MATERI LOKAKARYA MINI PUSKESMAS / EVALUASI PROGRAM

PUSKESMAS

TABEL 1.

TARGET
NO PROGRAM KEGIATAN
TAHUN BULAN
TABEL 2.

NO MASALAH PENYEBAB MASALAH UPAYA PEMECAHAN (

(KESENJANGAN)
 2.3.17.5
EVALUASI PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI
DI PUSKESMAS .......................BULAN........................Tahun.................

NO NAMA LAPORAN NAMA TANDA TANGAN TANGGAL TA

PENANGGUN PENYETOR TERIMA DI SE
G JAWAB LAPORAN ADMEN
LAPORAN KES
1 2 3 4 5
1. Contoh:
- Lap. Pelayanan
Kesehatan
- Lap. Rawat Inap
- Dst...
 MONITORING DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI DARI PETUGAS,
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM KE........................

NO NAMA KENDALA RENCANA TINDAK EVALUASI

LAPORAN TINDAK LANJUT
LANJUT
 DATA JARINGAN
PUSKESMAS...............................

N NAMA PENANGG IJIN KETENAG JENIS PERALA SANIT LAI

O SARANA UNG OPERASIO AAN , PELAYA TAN ASI / N-
KESEHA JAWAB NAL & NO NAN DAN LIMBA LAI
TAN SARANA MASA SIP/SIPB YANG IJIN H N
KESEHATA BERLAKU MASA DIBERIK PERALA
N BERLAKU AN TAN
 DATA JEJARING
PUSKESMAS...............................

N NAMA PENANGG IJIN KETENAG JENIS PERALA SANIT LAI

O SARANA UNG OPERASIO AAN , PELAYA TAN ASI / N-
KESEHA JAWAB NAL & NO NAN DAN LIMBA LAI
TAN SARANA MASA SIP/SIPB YANG IJIN H N
KESEHATA BERLAKU MASA DIBERIK PERALA
N BERLAKU AN TAN
 JADWAL PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING PUSKESMAS
...........................
TAHUN 2017

N KEGIATA BULAN
O N JA FE MARE APRI ME JU JUL AGUS SEP OK NO DE
N B T L I NI I T T T V S
1 Pertemua
n Rutin
Dengan
2 Jaringan
3 Dan
Jejaring
4 Supervisi
ke
Jaringan
Pembina
5 an ke
lokasi
jejaring
Pertemua
n Evaluasi
Kegiatan
Pembina
an
Jaringan
dan
Jejaring
(Internal
Puskesm
as)
dll

Catatan : Setiap kegiatan pembinaan agar didokumentasi dengan tertib

Misal Pertemuan : Undangan, Absensi, Notulen, Foto-foto
Supervisi /Pembinaan : Surat Tugas, Laporan Hasil, Buku Harian Petugas, dan
Foto-foto
 RENCANA KEGIATANPERBAIKAN MUTU
UPT PUSKESMAS ................
TAHUN 2017

NO KEGIATAN BULAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST
1 Menyusun manual x
mutu
2 Rapat Tim Mutu, x
membahas masalah
yang ditemukan
3 Rapat Tim Mutu x
4 Survei kebutuhan dan
harapan masyarakat
5 Analisis hasil survei
dan harapan
masyarakat
6 Sosialisasi hasil survei x
dan anakisa survei
kebutuhan dan
harapan masyarakat

NO KEGIATAN BULAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST
7 Evaluasi kejelasan x
informasi dan akses
pelayanan
8 Survei kepuasan x x x
pelanggan / sasaran
program
9 Pengumpulan dan x x x
analisis hasil survei
kepuasan
10 Tindak lanjut x x x x x x
terhadap hasil survey
pelanggan
11 Penyusunan rencana x
audit internal
12 Tindak lanjut audit x x x
internal
13 Tindak lanjut audit x x x x x x x
internal
14 Pelaksanaan x x
pertemuan tinjauan
manajemen

BULAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS
T
15 Tindak lanjut x x x x x x
pertemuan tinjauan
manajemen
16 Pelaksanaan program x x x x x x
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
17 Monitoring x x x x x x
pelaksanaan dan
keselamatan pasien
18 Evaluasi pelaksanaan x x
dan hasil program
mutu puskesmas dan
keselamatan Pasien
19 Perbaikan kinerja oleh x x x x x
masing-masing
penanggung jawab
dan pelaksana melalui
proses PDCA/PDSA
sehingga terjadi
upaya perbaikan
inovatif
BULAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST
20 Pelaksanaan kegiatan x x x x x
perbaikan inovatif
21 Monitoring dan x x x x
evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil
 perbaikan inovatif

22 Indentifikasi dan x
analisis resiko baik
dalam pelayanan
UKM maupun UKP
23 Tindak lanjut untuk x x x x x x x
meminimalkan risiko
24 Pelatihan audit x
internal
25 Kaji banding kinerja

26 Tindak lanjut hasil kaji

banding
27 Evaluasi hasil kaji
banding

BULAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST
28 Evaluasi hasil tindak
lanjut hasil kaji
banding