Вы находитесь на странице: 1из 52

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI : ANEMIA

DI RUANG TERATAI RSUD CIAMIS

1. Pengkajian

a. Biodata

1) Identitas

a) Identitas Klien

Nama : Tn. H

Umur : 57 Tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Diagnosa Medis : Anemia

No. CM : 464562

Ruang / kamar : Teratai / 3

Tanggal masuk : 06 Juli 2017

Tanggal pengkajian : 13 juli 2017

Alamat : Dusun Parungsari RT 27 /RW


11 desa rawa kec. Lumbung
kab. Ciamis prov. Jawa barat
b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nn.E

Usia : 28 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan klien : Anak Kandung

Alamat : Dusun Parungsari RT 27 /RW


11 desa rawa kec. Lumbung
kab. Ciamis prov. Jawa barat

2) Riwayat Kesehatan

a) Keluhan Utama :

Sesak Nafas

b) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajan pada tanggal 12 Juli 2017

klien mengatakan mengeluh sesak nafas, sesak bertambah

apabila klien banyak melakukan gerak/akifitas dan sesak

berkurang pada saat klien sedang istirahat, sesak seperti

tertekan barang yang berat. Sesak dirasakan setiap pagI

siang dan malam, skala sesak 4 (Sesak kadang berat) darii

0-10.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pada akhir bulan mei tahun 2017 klien

pernah mengalami penyakit yang sama seperti saat ini yaitu


Anemia Hemolitik. dengan keluhan sesak nafas,

pusing,lemas,mual dan sempat dirawat di RSUD

dr.Soekardjo pada bulan mei tahun 2017 di ruang dederuk

(ruang 6).

d) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang lain

yang menderita penyakit yang sama dengan klien yang

sedang dialami, paling hanya sekedar penyakit biasa batuk,

itupun tak lama.

3) Pemeriksaan Fisik

a) Penampilan Umum : Klien tampak lemah


b) Kesadaran

1) Kualitas : Compos Mentis

2) Kuantitas : E = 4 , M = 5, V = 6 GCS = 15

3) Fungsi Kortikal : Mampu berorientasi terhadap

waktu, tempat dan orang


c) BB/TB : Berat badan sebelum sakit 47 kg

Berat badan saat sakit 40 kg

Tinggi badan 163 cm


d) Tanda-Tanda Vital : Suhu : 36,60 C

Nadi : 110 x/menit

Pernafasan : 26 x/menit

Tekanan darah : 100/70mmHg


e) Sistem Neurologik/Syaraf

N.I : Fungsi penciuman baik terbukti dengan

klien dapat membedakan kayu putih

dengan parfum

N.II : Klien dapat melihat dengan jelas,

lapang pandang baik, pemeriksan visus

= 6/6

N.III, IV, VI : Bentuk simetris, dapat menggerakan

bola mata ke segala arah, konjungtiva

anemis, sclera an ikhterik, pupil isokor,

reaksi pupil terhadap cahaya dilatasi,

N.V : Klien dapat merasakan goresan pilinan

kapas pada daerah maksilaris dan

mandibularis,

N.VII : Klien mampu membedakan rasa asam,

asin, pahit dan manis, klien dapat

meengerutkan dahi, dan tersenyum

serta tampak simetris

N.VIII : Klien dapat mendengar secara baik,

pada saat dilakukan test weber klien

merasakan getaran yang sama antara

telinga kiri dan kanan


Pada saat dilakukan test rinne klien

mampu mendengar suara garpulata

N.IX, X : Klen mampu mengunyah dan menelan

dengan baik

N.XI : Berkontraksi saat klien menengok dan

melawan tekanan

N.XII : Bentuk lidah simetris, tidak terdapat

deviasi posisi lidah, klien mampu

menggerakan lidahnya ke kiri ke kanan

dan keluar kedalam


f) Sistem Pernafasan

1) Hidung

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada secret,

tidak ada lesi dan

pembengkakan, tidak ada

pembesaran polip, kebersihan

baik, terdapat cuping hidung saat

bernafas

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan (dengan

penekanan pada hidung). Dapat

membedakan bau yang

dibuktikan klien mampu

membedakan bau kayu putih

dengan parfum
2) Dada

Inspeksi : Bentuk simetris, frekuensi nafas

26 x/menit, terdapat retraksi dada

saat bernafas

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada

pembengkakan atau benjolan

pada dinding dada, vocal fremitus

normal

Perkusi : Suara dinding thorak sonor


g) Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : Tidak terdapat peninggian


tekanan vena jugularis
Palpasi : Nadi 110 x/menit, Tekanan darah
100/70 mmHg
Auskultasi : Irama jantung gallop
Bunyi jantung Ireguler
h) Sistem Gastrointestinal

1) Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak

terdapat lesi, terdapat karies

pada gigi, kebersihan mulut kotor,

lidah kotor

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan

tidak ada pembengkakan


2) Abdomen

Inspeksi : Abdomen terlihat datar, Bentuk


simetris antara kuadran kiri dan

kanan

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak

: terdapat pembesaran hati dan

limfa

Perkusi : Suara abdomen adalah timpani

Auskultasi : Bising usus 10x/menit.


3) Anus

Saat pengkajian keadaan anus klien tidak ada lesi dan

kemerahan

i) Sistem Perkemihan

1) Ginjal

Palpasi : Ginjal tidak teraba, tidak ada

nyeri tekan Tidak terdapat nyeri

tekan, tidak terdapat pembesaran


2) Kandung Kemih

Palpasi : Kandung kemih tidak teraba,

tidak ada rasa nyeri

3) Pola urinasi

Urin berwarna kuning pekat, tidak terpasang DC

j) Sistem Muskuloskeletal

1) Ekstremitas atas

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan

normal (tidak terbatas), terpasang


infus Ringer Laktat ditangan

sebelah kanan 20 tetes/menit,

oedema tidak ada.

Palpasi : Refleks bisep (+), reflek trisep (+),

tidak ada nyeri tekan, turgor baik


2) Ektremitas bawah

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan

kurang bebas, terdapat oedema

pada kedua kaki, fitting oedema

(+), kaki terasa pegal dan berat

bila digerakkan

Palpasi : Reflek patella (+), reflek bubinski

(+).
3) Otot

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Keterangan :

gerakan normal penuh menentang gravitasi

dengan sedikit penahanan

k) Sistem Endoktrin

Berat badan saat sakit 40 kg, tinggi 163 kg, keadaan

wajah tampak pucat, bentuk wajah agak lonjong, tekstur

wajah kasar, pada bola mata tidak ada kelainan. Tidak

ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening.


l) Sistem Gentalia

Klien tidak terpasang DC, tidak ada keluhan pada daerah

genetalia, kebersihan genetalia kurang bersih.

m) Sistem Integumen

1) Kulit

Inspeksi : Warna kulit coklat, keadaan baik.

Palpasi : Suhu 36,60 C, tekstur halus,

turgor baik, tidak ada lesi


2) Kuku

Inspeksi : Keadaan Baik, warna kuku

bening.

Palpasi : Capilary reffil time < 3 detik, tidak

ada pembengkakan, tidak ada

nyeri.
3) Rambut

Inspeksi : Bentuk rambut lurus dan pendek,

distribusi rambut tidak merata,

warna rambut hitam.

Palpasi : Tekstur rambut halus, rambut

kusut
4) Pola Aktivitas

Pola Aktivitas Sehari-Hari


No Aktivitas Dirumah Di RS
1 Nutrisi dan Cairan
a. Nutrisi
- Porsi makan Habis 1 Porsi Habis Porsi
- Jenis Makanan Nasi bubur
- Frekuensi 3 x1 hari 3x1 hari
- Pantangan - -
- Makanan Seadanya
Tambahan
- Keluhan Tidak ada Tidak ada nafsu
makan, adanya
mual, porsi makan
klien habis porsi

b. Cairan
- Jenis Air Putih Air Putih
- Frekuensi + 5 gelas/hari + 3 gelas/hari
- Jumlah + 2000 cc/hari + 2400 cc/hari
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Cairan infus Tidak ada 20 tts/menit

2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 2x/hari 1x/hari

- Konsistensi Cair Lembek


Bercampur Bercampur darah
Darah
- Warna Merah hitam
- Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
- Frekuensi + 6x/hari + 1500 cc/hari

- Warna Kuning jernih Kuning pekat


- Penggunaan Tidak ada Tidak ada
alat bantu
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola Istirahat dan
Tidur
a. Siang 12.00 13.30 12.00 13.00
Jam WIB WIB

Lama 1,5 jam 1 jam


Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Malam 21.00 04.00 21.00 04.00


Jam WIB WIB
Lama 8 jam 8 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
4 Personal Hygiene
- Mandi 2x/hari 1x/hari diseka
- Mencuci rambut 3x/minggu 1xsehari
- Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
- Ganti baju 2x/hari 1x/hari
- Gunting kuku Bila panjang Belum pernah
- dan kotor
- Keluhan Tidak ada Personal hygiene
5 Aktivitas Dilakukan Klien tampak
mandiri tanpa terbaring di tempat
bantuan tidur aktivitas klien
selalu dibantu
keluarga

Keluhan Tidak ada Gangguan


aktivitas

5) Data Aspek Psikologi dan Spiritual

a. Data sosial

Klien dapat bersosialisasi dengan lingkungan rumah

sakit, dapat berkomunikasi dengan perawat, dokter dan

pasien lain.

b. Data ekonomi

Klien termasuk keluarga yang tidak mampu, terbukti

biaya perawatannya memakai jaminan BPJS.


c. Data psikologi

1) Gambaran diri

Klien tidak merasa malu dengan keadaan fisiknya

sekarang.

2) Harga diri

Klien tidak mengalami penurunan harga diri terbukti

keluarganya memperhatikan klien selama dirawat di

rumah sakit.

3) Ideal diri

Klien mengharapkan setelah sembuh klien dapat

beraktivitas lagi sebagaimana semestinya.

4) Identitas diri

Klien dapat mengenali dirinya, keluarga dan orang

lain.

5) Peran diri

Klien berperan sebagai seorang bapak dan kepala

rumah tangga

6) Status emosi

Klien menerima kenyataan yang sedang dialami

sekarang ini dengan sabar.

7) Kecemasan
Klien dan keluarganya tampak cemas dan sering

bertanya tentang penyakitnya.

d. Data spiritual

Klien beragama islam, klien senantiasa berdoa untuk

kesembuhannya.

6) Data Penunjang

a) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
- Hematologi
Hemoglobin (HGB) 5,7 g/dl P:12-16 L:14-18
Hematokrit (HCT) 17,4 % P:35-45 L:40-50
Jml. Leukosit (WBC) 5,7 10^3/UL Dewasa :5,0-10,0
Bayi :7,0-17,0
Jml. Trombosit (PCT) 156 10^3/UL 150-350

- Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu 96 mg/dl 70-200
Ureum 36 mg/dl 70-200
Kreatinin 0,49 mg/dl P:0,5-0,9 L:0,5-1,1
SGOT 23 u/L/37^0C P:10-31; L:10-34
SGPT 9 u/L/37^0C P:9-36; L:9-49

Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi tanggal 09 Juli 2017 jam

08:40:15.

b) Therapy

1) Infus RL 500 ml 20 tetes/menit dengan parenteral.


2) Ranitidin 20 mg 2x1 amp diberikan secara IV (lewat

selang infus) Pukul 05.00 WIB dan 17.00 WIB

3) Transfusi Darah Golongan o sebanyak 3 labu

(parenteral).

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : - Klien Kekurangan nutrisi Perubahan
mengeluh sesak perfusi
nafas Anemia, HB menurun jaringan

DO : Penurunan transfort
- Klien tampak O2
pucat
- Membrane Ketidak seimbangan
mukosa kering perfusi jaringan
- Nadi perifer
110/menit
- Pernafasan
26x/menit
2 DS : Klien mengeluh darah ke jantung Intoleransi
lemas aktivitas
Defisiensi O2 ke
DO : - Klien terlihat jantung
lemas
- Aktifitas Pompa darah jantung
menurun berkurang

Suplai O2 + intake ke
jantung menurun

Gangguan
metabolism

ATP menurun

Lemah/kelelahan

Intoleransi aktivitas

3 DS : Klien mengatakan Penurunan perpusi ke Perubahan


tidak nafsu makan bagian gastro nutrisi
dan mual intestinal kurang dari
DO : - Porsi makan kebutuhan
habis + porsi Merangsang syaraf
- BB Awal = 47 simpatis di gastro
kg, BB sekarang intestinal
= 40 kg, turun 2
kg Peristaltik menurun

mual

Anoreksia

Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
4 DS : Klien mengatakan Pompa darah jantung Defisit
gatal dan badan berkurang Perawatan
kotor Diri
DO : - Klien terlihat Suplai O2 + intake ke
kotor jantung menurun
- Klien mandi 1x1
diseka Gangguan
- Rambut kepala metabolism
kotor
ATP menurun

Lemah/kelelahan

Aktivitas dibantu

Defisit Perawatan Diri
5 DS : Klien mengatakan Penurunan perfusi Kurang
kurang tau tentang darah ke otak Pengetahuan
penyakit yang di
alaminya Gelisah
DO : - Klien terlihat
cemas Letargi
- Klien terlihat
gelisah Klien banyak bertanya
- Sering bertanya tentang penyakitnya

Kurang pengetahuan
tentang penyakit

2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan

b. Intoleran aktifitas yang berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan


c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya

kelemahan pada anggota tubuh

e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan

ketidaktahuan klien tentang penyakitnya.


3. Rencana Keperawatan

Nama : Tn. A Tanggal Masuk : 24 Juni 2015

Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : Anemia

Jenis Kelamin : Laki-laki No.Med.Rec : 296843

PERENCANAAN
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Perubahan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi tanda vital, kaji 1. Memberikan
keperawatan 4x24 jam pengisian kapiler, warna kulit / informasi tentang derajat /
berhubungan dengan
pertukaran gas adekuat dengan membran mukosa, dasar kuku. keadekuatan perfusi
ketidakseimbangan antara
criteria hasil : jaringan dan membantu
suplai oksigen dan kebutuhan - Pernafasan normal menentukan kebutuhan
24x/menit intervensi.
DS :
- Sesak berkurang 2. Awasi upaya pernapasan, 2. Dypsneu, gemericik
- Klien mengeluh sesak
- Tidak terdapat cuffing
nafas auskultasi bunyi napas, GJK karena regangan
hidung ketika bernafas
perhatikan bunyi adventisius. jantung lama /
- Tidak terdapat retraksi dada
DO : peningkatan kompensasi
saat bernafas
- Klien tampak pucat curah jantung.
- Membrane mukosa
3. Tinggikan kepala tidur 3. Meningkatkan
kering
- Nadi 110/menit sesuai toleransi ekspansi paru dan
- Pernafasan 26x/menit memaksimalkan
oksigenisasi untuk
4. Kaji untuk respon verbal kebutuhan seluler.
melambat, mudah terangsang, 4. Dapat mengindikasi
agitasi, gangguan memori, gangguan fungsi serbral
bingung. karena hipoksia
5. Kolaborasi dalam
pemberian oksigen tambahan 5. Memaksimalkan
sesuai indikasi. tranfor oksigen ke
jaringan
2 Intoleran aktifitas yang Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien untuk 1. Mempengaruhi
keperawatan dalam 4x24 jam melakukan tugas / AKS pilihan intervensi /
berhubungan dengan
Kebutuhan aktivitas terpenuhi normal, catat laporan bantuan
ketidakseimbangan antara
dengan kriteria hasil: kelelahan, keletihan dan
suplai oksigen dan kebutuhan - berpartisipasi pada aktivitas kesulitan menyelesaikan tugas
yang di inginkan 2. Kaji kehilangan / gangguan
DS :
- Tidak ada kelemahan keseimbangan gaya jalan, 2. Menunjukkan
Klien mengeluh lemas kelemahan otot. perubahan neurologi
dan kelemahan

DO : mempengaruhi

- Klien terbaring ditempat keamanan pasien /

tidur 3. Awasi tekanan darah, nadi, resiko cedera.

- Klien terlihat lemas pernapasan selama dan 3. Manifestasi


- Aktifitas menurun sesudah aktifitas. Catat kardiopulmonal dan
respon terhadap tingkat upaya jantung dan paru
aktifitas untuk membawa jumlah
oksigen adekuat ke
4. Rencanakan kemajuan jaringan.
aktifitas dengan pasien, 4. Meningkatkan
termasuk aktifitas yang pasien secara bertahap tingkat
pandang perlu. Tingkatkan aktifitas sampai normal
tingkat aktifitas sesuai dan memperbaiki tonus
toleransi. otot / stamina tanpa
kelelahan.
Meningkatkan harga diri
5. Gunakan teknik penghematan
dan rasa terkontrol.
energi, misal mandi dengan
5. Mendorong pasien
duduk, duduk untuk
untuk melakukan
melakukan tugas-tugas
banyak dengan
membatasi
penyimpangan energi
dan mencegah
6. Anjurkan pasien untuk
kelemahan
menghentikan aktifitas bila
6. Membantu bila
palpitasi, nyeri daad, napas
perlu, harga diri di
pendek, kelemahan, atau
tingkatkan bila pasien
pusing terjadi.
melakukan sesuatu
7. Ubah posisi pasien dengan sendiri.
perlahan dan pantau terhadap 7. Membantu
pusing. memberikan rasa
nyaman

3 Perubahan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan 1. Tingkatkan intake makanan 1. Cara khusus
kebutuhan tubuh berhubungan keperawatan dalam 4x24 jam melalui : meningkatkan nafsu
Mengurangi gangguan dari
dengan anoreksia. kebutuhan nutrisi terpenuhi makan.
DS : lingkungan seperti berisik dan
dengan kriteria hasil :
- Klien mengatakan tidak
lain-lain.
- Klien mengerti tentang
nafsu makan dan mual Jaga privasi pasien.
DO : kebutuhan nutrisi Jaga kebersihan ruangan
- Berat badan klien (barang-barang seperti
- Porsi makan habis +
meningkat sputum pot, urinal tidak
porsi
- Nafsu makan meningkat berada di dekat tempat tidur).
- BB Awal = 47 kg, Jaga kebersihan mulut pasien
- BB sekarang = 45 kg,
Mulut yang bersih
turun 2kg 2. Bantu pasien makan jika
meningkatkan nafsu
mampu
makan.
3. Sajikan makanan yang sudah
2. Membantu pasien
dicerna, dalam keadaan
makan
hangat, tertutup, dan berikan 3. Meningkatkan selera
sedikit-sedikit tetapi sering. makan dan intake
4. Selingi makan dengan minum.
makanan..
5. Hindari makanan yang banyak
mengandung gas. 4. Memudahkan makanan
6. Ukur intake makanan dan
masuk.
timbang berat badan. 5. Mengurangi rasa
7. Pemberian cairan/makanan
nyaman.
tidak terlalu panas/dingin. 6. Observasi kebutuhan
8. Atur posisi semi fowler saat nutrisi.
memberikan makanan. 7. Mengurangi kram dan
terbakar pada abdomen.
8. Mengurangi regurtasi.
4 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan dengan keluarga 1. Keluarga lebih
berhubungan dengan adanya keperawatan selama 4x24 jam akan pentingnya perawatan memahami pentingnya
kelemahan pada anggota kebutuhan perawatan diri diri perawatan diri
2. Bantu klien dalam pemenuhan 2. Memenuhi kebutuhan
tubuh terpenuhi dengan kriteria
perawatan dirinya seperti dirinya dan memberikan
hasil :
DS : mandi, sikat gigi, memcuci kenyamanan kepada
- Klien terlihat bersih
- Klien mengatakan gatal rambut, memotong kuku. pasien.
- klien tidak kotor
dan badan kotor 3. Rapihkan tempat tidur pasien 3. Tempat tidur yang rapih
DO memberikan
- Klien terlihat kotor 4. Bimbing klien untuk kenyamanan
melakukan aktivitas higiene 4. Supaya klien lebih
- Klien mandi 1x1 diseka
secara teratur. mandiri dalam
- Rambut kepala kotor
memenuhi personal
5. Dorong klien mengungkapkan
hygiene nya.
perasaannya setelah 5. Supaya klien
perawatan diri mempunyai motivasi
dan kepercayaan diri
5 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Perlu untuk pembuatan
berhubungan dengan keperawatan dalam 4x24 jam pasien/keluarga dan keinginan rencana intruksi
ketidaktahuan klien tentang pengetahuan klien meningkat untuk belajar individu. Menguatkan
penyakitnya. dengan kriteria hasil : harapan bahwa akan
DS :
- Klien mengetahui menjadi pengalaman
- Klien mengatakan kurang
penyakitnya dan memberikan
tau tentang penyakit yang 2. Berikan informasi dalam
- Cemas klien menurun penjelasan.
di alaminya bentuk belajar yang bervariasi,
2. Penggunaan metode
DO :
contoh buku program, tip
belajar yang bermacam-
- Klien terlihat cemas audio, pertanyaan jawaban
macam meningkatkan
3. Beri penguatan penjelasan
- Klien terlihat gelisah penyerapan materi
pengertian penyakit, factor
- Sering bertanya 3. Memberikan
resiko, pembatasan diet,
kesempatan kepada
aktivitas, pencegahan, dan
pasien untuk mencakup
gejala yang memerlukan
informasi dan
perhatian medis cepat.
mengasumsi
kontrok/partisipasi
4. Dorong
dalam program
mengidentifikasikan/penuruna
rehabilitasi
n factor resiko individu, contoh 4. Perilaku ini mempunyai
merokok, mengkonsumsi efek merugikan
alcohol, kegemukan langsung pada fungsi
system kardiovaskuler
dan dapat mengganggu
5. Beri tekanan pentingnya
penyembuhan,
menghubungi petugas
meningkatkan resiko
kesehatan bila nyeri terjadi,
terhadap komplikasi
atau terjadi gejala lain. 5. Peningkatan nadi, nyeri
dada, sesak nafas,
memerlukan perubahan
latihan dan pemberian
obat.

4. Implementasi Keperawatan

Tabel 3.5

Implementasi Keperawatan

Nama : Tn. A Tanggal Masuk : 24 Juni 2015


Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : Anemia
Jenis Kelamin : Laki-laki No.Med.Rec : 296843
No Tanggal/ Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Hasil/ Respon Pelaksana
1 2 3 4 5 6
1 26 juni 2015 Perubahan perfusi jaringan 1. Mengobservasi TTV 1. T: 36,6C, R : 26x/menit Eko dan
N : 113x/menit, perawat
Jam 09.30 berhubungan dengan S : 100/70 mmHg ruangan
2. Mengobservasi suara 2. Tidak terdengar suara
ketidakseimbangan antara
nafas wheezing, bronchi,
3. Mengatur pasien tidur 3. Klien dapat tidur semi
suplai oksigen dan
posisi semi fowler. fowler
kebutuhan 4. Berkolaborasi dalam
4. Oksigen masuk 2 liter
pemberian oksigen Nasal Kanul
DS :
tambahan sesuai
- Klien mengeluh sesak
nafas indikasi.

DO :
- Klien tampak pucat
- Membrane mukosa
kering
- Nadi 110/menit
- Pernafasan 26x/menit
1 2 3 4 5 6
2 26 juni 2015 Intoleran aktifitas yang 1. Mengkaji kemampuan 1. Klien mengeluh lelah Eko &
Jam 09.30 pasien untuk
berhubungan dengan Perawat
melakukan tugas / AKS
ketidakseimbangan antara Ruangan
suplai oksigen dan normal, catat laporan
kelelahan, keletihan
kebutuhan
dan kesulitan
DS :
menyelesaikan tugas

Klien mengeluh lemas 2. Mengkaji kehilangan / 2. Klien mengeluh lelah


gangguan
keseimbangan gaya
DO :
jalan, kelemahan otot.
- Klien terbaring ditempat
3. Mengkaji tekanan 3. TD : 100/70 mmHg
tidur
darah, nadi, N : 113x / menit
- Klien terlihat lemas pernapasan selama R : 26x / menit
- Aktifitas menurun
dan sesudah aktifitas.
Catat respon terhadap
tingkat aktifitas
4. Menganjurkan pasien 4. klien mengerti yang
untuk menghentikan dianjurkan petugas
aktifitas bila palpitasi,
nyeri dada, napas
pendek, kelemahan,
atau pusing terjadi.
5. Mengubah posisi 5. Klien merasa nyaman
pasien dengan
perlahan dan pantau
terhadap pusing.
1 2 3 4 5 6
3 26 juni 2015 Perubahan nutrisi kurang 1. Meningkatkan intake 1. Ruangan terlihat bersih Eko &
Jam 10.00 dari kebutuhan tubuh makanan melalui :
Perawat
Mengurangi gangguan
berhubungan dengan
dari lingkungan seperti Ruangan
anoreksia.
DS : berisik dan lain-lain,
- Klien mengatakan tidak
menjaga privasi pasien,
nafsu makan dan mual
menjaga kebersihan
DO :
ruangan (barang-
- Porsi makan habis + 2. Mulut Klien terlihat bersih
barang seperti sputum
porsi pot, urinal tidak berada 3. Makanan masuk porsi
- BB Awal = 47 kg, di dekat tempat tidur). dengan 3x makan
- BB sekarang = 45 kg, 2. Menjaga kebersihan
4. klien mau makan
turun 2kg mulut pasien
3. Membantu memberikan
makan sedikit-sedikit
tetapi sering. 5. minum masuk air putih
4. Menyajikan makanan
100 cc
dalam bentuk hangat 6. klien menjauhi makanan
tertutup yang mengandung gas
5. Menyelingi makan 7. Intake makanan porsi
dengan minum habis
6. Menghindari makanan BB 45 kg
yang mengandung gas.
8. Klien minum air hangat
7. Mengukur intake
makanan dan
menimbang berat
9. klien mau mengatur
badan.
posisi saat makan.
8. Menganjurkan minum
cairan/makanan yang
tidak terlau
panas/dingin.
9. Mengatur posisi semi
fowler saat memberikan
makanan.
1 2 3 4 5 6
4 26 juni 2015 Defisit perawatan diri 1. Mendiskusikan dengan 1. klien dan keluarga Eko &
Jam 10.30 berhubungan dengan klien dan keluarga akan mengerti
Perawat
adanya kelemahan pada pentingnya perawatan
Ruangan
anggota tubuh diri 2. klien terlihat bersih dan
2. Memandikan klien
rapih
DS : ditempat tidur 3. Tempat tidur rapih
- Klien mengatakan gatal 3. Merapihkan tempat
4. klien mau melakukannya
dan badan kotor tidur klien.
DO 4. Membimbing klien

- Klien terlihat kotor untuk melakukan

- Klien mandi 1x1 diseka aktivitas hygine secara 5. Klien mengatakan


- Rambut kepala kotor teratur. nyaman dan merasa
5. Mendorong klien
tidak gatal lagi
mengungkapkan
perasaannya setelah
perawatan diri
1 2 3 4 5 6
5 27 Juni 2015 Kurang pengetahuan 1. Mengkaji tingkat 1. Klien dan keluarga tidak Eko &
Jam 10.00 berhubungan dengan pengetahuan mengetahui perawatan
Perawat
wib ketidaktahuan klien tentang pasien/keluarga dan penyakitnya. Klien dan
Ruangan
penyakitnya. keinginan untuk belajar keluarga ingin
DS :
mendapatkan informasi
- Klien mengatakan 2. Memberikan pendidikan
2. Respon : klien dan
kurang tau tentang kesehatan yaitu
keluarga kooperatip
penyakit yang di pengertian, perawatan,
alaminya pencegahan, diet dan
DO :
tanda dan gejala dalam

- Klien terlihat cemas bentuk belajar

- Klien terlihat gelisah menggunakan media 3. Klien mengerti tentang


lembar balik dan leaflet perawatan penyakitnya
- Sering bertanya 3. Memberi penguatan
penjelasan pengertian
penyakit, factor resiko,
pembatasan diet,
aktivitas, pencegahan, 4. Klien mengatakan pola
dan gejala yang makan tidak teratur
memerlukan perhatian
5. klien/keluarga mau
medis cepat.
menghubungi petugas
4. Mendorong
mengidentifikasikan
factor resiko individu
5. Memberi tekanan
pentingnya
menghubungi petugas
kesehatan bila gejala
terjadi, atau terjadi
gejala lain.
5. Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.6

Evaluasi Keperawatan

Nama : Tn. A Tanggal Masuk : 24 Juni 2015


Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : Anemia
Jenis Kelamin : Laki-laki No.Med.Rec : 296843

Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf


(1) (2) (3) (4)
26 Juni 2015 Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan masih sesak Eko
Jam 11.00 berhubungan dengan O : - Frekuensi nafas 26x/menit
ketidakseimbangan antara - Klien tampak sesak
suplai oksigen dan - Terpasang O2
kebutuhan - Terdapat cuping hidung
A: Perubahan perpusi jaringan berlum teratasi
P: - Kaji pernafasan klien
- Anjurkan klien nafas dalam
- Dorong perubahan posisi
- Pertahankan posisi semi fowler
- Kolaborasi dalam pemberian oksigen
- Kolaborasi dalam pemberian terapi
Jam 12.00 WIB
I: - Mengkaji pernafasan klien
Hasil : 26x/menit
- Menganjurkan klien nafas dalam
Respon : klien melaksanakan nafas
dalam
- Mendorong merubah posisi
Respon: klien mau rubah posisi
- Mempertahankan posisi semifowler
Respon : klien mau mempertahankan
posisi setengah duduk
E: Perubahan perpusi jaringan belum teratasi
R: Lanjutkan Intervensi 1-5

26 Juni 2015 Intoleransi aktifitas yang S : Klien mengatakan lemas dan aktivitas Eko
Jam 11.10 berhubungan dengan dibantu
O: - Klien terlihat lemah
ketidakseimbangan antara
- Aktivitas masih dibantu
suplai oksigen dan A : Intoleransi Aktivitas belum teratasi
kebutuhan P: - Kaji tekanan darah sebelum dan
sesudah aktivitas
- Tingkatkan Istirahat
- Batasi pengujung
- Bantu dalam aktivitasnya
- Libatkan keluarga dalam aktivitas klien
I: Jam 12.15 WIB
- Mengkaji tekanan darah
Hasil : 100/70 mmHg
- Meningkatkan istirahat
Respon : klien istirahat
- Membatasi pengujung
Respon : pengunjung mengerti
- Membantu klien dengan cara memberi
minum
Respon : klien mau dibantu
- Melibatkan keluarga dalam membantu
aktifitas klien
Respon : keluarga klien mengerti
Aktivitas masih dibantu
E: Intoleransi aktivitas belum teratasi
R: Lanjutkan Intervensi
26 Juni 2015 Perubahan nutrisi kurang dari S : Klien mengatakan masih mual ketika makan Eko
Jam 11.25 kebutuhan tubuh O : - Porsi makan 1/2 habis 3x makan
- BB 45 Kg
berhubungan dengan
A: Nutrisi kurang dari kebutuhan masih belum
anoreksia teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1-9
Jam 12.30
- Meningkatkan intake makanan melalui :
Mengurangi gangguan dari lingkungan
seperti berisik dan lain-lain, menjaga
privasi pasien, menjaga kebersihan
I:
ruangan (barang-barang seperti sputum
pot, urinal tidak berada di dekat tempat
tidur).
Hasil : ruangan terlihat bersih
- Menjaga kebersihan mulut pasien
Hasil : Mulut Klien terlihat bersih
- Membantu memberikan makan sedikit-
E: sedikit tetapi sering.
R: Hasil : makanan masuk porsi dengan
3x makan
- Menyajikan makanan dalam bentuk
hangat tertutup
Respon: klien mau makan
- Menyelingi makan dengan minum.
Hasil : minum masuk air putih 100 cc
- Menghindari makanan yang mengandung
gas. Respon : klien menjauhi makanan
yang mengandung gas
- Mengukur intake makanan dan
menimbang berat badan.
Hasil : intake makanan porsi habis
BB 45 kg
- Menganjurkan minum cairan/makanan
yang tidak terlalu panas/dingin.
Respon : klien minum air hangat
- Mengatur posisi semi fowler saat
memberikan makanan.
Respon : klien mau mengatur posisi
Kebutuhan nutrisi belum teratasi

Lanjutkan Intervensi
27 Juni 2015 Kurang pengetahuan S : Klien mengatakan mengerti tapi masih cemas Eko
Jam 10.30 berhubungan dengan tentang penyakitnya
O: Klien mampu menyebutkan perawatan
ketidaktahuan klien tentang
jantung beserta dietnya
penyakitnya. A: Pengetahuan klien meningkat
P: Kurang pengetahun tentang penyakitnya
I: belum teratasi
Lanjutkan Intervensi
Jam 10.45
- Mengkaji kecemasan klien
Respon : klien cemas akibat penyakitnya
- Memberi penguatan kepada pasien
mengenai penyakit dan pencegahannya
Respon : klien kooperatif
- Menganjurkan klien untuk bersikap rileks
Respon :
- Klien mau menuruti
Jam 12.00 WIB
Klien masih cemas
E: Pengetahuan klien meningkat
R: Masalah teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi
Catatan Perkembangan

Nama : Tn. A Tanggal Masuk : 24 Juni 2015


Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : Anemia
Jenis Kelamin : Laki-laki No.Med.Rec : 296843

Catatan perkembangan
Diagnosa Perkembangan
No Tanggal Keperawata Paraf
n
(1) (2) (3) (4) (5)
1 27 Juni Perubahan S : Klien mengatakan sesak
2015 perfusi berkurang Eko &
Jam jaringan O : - Frekuensi nafas 26x/menit Perawat
09.00 berhubungan A : Perubahan perpusi jaringan Ruangan
dengan berlum teratasi
ketidakseimb P - Kaji pernafasan klien
angan antara - Anjurkan klien nafas dalam
suplai - Dorong perubahan posisi
oksigen dan I : Jam 10.00 WIB
kebutuhan - Mengkaji pernafasan klien
Hasil : 26x/menit
- Menganjurkan klien nafas
dalam
Respon : klien
melaksanakan nafas
dalam
- Mempertahankan posisi
semifowler
Respon : klien mau
mempertahankan posisi
setengah duduk
E : Perubahan perpusi jaringan
belum teratasi
R : Lanjutkan Intervensi 1-5
2 27 Juni Intoleransi S : Klien mengatakan lemas dan Eko &
2015 aktifitas aktivitas dibantu Perawat
Jam O : - Klien terlihat lemah Ruangan
09.30 yang - Aktivitas masih dibantu
berhubunga
A : Intoleransi Aktivitas belum
n dengan
teratasi
ketidakseim P : - Kaji tekanan darah
bangan sebelum dan sesudah
aktivitas
antara
- Tingkatkan Istirahat
suplai - Bantu dalam aktivitasnya
oksigen dan - Libatkan keluarga dalam
aktivitas klien
kebutuhan
I : Jam 09.30 WIB
- Mengkaji tekanan darah
Hasil : 110/70 mmHg
- Meningkatkan istirahat
Respon : klien istirahat
- Membantu klien dengan
cara memberi minum
Respon : klien mau
dibantu
- Melibatkan keluarga
dalam membantu aktifitas
klien
Respon : keluarga klien
mengerti
Aktivitas masih dibantu
E : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
R : Lanjutkan Intervensi 1-7
3 27 Juni Perubahan S : Klien mengatakan mual ketika Eko &
2015 nutrisi kurang makan berkurang Perawat
Jam dari O : - Porsi makan 1/3 habis 3x Ruangan
10.15 kebutuhan makan
tubuh - BB 45.5 Kg
berhubungan A : Nutrisi kurang dari kebutuhan
dengan teratasi sebagian
anoreksia P : Lanjutkan Intervensi 1-9
I : Jam 10.20
- Meningkatkan intake
makanan melalui :
Mengurangi gangguan dari
lingkungan seperti berisik
dan lain-lain, menjaga
privasi pasien, menjaga
kebersihan ruangan
(barang-barang seperti
sputum pot, urinal tidak
berada di dekat tempat
tidur).
Hasil : ruangan terlihat
bersih
- Menjaga kebersihan mulut
pasien
Hasil : Mulut Klien terlihat
bersih
- Membantu memberikan
makan sedikit-sedikit tetapi
sering.
Hasil : makanan masuk 1/3
porsi dengan 3x makan
- Menyajikan makanan
dalam bentuk hangat
tertutup
Respon: klien mau makan
- Menyelingi makan dengan
minum.
Hasil : minum masuk air
putih 150 cc
- Menghindari makanan yang
mengandung gas. Respon :
klien menjauhi makanan
yang mengandung gas
- Menimbang berat badan.
Hasil :
BB 45.5 kg
- Menganjurkan minum
cairan/makanan yang tidak
terlalu panas/dingin.
Respon : klien minum air
hangat
- Mengatur posisi semi fowler
saat memberikan makanan.
Respon : klien mau
mengatur posisi
Kebutuhan nutrisi sebagian

Lanjutkan Intervensi

E :

R :
4 27 Juni Defisit S : Klien mengatakan nyaman Eko &
2015 perawatan Perawat
Jam diri O : Klien terlihat bersih Ruangan
11.00 berhubungan Klien terlihat nyaman
dengan A : Masalah teratasi
adanya P : pertahankan Intervensi 1-5
kelemahan
pada
anggota
tubuh

5 27 Juni Kurang S : Klien mengatakan mengerti Eko &


2015 pengetahuan tapi masih cemas Perawat
Jam tentang penyakitnya Ruangan
berhubungan
11.15 O : Klien mampu menyebutkan
dengan perawatan jantung beserta
ketidaktahua A : dietnya
Pengetahuan klien meningkat
n klien
Kurang pengetahun tentang
tentang penyakitnya belum teratasi
penyakitnya. P : Lanjutkan Intervensi 1-5
I : Jam 11.30
- Mengkaji kecemasan klien
Respon : klien cemas
akibat penyakitnya
- Memberi penguatan
kepada pasien mengenai
penyakit dan
pencegahannya
Respon : klien kooperatif
- Menganjurkan klien untuk
bersikap rileks
Respon :
- Klien mau menuruti
E : Jam 12.00 WIB
Klien masih cemas
Pengetahuan klien meningkat
Masalah teratasi sebagian
R : Lanjutkan intervensi 1-5

(1) (2) (3) (4) (5)


1 28 Juni Perubahan S : Klien mengatakan sesaknya Eko &
2015 perfusi masih ada sedikit Perawat
Jam 9.00 jaringan O : - Frekuensi nafas 24x/ menit Ruangan
berhubungan A : Perubahan perpusi jaringan
dengan teratasi sebagian
ketidakseimb P : Lanjutkan intervensi 1-5
angan antara I : Jam 09.05 WIB
suplai Mengobservasi tanda tanda
oksigen dan vital
kebutuhan T : 37,1c
P :100x/menit
R : 24x/menit
S : 110/80 mmHg
E : Klien terlihat tenang
R : Lanjutkan intervensi 1-5

2 28 Juni Intoleransi S : Klien mengatakan aktifitas bisa Eko &


2015 aktifitas namun masih dibantu Perawat
Jam O : - Klien terlihat kuat Ruangan
09.20 yang bergerak
berhubunga - Aktivitas masih dibantu

n dengan
A : Intoleransi Aktivitas teratasi
ketidakseim sebagian
bangan P : Lanjutkan Intervensi 1-5
I : Jam 10.00 WIB
antara
- Mengkaji tanda-tanda vital
suplai Hasil :
oksigen dan T : 36,9 C
kebutuhan P : 110X/menit
R : 24x/menit
S : 100/80 mmHg
- Aktivitas masih dibantu
E : Intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
R : Lanjutkan Intervensi 1-5

3 28 Juni Perubahan S : Klien mengatakan mual sedikit Eko &


2015 nutrisi berkurang Perawat
Jam kurang dari O : Porsi makan 1/4 habis Ruangan
10.00 kebutuhan
tubuh A : Nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubunga teratasi
n dengan P : Lanjutkan intervensi 1-6
anoreksia. I : Jam 10.15 WIB
Mengukur berat badan
BB naik 0,5 Kg
Jam 10.30 WIB
E : Nafsu makan klien bertambah
BB naik 0,5 Kg
Porsi makan habis porsi
Nutrisi teratasi sebagian
R : Lanjutkan Intervensi 1-6
4 28 Juni Kurang S : Klien mengatakan mengerti Eko &
2015 pengetahuan tapi masih cemas Perawat
Jam berhubungan tentang penyakitnya Ruangan
10.30 dengan O : Klien mampu menyebutkan
ketidaktahua perawatan anemia beserta
n klien dietnya
tentang Pengetahuan klien meningkat
penyakitnya. A : Kurang pengetahuan tentang
penyakitnya teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1-5

(1) (2) (3) (4) (5)


1 29 Juni Perubahan S : Klien mengatakan sesaknya Eko &
2015 perfusi sudah tidak terasa Perawat
Jam jaringan O : - Frekuensi nafas 23x/ menit Ruangan
09.00 berhubungan A : Perubahan perpusi jaringan
dengan teratasi
ketidakseimb P : Pertahankan intervensi
angan antara I : Jam 09.05 WIB
suplai Mengobservasi tanda tanda
oksigen dan vital
kebutuhan T : 37,5c
P :100x/menit
R : 24x/menit
S : 110/80 mmHg
Hb 9,8 gr/dl
E : Klien terlihat tenang
R : Pertahankan Intervensi

2 29 Juni Intoleransi S : Klien mengatakan sudah tidak Eko &


2015 aktifitas mual Perawat
Jam O : Ruangan
yang
09.25 Porsi makan 1habis
berhubunga A :
n dengan Nutrisi kurang dari kebutuhan
P : teratasi
ketidakseim
I : Pertahankan intervensi
bangan Jam 09.25 WIB
antara Mengukur berat badan
E : BB naik 0,7 Kg
suplai
Jam 09.45 WIB
oksigen dan Nafsu makan klien bertambah
kebutuhan BB naik 0,7 Kg
R : Porsi makan habis 1 porsi
Nutrisi teratasi
Pertahankan intervensi
3 29 Juni Kurang S : Klien mengatakan cemasnya Eko &
2015 pengetahuan berkurang Perawat
Jam berhubungan Klien mampu menyebutkan Ruangan
10.00 dengan perawatan anemia beserta
ketidaktahua dietnya
n klien O : Klien terlihat tenang namun
tentang kadang kadang masih cemas
penyakitnya. A : Pengetahuan klien meningkat
Kurang pengetahuan tentang
penyakitnya teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1-5

1 30 Juni Kurang S : Klien mengatakan sudah tidak Eko &


2015 pengetahuan cemas Perawat
Jam berhubungan Klien mampu menyebutkan Ruangan
09.00 dengan perawatan anemia beserta
ketidaktahua dietnya
n klien O : Klien terlihat tenang
tentang Pengetahuan klien meningkat
penyakitnya. A : Kurang pengetahuan tentang
penyakitnya teratasi
P : Pertahankan intervensi

B. Pembahasan

Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. A dengan

gangguan Sistem Hematologi : Anemia di Ruang Kenanga RSUD Ciamis,

penulis memahami bahwa proses keperawatan yang dilaksanakan pada

dasarnya tidak jauh berbeda dengan teori yang didapat namun ada

beberapa hal yang berbeda dengan teori dan aplikasi di lapangan. Proses

keperawatan dilaksanakan berdasarkan teori dan pertimbangan pada

kondisi klien. Dalam pelaksanaannya penulis menemukan perbedaan

antara teori dan kenyataan dilapangan. Hal tersebut dikarenakan adanya

faktor pendukung dan faktor penghambat selama memberikan asuhan


keperawatan, proses tersebut terdiri dari pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan,evaluasi dan dokumentasi. Di

bawah ini dibahas tentang kesenjangan antara teori dan kenyataan dapat

penulis uraikan sebagai berikut :

1. Pengkajian

Tahap ini merupakan tahap awal dari suatu proses

keperawatan, dimana penulis melakukan pendekatan terlebih dahulu

dengan keluarga dan menjelaskan maksud dan tujuan dilakukan

asuhan keperawatan pada klien, sehingga pada tahap ini penulis

menemukan data-data dari hasil pengkajian yang nantinya data

dikumpulkan kemudian data hasil pengkajian tersebut dijadikan dasar

dalam menentukan masalah diagnosa keperawatan.

Pada tahap pengkajian penulis tidak menemukan hambatan,

karena pada saat dikaji klien tampak tenang dan kooperatif serta

penulis mendapat dukungan penuh dari klien dan keluarganya.Hal

tersebut memudahkan penulis untuk mengumpulkan data, baik data

subjektif maupun objektif dari klien dan keluarganya. Keluhan keluhan

yang dirasakan Tn. A. keluhan tersebut diantaranya yang ditemukan

diantaranya mengeluh sesak nafas, sesak bertambah apabila klien

banyak melakukan gerak/akifitas dan sesak berkurang pada saat klien

sedang istirahat, sesak seperti tertekan barang yang berat. Sesak

dirasakan setiap pagi siang dan malam


2. Diagnosa Keperawatan

Selama melaksanakan asuhan keperawatan ditemukan adanya

kesenjangan antara diagnosa keperawatan menurut teori dan

diagnosa keperawatan yang muncul dari hasil pengkajian. masalah-

masalah keperawatan tersebut kemudian dituangkan dalam analisa

data dan ditegakan dalam diagnosa keperawatan.

Kemungkinan diagnosa keperawatan yang timbul pada klien yang

anemia sesuai teori adalah :

a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

ketidak seimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan

b. Intoleran aktifitas yang berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang

berhubungan dengan kegagalan mencerna makanan / absorpsi

nutrien yang diperlukan untuk pembentukkan SDM normal ;

intake yang kurang untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

akibat anoreksia, mual dan muntah.

d. Nyeri yang berhubungan dengan sakit kepala dan nyeri

abdomen.

e. Potensial terhadap kerusakan integritas kulit yang

berhubungan dengan faktor resiko mekanis, garukan yang

berhubungan dengan ikterik atau pruritis ; immobilitas ( bedrest ).


f. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan yang

berhubungan dengan muntah, diare, dan / atau hemoragi.

g. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis, dan

kebutuhan pengobatan yang berhubungan dengan kurang

sumber informasi, missinterpretasi, tidak mengenal terhadap

sumber-sumber informasi.

Hasil pengkajian pada Tn. A berdasarkan analisa data maka

diagnosa keperawatan yang muncul yaitu :

a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan

b. Intoleran aktifitas yang berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya

kelemahan pada anggota tubuh

e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan

ketidaktahuan klien tentang penyakitnya.

Dengan demikian kesenjangan antara diagnosa keperawatan

yang ada diteori dengan hasil pengkajian pada Tn.A dengan kasus

Anemia yaitu sebagai berikut :


a. Nyeri yang berhubungan dengan sakit kepala dan nyeri

abdomen.

b. Potensial terhadap kerusakan integritas kulit yang

berhubungan dengan faktor resiko mekanis, garukan yang

berhubungan dengan ikterik atau pruritis ; immobilitas ( bedrest ).

c. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan yang

berhubungan dengan muntah, diare, dan / atau hemoragi.

Tidak muncul karena pada saat pengkajian sudah tidak ada

sakit kepala dan nyeri abdomen, selain itu juga tidak terjadi kerusakan

integritas kulit.

3. Perencanaan

Setelah melaksanakan pengumpulan data dan ditemukan

masalah yang harus diberikan asuhan keperawatan, maka selanjutnya

penulis merencanakan tindakan yang akan dilakukan dalam membuat

perencanaan disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang dapat

memungkinkan berhasilnya tindakan keperawatan.

Pada tahap ini penulis tidak menemukan banyak hambatan

karena didukung oleh pembimbing, perawat ruangan, buku-buku

sumber yang tersedia serta bantuan dari keluarga klien.

Adapun intervensi dari setiap diagnosa keperawatan adalah

sebagai berikut:
a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan

1) Kaji Pernafasan klien


2) Anjurkan klien untuk nafas dalam.
3) Dorong perubahan posisi sering.
4) Pertahankan duduk di kursi atau tirah baring dengan kepala

tempat tidur tinggi 20-30 derajat semi fowler sokong tangan

dengan bantal.
5) Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan sesuai

indikasi.
6) Kolaborasi dalam pemberian terapi

b. Intoleran aktifitas yang berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan

1) Catat perubahan tekanan darah sebelum dan sesudah

aktivitas sesuai indikasi.


2) Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar

nyeri/respons, berikan aktivitas senggang yang tidak berat


3) Batasi pengunjung dan/atau kunjungan pasien
4) Anjurkan pasien menghindari tekanan abdomen, contoh

mengejan saat defekasi


5) Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas,

contoh bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, dan istirahat

selama 1 jam setelah makan

6) Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukan tidak toleran

terhadap aktivitas
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia.
1) Tingkatkan intake makanan melalui : Mengurangi gangguan

dari lingkungan seperti berisik dan lain-lain, Jaga privasi

pasien, Jaga kebersihan ruangan (barang-barang seperti

sputum pot, urinal tidak berada di dekat tempat tidur).


2) Jaga kebersihan mulut pasien
3) Bantu pasien makan jika mampu
4) Sajikan makanan yang sudah dicerna, dalam keadaan

hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tetapi sering.


5) Selingi makan dengan minum.
6) Hindari makanan yang banyak mengandung gas.
7) Ukur intake makanan dan timbang berat badan.
8) Pemberian cairan/makanan tidak terlalu panas/dingin.
9) Atur posisi semi fowler saat memberikan makanan

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya kelemahan

pada anggota tubuh


1) Diskusikan dengan keluarga akan pentingnya perawatan diri
2) Bantu klien dalam pemenuhan perawatan dirinya seperti

mandi, sikat gigi, memcuci rambut, memotong kuku.


3) Rapihkan tempat tidur pasien
4) Bimbing klien untuk melakukan aktivitas higiene secara

teratur.
5) Dorong klien mengungkapkan perasaannya setelah

perawatan diri
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan klien

tentang penyakitnya.
1) Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga dan keinginan

untuk belajar
2) Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi,

contoh buku program, tip audio, pertanyaan jawaban


3) Beri penguatan penjelasan pengertian penyakit, factor

resiko, pembatasan diet, aktivitas, pencegahan, dan gejala

yang memerlukan perhatian medis cepat.


4) Dorong mengidentifikasikan/penurunan factor resiko

individu, contoh merokok, mengkonsumsi alcohol,

kegemukan
5) Beri tekanan pentingnya menghubungi petugas kesehatan

bila nyeri terjadi, atau terjadi gejala lain.


4. Pelaksanaan

Pelaksanaan merupakan tahap keempat dimana penulis

melaksanakan asuhan keperawatan, pelaksanaan berdasarkan

perencanaan yang disusun dengan cara kerjasama antara klien,

keluarga, perawat ruangan dan tim kesehatan yang telah disusun.

Dalam hal ini banyak prosedur yang tidak sesuai dengan yang

diharapkan salah satunya selama memberikan asuhan keperawatan

tidak dapat sepenuhnya memantau klien selama 24 jam penuh.

Karena keterbatasan waktu maka pemecahannya penulis

melaksanakan kerjasama dengan perawat ruangan dan klien atau

keluarganya untuk terlaksananya asuhan keperawatan yang

berkesinambungan.

5. Evaluasi
Tahap evaluasi ini merupakan tahap kelima dari proses

keperawatan, dan berkelanjutan menilai efek dari tindakan

keperawatan pada klien. Evaluasi yang mendapat hambatan yaitu

evaluasi sumatif karena tidak dapat sepenuhnya memantau keadaan

klien selama 24 jam. Sedangkan evaluasi formatif tidak mendapat

hambatan. Masalah yang sudah teratasi sebagian yaitu , Perubahan

perfusi jaringan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen dan kebutuhan frekuensi nafas 24x/menit, intoleransi

aktivitas sudah teratasi sebagian terbukti dengan lemas klien

berkurang namun aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga,

perubahan nutrisi sudah teratasi dengan cara memantau klien makan

dengan memberikan makanan sedikit tapi sering, defisit perawatan diri

sudah teratasi dimana klien sudah terlihat bersih dan keluarga selalu

membantu dalam perawatan diri, kurang pengetahuan tentang

penyakit sudah teratasi dengan cara klien sudah mengetahui

penyakitnya dan sudah mengetahui perawatan dan pencegahan

terhadap penyakitnya, distress spiritual sudah teratasi dengan cara

klien melakukan ibadah ditempat tidur dan klien sering berdoa.

Вам также может понравиться