PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 59255

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
BULAN JUNI TAHUN 2016

KEGIATAN YANG TANGGAL

NO PELAKSANA HASIL MONITORING
DIMONITORING MONITORING

Petugas penanggung jawab ruang Widiyanti, Agus A., Petugas ruang unit terkait sudah menggunakan
unit terkait dan petugas pelaksana Soepri Hartini, Susanti APD saat menangani limbah B3. Sedangkan
1 7, 14, 21, 27 Juni 2016
kebersihan memakai APD saat Indah L, Dwi pada tanggal Tanggal 7 Juni 2016 pelaksana
menangani limbah B3 Ernawati, Murtini kebersihan belum menggunakan APD

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti Petugas ruang unit terkait sudah memisahkan
2 unit terkait memisahkan limbah B3 7, 14, 21, 27 Juni 2016
Indah L, Dwi limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit
Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti Petugas ruang unit terkait sudah membuang
3 unit terkait membuang limbah B3 7, 14, 21, 27 Juni 2016
Indah L, Dwi limbah B3 benda tajam ke dalam safety box
benda tajam ke dalam safety box
Ernawati,
 Petugas penanggung jawab ruang
Widiyanti, Agus A.,
unit terkait membuang limbah B3 Petugas ruang unit terkait sudah membuang
Soepri Hartini, Susanti
4 non benda tajam ke dalam tempat 7, 14, 21, 27 Juni 2016 limbah B3 non benda tajam ke dalam tempat
Indah L, Dwi
sampah medis yang dilapisi plastik sampah medis
Ernawati,
warna kuning

Petugas penanggung jawab ruang

Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
laboratorium memasukkan larutan
5 Widiyanti 7, 14, 21, 27 Juni 2016 sudah memasukkan larutan klorin kedalam pot
klorin kedalam pot yang berisi sisa
yang berisi sisa sampel sputum
sampel sputum

Petugas penanggung jawab ruang

laboratorium menutup pot sputum Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
kembali dengan rapat dan sudah menutup pot sputum kembali dengan rapat
6 dimasukan kedalam kantong plastik Widiyanti 7, 14, 21, 27 Juni 2016 dan dimasukan kedalam kantong plastik
kemudian kantong tersebut diikat kemudian kantong tersebut diikat dan
dan dimasukkan kedalam sampah dimasukkan kedalam sampah medis
medis

Petugas pelaksana kebersihan

mengambil mengambil kantong
Tanggaal 7 Juni 2016 sampah medis di Poli
7 plastik warna kuning yang berisi Murtini 7, 14, 21, 27 Juni 2016
KIA-KB belum diambil
sampah medis setiap hari dan
menyimpan di TPS medis

Petugas pelaksana kebersihan

mengambil safety box yang sudah Tanggaal 7 Juni 2016 safety box di Poli KIA-KB
8 Murtini 7, 14, 21, 27 Juni 2016
terisi penuh dan menyimpan di TPS belum diambil
medis
 Petugas pelaksana kebersihan
memasang plastik kuning ke dalam
9 Murtini
tempat sampah medis kembali
setelah kantong plastik
Tanggal 7 Juni 2016 petugas pelaksana
kebersihan belum mengambil sampah medis dan
7, 14, 21, 27 Juni 2016
belum memasang kantong plastik kuning yang
baru

Petugas pelaksana penanganan

Petugas pelaksana penanganan limbah medis
limbah medis mengirim sampah
10 Mudiyono 7, 14, 21, 27 Juni 2016 sudah mengirim sampah medis ke RSUD dr.
medis ke RSUD dr. Soetrasno
Soetrasno Rembang
Rembang setiap hari sabtu

Kepala UPT Puskesmas Bulu

dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 19771030 200501 2 008

AYA
RENCANA TINDAK LANJUT
Mengingatkan pelaksana kebersihan untuk
memakai APD saat menangani limbah B3
Melanjutkan sesuai jadwal
Melanjutkan sesuai jadwal
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 592
TINDAK LANJUT DAN EVALUASI
HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA GED
BULAN JUNI TAHUN 2016
KEGIATAN YANG
NO HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
DIMONITORING
Petugas ruang unit terkait sudah
Petugas penanggung
menggunakan APD saat menangani
jawab ruang unit terkait Mengingatkan pelaksana
limbah B3. Sedangkan pada tanggal
1 dan petugas pelaksana kebersihan untuk memakai APD
Tanggal 7 Juni 2016 pelaksana
kebersihan memakai APD saat menangani limbah B3
kebersihan belum menggunakan
saat menangani limbah B3
APD
Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
2 Melanjutkan sesuai jadwal
memisahkan limbah B3 memisahkan limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit
Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
3 membuang limbah B3 membuang limbah B3 benda tajam Melanjutkan sesuai jadwal
benda tajam ke dalam ke dalam safety box
safety box

Melanjutkan sesuai jadwal
Melanjutkan sesuai jadwal
Melanjutkan sesuai jadwal
Segera meminta pelaksana kebersihan untuk
mengambil sampah medis di ruang Poli
KIA-KB dan disimpah ke TPS medis
Segera meminta pelaksana kebersihan untuk
mengambil safety box di ruang Poli KIA-
KB dan disimpah ke TPS medis
Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait
Petugas ruang unit terkait sudah
membuang limbah B3 non
membuang limbah B3 non benda
4 benda tajam ke dalam Melanjutkan sesuai jadwal
tajam ke dalam tempat sampah
tempat sampah medis
medis
yang dilapisi plastik warna
kuning
Petugas penanggung
Petugas penanggung jawab ruang
jawab ruang laboratorium
laboratorium sudah memasukkan
5 memasukkan larutan Melanjutkan sesuai jadwal
larutan klorin kedalam pot yang
klorin kedalam pot yang
berisi sisa sampel sputum
berisi sisa sampel sputum
Petugas penanggung
jawab ruang laboratorium Petugas penanggung jawab ruang
menutup pot sputum laboratorium sudah menutup pot
kembali dengan rapat dan sputum kembali dengan rapat dan
6 dimasukan kedalam dimasukan kedalam kantong plastik Melanjutkan sesuai jadwal
kantong plastik kemudian kemudian kantong tersebut diikat
kantong tersebut diikat dan dimasukkan kedalam sampah
dan dimasukkan kedalam medis
sampah medis
Petugas pelaksana
kebersihan mengambil
Segera meminta pelaksana
mengambil kantong
Tanggaal 7 Juni 2016 sampah medis kebersihan untuk mengambil
7 plastik warna kuning yang
di Poli KIA-KB belum diambil sampah medis di ruang Poli KIA-
berisi sampah medis setiap
KB dan disimpah ke TPS medis
hari dan menyimpan di
TPS medis
Petugas pelaksana
Segera meminta pelaksana
kebersihan mengambil
Tanggaal 7 Juni 2016 safety box di kebersihan untuk mengambil
8 safety box yang sudah
Poli KIA-KB belum diambil safety box di ruang Poli KIA-KB
terisi penuh dan
dan disimpah ke TPS medis
menyimpan di TPS medis
 Petugas pelaksana
Tanggaal 7 Juni 2016 petugas Mengingatkan pelaksana
Mengingatkan pelaksana kebersihan untuk kebersihan memasang
pelaksana kebersihan belum kebersihan untuk memasang
memasang kantong plastik kuning ke tempat plastik kuning ke dalam
9 mengambil sampah medis dan belum kantong plastik kuning ke tempat
sampah kembali setelah sampah medis tempat sampah medis
memasang kantong plastik kuning sampah kembali setelah sampah
diambil kembali setelah kantong
yang baru medis diambil
plastik

Petugas pelaksana
penanganan limbah medis Petugas pelaksana penanganan
mengirim sampah medis limbah medis sudah mengirim
Melanjutkan sesuai jadwal 10 Melanjutkan sesuai jadwal
ke RSUD dr. Soetrasno sampah medis ke RSUD dr.
Rembang setiap hari Soetrasno Rembang
sabtu

Petugas Kepala UPT Puskesmas Bulu

Ahmad Rifa'i, SKM dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 1976523 200501 1 005 NIP. 19771030 200501 2 008
PATEN REMBANG
EHATAN
MAS BULU
20 Bulu Kode Pos 59255

DAN EVALUASI
ERBAHAYA GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
AHUN 2016

EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANA

Widiyanti, Agus A.,

Pelaksana memakai APD Soepri Hartini,
saat menangani limbah Melanjutkan sesuai jadwal Susanti Indah L,
B3 Dwi Ernawati,
Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,
 Widiyanti, Agus A.,
Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Sampah medis sudah

diambil dan dimasukkan Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
ke dalam TPS medis

Safety box sudah

diambil dan dimasukkan Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
ke dalam TPS medis
Kantong plastik kuning
baru sudah terpasang
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
setelah sampah medis
diambil

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Mudiyono
jadwal

Petugas

Ahmad Rifa'i, SKM

NIP. 1976523 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 59255

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
BULAN JULI TAHUN 2016

KEGIATAN YANG TANGGAL

NO PELAKSANA HASIL MONITORING
DIMONITORING MONITORING

Petugas penanggung jawab ruang Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang unit terkait dan
unit terkait dan petugas pelaksana Soepri Hartini, Susanti 2, 9, 16, 23, 30 Juli
1 petugas pelaksana kebersihan memakai APD
kebersihan memakai APD saat Indah L, Dwi 2016
saat menangani limbah B3
menangani limbah B3 Ernawati, Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 2, 9, 16, 23, 30 Juli Petugas ruang unit terkait sudah memisahkan
2 unit terkait memisahkan limbah B3
Indah L, Dwi 2016 limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit
Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 2, 9, 16, 23, 30 Juli Petugas ruang unit terkait sudah membuang
3 unit terkait membuang limbah B3
Indah L, Dwi 2016 limbah B3 benda tajam ke dalam safety box
benda tajam ke dalam safety box
Ernawati,
 Petugas penanggung jawab ruang
Widiyanti, Agus A.,
unit terkait membuang limbah B3 Petugas ruang unit terkait sudah membuang
Soepri Hartini, Susanti 2, 9, 16, 23, 30 Juli
4 non benda tajam ke dalam tempat limbah B3 non benda tajam ke dalam tempat
Indah L, Dwi 2016
sampah medis yang dilapisi plastik sampah medis
Ernawati,
warna kuning

Petugas penanggung jawab ruang

Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
laboratorium memasukkan larutan 2, 9, 16, 23, 30 Juli
5 Widiyanti sudah memasukkan larutan klorin kedalam pot
klorin kedalam pot yang berisi sisa 2016
yang berisi sisa sampel sputum
sampel sputum

Petugas penanggung jawab ruang

laboratorium menutup pot sputum Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
kembali dengan rapat dan sudah menutup pot sputum kembali dengan rapat
2, 9, 16, 23, 30 Juli
6 dimasukan kedalam kantong plastik Widiyanti dan dimasukan kedalam kantong plastik
2016
kemudian kantong tersebut diikat kemudian kantong tersebut diikat dan
dan dimasukkan kedalam sampah dimasukkan kedalam sampah medis
medis

Petugas pelaksana kebersihan

mengambil mengambil kantong
2, 9, 16, 23, 30 Juli Tanggaal 16 Juli 2016 sampah medis di Poli Gigi
7 plastik warna kuning yang berisi Murtini
2016 belum diambil
sampah medis setiap hari dan
menyimpan di TPS medis

Petugas pelaksana kebersihan

mengambil safety box yang sudah 2, 9, 16, 23, 30 Juli Tanggaal 16 Juli 2016 safety box di Poli Gigi
8 Murtini
terisi penuh dan menyimpan di TPS 2016 belum diambil
medis
 Petugas pelaksana kebersihan Tanggaal 16 Juli 2016 petugas pelaksana
memasang plastik kuning ke dalam 2, 9, 16, 23, 30 Juli kebersihan belum mengambil sampah medis dan
9 Murtini
tempat sampah medis kembali 2016 belum memasang kantong plastik kuning yang
setelah kantong plastik baru

Petugas pelaksana penanganan

Petugas pelaksana penanganan limbah medis
limbah medis mengirim sampah 2, 9, 16, 23, 30 Juli
10 Mudiyono sudah mengirim sampah medis ke RSUD dr.
medis ke RSUD dr. Soetrasno 2016
Soetrasno Rembang
Rembang setiap hari sabtu

Kepala UPT Puskesmas Bulu

dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 19771030 200501 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 592

AYA TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA GED
BULAN JULI TAHUN 2016

KEGIATAN YANG
RENCANA TINDAK LANJUT NO HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
DIMONITORING

Petugas penanggung
Petugas penanggung jawab ruang
jawab ruang unit terkait
unit terkait dan petugas pelaksana
Melanjutkan sesuai jadwal 1 dan petugas pelaksana Melanjutkan sesuai jadwal
kebersihan memakai APD saat
kebersihan memakai APD
menangani limbah B3
saat menangani limbah B3

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 2 Melanjutkan sesuai jadwal
memisahkan limbah B3 memisahkan limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 3 membuang limbah B3 membuang limbah B3 benda tajam Melanjutkan sesuai jadwal
benda tajam ke dalam ke dalam safety box
safety box

Melanjutkan sesuai jadwal
Melanjutkan sesuai jadwal
Melanjutkan sesuai jadwal
Segera meminta pelaksana kebersihan untuk
mengambil sampah medis di ruang Poli Gisi
dan disimpah ke TPS medis
Segera meminta pelaksana kebersihan untuk
mengambil safety box di ruang Poli Gisi
dan disimpah ke TPS medis
Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait
Petugas ruang unit terkait sudah
membuang limbah B3 non
membuang limbah B3 non benda
4 benda tajam ke dalam Melanjutkan sesuai jadwal
tajam ke dalam tempat sampah
tempat sampah medis
medis
yang dilapisi plastik warna
kuning
Petugas penanggung
Petugas penanggung jawab ruang
jawab ruang laboratorium
laboratorium sudah memasukkan
5 memasukkan larutan Melanjutkan sesuai jadwal
larutan klorin kedalam pot yang
klorin kedalam pot yang
berisi sisa sampel sputum
berisi sisa sampel sputum
Petugas penanggung
jawab ruang laboratorium Petugas penanggung jawab ruang
menutup pot sputum laboratorium sudah menutup pot
kembali dengan rapat dan sputum kembali dengan rapat dan
6 dimasukan kedalam dimasukan kedalam kantong plastik Melanjutkan sesuai jadwal
kantong plastik kemudian kemudian kantong tersebut diikat
kantong tersebut diikat dan dimasukkan kedalam sampah
dan dimasukkan kedalam medis
sampah medis
Petugas pelaksana
kebersihan mengambil
Segera meminta pelaksana
mengambil kantong
Tanggaal 16 Juli 2016 sampah medis kebersihan untuk mengambil
7 plastik warna kuning yang
di Poli Gigi belum diambil sampah medis di ruang Poli Gisi
berisi sampah medis setiap
dan disimpah ke TPS medis
hari dan menyimpan di
TPS medis
Petugas pelaksana
Segera meminta pelaksana
kebersihan mengambil
Tanggaal 16 Juli 2016 safety box di kebersihan untuk mengambil
8 safety box yang sudah
Poli Gigi belum diambil safety box di ruang Poli Gisi dan
terisi penuh dan
disimpah ke TPS medis
menyimpan di TPS medis
 Petugas pelaksana
Tanggaal 16 Juli 2016 petugas Mengingatkan pelaksana
Mengingatkan pelaksana kebersihan untuk kebersihan memasang
pelaksana kebersihan belum kebersihan untuk memasang
memasang kantong plastik kuning ke tempat plastik kuning ke dalam
9 mengambil sampah medis dan belum kantong plastik kuning ke tempat
sampah kembali setelah sampah medis tempat sampah medis
memasang kantong plastik kuning sampah kembali setelah sampah
diambil kembali setelah kantong
yang baru medis diambil
plastik

Petugas pelaksana
penanganan limbah medis Petugas pelaksana penanganan
mengirim sampah medis limbah medis sudah mengirim
Melanjutkan sesuai jadwal 10 Melanjutkan sesuai jadwal
ke RSUD dr. Soetrasno sampah medis ke RSUD dr.
Rembang setiap hari Soetrasno Rembang
sabtu

Petugas Kepala UPT Puskesmas Bulu

Ahmad Rifa'i, SKM dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 1976523 200501 1 005 NIP. 19771030 200501 2 008
 ATEN REMBANG
EHATAN
MAS BULU
0 Bulu Kode Pos 59255

DAN EVALUASI
ERBAHAYA GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
AHUN 2016

EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANA

Widiyanti, Agus A.,

Soepri Hartini,
Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Susanti Indah L,
jadwal
Dwi Ernawati,
Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,
 Widiyanti, Agus A.,
Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Sampah medis sudah

diambil dan dimasukkan Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
ke dalam TPS medis

Safety box sudah

diambil dan dimasukkan Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
ke dalam TPS medis
Kantong plastik kuning
baru sudah terpasang
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
setelah sampah medis
diambil

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Mudiyono
jadwal

Petugas

Ahmad Rifa'i, SKM

NIP. 1976523 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 59255

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
BULAN AGUSTUS TAHUN 2016

KEGIATAN YANG TANGGAL

NO PELAKSANA HASIL MONITORING
DIMONITORING MONITORING

Petugas penanggung jawab ruang Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang unit terkait dan
unit terkait dan petugas pelaksana Soepri Hartini, Susanti 6, 13, 20, 27 Agustus
1 petugas pelaksana kebersihan memakai APD
kebersihan memakai APD saat Indah L, Dwi 2016
saat menangani limbah B3
menangani limbah B3 Ernawati, Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 6, 13, 20, 27 Agustus Petugas ruang unit terkait sudah memisahkan
2 unit terkait memisahkan limbah B3
Indah L, Dwi 2016 limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit
Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 6, 13, 20, 27 Agustus Petugas ruang unit terkait sudah membuang
3 unit terkait membuang limbah B3
Indah L, Dwi 2016 limbah B3 benda tajam ke dalam safety box
benda tajam ke dalam safety box
Ernawati,
 Petugas penanggung jawab ruang
Widiyanti, Agus A.,
unit terkait membuang limbah B3 Petugas ruang unit terkait sudah membuang
Soepri Hartini, Susanti 6, 13, 20, 27 Agustus
4 non benda tajam ke dalam tempat limbah B3 non benda tajam ke dalam tempat
Indah L, Dwi 2016
sampah medis yang dilapisi plastik sampah medis
Ernawati,
warna kuning

Petugas penanggung jawab ruang

Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
laboratorium memasukkan larutan 6, 13, 20, 27 Agustus
5 Widiyanti sudah memasukkan larutan klorin kedalam pot
klorin kedalam pot yang berisi sisa 2016
yang berisi sisa sampel sputum
sampel sputum

Petugas penanggung jawab ruang

laboratorium menutup pot sputum Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
kembali dengan rapat dan sudah menutup pot sputum kembali dengan rapat
6, 13, 20, 27 Agustus
6 dimasukan kedalam kantong plastik Widiyanti dan dimasukan kedalam kantong plastik
2016
kemudian kantong tersebut diikat kemudian kantong tersebut diikat dan
dan dimasukkan kedalam sampah dimasukkan kedalam sampah medis
medis

Petugas pelaksana kebersihan

Petugas pelaksana kebersihan sudah mengambil
mengambil mengambil kantong
6, 13, 20, 27 Agustus mengambil kantong plastik warna kuning yang
7 plastik warna kuning yang berisi Murtini
2016 berisi sampah medis setiap hari dan menyimpan
sampah medis setiap hari dan
di TPS medis
menyimpan di TPS medis

Petugas pelaksana kebersihan

Petugas pelaksana kebersihan sudah mengambil
mengambil safety box yang sudah 6, 13, 20, 27 Agustus
8 Murtini safety box yang sudah terisi penuh dan
terisi penuh dan menyimpan di TPS 2016
menyimpan di TPS medis
medis
 Petugas pelaksana kebersihan
memasang plastik kuning ke dalam
9 Murtini
tempat sampah medis kembali
setelah kantong plastik
Petugas pelaksana kebersihan sudah memasang
6, 13, 20, 27 Agustus
plastik kuning ke dalam tempat sampah medis
2016
kembali setelah kantong plastik

Petugas pelaksana penanganan

Petugas pelaksana penanganan limbah medis
limbah medis mengirim sampah 6, 13, 20, 27 Agustus
10 Mudiyono sudah mengirim sampah medis ke RSUD dr.
medis ke RSUD dr. Soetrasno 2016
Soetrasno Rembang
Rembang setiap hari sabtu

Kepala UPT Puskesmas Bulu

dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 19771030 200501 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 592

AYA TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA GED
BULAN AGUSTUS TAHUN 2016

KEGIATAN YANG
RENCANA TINDAK LANJUT NO HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
DIMONITORING

Petugas penanggung
Petugas penanggung jawab ruang
jawab ruang unit terkait
unit terkait dan petugas pelaksana
Melanjutkan sesuai jadwal 1 dan petugas pelaksana Melanjutkan sesuai jadwal
kebersihan memakai APD saat
kebersihan memakai APD
menangani limbah B3
saat menangani limbah B3

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 2 Melanjutkan sesuai jadwal
memisahkan limbah B3 memisahkan limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 3 membuang limbah B3 membuang limbah B3 benda tajam Melanjutkan sesuai jadwal
benda tajam ke dalam ke dalam safety box
safety box
 Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait
Petugas ruang unit terkait sudah
membuang limbah B3 non
membuang limbah B3 non benda
Melanjutkan sesuai jadwal 4 benda tajam ke dalam Melanjutkan sesuai jadwal
tajam ke dalam tempat sampah
tempat sampah medis
medis
yang dilapisi plastik warna
kuning

Petugas penanggung
Petugas penanggung jawab ruang
jawab ruang laboratorium
laboratorium sudah memasukkan
Melanjutkan sesuai jadwal 5 memasukkan larutan Melanjutkan sesuai jadwal
larutan klorin kedalam pot yang
klorin kedalam pot yang
berisi sisa sampel sputum
berisi sisa sampel sputum

Petugas penanggung
jawab ruang laboratorium Petugas penanggung jawab ruang
menutup pot sputum laboratorium sudah menutup pot
kembali dengan rapat dan sputum kembali dengan rapat dan
Melanjutkan sesuai jadwal 6 dimasukan kedalam dimasukan kedalam kantong plastik Melanjutkan sesuai jadwal
kantong plastik kemudian kemudian kantong tersebut diikat
kantong tersebut diikat dan dimasukkan kedalam sampah
dan dimasukkan kedalam medis
sampah medis

Petugas pelaksana
kebersihan mengambil Petugas pelaksana kebersihan sudah
mengambil kantong mengambil mengambil kantong
Melanjutkan sesuai jadwal 7 plastik warna kuning yang plastik warna kuning yang berisi Melanjutkan sesuai jadwal
berisi sampah medis setiap sampah medis setiap hari dan
hari dan menyimpan di menyimpan di TPS medis
TPS medis

Petugas pelaksana
Petugas pelaksana kebersihan sudah
kebersihan mengambil
mengambil safety box yang sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 8 safety box yang sudah Melanjutkan sesuai jadwal
terisi penuh dan menyimpan di TPS
terisi penuh dan
medis
menyimpan di TPS medis

Melanjutkan sesuai jadwal
Petugas pelaksana
kebersihan memasang Petugas pelaksana kebersihan sudah
plastik kuning ke dalam memasang plastik kuning ke dalam
9 Melanjutkan sesuai jadwal
tempat sampah medis tempat sampah medis kembali
kembali setelah kantong setelah kantong plastik
plastik

Petugas pelaksana
penanganan limbah medis Petugas pelaksana penanganan
mengirim sampah medis limbah medis sudah mengirim
Melanjutkan sesuai jadwal 10 Melanjutkan sesuai jadwal
ke RSUD dr. Soetrasno sampah medis ke RSUD dr.
Rembang setiap hari Soetrasno Rembang
sabtu

Petugas Kepala UPT Puskesmas Bulu

Ahmad Rifa'i, SKM dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 1976523 200501 1 005 NIP. 19771030 200501 2 008
PATEN REMBANG
EHATAN
MAS BULU
20 Bulu Kode Pos 59255

DAN EVALUASI
ERBAHAYA GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
S TAHUN 2016

EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANA

Widiyanti, Agus A.,

Soepri Hartini,
Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Susanti Indah L,
jadwal
Dwi Ernawati,
Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,
 Widiyanti, Agus A.,
Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal
Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Mudiyono
jadwal

Petugas

Ahmad Rifa'i, SKM

NIP. 1976523 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 59255

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2016

KEGIATAN YANG TANGGAL

NO PELAKSANA HASIL MONITORING
DIMONITORING MONITORING

Petugas penanggung jawab ruang Widiyanti, Agus A.,

unit terkait dan petugas pelaksana Soepri Hartini, Susanti 3, 10, 17, 24 September Tanggal 20Agustus 2016 pelaksana keberihan
1
kebersihan memakai APD saat Indah L, Dwi 2016 tidak menggunakan APD
menangani limbah B3 Ernawati, Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 3, 10, 17, 24 September Petugas ruang unit terkait sudah memisahkan
2 unit terkait memisahkan limbah B3
Indah L, Dwi 2016 limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit
Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 3, 10, 17, 24 September Petugas ruang unit terkait sudah membuang
3 unit terkait membuang limbah B3
Indah L, Dwi 2016 limbah B3 benda tajam ke dalam safety box
benda tajam ke dalam safety box
Ernawati,
 Petugas penanggung jawab ruang
Widiyanti, Agus A.,
unit terkait membuang limbah B3 Petugas ruang unit terkait sudah membuang
Soepri Hartini, Susanti 3, 10, 17, 24 September
4 non benda tajam ke dalam tempat limbah B3 non benda tajam ke dalam tempat
Indah L, Dwi 2016
sampah medis yang dilapisi plastik sampah medis
Ernawati,
warna kuning

Petugas penanggung jawab ruang

laboratorium memasukkan larutan
5 Widiyanti
klorin kedalam pot yang berisi sisa
sampel sputum
Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
3, 10, 17, 24 September
sudah memasukkan larutan klorin kedalam pot
2016
yang berisi sisa sampel sputum

Petugas penanggung jawab ruang

laboratorium menutup pot sputum Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
kembali dengan rapat dan sudah menutup pot sputum kembali dengan rapat
3, 10, 17, 24 September
6 dimasukan kedalam kantong plastik Widiyanti dan dimasukan kedalam kantong plastik
2016
kemudian kantong tersebut diikat kemudian kantong tersebut diikat dan
dan dimasukkan kedalam sampah dimasukkan kedalam sampah medis
medis

Petugas pelaksana kebersihan

Petugas pelaksana kebersihan sudah mengambil
mengambil mengambil kantong
3, 10, 17, 24 September mengambil kantong plastik warna kuning yang
7 plastik warna kuning yang berisi Murtini
2016 berisi sampah medis setiap hari dan menyimpan
sampah medis setiap hari dan
di TPS medis
menyimpan di TPS medis

Petugas pelaksana kebersihan

Petugas pelaksana kebersihan sudah mengambil
mengambil safety box yang sudah 3, 10, 17, 24 September
8 Murtini safety box yang sudah terisi penuh dan
terisi penuh dan menyimpan di TPS 2016
menyimpan di TPS medis
medis
 Petugas pelaksana kebersihan
memasang plastik kuning ke dalam
9 Murtini
tempat sampah medis kembali
setelah kantong plastik
Petugas pelaksana kebersihan sudah memasang
3, 10, 17, 24 September
plastik kuning ke dalam tempat sampah medis
2016
kembali setelah kantong plastik

Petugas pelaksana penanganan

limbah medis mengirim sampah
10 Mudiyono
medis ke RSUD dr. Soetrasno
Rembang setiap hari sabtu
Petugas pelaksana penanganan limbah medis
3, 10, 17, 24 September
sudah mengirim sampah medis ke RSUD dr.
2016
Soetrasno Rembang

Kepala UPT Puskesmas Bulu

dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 19771030 200501 2 008

AYA
RENCANA TINDAK LANJUT
Segera mengingatkan untuk menggunakan
APD
Melanjutkan sesuai jadwal
Melanjutkan sesuai jadwal
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 592
TINDAK LANJUT DAN EVALUASI
HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA GED
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2016
KEGIATAN YANG
NO HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
DIMONITORING
Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Segera mengingatkan untuk
Tanggal 20Agustus 2016 pelaksana
1 dan petugas pelaksana memakai APD saat menangani
keberihan tidak menggunakan APD
kebersihan memakai APD limbah B3
saat menangani limbah B3
Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
2 Melanjutkan sesuai jadwal
memisahkan limbah B3 memisahkan limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit
Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
3 membuang limbah B3 membuang limbah B3 benda tajam Melanjutkan sesuai jadwal
benda tajam ke dalam ke dalam safety box
safety box
 Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait
Petugas ruang unit terkait sudah
membuang limbah B3 non
membuang limbah B3 non benda
Melanjutkan sesuai jadwal 4 benda tajam ke dalam Melanjutkan sesuai jadwal
tajam ke dalam tempat sampah
tempat sampah medis
medis
yang dilapisi plastik warna
kuning

Petugas penanggung
Petugas penanggung jawab ruang
jawab ruang laboratorium
laboratorium sudah memasukkan
Melanjutkan sesuai jadwal 5 memasukkan larutan Melanjutkan sesuai jadwal
larutan klorin kedalam pot yang
klorin kedalam pot yang
berisi sisa sampel sputum
berisi sisa sampel sputum

Petugas penanggung
jawab ruang laboratorium Petugas penanggung jawab ruang
menutup pot sputum laboratorium sudah menutup pot
kembali dengan rapat dan sputum kembali dengan rapat dan
Melanjutkan sesuai jadwal 6 dimasukan kedalam dimasukan kedalam kantong plastik Melanjutkan sesuai jadwal
kantong plastik kemudian kemudian kantong tersebut diikat
kantong tersebut diikat dan dimasukkan kedalam sampah
dan dimasukkan kedalam medis
sampah medis

Petugas pelaksana
kebersihan mengambil Petugas pelaksana kebersihan sudah
mengambil kantong mengambil mengambil kantong
Melanjutkan sesuai jadwal 7 plastik warna kuning yang plastik warna kuning yang berisi Melanjutkan sesuai jadwal
berisi sampah medis setiap sampah medis setiap hari dan
hari dan menyimpan di menyimpan di TPS medis
TPS medis

Petugas pelaksana
Petugas pelaksana kebersihan sudah
kebersihan mengambil
mengambil safety box yang sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 8 safety box yang sudah Melanjutkan sesuai jadwal
terisi penuh dan menyimpan di TPS
terisi penuh dan
medis
menyimpan di TPS medis

Melanjutkan sesuai jadwal
Petugas pelaksana
kebersihan memasang Petugas pelaksana kebersihan sudah
plastik kuning ke dalam memasang plastik kuning ke dalam
9 Melanjutkan sesuai jadwal
tempat sampah medis tempat sampah medis kembali
kembali setelah kantong setelah kantong plastik
plastik

Petugas pelaksana
penanganan limbah medis Petugas pelaksana penanganan
mengirim sampah medis limbah medis sudah mengirim
Melanjutkan sesuai jadwal 10 Melanjutkan sesuai jadwal
ke RSUD dr. Soetrasno sampah medis ke RSUD dr.
Rembang setiap hari Soetrasno Rembang
sabtu

Petugas Kepala UPT Puskesmas Bulu

Ahmad Rifa'i, SKM dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 1976523 200501 1 005 NIP. 19771030 200501 2 008
PATEN REMBANG
EHATAN
MAS BULU
20 Bulu Kode Pos 59255

DAN EVALUASI
ERBAHAYA GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
ER TAHUN 2016

EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANA

Widiyanti, Agus A.,

Pelaksana kebersihan
Soepri Hartini,
segera memakai APD
Melanjutkan sesuai jadwal Susanti Indah L,
saat menangani limbah
Dwi Ernawati,
B3
Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,
 Widiyanti, Agus A.,
Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal
Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Mudiyono
jadwal

Petugas

Ahmad Rifa'i, SKM

NIP. 1976523 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 59255

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
BULAN OKTOBER TAHUN 2016

KEGIATAN YANG TANGGAL

NO PELAKSANA HASIL MONITORING
DIMONITORING MONITORING

Petugas penanggung jawab ruang Widiyanti, Agus A.,

unit terkait dan petugas pelaksana Soepri Hartini, Susanti 1, 8, 15, 22, 29 Oktober Petugas ruang unit terkait dan pelaksana
1
kebersihan memakai APD saat Indah L, Dwi 2016 kebersihan sudah memakai APD
menangani limbah B3 Ernawati, Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 1, 8, 15, 22, 29 Oktober Petugas ruang unit terkait sudah memisahkan
2 unit terkait memisahkan limbah B3
Indah L, Dwi 2016 limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit
Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 1, 8, 15, 22, 29 Oktober Petugas ruang unit terkait sudah membuang
3 unit terkait membuang limbah B3
Indah L, Dwi 2016 limbah B3 benda tajam ke dalam safety box
benda tajam ke dalam safety box
Ernawati,
 Petugas penanggung jawab ruang
Widiyanti, Agus A.,
unit terkait membuang limbah B3 Petugas ruang unit terkait sudah membuang
Soepri Hartini, Susanti 1, 8, 15, 22, 29 Oktober
4 non benda tajam ke dalam tempat limbah B3 non benda tajam ke dalam tempat
Indah L, Dwi 2016
sampah medis yang dilapisi plastik sampah medis
Ernawati,
warna kuning

Petugas penanggung jawab ruang

laboratorium memasukkan larutan
5 Widiyanti
klorin kedalam pot yang berisi sisa
sampel sputum
Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
1, 8, 15, 22, 29 Oktober
sudah memasukkan larutan klorin kedalam pot
2016
yang berisi sisa sampel sputum

Petugas penanggung jawab ruang

laboratorium menutup pot sputum Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
kembali dengan rapat dan sudah menutup pot sputum kembali dengan rapat
1, 8, 15, 22, 29 Oktober
6 dimasukan kedalam kantong plastik Widiyanti dan dimasukan kedalam kantong plastik
2016
kemudian kantong tersebut diikat kemudian kantong tersebut diikat dan
dan dimasukkan kedalam sampah dimasukkan kedalam sampah medis
medis

Petugas pelaksana kebersihan

Petugas pelaksana kebersihan sudah mengambil
mengambil mengambil kantong
1, 8, 15, 22, 29 Oktober mengambil kantong plastik warna kuning yang
7 plastik warna kuning yang berisi Murtini
2016 berisi sampah medis setiap hari dan menyimpan
sampah medis setiap hari dan
di TPS medis
menyimpan di TPS medis

Petugas pelaksana kebersihan

Petugas pelaksana kebersihan sudah mengambil
mengambil safety box yang sudah 1, 8, 15, 22, 29 Oktober
8 Murtini safety box yang sudah terisi penuh dan
terisi penuh dan menyimpan di TPS 2016
menyimpan di TPS medis
medis
 Petugas pelaksana kebersihan
memasang plastik kuning ke dalam
9 Murtini
tempat sampah medis kembali
setelah kantong plastik
Petugas pelaksana kebersihan sudah memasang
1, 8, 15, 22, 29 Oktober
plastik kuning ke dalam tempat sampah medis
2016
kembali setelah kantong plastik

Petugas pelaksana penanganan

limbah medis mengirim sampah
10 Mudiyono
medis ke RSUD dr. Soetrasno
Rembang setiap hari sabtu
Petugas pelaksana penanganan limbah medis
1, 8, 15, 22, 29 Oktober
sudah mengirim sampah medis ke RSUD dr.
2016
Soetrasno Rembang

Kepala UPT Puskesmas Bulu

dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 19771030 200501 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 592

AYA TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA GED
BULAN OKTOBER TAHUN 2016

KEGIATAN YANG
RENCANA TINDAK LANJUT NO HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
DIMONITORING

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait dan
Melanjutkan sesuai jadwal 1 dan petugas pelaksana pelaksana kebersihan sudah Melanjutkan sesuai jadwal
kebersihan memakai APD memakai APD
saat menangani limbah B3

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 2 Melanjutkan sesuai jadwal
memisahkan limbah B3 memisahkan limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 3 membuang limbah B3 membuang limbah B3 benda tajam Melanjutkan sesuai jadwal
benda tajam ke dalam ke dalam safety box
safety box
 Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait
Petugas ruang unit terkait sudah
membuang limbah B3 non
membuang limbah B3 non benda
Melanjutkan sesuai jadwal 4 benda tajam ke dalam Melanjutkan sesuai jadwal
tajam ke dalam tempat sampah
tempat sampah medis
medis
yang dilapisi plastik warna
kuning

Petugas penanggung
Petugas penanggung jawab ruang
jawab ruang laboratorium
laboratorium sudah memasukkan
Melanjutkan sesuai jadwal 5 memasukkan larutan Melanjutkan sesuai jadwal
larutan klorin kedalam pot yang
klorin kedalam pot yang
berisi sisa sampel sputum
berisi sisa sampel sputum

Petugas penanggung
jawab ruang laboratorium Petugas penanggung jawab ruang
menutup pot sputum laboratorium sudah menutup pot
kembali dengan rapat dan sputum kembali dengan rapat dan
Melanjutkan sesuai jadwal 6 dimasukan kedalam dimasukan kedalam kantong plastik Melanjutkan sesuai jadwal
kantong plastik kemudian kemudian kantong tersebut diikat
kantong tersebut diikat dan dimasukkan kedalam sampah
dan dimasukkan kedalam medis
sampah medis

Petugas pelaksana
kebersihan mengambil Petugas pelaksana kebersihan sudah
mengambil kantong mengambil mengambil kantong
Melanjutkan sesuai jadwal 7 plastik warna kuning yang plastik warna kuning yang berisi Melanjutkan sesuai jadwal
berisi sampah medis setiap sampah medis setiap hari dan
hari dan menyimpan di menyimpan di TPS medis
TPS medis

Petugas pelaksana
Petugas pelaksana kebersihan sudah
kebersihan mengambil
mengambil safety box yang sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 8 safety box yang sudah Melanjutkan sesuai jadwal
terisi penuh dan menyimpan di TPS
terisi penuh dan
medis
menyimpan di TPS medis

Melanjutkan sesuai jadwal
Petugas pelaksana
kebersihan memasang Petugas pelaksana kebersihan sudah
plastik kuning ke dalam memasang plastik kuning ke dalam
9 Melanjutkan sesuai jadwal
tempat sampah medis tempat sampah medis kembali
kembali setelah kantong setelah kantong plastik
plastik

Petugas pelaksana
penanganan limbah medis Petugas pelaksana penanganan
mengirim sampah medis limbah medis sudah mengirim
Melanjutkan sesuai jadwal 10 Melanjutkan sesuai jadwal
ke RSUD dr. Soetrasno sampah medis ke RSUD dr.
Rembang setiap hari Soetrasno Rembang
sabtu

Petugas Kepala UPT Puskesmas Bulu

Ahmad Rifa'i, SKM dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 1976523 200501 1 005 NIP. 19771030 200501 2 008
PATEN REMBANG
EHATAN
MAS BULU
20 Bulu Kode Pos 59255

DAN EVALUASI
ERBAHAYA GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
R TAHUN 2016

EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANA

Widiyanti, Agus A.,

Soepri Hartini,
Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Susanti Indah L,
jadwal
Dwi Ernawati,
Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,
 Widiyanti, Agus A.,
Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal
Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Mudiyono
jadwal

Petugas

Ahmad Rifa'i, SKM

NIP. 1976523 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 59255

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
BULAN NOVEMBER TAHUN 2016

KEGIATAN YANG TANGGAL

NO PELAKSANA HASIL MONITORING
DIMONITORING MONITORING

Petugas penanggung jawab ruang Widiyanti, Agus A.,

unit terkait dan petugas pelaksana Soepri Hartini, Susanti 5, 12, 19, 26 November Petugas ruang unit terkait dan pelaksana
1
kebersihan memakai APD saat Indah L, Dwi 2016 kebersihan sudah memakai APD
menangani limbah B3 Ernawati, Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 5, 12, 19, 26 November Petugas ruang unit terkait sudah memisahkan
2 unit terkait memisahkan limbah B3
Indah L, Dwi 2016 limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit
Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 5, 12, 19, 26 November Petugas ruang unit terkait sudah membuang
3 unit terkait membuang limbah B3
Indah L, Dwi 2016 limbah B3 benda tajam ke dalam safety box
benda tajam ke dalam safety box
Ernawati,
 Petugas penanggung jawab ruang
Widiyanti, Agus A.,
unit terkait membuang limbah B3 Petugas ruang unit terkait sudah membuang
Soepri Hartini, Susanti 5, 12, 19, 26 November
4 non benda tajam ke dalam tempat limbah B3 non benda tajam ke dalam tempat
Indah L, Dwi 2016
sampah medis yang dilapisi plastik sampah medis
Ernawati,
warna kuning

Petugas penanggung jawab ruang

laboratorium memasukkan larutan
5 Widiyanti
klorin kedalam pot yang berisi sisa
sampel sputum
Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
5, 12, 19, 26 November
sudah memasukkan larutan klorin kedalam pot
2016
yang berisi sisa sampel sputum

Petugas penanggung jawab ruang

laboratorium menutup pot sputum Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
kembali dengan rapat dan sudah menutup pot sputum kembali dengan rapat
5, 12, 19, 26 November
6 dimasukan kedalam kantong plastik Widiyanti dan dimasukan kedalam kantong plastik
2016
kemudian kantong tersebut diikat kemudian kantong tersebut diikat dan
dan dimasukkan kedalam sampah dimasukkan kedalam sampah medis
medis

Petugas pelaksana kebersihan

Petugas pelaksana kebersihan sudah mengambil
mengambil mengambil kantong
5, 12, 19, 26 November mengambil kantong plastik warna kuning yang
7 plastik warna kuning yang berisi Murtini
2016 berisi sampah medis setiap hari dan menyimpan
sampah medis setiap hari dan
di TPS medis
menyimpan di TPS medis

Petugas pelaksana kebersihan

Petugas pelaksana kebersihan sudah mengambil
mengambil safety box yang sudah 5, 12, 19, 26 November
8 Murtini safety box yang sudah terisi penuh dan
terisi penuh dan menyimpan di TPS 2016
menyimpan di TPS medis
medis
 Petugas pelaksana kebersihan
memasang plastik kuning ke dalam
9 Murtini
tempat sampah medis kembali
setelah kantong plastik
Petugas pelaksana kebersihan sudah memasang
5, 12, 19, 26 November
plastik kuning ke dalam tempat sampah medis
2016
kembali setelah kantong plastik

Petugas pelaksana penanganan

limbah medis mengirim sampah
10 Mudiyono
medis ke RSUD dr. Soetrasno
Rembang setiap hari sabtu
Petugas pelaksana penanganan limbah medis
5, 12, 19, 26 November
sudah mengirim sampah medis ke RSUD dr.
2016
Soetrasno Rembang

Kepala UPT Puskesmas Bulu

dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 19771030 200501 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 592

AYA TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA GED
BULAN NOVEMBER TAHUN 2016

KEGIATAN YANG
RENCANA TINDAK LANJUT NO HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
DIMONITORING

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait dan
Melanjutkan sesuai jadwal 1 dan petugas pelaksana pelaksana kebersihan sudah Melanjutkan sesuai jadwal
kebersihan memakai APD memakai APD
saat menangani limbah B3

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 2 Melanjutkan sesuai jadwal
memisahkan limbah B3 memisahkan limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 3 membuang limbah B3 membuang limbah B3 benda tajam Melanjutkan sesuai jadwal
benda tajam ke dalam ke dalam safety box
safety box
 Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait
Petugas ruang unit terkait sudah
membuang limbah B3 non
membuang limbah B3 non benda
Melanjutkan sesuai jadwal 4 benda tajam ke dalam Melanjutkan sesuai jadwal
tajam ke dalam tempat sampah
tempat sampah medis
medis
yang dilapisi plastik warna
kuning

Petugas penanggung
Petugas penanggung jawab ruang
jawab ruang laboratorium
laboratorium sudah memasukkan
Melanjutkan sesuai jadwal 5 memasukkan larutan Melanjutkan sesuai jadwal
larutan klorin kedalam pot yang
klorin kedalam pot yang
berisi sisa sampel sputum
berisi sisa sampel sputum

Petugas penanggung
jawab ruang laboratorium Petugas penanggung jawab ruang
menutup pot sputum laboratorium sudah menutup pot
kembali dengan rapat dan sputum kembali dengan rapat dan
Melanjutkan sesuai jadwal 6 dimasukan kedalam dimasukan kedalam kantong plastik Melanjutkan sesuai jadwal
kantong plastik kemudian kemudian kantong tersebut diikat
kantong tersebut diikat dan dimasukkan kedalam sampah
dan dimasukkan kedalam medis
sampah medis

Petugas pelaksana
kebersihan mengambil Petugas pelaksana kebersihan sudah
mengambil kantong mengambil mengambil kantong
Melanjutkan sesuai jadwal 7 plastik warna kuning yang plastik warna kuning yang berisi Melanjutkan sesuai jadwal
berisi sampah medis setiap sampah medis setiap hari dan
hari dan menyimpan di menyimpan di TPS medis
TPS medis

Petugas pelaksana
Petugas pelaksana kebersihan sudah
kebersihan mengambil
mengambil safety box yang sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 8 safety box yang sudah Melanjutkan sesuai jadwal
terisi penuh dan menyimpan di TPS
terisi penuh dan
medis
menyimpan di TPS medis

Melanjutkan sesuai jadwal
Petugas pelaksana
kebersihan memasang Petugas pelaksana kebersihan sudah
plastik kuning ke dalam memasang plastik kuning ke dalam
9 Melanjutkan sesuai jadwal
tempat sampah medis tempat sampah medis kembali
kembali setelah kantong setelah kantong plastik
plastik

Petugas pelaksana
penanganan limbah medis Petugas pelaksana penanganan
mengirim sampah medis limbah medis sudah mengirim
Melanjutkan sesuai jadwal 10 Melanjutkan sesuai jadwal
ke RSUD dr. Soetrasno sampah medis ke RSUD dr.
Rembang setiap hari Soetrasno Rembang
sabtu

Petugas Kepala UPT Puskesmas Bulu

Ahmad Rifa'i, SKM dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 1976523 200501 1 005 NIP. 19771030 200501 2 008
 ATEN REMBANG
EHATAN
MAS BULU
0 Bulu Kode Pos 59255

DAN EVALUASI
ERBAHAYA GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
ER TAHUN 2016

EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANA

Widiyanti, Agus A.,

Soepri Hartini,
Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Susanti Indah L,
jadwal
Dwi Ernawati,
Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,
 Widiyanti, Agus A.,
Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal
Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Mudiyono
jadwal

Petugas

Ahmad Rifa'i, SKM

NIP. 1976523 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 59255

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
BULAN DESEMBER TAHUN 2016

KEGIATAN YANG TANGGAL

NO PELAKSANA HASIL MONITORING
DIMONITORING MONITORING

Petugas penanggung jawab ruang Widiyanti, Agus A.,

unit terkait dan petugas pelaksana Soepri Hartini, Susanti 3, 10, 17, 24, 31 Petugas ruang unit terkait dan pelaksana
1
kebersihan memakai APD saat Indah L, Dwi Desember 2016 kebersihan sudah memakai APD
menangani limbah B3 Ernawati, Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 3, 10, 17, 24, 31 Petugas ruang unit terkait sudah memisahkan
2 unit terkait memisahkan limbah B3
Indah L, Dwi Desember 2016 limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit
Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 3, 10, 17, 24, 31 Petugas ruang unit terkait sudah membuang
3 unit terkait membuang limbah B3
Indah L, Dwi Desember 2016 limbah B3 benda tajam ke dalam safety box
benda tajam ke dalam safety box
Ernawati,
 Petugas penanggung jawab ruang
Widiyanti, Agus A.,
unit terkait membuang limbah B3 Petugas ruang unit terkait sudah membuang
Soepri Hartini, Susanti 3, 10, 17, 24, 31
4 non benda tajam ke dalam tempat limbah B3 non benda tajam ke dalam tempat
Indah L, Dwi Desember 2016
sampah medis yang dilapisi plastik sampah medis
Ernawati,
warna kuning

Petugas penanggung jawab ruang

Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
laboratorium memasukkan larutan 3, 10, 17, 24, 31
5 Widiyanti sudah memasukkan larutan klorin kedalam pot
klorin kedalam pot yang berisi sisa Desember 2016
yang berisi sisa sampel sputum
sampel sputum

Petugas penanggung jawab ruang

laboratorium menutup pot sputum Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
kembali dengan rapat dan sudah menutup pot sputum kembali dengan rapat
3, 10, 17, 24, 31
6 dimasukan kedalam kantong plastik Widiyanti dan dimasukan kedalam kantong plastik
Desember 2016
kemudian kantong tersebut diikat kemudian kantong tersebut diikat dan
dan dimasukkan kedalam sampah dimasukkan kedalam sampah medis
medis

Petugas pelaksana kebersihan

Petugas pelaksana kebersihan sudah mengambil
mengambil mengambil kantong
3, 10, 17, 24, 31 mengambil kantong plastik warna kuning yang
7 plastik warna kuning yang berisi Murtini
Desember 2016 berisi sampah medis setiap hari dan menyimpan
sampah medis setiap hari dan
di TPS medis
menyimpan di TPS medis

Petugas pelaksana kebersihan

Petugas pelaksana kebersihan sudah mengambil
mengambil safety box yang sudah 3, 10, 17, 24, 31
8 Murtini safety box yang sudah terisi penuh dan
terisi penuh dan menyimpan di TPS Desember 2016
menyimpan di TPS medis
medis
 Petugas pelaksana kebersihan
memasang plastik kuning ke dalam
9 Murtini
tempat sampah medis kembali
setelah kantong plastik
Petugas pelaksana kebersihan sudah memasang
3, 10, 17, 24, 31
plastik kuning ke dalam tempat sampah medis
Desember 2016
kembali setelah kantong plastik

Petugas pelaksana penanganan

Petugas pelaksana penanganan limbah medis
limbah medis mengirim sampah 3, 10, 17, 24, 31
10 Mudiyono sudah mengirim sampah medis ke RSUD dr.
medis ke RSUD dr. Soetrasno Desember 2016
Soetrasno Rembang
Rembang setiap hari sabtu

Kepala UPT Puskesmas Bulu

dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 19771030 200501 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 592

AYA TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA GED
BULAN DESEMBER TAHUN 2016

KEGIATAN YANG
RENCANA TINDAK LANJUT NO HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
DIMONITORING

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait dan
Melanjutkan sesuai jadwal 1 dan petugas pelaksana pelaksana kebersihan sudah Melanjutkan sesuai jadwal
kebersihan memakai APD memakai APD
saat menangani limbah B3

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 2 Melanjutkan sesuai jadwal
memisahkan limbah B3 memisahkan limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 3 membuang limbah B3 membuang limbah B3 benda tajam Melanjutkan sesuai jadwal
benda tajam ke dalam ke dalam safety box
safety box
 Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait
Petugas ruang unit terkait sudah
membuang limbah B3 non
membuang limbah B3 non benda
Melanjutkan sesuai jadwal 4 benda tajam ke dalam Melanjutkan sesuai jadwal
tajam ke dalam tempat sampah
tempat sampah medis
medis
yang dilapisi plastik warna
kuning

Petugas penanggung
Petugas penanggung jawab ruang
jawab ruang laboratorium
laboratorium sudah memasukkan
Melanjutkan sesuai jadwal 5 memasukkan larutan Melanjutkan sesuai jadwal
larutan klorin kedalam pot yang
klorin kedalam pot yang
berisi sisa sampel sputum
berisi sisa sampel sputum

Petugas penanggung
jawab ruang laboratorium Petugas penanggung jawab ruang
menutup pot sputum laboratorium sudah menutup pot
kembali dengan rapat dan sputum kembali dengan rapat dan
Melanjutkan sesuai jadwal 6 dimasukan kedalam dimasukan kedalam kantong plastik Melanjutkan sesuai jadwal
kantong plastik kemudian kemudian kantong tersebut diikat
kantong tersebut diikat dan dimasukkan kedalam sampah
dan dimasukkan kedalam medis
sampah medis

Petugas pelaksana
kebersihan mengambil Petugas pelaksana kebersihan sudah
mengambil kantong mengambil mengambil kantong
Melanjutkan sesuai jadwal 7 plastik warna kuning yang plastik warna kuning yang berisi Melanjutkan sesuai jadwal
berisi sampah medis setiap sampah medis setiap hari dan
hari dan menyimpan di menyimpan di TPS medis
TPS medis

Petugas pelaksana
Petugas pelaksana kebersihan sudah
kebersihan mengambil
mengambil safety box yang sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 8 safety box yang sudah Melanjutkan sesuai jadwal
terisi penuh dan menyimpan di TPS
terisi penuh dan
medis
menyimpan di TPS medis

Melanjutkan sesuai jadwal
Petugas pelaksana
kebersihan memasang Petugas pelaksana kebersihan sudah
plastik kuning ke dalam memasang plastik kuning ke dalam
9 Melanjutkan sesuai jadwal
tempat sampah medis tempat sampah medis kembali
kembali setelah kantong setelah kantong plastik
plastik

Petugas pelaksana
penanganan limbah medis Petugas pelaksana penanganan
mengirim sampah medis limbah medis sudah mengirim
Melanjutkan sesuai jadwal 10 Melanjutkan sesuai jadwal
ke RSUD dr. Soetrasno sampah medis ke RSUD dr.
Rembang setiap hari Soetrasno Rembang
sabtu

Petugas Kepala UPT Puskesmas Bulu

Ahmad Rifa'i, SKM dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 1976523 200501 1 005 NIP. 19771030 200501 2 008
PATEN REMBANG
EHATAN
MAS BULU
20 Bulu Kode Pos 59255

DAN EVALUASI
ERBAHAYA GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
R TAHUN 2016

EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANA

Widiyanti, Agus A.,

Soepri Hartini,
Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Susanti Indah L,
jadwal
Dwi Ernawati,
Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,
 Widiyanti, Agus A.,
Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal
Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Mudiyono
jadwal

Petugas

Ahmad Rifa'i, SKM

NIP. 1976523 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 59255

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
BULAN JANUARI TAHUN 2016

KEGIATAN YANG TANGGAL

NO PELAKSANA HASIL MONITORING
DIMONITORING MONITORING

Petugas penanggung jawab ruang Widiyanti, Agus A.,

unit terkait dan petugas pelaksana Soepri Hartini, Susanti 7, 14, 21, 27 Januari Petugas ruang unit terkait dan pelaksana
1
kebersihan memakai APD saat Indah L, Dwi 2016 kebersihan sudah memakai APD
menangani limbah B3 Ernawati, Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 7, 14, 21, 27 Januari Petugas ruang unit terkait sudah memisahkan
2 unit terkait memisahkan limbah B3
Indah L, Dwi 2016 limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit
Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Petugas penanggung jawab ruang
Soepri Hartini, Susanti 7, 14, 21, 27 Januari Petugas ruang unit terkait sudah membuang
3 unit terkait membuang limbah B3
Indah L, Dwi 2016 limbah B3 benda tajam ke dalam safety box
benda tajam ke dalam safety box
Ernawati,
 Petugas penanggung jawab ruang
Widiyanti, Agus A.,
unit terkait membuang limbah B3 Petugas ruang unit terkait sudah membuang
Soepri Hartini, Susanti 7, 14, 21, 27 Januari
4 non benda tajam ke dalam tempat limbah B3 non benda tajam ke dalam tempat
Indah L, Dwi 2016
sampah medis yang dilapisi plastik sampah medis
Ernawati,
warna kuning

Petugas penanggung jawab ruang

Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
laboratorium memasukkan larutan 7, 14, 21, 27 Januari
5 Widiyanti sudah memasukkan larutan klorin kedalam pot
klorin kedalam pot yang berisi sisa 2016
yang berisi sisa sampel sputum
sampel sputum

Petugas penanggung jawab ruang

laboratorium menutup pot sputum Petugas penanggung jawab ruang laboratorium
kembali dengan rapat dan sudah menutup pot sputum kembali dengan rapat
7, 14, 21, 27 Januari
6 dimasukan kedalam kantong plastik Widiyanti dan dimasukan kedalam kantong plastik
2016
kemudian kantong tersebut diikat kemudian kantong tersebut diikat dan
dan dimasukkan kedalam sampah dimasukkan kedalam sampah medis
medis

Petugas pelaksana kebersihan

Petugas pelaksana kebersihan sudah mengambil
mengambil mengambil kantong
7, 14, 21, 27 Januari mengambil kantong plastik warna kuning yang
7 plastik warna kuning yang berisi Murtini
2016 berisi sampah medis setiap hari dan menyimpan
sampah medis setiap hari dan
di TPS medis
menyimpan di TPS medis

Petugas pelaksana kebersihan

Petugas pelaksana kebersihan sudah mengambil
mengambil safety box yang sudah 7, 14, 21, 27 Januari
8 Murtini safety box yang sudah terisi penuh dan
terisi penuh dan menyimpan di TPS 2016
menyimpan di TPS medis
medis
 Petugas pelaksana kebersihan
memasang plastik kuning ke dalam
9 Murtini
tempat sampah medis kembali
setelah kantong plastik
Petugas pelaksana kebersihan sudah memasang
7, 14, 21, 27 Januari
plastik kuning ke dalam tempat sampah medis
2016
kembali setelah kantong plastik

Petugas pelaksana penanganan

Petugas pelaksana penanganan limbah medis
limbah medis mengirim sampah 7, 14, 21, 27 Januari
10 Mudiyono sudah mengirim sampah medis ke RSUD dr.
medis ke RSUD dr. Soetrasno 2016
Soetrasno Rembang
Rembang setiap hari sabtu

Kepala UPT Puskesmas Bulu

dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 19771030 200501 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jalan Rembang-Blora KM 20 Bulu Kode Pos 592

AYA TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

HASIL MONITORING PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA GED
BULAN JANUARI TAHUN 2017

KEGIATAN YANG
RENCANA TINDAK LANJUT NO HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT
DIMONITORING

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait dan
Melanjutkan sesuai jadwal 1 dan petugas pelaksana pelaksana kebersihan sudah Melanjutkan sesuai jadwal
kebersihan memakai APD memakai APD
saat menangani limbah B3

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 2 Melanjutkan sesuai jadwal
memisahkan limbah B3 memisahkan limbah B3 dan non B3
dan non B3 di setiap unit

Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait Petugas ruang unit terkait sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 3 membuang limbah B3 membuang limbah B3 benda tajam Melanjutkan sesuai jadwal
benda tajam ke dalam ke dalam safety box
safety box
 Petugas penanggung
jawab ruang unit terkait
Petugas ruang unit terkait sudah
membuang limbah B3 non
membuang limbah B3 non benda
Melanjutkan sesuai jadwal 4 benda tajam ke dalam Melanjutkan sesuai jadwal
tajam ke dalam tempat sampah
tempat sampah medis
medis
yang dilapisi plastik warna
kuning

Petugas penanggung
Petugas penanggung jawab ruang
jawab ruang laboratorium
laboratorium sudah memasukkan
Melanjutkan sesuai jadwal 5 memasukkan larutan Melanjutkan sesuai jadwal
larutan klorin kedalam pot yang
klorin kedalam pot yang
berisi sisa sampel sputum
berisi sisa sampel sputum

Petugas penanggung
jawab ruang laboratorium Petugas penanggung jawab ruang
menutup pot sputum laboratorium sudah menutup pot
kembali dengan rapat dan sputum kembali dengan rapat dan
Melanjutkan sesuai jadwal 6 dimasukan kedalam dimasukan kedalam kantong plastik Melanjutkan sesuai jadwal
kantong plastik kemudian kemudian kantong tersebut diikat
kantong tersebut diikat dan dimasukkan kedalam sampah
dan dimasukkan kedalam medis
sampah medis

Petugas pelaksana
kebersihan mengambil Petugas pelaksana kebersihan sudah
mengambil kantong mengambil mengambil kantong
Melanjutkan sesuai jadwal 7 plastik warna kuning yang plastik warna kuning yang berisi Melanjutkan sesuai jadwal
berisi sampah medis setiap sampah medis setiap hari dan
hari dan menyimpan di menyimpan di TPS medis
TPS medis

Petugas pelaksana
Petugas pelaksana kebersihan sudah
kebersihan mengambil
mengambil safety box yang sudah
Melanjutkan sesuai jadwal 8 safety box yang sudah Melanjutkan sesuai jadwal
terisi penuh dan menyimpan di TPS
terisi penuh dan
medis
menyimpan di TPS medis

Melanjutkan sesuai jadwal
Petugas pelaksana
kebersihan memasang Petugas pelaksana kebersihan sudah
plastik kuning ke dalam memasang plastik kuning ke dalam
9 Melanjutkan sesuai jadwal
tempat sampah medis tempat sampah medis kembali
kembali setelah kantong setelah kantong plastik
plastik

Petugas pelaksana
penanganan limbah medis Petugas pelaksana penanganan
mengirim sampah medis limbah medis sudah mengirim
Melanjutkan sesuai jadwal 10 Melanjutkan sesuai jadwal
ke RSUD dr. Soetrasno sampah medis ke RSUD dr.
Rembang setiap hari Soetrasno Rembang
sabtu

Petugas Kepala UPT Puskesmas Bulu

Ahmad Rifa'i, SKM dr. Ismailiati Oksuharyani

NIP. 1976523 200501 1 005 NIP. 19771030 200501 2 008
 ATEN REMBANG
EHATAN
MAS BULU
0 Bulu Kode Pos 59255

DAN EVALUASI
ERBAHAYA GEDUNG UPT PUSKESMAS BULU
I TAHUN 2017

EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANA

Widiyanti, Agus A.,

Soepri Hartini,
Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Susanti Indah L,
jadwal
Dwi Ernawati,
Murtini

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Widiyanti, Agus A.,

Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,
 Widiyanti, Agus A.,
Dilaksanakan sesuai Soepri Hartini,
Melanjutkan sesuai jadwal
jadwal Susanti Indah L,
Dwi Ernawati,

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Widiyanti
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal
Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Murtini
jadwal

Dilaksanakan sesuai
Melanjutkan sesuai jadwal Mudiyono
jadwal

Petugas

Ahmad Rifa'i, SKM

NIP. 1976523 200501 1 005