Du rhumatisme chez les enfants? Est-ce possible?

Dr md. Traudel Saurenmann, clinique pdiatrique universitaire, Zurich

Que mon interlocuteur soit mdecin ou profane, lorsque je dis que je moccupe de
rhumatologie des enfants, sa raction est en gnral ltonnement: Du rhumatisme
chez les enfants? Mais cest horrible! sexclame-t-il. Et pourtant, cela existe. Certes,
les enfants atteints de rhumatisme ne trouvent pas cela amusant. Ce nest toutefois
pas, non plus, si terrible: aujourdhui, nous sommes en mesure de traiter
efficacement la plupart des cas.

Environ un ou deux enfants sur mille souffrent dune maladie rhumatismale chro-
nique. Heureusement pour eux, elle ne saccompagne daucun signe apparent. Le
rhumatisme est, chez les enfants, peu prs trois fois plus frquent que, par
exemple, le cancer, mais, naturellement, beaucoup plus rare que lasthme ou les
affections allergiques. La maladie rhumatismale la plus rpandue chez les enfants
est larthrite idiopathique juvnile (AIJ). Il en existe cependant de nombreuses autres.
Ce sont parfois des maladies que lon rencontre aussi chez les adultes, sous la
mme forme ou sous une forme ana-logue. Cest le cas du lupus rythmateux
systmique juvnile (LES juvnile), de la dermatomyosite juvnile, de la sclrose
systmique, de la granulomatose de Wegener, de la maladie de Behet, du
syndrome de Takayasu. Daucunes apparaissent presque uniquement chez les
enfants, telles certaines formes dinflammations vasculaires: par exemple, le
syndrome de Kawasaki.
Toutefois, mme lorsque la gense de la maladie repose sur un mcanisme
identique chez lenfant et chez ladulte, ce qui est loin dtre toujours le cas, ses
effets diffrent toujours du fait, dune part, que dans un organisme encore en
dveloppement, elle peut influer sur la croissance et le processus de maturation et
parce que, dautre part, le corps dun enfant ne ragit pas la mdication de la
mme manire que lorganisme adulte. Cest pourquoi la rhumatologie des enfants
constitue, en dpit de ses points communs avec la rhumatologie de ladulte, un
domaine part. Il existe une recherche spcialise dans les maladies rhumatismales
des enfants et certains congrs sont consacrs uniquement ces affections. En
Suisse, toutes les cliniques pour enfants importantes offrent une consultation
spciale ne traitant que des maladies rhumatismales.

Larthrite idiopathique juvnile

Je me concentrerai, dans ce qui suit, sur larthrite idiopathique juvnile, nagure
connue sous le nom de polyarthrite chronique de lenfant ou de arthrite chronique
juvnile. Cette dernire d-nomination tait en usage en Europe, alors quen
Amrique, la mme maladie tait dite arthrite rhumatode juvnile (juvenile
rheumatoid arthritis). Ces dfinitions diffrentes entranaient des complications: il
tait difficile, par exemple, de comparer les rsultats des recherches effectues sur
les deux continents; aussi a-t-on dcid, dans les annes 1990, dunifier et la
dfinition et le nom de la maladie: on sest mis daccord sur la dsignation arthrite
idiopathique juvnile, qui se dcompose ainsi:
arthrite signifie inflammation des articulations;
idiopathique indique que la cause de la maladie nest pas connue;
juvnile veut dire que le sujet navait pas 16 ans rvolus lorsque la maladie est
apparue.
Par souci de simplification, nous abrgerons cette dnomination en AIJ.
AIJ est une dsignation gnrale. Lquivalent, en quelque sorte, dun immeuble
abritant un certain nombre dappartements tous diffrents. En effet, la forme de la
maladie varie dun enfant lautre. En principe, il en existe 7 formes.
La plus frquente est lAIJ oligo-articulaire. Elle survient gnralement au cours de la
petit enfance et frappe beaucoup plus souvent les filles que les garons. Durant les
six premiers mois de la maladie, seules 4 articulations, au maximum, sont
enflammes; ce sont gnralement les genoux, plus rarement les articulations de la
cheville ou du poignet (en principe, nimporte quelle articulation peut tre touche; il
est rare, en revanche, quau moins une des articulations prcites ne le soit pas).
Chez beaucoup denfants atteints dAIJ, le sang contient des anticorps
antinuclaires; ils sont dits AAN positifs. Ce point revt une importance particulire
du fait que si cest le cas, lenfant court un risque fortement accru dtre frapp, en
plus de larthrite, dune inflammation des yeux. Tous les enfants souffrant dAIJ
devraient rgulirement tre examins par un ophtalmologue. En cas dAIJ oligo-
articulaire, ces contrles doivent tre particulirement frquents. On distingue deux
sous-formes dAIJ oligo-articulaire: chez environ 60 pour cent des enfants atteints
dAIJ, larthrite se limite, durant toute lenfance, quatre articulations au maximum.
On parle alors dAIJ oligo-articulaire persistante; de tous les enfants atteints dAIJ,
cest pour ceux de ce groupe que le pronostic est le meilleur. Chez les 40 pour cent
de reste, dautres articulations sont peu peu impliques: il sagit alors dune AIJ
oligo-articulaire extensive.

Parmi les diverses formes sous lesquelles se manifeste lAIJ, la deuxime en

importance est lAIJ polyarticulaire facteur rhumatode ngatif. L encore, les filles
sont plus souvent que les garons la cible de la maladie, qui peut sinstaller ds la
premire enfance. Elle se reconnat ce que durant les 6 premiers mois de son
volution, 5 articulations ou plus sont touches par larthrite. Dans la plupart des cas,
il sagit de grandes et de petites articulations et souvent on constate aussi une
inflammation des gaines tendineuses. En outre, chez ces enfants galement,
lanalyse sanguine rvle frquemment la prsence dAAN; ils sont, par consquent,
aussi exposs des inflammations des yeux. Dans de nombreux cas, le taux
sanguin de cellules inflammatoires est lev; durant la phase de dbut et au cours
des pousses de la maladie, une lgre fivre peut parfois accompagner les
douleurs articulaires; lenfant est fatigu, abattu.

LAIJ polyarticulaire facteur rhumatode positif est la forme la plus rare de la

maladie et constitue, en ralit, une variante particulirement prcoce de la
polyarthrite rhumatode (PR) telle quelle apparat chez ladulte. Sa principale
caractristique est que plusieurs articulations, cest--dire 5 ou plus, sont touches et
lanalyse, on constate la prsence de facteurs rhumatodes dans le sang.
Comparativement aux autres formes dAIJ, cette sous-forme a tendance dtruire
les articulations particulirement vite.

LAIJ systmique a longtemps t connue sous le nom de maladie de Still. Elle

constitue une forme particulire de polyarthrite, ne survenant que chez les enfants et
impliquant, outre linflammation articulaire, des accs de forte fivre et des atteintes
organiques. Le taux de frquence de la maladie est peu prs le mme chez les
garons et les filles. LAIJ systmique dbute souvent avant que lenfant ait atteint
lge scolaire, mais elle peut se dclarer nimporte quel stade de lenfance. Sa
caractristique est la forte fivre quelle provoque, avec des pointes de 40 C
survenant volontiers chaque jour au mme moment et se prolongeant durant
quelques heures. Pour que le diagnostic de AIJ systmique puisse tre envisag, il
faut que les accs de fivre se soient rpts pendant au moins deux semaines.
Durant ces accs, lenfant se sent misrable, il est parfois secou de frissons, ses
membres sont douloureux et il a mal la gorge. Le reste du temps, il na pas de
fivre et se sent presque bien. Chez la plupart de ces jeunes patients, on observe un
exanthme de coloration rose ple, qui devient nettement visible durant les accs de
fivre et dont la localisation peut trs rapidement varier. Souvent, les ganglions
lymphatiques enflent, le foie devient volumineux et lon peut galement constater de
la splnomgalie. Il nest pas rare que des atteintes pricardiques ou pleurales aient
lieu, en gnral indolores, il est vrai, et que lon ne dcouvre que par hasard. En cas
dinflammation particulirement importante, une complication grave peut se produire,
savoir lhmophagocytose ou syndrome dactivation macrophagique: les
hmocytes et les tissus des viscres sont attaqus et dtruits par les cellules
inflammatoires. Lenfant doit parfois tre soumis aux soins intensifs et si latteinte
nest pas dcouverte temps, elle peut mettre sa vie en danger.
Chez certains enfants, linflammation articulaire existe ds le dbut de la maladie,
tandis que chez dautres, il faut des semaines ou des mois, voire, dans les cas
extrmes, des annes avant que lapparition de larthrite ne vienne confirmer
dfinitivement le diagnostic. Ce qui veut dire que le diagnostic prcoce de lAIJ
systmique est souvent difficile poser. Dans la plupart des cas, la maladie
commence soudainement, par un accs de fivre aigu accompagn de douleurs
articulaires, de sorte quelle passe pour une maladie infectieuse et est soigne
comme telle. Au commencement, les accs de fivre peuvent aussi ne pas tre
caractristiques et dautres signes typiques, outre larthrite, peuvent galement faire
dfaut.

LAIJ saccompagnant dune enthsite touche plus facilement les garons que les
filles et napparat gnralement pas avant lge scolaire. Les enfants qui en sont
atteints prsentent pour autre symptme caractristique, en plus de larthrite, qui
nintresse gnralement que quelques articulations, notamment celles des
membres infrieurs, une inflammation douloureuse au niveau des insertions
osseuses des tendons. Elle part le plus souvent du talon et en particulier du point
dinsertion du tendon dAchille, mais peut toucher de nombreuses insertions
osseuses de tendons et de muscles. Cette forme dAIJ sapparente aux
spondylarthropathies des adultes. Chez de nombreux enfants qui en sont atteints, on
trouve un facteur hrditaire, lantigne HLA-B27. Les cas saccumulent souvent
dans une mme famille; la maladie frappe les garons non seulement plus souvent,
mais aussi plus gravement que les filles. Elle peut voluer vers une
spondylarthropathie avec atteintes des vertbres thoraciques et lombaires, ainsi que
des articulations sacro-iliaques. Il nest pas possible de prvoir une telle volution,
mais elle est plus probable si lon compte des cas de spondylarthropathie dans la
famille de lenfant. Les infections, et en particulier les entrites, peuvent favoriser
lapparition dune AIJ associe une enthsite. Les enfants qui sont affects de cette
forme dAIJ risquent aussi une inflammation des yeux, mais celle-ci est, en gnral,
trs douloureuse et les yeux deviennent rouges, de sorte quelle ne peut gure
passer inaperue.

Il est encore une autre forme dAIJ: l'arthrite psoriasique juvnile, qui survient chez
les enfants atteints de psoriasis. Le psoriasis est une affection de la peau, voluant
aussi par pousses, caractrise par une ruption squameuse. Larthrite apparat
parfois avant que les symptmes du psoriasis ne se soient manifests. Un cas de
psoriasis dans la parent de lenfant ou linflammation caractristique des
articulations peuvent constituer un indice permettant de souponner larthrite
psoriasique juvnile. Le risque dinflammation des yeux est aussi accru, chez les
enfants frapps par cette affection, lorsquils sont AAN positifs.

Enfin, lexpression AIJ diverses regroupe tous les cas ne relevant daucune des
formes dcrites ici ou prsentant des caractristiques de deux formes diffrentes.
Ceci permet, par exemple dans les tudes cliniques, une diffrenciation claire des
diverses formes.

Une lecture attentive de la description de ces diverses formes dAIJ permet de

constater que seul un pourcentage infime denfants, savoir moins de 5 pour cent,
prsentent une arthrite correspondant peu prs la polyarthrite rhumatode (PR)
chez ladulte. Larthrite psoriasique juvnile et lAIJ associe une entsite ont, il est
vrai, chacune leur pendant chez les adultes, mais lvolution de la maladie est toute
diffrente chez lenfant de ce quelle est chez ladulte. LAIJ et la PR ne sont donc
pas comparables. Ce point doit tre soulign: en effet, jentends rgulirement des
parents de mes jeunes patients me dire que sitt quils parlent de larthrite de leur
enfant, ils sont submergs de conseils bienveillants. Or les traitements et les rgimes
suivis par les polyarthritiques, ou les expriences quils ont faites ne sont daucune
utilit pour les enfants. Certains de ces traitements, et en particulier aussi certains
rgimes peuvent mme leur tre nuisibles, car leur organisme se trouve encore en
phase de croissance et leurs organes nont pas encore atteint leur maturit.

A quoi reconnat-on quun enfant est atteint darthrite?

Il importe tout dabord de savoir que toute arthrite na pas, chez lenfant, un caractre
rhumatismal. Un nombre relativement lev denfants ont, un jour ou lautre, une
arthrite passagre, disparaissant en quelques jours, loccasion dune maladie
infectieuse. Il sagit dune manifestation transitoire, de ce que lon appelle une
affection concomitante. La plus frquente des arthrites de cette catgorie est la
coxite transitoire, parfois dite rhume de la hanche. Mais lorsquun enfant na
quune seule hanche enflamme et que cette inflammation saccompagne de fivre, il
est capital de penser une ventuelle arthrite purulente laquelle ncessiterait un
transfert immdiat lhpital pour un traitement aux antibiotiques. Les autres formes
darthrite tant relativement frquentes chez les enfants, on ne parle dAIJ que si
linflammation articulaire se prolonge pendant 6 semaines et plus.
Chez certains enfants, larthrite apparat dun coup: ils se rveillent un matin avec,
par exemple, un genou enfl; souvent, ils ne tiennent qu peine sur la jambe atteinte
et prouvent de fortes douleurs. Dans ces cas, on multiplie les examens et
gnralement, on prlve aussi un peu de liquide de larticulation malade, afin de
lanalyser pour sassurer quil ne sagit pas dune arthrite purulente. Si, au bout de
quelques jours, il est tabli que linflammation ne prsente pas de danger et quelle
na pas t provoque par une quelconque lsion ou toute autre cause non
apparente, on instaure un traitement mdicamenteux effet antiphlogistique et
analgsique. Pour les parents, lattente de 4 6 semaines avant de savoir si larthrite
va disparatre delle-mme ou si le diagnostic dAIJ sera pos constitue une pnible
preuve de patience. En effet, aucune analyse sanguine ne permet de dterminer si
lenfant souffre de rhumatisme ou simplement dune arthrite passagre.
Chez dautres enfants, lAIJ dbute sournoisement. Les parents constatent que leur
enfant ne parvient plus, par exemple, sortir seul de son lit le matin, quil refuse de
courir ou que sa dmarche est bizarre, raide. Ces symptmes disparaissent en
quelques heures, aprs quoi lenfant joue tout fait normalement, court et saute, et
ce nest que le soir, ou aprs une longue marche, quil se remettra peut-tre boiter.
La claudication nest parfois pas trs apparente, notamment lorsque les deux jambes
sont atteintes darthrite. Souvent, il est difficile aux parents de discerner si leur enfant
prend une allure trange parce que chez lui, quelque chose ne va pas, ou sil sagit
simplement dune nouvelle petite manie passagre, ou que cest par caprice quil
demande chaque instant dtre port. Or larthrite est nanmoins plus facile
dceler, gnralement, lorsquelle est localise dans les jambes que lorsquelle
frappe les articulations des bras, les mchoires ou le rachis cervical. Les parents se
demandent en gnral sils ont fait mal leur jeune enfant par inadvertance, ou sil
est tomb sans quils sen aperoivent. Les enfants plus grands pensent souvent,
eux aussi, stre blesss lorsquils dcouvrent quils ont une articulation enflamme
et ce nest quau bout dun certain temps, en voyant que le gonflement ne diminue
pas, ou en sentant que les douleurs augmentent, quils en parlent leurs parents.
Le gonflement des articulations peut, dans certains cas, tre si minime quil ne se
remarque pas vraiment. Il peut alors arriver que les articulations sankylosent peu
peu sans que ni lenfant, ni ses parents ne se rendent compte quil se passe quelque
chose dinsolite. Limportance des douleurs et de lenflure peut varier beaucoup dun
enfant lautre et il est faux de penser quune articulation trs enfle est plus
douloureuse que celle qui lest peine. Il est des enfants qui continuent faire du
sport et que rein narrte dans leurs activits physiques habituelles, en dpit de
genoux trs enflamms, alors que dautres, que la douleur empche de se tenir
debout, ont des articulations si peu enfles quil faut y regarder de trs prs pour le
voir.

La chaleur excessive est un bon signe dinflammation dune articulation. En passant

la main sur une articulation enflamme, on constate trs souvent quelle dgage
nettement plus de chaleur que larticulation homologue non enflamme. La
diminution de la mobilit des articulations est un autre signe fiable dinflammation, en
particulier lorsque la dernire phase de la flexion ou de lextension est douloureuse.
Il ne faut donc pas penser du rhuma-tisme, chez un enfant, au moindre gonflement
dune articulation, la moindre douleur articulaire ou la moindre claudication. Si
ces manifestations se pro-longent au-del de 3 4 semaines, en revanche, ou
lorsquune blessure lgre subie en faisant du sport, nest pas gurie au bout de 6
8 semaines, il faut se demander si lon nest pas en prsence dune AIJ.

Le traitement de lAIJ

De limportance de soigner lAIJ

Le traitement simpose du seul fait, dj, que larthrite des enfants est, dans la
grande majorit des cas, douloureuse et rduit la mobilit des articulations. Il est vrai
que beaucoup denfants ne se plaignent pas constamment davoir mal. Les enfants
ont en effet une incroyable facult dadaptation et trouvent des moyens dchapper
la douleur. Mais leurs boitillements, leurs mouvements desquive et leur mobilit
articulaire rduite dnotent bien des douleurs. Souvent aussi, ils sont dhumeur
maussade, pleurnichent davantage que dordinaire.
Il sagit donc dagir sur la douleur, de manire ce que les articulations retrouvent
une fonction normale, que les jambes supportent nouveau le poids du corps et que
lenfant ne shabitue pas de mauvaises positions et des mouvements fausss.
Mais mme chez les enfants qui nont ni douleurs ni perte de mobilit articulaire, il
est absolument indispensable de soigner larthrite, car si linflammation persiste
pendant un certain temps, le cartilage est endommag et prmaturment us. Or un
tel dommage est irrversible, mme si lon parvient, par la suite, faire disparatre
compltement larthrite. Le cartilage articulaire recouvre los et le protge de sa
couche lastique l o deux os entrent en contact et frottent lun contre lautre
suivant les mouvements articulaires. Il suse petit petit au cours de la vie, selon
lactivit corporelle et les prdispositions de chaque tre humain. La destruction de la
couche cartilagineuse entrane larthrose, qui est trs douloureuse. Elle est la
principale cause dinterventions chirurgicales visant poser une prothse articulaire.
Chez un enfant dont larthrite na pas t soigne, larthrose peut atteindre trs tt,
parfois ds ladolescence ou le dbut de lge adulte, un degr tel quune prothse
articulaire devient indispensable.
Une arthrite tenace peut en outre causer des troubles de la croissance. Le plus
souvent, elle acclre la croissance ou la maturation de los dans les zones de
croissance voisines de larticulation enflamme. Des modifications de la tension et de
la charge musculaires, produites, par exemple, par la claudication, peuvent donner
lieu une croissance asymtrique conduisant des distorsions articulaires. Celles-ci
peuvent leur tour influer sur les articulations voisines ou sur la colonne vertbrale et
entraner galement des distorsions dans des articulations exemptes dinflammation.
Parfois aussi, la croissance sarrte prmaturment en raison de lacclration du
processus de maturation des os, en cas dinflammation articulaire, ou subit un retard
gnral, si une trs forte inflammation affecte lensemble du corps.
Compte tenu de ces divers troubles possibles, il convient de traiter larthrite, chez les
enfants, mme lorsquils ne ressentent que peu de douleurs. Afin dviter des
dommages ultrieurs et pour que lenfant puisse crotre et se dvelopper
normalement, il faut soigner lAIJ avec vigilance, de manire ce que plus aucune
trace darthrite napparaisse, mme au cours dun examen approfondi. Cette
disparition totale de tout signe de la maladie sappelle une rmission.

Naturellement, les parents sont effrays

lide que leur enfant devra prendre des mdicaments pendant longtemps, peut-
tre durant des mois et des annes. Beaucoup craignent davantage les effets
secondaires de ces mdicaments que les dgts provoqus par larthrite. Cependant
on a acquis, dans le monde entier, une telle exprience de ce genre de traitements
que lon sait exactement quels sont les produits les plus indiqus et les doses
optimales pour les enfants, avec quels effets secondaires il faut, le cas chant,
compter et comment sen apercevoir temps. Dans lensemble, la plupart des
mdicaments que nous prescrivons sont mieux supports par les enfants que par les
adultes. Comme, en rhumatologie, nous attachons une importance particulire la
scurit lorsquil sagit dadministrer un mdicament des enfants, les nouveaux
produits sont introduits moins rapidement sur le march en rhumatologie des enfants
quen rhumatologie des adultes. Dailleurs, les mdicaments sont toujours tests en
premier lieu chez les adultes.
En mme temps, nous nous efforons, par le biais de congrs et grce la
collaboration et aux changes internationaux, de nous tenir constamment au courant
des dernires innovations, dont nous pouvons ainsi faire bnficier nos patients dans
les plus brefs dlais. Cest cette fin, notamment, que nous participons
rgulirement des tudes concernant les nouveaux produits pharmaceutiques.

Quen est-il des mdecines alternatives?

Les parents de nos jeunes patients nous demandent souvent sil nest pas possible
de soigner une AIJ par des mthodes relevant de la mdecine alternative. Je leur
donne toujours la mme rponse: je ne connais aucune tude concernant la manire
dont les enfants arthritiques ragissent aux mthodes de traitement de la mdecine
alternative, un rgime particulier ou aux complments alimentaires. Les rares
travaux cliniques effectus dans ce domaine portent tous sur des patients adultes.
Demandez votre pra-ticien utilisant ces mthodes combien denfants atteints
darthrite il a eu loccasion de traiter.
En gnral, il ny a aucune objection faire au fait de recourir certaines mthodes
de la mdecine alternative en tant que traitement complmentaire, servant de
thrapeutique dappoint. Mais je dconseille toujours de les substituer celles de la
mdecine acadmique. Les cas dans lesquels elles parviennent elles seules faire
disparatre larthrite sont des plus rares. Ajourner un traitement conventionnel pour
essayer tout dabord une mthode procdant dune mdecine alternative augmente
le risque de squelles dans les articulations enflammes. Quant aux rgimes, ils
devraient, en principe, lorsquon a affaire des enfants, tre suivis sous le contrle
dun ditticien, si lon veut tre sr quils contiennent toutes les substances
ncessaires la croissance et au dveloppement de ceux-ci. Il a t prouv que
chez ladulte, des doses leves dacides gras omga 3, ainsi que de vitamines E et
C, pouvaient avoir un effet anti-inflammatoire. On trouve des acides gras omga 3
dans le poisson de mer, mais si lon ne dsire pas manger tous les jours du poisson,
on peut aussi recourir aux glules: les grands distributeurs tels que Migros ou Spar
vendent, outre des prparations vitamines, des glules dhuile de poisson contenant
des quantits contrles dacides gras omga 3. Ces complments alimentaires
assurant un certain apport en acides gras omga 3 et ventuellement en vitamines E
et C peuvent tre recommands en tant quadjuvants.

Mdicaments utiliss dans le traitement de lAIJ

Le premier groupe de mdicaments auxquels on recourt, sitt pos le diagnostic
dAIJ, est celui des antirhumatismaux non strodiens (ARNS). Il comprend laspirine,
le Voltarne, le Proxne, le Brufen, lIndocid et bien dautres produits encore.
Laspirine a t considre des annes durant comme un mdicament de premier
choix pour combattre le rhumatisme des enfants, mais elle nest dsormais plus
gure utilise cette fin, cause de ses effets secondaires trop frquents. Tous les
autres mdicaments numrs sont administrs des enfants; la plupart peuvent
tre obtenus sous forme de gouttes ou de sirop pour enfants. Pour les parents, il est
important de savoir que la dose que nous prescrivons pour arrter linflammation
chez un enfant atteint de rhumatisme est gnralement plus leve que celle qui est
recommande sur la notice de conditionnement. Il est essentiel que la posologie soit
suffisamment leve, faute de quoi leffet est simplement analgsique, mais non
antiphlogistique. Les parents qui hsitent et sinquitent de certaines contradictions
concernant la posologie ont avantage reprendre contact avec le rhumatologue qui
suit leur enfant, plutt que de rduire les doses de leur propre initiative.
Si larthrite, grce au mdicament, disparat entirement, on rduira les doses et
vrifiera quelle ne rapparasse pas. Dans la grande majorit des cas, les produits
de cette classe de mdicaments amliorent la situation mais ne donnent pas
entirement satisfaction. Au bout de 1 2 mois de traitement aux ARNS, et mme
plus tt si lenfant prsente une arthrite particulirement forte ou dune dure dj
prolonge, il faudra se dcider prendre dautres mesures.
Si une seule ou peu darticulations sont touches, on peut injecter des strodes
directement dans larticulation enflamme. On utilisera un produit base de
cortisone. Leffet local ainsi obtenu sera considrable tout en vitant les effets
secondaires bien connus, et toujours redouts, des comprims de cortisone. Leffet
est trs rapide. Les parents dclarent en gnral que lenfant se portait sensiblement
mieux ds le lendemain du traitement. Suivant larticulation en cause, linjection agit
pour une dure de 4 6 mois; elle devra peut-tre, ce dlai coul, tre renouvele.
Chez un grand nombre denfants traits par ce moyen, larthrite ne rapparat pas
durant une priode nettement plus longue, parfois durant plusieurs annes. Une
tude, ralise avec des patients adultes, ayant dmontr que leffet dune injection
de strodes durait plus longtemps si larticulation enflamme tait immobilise aprs
linjection, nous recommandons aux parents de laisser le bandage en place durant
24 heures et dviter autant que possible toute activit corporelle de lenfant pendant
ce mme temps.
Lorsquun grand nombre darticulations sont enflammes, cest--dire plus de quatre,
comme cest gnralement le cas, on choisit de recourir un traitement au
Methotrexat. Cest le produit le plus utilis, dans le monde entier, en tant que
mdicament dit de base dans le traitement de lAIJ. Il est connu depuis plusieurs
dcennies et a t administr en oncologie des doses 100 fois suprieures
celles que nous utilisons pour le traitement de larthrite. On sait donc trs exactement
quels effets secondaires ventuels il faut sattendre. Dans la grande majorit des
cas, le Methotrexat a une action remarquable sur larthrite et chez 60 75 pour cent
des enfants traits par ce moyen, il permet, administr en tant que mdication
unique, de faire disparatre compltement tous les symptmes de la maladie. Une
seule dose hebdomadaire suffit. Ladministration simultane dune vitamine, savoir
lacide folique, permet dattnuer les effets secondaires, dont les plus frquents que
ressentent les enfants sont de lgres nauses ou un peu danorexie, gnralement
le jour suivant ladministration du mdicament. Ils se manifestent dans environ un
tiers des cas et doivent absolument tre pris au srieux et combattus par les parents
de lenfant et par son mdecin traitant, car les nauses ont tendance augmenter
avec le temps. Dautres effets secondaires possibles du Methotrexat concernent
lhmatopose et le foie. Cest pourquoi, durant le traitement, un prlvement de
sang aux fins de contrles est ncessaire environ toutes les 6 semaines. Il est
nanmoins trs rare que le traitement doive tre interrompu en raison de mauvais
rsultats des analyses sanguines.
Un dsavantage du Methotrexat est que toutes les personnes ne lassimilent pas
aussi bien les unes que les autres. Il arrive par consquent quil agisse moins bien
lorsquil est administr par voie orale plutt que par voie parentrale. Il nest
malheureusement pas possible de savoir quels patients ne sont pas mme de
lassimiler de faon satisfaisante sil leur est administr sous forme de comprims.
Du fait que laction du mdicament napparat quau bout dun trs long dlai, en
gnral de 2 3 mois, il est parfois indispensable, en cas darthrite svre, ou
lorsquon souhaite obtenir un effet rapide, de commencer par administrer le
Methotrexat en injections sous-cutanes, comme linsuline chez les diabtiques. Les
parents des enfants soigns de cette manire et aussi ces enfants eux-mmes
peuvent apprendre faire ces injections, ce qui vite de devoir se rendre chaque
semaine chez le mdecin. Normalement, le Methotrexat dploie son plein effet au
bout de 6 mois de traitement.
On sefforce de ne donner que le plus rarement possible des comprims de cortisone
des enfants et sil faut sy rsoudre, on veille courter le plus possible le
traitement. Grce aux nombreux mdi-caments efficaces dont on dispose
aujourdhui, nous ne sommes quexceptionnellement obligs dutiliser ce moyen, par
exemple pour des enfants chez qui larthrite est particulirement active, en cas dAIJ
systmique ou lors de forte fivre. Les effets secondaires de la cortisone sont des
retards de croissance, des troubles de la calcification des os, un accroissement de
lapptit provoquant une augmentation pondrale, ainsi que des joues rondes et
rouges, et une augmentation de la tension artrielle. Les effets secondaires
disparaissent lorsquon arrte le traitement. La cortisone constitue, il faut le dire, une
thrapeutique trs efficace et rapide pour les cas o linflammation menace de
causer de gros dgts. Pour les enfants chez qui le Methotrexat na pas permis
denrayer compltement larthrite, il convient de le combiner soit un autre
mdicament de base, soit lun des nouveaux mdicaments biologiques tels
lEnbrel ou le Remicade, qui sont des inhibiteurs du TNFa. Depuis lintroduction
de ces produits, voici environ 8 ans, pour le traitement de larthrite chez les enfants, il
est extrmement rare de rencontrer un cas dans lequel lAIJ ne peut pas tre
entirement contrle.

Pronostic de lAIJ

Le pronostic de lAIJ varie dun enfant lautre et dune forme de la maladie une
autre. Les enfants qui prsentent une AIJ oligo-articulaire sont ceux pour qui il est,
dans lensemble, le meilleur en ce qui concerne les articulations, mais il ne les met
pas labri dune inflammation des yeux, sur laquelle je reviendrai plus loin.
De faon gnrale, on peut dire que plus il y a darticulations touches et plus
linflammation se prolonge, plus le risque de voir se produire des dgts articulaires
est grand. Il est des enfants chez qui larthrite constitue un pisode de quelques
mois, voire de 1 2 ans, puis disparat pour plusieurs annes sans laisser de traces.
Chez dautres, les pisodes se succdent, plus ou moins longs, les douleurs
disparaissant totalement dans lintervalle. Un troisime groupe ne connat jamais
aucun intervalle sans douleurs: ces enfants doivent prendre constamment des
mdicaments, afin que larthrite ne se ravive pas. Cest pourquoi il est impossible, au
dbut dun traitement, den prvoir la dure. Mais comme on sait que dans bien des
cas larthrite disparat, on essaie toujours, une fois que tous les symptmes de la
maladie ont disparu, darrter le traitement, afin de savoir sil est toujours ncessaire.
Ladministration de Methotrexat interrompue, le risque de voir rap-paratre larthrite
au bout de quelques mois est denviron 50 pour cent. De rcentes tudes effectues
sur une longue dure nous ont appris que parvenus lge adulte, environ 60 pour
cent des patients souffrent toujours de douleurs arthritiques. Il faut savoir aussi que
chez un mme patient, larthrite nest jamais deux jours de suite pareille. Il y a tou-
jours de bons et de mauvais jours, sauf rmission complte de la maladie.
Lorsquon soigne un enfant atteint dAIJ, le but est de faire disparatre entirement
larthrite. Cest en effet le seul moyen de sassurer quil ny aura pas de dgts
articulaires et que lenfant pourra grandir et se dvelopper normalement.

Luvite
Luvite est une inflammation de la partie interne de loeil. On en distingue plusieurs
formes, sur lesquelles je ne mattarderai pas ici. A linstar de larthrite, luvite des
enfants prsente quelques particularits comparativement celle des adultes. Elle
est rare chez les enfants et quelque 60 pour cent de ceux qui en sont atteints
souffrent dAIJ. Inversement, environ 15 pour cent des enfants frapps dAIJ
dveloppent une uvite. Le risque den contracter une varie suivant la for-me dAIJ. Il
est pratiquement nul en cas dAIJ systmique ou dAIJ polyarticulaire facteur
rhumatode positif. En revanche, les enfants atteints dAIJ oligo-articulaire, ceux qui
sont AAN positifs (cf. prcdemment), ceux qui prsentent une AIJ prcoce et ceux
qui en sont leurs 4 premires annes darthrite sont trs fortement exposs tre
frapps duvite. Le principal problme est que linflammation de lil dbute de
faon si insidieuse que ni lenfant ni ses parents ne sen aperoivent. Seul
lophtalmologue peut dcouvrir, laide de sa lampe oculaire, les cellules
inflammatoires ou les protines en suspension dans lhumeur aqueuse. Cest
pourquoi tous les enfants atteints dAIJ doivent tre rgulirement examins par un
ophtalmologue, et plus forte raison lorsque le risque duvite est particulirement
marqu.
Parfois, luvite se manifeste mme avant larthrite. Il arrive aussi que les premires
complications lies linflammation de lil passent tout dabord inaperues. Une
inflammation prolonge peut entraner des adhrences entre liris et le cristallin; la
pupille nest plus alors parfaitement ronde. Si linflammation progresse, elle peut
provoquer une cataracte, voire un glaucome, ncessitant une intervention
chirurgicale, et dans les cas grave, lacuit visuelle est parfois compromise, la perte
visuelle pouvant aller jusqu
la ccit. Pour que ces complications puissent tre vites, il faut que linflammation
de lil soit dcele le plus tt possible et mticuleusement soigne.
En gnral, lophtalmologue prescrit tout dabord divers collyres et pommades;
parfois, des injections dans la rgion de lil sont ncessaires. Si le traitement local
ne suffit pas, on recourt des mdicaments destins tre vhiculs jusqu lil
par le sang. Un traitement de ce genre devrait de prfrence tre confi un
ophtalmologue spcialis dans le traitement des affections oculaires inflammatoires,
qui travaillera en collaboration avec un pdiatre, si possible spcialiste, lui, en
rhumatologie des enfants. Linflammation des yeux ncessite parfois ladministration
de cortisone, sous forme de comprims, laction antiphlogistique devant tre obtenue
dans le plus bref dlai. On prescrira simultanment des mdicaments action plus
lente, pour pouvoir renoncer le plus vite possible la cortisone. Depuis quelques
annes, on opte gnralement pour le Methotrexat ou le Sandimmun.
Dans certains cas dinflammation lgre, le traitement local suffit. Dans dautres,
luvite est beaucoup plus difficile traiter que larthrite. Ces dernires annes, on a
pris lhabitude de soigner les uvites particulirement svres au moyen dinhibiteurs
du TNFa tels lEnbrel et le Re-micade. Souvent, en effet, on a obtenu ainsi
dexcellents rsultats, surtout au moyen du Remicade, de sorte que beaucoup
denfants prsentant des uvites graves sont dsormais traits par ce moyen.
Il en va de luvite comme de larthrite: il est important de ne pas se contenter dune
rduction partielle de linflammation. Dans lil comme dans les articulations, une
inflammation qui couve entrane tt ou tard des complications irrmdiables.

Jespre avoir russi vous donner un aperu du domaine passionnant et vari que
constitue la rhumatologie des enfants. Au cours de toutes les annes dj passes
moccuper denfants atteints de rhumatisme, jai pu me rendre compte que la
classification des diverses formes dAIJ tait trs utile; mais, en dpit de tout,
larthrite de chaque enfant diffre de celles des autres et la maladie varie aussi dune
famille lautre; elle varie mme, chez un mme sujet suivant lge de celui-ci et la
priode de sa vie quil traverse. Les nouveaux mdicaments et lintensification de la
collaboration internationale en matire de recherche ont fondamentalement
transform, au cours de ces dernires annes, le pronostic des maladies
rhumatismales des enfants: nous ne sommes plus aux prises avec des handicaps
divers, mais grce des mdicaments mis aux points avec subtilit, nous
billonnons la maladie et lempchons de causer des dgts. Il faudra toutefois
encore beaucoup de travail jusqu ce que tout le monde sache que les maladies
rhumatismales frappent aussi les enfants, mais que lon parvient bien les soigner et
quil faut absolument les soigner.
Oui, le rhumatisme existe bel et bien chez les enfants. Et ce nest pas un jeu
denfant, mais ce nest pas non plus si terrifiant.