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1665-5796 2011 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.
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Figura 2. Estudio histopatolgico de la lcera de Martorell, ausencia de enfermedad arterial perifrica, d) lcera su-
donde se observa engrosamiento del endotelio y capa media, pericial, en cara antero-lateral de la pierna, e) simetra
de las arteriolas subcutneas con disminucin del calibre de la
de las lesiones, f) sexo femenino. El nmero de criterios
luz, sin la presencia de trombos.
necesario para conirmar el diagnstico, no est estable-
cido y varios autores han puesto en duda estos criterios,
entre otros la localizacin de la lcera, que en la mayora
de los reportes es ms frecuente en la cara posterior de
la pierna. Por otra parte, esta patologa no es exclusiva
del sexo femenino y no necesariamente se asocia a otras
entidades patolgicas.19-21
Para realizar el diagnstico primero se deben descar-
tar las causas ms comunes de lcera de UMIs (venosas,
isqumicas, neuropticas, postraumtica y mixtas); pos-
teriormente se deben valorar las lceras de etiologa
isqumicas poco frecuentes, como lo son, las secunda-
rias a sndrome antifosfolpido, calciilaxis, vasculitis,
enfermedad ateroemblica, necrosis secundaria a uso de
heparina o warfarina y picadura de arcnido.22 Se pue-
de tener sospecha de stas con una historia clnica y
exploracin fsica cuidadosas, pero generalmente para
conirmar la sospecha diagnstica, se necesita la toma
de biopsia de la lesin, efectuada en los bordes y el le-
cho de la lcera, mediante el uso de bistur y no de un
sacabocado.23 En la lcera hipertensiva, los hallazgos
histopatolgicos tpicos, estn caracterizados por lesio-
nes obstructivas de las pequeas arteriolas de la piel
venosa crnica (60% a 90%), seguidas de las de origen is- ocasionadas por el engrosamiento del endotelio, hialino-
qumico secundarias a arterioesclerosis (5% a 25%), de sis subendotelial, y engrosamiento de la capa media.12
etiologa mixta (3% a 8%) y las secundarias a vasculitis Se desconoce el mecanismo por el cual las lceras hi-
(1% a 3%).8-10 De la lcera hipertensiva o de Martorell, no pertensivas se originan. Es evidente que la hipertensin
se tiene registro de su incidencia y prevalencia. De 1945 arterial sistmica, representa el comn denominador de
a la fecha, en la literatura biomdica existen aproxima- estas lesiones, pero el propio Martorell, aun reconocin-
damente 450 casos; la mayora son informes aislados de dola como factor primario, no se explicaba el porqu la
casos y slo las series de Schiner (40 pacientes, 1966),11 lesin se produca siempre en la misma localizacin, ade-
Muller (50 pacientes, 1985),12 Hermida (56 pacientes, ms de su bilateralidad y simetra. Aun en estos das, no
1996)13 y Baetranou (167 pacientes, 1997),14 informan ms se explica claramente la patogenia, ya que si la prevalen-
de 40 casos en una sola institucin. cia de la hipertensin arterial es alta, llama la atencin
La lcera de Martorell, se presenta ms frecuente- que slo a un reducido nmero de pacientes se les pre-
mente en mujeres entre la quinta y sptima dcada de la senta esta complicacin. Pensando que la hipertensin
vida, con antecedentes de hipertensin arterial mal con- arterial, no era el nico factor desencadenante de esta
trolada con cifras diastlicas mayores de 100 mmHg.15,16 lesin y con el conocimiento de Cocket, Dood y el pro-
La lesin generalmente inicia como una mancha de color pio Martorell quienes haban descrito unas lceras en los
rojo pardusco, la cual de manera tpica se presenta de tobillos secundarias a unas fstulas arteriovenosas cong-
manera bilateral y simtrica, localizada preferentemente nitas,24 Lanzara, Bifani y Raso estudiaron a los pacientes
en la cara externa o antero-externa de la pierna, en la mediante angiografas no encontrando datos concluyen-
unin del tercio medio con el inferior, puede existir o no tes.25,26 Duncan y Faris27 en su investigacin sealaron que
el antecedente de traumatismo leve en la pierna, como los pacientes con lcera hipertensiva presentaban una
factor predisponerte para el inicio de la lcera. La lcera alta resistencia vascular, la cual podra interferir con la
es de por lo general de forma redondeada, de tamao de relajacin compensatoria que normalmente ocurre dis-
2 cm2 a 8 cm2, de bordes no indurado, con fondo isqumi- talmente a las lesiones obstructivas, con la consecuente
co y granuloso, con un crecimiento lento pero constante y pobre perfusin tisular y la aparicin de lesiones cut-
dolor severo que no se atena con el reposo.17 A la explo- neas. Segheui y colaboradores28 atribuyen a esta lesin
racin los pulsos se encuentran presentes, y las pruebas secundaria a una alteracin de la inervacin simptica.
para insuiciencia venosa suelen resultar negativas. Con El traumatismo o micro-traumatismo que afectan la cir-
el uso del eco dplex vascular se corrobora la ausencia de culacin terminal o pre-terminal, tambin es un factor
patologa arterial o venosa. relacionado a la incidencia de este tipo de lceras, pero
Para realizar el diagnostico Fernando Martorell, de- al igual que otros factores no se explica la bilateralidad
ini los siguientes criterios:18 a) hipertensin arterial y simetra de estas lesiones.29 Debido a que ninguna de
diagnosticada, b) ausencia de enfermedad venosa, c) estas teoras, da respuesta a todas las interrogantes es
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lgico pensar que ms de un mecanismo o factor est establecido en nuestro servicio siempre realizamos un
asociado en la formacin de este tipo de lceras donde la eco-dplex venoso, para corroborar el diagnstico y pla-
presencia de hipertensin arterial sistmica y la ausencia near el tratamiento En este caso el estudio report que
de patologa arterial, venosa y linftica son los pilares tanto el sistema venoso supericial, profundo y las ve-
que dan pauta para el correcto diagnstico de esta pa- nas comunicantes o perforantes, eran normal. Con este
tologa. hallazgo se decidi explorar el sistema arterial el cual
El tratamiento de la lcera de Martorell no diiere tambin no demostr alguna anormalidad. Descartando
mucho del tratamiento integral que se ofrece a UMIs las causas ms comunes de UMI y no evidenciando ningn
de otra etiologa. Generalmente el tratamiento se puede factor o enfermedad asociada (reumatolgica, diabetes,
realizar de manera ambulatoria, pero depende de la con- hematolgica, etc.), y tomando en cuenta el anteceden-
dicin clnica del paciente si hay necesidad de prescribir te de hipertensin arterial sistmica mal controlada, se
internamiento.30 Lo primero que se tiene que realizar es sospech la etiologa hipertensiva. Para corroborar sto,
el control de la hipertensin arterial, los medicamentos se decidi tomar biopsia de la lesin la cual clariic
que se preieren en este tipo de pacientes son los blo- nuestro diagnstico. Ya conociendo la historia natural y
queadores de canales del calcio y los inhibidores de la isiopatologa de esta entidad patolgica, decidimos em-
enzima convertidora de angiotensina, adems de corregir pezar el tratamiento local de la lcera con desbridacin
todos los factores de riesgo de enfermedad cardiovascu- mecnica y aplicacin de crema compuesta de oxido
lar. Como este tipo de lceras son muy dolorosas, adems de zinc, cumarina y difenilhidantoina. El uso del xido de
de usar analgsicos comunes, es muy frecuente tener zinc en el manejo de UMI es muy conocido y populariza-
que recurrir al uso de opiceos o de medicamentos uti- do por el doctor Paul Gerson Unna, dermatlogo suizo
lizados en el tratamiento de dolor neuroptico como la (1850 - 1920), que acta: manteniendo un pH en la lcera
pregabalina y la gabapentina. El tratamiento local de entre 6.1 y 7.1 lo que estimula la epitelizacin, inhibe
las lceras, forma parte de las estrategias teraputicas la sntesis de Pg2, lo cual disminuye el dolor, evita la de-
locales (ETL).31 En general, es aplicable a todo tipo de secacin de la lcera, la produccin excesiva de ibrina
lcera y de gran importancia, sobre todo en aquellas y disminuye la produccin de colagenasa epidrmica, lo
sobre las que no puede actuarse sobre el factor predis- que favorece el mecanismo de cicatrizacin.39 La dife-
ponerte. La ETL es un trmino que puede conceptuarse nilhidantoina, se aplica con el objetivo de estimular los
como un conjunto de actuaciones teraputicas basadas factores de crecimiento vascular endotelial y el factor
en principios fsicos, qumicos, o biolgicos de accin de crecimiento de los ibroblastos, de esta manera, in-
directa sobre el tejido ulcerado, con la inalidad de in- ducir la angiognesis y reparacin de los tejidos, y como
cidir en las fases evolutivas de la cicatrizacin. Dentro efecto agregado, se obtiene un efecto antibacteriano
del tratamiento local, existen dos aspectos, relacionados que evita la contaminacin de la lcera.40,41 La cumarina
entre s: en primer lugar, evitar y tratar la infeccin y en se agrega con el propsito de aprovechar los efectos de
segundo el tratamiento tpico, cuyo objetivo es poten- esta en el aumento de la accin de bomba de los vasos
ciar los mecanismos isiolgicos de cicatrizacin. En el linfticos colectores, la reduccin de la permeabilidad
tratamiento tpico se aplica el desbridamiento (el cual de los vasos sanguneos anormales, la estabilizacin de
pude ser quirrgico, mecnico, enzimtico, autoltico o las membranas plasmticas, la reduccin del efecto de
biolgico), apsitos y otros productos tpicos.32 La te- mediadores de la inlamacin y el incremento de la pro-
rapia con antibiticos est indicada en caso de que la telisis por los macrfagos.42,43 La carboxiterapia,44 fue
lcera presente datos de infeccin, y el uso de estos en introducida por el doctor Jean Baptiste Romenef en 1953,
forma tpica deben de evitarse porque provocan sensibi- para el tratamiento de la cardiopata isqumica y la en-
lizaciones y pueden retrasar la cicatrizacin.33 El uso de fermedad arterial perifrica, posteriormente el doctor
antispticos tambin es controvertido, porque la mayora Jerome Berthier la populariz para el manejo de UMI y
de estos son txicos para las clulas y su utilizacin puede otras enfermedades de la piel. El mecanismo de accin
provocar problemas en el mecanismo de cicatrizacin.34 de la carboxiterapia es la de causar una vasodilatacin
En el caso de las lceras hipertensivas es muy comn que arteriolar, por la accin directa sobre las ibras muscula-
estas sean refractarias a tratamiento convencional y se res de las arteriolas, ocasionado por un incremento del
indique el rasurado quirrgico,35 la terapia con oxgeno AMPc y GMPc; adems potencia el efecto Bohr, lo que
hiperbrico,36,37 la simpatectoma lumbar,38 con frecuen- ocasiona una arterializacin de la sangre venosa con la
cia acompaados de injerto cutneo. consecuente mejora de la disponibilidad de oxgeno para
El caso de lcera hipertensiva que presentamos, no el metabolismo de los tejidos,45 tambin tiene un efecto
es un caso tpico como lo sealan los criterios del propio simpaticoltico lo que mejora la perfusin de stos.46,47 Se
Martorell, su localizacin en la cara medial de la pier- eligi este tipo de tratamiento para aprovechar el siner-
na y la ausencia de simetra o bilateralidad de la lesin gismo de los medicamentos tpicos y el mecanismo de
no concuerdan con la descripcin clsica. Debido a su accin de la carboxiterapia, para abolir los mecanismos
localizacin la primera sospecha diagnostica fue la que isiopatolgicos implicados en la aparicin de este tipo
esta lesin corresponda a una lcera venosa, aunque de lcera, lo cual nos dio un excelente resultado, cicatri-
las caractersticas morfolgicas de la lesin no era la co- zando la herida en un periodo mucho menor del habitual
mn en este tipo de lceras vasculares; como protocolo o esperado.
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