I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. H Tanggal Masuk : 12 Juni 2016
Umur : 47 Tahun Tanggal Pemeriksaan : 11 Juli 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki Di Rawat Bangsal : Gatotkaca
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Sukoharjo
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tenaga Administrasi
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam

II. RIWAYAT PSIKIATRI

o Riwayat pasien didapatkan secara autoanamnesis dan alloanamnesis
o Autoanamnesis didapatkan dari pasien (Bp. H 47 Tahun) di RSJD Surakarta pukul 08.15 WIB.
o Alloanamnesis didapatkan dari istri Pasien yaitu Ny. S (42 Tahun) dengan pendidikan terakhir
SMP dan sekarang sebagai ibu rumah tangga. Alloanamnesis dilakukan di IGD RSJD Surakarta
Pukul 08.40 WIB.

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RSJD karena pasien tiba-tiba mengamuk setelah mematung.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki-laki mengaku bernama Bp. H berusia 47 tahun, merupakan pasien dari
bangsal Gatotkaca dan telah dirawat 1 bulan yang lalu. Pasien mengenakan pakaian dari RSJD,
rambut pasien cepak sudah ada beberapa yang beruban, pasien berjenggot, gigi depan pasien sudah
banyak yang rusak (kehitaman dan ompong) pasien tampak lebih tua dari usia.
Autoanamnesis
Pasien mengaku bernama Bp. H berusia 47 tahun, mengaku dibawa ke IGD RSJD Surakarta
karena tidak mau kontrol dan tidak meminum obat. Pasien mencurigai istri telah memfitnah pasien
malas bekerja, pasien mencurigai istri hendak memasung dirinya dan mencurigai istri telah
menuduh pasien seorang kleptomania. Pasien susah tidur, dan merasa terganggu karena setiap hari
ada seorang perempuan dan laki-laki yang berbisik pada pasien, bisikannya mengatakan bahwa
dirinya tidak akan bisa keluar dari RSJD. Pasien merasakan ada suara dari kejauhan yang hendak
masuk ke telinganya, dan pasien hanya pasrah saat suara itu masuk ke telinganya (mematung tiba-
tiba). Pasien merasa diikuti seorang wanita yang mengenakan pakaian putih dan berwajah seperti
tetangganya yang seolah ingin menagih hutang pada pasien. Pasien juga melihat seseorang ustad
yang selalu menganggap dirinya seorang nabi yang dipanggil nabi sebenaran, nabi kedinginan,
nabi hariiyah. Pasien mengaku sudah merasakan hal seperti Pasien mengaku sudah merasakan hal
seperti itu sejak tahun 2006. Pasien mengaku pernah tinggal di Kalimantan
(1998) dan kuliah disana, pasien mengaku bahwa ada tetangga pasien disana yang iri pada pasien
karena pasien bisa bekerja sambil kuliah. Pekerjaan saat itu yaitu sebagai pekerja rental dan
mengetikkan tugas teman, sehingga merasa banyak tetangga yang iri pada dirinya, dan sempat
terlibat cekcok disana yaitu di ancam tetangga dengan pisau. Pasien mengaku beberapa kali pindah
tempat tinggal saat kuliah di Kalimantan. Pasien merasa tidak tahan dan transfer kuliah ke
Yogjakarta. Di Yogja 2 tahun pasien lulus dan kemudian pasien bekerja sebagai tenaga
administrasi di Yogjakarta.
 Alloanamnesis
Menurut keterangan Istri pasien Ny. S (42 Tahun), pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena
pasien mengamuk setelah mematung, pasien juga susah tidur. Pasien tidak mau kontrol jika
obatnya habis. Menurut keterangan istri pasien, pasien sering melupakan barang yang dibawanya,
misalnya pasien pergi memakai sendal tapi pulang tidak memakai sendal. Pasien juga sering
memberikan uang ke orang lain tanpa sadar. Pasien suka dipuji, dan tidak mau dibilang malas.
Pasien menarik diri dari aktifitas sosial. Menurut keterangan istri, istri diberitahu teman-teman
pasien jika pasien sudah ada gejala seperti itu sejak pulang dari kalimantan. Setelah menikah pada
tahun 2004, menurut keterangan istri bahwa pasien mulai gejala sperti mengamuk setelah
mematung, susah tidur, tidak mau di ingatkan, dan sering lupa dengan barang-barangnya yaitu
pada tahun 2006. Sejak tahun 2006 pasien sering dibawa ke RSJD sudah 4 kali, saat kondisi
pasien membaik dan di anjurkan pulang, pasien mau meminum obat secara teratur, tapi saat
obatnya habis dan waktunya kontrol pasien tidak mau di ajak kontrol. Sehingga timbul gejala
seperti itu lagi. Menurut keterangan istri pasien, pasien adalah orang yang berprestasi hingga SMA.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatri
Gangguan mulai terlihat sejak tahun 2006, kurang lebih sudah 4 kali masuk dan dirawat
di RSJD Surakarta dengan keluhan yang hampir sama, saat kondisi membaik pasien di
anjurkan pulang, dan mau meminum obat namun saat obat habis dan waktu kontrol pasien
menolak untuk kontrol.
2. Gangguan Psikosomatik
- Alergi : disangkal - Diabetes Mellitus : disangkal
- Asma : disangkal - Hipertensi : disangkal
3. Kondisi Medik
o Kepala : Normocephal, Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Sianosis (-)
o Leher : Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), massa (-), JVP (-),
Pembesaran Kelenjar Limfe (-)
o Thorax :
Paru-paru : Dalam batas normal
Jantung : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
o Extremitas : clubbing finger (-), edema ekstremitas (-)
o Penggunaan Zat / Obat
Merokok : diakui (6 batang sehari)
Alkohol : disangkal
Napza : disangkal
4. Gangguan Neurologik
- Riwayat kejang kepala : disangkal - Tumor : disangkal
- Kejang : disangkal - Penurunan Kesadaran : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal : Pasien lahir pada usia kandungan 9 bulan, lahir spontan dan normal, tidak
ada trauma saat lahir, tidak ada cacat bawaan, pasien adalah anak tunggal, dan pasien adalah
anak yang diharapkan.
2. Masa Anak Awal : Kebiasaan makan baik, perkembangan awal (berbicara, berjalan, tumbuh
gigi) baik, gejala problem prilaku tidak ada.
3. Masa Anak Pertengahan : Riwayat awal sekolah normal, penyesuaian baik.
 4. Masa Anak Akhir :
o Hubungan Sosial : Sosial dengan teman sebaya terganggu
o Riwayat Sekolah : Pasien adalah siswa yang berprestasi saat bersekolah dan pasien sekolah
hingga S1
o Pekerjaan : Pasien bekerja di bagian tenaga administrasi
o Pernikahan : Pasien sudah menikah
o Agama : Pasien mengaku memeluk agama Islam
o Psikoseksual : Pasien tertarik dengan dengan lawan jenis
o Hukum : Pasien mengaku tidak pernah tersangkut kasus hukum
o Aktivitas Sosial : Pasien tidak pernah ikut dalam pengurusan ataupun organisasi
o Hidup Sekarang : Pasien tinggal dengan istri dan anak angkat pasien yang merupakan anak
dari kakak istri.
o Keluarga : Keluarga tidak ada sakit serupa
E. Genogram

Keterangan :
: Pasien : Laki-laki meninggal : Garis keturunan
: Perempuan : Laki-laki : Garis pernikahan
: Tinggal satu rumah : Perempuan Meninggal
: Adopsi

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum
1. Penampilan : Pasien laki-laki mengaku bernama Bp. H berusia 47 tahun. Pasien mengenakan
pakaian dari RSJD, rambut pasien cepak sudah ada beberapa yang beruban, pasien berjenggot,
gigi depan pasien sudah banyak yang rusak (kehitaman dan ompong) pasien tampak lebih tua
dari usia.
2. Kesadaran
Kesadaran Kuantitatif : Compos Mentis E4V5M6
Kesadaran Kualitatif : Berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Motiorik : Normoaktif
4. Pembicaraan : Pasien berbicara dengan intonasi dan volume cukup dan spontanitas.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif.

B. Keadaan Afektif (Alam Perasaan)

Mood : Senang Keserasian : Serasi
Afek : Normoafek Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik, Visual 3. Depersonalisasi : (-)
2. Ilusi : (-) 4. Derealisasi : (-)
 D. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : Non Realistik
2. Isi Pikir : Delusion of Passivitiy, waham curiga, waham kejar, dan waham kebesaran
3. Arus : Logorhea
E. Fungsi Intelektual
1. Perhatian dan Konsentrasi : Baik
2. Orientasi
Waktu : Baik Tempat : Baik Suasana : Baik Orang : Baik
3. Daya Ingat
Daya Ingat Segera : Baik
Daya Ingat Menengah : Baik
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
4. Konsentrasi dan Perhatian : Berkurang
5. Tilikan Diri : Derajat 1 yaitu pasien menyangkal ataupun sama sekali tidak merasa sakit
6. Uji Daya Nilai Sosial
Penilaian Realita : Terganggu
Penilaian Sosial : Terganggu
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
8. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIASNOKTIK LEBIH LANJUT

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus
Keadaan Umum : Compos Mentis dan Gizi Cukup
a. Nadi : 90 c. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
b. Suhu :36,9 C d. Resp. Rate : 22 x/Menit
2. Status Neurologik
a. Kesadaran : Compos Mentis E4 V5 M6
b. Fungsi Luhur : Dalam Batas Normal
c. Fungsi Kognitif : Baik
d. Fungsi Sensorik : Baik N N
N N
e. Fungsi Motorik : Baik
+5 +5 +2 +2 N N - -
+5 +5 +2 +2 N N - -
Otot Fisiologis Tonus Patologis
f. Nervus Cranialis : N III, N VII dan N XII dalam batas normal

V. INTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien laki-laki mengaku bernama Bp. H berusia 47 tahun, merupakan pasien dari
bangsal Gatotkaca dan telah dirawat 1 bulan yang lalu. Pasien mengenakan pakaian dari RSJD,
rambut pasien cepak sudah ada beberapa yang beruban, pasien berjenggot, gigi depan pasien sudah
banyak yang rusak (kehitaman dan ompong) pasien tampak lebih tua dari usia. Pasien mengaku
dibawa ke IGD RSJD Surakarta karena tidak mau kontrol dan tidak meminum obat. Pasien
 mencurigai istri. Pasien susah tidur, dan merasa terganggu karena hampir setiap hari ada seorang
perempuan dan laki-laki yang berbisik pada pasien. Pasien merasakan ada suara dari kejauhan yang
hendak masuk ke telinganya, dan pasien hanya pasrah saat suara itu masuk ke telinganya (mematung
tiba-tiba). Pasien merasa diikuti seorang wanita. Pasien juga melihat seseorang ustad yang selalu
menganggap dirinya seorang nabi yang dipanggil nabi sebenaran, nabi kedinginan, nabi hariiyah.
Pasien mengaku sudah merasakan hal seperti Pasien mengaku sudah merasakan hal seperti itu sejak
tahun 2006. Kesadaran kuantitatif compos mentis, kesadaran kualitatif berubah, perilaku dan aktivitas
motiorik pasien tampak normoaktif. Pasien berbicara dengan intonasi dan sedang dan spontanitas.
Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood senang, normoafek dan serasi, empati tidak dapat
dirabarasakan. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual. Bentuk pikir non
realistik, isi pikir delusion of passivitiy, waham curiga, waham kejar, dan waham kebesaran, dan arus
pikir logorhea. Fungsi intelektual perhatian dan konsentrasi baik, orientasi waktu tempat suasana dan
orang baik. Daya ingat segera, daya ingat menengah dan daya ingat jangka panjang baik. Konsentrasi
dan perhatian berkurang. Tilikan diri derajat 1 yaitu pasien menyangkal ataupun sama sekali tidak
merasa sakit, penilaian realita dan penilaian sosial terganggu. Kemampuan menolong diri sendiri
baik.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien didapatkan gangguan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam beraktivitas. Dengan demikian disimpulkan
bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
AKSIS I. Pasien mengalami gangguan berupa halusinasi auditorik dan visual. Bentuk pikir non
realistik, isi pikir delusion of passivitiy, waham curiga, waham kejar, dan waham kebesaran, dan arus
pikir logorhea. Konsentrasi dan perhatian berkurang. Tilikan diri derajat 1 yaitu pasien menyangkal
ataupun sama sekali tidak merasa sakit, penilaian realita dan penilaian sosial terganggu. Diusulkan
diagnosis F20.0
AKSIS II. Belum ada diagnosis
AKSIS III. Belum ada diagnosis
AKSIS IV. Psikososial
AKSIS V. GAF 50-41 Gejala berat (moderate), disabilititas sedang.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKTUAL

AKSIS I. F20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II. Belum ada diagnosis
AKSIS III. Belum ada diagnosis
AKSIS IV. Masalah keluarga, masalah psikososial.
AKSIS V. GAF 50-41 Gejala berat (moderate), disabilititas sedang.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
IX. MASALAH
A. Gangguan Organobiologi : Tidak Ada
B. Gangguan Psikologi
Kesadaran Kualitatif
Keadaan Afektif (Alam Perasaan)
Gangguan Persepsi
Proses Pikir
Kesadaran dan kognitif

X. TERAPI
Farmakoterapi Non Farkamoterapi
Risperidone 2 x 2 mg Edukasi pasien
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg Motivasi pasien meminum obat
Chlorpromazin 1 x 100 mg Edukasi pada keluarga pasien

XI. PROGNOSIS

No Keterangan Meringankan Memberatkan

1. Onset Lambat
2. Perjalanan Penyakit Kronis
3. Faktor Pencetus Tidak ada
4. Riwayat Sosial, Seksual, Pekerjaan, Premorbid Ada
5. Mempunyai Pasangan Menikah
6. Riwayat Gangguan Jiwa Keluarga Tidak ada
7. Gejala Positif Tidak ada
8. Remisi dalam 3 tahun Tidak ada
9. Relaps Ada
10. Tanda dan Gejala Neurologi Tidak ada
11. Riwayat Trauma Prenatal Tidak ada

Qua ad Vitam : Bonam

Qua ad Sanam : Dubia ad Bonam
Qua ad Fungsional : Dubia ad Bonam