COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA.

El tiempo necesario para transformar una apendicitis aguda en una complicada se sita
entre 36 y 48 h, desde la aparicin de los sntomas, ya que si ocurre, cambia el
pronstico, las complicaciones y la morbimortalidad.

A. Perforacin: El retraso en buscar la atencin mdica parece ser la principal razn

de las perforaciones, solo se ha permitido que siga su historia natural. Se acompaa de
dolor ms intenso y fiebre elevada (38.3C). Es raro que un apndice inflamado se
perfore en las primeras 12 horas. Las consecuencias agudas de la perforacin varan
desde peritonitis generalizada, hasta la formacin de un pequesimo absceso que no
siempre modifica de manera apreciable los sntomas y signos de la apendicitis. La
perforacin en mujeres jvenes aumenta el riesgo de infertilidad tubrica a casi cuatro
veces

B. Peritonitis: La peritonitis localizada resulta de la perforacin microscpica d un

apndice gangrenado, en tanto que la peritonitis generalizada implica perforacin
macroscpica en el interior de la cavidad peritoneal. El aumento de la hipersensibilidad
y la rigidez, distensin abdominal e leo adinmico constituyen signos obvios de
peritonitis. La fiebre elevada y la toxicidad grave caracterizan la evolucin de este
padecimiento catastrfico en pacientes sin tratamiento

C .Absceso apendicular: (masa apendicular) Hay una perforacin localizada cuando

la infeccin periapendicular es aislada por el epipln las vsceras vecinas. Las
manifestaciones clnicas consisten en los datos usuales de apendicitis aunadas de una
masa en el cuadrante inferior derecho. Algunos cirujanos prefieren usar el rgimen de
antibiticos y conducta expectante seguido de apendicectoma de eleccin seis
semanas despus.

Otros recomiendan una apendicectoma inmediata, que acorta de manera considerable

la enfermedad.

D.Pileflebitis: Es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso porta. Los signos

distintivos de este grave trastorno son escalofros, fiebre elevada, ictericia leve, y
despus abscesos hepticos. La aparicin de escalofros en un paciente con apendicitis
aguda indica bacteriemia y requiere teraputica vigorosa con antibiticos para prevenir
el desarrollo de pileflebitis. Adems de los antibiticos se indica la ciruga inmediata.

COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMA

En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay complicaciones. En las

apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan en un 30% de
casos.
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin es de
una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperacin
tormentosa que acompaa a la extirpacin de un apndice perforado con gangrena y
con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnstico y tratamiento tempranos.

1 Complicaciones tempranas

1. leo Paraltico.- Es observado especialmente en la peritonitis generalizada, En las

primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido al espasmo producido
por la manipulacin y cuya resolucin es en el postoperatorio inmediato, su origen
fisiopatolgico puede ser un desbalance hidroelectroltico.

2. Hemorragia.- En la apendicectoma como en cualquier intervencin quirrgica la

hemorragia es una complicacin que muchas veces desdice de la meticulosidad con la
que debe actuar el cirujano. La hemorragia puede ocurrir en la pared abdominal, en la
cavidad peritoneal e intraluminal. Inicia con dolor abdominal sbito y shock hipovolmico
en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectoma puede significar
filtracin a partir del mun o el deslizamiento de una ligadura arterial o ms raro por el
desprendimiento de una escara realizada con el electrobisturi.

A veces puede ocurrir desgarro de la arteria epigstrica o transficcin inadvertida de ella

lo que causa hemorragia intensa. Esta complicacin es factible que se ocasione en las
incisiones verticales como en la de Jalaguier. La hemorragia intraperitoneal es un
problema mayor, y se produce generalmente en el mesoapndice a causa de una
ligadura defectuosa o desgarro del meso al exteriorizar un apndice con ciego fijo, rara
vez se produce por erosin sptica de una arteria. La hemorragia de este origen puede
ser masiva y producir signos de choque antes que el cirujano determine la causa.

3. Sndrome del Quinto Da.- Es una complicacin rara, lo llamativo es que se presenta
en apendicectomas realizadas en fro o con ligera inflamacin en un nio o adulto sano,
aparece generalmente alrededor del quinto da, debutando con un sndrome peritoneal
agudo caracterizado con dolor y contractura abdominal, fiebre, vmitos. Observamos un
caso que presento retencin urinaria, al reoperar estos pacientes se encuentran pocos
signos que produzcan tal cuadro siendo los principales hallazgos un ligero exudado
turbio libre en la cavidad abdominal y fondo de saco de Douglas e inflamacin de las
asas intestinales. Nunca se encuentra un proceso necrtico o perforacin, la curacin
se obtiene aspirando el lquido, lavando la cavidad y drenndola.

4. Fstula Fecal.- Puede deberse a:

- Retencin de Cuerpo Extrao como grasa o dressing.

- Puntos muy apretados.

- Ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin haberse invertido

- Erosin de la pared del ciego por un dren.

- Obstruccin del Colon por Neoplasia no descubierta.

- Retencin de una porcin apendicular.

- Enteritis Regional.

5. Absceso Intracavitario.- Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con

microrganismos que escapan del apndice gangrenoso o perforado, tambin pero con
menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio. La localizacin ms frecuente
de los abscesos intrabdominales despus de una apendicectoma es la regin
periapendicular. Las manifestaciones clnicas son fiebre persistente; sensibilidad
abdominal; masa sensible en la regin y leucocitosis. La segunda localizacin en orden
de frecuencia de los abscesos es la pelvis,el diagnstico clnico se sospecha en aquellos
pacientes que tienen un aumento de los signos infecciosos entre el sptimo y
decimocuarto da con fiebre sostenida en agujas y leucocitosis.

6. Infeccin de la Pared.- Estas se manifiestan a partir del 4to. al 8avo. Da, se inician
con dolor y tumefaccin y rubor en la herida, acompaado de fiebre. Son generalmente
polimicrobianas y slo suelen abarcar el tejido subcutneo.

7. Infeccin de la Herida Operatoria.- Las infecciones de la herida son causadas por

abscesos locales en la Herida operatoria por grmenes fecales principalmente
Bacteroides frgiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela,
Enterobacter, E. coli. Los signos de infeccin; dolor, tumor, calor y rubor quizs no se
encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la
herida operatoria de infeccin local.

8. Piliflebitis o Piema Portal.- Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia,

escalofro y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con
desarrollo de abscesos hepticos mltiples.(3)

9. Dehiscencia del Mun Apendicular.- Se puede presentar desde el 2o 3er da, y

puede ser debido a ligadura inadecuada del mun, o por la administracin indebida de
un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms
dbil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de ciruga abdominal

2 Complicaciones Tardas

1. Obstruccin Intestinal.- Es rara en forma precoz pero puede presentarse con

relativa frecuencia luego de algunos aos de haber realizado la operacin, producida
por la presencia de bridas intestinales; ms frecuentes en las apendicitis complicadas.
2. Hernia.- Existen numerosos estudios que sugieren que la apendicectoma predispone
a la aparicin ulterior de hernias inguinales del mismo lado. Parece ser que la lesin que
se produce en los nervios que inervan los msculos que regulan el mecanismo de
cortina del anillo inguinal permiten una herniacin posterior.

3. Eventracin.- Las eventraciones son factibles en aquellos pacientes en quienes se

ha realizado incisiones de Jalaguier y adicionalmente han sufrido infeccin activa con
notable efecto de cicatrizacin

4. Esterilidad Femenina.- Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres

puede provocar obstruccin de las trompas hasta en un 31%.

TUMORES DE APNDICE CECAL

Introduccin

Los tumores de apndice cecal son extremadamente raros, en 0.9 a 1.4% de los
especmenes de apendicetoma se diagnostica cncer apendicular, este tipo de tumores
rara vez se diagnostican antes de la ciruga y suelen ser hallazgos intraoperatorios o por
estudio patolgico. En un estudio poblacional se encontr una incidencia ajustada a la
edad de afecciones malignas apendiculares de 0.12 casos por milln de personas por
ao.

La mayora de los estudios mencionan que se identificaron tumores carcinoides como

el tipo de tumor apendicular ms frecuente, mientras que del 10-20% corresponde a
adenocarcinoma, adenocarcinoide, linfosarcoma, entre otros.

Si durante alguna ciruga abdominal se encuentra un tumor en apndice, se debe

realizar apendicetoma ms anlisis histopatolgico de la pieza quirrgica. Si se
encuentra como hallazgo un mucocele o carcinoide de tamao pequeo, no requerirn
tratamiento futuro. Sin embargo si se sospecha de linfoma, adenocarcinoma o se
encuentra un tumor ms grande, deber realizarse una ciruga ms extensas
(hemicolectomia) acompaado de quimioterapia, esto podra aumentar la sobrevida en
los enfermos con un adenocarcinoma, pero que no ha logrado determinar en forma
objetiva su real utilidad en el pronstico y la sobrevida de los enfermos con un carcinoma
neuroendocrino .

Epidemiologa

Los tumores apendiculares son ms frecuentes alrededor de los 45 aos, se presentan

con ms frecuencia en las mujeres y en la mayora de los casos constituyen un hallazgo
en los enfermos operados por una apendicitis aguda.
El carcinoma neuroendocrino (tambin llamado carcinoide) fue el tumor apendicular ms
frecuente. Entre los tumores benignos, los ms frecuentes fueron los cistoadenomas
mucinosos. Los adenocarcinoides y adenocarcinomas apendiculares fueron menos
frecuentes y tienen un pronstico diferente. A pesar de que los adenocarcinoides tienen
una morfologa intermedia entre los carcinomas neuroendocrinos y los
adenocarcinomas, presentaran una mayor agresividad que los carcinomas
neuroendocrinos y con frecuencia se asociaran a metstasis ovricas y peritoneales.
Los adenocarcinomas son los tumores apendiculares de peor pronstico e incluso se
piensa que podran tener una conducta ms agresiva que los cnceres de colon
derecho, con mayor desarrollo de metstasis ganglionares y sistmicas.

Los tumores apendiculares pueden clasificarse en epiteliales y no epiteliales.

1.- EPITELIALES

En las ltimas dcadas ha habido controversia entre los patlogos sobre la clasificacin
de algunos tumores apendiculares debido a la falta de consenso sobre el potencial
invasivo de las clulas epiteliales apendicular. Algunos patlogos requieren que exista
invasin destructiva del apndice con infiltracin de las glndulas para hacer el
diagnstico de adenocarcinoma y otros requieren la presencia de un frente amplio con
el epitelio neoplsico colindante directamente en la pared del quiste hialinizado con
adelgazamiento de la capa muscular mucosa. (3)

Pai y Longacre en 2005 tambin propusieron una clasificacin:

1. Adenoma: leve a moderada atipia, mitosis, sin invasin del estroma, y perforacin de
la pared.

2. Tumor mucinoso de potencial incierto: adenoma con margen positivo, mucina

presente en la pared.

3. Tumor mucinoso de bajo potencial maligno: adenoma de clulas neoplsicas en

el peritoneo.

4. Adenocarcinoma: Tumor mucinoso invasivo.

2.-NO EPITELIALES

1. Los tumores endocrinos

a. Tumores endocrinos apendiculares clsicos

b. Los carcinomas de clulas caliciformes

2. Linfoma
3. Sarcoma

Una clasificacin TNM y sistema de clasificacin fue propuesta por la Sociedad de

Tumores neuroendocrinos Europea en 2007 (Tabla 1).

Tabla 1: Clasificacin TNM de tumores intestinales segn el American Joint Committee

on cncer Fuente: Instituto Nacional de Cncer

T T1 Invade hasta la submucosa

T2 hasta la muscular propia
T3 hasta subserosa
T4 Invade otros rganos o estructuras de manera directa

N N0 sin compromiso ganglionar

N1 Metstasis en 1 a 3 ganglios regionales
N2 metstasis en 4 o ms ganglios regionales

M M0 sin metstasis a distancia

M1 con metstasis a distancia

PRESENTACIN CLNICA DE TUMORES NO EPITELIALES Y EPITELIALES DEL

APNDICE

Carcinoide

El apndice es el sitio ms comn de tumor carcinoide gastrointestinal, seguido por el

intestino delgado y a continuacin el recto. Se diagnostica ms frecuentemente en la
cuarta y quinta dcada de la vida. Son ms comunes en mujeres. Afecta con ms
frecuencia a la punta distal del apndice, donde produce una tumefaccin bulbosa
slida, de hasta 2 a 3 cm de dimetro. Se dividen en 2 tipos. En el tipo insular aparecen
clulas enterocromafines y se produce serotonina. En los ganglios linfticos y el hgado
las metstasis son raras. La variante tubular del carcinoide surge de las clulas L, que
producen enteroglucagon y pptido YY.

La inmunohistoqumica puede distinguir un adenocarcinoma de un carcinoide tubular

debido a que el ltimo es positivo para cromogranina y / o sinaptofisina. El potencial
maligno se relaciona con el tamao y los tumores menores de 1 cm rara vez se
extienden fuera del apndice o se encuentran adyacentes a la masa. Los tumores
menores o iguales a 1 cm slo requieren un apendicetoma. Si mide de 1 cm a 2 cm, sin
la participacin de la base del apndice, se realiza apendicetoma y la cuestin de aadir
una hemicolectoma derecha depende del grado, la actividad mittica, la invasin de
mesoapndice o invasin linfovascular. Estos pacientes deben ser discutidos en una
conferencia multidisciplinar. Los tumores de 2 cm o ms grandes estn en riesgo de
mettasis de ganglios linfticos o metstasis a distancia y se indica hemicolectoma
derecha.

El sndrome carcinoide rara vez se acompaa de carcinoide apendicular, a menos que

haya metstasis diseminadas, que se reconocen en 2.9% de los casos. Los sntomas
atribuibles directamente al carcinoide son raros, aunque en ocasiones el tumor puede
obstruir la luz del apndice en forma muy similar a un fecalito y causar apendicitis aguda.

Adenocarcinoma

El adenocarcinoma del apndice fue descrito por primera vez en 1882 . Su incidencia
vara de 0.08 a 0.1% de todas las apendicectomas y de 4 a 6% de las neoplasias
apendiculares malignas. La edad media de presentacin es alrededor de 50 aos, con
predominio en los hombres

El adenocarcinoma primario del apndice es una neoplasia rara de tres subtipos

histolgicos principales: adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma colnico y
adenocarcinoide. La forma ms comn de presentacin del adenocarcinoma
apendicular es la apendicitis aguda pero tambin podra ser una obstruccin intestinal,
intususcepcin, sangrado gastrointestinal y dolor abdominal crnico. Los pacientes
tambin pueden mostrar ascitis o una masa palpable o bien se descubre la neoplasia
durante un procedimiento quirrgico por una causa no relacionada.

Los adenocarcinomas convencionales o los no productores de mucina del apndice

pueden causar un agrandamiento neoplsico tpico de este rgano. En esta localizacin
puede haber tambin plipos hiperplsicos .

El tratamiento que se recomienda para todos los pacientes con adenocarcinoma del
apndice es una hemicolectoma derecha formal. Los adenocarcinomas apendiculares
son propensos a perforarse en poco tiempo, aunque no se acompaan por ello de un
pronstico peor. La supervivencia total a cinco aos es de 55% y vara con la etapa y el
grado.

La apendicitis es una presentacin comn en los hombres y mujeres, pero la

diseminacin peritoneal de la neoplasia mucinosa apendicular es una importante
presentacin inicial. Los pacientes tambin presentan distensin abdominal, aumento
del permetro abdominal, fatiga, aumento de peso, dificultad para respirar, y la saciedad
temprana. Las mujeres por lo general son referidas a un gineclogo como un posible
cncer de ovario. Un alto porcentaje de las pacientes se refieren a los cirujanos
generales despus de la ciruga de citorreduccin ginecolgica por masas plvicas
presuntamente de origen ovrico.
Cuando los tumores mucinosos se extruyen a travs de la pared apendicular debido al
aumento de la presin intraluminal, favorecido por hernias ingunales o umbilicales, las
clulas tumorales productoras de mucina se liberan en la cavidad peritoneal libre. El
flujo de mucina se induce al lquido peritoneal y circula en una direccin de las agujas
del reloj desde el surco paraclicas derecha, zona derecha subdiafragmtico,
retroheptica, vena cava, el diafragma izquierda, hilio esplnico, y el ligamento de Treitz.

Mucocele

El trmino Mucocele Apendicular (AM), se refiere a un grupo de lesiones localizados a

nivel del ciego cuyo rango de incidencia est entre el 0,2% y el 0,3% de todas las
apendicetomas, y entre el 8-10% de todos los tumores apendiculares. Las
presentaciones clnicas ms frecuentes son: cuadro clnico de apendicitis aguda, como
hallazgo incidental como en el caso de esta paciente, o como masa abdominal en fosa
ilaca derecha. Es ms frecuente en el sexo femenino

El trmino mucocele es un trmino descriptivo macroscpico que hace referencia a una

dilatacin qustica de la luz del apndice ileocecal de etiologa obstructiva, que produce
un acumulo de material mucoide y se debe nominar en funcin de alguno de los
procesos histopatolgicos causales .

Los mucoceles son de cuatro tipos histolgicos y la variedad rige el curso de la

enfermedad y el pronstico: quistes de retencin, hiperplasia mucosa, cistadenomas y
cistadenocarcinomas. Un mucocele de causa benigna se trata de manera adecuada con
una apendicectoma simple .

Linfoma

Es raro el linfoma del apndice. El tubo digestivo es el sitio extranodal que se afecta con
mayor frecuencia con linfoma no Hodgkin. Se han publicado asimismo otros tipos de
linfoma, como el de Burkitt y las leucemias. La frecuencia de linfoma primario del
apndice es de 1 a 3% de los linfomas gastrointestinales. El linfoma apendicular suele
presentarse como una apendicitis aguda y rara vez se sospecha en el preoperatorio. El
hallazgo en el estudio de CT de un dimetro apendicular de 2.5 cm o mayor o
engrosamiento del tejido blando circundante debe suscitar la sospecha de un linfoma
apendicular. El tratamiento de este ltimo limitado al apndice es una apendicetoma.
Est indicada una hemicolectoma derecha si el tumor se extiende al ciego o al
mesenterio. Debe solicitarse un estudio posoperatorio de estadificacin antes de iniciar
el tratamiento coadyuvante, aunque este ltimo no est indicado en linfomas limitados
al apndice.

Sndrome carcinoide
Sndrome carcinoide se refiere al conjunto de signos y sntomas que ocurren
secundariamente a un tumor carcinoide.1 El sndrome incluye rubor, diarrea y, con
menor frecuencia, insuficiencia cardiaca y broncoespasmo.2 Lo causa principalmente
lasecrecin endgena de serotonina y calicrena.

El sndrome carcinoide ocurre en aproximadamente el 5% de los tumores carcinoides.

Se manifiesta cuando sustanciasvasoactivas procedentes del tumor entran a
la circulacin sistmica y escapan al metabolismo heptico. se es el caso cuando los
tumores carcinoides provocan metstasis hepticas, o que ocurran, por ejemplo,
en bronquios.

El hallazgo clnico ms importante es el rubor en la piel, comnmente en la cabeza y en

la mitad superior del trax. Otros elementos caractersticos del sndrome son diarrea
secretora y clicos abdominales. Cuando la diarrea es intensa puede propiciar
una alteracin hidroelectroltica con deshidratacin. Sntomas adicionales
son nuseas y vmitos. Broncoespasmos, que pueden ser histamino-inducidos, afectan
a una pequea cantidad de pacientes, a menudo secundados por rubor.

Aproximadamente el 50% de los pacientes padecen anomalas cardacas, causadas por

la serotonina, que induce la fibrosis de las vlvulas tricspide y pulmonar,
denominada fibrosis cardiaca. Niveles elevados de serotonina circulante han sido
atribuidos a la insuficiencia cardiaca, debido a los depsitos fibrosos en el endocardio.
Estos depsitos tambin parecen ser responsables de la degeneracin fibrosa
del aparato valvular.

El dolor abdominal puede ser causado por una reaccin dermoplstica del mesenterio o
por metstasis hepticas.

l pronstico vara de individuo a individuo. Para una supervivencia de cinco aos oscila
de 80% para quienes estn afectados pormetstasis hepticas a 95% en casos de la
enfermedad localizada El tiempo de supervivencia media desde la aparicin del
tratamiento con octretido increment esta cifra hasta 12 aos