UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD

DEL CUSCO
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

TEMA: FISIOLOGIA DEL TRABAJO DEL PARTO.

DOCENTE: OBST. RICARDO VALERIANO APAZA.
CURSO: OBSTETRICIA CLINICA.
ALUMNA: KENY LEVEQUE ALARCON PALOMINO.

ANDAHUAYLA, 2017
 FISIOLOGIA DEL TRABAJO DE PARTO
Las ltimas horas del embarazo humano se caracteriza por contracciones uterinas
potentes y dolorosas que producen dilatacin del cuello uterino y hacen que el feto
descienda por el conducto del parto. Tanto el tero como el crvix experimentan una
preparacin intensa mucho antes de que esto ocurra. En las 36 a 38 semanas del
embarazo normal, el miometrio se encuentra en estado preparatorio, pero todava sin
respuesta. Al mismo tiempo, el cuello uterino comienza una primera etapa de
remodelacin denominada ablandamiento, aunque mantiene su integridad estructural.
Despus de esta quiescencia uterina prolongada, se observa una fase de transicin
durante la cual se suspende la falta de respuesta miometrial y el cuello uterino
experimenta maduracin, borramiento perdida dela integridad estructural.
Loa procesos fisiolgicos que regulan el parto y el inicio del trabajo de parto todava no
se han definido. Sin embargo, es claro que el comienzo del trabajo de parto representa
la culminacin de una serie de cambios bioqumicos en el tero y el cuello uterino. Estos
se deben a seales endocrinas y paracrinas que proceden de la madre y feto. Sus
aportaciones relativas varan entre distintas especies y son estas diferencias las que
complican la dilucidacin de los factores exactos que regulan el parto humano. Cuando
el parto es anormal, puede haber trabajo de parto prematuro, distocia o embarazo
postermino. De estos, el trabajo de parto prematuro es aun el principal factor que
contribuye a la mortalidad y morbilidad neonatales en pases desarrollados.
FASES DEL PARTO
El parto requiere mltiples transformaciones en las funciones uterinas y cervicouterinas.
Como se muestra en la figura 21-1, el parto puede dividirse de manera arbitraria en
cuatro fases superpuestas que corresponden a las principales transiciones fisiolgicas
del miometrio y el cuello uterino durante el embarazo (Casey, 1993, 1997; Challis, 2000;
Word, 2007). Estas fases del parto son 1) preliminar; 2) preparatoria; 3) parto; y 4)
recuperacin. Algo importante es que las fases del parto no deben confundirse con las
etapas clnicas del trabajo de parto, es decir, la primera, segunda y tercera etapa, que
comprenden la tercera fase del parto (fig. 21-2).

FIGURA 21-1 Las fases del parto

Figura 21-2. Curva de dilatacin promedio para el trabajo de parto en nulpara. La curva
se basa en el anlisis de datos derivados de una serie extensa, casi consecutiva, de
mujeres. La primera etapa se divide en una fase latente relativamente plana y una fase
activa de rpida progresin. En la fase activa hay tres partes identificables: una fase de
aceleracin, una fase de lineal de pendiente mxima y una fase de desaceleracin.
(Modificada a partir de Friedman, 1978).

FASE 1 DEL PARTO: QUIESCENCIA UTERINA Y ABLANDAMIENTO DEL

CUELLO UTERINO
Quiescencia uterina
Incluso antes de la implantacin, se impone un periodo notable de quiescencia
miometrial. En condiciones normales, esta fase comprende 95% del embarazo y se
caracteriza por estabilidad del msculo liso uterino con mantenimiento de la integridad
estructural del cuello uterino. La propensin inherente del miometrio a contraerse se
mantiene suspendida, y el msculo uterino pierde su capacidad de respuesta a los
estmulos naturales.
Al mismo tiempo, el tero debe iniciar los cambios extensos en su tamao y vascularidad
para adaptarse al embarazo y prepararse para las contracciones uterinas. La falta de
capacidad de respuesta miometrial de la fase 1 contina hasta cerca del final del
embarazo.
Durante la fase quiescente se perciben algunas contracciones miometriales de baja
intensidad, pero casi nunca produce dilatacin del cuello uterino. Cerca del final del
embarazo, las contracciones de este tipo se vuelven ms frecuentes, sobre todo en las
multparas. A veces se denominan contracciones de Braxton Hicks o trabajo de parto
falso (cap. 4, pg. 47).

Ablandamiento del cuello uterino

El cuello uterino tiene mltiples funciones durante el embarazo e incluyen: (1)

mantenimiento de la funcin de barrera para proteger el aparato reproductor contra
infecciones; (2) mantenimiento de la competencia cervicouterina a pesar de las fuerzas
gravitacionales crecientes, y (3) coordinacin de los cambios en la matriz extracelular
que permiten aumentos progresivos en la distensibilidad hstica.
En las mujeres no embarazadas, el cuello uterino est cerrado y firme, su consistencia
es similar a la del cartlago nasal. Para el final del embarazo, el cuello uterino se distiende
con facilidad y su consistencia es parecida a los labios bucales. Por lo tanto, la primera
etapa de esta remodelacin, llamada ablandamiento, se caracteriza por un aumento en
la distensibilidad hstica, aunque el cuello uterino permanece firme y resistente. Hegar
(1895) fue el primero en describir el ablandamiento palpable del segmento uterino
inferior a las cuatro a seis semanas de gestacin, y este signo se us alguna vez para
diagnosticar el embarazo. En trminos clnicos, la conservacin de la integridad
anatmica y estructural del cuello uterino es esencial para que la gestacin contine
hasta el trmino. La dilatacin del cuello uterino prematura y la incompetencia
estructural pueden anticipar el parto (Iams et al., 1996).

Cambios estructurales durante el ablandamiento. El del cuello uterino se debe al

aumento de la vascularidad; hipertrofia estromal; hipertrofia e hiperplasia glandulares,
y cambios lentos y progresivos de la composicin o estructura de la matriz extracelular
(House, 2009; Leppert, 1995; Mahendroo, 2012; Word, 2007). Durante los cambios de
matriz, el colgeno, principal protena estructural del crvix, sufre cambios en la
conformacin que modifica la fuerza y flexibilidad del tejido. En particular, se modifican
el procesamiento del colgeno y el nmero o tipo de enlaces covalentes entre las hlices
triples de colgeno. Estos enlaces son necesarios para la formacin de fibrillas de
colgeno estable (Canty, 2005). La disminucin de los enlaces entre los monmeros de
colgeno sintetizados se debe a la reduccin de la expresin y la actividad de la
Enzimas formadoras de enlaces, lisil hidroxilasa y lisil oxidasa, desde el embarazo
temprano (Akins, 2011; Drewes, 2007; Ozasa, 1981). Al mismo tiempo disminuye la
expresin de las protenas de la matriz celular trombospondina 2 y tenascina C.
Estas protenas tambin influyen en la estructura y fuerza de las fibrillas de colgeno.
En conjunto, estos cambios en el embarazo contribuyen al aumento gradual de la
distensibilidad del tejido durante la gestacin.
La importancia clnica de estos cambios en la matriz sustenta en la mayor prevalencia
de Insuficiencia cervicouterino en las mujeres con defecto hereditario en la sntesis o
ensamble del colgeno y elastina (Anum, 2009; Hermanns-L, 2005; Paternoster, 1998;
Rahman, 2003; Wang, 2006). Los ejemplos incluyen los sndromes de Ehlers-Danlos y
los sndromes de Marfan, descritos en la pgina 1181. Adems, las clulas del estromales
del crvix humano expresan un factor de transcripcin, factor de transcripcin asociado
a la microftalmia (MiTFCx). Durante el embarazo, este factor mantiene la competencia
cervical reprimiendo la competencia cervicouterina mediante el bloqueo de la expresin
de genes participantes en la dilatacin del cuello uterino y el parto (Hari Kishore, 2012).

FASE 2 DEL PARTO: PREPARACION PARA EL TRABAJO DEL PARTO.

A fin de prepararse para el trabajo de parto, la estabilidad miometrial de la fase 1 del

parto debe interrumpirse travs del denominado despertar o activacin uterino. Este
proceso constituya la fase 2 y representa una progresin de los cambios uterinos
durante las ltimas seis a ocho semanas de embarazo. Un hecho importante es que las
modificaciones relacionadas con la fase 2 pueden precipitar trabajo de parto prematuro
o tardo.

Cambios miometriales

Los cambios del miometrio de la fase 2 lo preparan para las contracciones del trabajo de
parto. Es probable que este cambio se deba a alteraciones en la expresin de protenas
clave que controlan la contractilidad. Estas protenas relacionadas con la contraccin
(CAP, contraction-associated proteins) incluyen el receptor para oxitocina, receptor F
para prostaglandina y conexina 43 (Smith, 2007). Por conseguiente, los receptores
miometriales para oxitocina aumentan demasiado junto con el nmero y superficie que
ocupan las protenas de las uniones intercelulares comunicantes, como la conexina 43.
En conjunto, aumentan la irritabilidad uterina y la capacidad de respuesta a las
uterotoninas, sustancias que estimulan las contracciones.
Otro cambio determinante es la fase 2, es la formacin del segmento uterino inferior a
partir del istmo. Con este desarrollo, la cabeza fetal desciende a menudo hasta la
entrada plvica o incluso a travs de ella (se conoce como descenso). El abdomen
experimenta muchas veces un cambio de forma, en ocasiones descritos por las mujeres
como que el beb ya baj. Tambin es probable que el miometrio del segmento
inferior sea distinto del que se encuentra en el segmento uterino superior, lo que explica
las funciones diferentes durante el trabajo de parto. Esto se apoya con estudios en
babuinos que demuestran la expresin diferencial de los receptores para
prostaglandinas en el interior de las regiones del miometrio.
Tambin se dispone de estudios en seres humanos que muestran un gradiente en la
expresin de receptores para oxitocina, con mayor expresin en las clulas miometriales
del fondo (Fuchs, 1984; Havelock et al., 2005; Smith et al., 2001).

Maduracin del cuello uterino durante la fase 2

Antes del inicio de las contracciones, el cuello uterino debe experimentar una
remodelacin ms extensa. En la etapa final, esto conduce a la disminucin de la
resistencia y de la dilatacin del cuello uterino en el inicio de las contracciones uterinas
intensas. Las modificaciones del cuello uterino durante esta segunda fase implican sobre
todo cambios en el tejido conjuntivo, la llamada maduracin cervicouterina. La
transicin del ablandamiento a la fase de maduracin comienza semanas o das antes
del inicio de las contracciones. Durante esta transformacin, cambian la cantidad total
y la composicin de los proteoglucanos y los glucosaminoglucanos en la matriz. Muchos
de estos procesos que ayudan a la remodelacin del cuello uterino estn controlados
por las mismas hormonas que regulan la funcin uterina. Con base en esto, los episodios
moleculares de cada una varan por las diferencias en la composicin celular y los
requerimientos fisiolgicos. En el cuerpo uterino predomina el msculo liso, mientras
que en el cuello uterino predomina el tejido conjuntivo. Los componentes celulares del
crvix incluyen, fibroblastos y epitelios pocas clulas musculares lisas.

Epitelio endocervical.

Durante la gestacion, las clulas epiteliales endocervicales proliferan de tal manera que
las glndulas endocervicales ocupan un porcentaje significativo de la masa cervical. El
conducto endocervical est recubierto con epitelios cilindrico secretor de moco y plano
estratificado, que protegen contra la invasin microbiana. Los epitelios mucosos actan
como centinelas para reconocen a antgenos, mediante la expresin de receptores tipo
Toll que indican patgenos. Adems, los epitelios responden de maneras que conducen
a la destruccin de bacterias y virus. Es por ello que los epitelios expresan pptidos
antimicrobianos e inhibidores de la proteasa, y emiten seales a las clulas inmunitarias
subyacentes cuando el ataque de patgenos rebasa su capacidad protectora (Wira,
2005).
En los ratones, los estudios sugieren que los epitelios cervicales tambin pueden
contribuir a la remodelacin cervical mediante la regulacin de la hidratacin tisular y el
mantenimiento de la funcin de barrera. La hidratacin puede regularse mediante la
expresin de acuaporinas, protenas que forman conductos para agua. En
mantenimiento de la funcin de barrera y el transporte para celular de iones y solutos
est regulado por protenas de la unin hermtica, como las claudinas 1 y 2 (Anderson,
2006; Timmons, 2007). Tambin hay informes de que se expresan protenas de la unin
en los epitelios y mucoso vaginal humanos.

Tejido conjuntivo del cuello uterino.

Colgeno. El crvix es un tejido rico en matriz extracelular. Los constituyentes de la

matriz incluyen colgeno de tipos I, III y IV; glucosaaminoglucanos; protenas de la matriz
celular; proteoglucanos, y elastina. De estos elementos, el colgeno es el factor
determinante de la disposicin estructural del crvix. El colgeno es la protena ms
abundante en los mamferos y tiene una va de biosntesis compleja que incluye al
menos seis enzimas y chaperones para alcanzar la maduracin. Cada molcula de
colgena est formada por tres cadenas que se envuelven entre s para formar la
procolgena. Mltiples molculas helicoidales triples de colgena se unen entre s
mediante enlaces cruzados por accin de la lisiloxidasa para formar fibrillas largas. Las
fibrillas de colgena interactan con pequeos proteoglucanos, como decorina o
biglucano, adems de protenas de la matriz celular, como trombospondina 2. Estas
interacciones determinan el tamao de la fibrilla, su empaque y organizacin (fig. 21.3).
Esto asegura que las fibrillas de colgeno tengan un dimetro uniforme y se empaquen
con un patrn regular y organizado (Canty et al., 2005).
Durante la maduracin cervicouterina, el dimetro de las fibrillas de colgena aumenta
y se incrementa en espacio entre estas. Es probable que estos cambios se deban en
parte a la acumulacin de colgeno con enlaces deficiente y a la menor expresin de
protenas de la matriz celular. La dispersin de las fibrillas de colgeno conduce a la
perdida de la integridad del tejido y aumenta su distensibilidad. Las metaloproteinasas
de la matriz (MMP, matrix metalloproteases) son proteasas capaces de degradar a las
protenas de la matriz extracelular.
De stas, los integrantes de la familia MMP degradan al colgeno. Algunos estudios
apoyan cierta participacin de las MMP en la maduracin del cuello uterino, mientras
que otros sugieren que los cambios biomecnicos no son acordes con la sola activacin
de la colagenasa y la prdida del colgeno. Por ejemplo, Buhimschi et al. (2004)
realizaron estudios biomecnicos en tejidos de la rata y sugieren que la maduracin se
relaciona con ms cambios en la estructura tridimensional del colgeno, y menos con su
degradacin por efecto de las colagenasas.

FIGURA 21-3. Sntesis y organizacin del colgeno fibrilar. Las fibrillas de colgeno se ensamblan en fibras
de colgeno. El tamao y empaque de las fibrillas estn regulados en parte por pequeos proteoglucanos,
como la decorina, que unen el colgeno. Antes de la maduracin cervical, el tamao de las fibrillas es
uniforme y las fibrillas estn bien organizado. Durante la maduracin cervical, el tamao de las fibrillas es
menos uniforme y el espacio entre las fibrillas y fibras de colgeno es ms grande y desorganizado.

Adems, los estudios en ratones y seres humanos no documentan ningn cambio en el

contenido de colgena entre la ausencia de embarazo y la gestacin de trmino (akins,
2001; Myers, 2008; Read, 2007).
Por tanto, es probable que los cambios dinmicos en la estructura de colgeno y no el
contenido de esta protena sean las que regulen la remodelacin. Este punto est bien
ilustrado en imgenes microscpica especializada del colgeno cervicouterino de ratn
y ser humano (Zhang, 2012). Como sustento adicional, los polimorfismos o mutaciones
en los genes necesarios para el esamble del colgeno se vinculan con mayor incidencia
de insuficiencia cervicouterina (Anum, 2009; Paternoster, 1998; Rahman, 2003; Warren,
2007).

Glucosaminoglucanos (GAG). Los glucosaminoglucanos son polisacridos de alto peso

molecular que forman complejos con protenas para generar proteoglucanos. Un
glucosaminoglucano es el hialuronano (HA), un polmero de carbohidrato cuya sntesis
se realiza por efecto de isoenzimas sintasa de hialuronano sintasa. La expresin de estas
enzimas aumenta en el crvix durante la maduracin (Akgul, 2012; Osmers, 1993;
Straach, 2005). Las funciones de los hialuronanos dependen de su tamao, y la la rotura
de molculas de peso molecular alto u otras ms pequeas se efecta mediante una
familia de enzimas de hialuronidasa. Los genes para esta ltima se expresan en el crvix
de ratn y ser humano y existen informes de aumento de la actividad de la hialuronidasa
en el crvix de ratn al termino de embarazo (Akgul, 2012). l HA de alto peso
molecular, predomina en el crvix de ratn durante la maduracin del cuello y tiene una
funcin dinmica para incrementar la viscoelasticidad y la desorganizacin de la matriz.
l HA de bajo peso molecular tiene propiedades proinflamatorias, y los estudios en
ratones y mujeres revelan aumentos de sus concentraciones durante el trabajo de parto
y el puerperio ((Akgul, 2012; Ruscheinsky, 2008). La importancia de los cambios
regulados en el tamao de los HA durante la maduracin y dilatacin del crvix esta
sustenta en un estudio en el que se valora la administracin de hialuronidasa en el crvix
para su maduracin en mujeres con embarazo de trmino (Spallacci, 2007). La activacin
de las cascadas de sealizacin intracelular y de otras funciones biolgicas requiere
interaccin con protenas de unin con HA relacionadas con las clulas, como vercicano
(Ruscheinsky, 2008).

Proteoglucanos. Estas glucoprotenas estn compuestos por un centro protenico y

cadenas de GAG. Los cambios en la cantidad de protenas central o en el nmero, la
longitud o grado de sulfatacin de las cadenas de GAG influyen en la funcin de
proteoglucano aunque no se encuentran bien definidos, se cree que los cambios en la
composicin de proteoglucanos acompaan a la maduracin de la crvix en este ltimo
se expresa al menos tres proteoglucano ricos en leucina: decorina, biglucano y
fibromodulina (Westergren-Thorsson, 1988). En otros tejidos conjuntivos y otros
miembros de la familia interactan con la colgena e influyen en el empaque y orden de
las fibrillas de colgeno (Ameye , 2002). Las fibrillas de colgeno se remodelan en la piel
de ratones con deficiencia de decorina y producen fibras de colgeno dbiles, cortas y
desorganizadas (Fig. 21-3). Adems del crvix estos proteoglucanos se expresan en las
membranas fetales y el tero. Los cambios en el nivel de expresin pueden regular la
fuerza tensil de la membrana fetal y la funcin uterina (Meiner, 2007; Wu, 2012).

Cambios inflamatorios. Los marcados cambios en la matriz extracelular durante la

maduracin del cuello uterino en la fase 2 se acompaan de invasin estromal con
clulas inflamatorias. Esto dio lugar a un modelo en el que la maduracin del cuello
uterino se considera un proceso inflamatorio, de tal manera que los factores
quimiotcticos cervicouterinos atraen a clulas inflamatorias, que a su vez liberan
proteasas que puede favorecer la degradacin del colgeno y otros componentes de la
matriz. En la fase 3 o 4 del parto aumenta la expresin cervicouterina de quimiocinas y
la actividad de colagenasa/proteasa. Con anterioridad se haba asumido que los
procesos que regulan las fases 3 y 4 de la dilatacin y la recuperacin posparto del cuello
uterino eran similares a los de la fase 2 de maduracin del cuello uterino (Osman, 2003;
Bokstrm, 1997; Sennstrm, 2000; Young, 2002), pero las observaciones en estudio con
seres humanos y animales pusieron en duda esta presuposicin. Sakamoto et al. (2004,
2005) no encontraron correlacin entre el grado de maduracin clnica y la
concentraciones tisulares cervicouterinas de interleucina-8 (IL-8) quimiotactica de
neutrfilos. Los estudios con micromatrices que comparan los patrones de expresin
gnica al trmino, antes y despus de la maduracin cervicouterina, notifican escaso
aumento de la expresin de genes proinflamatorios. En contraste, existe un incremento
notable de los genes proinflamatorios e inmunosupresores en el crvix des pues del
parto, en comparacin con lo observado durante la maduracin del crvix
(Bollapragada, 2009; Hassan, 2006, 2009).

En modelos murinos, existe migracin de monocitos, pero no su activacin, antes del

trabajo de parto (Timmons, 2006, 2007, 2009). Los ratones con deficiencia del receptor
para quimiocina CCR2, importante en el desplazamiento de los monocitos a los tejidos,
tienen trabajo de parto en el momento normal. Esto apoya ms la sugerencia de que el
trabajo de parto no se inicia por una respuesta inflamatoria (Menzies, 2012). Adems,
la deficiencia tisular de neutrfilos antes del nacimiento carece de efecto en el momento
o el xito del parto. Por ltimo, la activacin de neutrfilos, macrfagos M2, aumenta
en las 2 h siguientes al parto. Esto sugiere la participacin de las clulas inflamatorias en
la remodelacin y preparacin del crvix despus del parto.

Induccin y prevencin de la maduracin cervicouterina.

No existen tratamientos para prevenir la maduracin cervicouterina prematura. El

cerclaje del cuello uterino se emplea para corregir la insuficiencia cervicouterina,
aunque el xito parece limitado (Owen, 2012). En contraste, en tratamiento para inducir
la maduracin cervicouterina para inducir el trabajo de parto incluye la aplicacin
directa de prostaglandinas E2 (PGE2) y F2a (PGF2a). Es probable que las prostaglandinas
modifican la estructura de la matriz extracelular para favorecer la maduracin. Aunque
se desconoces el papel de las prostaglandinas en la fisiologa normal de la maduracin
cervicouterina, esta propiedad es til en la clnica para ayudar a inducir el trabajo de
parto (pg. 526). En algunas especies distintas al ser humano, las cascadas de fenmenos
que permiten la maduracin del cuello uterino son inducidas por la disminucin de las
concentraciones sricas de progesterona. En los seres humanos, la administracin de
antagonistas de la progesterona produce maduracin del cuello uterino. Como se
explica ms adelante, es posible que los seres humanos hayan desarrollado mecanismos
exclusivos para circunscribir la disminucin de la accin de la progesterona en el cuello
uterino y el miometrio.

FASE 3 DEL PARTO: TRABAJO DE PARTO

Esta fase representa el trabajo de parto activo y por lo general se divide en tres etapas
que conforman la grfica del trabajo de parto usado con regularidad y mostrada en la
figura 21-2. Las etapas clnicas del trabajo de parto pueden resumirse de la siguiente
manera. La primera etapa comienza cuando se producen contracciones uterinas
espaciadas con frecuencia, intensidad y duracin suficientes para iniciar adelgazamiento
del crvix, o borramiento. Esta etapa del trabajo de parto termina cuando el crvix esta
dilatado por completo, alrededor 10 cm, para permitir el paso del fetal con tamao de
termino. Por lo tanto, la primera etapa del trabajo de parto es la etapa de borramiento
y dilatacin del cuello uterino.
La segunda etapa comienza cuando la dilatacin del cuello uterino est completa y
termina con el nacimiento. Por esa razn, la segunda etapa del trabajo de parto es la
etapa de expulsin fetal. Por ltimo, la tercera etapa inicia justo despus del nacimiento
del feto y concluye con el alumbramiento de la placenta. Por lo tanto, la tercera etapa
del trabajo de parto es la etapa de la separacin y expulsin de la placenta.

Primera etapa del trabajo de parto: inicio clnico del trabajo de parto

En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que producen el parto inician
en forma sbita. En otras, el inicio del trabajo es antecedido por la liberacin espontnea
de una pequea cantidad de moco sanguinolento por la vagina; dicho moco haba
llenado el conducto cervicouterino durante el embarazo, y su liberacin se denomina
expulsin del tapn mucoso. Hay muy poca sangre en este tapn y su expulsin indica
que el trabajo de parto est en proceso o es probable que comience en las siguientes
horas o das.

Contracciones uterinas en el trabajo de parto. Entre las contracciones musculares

fisiolgicas, las del msculo liso uterino durante el trabajo de parto son singulares y
dolorosas. No se conoce con seguridad la causa del dolor, pero se han sugerido diversas
posibilidades: 1) Hipoxia del miometrio contrado, como la de la angina de pecho. 2)
Compresin de ganglios nerviosos en el cuello uterino y parte inferior del tero por la
contraccin de los haces musculares entrecruzados. 3) Estiramiento del cuello uterino
durante la dilatacin. 4) Estiramiento del peritoneo sobre el fondo.
La compresin de los ganglios nerviosos en el cuello uterino y el segmento uterino
inferior por el miometrio contrado es una hiptesis en particular interesante. La
infiltracin paracervical con un anestsico local casi siempre produce un alivio notorio
del dolor durante las contracciones (cap. 25, pg. 509). Las contracciones uterinas son
involuntarias y en su mayor parte, independientes del control extrauterino. El bloqueo
neural con la analgesia epidural no reduce su frecuencia o intensidad. En otros ejemplos,
las contracciones miometriales en mujeres parapljicas y en aquellas que se sometieron
a simpatectoma lumbar bilateral son normales, pero indoloras.
El estiramiento mecnico del cuello uterino intensifica la actividad uterina en varias
especies, incluidos los seres humanos. Este fenmeno se refiere como reflejo de
Ferguson (Ferguson, 1941). No se conoce su mecanismo exacto; se ha sugerido la
liberacin de oxitocina, pero no se ha comprobado. La manipulacin del cuello uterino
y la separacin de las membranas fetales se acompaan de un aumento en la
concentracin sangunea del metabolito de la prostaglandina F2a (PGFM).
El intervalo entre las contracciones disminuye en forma dual, de unos 10 min al principio
de la etapa del trabajo de parto, a tan slo 1 min o menos en la segunda etapa. Sin
embargo, los periodos de relajacin entre las contracciones son esenciales para el
bienestar fetal. Las contracciones sin remisin comprometen el flujo sanguneo
uteroplacentario lo suficiente para causar hipoxemia fetal. En la fase activa del trabajo
de parto, la duracin de cada contraccin vara entre 30 y 90 s, con promedio cercano a
1 min. Existe una variabilidad notoria en la intensidad de la contraccin durante el
trabajo de parto normal. En particular, la presin promedio del lquido amnitico
generada por las contracciones durante el trabajo de parto espontneo es 40 mmHg,
pero con variaciones que van de 20 a 60 mmHg (pg. 498).

Segmentos uterinos superior e inferior evidentes. Durante el trabajo de parto activo,

las divisiones uterinas anatmicas que se iniciaron en la fase 2 del parto se vuelven cada
vez ms evidentes (figs. 21-4 y 21-5). En la palpacin abdominal, incluso antes de la
rotura de membranas, algunas veces pueden diferenciarse los dos segmentos. El
segmento superior es firme durante las contracciones, mientras que el inferior es ms
blando, distendido y ms pasivo. Este mecanismo es indispensable porque si se
contrajera al mismo tiempo y con la misma intensidad todo el miometrio, incluido el
segmento uterino inferior, la fuerza expulsiva neta disminuira demasiado. En
consecuencia, el segmento superior se contrae, retrae y expulsa al feto.

FIGURA 21-4 Secuencia del desarrollo de los segmentos y anillos del tero al trmino y en trabajo de parto.
Ntese la comparacin entre el tero no gestante, el tero a trmino y el tero durante el trabajo de parto.
El segmento uterino inferior pasivo deriva del istmo y el anillo fisiolgico de retraccin se desarrolla en la
unin de los segmentos uterinos superior e inferior. El anillo de retraccin patolgico se desarrolla a partir
del anillo fisiolgico. O.I. orificio interno; O.E. orificio externo; A.R. anillo de retraccin fisiolgico.

El miometrio del segmento superior no se relaja hasta su longitud original despus de

las contracciones. En realidad, se vuelve relativamente fijo en una longitud menor. El
segmento uterino superior activo se contrae sobre su contenido cada vez menor, pero
la tensin miometrial permanece constante. El efecto neto es la conservacin de la
tensin, lo que mantiene la ventaja ganada en la expulsin del feto. Al mismo tiempo, la
musculatura uterina se mantiene en contacto firme con el contenido uterino. Como
consecuencia de la retraccin, cada contraccin sucesiva comienza donde qued la
predecesora. Es por ello, que la parte superior de la cavidad se vuelve un poco ms
pequea con cada contraccin sucesiva. En virtud del acortamiento sucesivo de las fibras
musculares, el segmento superior activo se engruesa cada vez ms durante la primera y
segunda etapas del trabajo de parto (fig. 21-4). Este proceso contina y tiene como
resultado un segmento uterino superior sumamente engrosado justo despus del parto.
En la clnica, es importante comprender que el fenmeno de la retraccin del segmento
superior depende de un descenso del volumen de su contenido.
FIGURA 21-5 El tero al momento del parto vaginal. El segmento superior activo se retrae alrededor de la
parte de la presentacin conforme el feto desciende por el conducto del parto. En el segmento inferior
pasivo, el tono miometrial es mucho menor.

Para que esto ocurra, sobre todo al comienzo del trabajo de parto, cuando todo el tero
es un saco cerrado con una dilatacin mnima del cuello uterino, la musculatura del
segmento inferior debe estirarse. Ello hace posible que una parte cada vez ms mayor
del contenido uterino ocupe el segmento inferior. El segmento superior se retrae slo
en la medida en que el segmento inferior se distiende y el cuello uterino se dilata.
La relajacin del segmento uterino inferior refleja la misma progresin gradual de la
retraccin. Hay que recordar que despus de cada contraccin del segmento superior,
los msculos no regresan a la longitud previa, sino que la tensin permanece sin
modificacin. En comparacin, en el segmento inferior el alargamiento sucesivo de las
fibras con el trabajo de parto se acompaa de adelgazamiento, que por lo regular llega
a unos cuantos milmetros en la parte ms delgada. Como efecto del adelgazamiento
del segmento inferior y el engrosamiento simultneo del segmento superior, se marca
una frontera entre ambos con una cresta en la superficie uterina interna, el anillo
fisiolgico de retraccin. Cuando el adelgazamiento del segmento uterino inferior es
extremo, como en el trabajo de parto obstruido, el anillo es prominente y forma un
anillo de retraccin patolgico. Esta condicin anormal tambin se conoce como anillo
de Bandl, que se describe con ms detalle y se ilustra en el pgina 470.

Cambios en la forma uterina durante el trabajo de parto.

Cada contraccin produce la elongacin de la forma ovoide uterina, con la disminucin
simultnea del dimetro horizontal. Este cambio de forma tiene efectos importantes en
el proceso del trabajo de parto. Primero, se observa una mayor presin en el eje fetal. El
descenso del dimetro horizontal sirve para rectificar la columna vertebral del feto.
Esto presiona al polo superior del feto con firmeza contra el fondo, mientras que el polo
inferior se empuja ms hacia abajo. Se calcula que la elongacin de la forma ovoide llega
a 5 y 10 cm. Segundo, con la elongacin del tero, las fibras longitudinales se tensan.
Como resultado, el segmento inferior y el crvix son las nicas partes del tero flexibles,
y se desplazan hacia arriba y alrededor del polo inferior del feto.

Fuerzas auxiliares en el trabajo de parto.

Despus de la dilatacin completa del crvix, la fuerza ms importante en la expulsin
fetal es la producida por la presin intraabdominal materna. La contraccin de los
msculos abdominales simultneos a los esfuerzos respiratorios con la glotis cerrada se
refiere como pujo. La fuerza es similar a la defecacin, pero la intensidad casi siempre
es mucho mayor. La importancia de la presin intraabdominal se muestra por la
prolongacin durante el trabajo de parto en mujeres parapljicas y en las que tiene un
bloqueo epidural denso. Y aunque la elevacin de la presin intraabdominal es
indispensable para concluir la segunda etapa del trabajo de parto, el pujo tiene poco
efecto en la primera etapa. Agota a la madre y ocasiona un aumento en la presin
intrauterina que podra ser daino para el feto.

Cambios en el cuello uterino

Como resultado de las fuerzas de contraccin, tienen lugar dos cambios fundamentales,
borramiento y dilatacin, en el cuello uterino ya maduro. Para que la cabeza fetal de
tamao promedio pase por el cuello uterino, su conducto debe dilatarse a un dimetro
aproximado de 10 cm. En ese momento, se considera que el cuello uterino est dilatado
por completo. Aunque es posible que no haya descenso fetal durante el borramiento
del cuello, lo ms frecuente es que la parte fetal de la presentacin descienda un poco
a medida que el cuello uterino se dilata. En las nulparas, durante la segunda etapa del
trabajo de parto, la parte de la presentacin casi siempre desciende con lentitud y en
forma constante. Sin embargo, en las multparas, sobre todo en aquellas con paridad
alta, el descenso puede ser rpido.
El borramiento del cuello uterino es la obliteracin o contraccin del cuello uterino.
En la clnica se manifiesta por acortamiento del conducto cervicouterino, de una
longitud aproximada de 2 cm a un simple orificio circular con bordes casi tan delgados
como el papel. Las fibras musculares prximas al nivel del orificio cervical interno son
jaladas hacia arriba o contradas hacia el interior del segmento uterino inferior. La
condicin del orificio externo permanece sin cambios por un tiempo (fig. 26-6).
FIGURA 21-6 Ilustracin esquemtica del borramiento y la dilatacin. A. Antes del trabajo de parto el cuello
uterino de la primigesta es largo y sin dilatar, en contraste con el de la multpara, que tiene dilatacin de los
orificios interno y externo. B. Cuando empieza el borramiento, el cuello uterino de la multpara presenta
dilatacin y abertura del orificio interno. Esto es menos evidente en el cuello uterino de la primigesta. C.
Cuando se alcanza el borramiento completo en el cuello uterino de la primigesta, la dilatacin es mnima;
ocurre lo contrario en la multpara.

El borramiento puede compararse con un proceso de abertura en el que la longitud total

de un cilindro se convierte en un embudo abierto muy obtuso, con una pequea
abertura circular. Dado el incremento de la actividad miometrial durante la preparacin
uterina para el trabajo de parto, en ocasiones se produce borramiento notorio del cuello
uterino reblandecimiento antes de que comience el trabajo de parto activo. El
borramiento da lugar a la expulsin del tapn mucoso a medida que el conducto
cervicouterino se acorta.
Como el segmento inferior y el cuello uterino tienen menor resistencia durante una
contraccin, se ejerce un tirn centrfugo en el cuello uterino que produce la distensin,
o dilatacin del cuello uterino (fig. 21-7). Como las contracciones uterinas ejercen
presin sobre las membranas, la accin hidrosttica del saco amnitico dilata a su vez al
conducto cervicouterino como una cua. En ausencia de membranas intactas, la presin
de la presentacin contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior es igual de
eficaz. La rotura temprana de las membranas no retrasa la dilatacin del cuello uterino,
siempre que la parte fetal de presentacin est situada para ejercer presin contra el
cuello uterino y el segmento inferior. El proceso de borramiento y dilatacin del cuello
uterino induce la formacin de la bolsa anterior de lquido amnitico, que es la porcin
de avanzada del saco amnitico y el lquido situado al frente de la presentacin.
FIGURA 21-7 Accin hidrosttica de las membranas en el progreso del borramiento y la dilatacin del cuello
uterino. A medida que avanza el trabajo de parto, ntense las relaciones cambiantes del orificio interno y el
externo en (A), (B) y (C). Aunque no se muestra en este diagrama, con la rotura de la membrana, la
presentacin, aplicada al cuello uterino y el segmento uterino inferior en formacin, acta de manera similar.

Ya se observ en la figura 21-2, que la dilatacin del cuello uterino se divide en fases
latente y activa. Esta ltima se subdivide, adems, en fase de desaceleracin, fase de
pendiente mxima y fase de desaceleracin (Friedman, 1978). La duracin de la fase
latente es ms variable y sensible a los cambios por factores externos. Por ejemplo, la
sedacin puede prolongar la fase latente y la estimulacin miometrial la acorta. La
duracin de la fase latente tiene poco efecto en la evolucin posterior del trabajo de
parto, mientras que las caractersticas de la fase acelerada casi siempre predicen un
resultado particular del trabajo de parto. La culminacin de la dilatacin del cuello
uterino durante la fase activa se logra con la retraccin cervicouterino alrededor de la
presentacin. La primera etapa termina cuando la dilatacin del cuello est completa.
Una vez que comienza la segunda etapa, slo el descenso progresivo de la presentacin
predice el progreso ulterior.

Segunda etapa del trabajo de parto: descenso fetal

En muchas nulparas, el encajamiento de la cabeza tiene lugar antes que inicie el trabajo
de parto. Mientras por consiguiente, es posible que la cabeza no descienda ms hasta
etapas avanzadas del trabajo de parto. En el patrn de descenso de un trabajo de parto
normal, se forma una curva hiperblica tpica cuando se traza la estacin de la cabeza
fetal en funcin de la duracin del trabajo de parto. La estacin describe el descenso del
dimetro biparietal fetal en relacin con una lnea trazada entre las espinas isquiticas
maternas (pg. 449). Por lo general, el descenso activo ocurre cuando la dilatacin ha
avanzado un tiempo (fig. 21-8). En las nulparas, la mayor velocidad de descenso suele
observarse durante la fase de dilatacin del cuello uterino de pendiente mxima. En este
momento, la velocidad de descenso tambin es mxima y se mantiene hasta que la
presentacin alcanza el piso perineal (Friedman, 1978).
FIGURA 21-8 Curso del trabajo de parto dividido con base en la evolucin esperada de la dilatacin y las
curvas descendentes en tres divisiones funcionales. La divisin preparatoria incluye las fases latente y de
aceleracin. La divisin de dilatacin es la fase con mxima pendiente de la dilatacin. La divisin plvica
abarca tanto la fase de desaceleracin como la segunda etapa, que es simultnea a la fase con la mxima
pendiente de descenso fetal. (Copiada de Friedman, 1978.)

Cambios en el piso plvico durante el trabajo de parto

Al conducto del parto lo sostienen varias capas de tejidos que en conjunto forman el
piso plvico y que tambin constituyen un cierre funcional. Las estructuras anatmicas
se muestran con detalle en la pag. 22. Las estructuras ms importantes son el msculo
elevador del ano y el tejido conjuntivo fibromuscular que cubre sus superficies superior
e inferior. Hay cambios marcados en las propiedades biomecnicas de estas estructuras
y la pared vaginal durante el parto que son resultado de los cambios en la estructura o
composicin de la matriz extracelular (Lowder, 2007; Rahn, 2008). El elevador del ano
consiste en los msculos pubovesical, puborrectal e iliococcgeo, que cierran el extremo
inferior de la cavidad plvica como un diafragma. Por lo tanto, se presentan una
superficie superior cncava y una inferior convexa. Las porciones posterior y lateral del
piso plvico, que no estn cubiertas por el elevador del ano, se hallan ocupadas a ambos
lados por los msculos piriforme y coccgeo.
El grosor del msculo elevador del ano vara de 3 a 5 mm, aunque los mrgenes que
rodean al recto y la vagina son un poco ms gruesos. Durante el embarazo, el elevador
del ano casi siempre experimenta hipertrofia, forma una banda gruesa que se extiende
hacia atrs desde el pubis y rodea la vagina unos 2 cm por arriba del plano del himen.
Con la contraccin, el elevador del ano atrae al recto y a la vagina hacia adelante y arriba,
en direccin de la snfisis del pubis, por lo que cierra la vagina.
En la primera etapa del trabajo de parto, las membranas (cuando siguen intactas) y la
parte fetal de presentacin sirven para dilatar la parte superior de la vagina. El cambio
ms notorio consiste en el estiramiento de las fibras musculares del elevador del ano.
Esto se acompaa del adelgazamiento de la porcin central del perineo, que se
transforma de una masa cuneiforme de tejido de 5 cm de espesor, a una estructura
membranosa delgada, casi transparente, con menos de 1 cm de espesor. Cuando el
perineo se distiende al mximo, el ano se dilata mucho y presenta una abertura de 2 a
3cm de dimetro por la cual se abulta la pared anterior del recto.

Tercera etapa del trabajo de parto: expulsin de la placenta y membranas

Esta etapa comienza justo despus del nacimiento del feto y consiste en la separacin y
expulsin de la placenta y las membranas. Cuando el feto sale, el tero se contrae en
forma espontnea en torno a su contenido decreciente. En condiciones normales, para
cuando el recin nacido est fuera, la cavidad uterina est casi obliterada. El rgano es
una masa casi slida de msculo, de varios centmetros de espesor, por arriba del
segmento inferior, que es ms delgado. En ese momento, el fondo uterino se encuentra
justo por abajo del nivel del ombligo.
Esta disminucin sbita del tamao uterino siempre se acompaa de un decremento del
rea de implantacin placentaria (fig. 21-9). Para que la placenta se acomode en esta
rea reducida, aumenta su grosor; empero, debido a su escasa elasticidad, se dobla.

FIGURA 21-9 Disminucin en el tamao del sitio placentario despus del nacimiento del feto. A. elaciones
de espacio antes del parto. B. Relaciones espaciales placentarias despus del nacimiento.

La tensin resultante separa la capa ms dbil de la decidua esponjosa, de ese sitio. Por
lo tanto, la separacin placentaria tiene lugar despus de la desproporcin creada entre
el tamao placentario inalterado y el tamao reducido del sitio de implantacin.
La separacin placentaria se favorece mucho por la estructura laxa de la decidua
esponjosa, la cual puede compararse a la hilera de perforaciones de las estampillas
postales. A medida que avanza la separacin, se crea un hematoma entre la
placenta/desidua separada y la decidua que permanece unida al miometrio. Por lo
general, el hematoma es el resultado de la separacin, no su causa, ya que en algunos
casos la hemorragia es insignificante.

Separacin de membranas fetales y extrusin placentaria

La marcada disminucin de la superficie de la cavidad uterina produce al mismo tiempo
innumerables pliegues en las membranas fetales, el amniocorion y la decidua
placentaria (fig. 21-10). Por lo general, las membranas permanecen in situ hasta que la
separacin de la placenta est casi completa; Luego se desprenden de la pared uterina,
en parte por la contraccin adicional del miometrio y en parte por la traccin que ejerce
la placenta separada.
Cuando la placenta se ha separado por completo puede expulsarse con el incremento
de la presin abdominal. La culminacin de la tercera etapa tambin se logra mediante
la compresin y elevacin alternadas del fondo, al tiempo que se ejerce en la atraccin
mnima sobre el cordn umbilical (fig. 27-12).
El hematoma retroplacentario sigue a la placenta o se encuentra dentro del saco
invertido formado por las membranas. En este proceso, conocido como mecanismo de
Schultze de expulsin placentaria, la sangre del sitio placentario se vierte en el saco
membrana y no escapa al exterior hasta despus de la extrusin de la placenta. En la
otra forma de la extrusin placentaria, conocido como mecanismo de Duncan, la
placenta se separa primero por la periferia y la sangre acumulada entre las membranas
y la pared uterina escapa por la vagina. En este caso la placenta desciende de forma
lateral y su superficie materna aparece primero.

FIGURA 21-10 Despus del parto, las membranas se pliegan conforme se reduce la cavidad uterina.
(Usada con autorizacin de Dr. Kelley S. Carrick.)

Fase 4 del parto: el puerperio

Justo despus y durante ms o menos 1 h despus del parto, el miometrio permanece

en un estado de contraccin rgida y persistente, as como de retraccin. Esto comprime
en forma directa los grandes vasos uterinos y permite la trombosis de su luz (fig. 2-14,
pg. 25). Por esta razn, se previene la hemorragia abundante despus del parto.
Al mismo tiempo durante el comienzo del puerperio se desarrolla un patrn de conducta
maternal y comienza el vnculo maternoneonatal.
El inicio de la lactognesis y el descenso de la leche en las glndulas mamarias tambin
son, en un sentido evolutivo, cruciales para la procreacin. Tanto la compresin de los
vasos uterinos como los patrones de conducta maternal estn mediados por la oxitocina
(pg. 159). De manera oportuna, siguen la involucin uterina y la reparacin del cuello
uterino; ambos son procesos de remodelacin que regresan estos rganos a su estado
no gestante. Estos efectos protegen al aparato reproductor contra la invasin de
microorganismos comensales y restauran la capacidad de respuesta del endometrio a
los ciclos hormonales normales. El reinicio de la ovulacin seala la preparacin para el
siguiente embarazo. Por lo general, esto tiene lugar cuatro a seis semanas despus del
parto, pero depende de la duracin de la lactancia. Por lo general, la infecundidad
persiste mientras contine el amamantamiento debido a la anovulacin y amenorrea
inducido por la lactancia y mediado por la prolactina (cap. 32, pg. 694).

PROCESOS FISIOLGICOS Y BIOQUMICOS QUE REGULAN EL PARTO

Existen dos teoras contemporneas acerca del inicio del trabajo de parto. En trminos
simplificados es la prdida de la funcin de los factores que conservan el embarazo y la
sntesis de los factores que inducen el parto. Algunos principios de estos dos postulados
se incorporan en la mayor parte de los teoremas.
Algunos investigadores tambin han conjeturado que el feto maduro es la fuente de la
seal inicial para el comienzo del parto. Otros sugieren que la causa inmediata es la
produccin de una o ms uterotoninas producidas en mayores cantidades, o el aumento
en la en la cantidad de receptores miometriales para uterotoninas, ya sea como
fenmeno primario o secundario en los sucesos finales del parto. Ambos dependen de
la regulacin cuidadosa de la contraccin del msculo liso.

Accin miometrial

Consideraciones anatmicas y fisiolgicas

El msculo liso, incluido el miometrio, tiene caractersticas nicas, distintas de las del
msculo esqueltico que confieren ventajas para la eficiencia de las contracciones
uterinas y el nacimiento del feto. Primero, el grado de acortamiento de las clulas
musculares lisas con las contracciones puede ser un orden de magnitud mayor al que
alcanzan las clulas de msculo estriado. Segundo, en las clulas musculares lisas
pueden ejercerse fuerzas en mltiples direcciones, en tanta que la fuerza de contraccin
generada por el msculo esqueltico siempre est alineada con el eje de las fibras
musculares. Tercero, el msculo liso no est organizado en la misma forma que el
msculo esqueltico. En el miometrio existen filamentos gruesos y delgados en haces
largos y aleatorios en todas las clulas. Esta disposicin plexiforme favorece un
acortamiento ms marcado y mayor capacidad generadora de fuerza. Por ltimo, la
generacin ms intensa de fuerza multidireccional en el fondo uterino en comparacin
con la del segmento uterino inferior permite la versatilidad en la direccin de la fuerza
expulsiva. Por lo tanto, estas fuerzas pueden producirse cualesquiera que sean la
presentacin o la posicin fetal.

Regulacin de la contraccin y relajacin miometriales

La contraccin miometrial est controlada por la transcripcin de genes clave que
codifican protenas que reprimen o intensifican la contractilidad celular. Estas protenas:
(1) intensifican las interacciones entre las protenas actina y miosina que producen la
contraccin muscular; (2) aumentan la excitabilidad de las clulas miometriales
individuales, y (3) facilitan la comunicacin intracelular que posibilita el desarrollo de
contracciones sincrnicas.

Interacciones actina-miosina. La interaccin de la miosina y la actina es esencial para la

contraccin muscular. Esta interaccin exige que la actina cambie de una forma globular
a una filamentosa. Adems, la actina debe unirse con el citoesqueleto en puntos focales
de la membrana celular para permitir el desarrollo de tensin (fig. 21-11). La actina debe
unirse con la miosina, la cual est compuesta por mltiples cadenas ligeras y pesadas.
La interaccin de la miosina y la actina activa la adenosina trifosfatasa (ATP-asa),
hiddrolisa al trifosfato de adenosina y genera fuerza. Esta interaccin se produce por la
fosforilacin enzimtica de la cadena ligera 20 kDa de la miosina (Stull, 1988, 1998). La
enzima cinasa de cadena ligera de miosina, que se activa con el calcio, cataliza la
reaccin. El calcio se une a la calmodulina, una protena reguladora de unin al calcio,
que a su vez se une a la cinasa de la cadena ligera de miosina y la activa.

Calcio intracelular. Los agentes que estimulan la contraccin actan sobre las clulas
Miometriales para aumentar la concentracin de calcio intracelular citoslico [Ca2+]i, o
para permitir la entrada de calcio extracelular a travs de conductos del calcio regulados
por ligando o por voltaje (fig. 21-11). Por ejemplo, la prostaglandina F2 y la oxitocina
se unen a sus receptores durante el trabajo de parto, lo cual abre los conductos del
calcio activados por ligando. La activacin de estos receptores tambin libera calcio del
retculo sarcoplsmico para reducir la electronegatividad intracecular. Los conductos del
calcio activados por voltaje se abren, ms iones calcio ingresan a la clula y se produce
la despolarizacin celular. El aumento en la [Ca2+]i es a menudo transitorio, pero las
contracciones se prolongadas por la inhibicin de la actividad de la miosina fosfatasa
(Woodcock, 2004).

Por lo regular, las condiciones que reducen la [Ca2+]i e incrementan la concentracin

intracelular de monofosfato de adenosina cclico (cAMP) o del monofosfato de
guanosina (cGMP) inducen la relajacin uterina. La hormona liberadora de
corticotropina es uno de los varios factores conocidos que regulan la [Ca2+]i y despus
modulan la expresin de los conductos de potasio de conductancia grandes (BKCa)en el
miometrio humano (Xu, 2011; You, 2012), estudios genetticos en los seres humanos y la
expresin excesiva transgnica en ratones revelan de K+ isoforma 3 (SK3) de
conductancia activados por calcio pequeos tambin pueden participar en el
mantenimiento de la relajacin uterina (Day, 2011; Rada, 2012). La expresin del
conducto SK3 enlos ratones transgnicos amortigua la fuerza de las concentraciones
uterinas para impedir el parto. La figura 21-11 muestra un posible mecanismo ms que
mantiene la relajacin: lapromocion de la forma globular de la actina, mas que las
fibrillas necesarias para la (Macphee , 2000; Yu , 1998).

FIGURA 21-11 Relajacin y contraccin del miocito uterino. A. La relajacin uterina se mantiene por
factores que aumentan el monofosfato cclico de adenosina (cAMP). Esto activa la cinasa de protena A
(PKA) para estimular la actividad de la fosfodiesterasa con desfosforilacin de la cinasa de cadena ligera
de la miosina (MLCK). Existen procesos que mantienen la actina en una forma globular, por tanto, evitan la
formacin de fibrillas que causan las contracciones B. Las contracciones uterinas se producen por la
reversin de estas secuencias. En este caso, la actina asume una forma fibrilar y el calcio entra a la clula
para combinarse con calmodulina y formar complejos. Estos complejos activan la MLCK para inducir la
fosforilacin de las cadenas ligeras de la miosina. Esto genera actividad de la ATP-asa, que induce el
Deslizamiento de la miosina sobre las fibrillas de actina, la cual contrae al tero. (AC, adenilciclasa; Ca 11,
calcio; DAG, diacilglicerol; Gs y Ga, protenas receptoras G; IP3, trifosfato de inositol; LC20, cadena ligera
20; PIP3, 3, 4,5-trifosfato de fosfatidilinositol; PLC, fosfolipasa C; R-PKA, cinasa de protena inactiva.)
(Modificado con autorizacin de Smith, 2007.)

Adems de la contractilidad del miocito, la excitabilidad tambin est regulada por

cambios en el gradiente de potencial electroqumico a travs de la membrana
plasmtica. Antes del trabajo de parto, los miocitos mantienen una electronegatividad
interior relativamente alta. Este estado se conserva por las acciones combinadas de la
bomba de sodio y potasio impulsada por ATP-asa y el conducto de potasio sensible a
voltaje y Ca2+ de alta conductancia, los conductos maxi-K (Parkington , 2001). Durante la
quiescencia uterina, el conducto maxi-K se abre y permite que el potasio salga de la
clula para mantener la electronegatividad interior. Al momento del trabajo de parto,
los cambios en la electronegatividad conducen a la despolarizacin y contraccin
(Brainard, 2005; Chanrachakul, 2003). A medida que progresa el parto, aumenta la
sincronizacin de la actividad elctrica uterina.

Uniones intercelulares comunicantes miometriales. Las seales celulares que controlan

la contraccin y relajacin miometriales pueden transferirse de manera eficaz entre las
clulas a travs de conductos de unin intercelular. La comunicacin se establece entre
los miocitos mediante las uniones comunicantes, que favorece el paso de corriente de
acoplamiento elctrico o ionico adems de acoplamiento de metabolitos. Los conductos
transmembrana que forman las uniones comunicantes consisten en dos proteinas
heemiconductos (Sez, 2005). Cada uno de estos conexones est formado por seis
subunidades protenicas conexina (fig. 21-12). Dichos pares de conexones establecen un
conducto entre las clulas acopladas para el intercambio de molculas pequeas que
pueden ser nutrimentos, desechos, metabolitos, segundos mensajeros o iones.
Se cree que el nmero ptimo de uniones comunicantes es importante para la sincrona
miometrial elctrica. Cuatro conexinas descritas en el tero son las conexinas 26, 40, 43
y 45. Las uniones de conexina 43 son escasas en el tero no gestante, y su tamao y
abundancia aumenta durante el parto humano (Chow, 1994). Adems, los modelos en
ratones con deficiencia de uniones comunicantes enriquecidas con conexina 43 tienen
parto tardo, lo que sustenta su funcin (Dring, 2006; Tong, 2009).

FIGURA 21-12 Las subunidades protenicas de los conductos de uniones intercelulares comunicantes se
llaman conexinas. Seis conexinas forman un semiconducto (conexn) y dos conexones (uno de cada clula)
forman el conducto de la unin intercelular comunicante. Los conexones y los conductos de la unin
intercelular comunicante pueden formarse con una o ms protenas conexinas. La composicin del
conducto de la unin comunicante es importante por su selectividad para el paso de molculas y la
comunicacin entre las clulas.
Receptores en la superficie celular. Hay varios receptores en la superficie celular que
pueden regular en forma directa el estado contrctil del miocito. Tres de las clases
principales estn vinculados con protena G, con conductos inicos y con enzimas. Se
han identificado muchos ejemplos de cada una en el miometrio humano. Adems,
parecen modificarse durante las fases del parto. La mayor parte de los receptores
acoplados con protenas G se relacionan con la activacin de la adenililciclasa, como
CRHR1 y los receptores para LH (fig. 21-13). Sin embargo, otros receptores
miometriales acoplados con protena G guardan relacin con la activacin de fosfolipasa
C mediada por protena G. Los ligandos de los receptores acoplados con protena G
incluyen muchos neuropptidos, hormonas y autacoides. Muchos de estas molculas
estn disponibles para en el miometrio durante el embarazo en altas concentraciones
atraves de mecanismos endocrinos o autocrinos(fig. 21-14).

Dilatacin del cuello uterino durante el trabajo de parto

Durante la dilatacin cervicouterina entra una cantidad abundante de leucocitos al

estroma cervicouterino (Sakamoto, 2004, 2005). Las cantidades en el tejido cervical de
factores quimiotcticos, como IL-8, aumentan justo despus del parto, al igual que los
receptores para IL-8. La identificacin de genes con incremento regulado apenas
despus del parto vaginal sugiere, adems que la dilatacin y las primeras etapas de la
reparacin puerperal se favorecen por respuestas inflamatorias, apoptosis y activacin
de proteasas que degradan los componentes de la matriz extracelular (Hassan, 2006;
Havelock, 2005). La composicin de glucosaminoglucanos, proteoglucanos y fibrillas de
colgena mal formadas que fueron necesarios durante la maduracin y dilatacin deben
eliminarse con rapidez para permitir la reorganizacin y recuperacin de la estructura
cervicouterina. En los das siguientes al parto, la recuperacin de la estructura
cervicouterina implica proceso que resuelve la inflamacin, favorece la reparacin
tisular y regeneran el tejido conjuntivo denso cervicouterino para querecupere su
integridad estructural y fuerza mecnica.

Fase 1: quiescencia uterina y competencia cervicouterina

La quiescencia miometrial es tan notoria y exitosa que tal vez est inducida por multiples
procesos biomoleculares independientes y cooperadores. De manera individual, es
probable que algunos de estos procesos sean redundantes para asegurar la
continuacin del embarazo. Es probable que las formas de sistemas moleculares
(neurales, endocrinas, paracrinas y autocrinas) se activen para precipitar y coordinar un
estado con nula respuesta uterina relativa. Adems, debe existir un sistema
complementario a prueba de fallas que proteja al tero de agentes que pueden alterar
el estado fase 1 (fig. 21-14).
Como se muestra en la figura 21-15, es probable que la fase 1 del parto humano y su
quiescente sean resultado de muchos factores, que incluyen: 1) Acciones del estrgeno
y la progesterona a travs de receptores intracelulares; 2) Aumentos del cAMP
mediados por un receptor en la membrana plasmtica de las clulas miometriales; 3)
Generacin de cGMP; 4) Otros sistemas, incluida la modificacin en los conductos
inicos de la clula miometrial.
Contribuciones de la progesterona y el estrgeno
En muchas especies, la funcin de las hormonas esteroides sexuales es clara: la
progesterona inhibe y el estrgeno estimula los fenmenos que conducen al parto. Sin
embargo, en los humanos parece ms probable que tanto el estrgeno como la
progesterona sean componentes de un sistema molecular ms amplio que propicia y
mantiene la quiescencia uterina. En muchas especies, la eliminacin de la progesterona,
es decir, la privacin de progesterona, es un predecesor directo del paso de la fase 1 a
la 2 del parto. Ms aun, la administracin de progesterona a algunas especies puede
retrasar el parto mediante el decremento de la actividad miometrial y la competencia
cervicouterina continuada (Challis, 1994). Los estudios en estas especies condujeron a
comprender de mejor manera porqu el miometrio repleto de progesterona de la fase
1 es relativamente incontrctil.
Las concentraciones plasmticas de estrgeno y progesterona en el embarazo normal
son enormes y exceden por mucho las constantes de afinidad de sus receptores. Por
esta razn, es difcil comprender cmo los cambios sutiles en la proporcin de sus
concentraciones pueden modular los procesos fisiolgicos durante el embarazo. Sin
embargo, la evidencia teleolgica del aumento de la proporcin progesterona-
estrgeno en el mantenimiento del embarazo y el declive de la proporcin
progesterona-estrgeno para el parto es abrumadora. En todas las especies estudiadas
hasta ahora, incluida la humana, la administracin del antagonista del receptor para
progesterona mifepristona (RU486) u onapristona favorece algunas o todas las
manifestaciones fundamentales del parto. stas incluyen maduracin y aumento de la
distensibilidad del cuello uterino y aumento de la sensibilidad uterina a las uterotoninas
(Bygdeman, 1994; Chwalisz, 1994; Wolf, 1993).
La funcin exacta del estrgeno en la regulacin de la actividad uterina humana y la
competencia cervicouterina se conoce an menos. No obstante, el estrgeno puede
estimular al parecer la capacidad de respuesta a la progesterona y al hacerlo, favorece
la quiescencia uterina. El receptor para estrgeno acta a travs del elemento de
respuesta al estrgeno del gen para el receptor de progesterona y as induce la sntesis
del receptor para progesterona, lo que aumenta la funcin mediada por esta hormona.
FIGURA 21-13 Vas de transduccin de seal del receptor acoplado con protena G. A. Los receptores
acoplados con protenas de unin con trifosfato de guanosina heterotrimrico (GTP) (protenas G) son
protenas integrales transmembrana que traducen seales extracelulares al interior de la clula. Los
receptores acoplados con protena G tienen una fraccin estructural comn consistente en siete regiones
que abarcan la membrana. B. La ocupacin del receptor promueve la interaccin entre el receptor y la
protena G en la superficie interior de la membrana. Esto induce un intercambio de difosfato de guanosina
(GDP) por GTP en la subunidad a de la protena G y disociacin de la subunidad a del heterodmero bg.
Segn su isoforma, el complejo de la subunidad GTP-a media las seales intracelulares, ya sea en forma
indirecta por accin en molculas efectoras como la adenililciclasa (AC) o fosfolipasa C (PLC), o en forma
indirecta mediante la regulacin de la funcin del conducto inico o una cinasa. (cAMP, monofosfato de
adenosina cclico; DAG, diacilglicerol; IP3, trifosfato de inositol).

FIGURA 21-14 Sistema terico a prueba de fallas que incluye mecanismos endocrinos, paracrinos y
autocrinos para mantener la fase 1 del parto, la quiescencia uterina. (CRH, hormona liberadora de
corticotropina; hCG, gonadotropina corinica humana; PGE 2, prostaglandina E2; PGI2, prostaglandina I2;
PGDH, 15-hidroxi-prostaglandina deshidrogenasa.)
FIGURA 21-15 Factores clave que se cree regulan las fases del parto. (CRH, hormona
Liberadora de corticotropina; hCG, gonadotropina corinica humana; SPA, protena A
Surfactante.) (Adaptada con autorizacin de JRG Challis, 2002.)

Comunicacin intercelular miometrial. La progesterona suele mantener la quiescencia

uterina mediante varios mecanismos que reducen la expresin de las protenas
relacionadas con la contraccin (CAP, contraction-associated proteins) (pg. 410). La
progesterona puede inducir la expresin del factor de transcripcin inhibidor ZEB1
(protena 1 de humeocaja para unin de caja E del dedo de cinc), que puede inhibir la
expresin de los genes de CAP, conexina 43, de del receptor para oxitocina (renthal,
2010). Como mecanismo adicional, la progesterona unida con el receptor para
progesterona (PR) puede atraer factores regulatorios concurrentes, que incluyen el PSF
(factor de corte y pegado relacionado con la protena de unin del tracto de
polipirimidina) y Sin3A/HDAC (homologo A dependiente 3 del cambio de levadura/
complejo correpresor de la histona desacetilasa), que inhibe la expresin del gen que
codifica la protena de la unin comunicante conexina 43 en los miocitos de rata y ser
humano (Xie, 2012). Al final del embarazo, el mayor estiramiento junto con el
incremento de la dominancia del estrgeno conduce al declive de las concentraciones
de PSF Y Sin/HDAC, lo que termina con la supresin de la expresin de la conexina 43
ejercida por la progesterona. Adems, con la prdida de la funcin de la progesterona
al trmino del embarazo, la concentracin de ZEB1 disminuye por el incremento de la
generacin de molculas pequeas reguladoras de RNA, llamadas micro-RNA. Eso libera
la inhibicin de la conexina 43 y la cantidad de receptores para oxitocina, lo que
aumenta la contractilidad uterina (Renthal, 2010; Williams, 2012b).
Receptores acoplados con protena G
El miometrio contiene varios receptores acoplados con protena G que en condiciones
normales se relacionan con la activacin mediada por Gs de la adenilato ciclasa y el
aumento de las cifras de cAMP. Estos receptores, junto con ligandos apropiados, pueden
actuar en concierto con las hormonas esteroideas sexuales como parte de un sistema a
prueba de fallas para conservar la quiescencia uterina (Price, 2000; Sanborn, 1998).

Receptores adrenrgicos . Los receptores son ejemplos prototipos de la sealizacin

del cAMP que produce relajacin miometrial. Los compuestos que unen con estos
receptores se han usado como tocoliticos en el trabajo de parto prematuro e incluyen
ritodrina y terbulalina (pag. 852). Los receptores -adrenrgicos median los aumentos
de la adenilil ciclasa, estimulados por Gs, el aumento de la concentracion de cAMP y
relajacin de la clula miometrial. Es probable que factor limitante del ritmo sea el
nmero de receptores expresados y el grado de expresion de adenilil ciclasa.

Receptores para hormona luteinizante (LH) y gonadotropina corinica humana (hCG).

Estas Las hormonas comparten el mismo receptor, y est demostrada la presencia de
este receptor acoplada con protena G en el Msculo liso miometrial y los vasos
sanguneos (Lei, 1992; Ziecik, 1992). La cantida de receptores miometriales para LH-hCG
durante el embarazo es ms alta antes que durante el trabajo de parto (Zuo, 1994). La
Gonadotropina corinica activa a la adenilil ciclasa mediante un sistema de la membrana
plasmtica vinculado con Gs. Esto reduce la frecuencia y fuerza de contraccin,
tambin el nmero de uniones intercelulares comunicantes especificas del tejido de las
clulas miometriales (Ambrus, 1994; Eta, 1994). Por consiguiente, las concentraciones
circulantes altas de hCG pueden ser un mecanismo para inducir la quiescencia uterina.

Relaxina. Esta hormona peptdica se integra con una cadena A y una B, y poese una
estructura similar a la familia de protenas de la insulina (Bogic , 1995; Weiss, 1995). La
relaxina media la prolongacin del ligamento pbico, el ablandamiento del cuello
uterino, la relajacin vaginal y la inhibicin de las contracciones uterinas. Hay dos genes
humanos independientes para la relaxina, designados como H1 y H2. El gen H1 se
expresa sobre todo en la decidua, el trofoblasto y la prstata, mientras que el gen H2 se
expresa sobre todo en el cuerpo amarillo.
Se cree que la relaxina en el plasma de las embarazadas proviene slo de la secrecin
del cuerpo amarillo. La concentracin plasmtica alcanza su punto mximo cercano a 1
ng/ml entre las ocho y 12 semanas, luego llega a cifras bajas que persisten hasta el
trmino. El receptor de la membrana plasmtica para relaxina, el receptor 1 para pptido
de la familia de la relaxina (RXFP1), media la activacin de la adenililciclasa. La relaxina
inhibe las contracciones de tiras del miometrio no gestante, pero no inhibe las del tejido
uterino tomado de embarazadas. La relaxina tambin influye en la remodelacin
cervicouterina por medio de la proliferacin celular y la modulacin de los componentes
de la matriz extracelular, como colgena y hialuronano (Park, 2005, Soh, 2012).

Hormona liberadora de corticotropina (CRH). Esta hormona se sintetiza en la placenta

e hipotlamo. Como se explica ms adelante, las concentraciones plasmticas de CRH
aumentan mucho durante las ltimas seis a ocho semanas del embarazo normal y se les
ha referido su intervencin en los mecanismos que controlan el momento del parto
humano (Smith, 2007; Wadhwa , 1998). En aparicin, la CRH favorece la quiescencia
miometrial durante la mayor parte del embarazo y ayuda a las contracciones
miometriales cuando inicia el parto. Estudios recientes sugieren que estas acciones
opuestas por acciones distintas de la CRH a travs de su receptor CRH-R1. En el
miometrio de trmino sin trabajo de parto, la interaccin de CRH con su receptor CRH-
R1 activa la va de sealizacin de Gs-adenilato ciclasa-Camp. Esto inhibe la sntesis de
trifosfato Inositol (IP3) y estabiliza la [Ca2+]i (You, 2012). En el miometrio de trmino en
trabajo de parto la [Ca2+]i aumenta por la activacin de la protena Gq y Gi mediante
CRH lo que estimula la sintesis de IP3 y aumenta la contractilidad. La conentracion de la
protena para unin con CRH es alta durante el Embarazo y se ha informado que decrece
al momento del trabajo de parto.

Prostaglandinas. Estas molculas interactan con una familia de ocho receptores

acoplados con protenas G distintos, varios de los cuales se expresan en el miometrio
(Myatt, 2004). Por lo general, las prostaglandinas se consideran uterotoninas, pero
tienen efectos diversos y algunas actan como relajantes del msculo liso.
Las principales vas sintticas implicadas en la biosntesis de prostaglandinas se
muestran en la figura 21-16. Las prostaglandinas se producen a partir del cido
araquidnico plasmtico derivado de la membrana, que por lo general se libera por
accin de las fosfolipasas A2 o C. En consecuencia, el cido araquidnico puede actuar
como sustrato para la sintasa de prostaglandina H tipo 1 y tipo 2 (PGHS-1 y -2), tambin
llamada ciclooxigenasa 1 y 2 (COX-1 y COX-2). Ambas isoformas de PGHS convierten el
cido araquidnico en el endoperxido inestable prostaglandina G2 y luego en
prostaglandina H2. Estas enzimas son el blanco de muchos antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs). En realidad, las acciones
tocoliticas de NSAID especficos, como se explica en la pgina 852, se consideran
alentadoras, hasta que se demostr que tienen efectos adversos en el feto (Loudon,
2003; Olson , 2003, 2007).
Las prostaglandina H2 se convierte en prostaglandinas activas por efectos de la
prostagalndinas isomerasas; las prostaglandinas producidas incluyen PGE2, PGF2 y PGI2.
La expresin de la isomerasa de prostaglandina es especfica de cada tejido, por lo que
controla la produccin relativa de las distintas prostaglandinas. Otro punto de control
importante para la actividad de las prostaglandinas es su metabolismo, que casi siempre
se produce por accin de la 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa (PGDH). La
expresin de esta enzima puede regularse en el tero, lo cual es importante por su
capacidad para desactivar con rapidez a las prostaglandinas.
El efecto de las prostaglandinas en los tejidos blanco se complica porque hay varios
receptores para prostaglandina acoplados con protena G (Coleman, 1994). Esta familia
de receptores se clasifica de acuerdo a la especificidad de unin de un receptor
determinado por una prostaglandina particular. Tanto PGE2 como PGI2 pueden actuar
para mantener la quiescencia uterina mediante el aumento de la sealizacin de cAMP,
aunque PGE2 puede favorecer la contractilidad uterina mediante la unin a los
receptores EP1 y EP3. Adems, se ha demostrado que la PGE2, la PGD2 y la PGI2 causan la
relajacin del msculo liso vascular y vasodilatacin en muchas circunstancias. Por lo
tanto, es probable que la generacin de prostaglandinas especficas o La expresin
relativa de varios receptores de prostaglandinas determinen las respuestas
miometriales a las Prostaglandinas (Lyall, 2002, Olson, 2003, 2007, Smith, 2001, Smith,
1998).
Adems de los cambios gestacionales, otros estudios muestran que son posibles
cambios regionales en los segmentos uterinos superior e inferior. La expresin de COX-
2 est regulada en trminos de espacio en el miometrio y cuello uterino durante el
embarazo y el trabajo de parto; se ha observado un gradiente ascendente de
concentracin desde el fondo hasta el cuello uterino (Havelock, 2005). Por consiguiente,
es del todo posible que los prostanoides contribuyan a la relajacin miometrial en una
etapa del embarazo y las contracciones miometriales regionales (fndicas) despus de
la iniciacin del parto (Myatt, 2004).

FIGURA 21-16 Sinopsis de la va biosinttica de prostaglandinas.

Pptidos natriurticos auricular y cerebral, y monofosfato cclico de
guanosina cGMP)
La activacin de la guanililciclasa aumenta la cantidad intracelular de cGMP, lo que
tambin favorece la relajacin del msculo liso (Word, 1993). La concentracin de cGMP
intracelular aumenta en el miometrio y pude estimularse mediante el pptido
natriurtico auricular (ANP, atrial natriuretic peptide) receptores para pptido
natriurtico auricular (BNP, brain natriuretic peptide) y xido ntrico (Telfer, 2001).todos
estos factores y sus receptores se expresan en el utero gestante. Sin embargo an no se
ha dilucidado si estos factores y cGMP intracelular participan en la quiescencia uterina
en la fisiologa normal del embarazo (Iroh, 1994; Yallampalli, 1994a,b).

Degradacin acelerada de uterotoninas

Adems de los compuestos inducidos por el embarazo que favorecen el estado
refractario de la clula miometrial, existen aumentos notables de la actividad de
enzimas que degradan o desactivan las uterotoninas endgenas. Algunas de stas y las
enzimas que degradan son PGDH y prostaglandinas; encefalinasa y endotelinas;
oxitocinasa y oxitocina; diaminooxidasa e histamina; catecol-O-metiltransferasa y
catecolaminas; angiotensinasas y angiotensina II, y el factor activador de plaquetario
(PAF, platelet-activating factor) acetilhidrolasa y PAF. Las actividad de varias de estas
enzimas aumentan se acentua por efecto de la progesterona y muchas decrecen hacia
el final del embarazo (Bates, 1979; Casey, 1980; Germain, 1994).

Fase 2: activacin uterina y maduracin del cuello uterino

Privacin tpica de progesterona y parto
Los factores claves de la activacin uterina se muestran en la figura 21-15, en especies
que presentan supresin de la progesterona, el avance del parto hasta el trabajo de
parto puede bloquearse con la administracin de progesterona a la madre. Sin embargo,
existen reportes inconsistentes sobre si la administracin de progesterona a mujeres
embarazadas puede retrasar el inicio oportuno del parto o prevenir el trabajo de parto
prematuro. La posibilidad de algunos inyecciones o los supositorios vaginales de
progesterona puedan usarse para prevenir el trabajo de parto se ha analizado en varios
estudios con asignacin al azar realizados en los ltimos 15 aos. Estos se describen en
el captulo 42 (pg. 844), pero en general su uso aporta beneficios clnicos marginales
para prevenir el parto prematuro y la morbilidad perinatal relacionada.

Antagonistas del receptor para progesterona y el parto humano

Cuando se administra la antiprogestina esteroidea mifepristona (RU-486) durante la fase
tarda del ciclo ovrico, induce la menstruacin en forma prematura. Tambin es un
abortivo eficaz al comienzo del embarazo (cap. 18, pg. 368). La mifepristona es un
antagonista esteroideo tpico que acta al nivel del receptor para progesterona. Si bien
es menos eficaz para inducir el aborto o trabajo de parto en etapas avanzadas del
embarazo, la mifepristona tiene al parecer cierto efecto en la maduracin del cuello
uterino y el aumento de la sensibilidad miometrial a las uterotoninas (Berkane, 2005;
Chwalisz, 1994a,b). Estos datos sugieren que los seres humanos tienen un mecanismo
para desactivar la progesterona por el que el miometrio y el crvix se vuelven resistentes
a las acciones inhibidoras de esta hormona.
Privacin funcional de la progesterona en el parto humano
Como alternativa a la privacin progesterona tpica resultado del decremento de su
secrecin, la investigacin se ha enfocado en mecanismos que inhiben la actividad de la
progesterona en el embarazo humano. Es posible que la privacin funcional o
antagonismo de la progesterona estn mediados por varios mecanismos: 1 Cambios en
la expresin relativa en las isoformas nucleares del receptor nuclear para progesterona
PR-A, PR-B y PR-C; 2 Cambios en la expresin relativa de los receptores para
progesterona unidos a la membrana; 3 Modificaciones en el receptor para progesterona
posteriores a la traduccion.4 Alteraciones en la actividad del PR mediante cambios en
la expresin de los coactivadores o corepresores que tienen influencia directa en la
funcin del receptor; 5 Desactivacin local de la progesterona por enzimas
metabolizadoras de esteroides o sntesis de un antagonista natural y 6 regulacin
mediante micro-RNA de las enzimas metabolizadoras de progesterona y factores de
transcripcin que modulan la quiescencia uterina.
Hay evidencia de que la actividad del receptor para progesterona disminuye hacia el
final del embarazo. Una serie de estudios mostro que el ndice relativo entre PR-A y PR-
B dentro del miometrio, decidua y corion cambia hacia el termino del embarazo
(Madsen, 2004; Mesiano, 2002; Pieber, 2001). En particular en incremento de la
cantidad de PR-A durante el parto disminuye las acciones antiinflamatorias de PR-B, lo
que induce de genes proinflamatorias al termino del embarazo (Tan, 2012). Adems est
demostrado que tales actividades son especficas de los segmentos uterinos superior e
inferior (Condon, 2003, 2006). De igual manera, los estudios de cervicouterina sugieren
cambios en las concentraciones de isoformas del receptor (Stjernhlom-Vladic, 2004).
Asimismo, las isoformas de PR en la membrana tambin se expresan en el miometrio y
la placenta. Sin embargo, todava no se determina si participa para promover la
transicin de la quiescencia a la activacin del mimetrio (Chapman, 2006; Katersis, 2006;
Zachariades, 2012). Hay evidencia en modelos de rodedores de que la accin local de
enzimas como la esteroide 5-reductasa tipo 1 o la 20-hidroxiesteroide
deshidrogenasa (20-HSD) catabolizan la progesterona hasta metabolitos que tienen
poca afinidad por el receptor para progesterona (Mahendroo, 1999; Piekorz, 2005). En
el crvix humano la actividad reducida de la 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo
2 al trmino produce un aumnto neto delas cantidades de estrgeno y descenso de la
progesterona (Andersson et al., 2008). Estudios recientes proporcionan informacion,
nuevas sobre la funcin de los pequeos RNA no codificadores (micro-RNA) para regular
la expresin de la enzima metabolizadora de esteroides 20-HSD (Williams, 2012a). el
aumento de la expresin de micro-RNA200a en el miometrio de termino amortigua la
expresin de STAT5b un inhibidor de 20-HSD. La funcin reducida de STAT5b permite
que aumente la cantidad de 20-HSD, lo que incrementa el metabolismo de la
progesterona y reduce la funcin de esta hormona.
Consideradas en conjunto, todas estas observaciones apoyan el concepto de que
existen mltiples vas para una supresin funcional de la progesterona que incluyen
cambios en la isoforma del PR y la funcin de coactivadores del receptor, regulacion por
micro-RNA e intensificacin del metabolismo local de la hormona hasta productos
menos activos.
Receptores para oxitocina
Debido a su aplicacin desde hace mucho tiempo para inducir el trabajo de parto, parece
lgico que la oxitocina tenga una funcin central en el trabajo de parto humano
espontaneo. No obstante, es posible que esta hormona tenga un solo papel menor de
apoyo. En la actualidad, todava se discute si la oxitocina participa en las fases iniciales
de la activacin uterina o si su funcin nica radica en la fase expulsiva del trabajo de
parto. La mayor parte de los estudios de la regulacin de la sntesis del receptor
miometrial para oxitocina se ha efectuado en roedosres. La alteracin del gen para el
receptor de oxitocina en el ratn no afecta el parto. Esto sugiere que, al menos en esta
especie, es probable que mltiples sistemas aseguren el parto. Sin embargo, no hay
duda de que aumentan los receptores miometriales para oxitocina en la fase 2 del parto.
Adems, su activacin incrementa la actividad de la fosfolipasa C, con aumentos
subsecuentes en el calcio citoslico y la contractilidad uterina.
En apariencia la progesterona y el estradiol son los principales reguladores de la
expresin del receptor para oxitocina. El tratamiento con estradiol in vivo o en
preparaciones miometriales ex vivo eleva la concentracin de receptores miometriales
para oxitocina. Sin embargo, esta accin se impide con la aplicacin simultnea de
progesterona (Fuchs, 1983). Tambin es probable que la progesterona acte en el
interior de la clula miometrial para aumentar la degradacin del receptor para
oxitocina e inhibir la activacin de oxitocina de su receptor en la superficie celular
(Bogacki, 2002). Estos datos indican que uno de los mecanismos mediante los que la
progesterona mantiene la quiescencia uterina es la inhibicin de la respuesta miometrial
a la oxitocina.
El aumento en los receptores para oxitocina en otras especies no humanas parece estar
regulado en forma directa o indirecta de manera principal por el estradiol. El
tratamiento de varias especies con estrgeno produce un incremento de los receptores
uterinos para oxitocina (Blanks, 2003; Challis, 1994). El nivel de mRNA para el receptor
de oxitocina en el miometrio humano al trmino del embarazo es mayor que en el
miometrio antes del trmino (Wathes, 1999). Por lo tanto, el incremento de los
receptores al trmino puede atribuirse al aumento en la transcripcin gnica. Sin
embargo, en el gen del receptor para oxitocina no se observa un elemento de respuesta
estrognica, lo que sugiere que el efecto estimulante del estrgeno tal vez sea indirecto.
Los estudios en seres humanos sugieren que los genes de respuesta rpida relacionados
con la inflamacin podran regular los receptores para oxitocina (Bethin, 2003; Kimura,
1999; Massrieh, 2006). Estos receptores tambin estn presentes en el endometrio
humano y en la decidua al trmino, y estimulan la produccin de prostaglandinas.
Adems, estos receptores se encuentran en el miometrio y, en menores
concentraciones, en los tejidos amniticos, corinicos y deciduales (Benedetto, 1990;
Wathes, 1999).

Relaxina
Aunque la relaxina puede contribuir a la quiescencia uterina, tambin participa en la
fase 2 del parto. Sus funciones incluyen remodelacin de la matriz extracelular del tero,
cervix, vagina, mamas y snfisis pbica, as como el fenmeno de la proliferacin celular
y la inhibicin de la apoptosis. Sus acciones en la proliferacin celular y la inhibicin de
la apoptosis estn mediadas por el receptor acoplada a protena G (RXFP1), mientras
que solo algunos de sus efectos en la remodelacin de la matriz estn mediadas por su
receptor (Samuel, 2009; Yao, 2008). Todava no se dilucidan de todos los mecanismos
precisos de la modulacin del recambio de la matriz. Sin embargo la relaxina media al
parecer la sntesis de glucosaminoglucanos y proteoglucanos, y que degrada
macromolculas de la matriz, como colgena, mediante la induccin de
metaloproteasas. La relaxina favorece el crecimiento del cuello uterino, la vagina y la
snfisis pbica, y es necesaria para la remodelacin mamaria antes de la lactancia.
Acorde con estas funciones propuestas, las ratonas con deficiencia de relaxina o del
receptor RXFP1 tienen trabajo de parto prolongado, crecimiento reducido del cuello
uterino, vagina y snfisis, y son incapaces de amamantar por el desarrollo incompleto del
pezn (Feng, 2005; Rosa, 2012; Soh2012; Yao, 2008).

Contribuciones fetales al inicio del trabajo de parto

Resulta intrigante imaginar que el feto humano maduro emita la seal para iniciar el
parto. Desde el punto de vista teleolgico, parece lo ms lgico porque tal seal podra
transmitirse de varias formas para suspender la quiescencia uterina. El feto podra emitir
la seal mediante una sustancia en la sangre que actuara sobre la placenta.
La investigacin est en proceso para comprender mejor las seales fetales que
contribuyen al inicio del parto (Mendelson, 2009). Aun cuando las seales provinieran
del feto, es probable que el tero y el cuello uterino tuvieran que prepararse primero
para el trabajo de parto antes que una uterotonina producida por el feto o en otro
sitio tuviera una eficacia ptima (Casey y MacDonald, 1994).
Estiramiento uterino y parto
Ahora hay evidencia considerable de que el crecimiento fetal es un componente
importante de la activacin uterina en la fase 1 del parto. Junto con el crecimiento fetal,
existen aumentos significativos de la tensin miometrial y la presin del lquido
amnitico (Fisk, 1992). En particular el estiramiento aumenta la expresin de la
protenas especfica de la unin comunicante (conexina 43) y de receptores para
oxitocina. El pptido liberador de gastrina un agonista del musculo liso umenta en el
miometrio por el estiramiento (Tattersall, 2012). Otros especialistas han formulado la
hiptesis de que el estiramiento tiene una funcin integral con las cascadas endocrinas
fetales y maternas de activacin uterina (Lyall, 2002; Ou, 1997, 1998).
El respaldo clnico de dicha funcin proviene de la observacin de que los embarazos
mltiples tienen un riesgo mucho ms alto de trabajo de parto prematuro que los de un
solo feto. El trabajo de parto prematuro tambin es mucho ms frecuente en embarazos
complicados por polihidramnios. Aunque los mecanismos que causan el parto
prematuro en estos dos ejemplos son motivo de debate, debe considerarse la
participacin del estiramiento uterino.
Todava no se definen los sistemas de sealizacin celular por los que acta el
estiramiento para regular las clulas miometriales. Este proceso, la
mecanotransduccin, podra incluir activacin de receptores en la superficie celular o
conductos inicos, transmisin de seales por la matriz extracelular o liberacin de
molculas autocrinas que actan de manera directa en el miometrio (Shynlova, 2009;
Young, 2011). Por ejemplo, la protena de la matriz extracelular, fibronectina, y su
receptor en la superficie celular, el receptor para integrina 5 en los roedores (Shynlova,
2007). Esta interaccin podra ayudar a la transduccin de fuerza durante la contraccin
en el trabajo de parto mediante el anclaje de los miocitos hipertrficos a la matriz
extracelular uterina.
Cascadas endocrinas fetales que conducen al parto
La capacidad del feto para emitir seales endocrinas que inicien el parto ya se demostr
en varias especies. Hace ms de 30 aos, Liggins et al. (1967, 1973) demostraron que el
feto emite la seal para el inicio oportuno del parto en ovejas. Se prob as que esta
seal procede del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales del feto (Whittle, 2001).
Ha sido ms difcil definir los mecanismos exactos que regulan el parto humano y todos
los datos sugieren que no est regulada de la misma manera precisa que en las ovejas.
Aun as, la activacin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal fetal placentario humano
se considera un componente crucial para el parto normal. Adems, se considera que la
activacin prematura de este eje induce muchos casos de trabajo de parto prematuro
(Challis, 2000, 2001). Como en las ovejas, se cree que los productos esteroides de las
suprarrenales del feto humano tienen efectos en la placenta y las membranas que al
final llevan al miometrio del estado quiescente al contrctil. Un elemento esencial en el
ser humano podra ser la capacidad nica de la placenta de producir grandes cantidades
de hormona liberadora de corticotropina (CRH) como se muestra en la figura 21-17.

FIGURA 21-17 Cascada endocrina suprarrenal placenta-feto. En la parte final del embarazo, la hormona
liberadora de corticotropina (CRH) estimula la produccin fetal suprarrenal de sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEA-S). sta estimula la produccin de CRH placentaria, lo cual induce una
cascada con retroalimentacin positiva que intensifica la produccin hormonal esteroidea suprarrenal
(ACTH, hormona adrenocorticotrpica).
 Produccin placentaria de hormona liberadora de corticotropina. Una CRH idntica a
la CRH materna y fetal hipotalmica se sintetizada en la placenta en cantidades
considerables (Grino, 1987; Saijonmaa, 1988). Una diferencia importante es que, a
diferencia de CRH hipotlamica que experimenta retroalimentacin negativa por
Glucocorticoide, el cortisol estimula la produccin de CRH placentaria. Esto ocurre por
activacin del factor de transcripcin, el factor nuclear KB (NF- B) (Jones, 1989;
Marinoni, 1998; Thomson, 2013). Esta capacidad hace posible crear una cascada que se
alimeta asimismo y no termina sino hasta hasta la entrega.
La concentracin plasmtica materna de CRH es baja en el primer trimestre y aumenta
desde la mitad del embarazo hasta el trmino. En las ltimas 12 semanas, la
concentracin plasmtica de CRH aumenta en forma exponencial, alcanza su punto
mximo durante el trabajo de parto y luego desiende de manera sbita despus del
parto (Frim, 1998; Sasaki, 1987). La concentracin de CRH en el lquido amnitico
tambin se incrementa en el embarazo avanzado, laproteina de unin CRH (CRH-BP) se
une al parecer con la mayor parte de la CRH materna circulante, lo que la mantiene
inactiva (Lowry, 1993). Sin embargo durante el embarazo avanzado la concentracin de
CRH BP en el plasma materno y el lquido amnitico disminuye, lo cual aumenta en
gran medida la concentracin de la CRH biodisponible (Perkis, 1995; Petraglia, 1997).
En embarazos en los que el feto pueda considerarse estresado por diversas
complicaciones, las concentraciones de CRH en plasma fetal, lquido amnitico y plasma
materno se elevan en comparacin con las observadas en el embarazo normal
(Berkowitz, 1996, Goland, 1993, McGrath, 2002, Perkins, 1995). Es probable que la
placenta sea la fuente de este incremento de la produccin de CRH (Torricelli, 2011). Por
ejemplo, El contenido de CRH placeentaria fue cuatro veces ms altos en placentas de
mujeres con preeclampsia que en las embarazadas normales (Perkins, 1995). Dichos
incrementos de la produccin de CRH durante el embarazo normal y la secrecin
excesiva de CRH placentaria en embarazos complicados pueden tener una participacin
en la Sntesis de cortisol suprarrenal fetal (Murphy, 1982). Tambin pueden causar las
cifras supranormales de Cortisol en sangre del cordn umbilicalque se registran en
recin nacido a estrs (Falkenberg, 1999; Goland, 1994).

Hormona liberadora de corticotropina y momento del parto

Se ha propuesto que la CRH placentaria tiene varias funciones en la regulacion del
aprto. Es probable que la CRH placentaria intensifique la produccin fetal de cortisol
para ejercer la retroalimentacin positiva de tal manera que la placenta produzca ms
CRH. En el embarazo avanzado, fase 2 o 3 del parto, la modificacin en el receptor para
CRH favorece un cambio de la sntesis de cAMP al aumento de la concentracin de calcio
en las clulas en las clulas miometriales mediante la activacin de la protena cinasa C
(You, 2012). La CRH acenta la fuerza contrctil miometrial como respuesta a la PGF2
(Benedetto, 1994). Por ltimo, se ha demostrado que la CRH estimula la sntesis del C19
suprarrenal, lo que aumenta el sustrato para la aromatizacin placentaria. La sntesis de
estrgenos cambiara el ndice estrgeno/progesterona e inducir la expresin de una
serie de protenas contrctiles miometriales. Algunos clnicos han propuesto que el
incremento de la concentracin de CRH al final de la gestacin refleja un reloj feto-
placentaria (McLean, 1995). Las concentraciones de de CRH varan en amplio margen de
ua mujer a otra y la velocidad de aumento en la concentracin de CRH materna es en
apariencia un factor de prediccin exacto del resultado del embarazo que una sola
medicion (Leung, 2001; McGrath, 2002). En este aspecto, la placenta y el feto, influyen
mediante fenmenos endocrinos, en el momento del parto tiene lugar al final del
embarazo normal.
Surfactante pulmonar fetal y el parto
La protena surfactante A (SP-A) producida por los pulmones fetales es indispensable
para la maduracin de estos. Su concentracin es alta en el lquido amnitico al final de
la gestacin en ratones. Estudios recientes en ratones sugieren que la elevacin de la
SP-A en el lquido amnitico activa a los macrfagos del lquido para migrar al miometrio
e induce el factor nuclear kB (Condon, 2004). Este factor activa los genes de respuesta
inflamatoria en el miometrio, lo que a su vez favorece la contractilidad uterina. Este
modelo apoya la hiptesis de que hay seales fetales que participan en la iniciacin del
parto. La SP-A se xpresa en los amnios y la decidua humanos se encuentra en el lquido
amnitico y activa a las vas de sealizacin en las clulas miometriales humanos
(Garca-Verdugo, 2008; Lee, 2010; Snegovskikh, 2011). Todava no se han dilucidado Los
mecanismos exactos por los que el SP-A activa la contractibilidad miometrial en las
mujeres (Leong, 2008). SP-A inhibe de manera selectiva la Prostaglandina F2 en la
decidua de trmino y la concentracin de SP-A en lquido amnitico desciende al
trmino del embarazo (Chaiworapongsa, 2008).
Anomalas fetales y parto tardo
Existe evidencia limitada segn la cual los embarazos con disminucin marcada de
estrgenos poden relacionarse con prolongacin de la gestacin. Estos experimentos
naturales incluyen anencefalia fetal con hipoplasia suprarrenal y deficiencia hereditaria
de sulfatasa placentaria. El amplio intervalo de duracin gestacional observados con
estos trastornos genera una interrogante acerca del papel exacto de los estrgenos en
el inicio del parto humano.
Otras alteraciones fetales que impiden o reducen en gran proporcin la llegada de la
orina fetal al lquido amnitico (agenesia renal) o a las secreciones pulmonares
(hipoplasia pulmonar) no prolongan el embarazo humano. Por lo tanto, no parece que
sea obligada una seal fetal mediante la rama paracrina del sistema de comunicacin
maternofetal para que se inicie el parto.
Algunas anomalas cerebrales del ternero fetal, el cordero fetal y a veces del feto
humano retrasan el momento normal del parto. Hace ms de un siglo, Rea (1898)
observ una relacin entre la anencefalia fetal y la gestacin humana prolongada.
Malpas (1933) ampli estas observaciones y describi un embarazo con feto
anenceflico que se prolong a 374 das (53 semanas) y concluy que la relacin entre
la anencefalia y el embarazo prolongado era atribuible a la funcin anmala del cerebro-
hipfisis-suprarrenales fetales. Las glndulas suprarrenales del feto anenceflico son
muy pequeas; es posible que al trmino de la gestacin tengan slo el 5 a 10% del
tamao de las de un feto normal. Esto se debe a una falla en el desarrollo de la zona
fetal que en condiciones normales, representa la mayor parte de la masa suprarrenal
fetal y la produccin de hormonas esteroideas C19 (pg. 108). Estos embarazos tambin
se relacionan con trabajo de parto tardo y sugieren las glndulas suprarrenales fetales
son importantes para el inicio oportuno del parto (Anderson, 1973).

FASE 3: ESTIMULACIN UTERINA

La fase 3 del parto es sinnimo de contracciones uterinas que dan lugar a dilatacin
progresiva y el nacimiento. Los datos actuales favorecen la teora de las uterotoninas
para la iniciacin del trabajo de parto. El incremento en la produccin de uterotonina
aparecera despus de la suspensin de la fase 1 y cuando se ponen en marcha los
procesos de la fase 2. Es probable que varias uterotoninas sean importantes para el xito
de la fase 3, es decir el trabajo de parto activo (fig. 21-15). Dado que es probable que
mltiples procesos contribuyan a la falta de respuesta miometrial de la fase 1 del parto,
es factible que otros procesos contribuyan en conjunto a un sistema que asegure el xito
del trabajo de parto.
Las uterotoninas que pueden inducir el trabajo de parto incluyen oxitocina,
prostaglandinas, serotonina, histamina, PAF, angiotensina II y muchas otras. Se ha
demostrado que todas estimulan la contraccin del msculo liso mediante el
acoplamiento con la protena G.
Oxitocina y fase 3 del parto
Al final del embarazo, durante la fase 2 del parto, hay un aumento de 50 veces o ms en
el nmero de receptores miometriales para oxitocina (Fuchs, 1982; Kimura, 1996). Este
aumento coincide con el incremento en la capacidad de respuesta contrctil uterina a la
oxitocina. Adems, la gestacin prolongada se relaciona con retraso en el aumento de
estos receptores (Fuchs, 1984).
La oxitocina, que literalmente significa nacimiento rpido, fue la primera uterotonina
referida en el inicio del parto. Este nanopptido se sintetiza en las neuronas
magnocelulares del ncleo supraptico y en las neuronas paraventriculares. La
prohormona se convierte por accin enzimtica en oxitocina durante el transporte
(Gainer, 1988; Leake, 1990).
Funcin de la oxitocina en las fases 3 y 4 del parto. Debido a la induccin exitosa del
trabajo de parto con la oxitocina, era lgico sospechar que participa en el inicio del
parto. En primer lugar, adems de su eficacia para inducir el trabajo de parto a trmino,
la oxitocina es una uterotonina potente y existe de manera natural en los seres
humanos. Las observaciones siguientes brindan un sustento adicional a esta teora: 1) El
nmero de receptores para oxitocina aumenta en gran medida en los tejidos miometrial
y decidual para estimular la liberacin de prostaglandina. 2) La oxitocina acta sobre el
tejido decidual para estimular la liberacin de prostaglandina. 3) La oxitocina se sintetiza
de manera directa en los tejidos decidual y fetal extraembrionarios, as como en la
placenta (Chibbar, 1993; Zingg, 1995).
Aunque hay poca evidencia indicativa de una funcin de la oxitocina en la fase 2 del
parto, muchos datos apoyan su funcin importante durante la segunda etapa del trabajo
de parto y el puerperio, la fase 4 del parto. En particular, existen concentraciones
elevadas de oxitocina srica materna: (1) durante la segunda etapa del trabajo de parto,
el final de la fase 3 del parto; (2) en el puerperio temprano, y (3) durante el
amamantamiento (Nissen, 1995). Justo despus de la expulsin del feto, la placenta y
las membranas lo que completa la fase 3 del parto, las contracciones uterinas firmes y
persistentes y la retraccin miometrial son esenciales para prevenir la hemorragia
puerperal. Es probable que la oxitocina cause contracciones persistentes.
La infusin de oxitocina en mujeres incrementa los niveles del mRNA de los genes
miometriales que codifican protenas esenciales para la involucin uterina. stas
incluyen colagenasa intersticial, protena-1 quimiotactico de monocitos, interleucina-8
y urocinasa receptora activadora de plasmingeno. Por lo tanto, es probable que la
accin de la oxitocina al final del trabajo de parto participe en la involucin uterina.
Prostaglandinas y fase 3 del parto
Aunque su funcin en la fase 2 de los embarazos no complicados no est bien definida,
est claro que las prostaglandinas tienen una importancia crucial en la fase 3 del parto
(MacDonald, 1993). Primero las cifras de prostaglandina, o sus metabolitos, en el lquido
amnitico, plasma materno y orina materna se incrementan durante el trabajo de parto
(fig. 21-18). Segundo, el tratamiento de las embarazadas con prostaglandinas, por una
de varias vas de administracin, induce aborto o trabajo de parto en todas las etapas
de la gestacin. Adems La administracin de inhibidores de la sintasa tipo 2 de
prostaglandina H (PGHS-2) a las embarazadas retrasa el inicio espontneo del trabajo
de parto y en ocasiones a veces detiene el trabajo de parto prematuro (Loudon, 2003).
Por ltimo, el tratamiento con prostaglandina del tejido miometrial in vitro a veces causa
contraccin, segn el prostanoide que se pruebe y el estado fisiolgico del tejido
tratado.
FIGURA 6-21 Concentraciones medias (6 SD) de prostaglandina F2a (PGF2a) y prostaglandina E2 (PGE2)
en el lquido amnitico al trmino antes del trabajo de parto, y en los compartimientos superior y la bolsa
anterior durante el trabajo de parto en todas las etapas de dilatacin del cuello uterino. (Datos tomados de
MacDonald, 1993.)

Fenmenos uterinos que regulan la produccin de prostaglandinas. Durante el trabajo

de parto, la produccin de prostaglandinas en el miometrio y la decidua es un
mecanismo eficiente de activacin de las contracciones. Por ejemplo, la sntesis de
prostaglandinas es alta y constante en la decidua durante las fases 2 y 3 del parto.
Adems la cantidad de receptores para PGF2 lo que apoya la aumenta en la desidua al
termino del embarazo y lo ms probable es que este aumento sea el paso regulador en
la accin uterina de las prostaglandinas.
Las membranas fetales y la placenta tambin producen prostaglandinas. En todas las
etapas de la gestacin se detecta PGF2 en el lquido amnitico, en particular, aunque
tambin PGF2. A medida que el feto crece, aumenta en forma gradual la concentracin
de prostaglandinas en el lquido amnitico. Sin embargo, los principales incrementos de
la concentracin en el lquido amnitico son demostrables despus del inicio del trabajo
de parto (fig. 21-18). Se cree que estas concentraciones elevadas en la parte de la
presentacin de la bolsa en comparacin con las del compartimiento superior, son
resultado de una reaccin inflamatoria que emite seales de conducentes al trabajo
activo. En conjunto, estos aumentos en las citocinas y las prostaglandinas degradan an
ms la matriz extracelular, lo que debilita las membranas fetales.
Los hallazgos de Kemp et al. (2002) y de Kelly (2002) apoyan una posibilidad de que los
mediadores inflamatorios favorezcan la dilatacin del cuello uterino y los cambios en el
segmento uterino inferior. Puede considerarse que, junto con las prostaglandinas
medidas en el lquido vaginal durante el parto, ayudan a los cambios cervicouterinos
relativamente rpidos que son caractersticos del parto.

FIGURA 21-19 Vista sagital de la bolsa anterior expuesta y fragmentos deciduales unidos despus de la
dilatacin cervical durante el trabajo de parto. (Modificada a partir de MacDonald y Casey, 1996.)

Endotelina-1
Las endotelinas son una familia de pptidos con 21 aminocidos que inducen con fuerza
la contraccin miometrial (Word, 1990). El receptor para endotelina A se expresa de
manera preferente en el msculo liso y produce un incremento del calcio intracelular.
La endotelina-1 se produce en el miometrio en los embarazos de termino y su
contribucin y pueden inducir la sntesis de otros mediadores contrctiles, como las
prostaglandinas y mediadores inflamatorios (Mamohara, 2004; Sutcliffe, 2009). Todava
no se aclara el requerimiento de endotelia 1 en la fisiologa normal del parto. Sin
embargo hay evidencias de alteraciones relacionadas con la alteracin anormal de
endotelia 1, como parto prematuro y leiomiomas uterinos (Tanfin, 2011,2012).
Angiotensina II
En el tero se expresan dos receptores para angiotensina II vinculados con protena G:
AT1 y AT2. En las mujeres no embarazadas predomina el receptor AT2, pero hay
expresin preferencial de AT1 en las embarazadas (Cox, 1993). La unin de angiotensina
II con el receptor en la membrana plasmtica induce la contraccin. Durante el
embarazo, el msculo liso vascular que expresa el receptor AT2 es resistente a los
efectos presores de la angiotensina II en infusin (cap. 61). Sin embargo, en el miometrio
de trmino la angiotensina II puede ser otro componente del sistema de uterotoninas
de la fase 3 del parto (Anton, 2009).

Contribucin de los tejidos intrauterinos al parto

Si bien tienen una importancia potencial en el inicio del parto, lo ms probable es que
el amnios, el corion liso y la decidua parietal tengan otra funcin. Las membranas y la
decidua forman una cubierta de tejido importante alrededor del feto que sirve como
escudo fisiolgico, inmunitario y metablico que lo protege contra el inicio inoportuno
del parto. No obstante, en la gestacin avanzada las membranas fetales pueden
participar en realidad en la preparacin para el trabajo de parto.
Amnios
Toda la fuerza tensil (resistencia al desgarro y la rotura) de las membranas fetales radica
en el amnios (cap. 5, pg. 98). Este tejido es muy resistente a la penetracin por
leucocitos, microorganismos y clulas neoplsicas. Tambin constituye un filtro
selectivo para impedir que las secreciones pulmonares y cutneas con partculas lleguen
al compartimiento materno. Asi los tejidos maternos estn protegidos de los
constituyentes del lquido amnitico que podran afectar la funcin decidual o
miometrial, o tener efectos adversos, como la embolia de lquido amnitico (cap. 41,
pg. 812).
Varios pptidos bioactivos y prostaglandinas que inducen relajacin o contraccin
miometrial se sintetizan en el amnios (fig. 21-20). En etapas avanzadas del embarazo,
la biosntesis amnitica de prostaglandinas aumenta y se incrementa la actividad de la
fosfolipasa A2 y la PGHS-2 (Johnson, 2002). Por consiguiente, muchos sostienen la
hiptesis de que las prostaglandinas regulan fenmenos que conducen al parto. Es
probable que el amnios sea la principal fuente de prostaglandinas en el lquido
amnitico y est clara su funcin en la activacin de las cascadas que fomentan la rotura
de membranas. Sin embargo, no es tan clara la influencia de las prostaglandinas
derivadas del amnios en la quiescencia y activacin uterinas. Esto se debe a que el
transporte de prostaglandina del amnios a travs del corion para llegar a los tejidos
maternos est limitado por la expresin de la enzima desactivadora, la deshidrogenasa.
FIGURA 21-20 El amnios sintetiza prostaglandinas y en el embarazo avanzado, la sntesis aumenta por el
incremento de fosfolipasa A2 y de la actividad de la sintasa de prostaglandina H tipo 2 (PGHS-2). Durante
el embarazo, el transporte de prostaglandinas desde el amnios a los tejidos maternos est limitado por la
expresin de las enzimas desactivadoras, deshidrogenasa de prostaglandina (PGDH), en el corion. Durante
el trabajo de parto, los niveles de PGDH disminuyen y las prostaglandinas derivadas del amnios pueden
influir en la rotura de membranas y la contractilidad uterina. La funcin de la activacin decidual en el parto
no est clara, pero podra implicar al metabolismo local de progesterona y aumento de la concentracin de
receptor para prostaglandina, lo que intensifica las acciones uterinas de la prostaglandina y la produccin
de citocina. (Modificada a partir de Smith, 2007.)

Corion liso
Esta capa de tejido tambin es, de manera primordial, protectora y permite la
aceptacin inmunitaria. El corion tambin est enriquecido con enzimas que desactivan
las uterotoninas. Las enzimas incluyen la prostaglandina deshidrogenasa (PGDH),
oxitocinasa y encefalinasa (Cheung, 1990; Germain, 1994). Como se indic, la PGDH
desactiva las prostaglandinas derivadas del amnios. Con la rotura corinica, esta barrera
se perdera y las prostaglandinas influiran con facilidad en la decidua y miometrio
adyacentes.
Tambin hay datos de que los niveles de PGDH en el corion disminuyen durante el
trabajo de parto. Esto permitira mayor actividad de la metaloproteinasa de la matriz
estimulada por prostaglandina relacionada con la rotura de la membrana. Adems, hara
posible la entrada de prostaglandina al compartimiento materno para estimular la
contractilidad miometrial (Patel, 1999; Van Meir, 1996; Wu, 2000). Es probable que la
progesterona mantenga la expresin corinica de PGDH, mientras que el cortisol atena
su expresin. Por lo tanto, las concentraciones de PGDH disminuiran hacia el final del
embarazo, a medida que la sntesis fetal de cortisol aumenta como parte del retiro de la
progesterona.
Decidua
Una contribucin metablica de la decidua parietal al inicio del parto es una posibilidad
atractiva por razones anatmicas y funcionales. La generacin de uterotoninas
deciduales que actan en forma paracrina en el miometrio contiguo es
intuitiva. Adems, la decidua expresa enzimas que metabolizan esteroides, como la
20HSD y el esteroide 5R1 que podran regular la supresin local de la progesterona.
La activacin desidual se caracteriza por aumento de las clulas proinflamatorias y
aumento de la expresin de citosinas proinflamatorias, prostaglandinas y uterotoninas,
como los receptores para oxitocina y la conexina 43. Las citosinas producidas en la
decidua pueden incrementar la sntesis de uterotoninas, sobre todo prostaglandinas.
Otra posibilidad es que tengan efecto directo en el miometrio para inducir contraccin.
Los ejemplos son el factor de necrosis tumoral (TNF-) y las interleucinas 1,6,8y 12.
Estas molculas tambin pueden actuar como quimiocinas que atraen neutrfilos al
miometrio, lo que aumenta an ms las concentraciones y el trabajo de parto (Keelan,
2003).
Existen dudas sobre si la concentracin de prostaglandinas o su produccin en la decidua
aumentan con el inicio del trabajo de parto al trmino. Olson y Ammann (2007) sugieren
que la principal regulacin de la accin de prostaglandina decidual no es la sntesis de
sta, sino el incremento de la expresin del receptor para la prostaglandina F2.
Resumen: Regulacin de la fase 3 y 4 del parto
Es probable que procesos mltiples, y tal vez redundantes, contribuyan al xito de las
tres fases del trabajo de parto activo una vez que se suspende la fase 1 del parto y
comienza la fase 2. La fase 3 se intensifica por el aumento de la activacin de receptores
acoplados con protena G que inhiben la formacin de cAMP, aumentan las reservas de
calcio intracelular y favorecen la interaccin de la actina y la miosina con la generacin
subsiguiente de fuerza. Al mismo tiempo, la composicin de proteoglucano del cuello
uterino y la estructura de la colgena se modifican a una forma que facilita la
distensibilidad del tejido y aumenta la elasticidad. El resultado neto es el inicio de
contracciones miometriales coordinadas de amplitud y frecuencia suficientes para
dilatar el cuello uterino preparado y empujar al feto por el conducto del parto. Eestos
procesos estn controlados por muchos ligandos reguladores que vara desde hormonas
como la oxitocina, hasta prostaglandinas de sntesis local.
En la fase 4 del parto se inicia una serie complicada de procesos de reparacin para
resolver respuestas inflamatorias y retirar glucosaminoglucanos, proteoglucanos y el
colgeno con estructura alterada. Al mismo tiempo, se sintetizan componentes
celulares y de la matriz indispensables para concluir la involucin uterina, y se recupera
el tejido conjuntivo denso, as como la integridad estructural del cuello uterino.