PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA

DINAS PENANAMAN MODAL/PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

alamat: jl.ir. Soekarno(Gedung Gadis 1 lantai 2 kompleks Kantor Bupati Mamuju Utara) Pasang Kayu kode pos.91571

SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR (SIPA)

NOMOR: 304/79/SIPA/IV-2017/DPMPTSP

a. Peraturan Daerah Kota Mamuju Nomor 09 Tahun 2002 Tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah
(Lembaran Daerah Kota Mamuju Tahun 2002 Nomor 12 )
b. Keputusan Walikota Mamuju Nomor 22 Tahun 2004 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan
Daerah Kota Mamuju Nomor 09 Tahun 2002 Tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah (Lembaran
Daerah Kota Mamuju 2004 Nomor 4)
c. Surat Permohonan Izin Pengelolaan Air Bawah Tanah Dari H.BASIR Bertindak Dan Atas Nama
RUSLI Nomor:- Tanggal 02 May 2017
d. Berita Acara Pemeriksaan Nomor: NOMOR: 304/79/SIPA/IV/ DPMPTSP Tentang Hasil
Pemeriksaan Administrasi Dan Teknis Permohonan Izin Pengelolaan Air Bawah Tanah

MENGIZINKAN
Kepada :
Nama pemohon : H.BASIR
Alamat perusahaan : Dusun maju jaya desa pajalele Kec.Tikke raya Kab.
Mamuju utara Provinsi Sulawesi Barat

Nama perusahaan : CV.USNA KARYA

Alamat perusahaan : Dusun maju jaya desa pajalele utara
Kabupaten : Mamuju
Kecamatan : Kec.Tikke raya
Kota : Provinsi Sulawesi Barat
Status perusahaan : Milik sendiri
Jenis usaha : Air minum dalam kemasan (AMDK)
Peruntukan air : Bahan baku air mineral
Surat izin pengambilan air : 304/79/SIPA/IV/ DPMPTSP
Debit yang diizinkan : 704.5 m /bulan
Nomor dan tanggal izin sebelumnya :-
Sampai dengan : 03 May 2022

Untuk pengambilan air yang bersumber dari air bawah tanah melalui pembuatan sumur,
jenis sumur bor yang dalam pelaksanaanya dilakukan oleh :

Nama perusahan : Sumber air

Alamat perusahaan :--------------------------------------

Dikeluarkan di : Pasang Kayu

Pada tanggal : 3 May 2017
An. Bupati mamuju utara
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL/
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

ZULFIKAR K,SP.,M.SI
NIP: 197306252003121010