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Jansson, L. (1984). Social skills training for unipolar depression: A case study. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 13(4), 237-241.

TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS PARA DEPRESSÃO UNIPOLAR: UM ESTUDO DE CASO

Tradução: Fagner Alfredo Ardisson Cirino Campos 1

& Fabio Biasotto Feitosa 1

Resumo. Um paciente de 23 anos, com depressão unipolar crônica e ideação suicida, foi submetido ao treinamento de habilidades sociais no decorrer de 16 sessões, durante o período de três meses e meio. O paciente ficou completamente livre dos sintomas depressivos após o treinamento e assim esteve em follow up de seis meses após o fim da terapia. As razões para o efeito da terapia foram discutidas.

O tratamento da depressão unipolar com diferentes procedimentos terapêuticos comportamentais e cognitivos tem ganhado crescente interesse nos últimos anos. Pesquisas empíricas parecem demonstrar o valor do tratamento psicológico na depressão unipolar. Umas dessas novas abordagens para o tratamento da depressão é o treinamento de habilidades sociais, que parece ser uma abordagem promissora para alguns subtipos de pacientes depressivos. Pesquisas têm demostrado que o treinamento de habilidades sociais pode ser tão efetivo quanto a medicação antidepressiva e tão efetivo quanto a terapia cognitiva ou comportamental. Apenas um estudo tem demostrado alguns resultados conflitantes. Nesse estudo, o treinamento de habilidades sociais teve resultado inferior à terapia de autocontrole. Contudo, o tempo dispendido para a terapia foi bastante limitado (6 x 120 minutos) e no formato em grupo, o que pode talvez explicar o fraco efeito do treinamento de habilidades sociais nesse estudo. O objetivo do presente estudo de caso foi identificar se mudanças no comportamento social podem levar a mudanças no nível da depressão unipolar de um paciente.

Sujeito

MÉTODO

O paciente tinha 23 anos, homem branco, que ingressou na faculdade e ao mesmo

tempo trabalhava nos períodos vespertino/noturno, descarregando caminhões de mudança. Ele é o primogênito de uma grande família de classe trabalhadora, com 5

irmãs e 2 irmãos, recebendo uma formação bastante puritana e educação católica. No colégio ele começou a tornar-se depressivo, ficava em seu quarto o dia todo e

não completava as lições de casa. Esse episódio depressivo não esteve relacionado

a nenhum evento desencadeador, pelo que o paciente consegue se lembrar, e fez

com que ele fosse assistido por um psiquiatra durante 5 anos. O tratamento que ele

recebia do psiquiatra era de orientação psicanalítica coadjuvante com a medicação antidepressiva. Porém, o tratamento não resultou em significativas melhoras. O paciente nunca teve relações sexuais com uma garota e afirmava que sempre foi tímido em ter contato com garotas. Ele tendia a pensar de si mesmo que era anormalpor causa da falta de experiência sexual.

1 Laboratório de Relações Interpessoais e Saúde (LARIS, Federal de Rondônia (UNIR).

Universidade

Jansson, L. (1984). Social skills training for unipolar depression: A case study. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 13(4), 237-241.

Os problemas identificados no paciente foram:

Depressão: Ele sentia-se depressivo, cansado, apático na maioria do tempo, e “empurrava” a si mesmo para ir ao trabalho e para realizar suas lições de casa. Outros sintomas depressivos foram dificuldade de concentração, frequentes despertar à noite e falta de apetite, com subsequente perda de peso. Cognitivamente, ele frequentemente tinha pensamentos autodepreciativos, como “Eu sou inútil e só tenho más qualidades” – “Eu sou anormal por não ter experiência sexual”. Na avaliação inicial, o paciente se queixou de fortes pensamentos suicidas, que via sua situação sem esperança e que não havia maneira de sair do seu estado de miséria.

Esquiva social: Uma característica que poderia tornar o paciente mais depressivo foi que ele ativamente evitava (afastando-se, tomando outro caminho) alguns contatos com garotas e, quando isso acontecia, tornava-o ainda mais depressivo. Ele também experimentava ansiedade quando tentava falar com garotas.

O paciente recebeu dois diagnósticos clínicos, o “transtorno distímico” e a

“personalidade esquiva”, segundo o DSM-III.

Avaliação

O nível de depressão foi avaliado com o “Beck Depression Inventory”, que o

paciente completou a cada semana no decorrer do tratamento e no follow up. O grau de desesperança e ideação suicida foi mensurado com o “Hopelessness Scale” (pontuação 0-20), que demostra alta correlação com o risco de suicídio. Um avaliador independente completou o instrumento “Hamilton Rating Scale for

Depression”, antes e depois do tratamento, embora o avaliador soubesse do tratamento que o paciente recebia.

Tratamento

O paciente foi assistido por um total de 16 sessões, uma vez por semana,

cada sessão com duração de uma hora. Entre as sessões 3 e 9 o paciente usou antidepressivo (Doxepina 50 mg por duas semanas e 75 mg por uma semana). O tratamento consistiu de três partes:

Desesperança:

Os motivos da desesperança do paciente foram investigados. Primeiramente, a expectativa dele quanto à viabilidade da terapia trazer algum alívio a sua depressão era muito baixa. E, depois, ele pensava que nunca seria capaz de falar facilmente com garotas. Perguntou-se ao paciente o que especificamente foi ineficaz no seu tratamento anterior e foi explicado no que a terapia proposta era diferente. A discussão então seguiu na tentativa de convencê- lo de que a psicoterapia seria importante para o tratamento da sua depressão. O paciente expôs que se visse alguma mudança em um curto prazo, no sentido de alcançar os objetivos terapêuticos em aproximadamente 4 ou 5 sessões, daria à

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terapia

habilidades sociais.

proposta

uma

chance.

O

paciente

Treinamento de Habilidades Sociais:

escolheu

iniciar

com

a

terapia

de

O paciente foi submetido, via modelagem e ensaio de papeis (roleplaying), ao treino das seguintes habilidades de conversação: (1) fazer perguntas abertas e fechadas, (2) reconhecer informações disponíveis, (3) fazer perguntas abertas e fechadas sobre as informações disponíveis, (4) dar livremente informações sobre si mesmo, (5) usar melhor as habilidades não verbais (suavizar gestos, sorrir, assumir postura aberta, inclinar para frente, tocar, manter contato visual, acenar com a cabeça), (6) fazer convites mais adequados, e (7) finalizar conversação. Cartões contendo diferentes tópicos para conversação foram usados e, para ensaiar os papeis, o paciente puxava um cartão da pilha e o tópico obtido era usado para a conversação.

Instruções de manutenção: Situações problemáticas que poderiam conduzir à recaída do paciente foram identificadas (exemplo: falhar na prova da faculdade, falhar nas primeiras abordagens com garotas). Uma lista dessas situações foi elaborada e o paciente foi ensinado a usar técnicas de solução de problemas nessas situações de recaída. Metas de interação social foram estabelecidas e as ações foram subdivididas em etapas menores e mais concretas para os próximos 2 ou 3 meses. O paciente assumiu essas metas como tarefas de casa durante o período de follow up.

RESULTADOS

Todos os instrumentos indicaram depressão grave no início do tratamento (BDI=30; HRS-D=27) com um sério risco para o suicídio, visto o alto grau de desesperança (HS=18). Mas houve uma significativa diminuição em todos os indicadores de depressão após o tratamento. Os escores do paciente apresentaram-se claramente como normais no final da terapia (BDI=1; HS=1; HRS-

D=4).

As medidas repetidas com o BDI durante as semanas de tratamento mostraram uma marcante melhora na sessão 7 (ver Figura 1). O paciente não poderia completar nem mesmo a tarefa de casa mais simples para o treino de habilidades sociais, que era iniciar conversação de 2 ou 3 minutos antes da sua aula começar com alguma garota que conhecia um pouco. Essa tarefa era a princípio muito difícil para ele e foi preciso subdividi-la em etapas para poder dizer: Olá. Tudo bem? Como foi seu final de semana?” e somente quando o paciente foi capaz de fazer isso na vida real que avançou nas tarefas.

Durante o follow up de 6 meses após o tratamento, o paciente ainda foi classificado como não depressivo, possuía muitos contatos sociais com garotas da faculdade e fora da faculdade e, academicamente, estava se saindo razoavelmente bem. Contudo, o paciente ainda não havia tido relações sexuais com garotas. O paciente não tinha experimentado nenhum episódio depressivo entre o fim do tratamento e o follow up.

Jansson, L. (1984). Social skills training for unipolar depression: A case study. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 13(4), 237-241.

Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 13 (4), 237-241. DISCUSSÃO O tratamento pareceu ter um poderoso e

DISCUSSÃO

O tratamento pareceu ter um poderoso e duradouro efeito sobre a depressão do paciente e o resultado requer discussão. Primeiramente, a mais evidente explicação é que o tratamento ofereceu ao paciente as habilidades sociais que ele não possuía antes, e que contribuíram para melhorar o seu funcionamento social. A outra explicação poderia ser que o treinamento de habilidades sociais e as tarefas de casa constituíram um tipo de resolução de problemas que facilitaram a sua vida social. A terapia pareceu assim ter sido efetiva não simplesmente pela construção de novas habilidades sociais, mas por mostrar ao paciente o caminho gradual para um melhor funcionamento social.

Poderia ser argumentado que a medicação antidepressiva, usada pelo paciente durante a sessão 3 e a sessão 9, foi a responsável pela melhora clínica. Contudo, os seguintes fatos refutam essa explicação. O paciente estava submetido a uma dosagem baixa de antidepressivo, parou com a medicação por iniciativa própria e a suspensão abrupta da medicação na sessão 9 não poderia provocar a contínua melhora que se seguiu. Os fatos mencionados poderiam ser interpretados com a afirmação de que o episódio depressivo do paciente já tinha terminado quando ele suspendeu a medicação. O argumento é altamente improvável de ser um fato, visto que o paciente teve depressão por vários anos sem substancial melhora em seu quadro clínico. Assim, atribuir a melhora do paciente à medicação pode ser considerado um julgamento incompleto e provavelmente não foi o antidepressivo responsável pela melhora do estado clínico do paciente.

Uma explicação completamente diferente seria que alguma influência não específica teria sido responsável pela mudança. Algo interessante que aconteceu

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durante o tratamento foi o fato de o paciente ter se saído bem nas provas da faculdade. Ele estava receoso em relação ao seu desempenho porque era o seu primeiro semestre, estava com 3 cursos e trabalhando ao mesmo tempo. Os resultados de suas provas refutaram a sua descrença em relação a sua capacidade acadêmica. Contudo, é improvável que esse dado tenha tido um grande impacto na melhora do estado depressivo do paciente.

O presente estudo de caso apontou que é importante fazer uma detalhada análise comportamental do paciente para descobrir qual tratamento seria mais efetivo em cada caso, não aplicando rotineiramente sobre o paciente um tratamento convencionado como eficaz por pesquisas científicas. Em resumo, a hipótese de que a modificação do comportamento social em pacientes com depressão pode conduzir a melhoras do humor deprimido foi apoiada pelo presente estudo de caso e justifica um maior investimento em estudos sobre o treinamento de habilidades sociais para o tratamento da depressão.

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