ENFERMEDAD RENAL CRNICA

DEFINICIN.- Disminucin progresiva e irreversible del filtrado glomerular.

FG < 60 ml/min
al menos 3 meses
Dao renal persistente

FG < 15 ml/min tratamiento renal sustitutivo

EPIDEMIOLOGA
Alta morbi mortalidad
Prevalencia en aumento
Costo muy significativo

ETIOLOGA
Sus causas son:
Enfermedades primarias del rin Glomerulonefritis, pielonefritis,
nefropatas txicas.
Enfermedades sistmicas Diabetes mellitus, hipertensin arterial (HTA)=
1 causa de ERC es la nefropata diabtica.

CLNICA
Se clasifica en 5 estadios:
Estadio Filtrado Glomerular
1 > 90 ml/min
2 60 89 ml/min
3 30 59 ml/min
4 15 29 ml/min
Descripcin
Dao renal con FG normal
Dao renal con ligera disminucin del FG
Descenso moderado del FG
Descenso grave del FG
5 - 15 ml/min Tratamiento renal sustitutivo

CLNICA
Manifestaciones muy variadas en distintos rganos y sistemas.

Estadio 1: Paciente asintomtico, funcin renal es suficiente.

Estadio 2,3,4: urea y creatinina, HTA, anemia, alteracin metablica.
Estadio 5: Sndrome urmico: irritabilidad, neuropata, letargia, anorexia,
gastritis, osteodistrofia, coagulopatia, inmunosupresin, arritmias, trastornos
dermatolgicos, etc.

MANEJO
Deteccin precoz es dificultosa por su naturaleza asintomtica.

Retrasar progresin enfermedad

OBJETIVOS Disminuir riesgo cardiovascular
Tratar complicaciones enfermedad

ALIMENTACIN EN HEMODILISIS

La dieta constituye un factor de gran importancia en el tratamiento

Supervivencia
Alimentacin adecuada Calidad de vida
Tolerancia a dilisis

El paciente de llevar a cabo una alimentacin correcta

Consumir
Conocer los alimentos que Limitar
Evitar
 Es necesaria Educacin Sanitaria para que el paciente colabore en el
tratamiento de su enfermedad.

QUE ES EL PESO LIQUIDO

Es el peso al finalizar la dilisis, sin exceso de lquidos y con el que el paciente se
siente bien.
Todo el peso que el paciente interdialitico se debe eliminar en la sesin, por ello
deben comprender la importancia de no ganar ms peso del permitido.

Lquidos
Restriccin Cantidad de orina + 500 cc = lquidos a ingerir
- Lquidos no es solo el agua, tambin todas las bebidas y alimentos ricos en
agua.
- Aumento de peso, hinchazn, HTA . Edema agudo de pulmn.

Sodio:
- Sal de mesa, conservas, precocinadas, carnes y pescados ahumados y en
embutidos, aceitunas.
- Aumento
- Aumento de la sed = aumento ingesta de lquidos

Potasio:
- Frutas, frutos secos, chocolate, verduras, legumbres
- Preparacin especial de verduras, hortalizas y legumbres.
- Cortar en trozos pequeos y dejar a remojo 12 hrs.

Fsforo:
- Quesos curados y semicurados, pescados azules, yema de huevo, frutas
secas.
- Su exceso produce prurito a corto plazo y problemas seos a largo plazo.
 HEMODILISIS

CONCEPTO
La hemodilisis est basado en las leyes fsicas y qumicas que rigen la dinmica
de los solutos (liberar, pasar) a travs de una membrana de este tipo.

De esta manera mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos

retenidos y mediante ultrafiltracin, se ajustar el volumen de los lquidos
corporales consiguiendo sustituir de este modo la funcin excretora del rin. El
resto de las funciones de las que existe un progresivo conocimiento, debern
intentar suplir de otro modo, pues solo el trasplante puede realizarlos por entero.

MODALIDADES DE HEMODILISIS
RECONOCIMIENTO DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE HEMODILISIS

INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha denominado Dilisis adecuada que sera aquella
dilisis, bien tolerada, que implique una menor morbi-mortalidad, a un costo
asumible y que se adapte bien a las expectativas del paciente, permitindole su
integracin social con la mejor calidad de vida pasible.

2.- MODALIDADES DE HEMODILISIS: DEFINICIONES

2.1.- MODALIDADES DE HEMODILISIS EN FUNCIN DE LAS
CARACTERSTICAS DEL DIALIZADOR, FLUJO DE SANGRE Y TIPO DE
TRANSPORTE DE SOLUTOS

HEMODILISIS DE BAJO FLUJO (HD convencional)

El dializador utilizado es de baja permeabilidad y el tamao de los poros es
pequeo. Se utiliza el bicarbonato como tapn, la depuracin se realiza
mediante mecanismo difusivo.
 Podemos diferenciar entre baja eficacia (dializador de baja eficacia, KOA <
500 ml/min Kul Lio ml/h/mmHg flujo de sangre en 200 y 300 ml/min y flujo
de liquido de dilisis de 500 ml/min) y alta eficacia (dializadores de alta
eficacia, KOA > 600 ml/min, Kuf 10-20 ml/h/mmHg, flujo de sangre entre
300 y 500 ml/min y flujo de liquido de dilisis entre 500-1000 ml/ml.

HEMODILISIS DE ALTO FLUJO

El dializador utilizado es de alta permeabilidad hidrulica y el tamao, de los
poros es mayor. Esta tcnica pretende mejorar la calidad de dilisis. Se
utilizan membranas de alta biocompatibilidad y alto flujo flujo (Kuf > 20
ml/min/mmHg normalmente se recomienda flujos de sangre y de lquido de
dilisis elevados.

HEMODILISIS FILTRACIN (HDF)

Utiliza con gran eficiencia el transporte difusivo y el convectivo, se usan
dializadores de alto flujo, membranas de alta biocompatibilidad y es
recomendable un liquido de dilisis muy puro. Se emplea una taza de
ultrafiltracin elevada (4-30 litros sesin)., debiendo reponerse el liquido
ultrafiltrado con un liquido de sustitucin bien pre dilucional o post
dilucional. Depura de forma muy eficiente las pequeas y medianas
molculas, sin que exista retrofiltracin.

2.2.- EN FUNCIN DEL NUMERO DE PROCEDIMIENTOS SEMANALES

Cualquiera e las modalidades anteriores

HEMODILISIS CONVENCIONAL: 3 procedimientos semanales

HEMODILISIS A DAS ALTERNOS: 4 sesiones semanales.
HEMODILISIS DIARIA: Somos hemodilisis diaria nocturna.
2.3.- EN FUNCIN DE LAS CARACTERSTICAS DEL PACIENTE: incluye la
hemodilisis de pacientes agudos y hemodilisis de pacientes crnicos

La eleccin de la modalidad de hemodilisis debe realizarse en funcin de las

caractersticas del paciente (edad, superficie corporal, patologa comrbida,
acceso vascular, evolucin clnica, situacin respecto al trasplante y estructurales
del centro. Es aconsejable mantener su registro de todos los pacientes en el que
conste modalidad de hemodilisis y el motivo de la indicacin.
 ANEMIA

A.- CLNICA
Complicacin muy frecuente en los pacientes con IRC, producida por la
disminucin en la produccin de eritropoyetina, unida a factores adicionales como
dficit de ingesta, dficit de cido flico, prdidas adicionales durante la
hemodilisis y en algunas oportunidades por sangrado digestivo ocasionado por
gastritis urmica.

B.- EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Al ingreso del paciente a programa de hemodilisis solicitar los siguientes
exmenes de laboratorio:

- Hemoglobina, hematocrito
- Recuento de reticulocitos
- Hierro srico, ferritina y saturacin de transferrina
- Sangre oculta en heces
- Electroforesis de protenas.

Los niveles de hemoglobina y hematocrito aceptables para los pacientes en

hemodilisis son 11-12 g/dl.

C.- TRATAMIENTO
1.- Si los parmetros hematolgicos del paciente son menores a los sealados, la
conducta ser:
a) Corregir las perdidas adicionales de sangre.
b) Verificar aspectos nutricionales y medicamentosos que disminuyan la
absorcin de hierro en la dieta.
c) Corregir el dficit de hierro srico para llevar sus niveles a 120 mg/dl,
valores de ferritina mayores de 300 mg/ml hasta llegar a 500 mg/ml.
Para obtener estos niveles se deber administrar:
a) Hierro oral en dosis de 200 mg de hierro elemental da.
b) Hierro intravenoso. Puede administrarse con los siguientes esquemas:
Dosis de 500 a 1000 mg en bolo, dosis nica por infusin, diluido en
300 a 500 ml de solucin fisiolgica en tres horas.
Dosis de 1000 mg dividido en 10 sesiones de 100 mg cada uno.

2.- Si los niveles de hemoglobina no alcanzan los valores recomendados como

aceptables tras la terapia con hierro, se deber administrar eritropoyetina de la
siguiente forma:

a) Administracin subcutnea en adultos de 80 a 120 UI/Kg/ semana dividido

en 2 a 3 dosis.
b) La administracin endovenosa en pacientes en programa de hemodilisis
ser de 120 a 180 UI/Kg/ semana en 3 dosis.

El seguimiento del uso se realizar midiendo el nivel de hemoglobina y

hematocrito a los 15 das de inicio de la terapia aumentando o disminuyendo la
dosis de acuerdo a los niveles detenidos.

3.- Si hay resistencia a la eritropoyetina, se evaluarn los siguientes aspectos:

a) Niveles de hierro
b) Hiperparatiroidismo secundario
c) Presencia de infecciones o procesos inflamatorios
d) Dilisis inadecuada
e) Prdida crnica de sangre
f) Intoxicacin por aluminio
g) Malnutricin y hemlisis
4.- La trasfusin de glbulos rojos esta indicada en pacientes con sintomatologa
de:
a) Anemia grave sintomtica
b) Perdida aguda de sangre
c) Resistencia a la eritropoyetina
d) Perdida crnica de sangre
 NUTRICIN

1.- La desnutricin es muy frecuente en los enfermos en dilisis; se acompaa de

una elevada tasa de morbimortalidad.

Las causas de desnutricin en dilisis se pueden agrupar en tres grupos:

1. Disminucin de la ingesta alimentaria: por excesiva restriccin diettica, de

presin, patologas mdicas asociadas, dilisis inadecuada y otros.
2. Aumento de las perdidas: hemorragia gastrointestinal, perdida intradilisis
en hemodilisis.
3. Aumento del catabolismo proteico: cuando se acompaa de enfermedades
intercurrentes.

2.- La evaluacin nutricional de un paciente en dilisis incluye:

1. Entrevista al paciente para valorar su signo sintomatologa y
enfermedades asociadas.
2. Valoracin de la ingesta alimentaria diaria.
3. Ingesta de frmacos que pueden interferir en la alimentacin.

3.- El examen fsico incluye:

1. Antropometra
2. Evaluacin de la piel y cabello
3. Medicin de la grasa corporal y pliegue cutneo

4.- Laboratorio
1. Albmina: Debe mantenerse alrededor de 4 g/dl
2. Nitrgeno ureico pre dilisis: valores entre 5 y 80 mg/dl

5.- Necesidades proteicas de las pacientes en hemodilisis

 1. La indicacin diettica ser prescrita a cada paciente de acuerdo a su
actividad y necesidades.
2. La dieta deber calcularse de acuerdo al peso y talla del paciente.
3. Una dilisis adecuada corrige la uremia y mejor el apetito y por
consiguiente la ingesta proteica.
4. La ingesta proteica en hemodilisis es de 1,2 g/kg de peso seco/da ms las
perdidas que se producen en la sesin de hemodilisis que son de 6 a 8
gramos de aminocidos por sesin.
5. La ingesta proteica en dilisis peritoneal es de 1,2 a 1,5 g/kg de peso
seco/da ms las perdidas de 8 a 10 gramos de protenas diarias.
6. Energa: las guas DOQI recomienda:
Pacientes > a 61 aos 35 Kcal/da
Pacientes < a 61 aos 30 a 35 Kcal/da

Los carbohidratos deben aportar el 35 % de las caloras no proteicas, el resto

debe ser aportado por grasas. En dilisis peritoneal este 30 % es aportado por la
glucosa contenida y menos del 10 % de ellas deben ser saturadas.

La relacin de grasa poliinsatuarada deberan ser de 2:1 para minimizar la

elevacin del colesterol.

7. Vitaminas: Los pacientes en dilisis tienen dficit de vitaminas

hidrosolubles, por escasa ingesta o interferencia en la absorcin de los
mismos. Por lo tanto se debe administrar:
Vit. C: no ms 100 mg/da
Vit. D: En dosis de 0.25 a 2 ng/da (ser administrado para evitar el
hipertiroidismo y favorecer la absorcin de calcio).
Vitamina E: Favorece la sobrevida de los eritrocitos
Vitamina K: En dosis de 7,5 mg cada semana
La vitamina A no debe ser administrada.