UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE HUMANIDADES Y EDUCACIN

MRIDA - VENEZUELA

Escuela de Idiomas Modernos

rea de Pasantas y Memoria de Grado

PLANILLA DE PREINSCRIPCIN
I. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS: ________________________________ NOMBRES: ____________________________ C.I.: ________________

FECHA DE NACIMIENTO: ___________________ DIRECCIN EN MRIDA: ____________________________________
______________________________________________________________________ TELFONO: ____________________
CORREO ELECTRNICO: _____________________________________________________________________
OPCIN PROFESIONAL: ______________________________________________________________________________
IDIOMA A: _____________________________________ IDIOMA B: ___________________________________________
IDIOMA EN QUE REALIZAR LAS PASANTAS: ___________________________________________________________

II. CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:

APELLIDOS: ___________________________________ NOMBRES: ____________________________________________
DIRECCIN HABITACIONAL: __________________________________________________________________________
TELFONO HABITACIONAL: _________________________ TELFONO DE OFICINA: __________________________
VINCULO:__________________________________________

III. SOLICITUD DE UBICACIN EN ORDEN DE PREFERENCIA:

1- NOMBRE DE LA INSTITUCIN SEDE: _______________________________________________________________

PAS: ___________________________ ESTADO: __________________________ CIUDAD: _______________________
DIRECCIN: _________________________________________________________________________________________
PERSONA CONTACTO: __________________________ TELEFONO / FAX: ____________________________________
CORREO ELECTRNICO: _______________________________________________________________________________

2- NOMBRE DE LA INSTITUCIN SEDE: _______________________________________________________________

PAS: ___________________________ ESTADO: __________________________ CIUDAD: _______________________

DIRECCIN: _________________________________________________________________________________________
PERSONA CONTACTO: __________________________ TELEFONO / FAX: ____________________________________
CORREO ELECTRNICO: _______________________________________________________________________________

3- NOMBRE DE LA INSTITUCIN SEDE: _______________________________________________________________

PAS: ___________________________ ESTADO: __________________________ CIUDAD: _______________________
DIRECCIN: _________________________________________________________________________________________
PERSONA CONTACTO: __________________________ TELEFONO / FAX: ____________________________________

CORREO ELECTRNICO: _____________________________________________________________________________

FECHA: ________________________________________ FIRMA: ______________________________________________

ANEXAR: Currculum Vital (con foto), Constancia De Curso Office, Contancia De Notas Y Flujograma (Actualizados)
Av. Las Amricas, Conjunto Universitario LA LIRIA Edificio A, Carlos Csar Rodrguez, 2do piso
Telefax: (0274) 240.18.83, Aportado Postal 552, Mrida 5101, Venezuela