MANEJO DEL DOLOR

Dolor: Es experiencia sensacional y emocional desagradable que obedece a una lesin

histica real o potencial y es la causa que con mayor frecuencia ocasiona que dos
personas soliciten servicios asistenciales.
El dolor se origina con muchas enfermedades, algunas pruebas diagnosticas y
tratamientos, adems de que incapacita y angustia a mas personas que cualquier
enfermedad. Puesto que las enfermeras pasan ms tiempo con el paciente que
experimenta el dolor que otros profesionales de la salud, necesitan entender sus bases
fisiolgicas, las consecuencias fisiolgicas y psicolgicas del dolor agudo y crnico, y los
mtodos utilizados para su tratamiento. Las enfermeras encuentran apacientes con dolor
en diversos ambientes lo que incluye cuidados agudos, pacientes externos y centros para
atencin prolongada, as como el hogar. Por tanto deben contar con los conocimientos y
habilidades necesarios para valorar el dolor y sus efectos sobre el individuo, implementar
estrategias que lo alivien y valorar la efectividad de dichas estrategias sin importar el
ambiente.
FISIOPATOLOGA DEL DOLOR
La experiencia sensorial del dolor depende de la interaccin entre el sistema nervioso y el
ambiente. El procesamiento de estmulos nocivos y la percepcin resultante del dolor
implica los sistemas nervioso perifrico y central.
Entre las estructuras y mecanismos nervioso implicados en la transmisin de la
percepcin de dolor desde y hacia el rea del cerebro que interpreta el dolor, se
encuentran lo nociceptores o receptores del dolor y los mediadores qumicos. Los
nociceptores son receptores preferencialmente sensibles a estmulos nocivos.
Nociceptores:
Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de
diferenciar entre estmulos inocuos y nocivos. Son terminaciones perifricas de las fibras
aferentes sensoriales primarias. Reciben y transforman los estmulos locales en
potenciales de accin que son transmitidos a travs de las fibras aferentes sensoriales
primarias hacia el SNC. El umbral de dolor de estos receptores no es constante y
depende del tejido donde se encuentren. Se distinguen 3 tipos de nociceptores:

NOCICEPTORES CUTNEOS: Presentan un alto umbral de estimulacin y slo se

activan ante estmulos intensos y no tienen actividad en ausencia de estmulo nocivo.
Existen de 2 tipos: o Nociceptores A- situados en la dermis y epidermis. Son fibras
mielnicas con velocidades de conduccin alta y slo responden a estmulos mecnicos. o
Nociceptores C amielnicos, con velocidades de conduccin lenta. Se sitan en la dermis
y responden a estmulos de tipo mecnico, qumico y trmico, y a las sustancias liberadas
de dao tisular.

NOCICEPTORES MSCULO-ARTICULARES: En el msculo, los nociceptores A-

responden a contracciones mantenidas del msculo, y los de tipo C, responden a la
presin, calor, e isquemia muscular. En las articulaciones, tambin existen estos dos tipos
de nociceptores y se sitan en la cpsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no
en el cartlago. 3
 NOCICEPTORES VISCERALES: La mayor parte son fibras amielnicas. Existen de dos
tipos: los de alto umbral, que slo responden a estmulos nocivos intensos, y los
inespecficos que pueden responder a estmulos inocuos o Nocivos.

Como todo, la nocicepcin abarca 4 procesos:

Transduccin:
Durante esta fase los estmulos nocivos desencadenan la liberacin de mediadores
bioqumicas que se sensibilizan a los nociceptores.

La estimulacin nociva o dolorosa tambin provoca un movimiento de iones a travs de la

membrana celular, lo cual excita a los nociceptores.

TRANSMISIN:
Proceso por medio del cual el evento neural que se da en la periferia se propaga al SNC a
travs de aferencias.
El impulso doloroso viaja desde las fibras del nervio perifrico a la medula espinal.
Transmisin desde la medula espinal y el ascenso a travs de las haces espinotlamicas,
al tronco enceflico y el tlamo.

PERCEPCIN:
El receptor capta la informacin del nociceptor. Es cuando el paciente adquiere conciencia
del dolor. Se cree que la percepcin del dolor se produce en las estructuras corticales, lo
cual permite que se apliquen diferentes estrategias cognitivo-conductuales

Modulacin:
A menudo descrito como sistema descendente; se produce cuando las neuronas del
tronco enceflico envan de nuevo seales hacia abajo al asta posterior de la medula

RESPUESTA AL DOLOR:
Inicialmente responde al sistema nervioso simptico, provocando una respuesta de lucha-
huida. Si el dolor contina, el organismo se adapta a medida que el sistema nervioso
parasimptico comienza a dominar, revirtiendo muchas de las respuestas fisiolgicas
iniciales, los receptores de dolor se adaptan muy poco y continan transmitiendo el
mensaje de dolor. La persona puede aprender a soportar el dolor mediante actividades
cognitivas y de comportamiento, como las diversiones y el sueo excesivo.
CLASIFICACION DEL DOLOR: El dolor se puede clasificar segn su duracin, origen y
localizacin
Segn su duracin
Dolor agudo: Cuando el dolor dura solo el periodo de recuperacin esperado
Dolor crnico: Es prolongado, persiste durante 6 meses o mas e interfiere con el
funcionamiento
Segn su origen
Dolor cutneo: Se origina en la piel o tejido subcutneo
Dolor somtico profundo: Procede de ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguneos y
nervios
 Dolor visceral: se debe a la estimulacin de receptores dolorosos de la cavidad
abdominal, el crneo y el trax. Tiende a ser difuso y a menudo se percibe como el dolor
somtico profundo, es decir como una sensacin de quemazn, dolor sordo o una
sensacin de presin.

Segn su localizacin
Dolor irradiado: Se percibe en el lugar de origen del dolor y se extiende a los tejidos
vecinos
Dolor referido: Se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada de los
tejidos que lo provocan
Dolor fantasma: Es una sensacin dolorosa percibida por una parte del cuerpo que falta
Dolor neurtico: puede aparecer en ausencia del estimulo doloroso, es de larga duracin
CLASIFICACIN DEL DOLOR
El dolor se clasifica de acuerdo con su duracin, ubicacin y localizacin.
SEGN SU DURACIN
DOLOR GUDO:
Por lo general el dolor agudo es de inicio reciente, indica que ah ocurrido dao o lesin y
se asocia con lesiones especificas. Su funcin es atraer la atencin de la persona hacia
su existencia y ensearle a evitar situaciones similares potencialmente dolorosas. Si la
lesin no es duradera y no hay enfermedad sistmica, el dolor agudo casi siempre
disminuye durante el proceso de recuperacin.
El dolor agudo se define como aquel que tiene una duracin de unos cuantos segundos a
seis meses. Sin embargo se dice cuando el dolor dura solo lo que el periodo de
recuperacin esperado.
DOLOR CRNICO:
Es un dolor constante o intermitente que persiste ms all del tiempo esperado de
curacin y rara vez puede atribuirse a una causa o lesin especfica. Su inicio no esta
bien definido y por lo general es difcil de tratar, por que su causa u origen no son claros.
Aunque el dolor agudo es un signo til de que algo anda mal, el dolor crnico se vuelve
por lo general un problema en si mismo.
El dolor crnico es prolongado, persiste durante 6 meses o ms e interfiere con el
funcionamiento.
COMPARACIONES DEL DOLOR AGUDO Y CRNICO
DOLOR AGUDO DOLOR CRNICO
De leve a intenso De leve a intenso
Respuestas del SNS: Respuestas SNP:
Aumento del pulso Signos vitales normales
Aumento de la frecuencia respiratoria. Piel seca y caliente
Elevacin de la tensin arterial. Pupilas normales o dilatadas
Pupilas dilatadas.
Relacionado con lesin tisular, remite Contina despus de la duracin.
con la curacin
El paciente parece agitado y ansioso El paciente parece deprimido y ausente
El paciente refiere dolor El paciente a menudo no hace mencin
al dolor a menos que se lo pregunte
Hay un comportamiento indicativo de Frecuente ausencia de
dolor: llora, se frota y sujeta la zona comportamientos dolorosos.

SEGN SU ORIGEN:
DOLOR CUTANEO: Se origina en la piel o tejido subcutneo
DOLOR SOMATICO O PROFUNDO: Procede de ligamentos, tendones, huesos vasos
sanguneos y nervios.
DOLOR VISCERAL: Se debe a la estimulacin de receptores dolorosos de la cavidad
abdominal, el crneo y el trax. Tiende a ser difuso y a menudo se percibe como el dolor
somtico profundo, es decir, como una sensacin de quemazn, dolor sordo, o una
sensacin de presin.

SEGN SU LOCALIZACIN:
DOLOR IRRADIADO: Se percibe en el lugar, de origen del dolor y se extiende a los
tejidos vecinos.
DOLOR REFERIDO: Se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada
de los tejidos que lo provocan.
DOLOR FANTASMA: Una sensacin dolorosa percibida por una parte del cuerpo que
falta
DOLOR NEUROPATICO: Puede aparecer en ausencia del estimulo doloroso. Es de larga
duracin.

MECANISMOS DEL DOLOR

Factores que influyen en la respuesta al dolor:

La experiencia de una persona con el dolor esta influida por una serie de factores, como
experiencias previas del dolor, ansiedad, edad y expectativas en torno a su alivio. Dichos
factores pueden aumentar o disminuir la percepcin del dolor, incrementar o disminuir la
tolerancia de este y afectar la manera en que se responde a l.
Experiencias previas con el dolor
Podra suponerse que las personas que han tenido experiencias mltiples o duraderas
con el dolor estn menos angustiadas y lo toleran mejor que quienes no lo han sufrido
demasiado. Sin embargo para mucha gente esto no es cierto. Es comn que entre mas
dolor haya sufrido una persona mayor sea su temor o episodios dolorosos posteriores.
Tambin puede que este menos dispuesta a tolerar el dolor; es decir, que desea alivio con
mayor prontitud antes que el dolor sea mas intenso. Esta reaccin tiene mayores
probabilidades de suscitarse si la persona recibi en el pasado alivio inadecuado para el
dolor. El individuo con experiencias repetidas de dolor aprende a temer su aumento y la
administracin de un tratamiento inapropiado. Una vez que ha sufrido dolor intenso, se
percata de lo molesto que puede ser. Por otra parte, quien no ha sufrido dolor intenso no
sabe que temer.
Ansiedad y depresin
Suele pensarse que la ansiedad incrementa el dolor, pero esto no siempre es verdadero.
Las investigaciones no han demostrado una relacin consistente entre la ansiedad y el
dolor, ni que el entrenamiento preoperatorio para reducir el estrs disminuye el dolor
despus de la ciruga. La ansiedad que es pertinente al dolor o se asocia con este, puede
acentuar su percepcin.
La ansiedad que no se relaciona con el dolor distrae al paciente y reduce la percepcin de
molestias, as la madre hospitalizada por complicaciones de una colecistectoma y que
siente ansiedad por sus hijos quiz perciba menos dolor conforme al aumento de esa
preocupacin por ellos.
As como la ansiedad se asocia con el dolor debido a preocupaciones y miedos
subyacentes sobre la enfermedad de base, la depresin se relaciona con dolor crnico y
dolor no aliviado por cncer. En las situaciones de dolor crnico la depresin se asocia
con cambios importantes en la vida por los efectos limitantes del dolor, sobre todo
desempleo. La mayor duracin del dolor se asocia con mayor incidencia de depresin.
Cultura
Las creencias sobre el dolor y sobre la forma en que se debe responder a este difieren de
una cultura a otro. Desde los inicios de la infancia, los individuos aprender de aquellos
que lo rodean que respuestas son aceptables o inaceptables ante el dolor. Estas
creencias varan de una cultura a otra por lo tanto, las personas de diferentes culturas que
experimentan la misma intensidad de dolor pueden no informarlo o no responder de la
misma forma.
Para manejar el dolor de forma efectiva, es necesario tomar en cuenta los factores
culturales. Muchos estudios han demostrado este aspecto, pero resultados inconsistentes,
debilidades o fallas metodolgicas y el fracaso de diversos investigadores para distinguir
cuidadosamente la etnicidad, la cultura o la raza, dificultan en gran nmero de casos la
interpretacin de los hallazgos. Los factores que ayudan a explicar las diferencias en un
grupo cultural incluyes edad, genero, nivel de educacin e ingresos. Adems, el grado de
identificacin del paciente con su cultura influye en el grado en que adoptaran nuevas
conductas de salud o se aferrara a tendencias y practicas tradicionales de salud. Otros
factores que afectan la respuesta del paciente al dolor incluyes sus interacciones con el
sistema de atencin a la salud y factores del proveedor.
Los valores culturales de la enfermera puede diferir de lo que sostiene un paciente con
otra cultura. Las expectativas culturales de la enfermera pueden incluir no exagerar
expresiones de dolor como gritar y quejarse, buscar alivio inmediato para el dolor y dar
una descripcin completa del mismo. Reconocer los valores de su propia cultura y
aprender la manera en que difieren de otros, ayuda a la enfermera a evitar la valoracin
de la conducta del paciente a partir de sus propias expectativas culturales. Una enfermera
que reconoce las diferencias culturales tendr una mejor comprensin del dolor del
paciente y lo valorara con mayor precisin, al igual que sus respuestas conductuales,
adems de que ser ms
Efectiva para aliviar el dolor.
Edad
La edad ha sido durante mucho tiempo el centro de las investigaciones sobre la
percepcin y la tolerancia al dolor; sin embargo, los resultados sobre este particular
tampoco han sido consistentes. Los expertos en el campo de manejo del dolor dicen que
si la percepcin del dolor disminuye en ancianos, es probable que se deba a procesos
patolgicos ms que al envejecimiento.
Aunque muchos ancianos buscan asistencia de la salud debido al dolor, otros se rehsan
a buscar ayuda incluso cuando experimentan dolor intenso pues consideran que el dolor
es parte del proceso normal de envejecimiento. La valoracin del dolor en adultos de edad
avanzada puede dificultarse por los cambios psicolgicos, fisiolgicos y cognitivos que a
menudo acompaan el proceso de envejecimiento.
Genero
Los investigadores han estudiado las diferencias de gnero en relacin con los niveles de
dolor y la respuesta a este, de nuevo los resultados han sido inconsistentes. En un
estudio las mujeres tendieron a informar niveles mas elevados de dolor que los hombres,
con mayor intensidad durante el da, en tanto que los varones lo informaron durante las
noches.
La farmacocintica y la farmacodinamia de los opioides son diferentes en los varones y en
las mujeres; a esto se le atribuye el metabolismo heptico, en que la actividad enzimtica
macrosomial es diferente. Los factores genticos desempean una funcin de diversas
respuestas de varones y mujeres a los frmacos antiinflamatorios no esteroides.
Nusea y vomito.
El uso de opioides a menudo causa nuseas y vomito lo cual pueden presentarse algunas
horas despus de la primera inyeccin. Los pacientes, sobre todo los posoperados, en
ocasiones no informan a la enfermera que sienten nusea, en especial si es leve. Sin
embargo, debe valorarse a los individuos que reciben opioides en cuanto a nuseas y
vmitos, los cuales pueden ocurrir por un cambio de posicin del sujeto y evitarse si esta
se realiza muy lentamente. La incidencia se reduce con hidratacin adecuada y
administracin de un agente antiemtico. La nusea y el vomito inducidos por opioides a
menudo desaparecen en unos cuantos das.
Estreimiento.
El estreimiento es un efecto colateral comn de los opioides o narcticos, puede ser tan
grave q obligue al paciente a escoger entre el alivio del estreimiento y el alivio del dolor.
La situacin surge despus de intervenciones quirrgicas y en quienes reciben dosis altas
de opioides para el tratamiento del dolor causado por cncer. La prevencin del
estreimiento en estos pacientes debe tener alta prioridad por lo que es necesario iniciar
un rgimen intestinal junto con la administracin de opioides. Este efecto secundario, que
persiste aun en el tratamiento a largo plazo, no se tolera.
Alivio inadecuado del dolor.
La administracin de dosis inadecuadas de opioides es un factor que a menudo se
relaciona con alivio eficaz del dolor. Esto suele suceder cuando el cuidador subestima el
dolor del paciente o se cambia la va de administracin de opioides sin considerarlas
diferencias en la absorcin y accin. Por consiguiente, el paciente recibe dosis muy bajas
que no son eficaces, y quiz con menor frecuencia a la requerida, para aliviar el dolor. Por
ejemplo, si la va de administracin del opioide se cambia a intravenosa o epidural a oral,
la dosis para proporcionar alivio debe ser alrededor de tres veces mayor que la
administrada por va parenteral.

Otros efectos de los opioides.

Cuando se les pregunta a las personas sobre alergias a frmacos al obtener sus
antecedentes de salud, quienes tienen experiencia nosocomial previa (sobre todo por
ciruga) pueden informar que son alrgicas a la morfina. Esta informacin debe
investigarse a fondo, ya que a menudo la alergia se describe solo como comezn.
Tolerancia y adiccin.
 No hay una dosis mxima segura de opioides ni un nivel srico teraputico que se pueda
identificar con facilidad, y que ambos son relativos e individuales. La tolerancia (necesidad
de aumentar la dosis de opioides para alcanzar el mismo efecto teraputico) se desarrolla
en casi todos los pacientes que consumen opioides durante un periodo prolongado. Los
individuos que requieren opioides durante un periodo prolongado. Los individuos que
requieren opioides a largo plazo, sobre todo aquellos con cncer, necesitan dosis cada
vez mayores para aliviar el dolor
Efecto placebo
El efecto placebo ocurre cuando la persona responde al medicamento u otro tratamiento
por la expectativa de que funcionara y no porque en realidad lo haga. El simple hecho de
recibir un medicamento o tratamiento puede producir efectos positivos. El efecto placebo
es el resultado de la produccin natural de endorfinas en el sistema de control
descendente. Consiste en una autentica respuesta fisiolgica que puede revertirse con
nanoxona, un antagonista opioide.
Las expectativas positivas del paciente en torno al tratamiento pueden incrementar la
eficacia del tratamiento. Con frecuencia, entre mas indicios reciba el paciente a cerca de
la eficacia de la intervencin, mas efectiva ser esta. La persona a quien se le informa
que el medicamento puede aliviar el dolor tiene mayor probabilidad de experimentar dicho
alivio, en comparacin con aquella a quien se le dice que quiz no ejerce efecto alguno.
CARACTERISTICAS DEL DOLOR:
Los factores que deben tomarse en cuenta en una valoracin completa del dolor son
intensidad, momento en que se presenta, ubicacin, calidad, significado personal, factores
agravantes y atenuantes, y conductas relacionadas con el dolor.
Localizacin: reas donde se presenta el dolor. Ejemplos dolor de cabeza, dolor torcico,
dolor abdominal, etc.
Inicio y duracin: Cundo empez el dolor? Cunto tiempo ah durado? lo produce
cada da a la misma hora? con que frecuencia lo siente?
Intensidad: generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero
cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.
Irradiacin: es el trayecto que recorre el dolor desde su localizacin original hasta otro
lugar.
Patrn del dolor: factores que causan el dolor, la enfermera pide al paciente que describa
las actividades que causen dolor.
Sntomas contaminantes u acompaantes: son aquellos que aparecen junto al dolor,
como por ejemplo: nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento, signos acompaantes:
producidos por el mismo dolor; como sudoracin, palidez, escalofros, trastornos
neurolgicos.
Factores agravantes: son los factores que aumentan el dolor por ejemplo tras la ingesta,
determinados movimientos, y otros factores a la q atribuyen el paciente.
Factores atenuantes: son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso,
posiciones corporales, masajes.
amentos: que calman o que provocan el dolor.

INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

El tratamiento del dolor a travs de medidas farmacolgicas se realiza con la colaboracin
del paciente y el medico u otros miembros del personal de cuidados primarios, y con
frecuencia de la familia. El medico o la enfermera prescribe medicamentos especficos
para el tratamiento del dolor o pueden insertar un catter inverso para administrar los
analgsicos. De manera alternativa; un anestesilogo o enfermera especializada en
anestesiologa pueden insertar un catter epidural para su administracin. Sin embargo
corresponde a la enfermera mantener el estado de analgesia, valorar su eficacia e
informar si la medida es eficaz o produce efectos adversos.

Valoracin previa a la medicacin.

Antes de administrar cualquier medicamento, la enfermera pregunta al enfermo sobre
alergias a frmacos y la naturaleza de las respuestas alrgicas previas. Las verdaderas
respuestas alrgicas o anafilcticas a los opioides son raras, pero no es extrao que un
paciente informe alergia a unos de los opioides.
Agentes anestsicos locales:
Los anestsicos locales bloquean la conduccin nerviosa cuando se aplican directamente
a las fibras nerviosas. Pueden aplicarse de forma directa en el sitio de la lesin ejemplo:
anestsicos tpico en atomizador para quemaduras solares; a las fibras nerviosas a
travs de inyecciones o al momento de la ciruga.
Aplicacin tpica:
El hecho de que los anestsicos locales se absorban con rapidez en le torrente
sanguneo, disminuye su disponibilidad en el sitio quirrgico o de la lesin aumenta el
nivel de anestsicos en sangre lo cual puede incrementar el riesgo de toxicidad. Por
consiguiente se aaden agentes vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) al analgsico
ir disminuir la absorcin sistmica de este ultimo y mantener su concentracin en el sitio
quirrgico o de la lesin.
ANALGESICOS NO NARCOTICOS.
Los analgsicos no narcticos son el primer grupo en la escala analgsica, en otras
palabras deben utilizarse primero para el alivio del dolor leve o moderado. Su mecanismo
de accin es por medio del cual inhibe la sntesis de prostaglandinas que son las
sustancias que desencadenan el dolor. Estn clasificados en naturales, sintticos y
semisinteticos.
ANALGESICOS OPIACEOS (NARCOTICOS)
Son los ms potentes de todos los analgsicos, los narcticos son Opioides que actan a
nivel del SNC, estos son los ms potentes y constituyen la base para el tto del dolor
severo, agudo y crnico causado por el cncer y otras enfermedades graves. Incluyen
derivados de opio como la morfina o la codena.

Analgsicos opioides:
Los opioides se administran a travs de diversas vas que incluyen la oral, intravenosa,
subcutnea, intramedular, rectal e intradrmica. El objetivo de los tratamientos opioides es
aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente. Por ello, la media, mas frecuente
de administracin, as como la dosis, se determinan conforme a las necesidades
individuales. Los factores que se consideran incluyen caractersticas de dolor(es decir,
duracin e intensidad esperada), estado general del paciente, respuesta a los analgsicos
y descripcin del enfermo sobre su dolor. Aunque se prefiere la va oral para
administracin de opioides, esta opcin requiere que se suministre con bastante
frecuencia y en dosis suficientemente altas para que sean eficaces. Los analgsicos
opioides administrados por va oral proporcionan valores sricos ms consistentes que los
aplicados por vas intramusculares.
Deben considerarse y anticiparse los efectos secundarios cuando se administran opioides
por cualquier va, ya que esto aumenta la probabilidad de que el paciente reciba alivio
adecuado para el dolor sin interrupciones para tratar dichos efectos.

Depresin respiratoria y sedacin.

La depresin respiratoria es el efecto adverso mas grave de administracin intravenosa,
subcutnea o epidural de opioides. Sin embargo, rara vez ocurre por que las dosis que se
utilizan por estas vas son pequeas y la tolerancia aumenta si la dosis se incrementa en
forma gradual. El riesgo de depresin respiratoria aumenta con al edad y con el uso de
concomitantes de otros opioides o medicamentos que deprimen el sistema nervioso
central. En el caso de la va epidural, tambin es mayor el riesgo de depresin respiratoria
por la colocacin de catter en la regin torcica y por el aumento de presin
intrabdominal o intratoraxica.
ANALGESICOS COADYUVANTES
Disminuyen ciertos tipos de dolor crnico y, en ocasiones, adems de su efecto primario
por ejemplo, los sedantes o tranquilizantes pueden ayudar a reducir la ansiedad, el estrs
y la tensin, estos son en general menos eficaces que los opioides, por lo que se deben
considerar DESPUES de mejorar la clnica con opiceos(se utilizan para optimizar la
respuesta). Dentro de este grupo tenemos: corticoides, antidepresivos tricclicos,
anticonvulsivantes, anestsicos locales, bifosfanatos.

ESCALERA ANALGESICA PARA EL CONTROL DEL DOLOR SEGN O.M.S

ESCALONES TRATAMIENTO
1er escaln: dolor leve a moderado AINES (analgsicos antinflamatorios y
derivados: paracetamol, metamizol,
ibuprofeno, diclofenaco, ketocolaco).
Estas drogas presentan un techo
analgsico no aumentan la analgesia
al aumentar la dosis, ni se potencian
con la asociacin de los AINS.
2do escaln: dolor moderado a intenso AINES * Opioides (codena,
dihidrocodeina o tramadol)
3er escaln: dolor intenso no Opioides mayores especialmente
controlable con tto anteriores morfina. La va de administracin, la
titulacin y la dosis son absolutamente
individuales y por tanto muy variables.
Se indica realizar rotacin opioide en
caso de: toxicidad, fracaso en el control
del dolor, sospecha de desarrollo de
tolerancia y dolor difcil o refractario
4to escaln: dolor muy intenso Medidas analgsicas invasivas
(administracin de morfina por va
intratecal o epidural, infiltraciones de
anestsico locales,etc)
OMS: escalera analgsica

VIA PARA LA ADMINISTRACIN DE OPIACEOS.

ORAL
La va oral se refiere a la va parenteral si el paciente puede ingerir medicamentos, ya que
es un mtodo sencillo e incruento (no invasor) que no produce el dolor. El dolor intenso
puede aliviarse con narcticos orales si las dosis son lo suficientemente altas.
En pacientes con enfermedades terminales que sufren dolor prolongado, las dosis pueden
aumentarse conforme progresa la enfermedad y ocasionan ms dolor, o a medida que la
persona se vuelve tolerante al medicamento. Si las dosis altas se incrementan
paulatinamente, suelen proporcionar alivio adicional sin producir depresin respiratoria o
sedacin.
Va rectal.
La va rectal esta indicada si el enfermo no puede recibir el medicamento por cualquier
otra va. L administracin rectal tambin puede estar indicada en trastornos hemorrgicos
como la hemofilia. El inicio de accin de los opioides que se administran por va rectal no
esta claro, pero es ms lento que en otras vas de administracin. De manera similar, la
duracin de la accin es ms prolongada.
Va intradrmica
La va intradrmica se ha utilizado para alcanzar los niveles ptimos de opioides srico
mediante la absorcin de medicamento por va cutnea. Esta va se utiliza con mayor
frecuencia en pacientes con carcter que se atienden en el hogar o en un hospicio, y que
han recibido morfina de liberacin prolongada.
Cuando el sistema intradrmico se aplica por primera vez sobre la piel, el fentanilo que es
soluble en grasa, se une a la piel y a las capas de grasa. Despus se absorbe con lentitud
en forma sistmica. Por tanto, ocurre un retraso en el efecto mientras se satura la capa
drmica y se forma un reservorio de frmaco en la capa superior de la piel. Esto resulta
en incremento lento del nivel srico y disminucin lenta del mismo una vez que se retira el
parche. Como se requiere de 8 a 12 horas para alcanzar niveles mximos de fentanilo a
partir del primer parche, la ltima dosis de morfina de liberacin prolongada debe
suministrarse al mismo tiempo que se aplica el primer parche.

Va transmucosa
El individuo con dolor por cncer que se atiende en el hogar puede recibir opioides
continuos, como morfina de liberacin prolongada, hidromorfina, oxicodona, fentanilo
transdrmico u otros medicamentos. Estos pacientes a menudo experimentan episodios
breves de dolor intenso (Ej.: despus de toser o moverse) o bien incrementos repentinos
en el dolor de base a consecuencia de un cambio en su condicin. Esto puede manejarse
de forma adecuada con opioides de inicio rpido y accin breve por va transmucosa los
cuales se administran por va oral.
Va intramedular y epidural
La infusin de opioides o anestsicos locales en el espacio aracnoideo (espacio intratecal
o conducto medular) o epidural es eficaz para controlar el dolor en el paciente
posoperados, as como en quienes sufren dolor crnico que no se alivia por otros
mtodos. El catter se inserta en el espacio subaracnoideo o epidural a nivel torcico o
lumbar para administrar el opioide o el anestsico. En caso de administracin intratecal el
 mecanismo se aplica directamente en el espacio subaracnoideo y al liquido
cefalorraqudeo, el cual rodea la medula espinal. Con la administracin epidural, el
medicamento se deposita en la duramadre del conducto medular y se difunde en el
espacio subaracnoideo.

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Aunque el mtodo ms potente para aliviar el dolor del que dispone la enfermera son los
medicamentos, no es el nico. Hay actividades de enfermera no farmacolgicas, que
pueden ayudar a aliviar el dolor, las cuales, adems, suelen ser de bajo riesgo para el
paciente aunque tales medidas no sustituyen a los medicamentos, pueden ser suficientes
o adecuadas para episodios breve de dolor que duran unos cuantos segundos o minutos.
En caso de dolor intenso que duran horas o das, la combinacin de tcnicas no
farmacolgicas con medicamentos puede ser la manera ms eficaz de aliviar el dolor.
Estimulacin cutnea y masajes:
Teora del control de compuerta del dolor propone que la estimulacin de las fibras que
transmiten las sensaciones no dolorosas bloquea o disminuye la transmisin de impulsos
de dolor. Varias estrategias no farmacolgicas para aliviar el dolor, que incluyen friccionar
la piel y usar calor, y frio, se basan en esta teora.
El masaje consiste en la estimulacin cutnea generalizada del cuerpo y suele
concentrarse en espalda y hombros, no estimula especficamente los receptores
distintos los del dolor ene l mismo campo receptor, pero pueden intervenir en el sistema
de control descendente.

Tratamiento con hielo y calor

Los tratamientos con hielo y calor pueden ser eficaces para aliviar el dolor en algunas
circunstancias, sin embargo, su eficacia y mecanismo de accin requieren estudios
ulteriores.
Para un mayor efecto, el hielo debe colocarse en el sitio afectado inmediatamente
despus de la lesin o ciruga. El tratamiento de articulaciones con hielo despus de
ciruga puede reducir de forma considerable la cantidad de analgsicos que se requerirn.
El tratamiento con hielo tambin puede aliviar el dolor si se aplica mas adelante. Es
necesario proteger la piel del contacto directo con el hielo, que no debe aplicarse en un
rea determinada por ms de 20 minutos cada vez.
Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea requiere de una unidad operada con
bateras y electrodos, los cuales se aplican a la piel para producir una sensacin de
hormigueo, vibracin o zumbido en la regin del dolor. Se ha utilizado en caso de dolor
agudo y crnico. Se cree que este mtodo reduce el dolor al estimular los receptores que
no transmiten estmulos dolorosos, localizados en la misma zona que las fibras que
trasmiten el dolor.
Distraccin
La distraccin ayuda a aliviar el dolor crnico como el agudo (Johnson y petrie, 1997),
como entraa dirigir la atencin del paciente a algo que no sea el dolor, puede ser el
mecanismo que favorece el xito en otras tcnicas cognitivas eficaces. Se piensa que la
distraccin disminuye la percepcin del dolor al estimular el sistema de control
descendente, lo cual reduce la transmisin de estmulos dolorosos al cerebro. La eficacia
de la distraccin depende de la capacidad del paciente de recibir y crear informacin
 sensorial diferente al dolor. Las tcnicas de distraccin varan desde la realizacin de
actividades sencillas, como ver televisin o escuchar msica hasta ejercicios fsicos y
mentales muy complejos.
Tcnicas de relajacin
Se considera que la relajacin de los msculos esquelticos reduce el dolor al relajar los
msculos tensos. Una tcnica de relajacin sencilla consiste en la relajacin diafragmtica
lenta, el paciente cierra los ojos y respira con lentitud y comodidad. Puede conservar un
ritmo constante al contar en silencio y con lentitud, conforme inspira o espira.

VALORACION DE ENFERMERIA
Los pacientes que experimentan dolor agudo intenso, el profesional de enfermera se
puede centrar solo en la localizacin, la calidad, la intensidad y en la intervencin precoz.
Los pacientes con dolor menos grave o crnico suelen poder proporcionar una
descripcin mas detallada de la experiencia.

Objetivos de la valoracin de enfermera

Describir la experiencia sensorial, afectiva, conducta, cognitiva y socio cultural del
paciente con el fin de aplicar tcnicas de control del dolor.
Identificar el objetivo del paciente con respecto a la terapia y sus recursos para el auto
tratamiento.

COMPONENTES DE LA VALORACIN DEL DOLOR

Localizacin: se le pide al paciente que seale o perfile el rea dolorosa. Su dolor puede
ser localizado en una zona distinta a aquella en la que se origina, tambin puede
discriminar si el dolor es superficial o profundo.
Intensidad: una escala numrica es la forma til y sencilla para que el paciente
proporcione la mejor informacin acerca del dolor que experimente, en una escala de 0-5.
Comodidad: algunos pacientes describen mejor el alivio del dolor que su intensidad, de
hay la importancia de valorar el dolor de ambas formas. Tambin aqu se utiliza una
escala numrica para valorar la intensidad.
Calidad: el personal de enfermera pide al paciente que se describa el dolor en detalle.
Hay que estimular a los enfermos para que utilicen sus palabras.
El profesional de enfermera debe centrarse en lo siguiente:
Tratamientos anteriores del dolor y eficacia de los mismos
Cuando y que analgsico se han tomado por ultima vez
Otro medicamentos consumidos
Alergia al frmaco
LOCALIZACIN.
Se pide al paciente que seale donde tiene la molestia
Cuando se evala la localizacin del dolor en un nio, es necesario que la enfermera
entienda su vocabulario, esto puede ser con ayuda de sus padres. Por ejemplo, tripa
puede significar el abdomen o parte del trax.
INTENSIDAD DEL DOLOR O ESCALAS DE VALORACIN.
El indicador ms importante de la existencia e intensidad del dolor es que el paciente
comunique lo que tiene.
 Estas escalas proporcionan coherencia en las comunicaciones de las enfermeras con el
paciente y con el resto de profesionales de la salud.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
La enfermera ayuda a aliviar el dolor mediante diversas intervenciones q incluyen
administracin de frmacos (tcnicas farmacolgicas) y las tcnicas no farmacolgicas.
Evala la efectividad de dichas intervenciones
Revisa los efectos adversos adverso que pueda tener
Brinda apoyo al paciente cuando la intervencin prescrita es ineficiente para aliviar el
dolor.
La mayora de las escalas emplea una puntuacin de 0-5 o de 0-10
Cuando se evala la intensidad del dolor es importante determinar cualquier factor
relacionado que puede estar afectndole. Si se modifica la intensidad el profesional de
enfermera debe considerar la posible causa.
ESCALAS DEL DOLOR PARA NIOS.
Escala de caras (Wong y Baker, 1988)
Descripcin:
Consta de 6 caras de caricaturas que varan de la muy feliz (sin dolor) y pasa por las
caras que varan siendo menos felices, hasta la ltima, triste y llorosa (mayor dolor).
Instructores:
Nios hasta de 3 aos. Explique al nio que cada cara es una persona que se siente feliz
porque hay algo de dolor o mucho dolor, la cara cero 0, es muy feliz porque no hay dolor
la cara 1 duele un poquito, la cara 2 duele un poquito ms, la cara 3 duele aun mas, la
cara 4 duele mucho y la cara 5 duele ms de lo que se puede imaginar demasiado.
Aunque no tiene que estar llorando para sentirse as de mal, pida al nio q escoja la cara
que mejor describe su propio dolor.
Escala de signos conductuales. Neonatos de 0- 28 das.
Escala que mide 6 signos conductuales: dormir, expresin facial, actividad motora, tono
muscular, consuelo y llanto.
SIGNOS 2 1 0
CONDUCTUALES
1. Duerme durante la Ninguno Duerme entre 5-10 Duerme mas de
hora precedente min 10 min
2. Expresin facial de Marcado Menos marcado Calmado, relajado
dolor constante intermitente
3. Actividad motora Agitacin Agitacin Normal
espontanea incesante o moderada o la
ninguna actividad actividad
disminuida
4. Tono global Hipertonicidad Hipertonicidad Normal
fuerte o moda o
hipotonicidad, hipotonicidad
flcido moderada
5. Consuelo Ninguno despus Consuelo despus Consuelo dentro
de 2 mi de 1 minuto de de 1 minuto
esfuerzo
6. Llanto Llanto vigoroso Consuelo despus No llora ni se
 de 1 minuto de queja.
esfuerzo

Escala de signos fisiolgicos.

Signos fisiolgicos: frecuencia cardiaca, presin arterial sistlica, frecuencia respiratoria y
saturacin de oxigeno. Todo estos son evaluados de 0 (rango de ausencia de dolor) a 2
(rango de mxima interpretacin de dolor).
SIGNOS 2 1 0
FISIOLOGICOS
7. frecuencia >20% aumento 10-20% aumento Dentro de la
cardiaca normalidad
8. presin >10mm Hg de 10mm Hg de Dentro de la
arterial(sistlica) aumento aumento normalidad
9. frecuencia Apnea o taquipnea Pausas de apnea Dentro de la
respiratoria y normalidad
cualidades
10. SaO2 >10% de aumento Al 10% aumento Ningn aumento
de FiO2 de FiO2 en FiO2

Se considerara arbitrariamente que un neonato con una valoracin de 0-4 tiene un control
adecuado del dolor.
ESCALA DE DOLOR PARA ADULTOS
ESCALA VERBAL NUMERICA
El paciente tasa el dolor en una escala del 0 al 10. Cuando se usan las escalas para tasar
el dolor se recomienda una lnea basal de 10 cm.

PROCESO DE ATENCIN ENFERMERIA.

CALIDAD DEL DOLOR.
Los adjetivos calificados ayudan a la persona a comunicar la calidad del dolor. Por
ejemplo, una cefalea puede ser descrita como martillante.
Las enfermeras han de registrar las palabras exactas con que los pacientes utilizan para
definir el dolor.
Las palabras del paciente son mas precisas y descriptivas que la interpretacin del
lenguaje por parte de la enfermera la informacin exacta puede ser importante tanto para
el diagnostico como para la eleccin de los medicamentos.
Patrn.
Incluye hora de inicio, duracin y recurrencia, o intervalos sin dolor. Por consiguiente, la
enfermera determinara cuando empez el dolor, cuanto dura el dolor, y cuando se produjo
el dolor por ltima vez.
Factores desencadenantes.
Ciertas actividades preceden ocasionalmente el dolor, por ejemplo, el esfuerzo fsico
puede preceder el dolor torcico, o se puede producir un dolor abdominal despus de
comer.
Factores ambientales:
Como frio o el calor extremo, y una hmeda muy elevada o muy baja, pueden afectar a
ciertos tipos de dolor.
 Actividades:
El esfuerzo fsico puede precipitar el dolor torcico.
Factores estresantes fsicos y emocionales:
Tambin pueden percibir el dolor.
FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR.
Las enfermeras deben pedir a los pacientes que describan cualquier cosa que hayan
hecho para aliviar el dolor. Es importante explorar el efecto que tuvo cualquiera de estas
medidas sobre el dolor, si se obtuvo o no alivio, o si empeor.
SINTOMAS ASOCIADOS.
El enfoque clnico del dolor tambin se incluye otros sntomas asociados como nuseas,
vmitos, mareo y diarrea. Dichos sntomas pueden estar relacionados con el comienzo del
dolor o ser consecuencia del mismo.
Sueo
Apetito
Concentracin
Trabajo/colegio
Relaciones interpersonales
Relaciones conyugales/sexo
Actividades del hogar
Conduccin/deambulacin
Situacin emocional (estado de nimo, irritabilidad, depresin, ansiedad.).

RECURSOS PARA AFRONTAR EL DOLOR

Cada individuo manifestara su manera personal de afrontar el dolor. Las estrategias
pueden estar relacionadas con experiencias dolorosas anteriores con el significado
especfico del dolor, algunas pueden ser reflejo de influencias religiosas o culturales.
Pueden ayudar y apoyar el empleo de mtodos que se sabe ha resultado de ayuda para
modificar el dolor. Las estrategias pueden incluir aislamiento social, la distraccin la
oracin y otras practicas religiosas, o el apoyo por parte de personas importante para el
paciente.
OBSERVACIN DE RESPUESTAS CONDUCTUALES Y FISIOLOGICAS.
Los pacientes muy jvenes, la forma de comunicar el dolor pueden ser las expresiones no
verbales. La expresin facial a menudo el primer indicio de dolor, y puede ser el nico. A
veces se asocian a dolor vocalizaciones como quejidos, gemidos, llantos o gritos. La
respuesta fisiolgica vara en funcin del origen y la duracin del dolor. Al inicio del dolor
agudo se estimulan el SN, con el consiguiente aumento de la T A la frecuencia del pulso,
la frecuencia respiratoria, palidez, diaforesis y dilatacin pupilar.
DIARIO DEL DOLOR
Un diario del dolor puede ayudar al paciente y a la enfermera a identificar patrones de
dolor y factores que miden la respuesta dolorosa.
El registro puede incluir:
Tiempo o inicio del dolor
Actividad anterior al dolor
Posturas o conductas relacionadas con el dolor
Empleo de analgsicos u otras medidas de alivio
Duracin del dolor
 Tiempo invertido en actividades para el aliviarlo.

DIAGNOSTICO.
La NANDA emplea las siguientes etiquetas diagnosticas para pacientes que experimentan
dolor o molestias
Dolor agudo
Dolor crnico
Al determinar el diagnostico se debe especificar:
La localizacin
Los factores relacionados, cuando son conocidos que pueden incluir tanto factores
fisiolgicos como psicolgicos.
PLANIFICACIN.
Los objetivos establecidos para el paciente varan segn el diagnostico y sus
caractersticas definitorias. Se pueden seleccionar intervenciones de enfermera
especficas para afrontar las necesidades individuales del paciente
PLANIFICACION INDEPENDIENTE DEL ENTORNO
En la planificacin de cuidados las medida de alivio deben estar basadas en los datos de
la valoracin y en la informacin procedente del paciente o de las personas de apoyo, las
intervenciones de enfermera pueden incluir diversas intervenciones farmacolgicas y no
farmacolgicas.
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DOMICILIARIOS.
Al preparar el alta hospitalaria, el profesional de enfermera necesita determinar las
necesidades, puntos fuertes y recursos del paciente y de la familia. La evaluacin de la
atencin domiciliaria adjunta describe los datos de valoracin necesarios al formular un
plan de alta. Empleando los datos de valoracin, la enfermera adapta un plan de
enseanza para el paciente y la familia.
EJECUCION
Es el alivio del dolor o la reduccin del mismo a un nivel de confortamiento aceptable para
el paciente. Comprende dos tipos bsicos de intervenciones de enfermera:
farmacolgicas y no farmacolgicas.
El abordaje de enfermera del dolor consta de dos intervenciones independientes y que se
refuerzan mutuamente.
Barreras para el tratamiento del dolor
Reconocer y aceptar el dolor del paciente.
Ayudar a las personas de apoyo, proporcionndoles informacin precisa respecto al dolor
y oportunidad es para tratar sus reacciones emocionales.
Reducir los conceptos errneos del paciente respecto a dolor y su tratamiento.
Disminuir el temor y la ansiedad
Prevenir el dolor implica proporcionar medida para tratar el dolor antes de que aparezca o
de que se vuelva intenso.

EVALUACION
La evaluacin de cuan eficaz ah sido la medida se basa en la valoracin que el propio
paciente hace del dolor, mediante herramientas para este tipo de valoracin. Si la
intervencin no es eficaz, la enfermera debe considerar otras estrategias. Si esta tampoco
 son eficaces es necesario revalorar las metas para aliviar el dolor en interconsulta o en el
medico.
Una vez que se ah dado la oportunidad de que la intervencin surtan efecto, se pide al
paciente que califique la intensidad del dolor, esta valoracin se repite en intervalos
adecuados despus de la intervencin y se compara la puntuacin.
RESULTADOS ESPERADOS.
Se obtiene el alivio del dolor. El paciente o su familia administran correctamente los
analgsicos prescritos. Utilizan estrategias no farmacolgicas contra el dolor segn se
recomend, y seala efectos mnimos del dolor y efectos colaterales mnimo por la
intervencin.
TRATAMIENTO.
Comprende la utilizacin de frmacos opiceos (narcticos), no opiceos/AINES
(frmacos antinflamatorios no esteroideos) y de frmacos adyuvantes o coanalgesicos.
Analgsicos opiceos: incluyen derivados del opio
Los opiceos alivian el dolor proporcionan una sensacin de euforia, en gran parte por si
unin a receptores opiceos y a la activacin de la supresin endgena (surgida del
interior del organismo) del dolor en el sistema nervioso central.

BIBLIOGRAFIAS

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