Titulo del orginal en frances KINESITHERAPIE ANALYTIQUE DE LA HANCHE. Bases, techniques, tritements cifférentie's CCopynght © R. Sohier 1974/1990. ations Kiné-Soences. La Louver, Beigique Traduccion de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. €fectuada por Margarta Company Bauza Catalogacin en publicacén de la Biblioteca Nacional Sohier, Raymond Feioterapia analitica dela articulacién de la cadera : bases, técnicas y tratamentes cterencate/ Raymond Scher, Marganta Company Bauza Itreduccon de Estonal Medics Panamencana, 5A. elecuada por Maraanta Bauza], — Buenos Aires ; Madrid : Médica Panamencana, (2009) il Col, , 2d cm. — (Colecti6n Panamericana de fsioterapia) XX, 212 Trasuceén de: Kinésithérapie anaiytique de la hanche Indice SBN 978-84.9835.053-1 1. Cadera-Fisoterapia. |. Company Bauza, Margarita |), Titulo. Ml Serie 616.728 2.085 8 a Mach una cic en prmaneme ceo A mars qu trues mesigacons experiencia cna anplan nueso ‘onocimento, se requeren modicacones enlas madaldades teransuticasy en ls tratamiento Losautores desta obra han verficado toca informacion con fuentes contiables para asequrarse de que sea competay acorde co7 los estandares aceptads en ‘el momento de la publcacon. Sin embargo, en vista dela posbilad de un eror humana o cambios en las Gencias médica, ls autores, ‘ cualquier otra persona ipicada en a prepatacion o publcacién de este trabajo no garantzan aue la totalided dela informacion agul contenida sea exacta 0 completa y no se resporsabiizan por erores v omisiones O por 1s resultados obtenidos de uso de esta ‘nformacitn. Se acansea a os lectoresconfimara con tras fuentes. Por ern, y en particular, se recomiendi a os lectoresrevisar el ‘rospecto de cada fsrmaco que planean administer para cerificar quela informacion contenida en ese libro es cortecta yque no han hecho cambios en la dss sugenda.oen las contrincicaciones para su administracén. Esta recomendaci6n es de particular importancia ‘con respecto a farmacos nuevos 0 de uso inftecuente os eltores han hecho todos ls estuerzos para loclzar als itulares del copyright del materia fuente uttizedo pore autor Sipor error u omision no se ha Gado algun titular, se subsenaré con faprcxima rempresion, Gracias por comprar el orignal, Esta bro es producto dl esfuerz de profesionales como usted, ode sus pofesores,s ustedes estudante Tenga er cuenta que fotocoparlo es una falta de respetc haca eos yun robo de sus derechos intelectual, paitame Hes ESPANA ‘e-mail inlo@medicapanamesicana es Alberto Alcocer, 24, 6 piso - 28036 Madhid, Espaha Visite nuestra pagina webs Tel: 34-91) 13178007 Fax: (34-91) 1317805 Inttpv/www.medicapanamenicane.com ‘ARGENTINA Marcelo T, de Alvear 2745 (C 1122 AAG) Ciudad Autonoma de Buenos Aites, Argentina Tel: (54-11) 4821-2066 Fox: (54-11) 4821-1214 e-mail: afo@ medicapanamericena.com coLomala. Carrera 7a A. 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Este tbo o cualquiera de sus partes no podkén ser reproduc ni archvads en ssternas, ‘ecuperables, ni trensmitides en ninguna forma 0 or rangi media, ya sean mecaricos oelectroncos, folocopadras, grabaciones o cualquier oto, n el permiso previo de Etoral Medica Panamericana, $A. (©2008, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A ‘Alberto Aicocer,24~- 28036 Madiid - Escenas Deposit leg: -10.410-2009 Impreso en Espana Copyrighted materialCarituto 2 Exploracion e historia fisioterapica 49 La prescripcién médica 49 El plan de trabajo lo elabora el fisioterapeuta 49 Exploracién de las algias 49 Dolores éseos o cartilaginosos 50 Dolores capsuloligamentosos 50 Dolores musculares 50 Dolores celuliticofibrosos 51 Exploracién de la piel y del estado circulatorio de los miembros inferiores 52 Informacién radiolégica 52 Radiogratia y calculo de las angulaciones normales y patolégicas 52 Informacién radiolégica en la senectud 56 Exploracién de las actitudes antidlgicas y de las posiciones viciosas siete SE Exploracién de la estatica de la pelvis 56 Exploracién del tipo de desequilibrio, intemo o externo, de la articulacién 57 Exploracién de las amplitudes articulares y del deslizamiento Exploracién muscular 58 E ae 58 Exploracién del rendimiento funcional 61 Escala de Merle d’Aubigne modificada por Judet 61 Exploracién de la marcha 62 NMSSM ett AS Los cuatro tipos de descentraje 64 Descentraje frontal 64 Descentraje sagital 66 Descentraje horizontal 66 Exploracién analitica de los descentrajes de la cabeza del femur 68 Posicién del paciente 68 Observacién global 68 Puesta en evidencia de un descentraje anterior de la cabeza del fémur 70 Puesta en evidencia del descentraje frontal Puesta en evidencia del descentraje en anteversion de la cabeza del fémur 76 Indice de capitulosIndice de capitulos Sesién de recentraje de la cabeza del femur en el caso de una cadera de tipo expulsivo 7 Descripcién-andlisis 7 Sesién de recentraje de la cabeza del femur en el caso de una cadera de tipo penetrante 83 Descripcién-andlisis 83 Capitulo 3 Material de mecanoterapia 87 Capituto 4 Técnicas de fisioterapia 91 Técnicas de masoterapia 31 ‘Técnicas circulatorias de los miembros inferiores ___9] ‘Técnicas de control del estado muscular __92 ‘Técnicas de masoterapia con efectos antialgicos 93 ‘Técnicas masoterdpicas descontracturantes. 93 ‘Técnicas de masoterapia de renutricién y de relajacién i an Masoterapia refleja 94 Técnicas de relajaci6n. 94 Técnicas de relajacién global 94 Técnicas de relajacién local 96 Educacién de la relajacién local 98 Técnicas de decoaptacion de la interlinea articular 99 ‘Técnicas manuales de decoaptacién de la interlinea ar eres, ‘Técnicas mecanoterdpicas de decoaptacién a = 02 Técnicas gimnasticas de decoaptaci6n articular. 109 Técnicas de decoaptacién de la interlfnea articular por balneoterapia 110 ‘Técnicas de descarga coxofemoral no ‘Técnicas de descarga por reduccién de la carga 12 Técnicas de descarga mediante la disminucion de las respuestas musculares de equilibracién. 16 lécnicas de estabilizacion de |a cabeza del fémur 8 mediante la cobertura fisiolégica 9‘Técnicas de estabilizacién de la cabeza del fémur mediante el recentraje cefaloacetabular 120 ‘Tien a = : a través de la intensificacion de las fuerzas coaptadoras de la articulacién o mediante Ja reduccién de las fuerzas subluxantes 122 Técnicas modeladoras del cotilo y de la epifisis femoral 123 Posiciones modeladoras de la articulaci6n coxofemoral 124 ‘Técnicas de relajacién de !a musculatura perturbadora ‘Técnicas movilizadoras Algunos ejercicios para realizar en la jaula de Rocher __126 Ejercicios con aparatologia diversa 128 Ejercicios realizados en el gimnasio. 129 ‘Técnices con efecto capsuloligamentoso 130 Posturas con efecto capsuloligamentoso. 131 Técnicas de relajacion muscular 132 Ejercicios de relajacién de los isquiotibiales 133 Ejercicios de flexibilizacién del iliopsoas 135 Ejercicios de flexibilizacién de los aductores de cadera__136 Ejercicios de flexibilizacién de los abductores Ejercicios de flexibilizacién de! misculo recto anterior del cuddriceps 138 Ejercicios de flexibilizacién de la masa comin 138 ‘Técnicas de musculacidn BD a a Musculacién de los rotadores internos de la cadera 143 8 Musculacién de los coaptadores de la cadera 146 Musculacién de los extensares de la cadera___146 Musculacion de los flexores de la cadera 47 Musculacién de los depresores del hombro 148 Técnicas de hidroterapia 149 ‘Técnicas funcionales SO Reeducacién funcional SO Técnicas de sobrecorreccién y coadyuvantes funcionales 152 Técnicas de perfeccionamiento de la neurocoordinacién _153 Ortesis para la cadera 155 Aparato de Phelps: 155 Aparato de descarga con apayo isquiatico 155 Indice de captulos SUIMBBQTI indice de capitulos Aparato Hohmann 156 Derrtidore sre eee IBZ Separador de muslos de Grenier. 157 érulas né nas 1 Férulas de Dennys Brown 157 Electroterapia 157 I 2 lif ‘ li Exploracién. 160 El problema psicolégico 160 Actitudes antidlgicas y posiciones viciosas. 160 Algias 160 El problema de las estructuras articulares 163 El problema de la estabilidad articular 163 El problema de la modelaci6n articular 165 El problema de las amplitudes articulares 165 El problema muscular. 166 El problema de las fuerzas de apoyo 167 El problema circulatorio 167 El problema lumbar 167 El problema funcional. 168 Mantenimiento y funcién adyuvante del miembro inferior sano, 168 Musculacién de la cintura escapular 168 Aspecto cardiorrespiratorio 168 Problema de las escaras 168 Ergonomia, 169 Tratamientos diferenciales 169 Tratamiento de base de la cadera del adulto no operada, con lesiones de la interlinea articular. 169 Coxartrosis 170 Definici6n, etiologia y clinica 170 Exploracién e historia de fisioterapia 174 Tratamiento de fisioterapia de la coxartrosis no operada, expulsiva o penetrante 175 Necrosis aséptica 178 Enfermedad reumatica 179 Enfermedad de Paget 179 Sati EL ae,Luxaci6n-fractura de la cadera ND Fracturas del cotilo 180 Fisioterapia de la cadera del adulto sin lesion objetiva de la interlinea articular 180 Generalidades 180 Periartritis de cadera 181 Definicisn, etiologia y clinica 181 Exploracién e historia clinica 181 justificacién, objetivos, limites y contraindicaciones del tratamiento de fisioterapia 182 Fracturas de la pelvis sin lesi6n acetabular 184 Fisioterapia de la cadera infantil 185 Acciones de la dismorfia sobre la forma de la cadera 185 Acciones de la disfuncién muscular sobre la forma de la cadera 186 Anilisis de posiciones, ejercicios y utensilios beneficiosos o no para la forma de la cadera 187 Luxacién congénita 130 Definicién, etiologia y clinica 190 Tratamiento 190 Cadera del nifio con incapacidad motora cerebral 191 Definicisn, etiologia y clinica 191 Exploracién e historia clinica 192 Tratamiento 192 Osteocondritis-coxa plana-enfermedad de Legg-Calve-Perthes 194 Cadera paralitica de origen periférico 194 Espina bifida 194 Exploracién 195 ‘Tratamiento JS CIR ie tet chan TS: Cadera traumética del nifia _____________197 Cadera dismérfica —________________197 Artrogriposis 197 Cadera reumatica del nifio 198 Cadera dismélica 198 Indice de capitulos EXCIndice de captulos Fisioterapia de la cadera quiruirgica 198 Generalidades 198 Artrodesis coxofemoral 199 Tratamiento 200 Tenotomias 201 Tratamiento 201 Neurotomias 202 Capsulotomias 203 Perforaciones del cuello del femur 203 Osteotomias 203 Las osteotomias segtin Pauwels 204 Osteotomia de Mac Murray 205 Osteotomia de derrotacin 206 Osteotomia de la pelvis 206 Reseccidn-angulacion de Milch-Charry 206 Fisioterapia en la prétesis total de cadera 207 eneralidades Indicici 207 Ventajas 207 Problemas generales que el fisioterapeuta no debe ol Limites mecanicos de la protesis total 207 Justificaci6n, finalidad, limites y contraindicaciones lel tratamiento de fisioterapia 208 Exploraci6n. Historia fisioterapica 208 diatamiento 0BCapitulo 1 Biomecanica aplicada I DEFINICION DE LA BIOMECANICA La biomecénica se estudia en referencia a las respuestas biolégicas que el metabolismo celular da a las furerzas que transitan por las estruc- turas y no en referencia al rendimiento fun Este capitulo estudia la influencia de los ocho factores mencionados sobre el impacto articular. Concluye con los aspectos practicos que el fi- sioterapeuta podra utilizar. PRIMER ASPECTO DEL IMPACTO ARTICULAR: LA AMPLITUD DE LAS SUPERFICIES DE APOYO La cabeza del fémur penetra profundamente en la cavidad ace- tabular. El rodete acetabular aumenta ain més su cobertura. Segtin estos datos, podriamos concluir que existen unas superficies de apo- yo muy amplias. Sin embargo, no es asi. El tinico contacto de la cabeza del fémur con el acetabulo se sitéa en la superficie mas lateral del acetabulo. Esta zona se denomina cara semilunar o techo acetabular. Es la tinica zona que puede asegurar la funcidn de apoyo en la articulacién de la cadera (lig, |). La cara semilunar es una porci6n articular falciforme, cubierta por el cartilago acetabular, bajo la cual se desliza la cabeza del fémur. Mide 2 cm en el plano frontal y 6 cm en el plano sagital, lo cual representa sélo 12 cm*, El drea de apoyo es realmente reducida E] borde medial de la cara semilunar circunscribe una depresién que separa la superficie acetabular de la cabeza del fémur y crea la fosa acetabular, prolongada caudalmente por la escotadura acetabular. Este espacio libre esta cubierto de tejido graso. En la escotadura acetabu- lar, toma insercién el ligamento de la cabeza del femur (ligamento re- dondo). Toda la superficie de la cara semilunar esta siempre en contacto con la cabeza del fémur. NL Een Biomecanica Buiter Ca UEC) Leet) ice een usa) Accién muscular eT eter Elec ie} eric lelir a) cuello del fémur Incongruencias or euacls Cure neni Pers carga coxofemoral[= CZ \ A Figura 1-1 Unicamente existe un movimiento, la ro- tacién externa maxima, que libera una peque- fia superficie posterior de la cara semilunar, aunque carece de incidencia préctica La totalidad de la superficie articular de la cabeza del fémur nunca esta en contacto con el techo acetabular. Dependiendo de la posicién del fémur, serd una zona u otra de la superficie cartila- ginosa la que tomar apoyo. Las zonas que estén mas tiempo en con- tacto con el techo tendran un grosor mayor. El grosor del cartilago adquiere su mayor di- mensién en su cenit y va disminuyendo hacia la periferia. Conclusion Las presiones de carga se reparten inica- mente sobre 12 cm?. Las presiones por centi- metro cuadrado son, a priori, muy elevadas La cadera, articulacién portadora, a menudo serd artrdsica, casi int rerum natura formando parte de la naturaleza de las cosas, con el paso de los afios o si la carga ponderal es elevada. La localizacién del contacto entre el drea cefdlica del fémur y el techo acetabular varia HERE) Fisicterapia analitica de la articulacidn de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales segtin la posicion del fémur. Pueden utilizar- se diferentes posiciones del fémur, para hacer variar el area de apoyo. Clasicamente, se ha afirmado que el au- mento del area de apoyo se puede conseguir inicamente por via quintirgica. Esencidlmen- te, esta afirmacién es correcta, pero debe re- cordarse que la anteversién pélvica aumenta la cobertura anterior de la cabeza del fémur. Esta cobertura funcional aumenta la superfi- cie de apoyo cefaloacetabular. Mas adelante, se tratard ese tema, de gran incidencia fisio- terdpica. lm SEGUNDO ASPECTO DEL IMPACTO ARTICULAR: LA COBERTURA DE LA CABEZA DEL FEMUR La anchura del recubrimiento de la cabeza del fémur por la superficie articular del ace- tdbulo define la estabilidad estructural de la epifisis femoral. La amplitud de cobertura de la cabeza del fémur por el techo acetabular depende de dos factores: la morfologia del techo y la posicién de la pelvis El primero no puede influirse desde la fi sioterapia. El segundo sf, ya que la posicién dela pelvis aumenta o disminuye la cobertu- ra cefdlica, factor que mejora o disminuye la estabilidad interna, externa o anterior de la cabeza del fémur. ® Cobertura frontal de la cabeza del fémur La cobertura frontal define la estabilidad medial y lateral de la cabeza del fémur. La amplitud del techo es de 2 cm, es decir, alrededor de 70° de arco (fig. 1-1). Cuando la pelvis es horizontal, las ¢ober- turas medial y lateral no comparten las mis- mas dimensiones. El angulo de cobertura la teral mide entre 25 y 30° y el lateral, entre 40 y 45° (fig. 1-1).El Angulo lateral, 0 Angulo de Wiberg, se mide sobre la toma radiolégica frontal. Se de- fine como el Angulo formado entre la vertical que pasa por el centro articular y una linea oblicua que une el centro articular y el borde externo del techo acetabular (fig. 1-1) (ver fn- formacién radioldgica en el capitulo 2), El angulo de cobertura medial se inscribe entre la vertical que pasa por el centro articu lary una linea oblicua que une el centro arti cular y el borde interno del techo acetabular (fig. 1-1), Conclusion En una cadera normal, un éngulo de cobertura lateral de 25 a 30° ga- rantiza, en principio, la estabilidad lateral de la epifisis. Un angulo de esta amplitud no puede asegurar lo que, en mecénica, se Hama la esta- bilidad de encaje. Por ello, no pue- de hablarse de estabilidad estruc- tural lateral. La cobertura lateral no puede impedir la expulsién lateral progresiva de la cabeza de! fémur si existen fuerzas expulsivas que, de forma crénica, solicitan la articulacién. El fisioterapeuta deberd tener en cuenta este aspecto, sobre todo en las coxartrosis ex- Esta migracién lateral de la cabeza del fémur en la cadera expulsiva desplaza el centro de la epifisis lateralmente. Como consecuencia, se reduce el angulo de co- bertura lateral y la estabilidad articular la- teral disminuye ('ip, Un ciclo de agravacién se instala en la ar- ticulacién ya que el angulo de cobertura late- ral se va reduciendo y la estabilidad lateral cada vez es mas precaria. La aduccién y la abduccién del ilfaco modifican el Angulo de cobertura lateral Biomecénica aplicada EI Figura 1-2 de la cabeza del fémur (fig. 1-3). La abduc- ci6n del ilfaco lo aumenta y la aduccién lo disminuye. Como consecuencia, la abduc- cién mejora la estabilidad lateral de la ca~ dera y la aduccién iliaca la dificulta. Debe tenerse en cuenta este aspecto en situaciones de desequilibrio frontal de la pel- vis (fig. 1-3 ), como en la dismetria de miem- bros inferiores, insuficiencia de los miisculos abductores en el apoyo monopodal, o la coje- ra en Trendelenburg, En el caso del desequilibrio frontal de la pelvis por dismetria de miembros inferiores, Ta cadera mas larga sufre una falta de cober tura lateral, progresando hacia una cadera ex pulsiva; la cadera més baja ve aumentada su cobertura lateral, progresando hacia una ca- dera penetrante. Al trasladar este hecho al te- rreno practico, destaca la utilidad del uso de un alza del lado del miembro inferior mas cor- to, basculando la pelvis hacia la cadera des- protegida (la més alta), aumentando su cober- tura lateral. En el caso del desequilibrio frontal de la pelvis por insuficiencia de los miisculos ab- ductores en el apoyo monopodal, la cadera portante es inestable. De hecho, la aduceién del ilfaco més alld de 5° fisiolégicos predispo-EE] | Fisioterapia analitica de la articulacidn de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales A Figura 1-3 ne a padecer una cadera expulsiva (marcha en Trendelenburg). Esta marcha invertida limita la expulsiGn de la cabeza del fémur acentuan- do el recubrimiento lateral durante la carga maxima. Un angulo de Wiberg menor a 20° condu- cea la coxartrosis precoz La abduccién 0 aduccién del fémur no mo- difica el valor del angulo de Wiberg, es decir, la amplitud de cobertura lateral de la cabeza del fémur (fig. 1-4) a Figura 1-4 En la abduccién o en Ia aduccién del fé- mur, la cabeza del fémur gira sobre su propio eje, sin desplazar su centro articular. El angu- Jo de cobertura lateral no varia. La estabilidad estructural de la cadera no se ve influenciada por la abduccién o la aduccién del fémur. El Angulo de cobertura interno de la ca- beza del fémur tiene un valor importante (de 40 a 45°), pero no es suficiente por si solo para impedir el deslizamiento hacia el fondo acetabular de la cabeza del femur. Si aparecen fuerzas crénicas de desequi- librio interno, la epifisis proximal del fémur va a descentrarse hacia el fondo acetabular. Este hecho constituye la caracteristica pato- mecénica de las caderas penetrantes. Una de las caracteristicas de la cadera pe- netrante es la reduccién progresiva del espacio interarticular situado en el fondo medial o dorsal de la articulacidn iliofemoral. La super- ficie de apoyo medial de la cabeza del fémur se verd en este caso aumentada. La resistencia del fondo acetabular no es suficiente para estabilizar la articulacién. La resistencia 6sea del fondo dorsal del acetabu- loes débil. La pared cede progresivamente al someterse al empuje de la cabeza del fémur. La cabeza del fémur protuye en el seno de laBiomecénica aplicada ER A Figura 1-5 pelvis. Asf se fabrica la coxartrosis protrusiva, sobre todo en los casos en Jos cuales el mo- mento gravitacional es posterior. Las fracturas de la pelvis por hundimien- to del fondo acetabular evidencian su gran fragilidad. & Cobertura sagital de la cabeza del fémur La cobertura sagital define la estabilidad estructural de la cabeza del fémur. De ventral a dorsal, la superficie auricular de! acetébulo tiene un valor angular de 180° (fig. 1-5), En la bipedestacién, la estabilidad dorsal de la cabeza esté asegurada, pero no en su vertiente ventral. La verticalidad de la pel- vis, resultado de la evolucién humana, reduce enormemente el recubrimiento ventral por par- te del techo acetabular (fig. 1-5 B). En bipedes- tacién, su valor angular vale escasamente unos 25°. La parte ventral de la cabeza del fémur se queda al descubierto. Los 150° restantes prote- gen la cabeza del fémur en su vertiente dorsal. El Angulo de cobertura anterior se mide sobre la radiografia tomada en falso perfil, se- giin la técnica de Lequesne (ver Informacién radiol6gica en el capitulo 2), Este Angulo se for- maa partir de una vertical pasando por el cen- tro articular y la oblicua pasando por el centro articular y por el borde anterior del acetabulo (fig. 1-5 B), El estudio del angulo posterior del techo carece de incidencia practica, ya que su enor- me valor garantiza la estabilidad estructural gracias a su total cobertura Conelusi6n La estabilidad ventral de la cabeza del fémur no esté asegurada. Una gran cantidad de cabezas femorales sufren descentraje anterior. La anteversién de la pelvis aumenta la es- tabilidad ventral y la retroversidn la reduce (fig. 1-6). La rotacién externa de las caderas provoca anteversién pélvica en bipedestacién; Ja rotacién interna, verticalizacidn de la pelvis. Asimismo, la rotacién externa provoca una decoaptacién pdbica y la rotacidn interna una coaptacin del pubis (lig. 1-7)MMII Fsicterapia analiica de la articulacion de la cedera. Bases, técnicas y tretemientos diferenciales ® i y | v Mt | ¢ 1 ‘ = 1 ! A Figura 1-6 Figura 1-8 Los individuos que mantienen una dind- En sedestacién, la posicién en cifosis lum- mica segtin un centro de gravedad anterior del tronco poseen pelvis verticalizadas y, por lo tanto, caderas que carecen de estabilidad ventral. Por el contrario, algunos individuos presentan pelvis anchas, en anteversion, con una dindmica del tronco propia del centro de gravedad posterior. Los individuos con una linea de gravedad anterior (LGA) contraen poco sus ghiteos. Pa. deceran coxartrosis expulsivas. Los individuos con una linea de gravedad posterior (LGP) avan- zan en su marcha gracias a sus contracciones gltiteas. Padeceran coxartrosis penetrantes. Cada persona padece la artrosis que me- rece y que cultiva, coxartrosis expulsiva o pe- netrante, seguin el tipo de marcha que adopta. bary retroversién péivica libera el polo ventral de la cadera (fig. 1-8). En el paso pélvico, en el cual se pivota el iliaco sobre la cadera portadora en el sentido de la anterobasculacidn, la articulaci6n se es- tabiliza por un aumento del Angulo de cober- tura ventral. En el andlisis de la marcha debe comprobarse que realmente existe dicha an- terobasculacién, puesto que su inexistencia dari, inevitablemente, un descentraje anterior de la cabeza del fémur. Sintesis El andlisis de la cobertura lateral y sagital de la cabeza del fémur aporta dos ideas fun damentales La arquitectura ésea del acetabulo define, en principio, la estabilidad de la cabeza del fémur. Definirlas angulaciones normales 0 pato- ogicas de la cadera constituye un primer as- pecto importante para incidir sobre la estabi- lidad articular. La radiografia permite conocer estas medidas. En segundo lugar, el tipo de funcién y el consecuente posicionamiento de la pelvis per- mite conocer si una pelvis es estable o, por el contrario, presenta inestabilidad de la cabeza del fémur, lo que provoca su descentraje.Mas adelante, en la practica fisioterapica, se describe cémo mediante el examen y la te- rapia manual de reposicionamiento se consi- gue dar una nueva estabilidad a la articulacién iliofemoral. 1 TERCER ASPECTO DEL IMPACTO ARTICULAR: LA ORIENTACION DEL EMPUJE INTRAARTICULAR E] empyje intraarticular representa la fuer- za que comprime la interlinea articular. Es la suma de las fuerzas gravitatorias, musculares y capsuloligamentosas. Como resultante de estas tres fuerzas mencionadas, el empuje intraarticular se re- presenta por R (lig. 1-9). Pawels afirma que R se extiende a lo largo de la cortical interna del fémur y pasa por el centro articular. Se inclina medialmente 16° enel plano frontal y pasa justo por la mitad de la cara semilunar. Las fuerzas de compre- sién se reparten homogéneamente en los 2m frontales del techo acetabular. Debe hacerse hincapié en el hecho de que R no puede trazarse sobre la radiografia de frente ya que en esta toma el miembro inferior estd derrotado para colocar el cuello femoral en el plano frontal. La estabilidad estructural de Ja cadera no existe en sus caras ventral, lateral, ni medial. Asi, la localizacin del impacto de R puede constituir por si mismo un factor estabiliza- dor, desestabilizador o reestabilizador de la epifisis femoral Es importante que el fisiotetapeuta conoz ca la influencia que poseen la gravedad, el miisculo y la tensién capsuloligamentosa s0- bre la orientacién de R. a Influencia de la gravedad en la orientacion del empuje intraarticular A continuaciGn se describen diferentes formas de acci6n de la gravedad sobre el em- Biomecénica apicada INI Figura 1-9 puje intraarticular, sin tener en cuenta posi- bles acciones musculares. Las fuerzas gravitatorias son, por defini- cidn, verticales. Su reaccién en el suelo se da segtin cl eje mecénico del miembro inferior, quie pasa por el centro articular y por el eje medio del tobillo. Si el eje mecanico del miembro inferior esté en la vertical, las fuer- zas de reaccién del suelo se dardn en la ver- tical, dirigidas hacia craneal, en el cenit arti- cular, desencadenando respuestas musculares concretas segtin sea linea de gravedad pos- terior o anterior al eje transcoxofemoral (fig. 1-10). Siel eje mecdnico del miembro in- ferior esta en abduccién, las fuerzas de reac- Sn tendran una orientacion medial; si, por el contrario, esta en aduccién, estas fuerzas tendran una orientacion mas lateralizada (figs. 1-11, 1-12, 1-13 A, 1-14 y 1-15). En el caso del trabajo muscular de la ca: dera en dectibito lateral, con carga directa, la carga también da un empuje intraarticular de origen gravitatorio (fig. 1-10). La orientacién de este empuje es mas in- terna cuanto mas abducido esta el miembro inferior. Cuando el miembro inferior esta en aduc- cidn, la carga reduce el empuje intraarticular. Esta reduccin es maxima durante el trabajo muscular de los abductores en decbito la~BEE] | Fisioterapia analitica de la articulaci6n de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales 1 teral y en carga directa, y en bipedestacin Tensidn capsuloligamentosa & Figura 1-10 (fig. 1-10). y empuje intraarticular Cuando el eje mecanico esté en flexidn, la resultante es posterior y cuando esta en ex Toda puesta en tensiGn del manguito cap. tensién, la resultante es anterior (fig, 1-13 8). suloligamentoso genera fuerzas de compre- & Figura 1-11Biomecénica aplicada o \ e @ I | | he ot gle wl \f! r 1 { | | Figura 1-12 ~ = — ~— | @ | | : Figura 1-13 — - sin de la interlinea articular que contribuyen al empuje global de R En la cadera sana, la tensidn capsuloliga- mentosa aparece tinicamente en las amplitu- des maximas de la articulacién. En la cadera adhesiva, fibrosa o retractil, la tensisn puede ser muy precoz y mas constante. La orientacién del empuje intraarticular de origen capsuloligamentoso varia depen diendo de si el manguito es sometido a ten siGn total 0 parcial. En la figura 1-17 se visualiza la orientacin anatémica de las fibras capsulares. Cuando la tensidn es global, la fuerza generada se da se-HEED Fisioterapia analitica de la articulacion de le cadera. Bases, tecnicas y tratamientos diferenciales ») Figura 1-14 giin eleje del cuello femoral (Fig, 1-18); cuando Ta tensién es localizada, como por ejemplo, en la zona dorsal de la capsula, la fuerza se orien- ta ventralmente; cuando se localiza en la zona ventral de la cépsula, la fuerza resultante se orienta dorsalmente; si la tension se situa en la zona caudal, la resultante es craneal y la tension también, la resultante es caudal (fig. 1-19). Este fendmeno existe si la posicién del fé mur estira selectivamente de una parte de la cépsula, pero también en la retraccién pato- légica de una zona concreta del sistema cap- suloligamentoso. En posicién neutra, el manguito capsulo- ligamentoso tiene cierta tensién de base (pre- tensidn), al estar «retorcido» sobre si mismo (fig. 1-17), La posicién ancestral en cuadru- pedia relaja al maximo sus fibras. El empuje intraarticular de origen capsuloligamentoso se ve reducido a minimos en situaciones de flexion. Por el contrario, el movimiento de exten- sién aumenta la tensidn de las fibras capsulo- ligamentosas, intensificando el empuje in- traarticular. Los movimientos selectivos estiran zonas concretas de la cApsula. La abduccién estira Ja parte caudal; la aduccién, la zona craneal; la rotacidn medial, las fibras dorsales; mientras que la rotacién lateral tensa las fibras de la zona ventral de la articulacién. Figura 1-15Biomecénica aplcads IIR Oo 8 \ \ @ a ® e +S x Figura 1-16 La retraccién patolégica del manguito capsuloligamentoso determina un estado de tensién que se traduce en una presién intraarticular constante. Serd, evidente mente, el movimiento de flexidn el que re duciré esta compresién intraarticular. Esto explica la actitud antidlgica en flexion: la n de tensién de las fibras capsula res y, por lo tanto, de la presién intraarti cular. reduc La pérdida del paso posterior proviene de este estado patolégico. Las posturas en exten- sin constituyen téenicas de estiramiento glo- bal de la capsula articular, Si la retraccién capsular es selectiva, la orientacidn del cuello del fémur puede estar alterada, La retraccién craneal de la capsula limita la aducci6n, provoca abduccién del femur y variza el cuello de! fémur. Figura 1-174 Figura 1-18 La retraccién caudal limita la abduccién y provoca aduccién del fémur, valguizando el fémur. La retraccién dorsal provoca torsiGn ven- tral del cuello del fémur y orienta el empuje intraarticular hacia ventral. La retraccién ventral es menos frecuente, frontaliza el cuello del fémury recentra el em- puje intraarticular. Lo que precede indica que la fibrosis glo- bal del manguito capsuloligamentoso deter- minard una posicién viciosa en flexion, mien- tras que las retracciones selectivas daran sus propias componentes. | Tensién capsuloligamentosa y presién intraarticular Toda puesta en tensién del manguito cap- suloligamentoso genera fuerzas de compre- & Figura 1-19 HBB sicterapia analitica de la articulacién de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales sion en la interlinea articular. Estas fuerzas participan en la resultante global de las fuer- zas intraarticulares. En la cadera normal, la tension capsuloligamentosa regula también las amplitudes de movimiento de la cadera. En la cadera adhesiva, fibrosa, retréctil, la ten- sin puede ser precoz y ademas, constante. La orientacién de la presion de fuerzas in- traarticulares de origen capsuloligamentoso varia dependiendo de que la cdpsula esté glo- balmente o localmente en tensién, La figu- ra 1-17 visualiza la orientacion anatémica de sus fibras capsulares. Cuando la tensién es global, la presién se da segiin el eje del cuello femoral (fig. 1-18) Cuando la tensién es local, la presin se orien- ta centralmente sila tensi6n es posterior, dor- salmente si es anterior, cranealmente sila ten- si6n es inferior y caudalmente si es superior (fig, 1-19). Seguin sea la posicién dada al fémur, asi serd la tensién provocada en una parte muy concreta de la cdipsula y, por lo tanto, influira en la presién. Los mismos efectos se obten- dran en la retraccién patolégica parcial de la cépsula En posicidn neutra, la cdpsula articular se encuentra en estado de pretensién debido ala disposicidn oblicua de sus fibras (fig. 1-17).La posiciGn ancestral en cuadrupedia relaja com- pletamente dichas fibras. De este tiltimo as- pecto puede deducirse que la flexion de cade- ta reduce la intensidad de las fuerzas de compresi6n a sus valores minimos En cambio, la extension intensifica dicha presin debido al aumento de tensién de las fibras capsulares. Los distintos movimientos del fémur fa- vorecen la puesta en tensién selectiva de la cépsula. La abduccién estira la cdpsula infe- tior; la aduccién, la superior; la rotacién inter- na, la posterior y la rotaci6n externa, las fibras de la cApsula anterior. La retraccién patolégica del manguito capsuloligamentoso determina un estado de tensién que da una presién intraaticu- lar constante.Cuando la retraccién es global, la flexién de cadera reduce la intensidad de la fuerza presién, Este hecho explica el efecto antidlgi- co de la actitud antidlgica en flexion: reduc- cidn de la tensidn de las fibras y, por lo tanto, también de la presidn intraarticular. Este tiltimo hecho implica la pérdida del paso posterior. La posturas en extensién, sin embargo, estan indicadas para flexibilizar las fibras capsulares. Si la retraccidn fibrosa es selectiva en la cépsula, puede implicar consecuencias morfolégicas en el cuello femoral. La retraccién capsular superior limita la aduccién, abduce el fémur y variza el cue- Ilo del fémur. La retraccién inferior limita la abduccién, aduce el fémur y valguiza el cuello del fémur. La retraccién posterior provoca antever- sién en el cuello del fémur y orienta la presién ventralmente, La retraccién anterior es poco frecuente, y en caso de existir, frontaliza el cuello del fé- mur y recentra la presién en la articulacién Todo ello indica que la fibrosis global de! manguito capsuloligamentoso determina una posicidn viciosa en flexidn, mientras que las retracciones capsulares selectivas daran sus propias componentes viciosas. Conclusion La retraccién capsuloligamentosa global o selectiva determina una presi6n intraarticular que tiende a convertirse en constante. Esta fuerza de compresidn se suma a las de la gravedad y la contraccién muscular. La situacién es poco favorable para las superficies articulares. La relajacién muscular no asegu- ra, a priori, que la interlinea esté libre de com- presion. Cuando la retraccién es global, la direccién de la fuerza de compresién es practicamente Biomecénica aplicada ERI Ja misma que la del cuello del fémur. Cuando es selectiva, la direccién de la presidn es con- tralateral a la zona capsular puesta en tensidn (fig. 1-19). Las posiciones que aseguran la relajacién capsular son, por sistema, antidlgicas, por dos motivos claros: la relajacin capsular y la re- duccién de la presién. Sin embargo, dichas posiciones agravan la retraccién capsuloliga- mentosa La retraccién es global o posterosupe- rior en las coxartrosis penetrantes. La compresi6n se da medialmente, lo que agrava la tendencia patoligica de este tipo de caderas. La actitud antidlgica que adoptara poste- riormente serd en flexién, generalmente en posicién de rotacién neutra. La cadera artrdsica con desequilibrio in terno es tipica en los individuos lamados de tipo estatico, que aseguran su posicién bipeda gracias al iliopsoas, Este aspecto influye efec- tivamente en la actitud viciosa en flexién, de- bido al predominio del iliopsoas. También cabe mencionar en esta tipologia el hecho de que son individuos con cuellos femorales cortos y dngulos reducidos. La am- plitud de los desplazamientos epifisarios es menor que en los individttos con cuellos fe- morales largos y dngulos mas amplios. Por ello, la relajacién capsuloligamentosa seré mu- cho menor en el primer caso. La retraccién es posteroinferior en las coxartrosis expulsivas. La actitud viciosa sera en aduccién y rota~ cidn externa. La posicién antialgica relaja las fibras retraidas, pero acelera su retracci6n. La anteversion del cuello del fémur (pro- cedente de la rotacién externa) y la orientacién craneal de la cabeza del fémur (procedente de la aduccisn femoral) se unen para desestabi- lizar la cabeza del fémur centralmente y cra nealmente. Se instala as/ un ciclo patomeca- nico, unido a la retraccidn capsular posterior. Las posturas para estirar el manguito cap- suloligamentoso seran, consecuentemente, necesarias.HEBBBEE (Fisioterapia analitica de la articulacién de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales A Figura 1-20 Se trata de mantener posiciones en el limite del movimiento articular, con el ob- jeto de flexibilizary estirar la capsula glo- balmente o selectivamente. La tensién generada por esos estiramien- tos puede acentuar el dolor y aumentar la pre- sin intraarticular. Debera actuarse segtin la necesidad, estirando selectivamente o global- mente la cApsula, orientando el cuello del fé- mur para corregir la tendencia a la penetra~ cién 0 ala expulsién y, ante todo, asegurar una decoaptacién articular para inhibir las fuerzas de compresién, limitar el tiempo de compresién y tener en cuenta la intensidad del dolor, @ Acciones musculares y presién intraarticular La contraccién, la contractura y la fibrosis retrictil del misculo parti- cipan en la resultante intraarticu- lar de forma constante o temporal. La orientacién de la fuerza generada depende de la orientacién anatémi- ca del masculo y de su orientacién funcional. Se describen estos aspectos en los diferen tes misculos 0 grupos musculares periarticu- lares. iliopsoas y presién intraarticular En posicién neutra, el iliopsoas rodea ven- tralmente el cuello femoral y lo solicita dor- salmente (fig. 1-20 A y B). Es un estabilizador de la cabeza del fémur. En flexidn de cadera, el apoyo del iliopsoas sobre el cuello de! fémur disminuye, pero su componente longitudinal se inclina dorsal- mente. Aqui, sigue conservando su funcién estabilizadora (fig, 1-20 C). En extensién, el recodo del miisculo sobre el cuello femoral se acenttia, con lo cual sigue estabilizando la cabeza del fémur (fig. 1-20 D). La abduccién, la aduccién y las rotaciones modifican escasamente la funcidn estabiliza- dora del iliopsoas. Conelusiones sobre la funcién del iliopsoas Ammayor intensidad y mayor repeticién de la actividad del iliopsoas, mayor solicitacién dorsal de la cabeza del fémur. Si la actividad realizada genera contrac- ciones de ese mtisculo, existira una correctaestabilidad ventral a nivel de la cabeza del fémur. Esta indicado trabajar el iliopsoas en ca- deras que padecen desequilibrios anteriores (habituales en coxartrosis expulsivas) Una actividad constante del iliopsoas po- dria determinar el pinzamiento posterior de lainterlinea articular. Esto ocurre en las coxar- trosis penetrantes, tipicas en individuos de tipo estattico, en suspensidn sobre su iliopsoas. Es habitual en esta tipologia observar tendi- nitis en la inserci6n distal del iliopsoas (pun to de Layani o punto trocantéreo). Cuando aparece, determina un signo que preconiza la cadera penetrante. Otra caracteristica tipica de estas caderas es la actitud viciosa en flexién. La funcién de- termina un ciclo patomecanico que puede re- sumirse como sigue: el iliopsoas solicita cons- tantemente el femur en flexion y se retrae progresivamente; el paso posterior se reduce; la fibrosis retréctil de la cdpsula articular apa- rece con la consiguiente rigidez en flexi6n En estos casos, esta indicado reeducar una estitica en suspensién posterior, aunque no se modifique la estatica del individuo. Sim- plemente, se le proporcionan habitos postu- rales. Pueden aconsejarse, por ejemplo, posi- ciones en su trabajo que sitten su linea de gravedad por delante de sus caderas. Flexibilizar el iliopsoas constituye otra indicacién terapéutica. Se realizaran ejercicios de flexibilizacién de la extensidn y las posturas mantenidas. La cirugia propone la tenotomia, pero e una técnica valida tinicamente para coxartro- is penetrantes. Consideramos las tenotomias contraindicadas en caderas expulsivas, dada la funcién estabilizadora de este muisculo, ZEs el iliopsoas rotador interno 0 ex- terno? La opiniones varian segtin los diferentes autores. Los autores han observado que los indivi- duos que, con los afios, estén suspendidos so- bre sus iliopsoas, acaban con una posicin vi- ciosa en flexién y rotacién neutra Biomecénica aplicada Funcionalmente, no se considera, pues, al iliopsoas como rotador. El abanico de inser- ciones, tanto del iliaco como del psoas medial y lateralmente a la cabeza del femur, justifica ja accién puramente flexora de ese miisculo. Después de una posicién en sedesta- cién prolongada, las caderas de tipo ex- pulsivo pueden provocar algias por in- congruencia Este tipo de algias suelen tener su origen en el descentraje anterior de la cabeza del fé- mur en sedestacién. Realizar una contraccién isométrica del iliopsoas antes de levantarse ¢ iniciar la mar- cha puede constituir una maniobra de rear- monizacién de la cabeza del fémur. Aductores e isquiotibiales y su presién intraarticular En posicién neutra, el aductor largo, el aductor mayor y los isquiotibiales generan una fuerza intraarticular claramente ascendente. La flexién de la cadera orienta esta pre- én dorsalmente; la abduccidn, medialmen- te, etc,, siguiendo el principio de que esta pre- sién se da, aproximadamente, en la misma direccién que el eje mecdnico de la didfisis femoral (fig. 1-21). Unicamente la rotacién del fémur sobre su eje diafisario no variaré précticamente el im- pacto articular procedente de la contraccién de esos miisculos, El aductor corto da una presién intraarti- cular claramente interna. Este musculo es coaptador de la cabeza del fémur. Conclusiones sobre la funcién de los aductores y de los isquiotibiales En el misculo sano, la tensi6n proveniente de su viscoclasticidad no constituye un elemen. to importante en la presién intraarticular. Pero la contractura o la fibrosis retractil de los aduc- tores largo y mayor, y la de los isquiotibiales, determina una compresi6n intraarticular cuya(Se q Figura 1-21 intensidad y mantenimiento van a subluxar 0 luxar la cabeza del fémur cranealmente. Este es un factor importante de la cadera espastica y de la cadera expulsiva (contractu- ra de aductores). Este fenémeno se acentiia si los miisculos coaptadores de la cabeza del fémur (como los abductores o pelvitrocantércos) estan en re- poso, Esto ocurre en posicién de deeibito, donde los aductores ¢ isquiotibiales pueden, sin que su acci6n sea contrarrestada por los coaptadores, subluxar o luxar la cadera. Esto no sélo constituye un hecho tedrico ya que se puede constatar que, en un periodo prolon- gado en deciibito, una coxartrosis expulsiva se puede agravar rapidamente. La fisioterapia enfocada a la flexibiliza cién, la relajacién muscular, a su estiramiento yala colocacién del fémur en una posicién de WEE Fsioterapia analtice dela aticulacién de la cadera, Bases, técnicas y tratamientos diferenciales abduccién estaria indicada en estos casos. Las tenotomias y las infiltraciones de alcohol de esos mtisculos tienen intenciones similares. La arquitectura de la cadera del nifio se moldea siguiendo el ritmo de su funcién. Las contracturas de los muisculos mencio- nados anteriormente en el nifio espastico justifican las malformaciones del acetabu- loy de la epifisis articular. Atendiendo a que a modelacién funcional es el resultado de las solicitaciones que se ejer- cen en laarticulacién, esto justifica que el pre- dominio de los aductores y de los misculos posteriores del muslo determine una cadera expulsiva o su luxacion Pelvitrocantéreos y presién intraarticular Se comparan el piriforme, el cuadrado crural, los obturadores y los gemelos (fig. 1-22) con los mtsculos del manguito rotador del hombro. Igual que aquéllos, estos miisculos generan grandes fuerzas de coaptacién. La resultante de los vectores longitudi- nales de este conjunto muscular se orienta segiin el eje del cuello del fémur. Esto significa que segtin sea la orientacién que se dé al cuello del fémur antes de solicitar la contraccidn de los musculos pelvitrocanté- reos, se obtendra una presién intraarticular susceptible de recentrar la cabeza del fémur en caso de descentraje no estructural grave Mas adelante, en el capitulo dedicado a las distintas técnicas, se describen las aplicacio- nes prdcticas. Abductores y presién intraarticular E] eje longitudinal proporcionado por la contraccién de estos misculos se da también segiin el eje del cuello del femur (fig. 1-23). Orientar el cuello segtin las necesidades permitird variar la localizacién de la presién intraarticular,