ACTUALIZACIN

Urticaria. Angioedema
M.J. Snchez Gonzlez*, J. Barbarroja Escudero, D. Antoln Amrigo y M. Rodrguez Rodrguez
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Alergia. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Alergia cutnea Concepto. La urticaria es una enfermedad cutnea, aguda o crnica, con habones de menos de 24 horas
- Antihistamnicos de duracin, que se acompaa con frecuencia de angioedema.
- Habn Patofisiologa. La histamina, liberada por mastocitos y basfilos, es el mediador principal que interviene
en su patofisiologa.
- Urticaria
- Angioedema Clasificacin. Segn su etiologa se divide en distintos subtipos, siendo la colinrgica la ms frecuente.
Etiopatogenia: Se ha relacionado con pseudoalrgenos alimentarios, infecciones (Helicobacter pylori,
hepatitis B y C, infecciones dentales), parasitaciones, Anisakis simplex y alteraciones de la autoinmuni-
dad.
Diagnstico. El diagnstico es clnico y en ocasiones se necesita una biopsia para el diagnstico dife-
rencial, la prueba del suero autlogo nos ayuda a determinar la autorreactividad.
Tratamiento. El tratamiento inicial son los antihistamnicos no sedantes, otros frmacos de segunda lnea
como ciclosporina y omalizumab se han mostrado eficaces.

Keywords: Abstract
- Skin allergy Urticaria. Angioedema
- Antihistamines Concept. Urticaria is a skin disease, acute or chronic, with hives that last less than 24 hours and usually
- Hive accompanied by angioedema.

- Urticaria Pathophysiology. Histamine, released by mast cells and basophils, is the main mediator involved in its
pathophysiology.
- Angioedema
Classification. It is divided into subgroups according to its etiology, being the cholinergic urticaria the
most frequent one.
Etiopathogenesis It has been related to food pseudoallergens, infections (Helicobacter pylori, hepatitis B
and C, dental infections), parasites, Anisakis simplex and autoimmunity alterations.
Diagnosis. Diagnosis is clinical and occasionally a biopsy is required for the differential diagnosis,
autologous serum test helps determine autoreactivity.
Treatment. Initial treatment are non-sedating antihistamines, other second-line drugs such as
cyclosporin and omalizumab have proven their efficacy.

Concepto
La urticaria es una enfermedad cutnea heterognea que pue-
de ser aguda o crnica, intermitente o persistente, que aparece
aislada o asociada a angioedema (AE).
*Correspondencia Se define como la aparicin sbita de habones prurigino-
Correo electrnico: medicimj@yahoo.es sos, estos son lesiones epidrmicas sobreelevadas con infla-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)
macin central, de tamao variable, asociadas a eritema cir-
cundante y prurito o sensacin de quemazn. Los habones
desaparecen generalmente en las primeras 24 horas sin dejar
lesiones residuales, aunque algunas lesiones tardan en remitir
hasta 48 horas. Pueden aparecer en cualquier localizacin y
son polimorfas1,2.
El AE es una inflamacin repentina de la dermis que sue-
le producir dolor ms que picor y con frecuencia afecta a las
mucosas. Su resolucin en ms lenta que la urticaria, puede
tardar hasta 72 horas en resolverse3,4.
La prevalencia de la urticaria y el AE vara segn la po-
blacin, se estima en un 8,8%, bajando al 1,8% si se trata de
urticaria crnica (UC)4.
Aproximadamente un 10-20% de la poblacin tendr un
episodio de UA en algn momento de su vida, y el 0,6-2%
tendr una UC espontnea5.
Gaig et al. determinaron una prevalencia de urticaria de
0,8% en una poblacin espaola durante un ao, 0,6% para
UC, siendo ms frecuente entre mujeres de edad compren-
dida entre los 35 y 60 aos (media de edad 40 aos)6. La
mayor incidencia de urticaria se da en adultos jvenes, la pre-
valencia es el doble en mujeres que en hombres 1,5.
Patofisiologa
La urticaria es consecuencia de la liberacin de mediadores
preformados por parte de mastocitos y basfilos, correspon-
diendo a la histamina el papel principal, por ser el compues-
to ms importante y responsable de la expresin cutnea4. El
factor activador de plaquetas (PAF) provoca que estas clulas
liberen serotonina que podra ser uno de los responsables de
la UC. El factor quimiotctico de los eosinfilos sera el res-
ponsable de la migracin de estas clulas hacia el foco infla-
matorio. Los eosinfilos activados liberan protena catinica
(ECP), peroxidasa y protena X. Los eosinfilos son activa-
dos por la IL-5, transformndose en clulas de mayor tama-
o, las cuales se reclutan de forma selectiva en las reacciones
inflamatorias de la fase tarda. Ellos tambin se unen a las
clulas endoteliales que expresan E-selectina, pero adicional-
mente expresan VLA-4 (antgeno muy tardo tipo 4 o
CD49d/CD29) que les sirve para adherirse firmemente a las
clulas endoteliales que expresan la molcula de adhesin
celular vascular 1 (VCAM 1 o CD106). Reclutados los eosi-
nfilos, actan como clulas efectoras de las reacciones ini-
ciadas por la IgE, de esta forma, sus principales protenas:
protena bsica mayor y ECP del eosinfilo lesionan el te-
jido4.
Los mastocitos son activados de forma heterognea: por
IgE, IgG (menos eficaz), complemento (por accin de las
anafilotoxinas, sobre todo C3a y C5a), por mecanismos neu-
rolgicos (neuropptidos como la sustancia P y acetilcolina,
implicada en las urticarias colinrgicas), por liberadores de
histamina (citocinas y autoanticuerpos), por factores exge-
nos (compuestos policatinicos que interactan inespecfica-
mente con el receptor de IgE), por interferencia con el me-
tabolismo del cido araquidnico (el cido acetilsaliclico) y
otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden indu-
cir o agravar algunas urticarias al bloquear la ciclooxigenasa,
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con hiperactividad de la lipooxigenasa, lo que conduce a la
produccin de leucotrienos y a la activacin mastocitaria y
por mediadores no mastocitarios. En ocasiones, puede ocu-
rrir un trastorno en el aumento de produccin de cininas sin
que participen los mastocitos como se observa en el dficit
de C1 inhibidor y en el AE provocado por inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) como capto-
pril, enalapril, lisonipril y quinapril. En cuadros caractersti-
cos con episodios de AE recidivante en adultos, pueden estar
implicados otros medicamentos antihipertensores del grupo
de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II
como candesartn, eprosartn, irbesartn y losartn7.
Mediante la liberacin de histamina y otros mediadores
como el PAF, citoquinas y el stem cell factor, que es un meca-
nismo independiente de IgE8, se produce vasodilatacin, es-
timulacin de receptores nerviosos, extravasacin de plasma
y reclutamiento celular. Los habones se caracterizan por ede-
ma de la parte superior y media de la dermis, vasodilatacin
de vnulas y vasos linfticos. En el AE los cambios tienen
lugar en la parte inferior de la dermis y en la hipodermis. En
la piel con habones existe un infiltrado inflamatorio mixto y
de intensidad variable, con neutrfilos y/o eosinfilos, ma-
crfagos y clulas T, sin necrosis de la pared vascular, que es
un signo de la urticaria vasculitis. Algunos autores indican
que tambin existe un elevado nmero de mastocitos.
Clasificacin de la urticaria
La urticaria, ya sea acompaada o no de AE, puede ser aguda
(UA), con una duracin menor a 6 semanas, o crnica, defi-
nida por los habones y/o AE que persiste ms all de las 6
semanas. La UA tendr causa alrgica con ms frecuencia
que la UC9. Segn el factor desencadenante de la urticaria,
las clasificamos en distintos subtipos (tabla 1).
TABLA 1
Clasificacin de urticaria segn el factor desencadenante
Espontneas o idiopticas
Aguda (duracin < 6 semanas)
Crnica (duracin 6 semanas)
Inducibles o fsicas
Facticia o dermografismo sintomtico
Por fro, a frigore o de contacto por fro
Retardada por presin
Por calor o de contacto por calor
Solar (por exposicin a rayos UV o luz visible)
Facticia o dermografismo
Vibratoria
Colinrgica (desencadenada por el aumento de temperatura corporal)
Acuagnica (por contacto con agua)
De contacto
Otros tipos
Urticaria-vasculitis
Inducida por ejercicio

Etiopatogenia
Numerosos factores etiolgicos se han asociado a la UC a lo
largo de la historia: enfermedades tiroideas, pseudoalrge-
nos, alrgenos, infeccin por Helicobacter pylori, otras infec-
ciones, infestaciones y autoinmunidad.
Infeccin por Helicobacter pylori y su relacin
con la urticaria crnica
Hay estudios que relacionan la positividad del test del suero
autlogo (TSA) con niveles elevados de IgG contra Helicobac-
ter pylori (H. pylori) en pacientes con UC. Adems, tambin se
observ que la resolucin de la UC se daba principalmente
tras completar el tratamiento para esta bacteria. El 50% de la
poblacin general tiene serologa positiva para H. pylori y al
menos el 30% de pacientes con UC, pero en general el trata-
miento erradicador no influye en el curso de la UC10,11. Se ha
sugerido que H. pylori tiene un papel indirecto en la patog-
nesis de la UC, debido a la inmunogenicidad de la membrana
celular de esta bacteria, que podra estar relacionado con la
produccin de autoanticuerpos contra el antgeno X e Y de
Lewis, reduciendo la tolerancia inmunolgica e induciendo la
formacin de autoanticuerpos contra los receptores de alta
afinidad de la IgE o Fc5. Segn estos datos, an no hay con-
senso para pedir de rutina unaserologa para H. pylori en la
UC.
Los alimentos como pseudoalrgenos
enurticaria
Tharp et al. sugirieron que la gastrina, pptido de 17 ami-
nocidos liberado por las clulas G en el antro gstrico y
duodeno proximal tras la ingesta, puede estar involucrada en
las reacciones anafilcticas y la urticaria referida tras la inges-
ta de ciertos alimentos12.
No siempre es posible una correlacin directa entre los
sntomas y la deteccin de anticuerpos IgE contra el alimen-
to sospechoso. En la UC recurrente se presupone la existen-
cia de una intolerancia a la histamina de la dieta o a una al-
teracin en el metabolismo de la histamina por deficiencia de
diamina oxidasa (DAO). Esta enzima est implicada en la
degradacin de la histamina y acta fundamentalmente en
la mucosa intestinal. Su actividad puede disminuir por accin
del alcohol y algunos medicamentos (imipenem, dobutami-
na, pancuronio, pentamidina, salazosulfapiridina, verapami-
lo, isoniazida, acido clavulnico, dihidralacina, cloroquina,
cicloserina, roquina, cicloserina, acetilcistena, metoclopra-
mida y cefuroxima). Numerosos estudios han demostrado
una deficiencia de DAO en los enterocitos de pacientes con
UC recurrente12-14.
Algunos alimentos ricos en histamina son los pescados
como atn, sardinas y boquerones; quesos tipo emmental o
gouda; embutidos; ciertas frutas y verduras (tomates), vino y
cerveza. Conservantes, colorantes y salicilatos naturales pue-
den desencadenar o agravar una urticaria mediante mecanis-
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URTICARIA. ANGIOEDEMA
mos pseudoalrgicos no dependientes de IgE, muy raramen-
te pueden ser la causa de la urticaria. Entre los aditivos
encontramos metabisulfito sdico, benzoato sdico, gluta-
mato monosdico, nitrato sdico, tartrazina, eritrosina, cido
srbico e hidroxibutilanisol14. Di Lorenzo et al. estudiaron
838 pacientes con UC o recurrente idioptica, presente en el
1-3% de su poblacin estudiada. Por el mtodo de provoca-
cin oral doble ciego controlada con placebo utilizaron tar-
trazina (E102), eritrosina (E127), benzoato monosdico
(E211), fidroxibenzoato (E218), metabisulfito (E223) y glu-
tamato sdico (E620). Los autores recomiendan considerar
la posibilidad de dietas de exclusin y pruebas test de provo-
cacin con aditivos alimentarios en los casos de UC o AE
refractario, que no responden a tratamiento con antihistam-
nicos. En el consenso general en cuanto a la UC se conside-
ra que los aditivos alimentarios pueden agravar la enferme-
dad pero extraordinariamente van a ser la causa15.
Infecciones dentales
La correlacin entre las infecciones dentales y la UC no est
clara. Hay algunos casos en los que se sugiere que la bacte-
riemia y/o toxemia podra inducir la urticaria mediante me-
canismos inmunolgicos y no inmunolgicos. La liberacin
de histamina por los mastocitos, secundaria a los lipopolisa-
cridos de las bacterias Gram negativas de la flora oral como
Veilonella sp., podra ser relevante en pacientes con infeccio-
nes odontognicas. En general, hay que asegurarse de que el
paciente con urticaria tiene salud dental16.
Infeccin por hepatitis B y C
Est bien establecido el hecho de que la infeccin por hepa-
titis B puede ser la causa de habones. Ha sido ampliamente
debatida la posibilidad de que la hepatitis C pueda producir-
lo tambin. Siddique et al. concluyen que hay que hacer se-
rologa del virus de la hepatitis C en reas con alta prevalen-
cia de la hepatitis C16.
Parasitacin por helmintos e infestaciones
La asociacin de la UA y el AE o la UC con infestaciones por
parsitos, protozoos, ectoparsitos y helmintos ha sido postu-
lada durante muchas dcadas. Se ha publicado asociacin de
urticaria con numerosos parsitos, como Giardia lamblia, Fas-
ciola hepatica, Toxocara canis, Echinococcus granulosus, Strongyloi-
des stercoralis, Hymenolepis nana, Blastocystis hominis, Ascaris
lumbricoides, Anisakis simplex, Cimex lectularius, Argas reflexus.
La asociacin entre parsitos y urticaria se ha establecido
con Anisakis simplex (despus de la ingesta de pescado crudo
o poco cocinado) y recientemente con Blastocystis hominis. La
anisakiasis es el trmino utilizado para describir la enferme-
dad en seres humanos y se puede manifestar como urticaria,
anafilaxia y otras manifestaciones como sntomas reumticos,
dermatitis, enfermedad de Crohn, gastroenteritis eosinofli-
ca, conjuntivitis, asma, etc. La sensibilizacin a Anisakis sim-
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)
plex se determina por pruebas en prick test o por IgE espec-
fica17.
La prevalencia de Blastocystis hominis vara del 10% en
pases desarrollados, al 50% en el resto. Hay variacin en los
resultados de distintas investigaciones, pero se recomienda
determinarlo en heces si el rea geogrfica es endmica y
hacer tratamiento con metronidazol si aparece16.
Urticaria y tiroides
La tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves se ha
asociado con UC idioptica (UCI). Los anticuerpos antiti-
roideos se encuentran en el 27% de pacientes con UCI y el
19% tiene una funcin tiroidea no normal. En esos casos se
puede detectar una elevacin de anticuerpos antitiroglobuli-
na y antiperoxidasa. En la poblacin general sin enfermeda-
des tiroideas estas alteraciones se ven en el 3-4%.
La aparicin simultnea de anticuerpos antitiroideos y
anti-FcRI_ en algunos pacientes con UCI indica la existen-
cia de una enfermedad o estado con alteracin de la regula-
cin autoinmune. Rottern enfatiza este concepto sugiriendo
que no hay datos que apoyen una conexin entre la presencia
de anticuerpos antitiroideos y la patognesis de la UC, por lo
que seran eventos paralelos, como ocurre en las enfermeda-
des autoinmunes. En conclusin, hay que determinar los an-
ticuerpos antitiroideos para detectar de forma precoz las
disfunciones del tiroides18.
Urticaria autoimmune/urticaria crnica
autorreactiva
Sobre el 50% de los casos de UC se consideran enfermeda-
des autoinmunes, debido a la presencia de autoanticuerpos
circulantes contra los receptores de alta afinidad de la IgE o
FcRI_ presente en la membrana citoplasmtica de los mas-
tocitos y basfilos. Hay evidencia de la existencia de una pre-
disposicin gentica a desarrollar UC, ya que hay una asocia-
cin fuerte con HLA y herencia familiar u origen
autoinmune en algunos casos, sobre todos en aquellos con un
TSA positivo. Pacientes con TSA positivo tiene alta frecuen-
cia de HLA-DRB1 * 04 y est asociado con el alelo DQB1 *
0302, comparando los resultados con un test negativo.
Hay publicaciones que relacionan la UC con TSA posi-
tivo y enfermedades autoinmunes, como la diabetes mellitus,
enfermedad de Graves, tiroiditis autoinmune, artritis reuma-
toide, enfermedad de Sjgren y el lupus eritematoso sistmi-
co (LES)19,20.
Recientemente, algunos autores han demostrado la activa-
cin del sistema de coagulacin va generacin de trombina,
iniciado por un aumento de la expresin del factor tisular de
la coagulacin en eosinofilia, lo que contribuye a aumentar la
permeabilidad capilar. Estos pacientes tienen con frecuencia
una elevacin de marcadores de la coagulacin y fibrinlisis
como el fragmento 1 +2 protrombina y el dmero D, cuyos
niveles se correlacionan con la gravedad de la UC. Es posible
que exista una sinergia entre la accin de los autoanticuerpos
y la cascada de la coagulacin en algunos pacientes con UC21.
1770 Medicine. 2017;12(30):1767-76
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Urticaria y etiologa alrgica
La alergia alimentaria mediada por IgE es una causa infre-
cuente de UC.
Si se sospecha de un determinado alimento o medica-
mento, el paciente debe evitarlo para comprobar la mejora
de la clnica sin el desencadenante sospechoso y realizar el
estudio alergolgico.
Las principales causas de UA alrgica son los alimentos,
los frmacos, el ltex, las picaduras de himenpteros, etc. En
estos casos, es necesario realizar un estudio alergolgico di-
rigido, mediante la prctica de pruebas cutneas (prick-test,
prick-prick o intradermorreaccin), determinacin de IgE es-
pecfica o/y pruebas de exposicin controlada con el alrge-
no implicado o alternativas.
Existe la posibilidad de exacerbacin de la UC por cier-
tos alimentos y aditivos alimentarios que pueden favorecer
reacciones pseudoalrgicas o agravar una UC, como ya se ha
comentado anteriormente. La propuesta de llevar a cabo una
dieta libre de pseudoalrgenos en UC con clnica diaria o
casi diaria ha tenido xito en diferentes pases, la cual debera
mantenerse al menos durante 3 semanas para ver los resulta-
dos22.
Medicamentos como los AINE pueden no solo producir
una reaccin alrgica tipo urticaria, si no tambin agravar una
UC existente. Otros factores que pueden exacerbar una UC
espontnea es tener asociado un cierto grado de urticaria fsi-
ca, los sntomas empeoran cuando se da el estmulo, como
podra ser presin, fro, calor, etc.
Diagnstico
Un artculo de la European Academy of Allergy and Clinical Im-
munology (EAACI) se public en 2013 con una proposicin
de criterios para el diagnstico de la urticaria autoinmune19.
Criterios patrn oro, han de cumplirse los tres:
1. Presencia in vitro de autoanticuerpos funcionales (libe-
racin de histamina por basfilos o expresin de marcadores
de activacin de basfilos como CD63, o por citometra de
flujo de CD203c.
2. Autorreactividad positiva (TSA positivo) para demos-
trar in vivo la importancia de la degranulacin mastocitaria y
el incremento de la permeabilidad capilar.
3. Positividad de autoanticuerpos antirreceptores FcRI_
(Western blot o ELISA), para demostrar la especificidad de los
autoanticuerpos19.
En la prctica diaria la mayora solo disponemos del TSA
y su positividad en la UC solamente puede sugerir autorreac-
tividad.
En la gua de la urticaria de la EAACI se public un al-
goritmo diagnstico sencillo para la urticaria (fig. 1).
Manifestaciones clnicas
Como ya se ha explicado, en la urticaria se da la aparicin
sbita de habones pruriginosos de tamao variable, asociados
a eritema circundante y prurito o sensacin de quemazn.
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Fig. 2. Placa de urticaria por presin.
en la eleccin del factor de proteccin solar4.
Urticaria vibratoria. Es muy poco frecuente, se produce
edema y prurito en la zona donde se ha ejercido una vibra-
cin. En el diagnstico se utiliza habitualmente un vrtex de
laboratorio para reproducir la vibracin23.
Urticaria colinrgica
Es una de las ms frecuentes. Las lesiones habonosas o papu-
lares, con prurito y eritema, aparecen predominantemente
en la cara, el cuello y la zona del escote, cuando existe au-
mento brusco de la temperatura corporal por mltiples cau-
sas (calor ambiental, bao caliente, estrs, ejercicio, ingestin
de alimentos picantes, etc.). Habitualmente persisten entre
30 minutos y 4 horas, con un posterior periodo refractario de
12 a 24 horas. Es ms frecuente en adultos jvenes. Se diag-
nostica de diversos modos: con una prueba de ejercicio, calor
ambiental, ingestin de picante, etc.
En la urticaria colinrgica grave puede haber hipoten-
sin y se puede solapar con la clnica de anafilaxia inducida
por ejercicio25 (fig. 3).
Urticaria acuagnica
Las lesiones aparecen tras el contacto con el agua, indepen-
dientemente de la temperatura de la misma. Se tolera la in-
gesta de agua. En el diagnstico se aplican compresas hme-
das a temperatura corporal sobre el antebrazo durante 20
minutos, habiendo descartado previamente una urticaria
colinrgica o por fro4,23,25.
Urticaria vasculitis
Alrededor de un 2% de los pacientes con UC tienen una
urticaria vasculitis. Es una reaccin tipo III, mediada por
inmunocomplejos que se depositan en las paredes de los pe-
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Fig. 3. Habones en urticaria colinrgica.
queos vasos. El diagnstico es importante porque los pa-
cientes pueden tener una enfermedad sistmica asociada
que lleve a complicaciones graves, y el tratamiento es distin-
to al de las dems urticarias. Puede estar asociada a LES,
sndrome de Sjgren y distintas infecciones (hepatitis B, C,
enfermedad de Lyme, mononucleosis), a tratamientos con
determinados frmacos o a enfermedades linfoproliferati-
vas. Las lesiones de la urticaria vasculitis son de larga dura-
cin, de 3-7 das, y con frecuencia el paciente presenta sen-
sacin de calor o dolor en las lesiones, no prurito, y pueden
dejar una hiperpigmentacin residual. Las mujeres presen-
tan la enfermedad con ms frecuencia que los hombres, en
proporcin 2:1, y la media de edad de aparicin es de 43
aos25.
Hay dos tipos de urticaria vasculitis: normocomplemen-
tmica (en la que la afectacin se limita a la piel) e hipocom-
plementmica.
En la hipocomplementmica los pacientes pueden tener
asociadas con ms frecuencia enfermedades del tejido conec-
tivo y sntomas sistmicos, as como Ac IgG contra el domi-
nio colgeno-like de C1q. Pueden presentar fiebre, artralgias
(el 50% de los pacientes) y sntomas gastrointestinales como
dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea (el 20%). Tam-
bin puede afectarse el aparato respiratorio con disnea, de-
rrame pleural (20%) o tener afectacin renal con glomeru-
nonefritis con hematuria y proteinuria (5-10%), esta ser
ms grave si se asocia con LES. Con menos frecuencia en-
contramos afectacin ocular, linfadenopatas, esplenomegalia
y derrame pericrdico26,27.
El diagnstico se realiza mediante biopsia de las lesiones,
en las primeras 12 horas de aparicin. En la histologa se
observa una vasculitis leucocitoclstica. En la inmunofluo-
rescencia se ve el depsito de inmunoglobulinas y comple-
mento.
En los casos de urticaria vasculitis, adems de hacer una
bioqumica y un hemograma, habr que determinar comple-
mento, inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares, estudio
electrofortico de protenas, serologa de hepatitis B y C y

virus de Epstein-Barr, radiografa de trax y sedimento uri-
nario25-27.
Urticaria pigmentosa
Es la ms frecuente de las mastocitosis, enfermedad cutnea
con hiperplasia de mastocitos. La mastocitosis puede ser cu-
tnea (85% de los casos en nios y 95% de los casos adultos),
llamada entonces urticaria pigmentosa, sistmica o maligna.
Las manifestaciones clnicas de la mastocitosis son urticaria,
prurito, dermografismo, rubefaccin, nuseas, vmitos, dolor
abdominal diarrea y cefalea. El signo de Darier es patogno-
mnico en la mastocitosis, consiste en la aparicin de una
roncha con prurito o ardor minutos despus de una friccin
suave sobre el rea afectada, sin extenderse a la piel de alre-
dedor de aspecto normal. Se hace manifiesto an con la pres-
cripcin de antihistamnicos o corticoides (CE). Aunque la
mastocitosis no es una enfermedad atpica, las enfermedades
alrgicas son comunes en la poblacin general y pueden
coexistir en pacientes con mastocitosis25,28,29.
La forma sistmica, por acumulacin de mastocitos en
otros tejidos aparte de la piel, puede tener afectacin de la
mdula sea, tracto gastrointestinal, mdula sea, hgado,
bazo y ganglios linfticos. Estos pacientes con mastocitosis
sistmica son ms susceptibles de tener reacciones anafilac-
toides y anafilaxias graves si se exponen a antgenos a los que
estn sensibilizados, debido al incremento de mastocitos en
los tejidos cutneos y en otras localizaciones. La mastocitosis
maligna es una leucemia mastoctica28.
En la urticaria pigmentosa las lesiones cutneas pueden
variar, son mculas, maculoppulas o maculohabones, de co-
lor variable, con una distribucin simtrica con frecuencia.
Por protocolo y confirmacin diagnstica se recomienda
efectuar una biopsia cutnea con la menor manipulacin ti-
sular posible28.
Curso natural y diagnstico
El curso natural de la UC es impredecible, puede remitir de
forma espontnea, como tener perodos de remisin y de
empeoramiento. Algunos estudios epidemiolgicos han estu-
diado la duracin de los sntomas. Se ha determinado una
duracin de la enfermedad de 1 a 5 aos en el 8,7% de los
casos y ms de 5 aos en 11-14%6.
En un estudio prospectivo de 139 pacientes seguidos du-
rante ms de 5 aos, la duracin de la urticaria se correlacio-
naba con la gravedad de la misma, la presencia de AE y marca-
dores de autoinmunidad como TSA positivo y anticuerpos
antitiroideos6,30 No hay estudios que hayan analizado la in-
fluencia del tratamiento en el curso natural de la enfermedad31.
El diagnstico se basa en una detallada historia clnica,
sin necesidad de realizar un estudio alergolgico, salvo que la
historia sugiera un mecanismo alrgico32.
El diagnstico se basa, fundamentalmente, en una histo-
ria clnica detallada y una exploracin fsica exhaustiva, des-
cartando causas de otros tipos de urticaria o la posible pre-
sencia de enfermedades relacionadas con la urticaria.
Podemos utilizar el test de activacin de basfilos (TAB)
y el TSA para identificar autoanticuerpos en la UC y deter-
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minar si hay autorreactividad. Aunque el TAB no tiene buen
soporte ni evidencia para la evaluacin y manejo de la UC4,33.
La frecuencia de positividad de TSA en la UC vara del 4,1
al 76,5% segn distintos criterios, incluyendo confirmacin
por liberacin de histamina. La discrepancia en los resulta-
dos puede ser atribuida a la seleccin del paciente, gravedad
de la urticaria, metodologa e interpretacin de los resulta-
dos. La frecuencia de TSA positivo estableciendo una dife-
rencia de dimetro respecto al control negativo de 1,5 mm
sera del 45,5%, si se establecen 2 mm de diferencia la fre-
cuencia sera del 43,5%. En TSA positivo diramos que esta-
mos ante una UC autorreactiva16,34,35.
Se recomienda realizar estudios analticos cuando la urti-
caria es crnica o grave, que determinaremos segn los test de
actividad de la enfermedad (Urticaria Activity Score o UAS) y
de calidad de vida (CU-Q2oL). En las pruebas complementa-
rias se incluye: hemograma, velocidad de sedimentacin glo-
bular, estudio del complemento, funcin tiroidea, heptica y
renal, descartar parasitosis en reas endmicas (sobre todo
Blastocystis hominis), Ig E especfica para Anisakis simplex (como
factor agravante en muchos casos) y hepatitis vricas16.
Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial es necesario en ocasiones hacer
una biopsia, tambin si se sospecha urticaria-vasculitis, y hay
que tener en cuenta enfermedades o sndromes que cursan
con lesiones urticariales como enfermedades autoinflamato-
rias y sndrome de Schnitzler, as como enfermedades con
lesiones urticariformes fijas, es el caso del lupus eritematoso
cutneo, erupciones fijas medicamentosas, penfigoide bullo-
so, mucinosis eritematosa reticular y eritema multiforme.
Tratamiento
Si se trata de una urticaria inducible, lo primero ser evitar
el estmulo o el alrgeno si es una urticaria de causa alrgica.
Los antihistamnicos anti-H1 (AH) de segunda genera-
cin son el tratamiento principal de la urticaria, entre ellos se
encuentran los siguientes: azelastina, bilastina, cetirizina,
desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadi-
na, mizolastina y rupatadina. Fexofenadina y desloratadina,
al ser metabolitos de AH de segunda generacin, tambin
son considerados como AH de tercera generacin. Hay estu-
dios de alta calidad de estos antihistamnicos utilizados en
urticaria leve/moderada. La efectividad es muy alta, son se-
guros y bien tolerados. Debido a su buena tolerabilidad y
seguridad se recomienda subir la dosis cuando no se contro-
la la clnica con las dosis recomendadas4,36.
Dos grupos, uno europeo de la Academia Europea de
Alergia e Inmunologa Clnica (EAACI) y otro estadouni-
dense (Joint Task Force on Practice Parameters JTF), han pu-
blicado guas para la evaluacin y manejo de la urticaria. En
ambas guas se recomienda el uso de antihistamnicos como
primera lnea de tratamiento en la urticaria4,33. En la figura 4
se muestra un esquema de lo recomendado en las guas men-
cionadas.
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vidad de omalizumab en pacientes con UC o/y AE refracta-
rios a tratamiento con altas dosis de AH. Varios estudios
multicntricos, aletatorizados y controlados con placebo an
se estn llevando a cabo. Algunos ya publicados con resulta-
dos alentadores, aunque hay casos que no responden. Dada
la eficacia y seguridad de omalizumab, hacen del frmaco el
futuro frmaco de eleccin en el tratamiento de la UC resis-
tente a tratamiento y se recomienda en el embarazo con ca-
tegora B, segn la JTF, EAACI/WAO. Las limitaciones
principales son la limitada disponibilidad, el alto coste y los
beneficios a largo plazo31,38,41.
Ciclosporina
Amin et al. encontraron una respuesta a ciclosporina en el
33% de los pacientes con UC. Hay otros dos estudios que
demuestran una mejora en el 26% de los pacientes con UC
refractaria a AH. La dosis ptima no est bien establecida, se
han hecho mantenimientos crnicos de hasta 10 aos. Hay
que vigilar la tensin arterial, la funcin renal y la heptica.
El 50% de los pacientes lleg a una remisin completa a los
9 meses de tratamiento, en el estudio de Di Gioacchino. En
otro estudio posterior se encontr reaparicin de la urticaria
al suspender ciclosporina2,38.
Inmunoglobulina intravenosa
ODonnell et al. publicaron por primera vez un estudio de
10 casos de UC con TSA y TAB positivos, resistente a otros
tratamientos, en el que 9 pacientes respondieron al trata-
miento con IVIG, tres de ellos con remisin total tres aos
despus. Posteriormente se han publicado otras series unas
con xito y otras no. El tratamiento con IVIG es relativa-
mente seguro con algunos efectos adversos conocidos como
cefalea, mialgias, nuseas y raramente anafilaxia, meningitis
asptica y fallo renal. Se debera dejar para pacientes que no
han respondido a otras alternativas teraputicas38.
En la urticaria vasculitis normocomplementmica el tra-
tamiento se har con CE y AINE, solo si empeoran la urti-
caria o no son efectivos cambiaremos a colchicina, dapsona o
hidroxicloroquina, principalmente.
En la urticaria pigmentosa se pone tratamiento con
anti-H, anti-H2, ketotifeno y psoralenos con rayos UVA
(PUVA). Se pueden utilizar tambin CE tpicos.
Embarazo y lactancia
La condicin de embarazo puede empeorar una UC ya exis-
tente o mejorarla en otros casos.
La urticaria gestacional es muy infrecuente y hay que dis-
tinguirla de las dermatosis pruriginosas del embarazo como
son el prrigo gestacional, PUPPP (Pruritic Urticarial Plaques
and Papules of Pregnancy), PEP (Polymorphic Eruption of Pregnan-
cy) o dermatitis autoinmune por progesterona del embarazo.
Las dermatosis descritas se tratan con CE tpicos y ha-
bitualmente remiten en el posparto. PUPPP aparece en 1 de
160 a 1 de 300 embarazos, se presenta como ppulas erite-
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matosas en extremidades, cara, palmas y plantas, con intenso
prurito, pueden coalescer y formar placas urticariales. Suele
remitir a las 2 semanas del parto, ocasionalmente empeora
tras el mismo. Se trata con CE tpicos y AH, a veces requie-
ren tratamiento con CE parenterales38.
La dermatitis autoinmune por progesterona del embara-
zo se caracteriza por erupcin papulopustular, artritis, eosi-
nofilia y una hipersensibilidad retardada a progesterona in-
tradrmica. Se puede asociar a abortos espontneos.
La urticaria en el embarazo debe tratarse con la mnima
medicacin posible. Los AH que se pueden utilizar son los de
nivel de evidencia B para gestantes y lactancia (levocetirizina,
cetirizina, loratadina y clorfeniramina y dexclorfeniramina),
ya que no los hay de tipo A. Existen numerosos estudios so-
bre la seguridad de los AH en estas pacientes, cetirizina en 10
mg/da y loratadina en 10 mg/da parecen seguros y se excre-
tan en niveles muy bajos en leche materna. Es mejor utilizar
los de segunda generacin, no sedantes, pero si se desea o se
necesita este efecto podemos utilizar clorfeniramina o dex-
clorfeniramina como primera opcin.
Los CE pueden exacerbar la hipertensin del embarazo,
diabetes gestacional e inducir un parto prematuro. Se pone
tratamiento con AH y ocasionalmente ciclos cortos de CE
orales para brotes graves, con monitorizacin de cortisol y
posibilidad de posponer la lactancia unas horas si se toma
prednisona, que es segura en estos casos38.
Nios
Algunos estudios indican que del 20 al 30% de los nios con
UA tienen riesgo de desarrollar una UC. Los AH de segunda
generacin son el tratamiento de eleccin. En el estudio de
Simos et al. se observ una disminucin significativa de las
exacerbaciones en el 16,2% de los pacientes, en tratamiento
con levocetirizina, as como una reduccin del 60% en los
episodios urticariales31,38.
Du Toit et al. tuvieron respuesta en todos los nios tra-
tados con cetirizina y muy pocos requirieron aadir CE al
tratamiento42. No hay estudios peditricos sobre la utiliza-
cin de LTMA, ciclosporina y omalizumab en el tratamiento
de la urticaria, aunque hay ensayos clnicos en la actualidad
para valorar la eficacia y seguridad de omalizumab en nios
con UC. Sin embargo, hay experiencia clnica de mejora con
ciclosporina y con omalizumab43.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Medicine. 2017;12(30):1767-76 1775
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)

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