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FORMULARIO SOLO PARA IMPRESION IMPRIMIR

DIA MES AO
DECLARACION JURADA PREVISIONAL
(Ley 14.499 - art. 12)
IMPORTANTE: Esta declaracin deber ser cumplimentada por el declarante e intervenida por la D.G.I. como constancia de
recepcin, toda vez que no se cuente con el certificado previsto en el art. 12 (Ley 14.999); en cuyo caso deber presentar la

C.U.I.T. N: ____________________________ N DE CUENTA A.N. Se. S.: _____________

Por aplicacin de lo dispuesto en el art. 12 de la Ley 14.499/58, declaro/amos que me/nos encuentro/tramos
comprendido/s en la situacin que sealo/amos a continuacin, comprometindome/nos a notificar dentro de
las 48 hs., toda modificacin en la condicin actual frente al sistema previsional.

a) No existen deudas exigibles a la fecha en concepto de aportes y/ o contribuciones teniendo abonado


hasta el perodo___________
b) Habindome/nos acogido a moratoria, me/nos encuentro/tramos al da en el cumplimiento de la misma.
c) Existiendo deudas exigibles, el prstamo solicitado tiene por objeto abonar los aportes y/o conribuciones
adeudados.
d) Manifiesto/tamos que no soy/somos responsable/s u obligado/s con ninguna Ex-Caja Nac. de
Previsin.

Asimismo, declaro/amos conocer que la falsedad de esta declaracin ser causal suficiente para que la
Direccin General Impositiva solicite al Banco de la Provincia de Buenos Aires la cancelacin del crdito

PERSONAS FISICAS PERSONAS JURIDICAS


Nombres completos: _______________________ Razn Social: _____________________________
_________________________________________ _________________________________________
Apellido paterno: __________________________
Apellido materno: _________________________ Fecha de constitucin: ____ / ____ / ______
Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ______
Estado civil: ______________________________ N de Inspeccin
Nacionalidad: _____________________________ General de Justicia: ________________________
Arg.: LE - LC - DNI - N: ____________
Extranjeros: CI N: _________________________ N de C.U.I.T.: _____________________________
Expedida por: _____________________________
N CUIT - CUIL: ____________________ N de inscripcin
N Insc. Ing. Brutos: _______________________ en Ingresos Brutos: ________________________
constancia extendida por aquella.

DATOS DE INSCRIPCION/AFILIACION PREVISIONAL


Manifiesto/amos estar comprendido/s nicamente en las siguientes Ex Cajas:

Ex Caja: _________________ Ex Caja: _________________ Ex Caja: _________________


N de N de N de
Afil./Insc.:________________ Afil./Insc.:________________ Afil./Insc.:________________

Actividad principal: ________________________________________________________________


Domicilio: (Calle - N - Localidad - Provincia):____________________________________________
_______________________________________________________________________________

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE APODERADO ACLARACION DE FIRMA PERSONERIA

CONSTANCIA DE RECEPCION DE DECLARACION JURADA


A los efectos de las verificaciones ulteriores que sean del caso, intervenimos la presente en prueba de recepcin de su original.
B.P. N 925

Buenos Aires, _________________________________ Firma y sello A. F. I. P. : _____________________________________

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