Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1. Pengkajian
a. Biodata
1) Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 57 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
No. CM : 464562
Nama : Nn.E
Usia : 28 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama :
Sesak Nafas
0-10.
(ruang 6).
3) Pemeriksaan Fisik
2) Kuantitas : E = 4 , M = 5, V = 6 GCS = 15
Pernafasan : 26 x/menit
dengan parfum
= 6/6
mandibularis,
dengan baik
melawan tekanan
1) Hidung
bernafas
dengan parfum
2) Dada
saat bernafas
normal
1) Mulut
lidah kotor
kanan
limfa
kemerahan
i) Sistem Perkemihan
1) Ginjal
3) Pola urinasi
j) Sistem Muskuloskeletal
1) Ekstremitas atas
bila digerakkan
(+).
3) Otot
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Keterangan :
k) Sistem Endoktrin
m) Sistem Integumen
1) Kulit
bening.
nyeri.
3) Rambut
kusut
4) Pola Aktivitas
b. Cairan
- Jenis Air Putih Air Putih
- Frekuensi + 5 gelas/hari + 3 gelas/hari
- Jumlah + 2000 cc/hari + 2400 cc/hari
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Cairan infus Tidak ada 20 tts/menit
2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 2x/hari 1x/hari
b. BAK
- Frekuensi + 6x/hari + 1500 cc/hari
a. Data sosial
pasien lain.
b. Data ekonomi
1) Gambaran diri
sekarang.
2) Harga diri
rumah sakit.
3) Ideal diri
4) Identitas diri
lain.
5) Peran diri
rumah tangga
6) Status emosi
7) Kecemasan
Klien dan keluarganya tampak cemas dan sering
d. Data spiritual
kesembuhannya.
6) Data Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
- Hematologi
Hemoglobin (HGB) 5,7 g/dl P:12-16 L:14-18
Hematokrit (HCT) 17,4 % P:35-45 L:40-50
Jml. Leukosit (WBC) 5,7 10^3/UL Dewasa :5,0-10,0
Bayi :7,0-17,0
Jml. Trombosit (PCT) 156 10^3/UL 150-350
- Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu 96 mg/dl 70-200
Ureum 36 mg/dl 70-200
Kreatinin 0,49 mg/dl P:0,5-0,9 L:0,5-1,1
SGOT 23 u/L/37^0C P:10-31; L:10-34
SGPT 9 u/L/37^0C P:9-36; L:9-49
08:40:15.
b) Therapy
(parenteral).
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : - Klien Kekurangan nutrisi Perubahan
mengeluh sesak perfusi
nafas Anemia, HB menurun jaringan
DO : Penurunan transfort
- Klien tampak O2
pucat
- Membrane Ketidak seimbangan
mukosa kering perfusi jaringan
- Nadi perifer
110/menit
- Pernafasan
26x/menit
2 DS : Klien mengeluh darah ke jantung Intoleransi
lemas aktivitas
Defisiensi O2 ke
DO : - Klien terlihat jantung
lemas
- Aktifitas Pompa darah jantung
menurun berkurang
Suplai O2 + intake ke
jantung menurun
Gangguan
metabolism
ATP menurun
Lemah/kelelahan
Intoleransi aktivitas
PERENCANAAN
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Perubahan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi tanda vital, kaji 1. Memberikan
keperawatan 4x24 jam pengisian kapiler, warna kulit / informasi tentang derajat /
berhubungan dengan
pertukaran gas adekuat dengan membran mukosa, dasar kuku. keadekuatan perfusi
ketidakseimbangan antara
criteria hasil : jaringan dan membantu
suplai oksigen dan kebutuhan - Pernafasan normal menentukan kebutuhan
24x/menit intervensi.
DS :
- Sesak berkurang 2. Awasi upaya pernapasan, 2. Dypsneu, gemericik
- Klien mengeluh sesak
- Tidak terdapat cuffing
nafas auskultasi bunyi napas, GJK karena regangan
hidung ketika bernafas
perhatikan bunyi adventisius. jantung lama /
- Tidak terdapat retraksi dada
DO : peningkatan kompensasi
saat bernafas
- Klien tampak pucat curah jantung.
- Membrane mukosa
3. Tinggikan kepala tidur 3. Meningkatkan
kering
- Nadi 110/menit sesuai toleransi ekspansi paru dan
- Pernafasan 26x/menit memaksimalkan
oksigenisasi untuk
4. Kaji untuk respon verbal kebutuhan seluler.
melambat, mudah terangsang, 4. Dapat mengindikasi
agitasi, gangguan memori, gangguan fungsi serbral
bingung. karena hipoksia
5. Kolaborasi dalam
pemberian oksigen tambahan 5. Memaksimalkan
sesuai indikasi. tranfor oksigen ke
jaringan
2 Intoleran aktifitas yang Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien untuk 1. Mempengaruhi
keperawatan dalam 4x24 jam melakukan tugas / AKS pilihan intervensi /
berhubungan dengan
Kebutuhan aktivitas terpenuhi normal, catat laporan bantuan
ketidakseimbangan antara
dengan kriteria hasil: kelelahan, keletihan dan
suplai oksigen dan kebutuhan - berpartisipasi pada aktivitas kesulitan menyelesaikan tugas
yang di inginkan 2. Kaji kehilangan / gangguan
DS :
- Tidak ada kelemahan keseimbangan gaya jalan, 2. Menunjukkan
Klien mengeluh lemas kelemahan otot. perubahan neurologi
dan kelemahan
DO : mempengaruhi
3 Perubahan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan 1. Tingkatkan intake makanan 1. Cara khusus
kebutuhan tubuh berhubungan keperawatan dalam 4x24 jam melalui : meningkatkan nafsu
Mengurangi gangguan dari
dengan anoreksia. kebutuhan nutrisi terpenuhi makan.
DS : lingkungan seperti berisik dan
dengan kriteria hasil :
- Klien mengatakan tidak
lain-lain.
- Klien mengerti tentang
nafsu makan dan mual Jaga privasi pasien.
DO : kebutuhan nutrisi Jaga kebersihan ruangan
- Berat badan klien (barang-barang seperti
- Porsi makan habis +
meningkat sputum pot, urinal tidak
porsi
- Nafsu makan meningkat berada di dekat tempat tidur).
- BB Awal = 47 kg, Jaga kebersihan mulut pasien
- BB sekarang = 45 kg,
Mulut yang bersih
turun 2kg 2. Bantu pasien makan jika
meningkatkan nafsu
mampu
makan.
3. Sajikan makanan yang sudah
2. Membantu pasien
dicerna, dalam keadaan
makan
hangat, tertutup, dan berikan 3. Meningkatkan selera
sedikit-sedikit tetapi sering. makan dan intake
4. Selingi makan dengan minum.
makanan..
5. Hindari makanan yang banyak
mengandung gas. 4. Memudahkan makanan
6. Ukur intake makanan dan
masuk.
timbang berat badan. 5. Mengurangi rasa
7. Pemberian cairan/makanan
nyaman.
tidak terlalu panas/dingin. 6. Observasi kebutuhan
8. Atur posisi semi fowler saat nutrisi.
memberikan makanan. 7. Mengurangi kram dan
terbakar pada abdomen.
8. Mengurangi regurtasi.
4 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan dengan keluarga 1. Keluarga lebih
berhubungan dengan adanya keperawatan selama 4x24 jam akan pentingnya perawatan memahami pentingnya
kelemahan pada anggota kebutuhan perawatan diri diri perawatan diri
2. Bantu klien dalam pemenuhan 2. Memenuhi kebutuhan
tubuh terpenuhi dengan kriteria
perawatan dirinya seperti dirinya dan memberikan
hasil :
DS : mandi, sikat gigi, memcuci kenyamanan kepada
- Klien terlihat bersih
- Klien mengatakan gatal rambut, memotong kuku. pasien.
- klien tidak kotor
dan badan kotor 3. Rapihkan tempat tidur pasien 3. Tempat tidur yang rapih
DO memberikan
- Klien terlihat kotor 4. Bimbing klien untuk kenyamanan
melakukan aktivitas higiene 4. Supaya klien lebih
- Klien mandi 1x1 diseka
secara teratur. mandiri dalam
- Rambut kepala kotor
memenuhi personal
5. Dorong klien mengungkapkan
hygiene nya.
perasaannya setelah 5. Supaya klien
perawatan diri mempunyai motivasi
dan kepercayaan diri
5 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Perlu untuk pembuatan
berhubungan dengan keperawatan dalam 4x24 jam pasien/keluarga dan keinginan rencana intruksi
ketidaktahuan klien tentang pengetahuan klien meningkat untuk belajar individu. Menguatkan
penyakitnya. dengan kriteria hasil : harapan bahwa akan
DS :
- Klien mengetahui menjadi pengalaman
- Klien mengatakan kurang
penyakitnya dan memberikan
tau tentang penyakit yang 2. Berikan informasi dalam
- Cemas klien menurun penjelasan.
di alaminya bentuk belajar yang bervariasi,
2. Penggunaan metode
DO :
contoh buku program, tip
belajar yang bermacam-
- Klien terlihat cemas audio, pertanyaan jawaban
macam meningkatkan
3. Beri penguatan penjelasan
- Klien terlihat gelisah penyerapan materi
pengertian penyakit, factor
- Sering bertanya 3. Memberikan
resiko, pembatasan diet,
kesempatan kepada
aktivitas, pencegahan, dan
pasien untuk mencakup
gejala yang memerlukan
informasi dan
perhatian medis cepat.
mengasumsi
kontrok/partisipasi
4. Dorong
dalam program
mengidentifikasikan/penuruna
rehabilitasi
n factor resiko individu, contoh 4. Perilaku ini mempunyai
merokok, mengkonsumsi efek merugikan
alcohol, kegemukan langsung pada fungsi
system kardiovaskuler
dan dapat mengganggu
5. Beri tekanan pentingnya
penyembuhan,
menghubungi petugas
meningkatkan resiko
kesehatan bila nyeri terjadi,
terhadap komplikasi
atau terjadi gejala lain. 5. Peningkatan nadi, nyeri
dada, sesak nafas,
memerlukan perubahan
latihan dan pemberian
obat.
4. Implementasi Keperawatan
Tabel 3.5
Implementasi Keperawatan
DO :
- Klien tampak pucat
- Membrane mukosa
kering
- Nadi 110/menit
- Pernafasan 26x/menit
1 2 3 4 5 6
2 26 juni 2015 Intoleran aktifitas yang 1. Mengkaji kemampuan 1. Klien mengeluh lelah Eko &
Jam 09.30 pasien untuk
berhubungan dengan Perawat
melakukan tugas / AKS
ketidakseimbangan antara Ruangan
suplai oksigen dan normal, catat laporan
kelelahan, keletihan
kebutuhan
dan kesulitan
DS :
menyelesaikan tugas
Tabel 3.6
Evaluasi Keperawatan
26 Juni 2015 Intoleransi aktifitas yang S : Klien mengatakan lemas dan aktivitas Eko
Jam 11.10 berhubungan dengan dibantu
O: - Klien terlihat lemah
ketidakseimbangan antara
- Aktivitas masih dibantu
suplai oksigen dan A : Intoleransi Aktivitas belum teratasi
kebutuhan P: - Kaji tekanan darah sebelum dan
sesudah aktivitas
- Tingkatkan Istirahat
- Batasi pengujung
- Bantu dalam aktivitasnya
- Libatkan keluarga dalam aktivitas klien
I: Jam 12.15 WIB
- Mengkaji tekanan darah
Hasil : 100/70 mmHg
- Meningkatkan istirahat
Respon : klien istirahat
- Membatasi pengujung
Respon : pengunjung mengerti
- Membantu klien dengan cara memberi
minum
Respon : klien mau dibantu
- Melibatkan keluarga dalam membantu
aktifitas klien
Respon : keluarga klien mengerti
Aktivitas masih dibantu
E: Intoleransi aktivitas belum teratasi
R: Lanjutkan Intervensi
26 Juni 2015 Perubahan nutrisi kurang dari S : Klien mengatakan masih mual ketika makan Eko
Jam 11.25 kebutuhan tubuh O : - Porsi makan 1/2 habis 3x makan
- BB 45 Kg
berhubungan dengan
A: Nutrisi kurang dari kebutuhan masih belum
anoreksia teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1-9
Jam 12.30
- Meningkatkan intake makanan melalui :
Mengurangi gangguan dari lingkungan
seperti berisik dan lain-lain, menjaga
privasi pasien, menjaga kebersihan
I:
ruangan (barang-barang seperti sputum
pot, urinal tidak berada di dekat tempat
tidur).
Hasil : ruangan terlihat bersih
- Menjaga kebersihan mulut pasien
Hasil : Mulut Klien terlihat bersih
- Membantu memberikan makan sedikit-
E: sedikit tetapi sering.
R: Hasil : makanan masuk porsi dengan
3x makan
- Menyajikan makanan dalam bentuk
hangat tertutup
Respon: klien mau makan
- Menyelingi makan dengan minum.
Hasil : minum masuk air putih 100 cc
- Menghindari makanan yang mengandung
gas. Respon : klien menjauhi makanan
yang mengandung gas
- Mengukur intake makanan dan
menimbang berat badan.
Hasil : intake makanan porsi habis
BB 45 kg
- Menganjurkan minum cairan/makanan
yang tidak terlalu panas/dingin.
Respon : klien minum air hangat
- Mengatur posisi semi fowler saat
memberikan makanan.
Respon : klien mau mengatur posisi
Kebutuhan nutrisi belum teratasi
Lanjutkan Intervensi
27 Juni 2015 Kurang pengetahuan S : Klien mengatakan mengerti tapi masih cemas Eko
Jam 10.30 berhubungan dengan tentang penyakitnya
O: Klien mampu menyebutkan perawatan
ketidaktahuan klien tentang
jantung beserta dietnya
penyakitnya. A: Pengetahuan klien meningkat
P: Kurang pengetahun tentang penyakitnya
I: belum teratasi
Lanjutkan Intervensi
Jam 10.45
- Mengkaji kecemasan klien
Respon : klien cemas akibat penyakitnya
- Memberi penguatan kepada pasien
mengenai penyakit dan pencegahannya
Respon : klien kooperatif
- Menganjurkan klien untuk bersikap rileks
Respon :
- Klien mau menuruti
Jam 12.00 WIB
Klien masih cemas
E: Pengetahuan klien meningkat
R: Masalah teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi
Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan
Diagnosa Perkembangan
No Tanggal Keperawata Paraf
n
(1) (2) (3) (4) (5)
1 27 Juni Perubahan S : Klien mengatakan sesak
2015 perfusi berkurang Eko &
Jam jaringan O : - Frekuensi nafas 26x/menit Perawat
09.00 berhubungan A : Perubahan perpusi jaringan Ruangan
dengan berlum teratasi
ketidakseimb P - Kaji pernafasan klien
angan antara - Anjurkan klien nafas dalam
suplai - Dorong perubahan posisi
oksigen dan I : Jam 10.00 WIB
kebutuhan - Mengkaji pernafasan klien
Hasil : 26x/menit
- Menganjurkan klien nafas
dalam
Respon : klien
melaksanakan nafas
dalam
- Mempertahankan posisi
semifowler
Respon : klien mau
mempertahankan posisi
setengah duduk
E : Perubahan perpusi jaringan
belum teratasi
R : Lanjutkan Intervensi 1-5
2 27 Juni Intoleransi S : Klien mengatakan lemas dan Eko &
2015 aktifitas aktivitas dibantu Perawat
Jam O : - Klien terlihat lemah Ruangan
09.30 yang - Aktivitas masih dibantu
berhubunga
A : Intoleransi Aktivitas belum
n dengan
teratasi
ketidakseim P : - Kaji tekanan darah
bangan sebelum dan sesudah
aktivitas
antara
- Tingkatkan Istirahat
suplai - Bantu dalam aktivitasnya
oksigen dan - Libatkan keluarga dalam
aktivitas klien
kebutuhan
I : Jam 09.30 WIB
- Mengkaji tekanan darah
Hasil : 110/70 mmHg
- Meningkatkan istirahat
Respon : klien istirahat
- Membantu klien dengan
cara memberi minum
Respon : klien mau
dibantu
- Melibatkan keluarga
dalam membantu aktifitas
klien
Respon : keluarga klien
mengerti
Aktivitas masih dibantu
E : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
R : Lanjutkan Intervensi 1-7
3 27 Juni Perubahan S : Klien mengatakan mual ketika Eko &
2015 nutrisi kurang makan berkurang Perawat
Jam dari O : - Porsi makan 1/3 habis 3x Ruangan
10.15 kebutuhan makan
tubuh - BB 45.5 Kg
berhubungan A : Nutrisi kurang dari kebutuhan
dengan teratasi sebagian
anoreksia P : Lanjutkan Intervensi 1-9
I : Jam 10.20
- Meningkatkan intake
makanan melalui :
Mengurangi gangguan dari
lingkungan seperti berisik
dan lain-lain, menjaga
privasi pasien, menjaga
kebersihan ruangan
(barang-barang seperti
sputum pot, urinal tidak
berada di dekat tempat
tidur).
Hasil : ruangan terlihat
bersih
- Menjaga kebersihan mulut
pasien
Hasil : Mulut Klien terlihat
bersih
- Membantu memberikan
makan sedikit-sedikit tetapi
sering.
Hasil : makanan masuk 1/3
porsi dengan 3x makan
- Menyajikan makanan
dalam bentuk hangat
tertutup
Respon: klien mau makan
- Menyelingi makan dengan
minum.
Hasil : minum masuk air
putih 150 cc
- Menghindari makanan yang
mengandung gas. Respon :
klien menjauhi makanan
yang mengandung gas
- Menimbang berat badan.
Hasil :
BB 45.5 kg
- Menganjurkan minum
cairan/makanan yang tidak
terlalu panas/dingin.
Respon : klien minum air
hangat
- Mengatur posisi semi fowler
saat memberikan makanan.
Respon : klien mau
mengatur posisi
Kebutuhan nutrisi sebagian
Lanjutkan Intervensi
E :
R :
4 27 Juni Defisit S : Klien mengatakan nyaman Eko &
2015 perawatan Perawat
Jam diri O : Klien terlihat bersih Ruangan
11.00 berhubungan Klien terlihat nyaman
dengan A : Masalah teratasi
adanya P : pertahankan Intervensi 1-5
kelemahan
pada
anggota
tubuh
n dengan
A : Intoleransi Aktivitas teratasi
ketidakseim sebagian
bangan P : Lanjutkan Intervensi 1-5
I : Jam 10.00 WIB
antara
- Mengkaji tanda-tanda vital
suplai Hasil :
oksigen dan T : 36,9 C
kebutuhan P : 110X/menit
R : 24x/menit
S : 100/80 mmHg
- Aktivitas masih dibantu
E : Intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
R : Lanjutkan Intervensi 1-5
B. Pembahasan
dasarnya tidak jauh berbeda dengan teori yang didapat namun ada
beberapa hal yang berbeda dengan teori dan aplikasi di lapangan. Proses
bawah ini dibahas tentang kesenjangan antara teori dan kenyataan dapat
1. Pengkajian
karena pada saat dikaji klien tampak tenang dan kooperatif serta
abdomen.
sumber-sumber informasi.
yang ada diteori dengan hasil pengkajian pada Tn.A dengan kasus
abdomen.
sakit kepala dan nyeri abdomen, selain itu juga tidak terjadi kerusakan
integritas kulit.
3. Perencanaan
sebagai berikut:
a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan
dengan bantal.
5) Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan sesuai
indikasi.
6) Kolaborasi dalam pemberian terapi
contoh bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, dan istirahat
terhadap aktivitas
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia.
1) Tingkatkan intake makanan melalui : Mengurangi gangguan
teratur.
5) Dorong klien mengungkapkan perasaannya setelah
perawatan diri
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan klien
tentang penyakitnya.
1) Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga dan keinginan
untuk belajar
2) Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi,
kegemukan
5) Beri tekanan pentingnya menghubungi petugas kesehatan
Dalam hal ini banyak prosedur yang tidak sesuai dengan yang
berkesinambungan.
5. Evaluasi
Tahap evaluasi ini merupakan tahap kelima dari proses
sudah teratasi dimana klien sudah terlihat bersih dan keluarga selalu