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ESTUDIO BIOMECNICO DE LOS IMPLANTES

UTILIZADOS EN LA REPARACIN STMICA

DE LA ESPONDILOLISTESIS

FRANCISCO ALIAGA ORDUA


Este trabajo est realizado con la ilusin
ms grande de mi vida, donde da a da
una persona me ha estado ayudando:
mi compaera Carmen
Agradecimientos:

Al Profesor Antonio Navarro Quilis, Catedrtico de Traumatologa y Ciruga


Ortopdica de la Universidad Autnoma de Barcelona y Jefe de Servicio de
Traumatologa y Ciruga Ortopdica del Hospital Vall d'Hebrn, por haber
aceptado la direccin de esta tesis. Por sus consejos y orientaciones, que tan
tiles han sido para el desarrollo de este trabajo.

Al Profesor Jaume Roca i Burniol, Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y


Traumatologa del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, codirector de
esta tesis, por haber depositado en m la resposabilidad de este trabajo, y por
haberme proporcionado su soporte moral y humano, as como una
metodologa cientfica adecuada para poder llevar a trmino el presente
estudio.

Al Doctor Jos Mara Soler Minoves, Jefe Clnico del Servicio de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, por
su apoyo y sus enseanzas en el terreno profesional durante todos estos aos.

A Juan Jos Vzquez Solsona, Doctor Ingeniero Industrial y Profesor Titular de la


Universidad Politcnica de Catalunya, por su colaboracin y asesoramiento,
gracias a los cuales ha sido posible el seguimiento de unas directrices
adecuadas, de acuerdo con el mximo rigor cientfico, para efectuar los
ensayos biomecnicos.

A Marta Must Rodrguez y Sebasti Serra Navarro, Profesores Titulares de la


Universidad Politcnica de Catalunya por su excelente ayuda en la recogida de
los datos y en el procesamiento informtico de este trabajo.

A Manolo y Jordi, Tcnicos de Necropsias del Servicio de Anatoma Patolgica


del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, por su inestimable ayuda en la
extraccin y conservacin de los especmenes vertebrales.

A Mara Dolores Barcos, Diplomada en Enfermera y compaera de trabajo en el


Dispensario de Traumatologa del C.A.P. Dr. Robert de Badalona, por su
nimo y apoyo constantes en nuestra labor asistencial diaria.
Indice general I

INDICE GENERAL

I. INTRODUCCIN 2

1.- Espondilolistesis lumbar 3

1.1.- Etimologa 3
1.2.- Primeros investigadores 3
1.3.- Clasificacin de Newman 3
1.4.- Clasificacin anatmica de Wiltse 7
1.5.- Clasificacin etiolgica 8

2.- Espondilolistesis. Subdivisiones anatmicas 10

2.1.- Tipo I o Displsica 10


2.1.1.- Tipo IA 10
2.1.2.- Tipo IB 13
2.1.3.- Tipo IC 14
2.2.- Tipo II o Istmica 15
2.2.1.- Tipo IIA 15
2.2.2.- Tipo IIB 17
2.2.3.- Tipo IIC 18
2.3.- Tipo III o Degenerativa 18
2.4.- Tipo IV o Postquirrgica 21
2.4.1.- Tipo IVA 21
2.4.2.- Tipo IVB 22
2.5.- Tipo V o Posttraumtica 22
2.6.- Tipo VI o Patolgica 23
2.6.1.- Tipo VIA. Generalizado 23
2.6.2.- Tipo VIB. Localizado 24

3.- Teoras etiopatognicas de la espondilolisis 25

3.1.- Teora congnita 25


3.2.- Teora traumtica 25
3.3.- Teora trofoesttica 27
Indice general II

3.4.- Teora displsica-hereditaria 29


3.5.- Teora etiopatognica actual de la espondilolisis 30
3.5.1.- Factores predisponentes 30
3.5.1.1.- La raza 31
3.5.1.2.- La herencia 31
3.5.1.3.- El sexo 34
3.5.1.4.- La edad 34
3.5.2.- Factor desencadenante:
La sobrecarga de la pars 35
3.6.- Argumentos a favor de la fractura por sobrecarga 39
3.7.- Teora etiopatognica comn para los tipos displsico
e stmico 44
3.8.- Factor hereditario en los tipos I y II 46
3.9.- Fractura por sobrecarga de la pars en el joven atleta 46

4.- Importancia de la biomecnica en la etiopatogenia de la


espondilolisis 48

4.1.- Estructura del arco posterior 48


4.2.- Mecanismo de rotura de la pars 50
4.3.- Mecnica 51
4.4.- Mecnica en extensin 54
4.5.- Mecnica en flexin 55
4.6.- Mecnica en rotacin 56
4.7.- Aspectos anatmicos lumbosacros 56
4.8.- Estudios biomecnicos 57

5.- Tratamiento quirrgico reparativo de la espondilolisis 60

5.1.- Mtodo de Kimura 60


5.2.- Atornillado de la pars 60
5.3.- Cerclaje con alambres 63
5.4.- Garra artculo-laminar de Morscher 65
5.5.- Tcnica con alambre-tornillo pedicular 66
5.6.- Sistema con cable-tornillo pedicular de Songer 67
5.7.- Garra pedculo-laminar 69

6.- Resultados clnicos con los diversos sistemas de


reparacin de la espondilolisis 76
Indice general III

II. HIPTESIS Y OBJETIVOS 85

1.- Hiptesis 86
2.- Objetivos 86

III. MATERIAL Y METODO 87

1.- Programa general de trabajo 88


2.- Naturaleza del espcimen 89
3.- Preparacin y conservacin del espcimen 90
4.- Sistemas de reparacin empleados 90
5.- Mtodo de ensayo 92

5.1.- Condiciones del ensayo 94


5.2.- Maquina de ensayo 94
5.3.- tiles del ensayo 95
5.4.- Descripcin del mtodo 103

IV. RESULTADOS 107

1.- Resultados grficos 108


2.- Tablas de resultados 114

V. DISCUSION 119

VI. CONCLUSIONES 123

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 125


Indice general IV

Indice de figuras

CAPITULO I. INTRODUCCION

Figura 1.1.- Clasificacin de las espondilolistesis 4


Figura 1.2.- Cinco tipos de espondilolistesis 6
Figura 1.3.- Espondilolistesis displsica 10
Figura 1.4.- Espondilolistesis displsica 13
Figura 1.5.- Espondilolistesis Istmica 15
Figura 1.6.- Espondilolistesis tipo IIB 17
Figura 1.7.- Espondilolistesis post-traumtica 18
Figura 1.8.- Espondilolistesis degenerativa 19
Figura 1.9.- Espondilolistesis traumtica 22
Figura 1.10.- Espondilolistesis patolgica 23
Figura 1.11.- Efecto pinza sobre la pars 27
Figura 1.12.- Genealoga de una familia con espondilolistesis 33
Figura 1.13.- Factor desencadenante: Sobrecarga en
hiperextensin lumbar 39
Figura 1.14.- Modelo de Cyron 42
Figura 1.15.- Estudio fotoelstico, aplicacin de cargas 44
Figura 1.16.- Estudio fotoelstico, compresin-traccin 44
Figura 1.17.- Espondilolistesis tipos I y II 45
Figura 1.18.- Estudio familiar de la enfermedad 46
Figura 1.19.- Sobrecarga de la pars en jvenes atletas 47
Figura 1.20.- Fuerzas sobre el arco neural 48
Figura 1.21.- Fuerzas sobre la articulacin lumbo-sacra 52
Figura 1.22.- Momentos sobre el arco neural 54
Figura 1.23.- Evolucin de S y C al aumentar el ngulo de
inclinacin de la articulacin lumbo-sacra 56
Figura 1.24.- Visiones posterior y oblicua de la situacin de
los tornillos 61
Figura 1.25.- Reparacin con cerclaje de alambre e injerto seo 64
Figura 1.26.- Garra artculo-laminar de Morscher 65
Figura 1.27.- Tcnicas de Buck, Bradford y Morscher 66
Figura 1.28.- Tcnica reparativa de Salib y Pettine 67
Figura 1.29.- Reparacin con el sistema cable-tornillo de Songer 68
Figura 1.30.- Implante empleado por Kakiuchi 70
Figura 1.31.- Detalle reas decorticadas y localizacin pedculos 71
Figura 1.32.- Implante e injerto 71
Indice general V

Figura 1.33.- Reparacin de la lisis con el sistema Diapasn 73


Figura 1.34.- Angulo variable de la pinza pedculo-laminar 75
Figura 1.35.- Tcnica de reparacin con el sistema Isola 82

CAPITULO III. MATERIAL Y METODO

Figura 3.1.- Naturaleza del espcimen 89


Figura 3.2.- Sistema Buck 91
Figura 3.3.- Sistema con cable 91
Figura 3.4.- Sistema pedculo-laminar 92
Figura 3.5.- Detalle del ensayo sobre vrtebra 93
Figura 3.6.- Mquina de ensayo 95
Figura 3.7.- Vrtebra humana en mquina de ensayo 100
Figura 3.8.- Vrtebra de plstico en mquina de ensayo 101
Figura 3.9.- Ensayo vrtebra con pinza pedculo-laminar 102
Figura 3.10.- Grfico fuerza-deformacin 103
Figura 3.11.- Vrtebra humana. Sistema Buck 104
Figura 3.12.- Vrtebra de plstico. Sistema Buck 104
Figura 3.13.- Vrtebra humana. Sistema Diapasn 105
Figura 3.14.- Vrtebra de plstico. Sistema Diapasn 105
Figura 3.15.- Vrtebra humana. Sistema Songer 106
Figura 3.16.- Vrtebra de plstico. Sistema Songer 106

CAPITULO IV. RESULTADOS

Figura 4.1.- Esquema para determinar la rigidez 108

Indice de planos

CAPITULO III. MATERIAL Y METODO

Plano 1.- Soporte inclinado 97


Plano 2.- Vstago con punta elstica 98
Plano 3.- Piezas de adaptacin a la mquina 99

Indice de grficos

CAPITULO IV. RESULTADOS


Indice general VI

Grfico 4.1.- Ensayo vrtebra humana fresca 109


Grfico 4.2.- Ensayo vrtebra humana descongelada 110
Grfico 4.3.- Ensayo vrtebra de plstico 110
Grfico 4.4.- Vrtebra humana con tcnica de Buck 111
Grfico 4.5.- Vrtebra de plstico con tcnica de Buck 111
Grfico 4.6.- Vrtebra humana con pinza pedculo-laminar 112
Grfico 4.7.- Vrtebra de plstico con pinza pedculo-laminar 112
Grfico 4.8.- Vrtebra humana con sistema Songer 113
Grfico 4.9.- Vrtebra de plstico con sistema Songer 113

Indice de tablas

CAPITULO IV. RESULTADOS

Tabla 4.1.-Vrtebras humanas frescas y descongeladas


sin fracturar 114
Tabla 4.2.- Vrtebras humanas frescas sin fracturar 114
Tabla 4.3.- Vrtebra de cerdo 115
Tabla 4.4.- Vrtebras de plstico sin fracturar 115
Tabla 4.5.- Vrtebras humanas con tcnica de Buck 116
Tabla 4.6.- Vrtebras de plstico con tcnica de Buck 116
Tabla 4.7.- Vrtebras humanas con pinza pedculo-laminar 117
Tabla 4.8.- Vrtebras de plstico con pinza pedculo-laminar 117
Tabla 4.9.- Vrtebras humanas con sistema Songer 118
Tabla 4.10.- Vrtebras de plstico con sistema Songer 118
Introduccin 3

1. ESPONDILOLISTESIS LUMBAR

1.1 Etimologa

La espondilolistesis es el deslizamiento de toda o parte de una vertebra sobre


otra. Segn Neugebauer74 el trmino fue acuado por Kilian en 1854 y deriva del
griego spondylos, vrtebra y olsthsis que significa deslizamiento sobre un
plano inclinado resbaladizo.

1.2 Primeros investigadores

Kilian no saba que el deslizamiento se produca debido a la existencia de un


defecto en la pars interarticularis, l pensaba que esta patologa poda ser
causada por una lenta y progresiva subluxacin de las facetas lumbosacras.

Segn Newell75, en 1855, Robert de Coblenz estableci que la localizacin de la


lesin fundamental estaba en la pars interarticularis, pero l no saba cual era la
naturaleza del defecto, considerando tambin que dicha enfermedad era
consecuencia de una subluxacin de las apfisis articulares.

En 1885, Lambl62 demostr la existencia de la lesin ltica en la pars.


Neugebauer74, en 1881, realiz un estudio extensivo de especmenes
anatmicos por toda Europa y fue el primero en considerar que el deslizamiento
anterior puede ocurrir por una elongacin de la pars sin su separacin. Observ
que la vrtebra entera poda desplazarse si las facetas superiores se deslizaban
sobre las inferiores.

1.3 Clasificacin de Newman

Newman76, en "The etiology of spondylolisthesis", describi la tendencia de


migracin vertebral anterior, y basndose en ella, fue el primero en publicar
una clasificacin etiolgica satisfactoria de esta entidad (Fig.1.1). Para l, la
tendencia estructural al desplazamiento anterior lumbosacro se encontraba
limitada por:
Introduccin 4

Las carillas articulares posteriores de la vertebra lumbar afectada, que se


apoyan sobre las anteriores sacras o lumbares subyacentes. El defecto a
este nivel provoca las llamadas espondilolistesis congnita (tipo I de
Newman) y degenerativa (tipo IV de Newman).

Los pedculos y el arco vertebral ntegros. El defecto a este nivel, ya sea


congnito o adquirido, provoca las llamadas espondilolistesis espondiloltica
(tipo II de Newman), y traumtica (tipo III de Newman) respectivamente.

La integridad de la estructura sea. Una deficiente estructura sea, provoca


la espondilolistesis patolgica (tipo V de Newman).

Fig. 1.1.- Clasificacin de las espondilolistesis (Newman,1963)


Introduccin 5

Segn dichos conceptos, Newman76 estableci la siguiente clasificacin para las


espondilolistesis:

Tipo I o congnita.
Tipo II o espondiloltica.
Tipo III o traumtica.
Tipo IV o degenerativa.
Tipo V o patolgica.

Newman76 acu la expresin espodilolistesis degenerativa, y separ las


formas congnitas (o tambin llamadas por l formas displsicas) de las formas
tsmicas.

Espondilolistesis congnita (Tipo I). Para Newman76 el desplazamiento


olistsico era secundario a la insuficiencia de las carillas articulares sacras que
no "amarraban" suficientemente el arco posterior lumbar, permitindole el
desplazamiento anterior.

Espondilolistesis espondiloltica (Tipo II). La caracterstica esencial de este


tipo de espondilolistesis era la integridad de la anatoma facetaria y la existencia
de una elongacin o, ms comunmente, de una rotura de la "pars
interarticularis". Por lo tanto, la solucin de continuidad no es de obligado
cumplimiento para pertenecer a este grupo, sino que una elongacin de la "pars"
asociada a una correcta posicin anatmica de las facetas puede permitir la
migracin anterior de un cuerpo vertebral respecto a su inferior.

Espondilolistesis traumtica (Tipo III). Corresponda a un defecto adquirido en


el arco posterior, generalmente a nivel de la pars y pedculo, mediante un
traumatismo presumiblemente directo.

Espondilolistesis degenerativa (Tipo IV). Era consecuencia de un


remodelamiento de la articular inferior que se iba encorvando, para experimentar
posteriormente su derrumbamiento. Se fundamenta en una deficiencia adquirida
de las facetas.

Espondilolistesis patolgica (Tipo V). El motivo era una alteracin estructural


del hueso. Diversas podan ser las causas de esta alteracin. Normalmente la
elongacin que permita la migracin vertebral se realizaba a expensas del
pedculo y no de la pars interarticularis.
Introduccin 6

En 1976, Wiltse123, Macnab y el propio Newman, modificaron esta clasificacin y


establecieron la que actualmente an perdura, proponiendo los siguientes
grupos (Fig.1.2):

Tipo I o displsica.
Tipo II o stmica.
Tipo III o degenerativa.
Tipo IV o traumtica.
Tipo V o patolgica.

Existen varios tipos de espondilolistesis, asi como de sus causas. El tipo


clnicamente ms frecuente en personas menores de 40 aos es el tipo stmico,
en el cul la lesin se encuentra en la pars interarticularis. Sin embargo, la
displasia y cambios en la orientacin de las facetas articulares pueden constituir
su causa, asi como otras entidades patolgicas que determinen el deslizamiento
de una vertebra sobre la otra.

Fig. 1.2.- Cinco tipos de espondilolistesis: tipo I, displsica; tipo II, stmica; tipo III, degenerativa;
tipo IV, traumtica; tipo V, patolgica.
Introduccin 7

En esta tesis se describe la localizacin de la espondilolisis y la espondilolistesis


a nivel de la columna lumbar, aunque tambin puede presentarse en la columna
cervical, y se han comunicado casos en los cules tambin se ha encontrado el
defecto de la pars en la columna torcica.

La clasificacin de la espondilolistesis que presentaremos a continuacin, ha


derivado de clasificaciones previas publicadas por varios autores, entre los
cuales cabe destacar a Wiltse y Rothman125, y est basada en criterios
anatmicos y etiolgicos.

1.4 Clasificacin anatmica de Wiltse

I.- Congnita

A.- Este tipo tiene facetas articulares displsicas a nivel de la listesis. Ellas estn
orientadas axialmente y se encuentran frecuentemente asociadas con una
displasia del platillo vertebral superior del sacro asi como con una espina bfida.
Esta circunstancia inestable permite que el deslizamiento pueda suceder.

B.- Este tipo, visto en adultos jvenes, es consecuencia de una orientacin


sagital (paralela) de las apfisis articulares o de apfisis articulares malformadas
anmalas que se dislocan en la vida adulta.

C.- Otras anomalas congnitas de la columna lumbar permiten que suceda la


espondilolistesis. La cifosis congnita es la ms conocida.

II.- Istmica

La lesin se localiza en la pars interarticularis. Se pueden reconocer tres tipos.

A.- En el tipo ltico, hay una fractura por sobrecarga de la pars.

B.- Se encuentra presente una pars intacta pero elongada, secundaria a la


curacin de fracturas por sobrecarga anteriores.

C.- Se trata de una fractura aguda de la pars, que resulta de un traumatismo


mayor.
Introduccin 8

III.- Degenerativa

Este tipo resulta de una inestabilidad intersegmentaria adquirida de larga


evolucin.

IV.- Postquirrgica

A.- Secundariamente a una discectoma con una laminectoma o facetectoma


descompresiva extensa ocurre una prdida parcial o completa del hueso
posterior y del soporte discognico, frecuentemente en pacientes con facetas
orientadas sagitalmente. Dicha situacin es favorecedora del deslizamiento
ulterior.

B.- Fracturas por sobrecarga postoperatorias de las apfisis articulares en su


unin con las lminas producen esta lesin.

V.- Post-traumtica

Esta circunstancia es consecuencia de traumatismos severos, producindose


otros trazos de fractura, adems de las lesiones del arco posterior.

VI.- Patolgica

Esta lesin resulta de una enfermedad sea generalizada o localizada. La


destruccin de los elementos posteriores permite que la vrtebra superior se
deslice sobre la inferior.

Existen dos tipos: A.- Generalizada


B.- Localizada

1.5 Clasificacin etiolgica

Segn Wiltse125, Marchetti y Bartolozzi68 presentaron su clasificacin basada


exclusivamente en la etiologa de la espondilolistesis. Ellos dividan todas las
lesiones en dos tipos: del desarrollo y adquiridas.

Del desarrollo. Producidas por: lisis


elongacin
Introduccin 9

Adquiridas: traumticas. Producidas por: fracturas agudas


fracturas por sobrecarga
iatrognicas
patolgicas
degenerativas

Actualmente existe poca diferencia entre la clasificacin anatmica presentada


por Wiltse125 y la etiolgica presentada por Marchetti y Bartolozzi68.

La clasificacin comentada por Wiltse125 es anatmica, y con un claro corte


etiolgico. Cabe considerar que el tipo displsico es marcadamente hereditario,
pero la postura erguida contribuye al deslizamiento. Mientras que el tipo tsmico
(adquirido), que es en muchos casos el resultado de fracturas por sobrecarga de
la pars, tiene un fuerte componente hereditario. El tipo degenerativo es
fundamentalmente adquirido pero tiene un factor hereditario significativo en su
etiologa, que se fundamenta en la orientacin sagital de sus facetas. El tipo
postquirrgico no suele tener un componente hereditario. El tipo patolgico
puede tener un factor hereditario en su causa, como por ejemplo la artrogriposis
o enfermedad de Kuskokwim. Finalmente, el tipo posttraumtico es totalmente
adquirido.
Introduccin 10

2. ESPONDILOLISTESIS. SUBDIVISIONES ANATOMICAS

2.1 Tipo I o Displsica

2.1.1 TIPO 1A

Este tipo responde a una anomala congnita lumbosacra, afectndose la


plataforma sacra y/o el arco posterior de la L5. Este hecho permite el
desplazamiento anterior del cuerpo vertebral lumbar (Fig.1.3).

Fig. 1.3.- Espondilolistesis displsica

Existe una displasia o subdesarrollo de las apfisis articulares. Estas apfisis


articulares displsicas tienen una orientacin axial, usualmente ms en un lado
que en el otro. En este subtipo, las anomalas del rea lumbosacra se
encuentran frecuentemente asociadas con espina bfida oculta de los segmentos
L5 y/o S1. La combinacin de apfisis articulares displsicas, orientacin axial
de las facetas, y espina bfida producen un rea incapaz de soportar un peso
inclinado, y ocurre la espondilolistesis.
Introduccin 11

La pars interarticularis puede permanecer inalterada. Si permanece


completamente inalterada con subluxacin de las facetas y el anillo est intacto,
el deslizamiento no exceder habitualmente ms de un 35%, y si excede
producir demasiada compresin sobre la cauda equina, induciendo sntomas
neurolgicos y una contractura severa de los msculos isquiotibiales.
Solamente se ha encontrado un caso en la literatura, descrito por Mcnab67 en
1950, en el cul un sndrome de compresin severa de la cauda equina result
en paraplejia.

Habitualmente, sin embargo, la pars interarticularis permanece elongada o rota.


Si se encuentra elongada, es difcil de distinguir radiogrficamente ste tipo del
tipo IIB, en el cual la pars se va rompiendo y curando, elongndose con el
tiempo. Si la pars se encuentra separada, esta entidad puede ser casi imposible
de distinguir del tipo IIA. En estos casos el desplazamiento posible ser mayor,
llegndose incluso a la espondiloptosis. Se trata del grupo que mayor grado de
olistesis puede adquirir y, por tanto, con capacidad para presentar alteraciones
neurolgicas importantes.

Durante la exposicin quirrgica para su tratamiento, la relacin anormal y


subluxacin de las facetas puede ser difcil de identificar. Un estudio cuidadoso
mediante TC usualmente permite categorizar este tipo. El diagnstico definitivo
se basar en la objetivacin de una aplasia de las carillas articulares sacras, con
aspecto de consola de la cara superior del sacro.

A menudo la displasia afecta a toda la parte posterior del arco neural


traduciendo una espina bfida oculta lumbar o un sacro ampliamente abierto. La
asociacin de espondilolistesis displsica y espina bfida oculta es muy
frecuente.

La espina bfida oculta de L5 y/o S1 ha sido ms frecuente en aquellas personas


con los tipos displsico o tsmico de espondilolisis que en los no afectados.
Segn Wynne-Davies y Scott129 el porcentaje de asociacin es como sigue:
forma displsica, 94%; tipo tsmico, 32%; y no afectados, 7%. Sin embargo, no
se encontraron defectos del tubo neural (ej., anencefalia, espina bfida con o sin
meningocele, otras anomalas vertebrales generalizadas, y disrafismo espinal)
entre 826 casos de primero, segundo o tercer grado. Wynne-Davies y Scott129
concluyeron que los defectos del desarrollo de la vrtebra asociados con
espondilolisis no se encuentran etiolgicamente relacionados con defectos del
tubo neural.
Introduccin 12

No existen amplias series que indiquen la relacin hombre/mujer para el tipo


displsico. Para Wiltse121, parece ser ms frecuente en mujeres que en
hombres, en una proporcin de dos a uno. En las series de Wynne-Davies129,
hubieron nicamente siete hombres y cinco mujeres (relacin de 1.4) en el grupo
displsico. En el tipo tsmico, consecuencia de fracturas por sobrecarga, la
relacin hombre/mujer fue 25:10, siendo pacientes varones los ms
frecuentemente afectados.

La espondilolistesis displsica del tipo IA puede ocurrir en nios recien nacidos.


Zembo131 aport una pequea serie de este tipo en nios, dos de los cuales
eran recien nacidos. Los pacientes con este tipo, en estado de recien nacidos
tienen usualmente la lesin en la espina lumbar baja: casi siempre tienen una
orientacin axial de las facetas y un elevado grado de deslizamiento. Este tipo
es diferente a la cifosis congnita, que usualmente aparece en la regin
toracolumbar.

El deslizamiento lumbosacro suele incrementarse entre los 10 y los 15 aos.


Newman76 considera que el proceso puede estabilizarse por fusin espontnea,
contribuyendo a la estabilizacin mecnica la formacin de un osteofito anterior
en el sacro. De no ser as, la parte anterior del sacro se redondea, y la L5
disminuye su altura por la cara posterior, dando una imagen de cua.
Radiolgicamente sto se traduce por una sensacin de gran inestabilidad; la
vertebra olistsica se balancea sobre el sacro llegando a lo que, autores como
Hensinger47, han denominado "teeter-totter" (balanceo-tambaleo) lumbosacro.

Este tipo de espondilolistesis es l que clnicamente puede producir mayor


cortejo de sntomas. Cuando la traccin impuesta por la olistesis supera la
capacidad de adaptacin del tejido neural, tiene lugar la crisis clnica, que
acostumbra a ser, segn Newman76, durante la adolescencia, hacia los 13 aos
en chicas, tras la menarquia, y hacia los 15 aos en varones.
Introduccin 13

2.1.2 TIPO 1B

En este tipo de espondilolistesis, hay una mala orientacin congnita sagital de


las apfisis articulares (Fig. 1.4).

Fig. 1.4.- Espondilolistesis displsica


Introduccin 14

A, la proyeccin lateral del tipo IB se caracteriza por una pars intacta y un


relativamente bajo grado de deslizamiento. B, muestra la extremidad proximal
del sacro en el tipo IB. Obsrvese la orientacin sagital de las facetas. A la
izquierda la faceta est rotada en una direccin opuesta a la faceta de la
derecha. Esta rotacin peculiar supone una prdida de la estabilidad normal
proporcionada por las facetas. C, seccin axial por TC atravs del cuarto inferior
del cuerpo de L5. Obsrvese la orientacin sagital de las facetas. Ntese
tambin como las facetas en la derecha estn rotadas de manera que el
extremo posterior de la faceta es ms medial que el extremo anterior. D y E, el
dibujo muestra la direccin de las facetas en el plano axial. Cuando ambas
facetas estn casi en el mismo plano, gran parte de la estabilidad que
proporcionan se ha perdido.

Como en el tipo IA, los elementos posteriores estn a menudo pobremente


desarrollados. El deslizamiento probablemente ocurre porque las facetas tienen
una orientacin inestable y porque las apfisis articulares en el nivel listsico,
adems de estar sagitalmente orientadas, estn rotadas de forma que las
posteriores son ms mediales y las anteriores son ms laterales. Este tipo
raramente progresa hacia un grado elevado de listesis porque el anillo neural
est intacto, pudiendo desarrollarse cambios neurolgicos severos antes de que
ocurra un deslizamiento de grado elevado (Wiltse124).

2.1.3 TIPO 1C.

Otras, a menudo severas, anomalas congnitas de la espina lumbar permiten


que una espondilolistesis parcial o completa pueda ocurrir.

La cifosis congnita es el tipo de anomala ms frecuente dentro de este grupo.


Winter126, resumiendo en sus publicaciones previas, reconoci un fallo congnito
de la formacin del cuerpo vertebral, un fallo congnito de la segmentacin, y un
tipo mixto de desorden. El fallo congnito en la formacin del cuerpo vertebral es
la causa ms significativa de espodilolistesis completa en este grupo. Este
usualmente sucede en la unin toracolumbar, ms frecuentemente que a nivel
de L4 o L5.

Armstrong y Ye7 describieron una anomala congnita en la cual una angulacin


de la parte superior del sacro permita la listesis.
Introduccin 15

2.2 Tipo II o Istmica

La espondilolistesis tsmica es producida por una fractura en la pars


interarticularis. Las carillas articulares mantienen su normal relacin, mientras
que el tsmo est fracturado, ya sea de forma aguda o por sobrecarga y, ms
raramente, elongado. La lisis se sita en la parte ms anterior del tsmo, justo en
la base de la apfisis articular superior. Segn Saraste94,95 pueden ocurrir
cambios secundarios (por ej.,una alteracin en la forma del cuerpo de la L5),
pero stos no son fundamentales como causa.

Este tipo de espondilolistesis es el ms frecuente antes de los 50 aos y


raramente se observa antes de los 5. La cuarta y quinta vertebras lumbares son
los niveles ms frecuentemente afectados. Este tipo es el ms comnmente
encontrado en el medio deportivo.

2.2.1 TIPO IIA. LITICA (ESPODILOLITICA)

La espondilolistesis ltica resulta de una separacin o disolucin de la pars


despus de una fractura por sobrecarga (fig.1.5).

Fig. 1.5.- Espondilolistesis Istmica


Introduccin 16

Este trastorno se ha visto raramente en nios menores de 5 aos. Wiltse125


comenta un caso dnde fue confirmada la existencia de la lesin de la pars en
un nio de 8 meses. Los padres de este nio tambin tenan la misma lesin.
Borkow y Kleiger16 aportaron un paciente en el cual la lesin de la pars fue por
primera vez descubierta cuando el nio tena solamente 4 meses de edad.

Al estudiar radiogrficamente un grupo de 100 nios de 5 aos de edad,


probablemente ninguno tendr un defecto de la pars. Sin embargo, si los
mismos nios son examinados cerca del final del primer grado escolar
(aproximadamente a los 7 aos de edad), la incidencia puede ser
aproximadamente de 4.4%, siendo ligeramente inferior que en los Estados
Unidos. Baker y McHolick8, y tambin Fredrickson34 realizaron un estudio con
este diseo. Ellos tambin examinaron radiogrficamente el mismo grupo en la
edad adulta. Encontraron que la incidencia se haba incrementado en un 1.4% a
la edad de 18 aos. Gran parte de este incremento sucede entre los 11 y 16
aos de edad, durante el tiempo de la vida donde los chicos y chicas realizan
entrenamientos atlticos intensos que pueden producir fracturas por fatiga.

El motivo de la frecuente aparicin de esta lesin entre los 5.5 y 7 aos de edad
no es bien conocido. Generalmente se cree que ello es debido a que estos
nios ya tienen una predisposicin anatmica para sufrir fracturas en la pars, y
sta es la edad de iniciacin de los nios en la escuela, cuando comienzan a dar
volteretas, y cuando realizan sedestacin durante largos periodos de tiempo con
una postura hiperlordtica.

No se conoce si la fractura de la pars es causada por sobrecarga en flexin o


extensin. Segn Farfan32 y Troup117 probablemente resulta de ambos, asi como
sobrecarga torsional. Existe gran controversia en torno a este punto. Segn
Wiltse125, la fractura nunca ocurre en animales filogenticamente inferiores a los
seres humanos y solamente el ser humano tiene una lordosis verdadera.

Segn Wynne-Davies y Scott129 este tipo tambin presenta un fuerte


componente hereditario.
Introduccin 17

2.2.2 TIPO IIB

En este tipo de espondilolistesis, hay una elongacin de la pars sin separacin.


Esta entidad es la misma que causa el tipo IIA. Es secundaria a microfracturas
de repeticin, que permiten que la pars cure en una posicin ligeramente
elongada, con deslizamiento del cuerpo de la L5; o bien a una nica fractura de
estres unilateral, que causa que la pars cure en una posicin desplazada.

La pars puede permanacer en continuidad y elongada, o puede adelgazarse y


finalmente separarse, dejando unos extremos alargados mayores que la pars
normal (Fig.1.6). Si ocurre finalmente la separacin, la lesin ser
probablemente reclasificada como tipo IIA, porque no puede diferenciarse de
este subtipo. La enfermedad fundamental es la misma.

Fig.1.6 Espondilolistesis tipo IIB. La pars puede permanecer elongada y estrechada durante aos
y, finalmente puede llegar a romperse.

Desde el advenimiento de la TC, ha sido posible diagnosticar la espondilolisis


curada en varios casos no reconocidos previamente. A menudo, puede verse
una lnea residual representando el lugar de la fractura. Podemos encontrar
varios patrones de curacin. En algunos pacientes sin deslizamiento, la pars se
vuelve esclertica y cura in situ. Es posible identificar ranuras sutiles en la cara
inferior de la pars mediante proyecciones laterales de la TC. Tambin pueden
formarse densos callos a lo largo de la cara medial de la pars, puenteando la
Introduccin 18

fractura. Asmismo puede suceder la osificacin de la capsula articular,


estabilizando adicionalmente el segmento mvil. En algunos pacientes, puede
identificarse nicamente una deformidad de la pars como un "stick de hockey".
La presuncin es que ello representa la curacin de una fractura y no una
anomala congnita.

2.2.3 TIPO IIC

La fractura aguda de la pars, producida habitualmente en el paciente adulto,


prcticamente nunca ocurre de forma aislada. Hay casi siempre otras lesiones
en la misma vertebra, ms comunmente fracturas por compresin, y la causa es
siempre un traumatismo severo (Fig.1.7).

Cuando encontramos la fractura de la pars despus de sufrir el paciente un


traumatismo, nos planteamos la cuestin de si el defecto de la pars estaba o no
presente antes del traumatismo, para considerarlo antiguo o actual.

Fig. 1.7.- Espondilolistesis post-traumtica. Adems del defecto stmico suelen existir otras
fracturas del cuerpo y arco posterior.

2.3 Tipo III o Degenerativa

La lesin degenerativa es el resultado de una inestabilidad intersegmentaria de


larga evolucin. En el nivel afectado se produce una remodelacin de las
apfisis articulares, encorvndose progresivamente la apfisis articular inferior y
Introduccin 19

hasta que se produce su derrumbamiento. Este tipo de espondilolistesis se basa


en una deficiencia adquirida de las facetas (Fig.1.8).

Fig. 1.8.- Espondilolistesis degenerativa

Segn Farfan32 se producen mltiples pequeas fracturas por compresin de las


apfisis articulares inferiores de la vrtebra que sufre el deslizamiento. Por este
motivo, el hueso de las apfisis articulares tiene una apariencia granular peculiar
en las radiografas. A medida que progresa el deslizamiento las apfisis
articulares cambian de direccin volvindose ms horizontales.

Cuando encontramos este deterioro de las apfisis articulares, una carilla se


desliza ms que la otra, y la rotacin de la vrtebra a nivel de la listesis es una
caracterstica habitual. Las apfisis estn sagitalmente orientadas, siendo la
subluxacin ms severa en la carilla donde est ms orientada sagitalmente la
apfisis. No es posible determinar si la orientacin ms sagital ocurre porque
una carilla se ha deslizado ms o si la orientacin sagital es la causa del
deslizamiento incrementado en esa carilla. Sin embargo, existen pocas dudas de
que la inestabilidad rotatoria forma parte de la espondilolistesis degenerativa. De
esta forma, las apfisis articulares se esclerosan progresivamente, apareciendo
signos de artrosis.
Introduccin 20

Segn Rosenberg88, la espondilolistesis degenerativa ocurre seis veces ms


frecuentemente en mujeres que en hombres, seis a nueve veces ms
frecuentemente en el interespacio de L4 que en los niveles adyacentes, y cuatro
veces ms frecuentemente cuando la L5 est sacralizada que cuando no lo est.

Estudios biomecnicos realizados por Allbrook5 sugieren que a nivel de la


transicin de la L4 a la L5 existe una mayor movilidad que produce la
inestabilidad suficiente para alterar las apfisis articulares, de manera que se
modelan permitiendo el desplazamiento hacia delante del cuerpo vertebral. Tal
inestabilidad puede verse aumentada por la rotura de origen degenerativo de los
ligamentos supra e interespinosos que se produce a partir de los 30 aos de
edad o por una alteracin de los mismos de origen congnito.

Cuando la lesin est en L4, la vrtebra L5 es ms estable y presenta menor


lordosis que en promedio. Una lnea horizontal dibujada entre el borde ceflico
de las crestas ilacas (lnea intercrestal) pasa, en promedio, atravs de un nivel
ms caudal en la espina de pacientes en los cules se desarrolla una
espondilolistesis degenerativa que en la espina normal. Esta disposicin
aumenta la sobrecarga en la articulacin entre L4 y L5, conduciendo a una
descompensacin de las apfisis articulares y a mltiples microfracturas por
compresin de las apfisis articulares inferiores de L4, favoreciendo con ello el
deslizamiento. Farfan32 enunciaba que cuando est presente una
espondilolistesis degenerativa demostrable, la articulacin listsica ha perdido
un 50% de su torsin y fuerza de cizallamiento.

En el pasado, no haba sido vista esta lesin en ningn paciente menor de 40


aos. Pero si se toman de rutina radiografas en bipedestacin a todos los
pacientes, el deslizamiento puede observarse ya en pacientes en la dcada de
los 30 aos. Las proyecciones en flexin y en extensin tambin revelan
inestabilidad dinmica, un precursor frecuente de la espondilolistesis
degenerativa, en edades precoces.

Actualmente, no se habla de espondilolistesis degenerativa a menos que el


deslizamiento sea mayor de 2 mm visto en la proyeccin lateral de pie. Sin
embargo, la inestabilidad dinmica, se observa mucho ms frecuentemente y es
el precursor habitual de la espondilolistesis degenerativa definitiva. Para
catalogar el caso como entidad de inestabilidad dinmica y no como
espondilolistesis degenerativa, debe haber una traslacin antero-posterior o
Introduccin 21

inclinacin intervertebral en la radiografa ms all de una extensin normal,


pero la traslacin debe ser menor de 2 mm.
El deslizamiento en la espondilolistesis degenerativa raramente excede el 30%,
a menos que haya habido una intervencin quirrgica previa.

En definitiva, se trata de una entidad donde se desarrolla una incongruencia


articular, que junto al propio peso del cuerpo, conlleva a una inestabilidad
segmentaria mantenida, con relajacin de los ligamentos y degeneracin del
disco intervertebral interesado, llegando a un estado de laxitud segmentaria,
responsable del desplazamiento anterior.

2.4 Tipo IV o Postquirrgica

2.4.1 TIPO IVA

Este es un tipo frecuente de espondilolistesis. La incidencia de los pacientes


operados con laminectoma vara en las diferentes series publicadas, siendo
aproximadamente del 3% al 5% en las series aportadas por Wiltse122.

El deslizamiento sucede porque se ha retirado demasiada estructura de soporte


en un esfuerzo para proporcionar una descompresin radicular adecuada. Este
grupo de pacientes incluye aquellos vistos despus de una descompresin
extensa por estenosis espinal, despus de una discectoma con laminectoma
amplia o facetectoma descompresiva, o despus de otros tipos de ciruga que
producen una desestabilizacin espinal.

A menudo, est presente un grado menor de inestabilidad previa a la ciruga, no


detectable por los exmenes radiolgicos ordinarios. En estas circunstancias, si
se practica una laminectoma amplia, para descomprimir la columna
adecuadamente, puede suceder una listesis postoperatoria. Tambin puede
presentarse una listesis imprevista en presencia de una osteoporosis y un
soporte ligamentario deficiente.

Desde la introduccin y el empleo extendido de los tornillos pediculares, se han


visto pocos casos de este tipo de listesis. La facetectoma descompresiva
realizada para tratar la estenosis espinal es la situacin donde el empleo de
tornillos pediculares est ms claramente indicado.
Introduccin 22

2.4.2 TIPO IVB

En estudios realizados mediante TC, sobre pacientes que haban sido sometidos
a una laminectoma, ms del 10% mostraban tener fracturas por sobrecarga de
la zona donde se articulan las apfisis articulares inferiores, a nivel de la
descompresin. Esta situacin es ligeramente diferente de los casos donde
demasiado hueso ha sido retirado. Se sugiere que, en estos casos, el
debilitamiento quirrgico sucede en la base de las apfisis articulares, y la
fractura ocurre durante la actividad normal posterior a la ciruga.

2.5 Tipo V o Posttraumtica

El tipo posttraumtico de espondilolistesis es secundario a un traumatismo


agudo que fractura otras partes del soporte seo con mayor frecuencia que la
pars, permitiendo el deslizamiento de una vrtebra sobre la otra como un
fenmeno secundario (Fig.1.9). La fractura no ha de pasar necesariamente por
la pars; generalmente la lesin asienta en uno o en ambos pedculos.

Este tipo de espondilolistesis es siempre el resultado de un traumatismo severo;


el deslizamiento ocurre gradualmente, a lo largo de un periodo de semanas o
meses. Una fractura-luxacin aguda, no debe incluirse dentro de la llamada
espondilolistesis traumtica, aunque el cambio patolgico puede ser
virtualmente el mismo.

Fig. 1.9.- Espondilolistesis traumtica


Introduccin 23

2.6 Tipo VI o Patolgica

En la espondilolistesis patolgica, enfermedades seas localizadas o


generalizadas causan el fallo del mecanismo de soporte seo (consistente en
los pedculos, la pars, y los procesos articulares superior e inferior) que sostiene
el peso del cuerpo, causando el deslizamiento de una vertebra sobre la otra.
Este tipo es poco frecuente (Fig.1.10).

Fig. 1.10.- Espondilolistesis patolgica

2.6.1 TIPO VIA. Generalizado

En este tipo de lesin, ocurren cambios seos generalizados, como se muestran


en los siguientes ejemplos.

Enfermedad Albers-Schnberg (Osteopetrosis). En esta entidad son


frecuentes las fracturas vertebrales. Algunas veces estas fracturas curan y
vuelven a producirse nuevamente. La espondilolisis ocurre con cierta
frecuencia.
Introduccin 24

Artrogriposis. En un tipo de artrogriposis llamada enfermedad de Kuskokwim,


los pedculos (de L5 particularmente) pueden elongarse severamente,
produciendo espondilolistesis de L5 sobre S1.

Otras causas pueden ser la osteognesis imperfecta, la acondroplasia y la


enfermedad de Paget.

2.6.2 TIPO VIB. Localizado

Una infeccin sea localizada, tuberculosis, tumores primarios y metastsicos, o


algn otro proceso destructivo localizado pueden destruir las estructuras de
soporte de forma suficiente para que la vertebra craneal se deslice sobre la
caudal.

La espondilolistesis secundaria a gomas sifilticos de las apfisis articulares en la


columna lumbar ha sido comentada por Karaharju y Hannuksela57.
Introduccin 25

3. TEORIAS ETIOPATOGENICAS DE LA ESPONDILOLISIS

3.1 Teora congnita

El primero en escribir sobre esta teora fue Lambl62 en 1858. Segn Taillard110
en 1957, la teora congnita surge de estudios anatomopatolgicos y
embriolgicos realizados a mediados del siglo XIX, antes de la aparicin de la
radiologa. En dichos estudios se hablaba de un ncleo de osificacin encondral
primario para el cuerpo vertebral, y de dos nucleos de osificacin encondral para
el arco. Para Neugebauer 74 y Friberg 35 la espodilolisis se debera a un defecto
en la fusin de los nucleos de osificacin del arco posterior, que ocurrira durante
la vida fetal. Willis120 en 1931 estudiando secciones seriadas de fetos lleg a
esta misma conclusin. Por tanto, la espondilolisis sera una lesin congnita
puesto que se producira durante la vida intrauterina, para aparecer en el
momento del nacimiento. Esta teora no ha llegado a ser demostrada en ningn
momento.

Tndury113 en 1958, afirmaba que el tsmo y el arco vertebral no se osifican a


partir de ndulos de osificacin encondral, sino que lo hacen por aposicin
peristica como ocurre con los huesos largos a nivel de su difisis (inicialmente
se forma un pericondrio, para pasar despus a periostio). Por tanto la osificacin
del arco no es encondral, sino que es de inicio pericondral, sobre una base
cartilaginosa.

En el trabajo sobre embriologa, realizado por Roche y Rowe87, no se


encontraba ningn defecto del arco neural ni se observaban centros de
osificacin encondral, considerndose por ello que el defecto no es congnito
sino adquirido.

Tambin est en contra de la teora congnita el hecho de que


filogenticamente, la espondilolisis debera ser compartida con otras especies de
primates, pero es exclusiva del ser humano.

3.2 Teora traumtica

Esta teora se refire al mecanismo causal de las espondilolistesis tsmicas tipo


IIC de la clasificacin de Wiltse125. La posibilidad de que la espondilolisis sea
Introduccin 26

producida por un traumatismo agudo nico puede existir, aunque es muy difcil
probarla (Sullivan108).
A menudo surgen problemas jurdico-laborales sobre si la lesin stmica puede
considerarse accidente de trabajo; y ms an, si un traumatismo puede influir
desfavorablemente sobre una lesin preexistente. En este sentido, el papel del
traumatismo en la espondilolistesis es muy complejo.

Para Hensinger47, es comn un antecedente de trauma menor a nivel lumbar,


que suele ser el detonante del inicio de la sintomatologa.

Roche86 en 1948, presentaba el caso de un individuo de 22 aos, que tras tener


un accidente de trfico sufra mltiples lesiones: luxacin de hombro, fractura de
escpula, fractura de ramas isquiopubianas, y adems una fractura bilateral de
la pars interarticularis de L3. Segn Roche86, se trataba de una lesin aguda,
que consolid con un cors al cabo de 4 meses.

Saraste94 compar 135 pacientes con lesin tsmica de L5 frente a 24 de L4.


Estudiando las historias clnicas concluy que la lesin de la L4 se relacionaba
estadsticamente con antecedentes traumticos, mientras que la lesin de la L5
guardaba relacin con determinadas alteraciones hipoplsicas, sugiriendo la
posibilidad de que en la etiologa de la lesin tsmica de la L4 intervena un
factor traumtico.

De manera general parece no admitirse al traumatismo agudo como factor


causante de la lesin stmica. La rotura experimental del stmo en especmenes
exige un mecanismo enormemente violento y nunca se obtuvo de forma aislada,
sino asociada a otras roturas del cuerpo y/o del arco vertebral. Por otra parte, el
trazo de las fracturas del stmo, en pacientes con importantes traumatismos
vertebrales difiere notablemente del trazo caracterstico de la lesin
espondiloltica. Contrariamente, s que se acepta que un traumatismo acte
descompensando el equilibrio esttico-funcional de un segmento olistsico y
desencadene una clnica hasta entonces inexistente.

Han sido descritos otros casos de espondilolisis postraumtica pero segn


Cope23, es importante distinguir el tipo IIC, de las tpicas espondilolisis por
sobrecarga, tipo IIA, debido a que la actitud teraputica a seguir en las primeras
consiste en el empleo del cors delordosante. Para distinguir unas de otras,
Cope23 propone la observacin del trazo de fractura, que en la espondilolisis
traumtica ser irregular, con puntas inicialmente afiladas, o al menos, no
Introduccin 27

esclerticas. Adems, el callo de fractura que se produce posteriormente ser


abundante.

3.3 Teora trofoesttica

Esta teora fue propuesta por Meyer Burgdorff70 en 1931. Habla de una fractura
lenta en la que la hiperlordosis lumbar ser fundamentalmente la responsable.
Esta fractura de produccin lenta, con anatoma patolgica superponible a las
fracturas por sobrecarga de los huesos largos o a las lneas de Looser de los
sndromes osteomalcicos, es determinada por tres factores principales:

1.- Una sobrecarga a nivel del stmo, especialmente en columnas


lumbares hiperlordticas.

2.- Una disposicin anatmica de las apfisis articulares que coaptan el


stmo como una pinza. En caso de una lisis de L5, su stmo estara
coaptado por la articular inferior de L4 y la articular superior de S1
(Fig.1.11).

3.- Un contexto de movilidad exagerada de la columna vertebral, donde


las pequeas articulaciones cizallaran el stmo en cada movimiento de
hiperextensin.

Fig. 1.11.- Efecto pinza sobre la pars


Introduccin 28

Por tanto, segn Meyer Burgdorff70, la espondilolisis stmica sera el resultado de


un stmo comprimido por las apfisis articulares vecinas y lentamente cizallado.
La lordosis actuara cerrando la pinza que hara fuerte presa en el stmo. Segn
ello la espondilolisis aparecera, en el transcurso de la vida, por acmulo
mecnico, y los sujetos con hiperlordosis lumbar estaran predispuestos a
sufrirla.

La teora etiopatognica trofoesttica de la espondilolisis stmica considera a la


sobrecarga como un factor de indiscutible importancia, y as mismo resalta el
importante papel de la hiperlordosis en la produccin de la espondilolisis. Esta
teora muestra una imagen etiopatognica dinmica de la lesin.

Jaeger52 en 1937, aade al factor mecnico productor de la lisis, un factor


trfico. Este autor comenta que no existe una compresin dinmica de las
apfisis articulares sobre el stmo, segn sus estudios sobre preparaciones
anatmicas. l observa la penetracin de los vasos nutricios del arco vertebral a
nivel de la base de la apfisis articular superior. Para Jaeger52, los factores
mecnicos estticos propuestos por Meyer Burgdorff70, es decir, cuando la
columna est fuertemente lordosada o cuando aparecen osteofitos en la base de
las apfisis articulares, la circulacin a nivel del stmo puede encontrarse
fuertemente comprometida y se desarrolla una necrosis asptica, que se inicia
en la parte posterior del arco vertebral. La necrosis sea junto con la sobrecarga
desencadenaran la lisis del stmo.

La existencia de este factor trfico no ha podido ser demostrada


histolgicamente. Nunca se han encontrado imgenes de pseudoartrosis o de
necrosis sea, sino simplemente de tejido fibroso en la zona ltica, rodeado de
unos bordes seos con un comportamiento biolgico completamente normal.

Roca84 cita un estudio de Wiltse121 donde se inyectaron tetraciclinas a un


paciente con espondilolistesis, que deba ser intervenido quirrgicamente
practicndose una reseccin del arco posterior. La captacin de tetraciclinas a
nivel de la lisis fue idntica a la captacin testigo tomada de la espinosa. Este
hecho induce a pensar que a nivel de la pars interarticularis no existe ningn
trastorno del metabolismo que justifique el factor trfico.

Esta circunstancia sera superponible a la captacin del istopo tecnecio-99 a


nivel de la pars interarticularis, observada en la gammagrafa sea. La
incorporacin del producto en un stmo que est sufriendo una lisis es
Introduccin 29

superponible a la incorporacin propia de las fracturas por sobrecarga de los


huesos diafisarios, pero es muy distinta al comportamiento del trazador fijado en
las zonas afectadas de necrosis asptica.

En conjunto, la teora mecnica de la lisis parece ser la ms aceptada


(Newman76) y ha podido ser reproducida experimentalmente. En especmenes
frescos se han obtenido fracturas por sobrecarga del istmo aplicando fuerzas
iterativas sobre las carillas articulares, lo cual parece demostrar que la lesin
stmica sera el resultado de una alteracin mecnica estticofuncional que
desencadenara la fractura por sobrecarga (Cyron24).

3.4 Teora displsica-hereditaria

La incidencia de espondilolisis en muchos miembros de una familia parece


estadsticamente valorable segn Friberg y Laurent, y se cree que sera debido
a una displasia (Galluccio36), influenciada por un factor gentico-hereditario.
Para algunos, la displasia consistira en un defecto congnito en la parte
superior del sacro, y para otros, en una laxitud congnita de los tejidos
(Newman76), capaces ambas de entraar una sobrecarga funcional a nivel del
istmo.

Brailsford18, basado en la idea de un trastorno de la osificacin del arco neural,


consider a la espondilolisis como un fenmeno de osteocondritis localizada en
la pars, que se desarrollaba bajo la influencia de condiciones mecnicas
desfavorables.

Brocher20 en 1951, lleg a la conclusin de que la espondilolisis se produca por


un fenmeno displsico. Segn l la espondilolisis era debida a una alteracin
de la pars durante el crecimiento, y por tanto a una displasia, de manera similar
a la displasia propia de la luxacin congnita de cadera o de la coxa vara del
nio. Estudiando espondilolistesis de bajo grado (grado I), y por tanto eliminando
las deformaciones secundarias a la propia olistesis, Brocher20 observ una
elevada frecuencia de anomalas presentes a nivel de la vrtebra olistsica,
especialmente observ un alargamiento del stmo determinante del grado de
deslizamiento. Tambin observ un afinamiento o esclerosis del stmo, o bien
una hipoplasia de las apfisis articulares, cpulas sacras redondeadas, cuerpos
con forma trapezoidal o alteraciones del ngulo lumbosacro.
Introduccin 30

El stmo presenta radiolgicamente una gran variedad de morfologas, entre las


cuales se puede encontrar una imagen que recuerda a un hueso largo, con dos
corticales separadas por un canal medular central, siendo lgica si recordamos
que la osificacin del arco posterior es de tipo pericondral.

Para Taillard110 la espondilolisis parece unida a la cualidad humana de la


posicin bipodal y, muy especialmente a la colocacin de la columna lumbar en
lordosis.
Eisenstein30 coment que la prevalencia familiar de la lesin stmica puede estar
relacionada con una fuerte carga gentica, pero tambin con la influencia de
actividades de sobrecarga mecnica. Segn Steward 106 la raza esquimal tiene
una prevalencia alta de espondilolisis no solo por causas genticas, sino que a
ella se asocia un importante factor ambiental de trabajos en flexin. Los factores
hereditarios no producen directamente la fractura de la pars, pero s inciden
sobre unos factores displsicos, facilitando la aparicin de la lesin stmica al
coincidir con los factores ambientales.

3.5 Teora etiopatognica actual de la espondilolisis

En la actualidad, la espondilolisis y con ella la espondilolistesis stmica (es decir,


la espondilolistesis tipo II de Wiltse125) se considera como una fractura por
sobrecarga de la pars interarticularis. Asi mismo se considera que la
espondilolisis que aparece en una vertebra displsica (que podra derivar de una
espondilolistesis tipo I de Wiltse125) se produce tambin mediante una fractura
por sobrecarga sobre un stmo previamente anormal. As pues se considera que
el factor desencadenante de la espondilolisis es una fractura por sobrecarga
de la pars.

A este factor desencadenante debemos aadirle una serie de factores


predisponentes. Estos factores predisponentes son los que sientan las bases
para que se desarrolle una sobrecarga capaz de producir la lisis del stmo.

3.5.1 Factores predisponentes

A continuacin comentaremos cada uno de los factores predisponentes citados


por los diferentes autores en la literatura. Existen factores totalmente aceptados
en general, mientras que otros son motivo de controversia.
Introduccin 31

Podemos considerar varios tipos de factores predisponentes:

1.- La raza
2.- La herencia
3.- El sexo
4.- La edad

y un factor desencadenante: LA SOBRECARGA DE LA PARS

3.5.1.1 La raza

Es un factor de gran importancia. La prevalencia en esquimales (28%), lapones


(20%) y japoneses (10%) es superior a la de la raza caucsica. Wiltse121
comenta una mayor prevalencia de espondilolisis en la raza blanca (6.4%)
respecto a la negra (2.8%).

Segn Hanley41, Simper104 public un estudio realizado sobre un grupo de 160


esquimales inupios, encontrando una prevalencia de espondilolisis del 50%,
presentando la mitad de los casos sntomas de compromiso radicular.

Tower115 encontr una prevalencia global de lisis en los esquimales del 17%, y
compar los esquimales puros con esquimales cruzados con otras razas,
observando que los primeros tienen mayor prevalencia de lisis. Tambin
compar los esquimales puros que viven en un medio rural con los que viven en
un medio urbano, encontrando mayor prevalencia de lisis en el medio rural. Por
ello dedujo que, si bien el factor racial es importante, el factor ambiental tiene
una gran importancia en la aparicin de la lisis en la raza esquimal.

Bridges19, estudiando esqueletos antiguos de indios del noroeste de Alabama,


encontr una prevalencia del 20% en dicha raza.

3.5.1.2 La herencia

Marique69 en 1953 refiri que la primera publicacin que estudi la prevalencia


familiar de la espondilolisis fue realizada por Rocher en 1929, que describi el
caso de una madre afecta de espondilolistesis L3/L4, y de su hija de 12 aos,
afecta de espondilolistesis L4/L5.
Introduccin 32

Friberg35 en 1939 present el caso de dos familias. La primera se compona de


un padre afecto de espondilolisis con una hija que sufra espondilolisis de todas
las vertebras lumbares. En la segunda familia se analizaba la prevalencia de la
lesin en cuatro generaciones, en total 61 miembros. La primera generacin
presentaba un varn con espondilolisis; en la segunda 5 sujetos sobre 9 sufran
espondilolistesis; en la tercera 4 sobre 40, y finalmente en la cuarta generacin
no aparecan lesiones.

Baker8 estudi 15 familias de nios de 6 a 7 aos que estaban afectados de


espondilolisis con o sin olistesis. La prevalencia de la lesin en sus progenitores
era del 28%.

Laurent64 en 1969 presentaba como ejemplo de prevalencia familiar el caso de


una familia con los dos padres afectos de espondilolistesis grado I-II. La mayor
de sus hijas presentaba una lesin idntica; otra hija tena una columna normal,
y finalmente dos gemelos varones presentaban una espondilolisis bilateral de
L5.

Wiltse121, despus de estudiar 101 individuos de 36 familias, descubri una


prevalencia de hasta el 26%, asumiendo la herencia de algunos factores de
displasia sea. Segn l, la incapacidad del hueso para consolidar la lisis de la
pars est relacionada, en muchas ocasiones con la herencia.

Newman76 no pensaba que la espondilolistesis en si misma tuviera una


naturaleza hereditaria, pero crea que algunos factores favorecedores de la
lesin s eran hereditarios. Para Newman76, la falta congnita del desarrollo de la
parte alta del sacro favorecer la listesis. Tambin propona a la debilidad
congnita de los tejidos blandos de la parte posterior de la columna o
simplemente a la laxitud congnita de los tejidos, como la causa hereditaria que
producir, por la sobrecarga que stos permiten, la lesin stmica.

Yano130 en 1967 realiz un estudio sobre 100 casos de japoneses afectos de


espondilolisis y espondilolistesis, y sobre 234 casos de individuos que
guardaban parentesco de primer grado con los primeros. Encontr que la
prevalencia de espondilolisis y listesis en este nuevo grupo era del 29%, cifra
muy superior a la normal en la raza japonesa, que se estima en un 7%. Para
este autor la espondilolisis tiene una herencia autosmica dominante con una
alta penetrancia.
Introduccin 33

Shahriaree103 estudi una familia que en cuatro generaciones coleccion ocho


casos de espondilolistesis y once casos de espondilolisis, sobre 42 individuos
examinados radiolgicamente de los 68 miembros de la familia. Si bien la
primera generacin no fue examinada, la segunda padece al completo la lesin
stmica y la tercera en una importante proporcin. Estos datos para el autor,
apoyan el patrn autosmico dominante para la herencia de esta lesin (Fig.
1.12).

Fig. 1.12.- Genealoga de una familia con espondilolistesis

Albanese2 estudi 70 pacientes afectos de espondilolisis y espondilolistesis (18


displsicos y 52 stmicos) y a 222 individuos parientes de primer grado (padres o
hijos). Encontr una mayor prevalencia de casos de lesin de la pars
asintomticos, en el grupo de los displsicos (29%) que en el grupo de los
stmicos (21%). El nmero de casos de espina bfida asociada era ms
numeroso en el grupo de los displsicos que en l de los stmicos.

Adems el nmero de casos de espina bfida era mayor en los hijos de los
lesionados que en los padres de los mismos. Albanese2 tambin hizo pblica su
dificultad en diferenciar las espondilolisis stmicas de las displsicas. El propona
no diferenciar estas dos entidades, considerndolas una sola, siendo las
diferencias existentes entre ambas, nicamente diferencias en la historia natural
de una misma lesin.
Introduccin 34

Segn Newman76, los defectos congnitos del sacro y la falta de integridad de


las estructuras posteriores tambin responden a un factor gentico
predisponente, que conducira a la espondilolisis y/o a la subluxacin de las
carillas lumbosacras. Jakab53 encontr entre 200 pacientes afectos de
espondilolistesis, un total de 46 casos (23%) de arcos displsicos y/o espina
bfida de la L5. Segn este autor, ello debe ser considerado como una alteracin
con una fuerte carga hereditaria. Probablemente el elevado ndice de
espondilolisis y espondilolistesis en los esquimales y otras etnias sea solamente
el reflejo de la heredabilidad de un defecto vertebral caracterstico, displsico,
que predispone a presentar ms facilmente el defecto stmico.

3.5.1.3 El sexo

Al igual que existen diferencias raciales, la prevalencia de espondilolisis puede


variar entre sexos. Segn Roche y Rowe87 las mujeres de raza negra son el
grupo con menor prevalencia (1.1%) y los varones de raza blanca los que
presentan una mayor prevalencia de espondilolisis (6.4%).

Las mujeres tienen mayor facilidad para desarrollar una espondilolistesis a partir
de una espondilolisis stmica, y adems esta listesis podr ser de mayor
gravedad y ms precoz que en los varones (Seitsalo102).

Newman76 presenta al sexo masculino como el predominante en las


espondilolistesis stmicas, en una proporcin de 3:2, frente a las mujeres.
Contrariamente, las mujeres presentan el predominio en las espondilolistesis
displsicas y degenerativas en una proporcin de 7:3 frente a los varones.

Para Wiltse122 la mayor prevalencia del defecto stmico entre la poblacin


masculina podra deberse, en parte, a la mayor actividad fsica, y por tanto
mayor sobrecarga de la pars, que desarrollan los varones a edades tempranas.

Fredrickson34 encontr un predominio de varones sobre hembras afectos de


lesin stmica en una proporcin de 2:1. Este predominio se mantena desde la
edad de 6 aos hasta la edad adulta.

3.5.1.4 La edad

Batts10 en 1939, revis 200 fetos y no encontr ninguna evidencia de lesin


stmica. Friberg35 en 1939 revis una serie de 18 sin encontrar tampoco lesin
Introduccin 35

del arco. Roche y Rowe87 despus de buscar el defecto de la pars interarticularis


en 73 fetos y recien nacidos muertos no encontr ningn caso. Wiltse121 estudi
90 sujetos ms de estas caractersticas y tampoco encontr la lesin.

Wiltse122 (1975) present un caso de espondilolisis a la edad de 8 meses, pero


advirti que se trataba de un individuo que perteneca a una familia con alto
ndice de lisis. Laurent coment el caso de una nia de 10 meses con
espondilolisis stmica unilateral y espondilolistesis de 4 mm. El caso ms precoz
fue presentado por Borkow16, en un nio de 3.5 meses, que posteriormente fue
operado.

Se cree que el factor edad se encuentra muy relacionado con la evolucin


psicomotora del nio. Autores como Newman76 otorgan una enorme
transcendencia a los primeros aos de la deambulacin de los nios, que
adquieren posturas de hiperlosdosis lumbar durante largos periodos de tiempo,
provocando un moldeamiento de la pars debido a las sobrecargas que all se
concentran. Segn este autor, entre los 5.5 y los 6.5 aos el nio inicia una serie
de actividades (escuela, sedestacin en hiperlordosis) que facilitarn la aparicin
de los primeros casos de espondilolisis. Baker8 realiz un estudio sobre 400
escolares de edades comprendidas entre los 6 y 7 aos, encontrando una
prevalencia del 5% de lesin stmica.

Blackburne13 describi que el grado de deslizamiento aumenta con la edad,


inicindose en las chicas a los 8 aos, y en los chicos a los 12. Los casos de
mximo desplazamiento, tambin llamados espondiloptosis, presentan segn
Newman76, la sintomatologa principalmente durante el brote de crecimiento de
la adolescencia, asi como tambin se puede presentar algn caso en la tercera
o cuarta dcadas de la vida. Dandy27 en su serie sobre casos con gran
desplazamiento refiri una media de edad para el inicio de los sntomas de 15.7
aos, y 41 de los 46 casos con que cuenta su serie iniciaron la sintomatologa
antes de los 20 aos de edad.

3.5.2 Factor desencadenante: LA SOBRECARGA DE LA PARS

El concepto de sobrecarga sea est ntimamente ligado al concepto de


microtraumatismo, entendiendo por ste, aquel traumatismo que actuando una
sola vez no produce ninguna alteracin tisular, pero que cuando acta de forma
repetida, y teniendo caracter acumulativo, puede provocar alteraciones tisulares
evidenciables. En la patologa que estamos estudiando, la sobrecarga se
Introduccin 36

desarrolla sobre el stmo, producindose una fractura por sobrecarga, siendo


sta, el origen actualmente admitido para la espondilolisis. Generalmente, esta
sobrecarga se produce sobre un raquis en hiperlordosis lumbar.

Wiltse, Widell y Jackson122 en su trabajo "Fatigue fracture: The basic lesion in


isthmic spondylolisthesis" ponen de manifiesto que la gran mayora de los casos
de espondilolistesis stmicas son producidos por fracturas por sobrecarga antes
que por un episodio de lesin aguda. Ahora bien, este tipo de fractura por
sobrecarga se diferencia de las dems en varios aspectos:

1.- Esta fractura por sobrecarga tiene tendencia a desarrollarse a una


edad ms temprana que otras del mismo tipo. Existen algunas lesiones
stmicas que nunca llegan a ponerse de manifiesto porque se autolimitan
y reconstruyen espontneamente, quedando solamente como vestigio
una pars elongada.

2.- En la espondilolisis existe una predisposicin hereditaria, que no se da


en las dems fracturas por sobrecarga.

3.- La formacin de una reaccin peristica secundaria en la pars slo se


objetiva ocasionalmente. Se considera que la reaccin peristica en un
stmo aparecer en lesiones por sobrecarga ocurridas a los 18-19 aos,
en individuos sometidos a importantes y largas sobrecargas lumbares.
Balius9 describi el caso en un altleta de 30 aos, con espondilolisis
aguda unilateral e importante reaccin peristica.

4.- En contraste con las fracturas por sobrecarga producidas en huesos


largos, en la espondilolisis no se requiere una sobrecarga repetida inusual
sino que, al menos en los individuos de 5-7 aos, en muchas ocasiones
solo es necesario un trauma menor repetido.

5.- El defecto en la pars interarticularis tiende a persistir, mientras que las


fracturas por sobrecarga en otros huesos, siempre consolidan.

La lordosis lumbar que favorece la lisis de la pars puede ser el resultado de una
alteracin esttica bsica, o puede ser producida por movimientos de
hiperextensin, con o sin rotacin del raquis lumbar, tal como sucede en una
gran cantidad de movimientos deportivos. Es decir, puede existir una lordosis
lumbar permanente y esttica, o existir un movimiento repetido y con capacidad
Introduccin 37

acumulativa de extensin de la zona lumbar, que situar periodicamente a la


columna en una lordosis lumbar excesiva.

Meyer Burgdorff70 en 1931, fue el primer autor que otorg a la lordosis lumbar un
papel decisivo en la etiopatogenia de la espondilolisis.

La lordosis lumbar y la marcha bpeda son exclusivas del ser humano. Schultz97,
analizando 4000 esqueletos de primates no encontr ni un solo caso de defecto
stmico. Presumiblemente, la lordosis lumbar secundaria a la posicin humana
erecta es un factor decisivo. Las grandes diferencias morfolgicas entre las
vertebras humanas y las del resto de los animales son secundarias a la posicin
verticalizada de la columna del ser humano asociada a su lordosis fisiolgica. A
favor de la lordosis lumbar como factor de gran importancia est el hecho de que
no existen casos de espodilolisis durante la vida intrauterina, donde la columna
no est lordosada, dado que la posicin fetal significa todo lo contrario. Segn
Roche y Rowe87 el defecto de la pars nunca se encuentra en el momento del
nacimiento.

Newman76 tras estudiar 164 casos, considera como factor etiolgico bsico para
el desarrrollo de la espondilolistesis stmica a la sobrecarga repetida durante
largos periodos, aplicada sobre la pars interarticularis. Segn Newman76 cuando
el nio, alrededor del ao de edad comienza a adoptar la postura erecta y a
caminar, las caderas no se encuentran completamente extendidas, y para
contrarrestar sto, la columna lumbar se mantiene totalmente erecta, en
hiperextensin. Esta postura concentra todos los ejes de fuerza sobre la pars
interarticularis. Durante los primeros aos de su vida el nio es propenso a
cadas de nalgas que repercutirn sobre una debilidad inherente de la columna
lumbar propia de la edad que, fcilmente por sobrecarga, podr modelarse.
Newman76 considera los 4 aos como la edad donde comienzan a aparecer los
primeros casos de espondilolisis, siendo la edad crtica entre los 5,5 y los 6,5
aos, edad en la cual el nio comienza a ir a la escuela, a sufrir frecuentes
cadas y a permanecer durante largos periodos de tiempo en posicin sentada
con la lordosis que ello supone.

Un factor mas a favor de que la lordosis est directamente relacionada con la


espondilolisis reside en los fundamentos del tratamiento ortopdico que se
practica en los casos de esta lesin. El cors delordosante que se emplea, bien
para disminuir el dolor al reducir la listesis, o bien para inmovilizar una
espondilolisis gammmagraficamente activa, hasta que sta experimenta su
Introduccin 38

curacin sin solucin de continuidad, demuestran lo perjudicial que es para la


lesin el mantenimiento de una posicin de lordosis aumentada. Igualmente, los
ejercicios de estiramiento y potenciacin muscular que se indican en individuos
afectos de la lesin van encaminados a relajar el raquis hiperlordtico,
ofrecindole una nueva tonificacin muscular que tiende a la flexin.

La espodilolisis que se presenta en una vertebra superior al nivel de una


vertebra artrodesada, o la espondilolisis de una vertebra pivote subyacente a
una artrodesis son, segn Roca84 debidas a la sobrecarga que se produce en la
pars al modificar la mecnica del raquis. Este fenmeno prueba que la fractura
por sobrecarga es la causa de la espondilolisis. Con la llegada de las nuevas
tcnicas de la artrodesis posterolateral (que se realiza a nivel de las apfisis
transversas y las masas laterales de las vrtebras) ste hecho ya no se produce,
debido a la disminucin de la sobrecarga a nivel de la pars que conllevaban las
tcnicas anteriores.

Existen mltiples ejemplos sobre casos de individuos jvenes, con estudios


radiolgicos lumbares previos normales, que despus de realizar una actividad
fsica importante presentan dolor lumbar, objetivndose la aparicin de un
defecto stmico. Balius9 present el caso de un lanzador de jabalina adulto que
despus de una temporada de entrenamiento intensivo mostr una
espondilolisis unilateral de L5, que en anterior exploracin radiogrfica no
presentaba. En 1974, el mismo autor present el estudio radiogrfico de diez
nias gimnastas entre las cuales encontr dos casos de espondilolisis y un caso
de stmos nicamente elongados; un ao despus la deportista con
alargamiento stmico mostr una espondilolisis bilateral y apareci un nuevo
caso de espondilolisis en el mismo grupo (Fig. 1.13).
Introduccin 39

Fig. 1.13.- Factor desencadenante: Sobrecarga en hiperextensin lumbar

La espondilolisis unilateral produce una inestabilidad, que secundariamente


ocasionar una esclerosis reactiva contralateral, y frecuentemente podr
producir a la larga una espondilolisis por sobrecarga contralateral. Hadley39 fue
el primero en describir una masa sea en la parte contralateral del arco, que
recordaba un callo de consolidacin. Wilkinson119 considera que la masa es una
respuesta a la ya citada inestabilidad.

Segn Cyron24, Pfeil83 tambin piensa que la lisis es debida a un fallo por fatiga.
Este investigador ha sometido vrtebras lumbares de cadveres de
adolescentes a impctos cclicos de cargas. Sus resultados confirman que la
vertebra se rompe ms fcilmente por la pars interarticularis.

3.6 Argumentos a favor de la fractura por sobrecarga

Numerosos argumentos apoyan la teora de que la sobrecarga es el mecanismo


responsable de la lesin stmica. Sin embargo, para algunos autores, la
sobrecarga se debera a una actitud reiterada en flexin y para otros en
extensin.

a) Sobre la posicin en flexin.


Introduccin 40

Steward106 en 1953 trabajando con material esqueltico proveniente de museos


antropolgicos, encontr una alta incidencia de espondilolisis en los nativos de
Alaska (40.3%). Steward106 pensaba que esto se deba a las cadas frecuentes
en el hielo y al trabajo continuado en flexin de la columna (permanecen horas
de pie con la columna flexionada limpiando de grasa la piel de las focas). Este
mecanismo comentado por Steward106 difcilmente puede aceptarse, sobre todo
porque estudios recientes actuales encuentran la cifra reducida a un 28% en
poblaciones esquimales y a un 12.8% en lapones de Noruega. Es interesante
recalcar que la poblacin esquimal actual ya no es una raza pura. Han
emparentado con razas caucsicas y ya no constituye la gran familia nica como
en tiempos prehistricos. Sin embargo existe un factor de cosanguinidad
indudable, comparable a las 101 familias de 36 pacientes con espondilolistesis
estudiadas por Wiltse121 y que arrojaban un porcentaje de espondilolisis del
26%.

Por otra parte, tampoco parece aceptable que la posicin en flexin sea la
responsable de la sobrecarga stmica por cuanto esta actitud es la que vienen
adoptando desde hace aos las campesinas chinas en su tarea diaria de
transplantar arroz, e igualmente por algunas tribus africanas primitivas que
labran la tierra con la ayuda de un bastn aguzado. La incidencia de
espondilolisis en dichas poblaciones no es superior a la tasa considerada
normal.

En este orden de ideas cabe tambin considerar que la posicin en flexin de


columna, acompaada de flexin de caderas y rodillas (posicin fetal), es la
postura bsica de reposo en los pueblos afroasiticos del lejano y medio
Oriente. Las lesiones discales son casi desconocidas y el lumbago crnico muy
raro. Igualmente, los ejercicios de flexin lumbar y los corss escayolados
deslordosantes tienen efectos beneficiosos sobre el dolor, pues como muestra la
radiologa funcional reducen parcialmente el desplazamiento de una vrtebra
olistsica.

Lamy63 en 1975 realiz un estudio experimental con 60 vrtebras humanas


frescas, que coloc en un banco de pruebas aplicndoles distintas fuerzas.
Propuso un modelo donde mostraba que la mxima tensin de los msculos y
ligamentos posteriores se produca en flexin. Consigui reproducir fracturas del
arco neural (21 de ellas atravs de la pars). Concluy que no era posible
reproducir la espondilolisis sino se aplicaban altos grados de tensin sobre los
Introduccin 41

msculos y ligamentos posteriores. En otras palabras la columna deba


colocarse en flexin para que se produjera el defecto de la pars.

Para Farfan32 y Lamy63 existen tres mecanismos que contribuyen a la rotura del
arco neural: una sobrecarga en flexin, un desequilibrio de las fuerzas de
cizallamiento y las rotaciones forzadas. Estos tres mecanismos de sobrecarga
pueden aplicarse simultaneamente y en diferentes grados sobre el arco neural.
Si se produce una sobrecarga en flexin, a la cual se le aade una alta tensin
del sistema ligamentoso posterior (es decir, un desequilibrio de las fuerzas de
cizallamiento), se producir una lisis de la pars. Esta lisis, con degeneracin del
disco, producir posteriormente una olistesis de alrededor de 2-3 mm. En cuanto
a la espondilolistesis con el arco neural intacto, se producir nicamente, por
rotacin forzada. Si a esta rotacin se le aade flexin, se producir la lisis de la
pars con la olistesis.

Cyron24,25 propuso las fuerzas, momentos de fuerza y desplazamientos que se


precisan para que se produzca una fractura de la pars. Expuso un anlisis de
fuerzas bidimensional que explicaba la etiologa de la lesin de la pars desde el
punto de vista biomecnico. Segn l, dos fuerzas primarias juegan un
importante papel: la fuerza que acta normalmente sobre las apfisis articulares
inferiores y la fuerza que tracciona bajo las apfisis espinosas. Ambas fuerzas
combinadas, que se incrementan en posicin de flexin, producen una fuerza
resultante que puede convertirse en una fuerza de cizallamiento, con un
momento de fuerza dirigido hacia atrs, y en una fuerza tensil que acta a nivel
de la pars interarticularis. Cyron26 disec un total de 44 vrtebras de cadveres
de edades comprendidas entre los 26 y los 75 aos, y todas las vrtebras fueron
testadas en un banco de pruebas, donde les fueron aplicadas cargas a nivel de
las apfisis articulares inferiores (Fig. 1.14). Las fracturas que se producan
tendan a atravesar oblicuamente la pars interarticularis y nacan en la zona
caracterstica de la espondilolisis, en el sistema trabecular anterolateral, descrito
por Krenz60 en 1973. Para Cyron 26 la resistencia del arco neural depende de la
lmina y de las apfisis espinosas que completan el arco neural. Ello podra ser
la explicacin del porque muchos autores encuentran una mayor prevalencia de
espondilolisis en sujetos con espina bfida oculta.
Introduccin 42

Fig. 1.14.- Modelo de Cyron

b) Sobre la posicin en lordosis.

El hombre es el nico animal bpedo. Segn Schultz97 los defectos de la pars


interarticularis se han hallado en esqueletos prehistricos, pero nunca en
primates. Tampoco hay evidencia de que el defecto se haya encontrado en el
momento del nacimiento (Rowe90), ni en nios que nunca han podido caminar,
excepto en paralticos cerebrales atetsicos con movimientos recprocos en
hiperextensin exagerada (hasta un 9.5%).

Curiosamente, la primera edad de aparicin de la lisis es alrededor de los cuatro


aos, momento en que aparece la verdadera curva lordtica. El aumento
patolgico de esta curva por luxacin bilateral de caderas o por dismetra de
extremidades podra tambin provocar la aparicin de una lisis (Wiltse121). Otros
hechos parecen confirmar esta hiptesis. Durante la pasada contienda se han
descrito espondilolistesis en reclutas, que por primera vez soportaban duros
Introduccin 43

entrenamientos con grandes fardos en la espalda y que curaron


sistemticamente con el reposo mostrando una tpica formacin de callo en la
pars (Newman76). Finalmente, la medicina deportiva encuentra un ndice elevado
de espondilolisis (Wilse 122), (hasta un 11%) en atletas jvenes de competicin
que practican deportes cuya tcnica exige movimientos exagerados en
hiperlordosis, tales como lanzadores de jabalina, salto con prtiga, salto de
altura tipo Fosbury, gimnasia femenina. Es muy significativo que esto no ocurra
en los halterfilos, deportistas que levantan grandes pesos en actitud
deslordosada y presentan en cambio frecuentes degeneraciones discales.

Troup116,117 propuso como interpretacin biomecnica de la espondilolisis al


mecanismo de extensin. Para este autor, el desplazamiento de la
espondilolistesis es un proceso lento. Las fuerzas que contribuyen a la olistesis
son la sobrecarga vertical de la columna por encima de la lesin, la musculatura
del tronco y la columna, y el efecto del movimiento. El cizallamiento anterior est
normalmente atenuado por el anulus fibroso, la compresin de las carillas en las
pequeas articulaciones y por el propio hueso cortical a nivel de la pars,
especialmente el sistema lineal de trabeculacin anterolateral. Troup117 llega a la
conclusin de que la espondilolisis se debe a un fracaso por fatiga secundario a
la tensin impuesta al arco posterior en la posicin de hiperlordosis o
hiperextensin.

Roca84 estudi en profundidad la flexo-extensin como factor decisivo en la


produccin de la espondilolisis. Realiz un estudio foto-elstico bidimensional de
la transmisin de fuerzas atravs del arco neural. Emple un modelo vertebral
consistente en una lmina de poliester-policarbonato de 3 mm de espesor, que
presentaba un elevado coeficiente de sensibilidad fotoelstica. El modelo se
coloc en un banco de pruebas (Fig. 1.15) y se le aplicaron cargas similares a
las que recibe una vertebra. Roca84 concluy que la espodilolisis es el resultado
de una fractura lenta a consecuencia de la sobrecarga provocada especialmente
por movimientos repetidos de hiperextensin (Fig. 1.16).
Introduccin 44

Fig. 1.15.- Estudio fotoelstico Fig. 1.16.-Estudio fotoelstico


Aplicacin de cargas Compresin-traccin

3.7 Teora etiopatognica comn para los tipos I y II

Actualmente una teora ampliamente aceptada es la que considera a la


espondilolisis tipo II como una fractura por sobrecarga que asienta sobre un
tsmo vertebral predispuesto tanto anatmica, biomecnica como
genticamente.

Segn Albanese2, es probable que exista un componente congnito comn en


ambos tipos de espondilolistesis, displsica e tsmica (Fig. 1.17). Por esta razn
se ha formulado la siguiente hiptesis etiolgica:
Introduccin 45

Fig. 1.17.- Espondilolistesis tipos I y II

Se ha observado de forma consistente que ambos tipos de espondilolistesis,


displsica e tsmica, estn a menudo asociadas con una espina bfida de los
segmentos L5 y/o S1. El defecto de la espina bfida es mucho ms comn en la
S1 que en la L5, pero lesiones en S1 y/o L5 ocurren considerablemente ms a
menudo en pacientes con espodilolistesis que en la poblacin normal. Desde la
utilizacin de la TC, la capacidad para detectar anomalias congnitas locales se
ha incrementado notablemente. Segn Rothman89 la TC ha objetivado
hipoplasia de las facetas articulares superiores de S1 en pacientes afectos del
tipo displsico y en pacientes afectos del tipo ltico de espondilolistesis.

Excepto en el caso de los jvenes atletas, hay una propensin congnita comn
para la fractura de la pars; el deslizamiento en el tipo displsico es causado por
la hipoplasia de los arcos posteriores de L5 y/o S1, usualmente combinados con
una orientacin inestable de las facetas.

Segn Hutton49,50, en presencia de una hipoplasia de las facetas, dado que el


rea de contacto es pequea, la pars de la L5 est predispuesta a una fractura
por estres porque el fulcro, que se encuentra en el centro de la pars, est
desplazado caudalmente. La longitud aumentada del brazo de palanca ejerce
mayor estres en la pars, predisponiendo a su fractura.
Introduccin 46

3.8 Factor hereditario en los tipos I y II

El patrn de herencia para los tipos I y II no se conoce con certeza. Haukipuro43


piensa, as como Amuso y Mankin6, que el patrn resulta de un gen dominante.
Wynne-Davies y Scott 12 creen que su herencia es autosmica dominante con
penetrancia reducida y multifactorial.

Segn Wiltse121, en base a estudios realizados en la dcada de 1950s, los


diferentes autores creen que el patrn de herencia es atribuible a genes
recesivos con penetrancia incompleta. Sin embargo, en algunas familias, el gen
afectado muestra dominancia incompleta, en la cul los individuos afectados son
portadores del gen (heterocigotos) (Fig. 1.18).

Fig. 1.18.- Estudio familiar de la enfermedad

Es posible que la confusin encontrada en determinar el patrn de herencia


aumente porque existen dos tipos anatmicos distintos, displsico e stmico.
Aunque dentro de estos tipos haya subtipos con diferencias anatmicas, ellos
pueden tener una causa congnita comn.

3.9 Fractura por sobrecarga de la pars en el joven atleta

La fractura por sobrecarga de la pars se ve comunmente en jvenes atletas que


realizan entrenamientos enrgicos (Fraguas33). No se conocen estudios
genticos para determinar si existe una incidencia aumentada de esta lesin
entre los familiares de primer grado dentro de este grupo.
Introduccin 47

Jackson51 en 1976 encontr que en un estudio sobre 100 jvenes mujeres


gimnastas, 11 tuvieron defectos de la pars. Este es casi 4 veces el promedio
para mujeres adolescentes de la poblacin general. De las 11, nueve tenan
espina bfida del arco de L5 y/o de S1. Esta frecuencia es ms elevada que el
rango promedio. Segn Troup117 un problema con los estudios de la espina
bfida en nios es que el arco posterior no se cierra completamente hasta la
adolescencia tarda o la edad adulta precoz, de manera que la incidencia es
anormalmente elevada, igual que en nios sin defecto de la pars.

En un estudio posterior sobre seis jvenes atletas con fracturas agudas de la


pars, todas presentaban una anatoma sea normal. Estos resultados hacen
pensar que, considerando que este tipo de fractura por sobrecarga se desarrolla
durante la adolescencia, la causa es primariamente el estres extremo situado a
nivel de la pars, que es el punto ms vulnerable de la vrtebra.

Los jvenes atletas que tienen espina bfida pueden ms probablemente


desarrollar fracturas de la pars que aquellos que tienen una estructura sea
normal, puesto que su resistencia a la sobrecarga es menor. Ello explica la
incidencia aumentada de espina bfida en jvenes atletas que presentan
fracturas recientes de la pars (Fig. 1.19).

Fig. 1.19.- Sobrecarga de la pars en jvenes atletas


Introduccin 48

4. IMPORTANCIA DE LA BIOMECANICA EN LA ETIOPATOGENIA DE LA


ESPONDILOLISIS

La columna lumbar tiene unas caractersticas particulares como mencionbamos


anteriormente, de manera que sus vrtebras son ms grandes, tienen un cuerpo
con forma arrionada, pedculos cortos, lminas gruesas, apfisis transversas
largas y delgadas, un foramen triangular, y una apfisis espinosa casi con forma
cuadrangular. La orientacin de las facetas articulares de la regin lumbar
permite el movimiento en los planos sagital y frontal, y poco o nulo movimiento
en el plano transversal.

4.1 Estructura del arco posterior

La pars interarticularis, segn Troup116,117 es un puente de unin sea que


presenta una direccin infero-latero-anterior. Posee dos haces de hueso cortical,
uno de direccin anterolateral y otro posteromedial.

Fig. 1.20.- Fuerzas sobre el arco neural. Sif es la componente del vector S o fuerza de
cizallamiento: es la fuerza aplicada posteriormente sobre la carilla articular de la apfisis
transversa. Fsp es la componente del vector F o fuerza ejercida por los msculos extensores y
ligamentos sobre la apfisis espinosa. e y t son las distancias entre la lnea de aplicacin de las
fuerzas y el centroide del arco neural. R es la resultante de la aplicacin de las dos fuerzas Fsp y
Sif. Copiado de J.D.G. TROUP
Introduccin 49

El haz posteromedial es ms grueso, y resiste las fuerzas que inciden en l


desde los apfisis articulares inferiores. El mayor grosor de este haz sugiere que
recibe sobrecargas mayores que las antero-laterales. Por tanto se ejercern
fuerzas mayores a nivel inferior sobre las apfisis articulares inferiores (Sif o
fuerza de cizallamiento), que anteriormente; igual que ocurre al aplicar una
fuerza inferior sobre el arco neural (Fsp o fuerza ejercida por los msculos
extensores y ligamentos sobre la apfisis espinosa). Existe una fuerza R, que es
la resultante de la aplicacin de las dos fuerzas Fsp y Sif (Fig. 1.20).

Se han realizado muchos trabajos anatmicos y anlisis de laboratorio para


estudiar la estructura y la consistencia del arco posterior. Hitchcock en 1940
practic un estudio aplicando hiperflexiones forzadas, con o sin rotacin, e
hiperextensiones a fetos y lactantes muertos, consiguiendo romper el arco
neural, pero nunca atravs de la pars.

Nathan73 estudi una serie de 450 columnas y encontr 19 casos de


espondilolisis. Segn l la etiologa de la espondilolisis era debida a la
compresin del stmo por los procesos articulares mediante un llamado "efecto
pinza" que lenta-mente produca la lisis. Este fenmeno sera tanto ms
importante cuanto ms grandes fueran las apfisis articulares de las vrtebras
supra y subyacentes.

Pfeil83 basndose en el concepto de que la espondilolisis era una fractura por


sobrecarga, someti columnas vertebrales lumbares de adolescentes a impactos
cclicos de carga, y como resultado consigui defectos de la pars a nivel de la
quinta vrtebra lumbar.

Krenz60 en 1973, realiz un estudio anatmico de la estructura sea de la pars


interarticularis de la cuarta y quinta vrtebras lumbares, en siete especmenes
de edades comprendidas entre 16 y 70 aos. Observ dos sistemas lineales de
trabeculacin: uno anterolateral, desde el margen ms inferior del pedculo a la
regin subcondral del proceso articular inferior; otro postero-medial, desde la
regin subcondral del proceso articular superior hasta la lmina. Estos dos
sistemas lineales de trabculas son ms densos en la parte ms estrecha de la
pars, y la estructura sea es ms robusta cuanto ms alejada de esta zona est
el arco neural. Observ que el defecto stmico se desarrollaba atravs de la zona
ms delgada de la pars. Este autor se decantaba por la posicin en
hiperextensin para la produccin de la fractura por sobrecarga de la pars. La
Introduccin 50

sobrecarga a la cual estaba sometida la pars era debida primariamente a


fuerzas de cizallamiento aplicadas por los procesos articulares.

4.2 Mecanismo de rotura de la pars

Existen varias explicaciones de cmo aparece la lisis (Farfan32, Troup116,


Roca84). Generalmente todas soportan el hecho de que el peso corporal, junto a
la accin compensadora de los msculos extensores y ligamentos
estabilizadores de la columna lumbar, adems de las caractersticas anatmico-
mecnicas de los huesos y articulaciones que conforman las vertebras
lumbares, son los protagonistas de la aparicin de esta lesin. Se trata de una
lesin que se haba postulado como de naturaleza congnita, y que en la
actualidad se atribuye al hecho de la sobrecarga, fenmeno que se da
principalmente en el deporte. Actualmente se acepta que la causa principal es la
repeticin de cargas que ejercen altas concentraciones de estrs en la pars
interarticularis, sucediendo stas a partir de posiciones extremas del cuerpo,
principalmente en hiperextensin o hiperflexin, o durante rpidas rotaciones del
tronco.

Los diferentes autores coinciden en los elementos que intervienen en la


produccin de la lesin, pero no siempre coinciden en la accin o postura
principal que causar el primer microtraumatismo que producir la espondilolisis:
flexin, extensin, o rotacin.

Troup117 considera que, independientemente del tipo de movimiento o postura,


el inicio de la lisis se origina a nivel del haz anterolateral del hueso cortical de la
pars. En cambio Farfan32 opina que no solamente puede iniciarse a este nivel,
sino tambin a nivel de la parte superior de la base de implantacin de la
apfisis espinosa. As lo demuestra en los estudios realizados mediante la
aplicacin de fuerzas simulando las ejercidas por los msculos extensores y
ligamentos (Fsp), y que resultan en una concentracin de estrs en dicha base
de la apfisis espinosa.

Adems, Farfan32 aplic fuerzas contra la carilla articular inferior (Sif) resultando
entonces la zona de estrs en el margen inferior del pedculo junto a las lminas,
progresando atravs de la pars a medida que las fuerzas aumentaban (fig. 1.19).
Evidentemente la incidencia de concentraciones de estrs a nivel anterolateral o
posteromedial depender del tipo de movimiento que se realice, o postura que
Introduccin 51

se adopte, o depender de las caractersticas anatmico-mecnicas de los


sujetos.

4.3 Mecnica

Inicialmente dos son las fuerzas que intervienen en la mecnica de aparicin de


la espondilolisis: la fuerza de la gravedad atravs del componente peso (W)
como resultado de la tendencia de la parte superior del cuerpo, resumida en un
punto, de ser atrada por la masa de la tierra, y la fuerza ejercida por los
msculos extensores de la columna junto a los ligamentos estabilizadores y
fijadores de la misma (F) que actuar como compensadora de la primera para
evitar el hundimiento del sistema al mantener una postura (Fig. 1.21). Tomando
como referencia la posicin anatmica normal, teniendo en cuenta la inclinacin
anterior del plano del disco vertebral a nivel del sacro con respecto a la
horizontal (30-40) y siguiendo la estructura mecnica descrita por Troup117, el
efecto de la gravedad atravs del peso (W) y la fuerza ejercida por los msculos
extensores y ligamentos (F) provocarn estrs a nivel de las apfisis articulares:
este estrs vendr dado por una fuerza axial de compresin (C) a la que Roca84
denomina resistencia a la compresin del disco intervertebral, y una fuerza de
cizallamiento anterior (S) que deber ser resistida por el sistema, siendo llamada
por Roca84 a esta ltima fuerza "resistencia al cizallamiento del disco
intervertebral, y a la inclinacin posterior del arco neural atravs de la fuerza
aplicada a las carillas articulares inferiores" (Fig. 1.21).
Introduccin 52

Fig. 1.21.- Fuerzas sobre la articulacin lumbo-sacra. F es el vector de fuerza ejercida por
extensores del tronco y ligamentos. W es la componente peso del cuerpo superior del sujeto con
sus componentes Wsen (cizallamiento) y Wcos (compresin). C es la fuerza axial de
compresin. S es la fuerza de cizallamiento anterior. es el ngulo entre la paralela al disco
intervertebral por donde pasa el vector de cizallamiento y la horizontal al suelo. O es el centroide
de la articulacin lumbo-sacra. d e y son las distancias entre dicho centroide y los vectores de
fuerza W y F. Basado en el grfico de ROCA BURNIOL

Continuando con Troup116,117, si el ngulo de dicha inclinacin es conocido, y


tambin lo es el peso de la parte superior del cuerpo (W), adems de su carga
podremos conocer el cizallamiento, dado que S = W sen (Fig. 1.21).
Introduccin 53

Para entender mejor este concepto, Roca84 ampla esta idea de manera grfica
incluyendo en el esquema que propone Troup116 la descomposicin de las
fuerzas derivadas del peso (W): la que corresponder a la fuerza de
cizallamiento anterior W = sen , y la que corresponder a la de resistencia a la
compresin W = cos .

Conociendo las fuerzas que actan favoreciendo la aparicin de la


espondilolisis, podremos poner en relacin las caractersticas mecnicas con las
anatmicas. Dependiendo del grado de inclinacin del disco intervertebral a nivel
de L5, o de la aplicacin de las fuerzas msculo-ligamentosas variar el valor de
cizallamiento o compresin. Ello puede ser explicado a partir del concepto de
Momento de fuerza aplicado a nivel de las fuerzas de cizallamiento anterior y las
fuerzas de compresin descritas: analizando las fuerzas que intervienen,
Troup116 entiende que la compresin de las facetas articulares, que contribuyen
en el cizallamiento anterior, inducir tensin en la pars. Esta compresin de las
facetas ser resistida por una fuerza ejercida a una cierta distancia al centroide
del arco neural, crendose un momento Sif t que producir una tensin
anteriormente sobre la pars (Troup116 pone en duda que esta fuerza sea capaz
de producir una lisis, y que Farfan32 haba demostrado que era capaz de crear
estreses a nivel de la carilla articular inferior).

Posteriomente, Troup117 justifica su idea de que la lisis se inicia a nivel del haz
anterolateral, puesto que la fuerza ejercida en el momento (Fsp e), creado por
los msculos extensores y los ligamentos, con respecto a la distancia al
centroide del arco neural es superior a Sif t. En la figura 1.25 puede
observarse que los momentos creados a partir de las dos fuerzas y las
distancias a un mismo centroide son opuestos, crendose una fuerza resultante
(R) que ser la que pasando justamente por el centroide del arco neural
describir el ngulo que definir qu tipo de fuerza se ejerce dependiendo de la
posicin del cuerpo, y si esta fuerza es mayormente posteromedial o
anterolateral (Fig. 1.22).
Introduccin 54

Fig. 1.22.-Momentos sobre el arco neural. M =Sif.t es el momento de resistencia a la compresin


sobre las carillas articulares transversas que produce tensin anterior a nivel del pars. M =Fsp.e
es el momento, opuesto al anterior, creado a partir de la fuerza ejercida sobre la apfisis
espinosa por los msculos extensores y ligamentos. Basado en el grfico de J:D:G: TROUP

Algunos autores como Troup117 defienden que la espondilolisis tiene su


aparicin en extensin, mientros que otros como Farfan32, opinan que esta
lesin aparecer mayormente en flexin, o cuando menos a partir de la
repeticin sucesiva e intensa de flexoextensiones, acompaadas de alguna
rotacin.

4.4 Mecnica en extensin

Alexander4 en 1985 dice textualmente "la lesin aparecer en atletas que


practican actividades con cargas pesadas sobre la columna en hiperlordosis,
incluyendo los saltos de trampoln, el levantamiento de pesas, o la lucha libre".

Alexander4 analiza la mecnica de las fuerzas en extensin centrando el punto


de aplicacin del juego de momentos de fuerza en el cuerpo vertebral. Piensa
que dado que el brazo de fuerza correspondiente al momento de los extensores
Introduccin 55

y ligamentos es menor que el brazo de fuerza que une el centroide del cuerpo
vertebral con la lnea que pasa por el centro de masas de la parte superior del
cuerpo, la fuerza que deber imprimirse en el primer momento deber ser muy
superior a la segunda para mantener el cuerpo en posicin extendida. Al estar
los msculos extensores insertados en parte en las apfisis espinosas y
transversas se deber realizar una excesiva tensin en el arco neural,
conduciendo a la espondilolisis. Troup117 aade que en extensin la fuerza
producida por las apfisis espinosas se dirige ms posteriormente, con lo que el
cizallamiento en este caso podra llegar a ser posterior o como mnimo podra
reducir el cizallamiento anterior descrito. La accin intraabdominal del los
msculos del abdomen contribuir en cierta manera a contrarrestar este
esfuerzo puesto que actuar a modo de slido cilindro liberando un tanto la
accin de los extensores.

4.5 Mecnica en flexin

Para Farfan 32, la carga que supone la flexin frontal del tronco sobre el arco
neural, causa que las fuerzas de los msculos y ligamentos incrementen de 0 al
mximo, volviendo de nuevo a 0 cuando se vuelve a la posicin erecta. Esta
sera segn el autor la causa principal de aparicin de la espondilolisis: "un
episodio de sobrecarga que inducira a una primera microfractura, y esta
repeticin de sobrecargas asegurar el progreso hacia una fractura completa y
promover la prdida de la continuidad de la pars interarticularis".

Con respecto a la accin de la gravedad descrita en las caractersticas


principales de la mecnica de la espondilolisis, si el tronco est en flexin, el
ngulo de inclinacin del sacro aumentar por lo que aumentar la fuerza de
cizallamiento anterior, ejercindose una fuerza excesiva. Las apfisis
transversas sern las que sufrirn estrs a nivel de la carilla articular inferior, y
posiblemente la accin contrarrestadora de los ligamentos provocar la creacin
de una gran fuerza inferior a nivel de las apfisis espinosas, ejerciendo tensin a
nivel de la base de implantacin de las mismas (Fig. 1.23).
Introduccin 56

Fig. 1.23.- Evolucin de las fuerzas de cizallamiento (S) y compresin (C) al aumentar el ngulo
de inclinacin de la articulacin lumbo-sacra. Observemos el incremento en el valor de la fuerza
S en detrimento de la fuerza C. Basado en el grfico de M.J.L. ALEXANDER

4.6 Mecnica en rotacin

Poco han explicado los autores citados sobre la mecnica de la rotacin en


relacin a la espondilolisis: Farfan32 ha dedicado ms atencin a este
movimiento dndole importancia en relacin al movimiento general que
deteriorar progresivamente la pars hasta romperla. Segn este autor la rotacin
forzada produce una distorsin del arco neural, de modo que la apfisis articular
del lado hacia donde se realizar la rotacin se dirigir hacia atrs abriendo
medialmente el ngulo que forman el pedculo y la lmina, pudindose producir
microfracturas a este nivel. Una vez producida la primera lesin en uno de los
lados de la vrtebra, solamente quedar una carilla para soportar toda la carga
de cizallamiento. Bajo estas condiciones el arco neural podr ser deformado.

4.7 Aspectos anatmicos lumbosacros

Apfisis transversas largas: segn Farfan32 la mayora de espondilolisis


descubiertas presentan el denominador comn de tener las apfisis transversas
largas. Este factor es curioso y Farfan32 lo menciona, puesto que de 35 casos de
Introduccin 57

lisis en 79 pacientes, 34 tenan esta caracterstica. Segn Farfan32, este tipo de


vrtebras tiene poca movilidad articular, y posee un ligamento iliotransverso muy
corto. Este ligamento impedir una excesiva rotacin y retendr la flexin, con lo
que actuar sobre las apfisis disminuyendo el estrs en el pedculo y, por tanto
aumentando l de la pars atravs de la fuerza F de los msculos extensores,
que aumentar su valor en flexin mucho ms rpido de lo normal. Segn
Saraste93 la fractura por fatiga de la pars puede ser debida a un aumento de la
rigidez de la charnela lumbosacra causada por la anchura del proceso
transverso aumentado.

4.8 Estudios biomecnicos

Es razonable pensar que habitualmente la espondilolisis es causada por una


excesiva sobrecarga mecnica sobre una espina que puede encontrarse
predispuesta al fallo de la pars debido a una debilidad heredada de la misma.

Segn Green38, que realiz un estudio biomecnico con segmentos de columna


lumbar de cadaver, las actividades que suponen movimientos alternativos en
flexin y extensin producen grandes estreses invertidos en la pars y crean una
gran amenaza para la aparicin de la espondilolisis, mientras que las cargas
compresivas producen pequeos efectos. Green38 estudi cmo pueden ocurrir
deformaciones alrededor de la pars interarticularis en una espina intacta durante
movimientos espinales simulados. Sus resultados mostraron que la tensin en
los ligamentos intervertebrales encorva la parte anterior de las apfisis
articulares inferiores en posicin de flexin completa, mientras que en posicin
de extensin con o sin cargas compresivas elevadas, las fuerzas compresivas
interfacetarias producen una incurvacin de las apfisis hacia atrs. Lleg a la
conclusin de que las actividades que incluan movimientos de flexin y
extensin alternativos causaban gran estres en la pars y suponan una gran
amenaza para la aparicin de una fractua por sobrecarga.

Segn Deguchi28, una vez ocurre el fallo en la pars interarticularis, se produce un


movimiento atravs del defecto, que se vuelve ms significativo cuando tiene
lugar un movimiento de inflexin de los procesos, especialmente durante las
cargas en flexin y torsion. Dado que la reduccin de la movilidad del defecto
para la curacin tiene un papel fundamental, es importante valorar el efecto
estabilizante de los sistemas de instrumentacin sobre la movilidad a nivel de la
lesin de la pars reparada.
Introduccin 58

Se han empleado ensayos biomecnicos para estudiar las fuerzas que


intervienen en la produccin de lesiones por sobrecarga en estructuras
anatmicas de cadver (Adams1), pero cmo validar estos mtodos de test
para representar las fuerzas que soporta la pars interarticularis in vivo?. La
fuerza directa aplicada posteriomente sobre las apfisis inferiores ha sido
definida como igual a la fuerza que resisten los elementos posteriores para
prevenir el desplazamiento anterior. Adems, esta fuerza crea un momento de
inflexin atravs de la pars que es similar al encontrado mediante la extensin
de la espina lumbar. Estas bases para aplicar el mtodo de estudio han sido
expuestas por Cyron25 y Lafferty 61, con el objeto de reproducir las fuerzas que
actan en la produccin de la fractura de la pars in vivo. En su mtodo de
ensayo los discos y ligamentos intervertebrales, que proporcionan estabilidad a
la espina, no han sido incorporados. Segn Goel y Lim37, que realizaron un
estudio sobre especmenes lumbares, el desplazamiento no aumentaba
despus de simular la lesin de la pars; por lo tanto el papel estabilizante de la
musculatura, discos y ligamentos es un factor de gran importancia a tener en
cuenta, a parte de la estructua sea en si misma.

En varios diseos experimentales se ha empleado el modelo descrito por Cyron


y Hutton24, el cual permite una comparacin estadstica de los resultados. Varios
autores han publicado datos que demuestran que el fallo de la pars puede
ocurrir en extensin, compresin, o rotacin. Estos estudios pretenden
esclarecer cmo sucede el fallo de la pars in vivo, pero obviamente son
necesarios estudios adicionales para mejorar nuestros conocimientos de la
situacin real in vivo, unos conocimientos que asmismo nos permitirn
desarrollar un modelo an ms apropiado de laboratorio. Hasta que esta
informacin se encuentre disponible, creemos que el modelo utilizado para
practicar estos ensayos es un mtodo de estudio razonable in vitro que permite
realizar de forma correcta un estudio biomecnico de las fuerzas que actan a
nivel la pars.

Una revisin de la literatura objetiva varios artculos que hablan de los estreses
biomecnicos que tienen lugar sobre la pars interarticularis. Sin embargo, en la
literatura inglesa existen pocas publicaciones que hablen sobre tcnicas de
reparacin sometidas a tests biomecnicos. Zimmerman132 present un anlisis
biomecnico de la tcnica de Scott practicando la reparacin con alambre en
espinas lumbares caninas y encontr que los defectos espondilolticos
producidos artificialmente disminuyeron la rigidez del segmento mvil en
aproximadamente el 80% en flexin y el 50% en extensin. El alambre de Scott
Introduccin 59

aument la rigidez relativa de la espina normal en aproximadamente 110% en


flexin y 88% en extensin. Por lo tanto observ que la reparacin de Scott
aumentaba la rigidez durante la flexin, pero no durante la extensin. Tambin
apreci que la colocacin de injerto en el lugar de la fractura poda aumentar la
rigidez de la espina. Datos biomecnicos similares fueron publicados por
Hambly40.

Clnicamente, ha sido documentado que adolescentes que participan en


deportes como gimnasia, lanzamiento de pesos, y futbol, que requieren una
hiperextensin repetitiva de la columna lumbar, presentan un riesgo aumentado
de defectos espondilolticos. Estos individuos tpicamente presentan ms
sintomatologa con la hiperextensin de la columna lumbar. Adicionalmente, los
pacientes con cifosis de Scheuermann presentan un riesgo aumentado de
defectos espondilolticos; se cree que ello es secundario a la hiperlordosis
compensatoria requerida para mantener el balance sagital. Zimmerman132, en su
trabajo, encontr que los defectos espondilolticos creaban ms inestabilidad en
extensin que en flexin. Si se acepta la premisa de que las fuerzas de
extensin atravs de la pars favorecen el desarrollo de defectos espondilolticos,
entonces la reparacin tcnica debe ir dirigida a resistir fundamentalmente estas
fuerzas, estabilizando de forma adecuada los elementos posteriores para
favorecer la consolidacin del defecto.
Introduccin 60

5. TRATAMIENTO QUIRURGICO REPARATIVO DE LA ESPONDILOLISIS

La mayora de los pacientes que presentan una imagen radiolgica de


espondilolisis o espondilolistesis grado I no requieren un tratamiento quirrgico.
Beguiristain12, Miralles71, Blanda14. Sin embargo, el tratamiento quirrgico s
parece estar indicado en aquellos que presentan un dolor persistente a pesar de
seguir un tratamiento conservador adecuado. (Roca84, Hardcastle42, Seitsalo101).

Existe considerable evidencia de que la retencin del arco neural contribuye a la


estabilidad de la columna. En pacientes que tienen espondilolisis, el dolor de
espalda parece ser debido a una inestabilidad y a la movilidad del arco neural
suelto. Han sido descritos varios mtodos de tratamiento quirrgico para la
espondilolisis (Hensinger46). Actualmente, el tratamiento ms comunmente
aceptado es la artrodesis posterolateral.

Como resultado de la fusin, se pierde la movilidad del segmento y pueden


ocurrir cambios degenerativos posteriores en el segmento mvil adyacente.

5.1 Mtodo de Kimura

En 1968 Kimura58 propuso un tratamiento alternativo, describiendo la reparacin


directa de la lisis para el tratamiento del dolor debido a la espondilolisis. Esta
tcnica tiene la ventaja de preservar la movilidad del segmento afectado.
Kimura58 empleaba injerto seo sin fijacin interna. Los pacientes eran
confinados en cama durante 2 meses y llevaban un cors durante 4-6 meses
mas.

5.2 Atornillado de la pars

En 1970, Buck21 describi su mtodo de reparacin directa del defecto de la


pars interarticularis utilizando injerto seo y fijacin interna con tornillos (Fig.
1.24). Este mtodo parece lgico y se basa en el mismo fundamento aceptado
para el tratamiento de las pseudoartrosis. Segn Buck21, la anatoma y
estabilidad de la columna debe restaurarse lo ms normalmente posible para
recuperar la continuidad de los elementos posteriores aflojados, y evitar la
necesidad de una artrodesis.
Introduccin 61

Fig. 1.24.- Visiones posterior y oblicua de la situacin de los tornillos en la lmina y atravs de los
defectos de la pars interarticularis.

Utilizando el mtodo de Buck21, se restaura la anatoma normal del arco neural


mediante la formacin de un puente seo slido, reemplazando el tejido fibroso
de la pars lesionada.

En su artculo original, Buck21 comentaba que su mtodo solamente era


aplicable cuando el defecto en el arco neural tena una anchura menor de 3-4
mm.

Tcnica operatoria (Buck)

Se procede a la exposicin del arco posterior y lminas atravs de una incisin


posterior en la lnea media, se localiza el defecto de la pars interarticularis, y se
aviva el tejido fibroso situado en y alrededor del defecto mediante una gubia. A
continuacin utilizando un pequeo escoplo, se aviva el tejido seo esclertico
de ambos extremos del defecto hasta que las superficies seas muestran un
sangrado.

Se efecta un pequeo surco en el margen caudal de la lmina suelta,


aproximadamente 10 mm lateral a la base de la apfisis espinosa. Una broca de
Introduccin 62

2 mm de dimetro se situa en el surco y es pasada atravs de la lmina


siguiendo una direccin lateral con un ngulo aproximado de 30 respecto al
plano sagital y cruzando el defecto para entrar dentro del pedculo bajo visin
directa. Despus la perforacin avanza dentro del hueso slido unos 20-25 mm
adicionales. Se retira la broca y se aumenta el orificio con una broca de 3.2 mm
de dimetro. Despus se inserta un tornillo maleolar en la lmina y atravs del
defecto.

El defecto es entonces rellenado con hueso esponjoso, obtenido de la cara


posterior del ileon atravs de la misma incisin en la piel. El injerto seo se sita
en y alrededor de la lisis, entre la base de la apfisis transversa y la lmina. Para
prevenir un posible pinzamiento a nivel del tsmo, el extremo inferior de las
apfisis articulares inferiores de la vertebra superior es acanalado con un
escoplo. Este procedimiento es repetido en el otro lado, y finalmente los tornillos
son apretados.

Se recomienda levantar al paciente en el primer dia postoperatorio, colocndole


un cors lumbosacro, que utilizar posteriormente durante 3 o 4 meses. Las
actividades sin restricciones pueden permitirse a los seis meses de la operacin.
Sin embargo, es aconsejable evaluar el estado de la consolidacin mediante
radiografas convencionales o TC antes de permitir al paciente realizar
actividades sin restricciones. (Roca85)

A juzgar por la elevada tasa de resultados clnicos satisfactorios y el aspecto


radiolgico postoperatorio en las series presentadas sobre dicha tcnica, parece
no haber duda de que los defectos de la pars interarticularis pueden curar en la
mayora de los pacientes que han sido tratados por el mtodo de
Buck15,22,79,81,85,118.

Debido a una situacin inadecuada, los tornillos pueden no atravesar el defecto,


o no proporcionar una fijacin correcta. Varios errores pueden ser causa de un
fallo en la tcnica. (Lu 66) La ubicacin inadecuada de los tornillos puede ser
evitada o disminuda realizando, bajo visin directa, el paso del tornillo atravs
de la pars defectuosa y dentro del pedculo. Adicionalmente, es esencial retirar
el tejido fibroso y el hueso esclertico del defecto.

El mtodo de Buck21 es un procedimiento ms conservador que la artrodesis


lumbosacra posterolateral. Se requiere una diseccin quirrgica mucho menor
que para realizar la artrodesis lumbosacra y que para aplicar la tcnica con
Introduccin 63

alambre segmentario. Habitualmente, toda la diseccin es medial a las facetas.


Tambin, durante el procedimiento de Buck21 hay generalmente mucha menor
prdida hemtica que durante una artodesis lumbosacra convencional, siendo
normalmente inferior a un litro. Finalmente, el tiempo necesario para realizar
este procedimiento generalmente es ms corto que para realizar una artrodesis
lumbosacra.

Actualmente, se cree que el procedimiento de Buck22,85 debe ser limitado a


pacientes jvenes que no han desarrollado cambios degenerativos secundarios.
Parece probable que estos cambios sean la fuente de sntomas de dolor de
espalda que pueden desarrollarse ms tarde en la vida de pacientes que
presentan espondilolisis o espondilolistesis y evidencia radiolgica de
enfermedad degenerativa de la columna lumbosacra.

Parece existir una asociacin definida entre la espondilolisis y la espina bfida


oculta (Albanese2). Es probable que el procedimiento de Buck pueda ser
utilizado en pacientes que tengan espodilolisis y espina bfida oculta
concomitante si los elementos posteriores permiten la fijacin con tornillos,
aunque en estas circunstancias es deseable emplear otros mtodos
reconstructivos posibles que presenten menos dificultades tcnicas (Moscher72).
Pedersen y Hagen81 realizaron este procedimiento en un paciente con espina
bfida utilizando tornillos de esponjosa AO de 4 mm de dimetro y brocas de 2
mm debido a sus pequeas lminas hipoplsicas. El resultado preliminar fue
excelente despus de 18 meses.

5.3 Cerclaje con alambres

La fijacin del defecto mediante cerclaje con alambres fue propuesta por
Scott98,99 en 1977 y descrita por Bradford e Iza17 en 1982. Un cerclaje de
alambre es insertado bilateralmente alrededor de las apfisis transversas de la
vertebra ltica, pasado caudalmente alrededor de la apfisis espinosa y tensado
simultaneamente de forma bilateral. En la zona del defecto se coloca injerto
seo autlogo (Fig. 1.25).

Esta tcnica presenta principalmente la ventaja de su gran simplicidad de


aplicacin. Adems permite el contacto seo completo entre las dos superficies
a ambos lados del defecto, donde debe producirse la fusin.
Introduccin 64

Fig. 1.25 Reparacin del defecto espondiloltico o de la espondilolistesis mnima mediante una
fijacin segmentaria con cerclaje de alambre e injerto seo.

Existen tres problemas inherentes a esta tcnica:

Primero, precisa una diseccin extensa de la musculatura para poder


exponer completamente las apfisis transversas y pasar los alambres
alrededor de las mismas, producindose un sangrado importante con relativa
frecuencia. Tambin existe un riesgo significativo de lesionar la raz nerviosa.

Segundo, el alambre monofilamento es propenso a roturas por fatiga y no


puede ser situado bajo una tensin adecuada sin riesgo de rotura.

Tercero, la fijacin depende de unos elementos seos pequeos y frgiles,


las apfisis transversas y las apfisis espinosas. Los ligamentos
iliotransversos son seccionados cuando la lisis est en L5, existiendo la
posibilidad de una posterior desestabilizacin de la L5.
Introduccin 65

5.4 Garra artculo-laminar de Morscher

Morscher72 en (1984) describi su tcnica de reparacin efectuando la fijacin


mediante una garra artculo-laminar AO. Un gancho modificado de Harrington se
sita bajo la lmina de la vertebra ltica y se fija a su pedculo con un tornillo
especialmente diseado que presenta un segmento roscado de 20 mm.
Despus de que el gancho ha sido insertado en el tornillo y situado alrededor de
la lmina, un muelle y una tuerca son colocados bilateralmente, proporcionando
una compresin contnua atravs de la lisis durante semanas despus de su
montaje inicial (Fig. 1.26).

Fig. 1.26.- Garra artculo-laminar de Morscher

El mayor problema con la tcnica de Morscher72 ha sido la ubicacin del tornillo,


el cual es tcnicamente difcil de implantar. Un anlisis sobre la situacin del
tornillo mostr que haba un error tcnico en el 15% de los casos, con
penetracin del tornillo en la apfisis articular inferior de la vertebra superior y
una ubicacin transpedicular (Hefti44). Otros errores incluyeron el empleo de
tornillos cortos que eran solamente unicorticales y que no penetraban ambas
corticales de la apfisis articular superior. La tcnica presenta otras desventajas:
requiere una instrumentacin especial, y el material de implante es voluminoso
(fig. 1.27).
Introduccin 66

Fig. 1.27.- A. Tcnica de Buck B. Tcnica de Bradford C. Tcnica de Morscher

Segn los autores Albassir3, Hefti44 , Winter127 que han empleado el sistema de
Morscher un deslizamiento pequeo no parece comprometer los resultados.
Hefti44 no encontr ninguna diferencia en los resultados entre pacientes sin o
con mnimo deslizamiento (<5 mm). Otros autores estn de acuerdo con la
reparacin directa de la pars hasta en un deslizamiento del 25%. Los resultados
dependen de la consolidacin del defecto que sucede en alrededor del 83%
segn Albassir3 y Nicol77. La no unin bilateral suele ser una causa de malos
resultados. Otra causa es el aflojamiento de la tensin del muelle y la rotura del
material.

5.5 Tcnica del alambre-tornillo pedicular

Salib y Pettine92 presentaron una modificacin de la tcnica de Scott,


consistente en una banda de alambre a tensin situada alrededor de la apfisis
espinosa y de un tornillo cortical AO de 20 mm 4.5 mm situado en el pedculo
(fig. 1.28).
Introduccin 67

Fig. 1.28.- Tcnica reparativa de Salib y Pettine

Una ventaja potencial de esta tcnica sobre la aportada por Bradford17, consiste
en evitar el paso de los alambres alrededor de las apfisis transversas, con el
consiguiente riesgo de daar la raz nerviosa que esta debajo de dichas
estructuras. Adicionalmente, muchos pacientes presentan apfisis transversas
hipoplsicas que no pueden propocionar mecnicamente un soporte adecuado
para realizar una ptima compresin. Esta tcnica utiliza un anclaje
biomecnicamente superior en el pedculo, permitiendo una mayor compresin
atravs del defecto.

5.6 Sistema con cable-tornillo pedicular de Songer

Songer y Rovin105 presentaron los resultados de aplicar una nueva tcnica de


reparacin, empleando una construccin con cable de acero y tornillos
pediculares. Esta tcnica empleaba materiales resistentes, tornillos pediculares y
cables, aplicados sobre fuertes elementos seos como son el pedculo y la
lmina.

Tcnica con cable-tornillo (Songer)

La vertebra afectada es abordada posteriormente con el paciente en una


posicin prona sobre la mesa operatoria. El lugar del defecto de la pars es
liberado de sus partes blandas. Se prepara un hueso sangrante en la cara
pedicular externa y lmina, teniendo cuidado en conservar intacta la carilla
Introduccin 68

articular. Se inserta un tornillo pedicular de 6.25 mm o 5.5 mm dentro del


pedculo.

Se obtiene un injerto seo tricortical y se sita a presin dentro del defecto.


Durante la preparacin del defecto, se emplea una pequea fresa para refrescar
los extremos. Es conveniente dar al injerto una ligera forma de cua, para
encajarlo y prevenir su migracin anterior sobre la raz nerviosa. El tornillo se
inserta completamente comprimiendo el injerto.

Un doble cable de 1 mm es pasado sublaminarmente desde caudal a craneal en


la vertebra a reparar. Los extremos son cortados, y los cables son llevados hacia
cada lado: Primero, un extremo es pasado atravs del agujero del tornillo
pedicular en el lado opuesto. Segundo, el extremo se enrrolla alrededor de la
cara craneal de la apfisis espinosa. Tercero, el extremo se dobla hacia el final
opuesto del cable, unindolo sublaminarmente con el otro extremo del cable. La
misma maniobra se realiza con el otro cable. En estos momentos los cables son
cargados en tensimetros, se tensan simultaneamente los dos cables en cada
lado. Debe tenerse cuidado al comprimir el injerto en su ubicacin evitando la
compresin sobre la raz nerviosa. Finalmente se fija un elemento bloqueador y
el exceso de cable es cortado y retirado (Fig. 1.29).

Fig. 1.29.- Reparacin con el sistema cable-tornillo de Songer


Introduccin 69

Despus de la ciruga, se le coloca al paciente una ortesis lumbosacra tipo


Boston con una extensin unilateral al muslo, durante 3 meses. Tras las 6
semanas postoperatorias se puede iniciar un programa de natacin y ejercicios
con bicicleta. A los 3 meses, puede iniciarse un programa de rehabilitacin de la
musculatura de la espalda.

No se han encontrado fallos mecnicos en las construcciones con cable-tornillo,


y todos los defectos parecen haber unido de forma slida, en la serie publicada
por Songer105.

La unin de la pars es valorada mediante radiografas de la columna lumbar en


proyeccin anteroposterior, perfil y oblicuas. La valoracin tambin puede
complementarse mediante una TC practicando cortes atravs de la pars y
mediante una reconstruccin tridimensional (Roca85).

Los fallos del procedimiento reparativo de la pars estn dentro de dos


categoras: la seleccin del paciente y los fallos mecnicos de la
instrumentacin, que a menudo conducen a una no unin de la lesin. Por tanto
una de las claves del xito de los resultados en la reparacin de la pars es la
seleccin del paciente.

5.7 Garra pedculo-laminar

Kakiuchi56 present su serie de pacientes intervenidos de reparacin directa del


defecto mediante un sistema formado por un tornillo pedicular, una barra y un
gancho laminar, diseados segn el sistema de instrumentacin TSRH (Fig.
1.30).
Introduccin 70

Fig. 1.30.- Implante empleado por Kakiuchi, derivado del sistema TSRH.

Los pacientes fueron candidatos para realizar el procedimiento a pesar de


presentar evidencia de artrosis de las apfisis articulares o afectacin discal
degenerativa. La presencia de dolor en una extremidad inferior o de signos de
compresin radicular en el mielo-TC no fueron motivo para excluir al paciente del
tratamiento reparativo de la pars.

Todos los pacientes fueron estudiados preoperatoriamente con mielografa por


TC y RM de la columna lumbar. La raz nerviosa fue descomprimida en todos
aquellos pacientes donde se encontraron signos de compresin en el estudio
mediante mielo-TC, independientemente de si tuvieran o no dolor en la pierna.

Tcnica de reparacin con el sistema TSRH

Kakiuchi56 emple el sistema de instrumentacin TSRH, para reparar el defecto


de la pars de forma bilateral. El sistema consiste en un tornillo de ngulo variable
y de 5.5 o 6.6 mm de dimetro, un gancho laminar, y una barra de 4.7 mm de
dimetro. Un perno conecta el gancho con la barra, y un perno de ngulo
variable conecta la barra con el tornillo de ngulo variable. La configuracin
Introduccin 71

angular de la cabeza del tornillo permite una conexin con la barra en el ngulo
necesario, facilitando la ubicacin de la barra.

El paciente es situado en una posicin prona sobre la mesa de operaciones. La


vertebra afectada, incluyendo el defecto de la pars, es expuesta atravs de una
incisin posterior en la lnea media. El tejido fibroso situado sobre y dentro del
defecto debe ser retirado con un elevador de Cobb, una gubia, o una cucharilla.
Para mantener la longitud de la pars interarticularis, se debe conservar el hueso
esclertico de ambos lados del defecto. La cara lateral de la mitad inferior de la
apfisis articular superior y el tercio medial de la cara posterior de la apfisis
transversa son desprovistos de las partes blandas sin interferir con la cpsula de
la faceta. La cara posterior de la pars interarticularis y la porcin adyacente de la
lmina son decorticadas utilizando un pequeo escoplo. Para mantener la
resistencia de la estructura sea, que sustenta el tornillo pedicular, las caras
lateral e inferior de la apfisis articular superior no son decorticadas (Fig. 1.31).

Para obtener un rea lo mas amplia posible donde ubicar el injerto seo, el
punto inicial de insercin del tornillo pedicular debe ser ligeramente ms ceflico
de lo habitual (corresponde con la interseccin de una lnea vertical que pasa
sobre el centro axial del pedculo y una lnea horizontal que pasa por el borde
superior del pedculo.

Fig. 1.31.-Detalle reas decorticadas y Fig. 1.32.-Implante e injerto


localizacin pedculos
Introduccin 72

Tras la insercin del tornillo pedicular, se obtienen tiras de hueso esponjoso de


la cara posterior del ileon, usualmente atravs de la misma incisin del abordaje.
El hueso esponjoso se situa desde el tercio medial de las apfisis transversas
hacia la porcin decorticada de la lmina para formar una capa de hueso de un
grosor aproximado de un centmetro.

La barra es cortada segn una longitud apropiada y fijada en la cabeza del


tornillo de ngulo variable. Entonces el gancho laminar es insertado en el filo
inferior de la lmina y fijado en la barra. Para reducir el tamao del defecto de la
pars interarticularis, se aplica una fuerza de compresin entre el gancho y la
cabeza del tornillo mediante un instrumento compresor, y finalmente se
encerroja el perno. Estos procedimientos son repetidos en el lado contralateral
(Fig. 1.32).

Postoperatoriamente, se permite a los pacientes incorporarse y caminar al


segundo o tercer da. Se coloca un cors lumbosacro durante dos meses. Seis
meses despus de la operacin, pueden permitirse actividades fsicas sin
restricciones.

En el grupo de pacientes intervenidos por Kakiuchi56, 13 estaban libres de


sntomas, y 3 presentaban una mejora importante, con dolor de espalda
ocasional. No se presentaron complicaciones como la infeccin, la rotura del
implante, o la irritacin de una raz nerviosa.

Los implantes fueron retirados un ao despus de la operacin, y las


radiografas demostraron una unin sea de los defectos bilateralmente, en
todos los pacientes.
Este mtodo ha probado ser simple y efectivo. El alivio de los sntomas depende
de la descompresin de la raz nerviosa afectada, si se encuentra involucrada, y
de la prediccin preoperatoria de la localizacin de los sntomas mediante la
infiltracin con xilocana de la pars lesionada.

Cinco de los 16 pacientes de este estudio tenan ms de 40 aos y el ms


mayor tena 60 aos. Se alcanz una unin sea slida del defecto en todos los
pacientes sin fallo o aflojamiento del implante. Los buenos resultados
alcanzados en pacientes mayores constituyen una diferencia significativa entre
el presente estudio y otros anteriores, que mostraban buenos resultados en
pacientes jvenes y malos en pacientes de ms de 20 aos. El xito en este
estudio puede ser debido a una fijacin interna rgida empleando este sistema
Introduccin 73

de tornillos pediculares y una cantidad suficiente de injerto seo esponjoso


autgeno, ascomo un injerto apuesto atravs de la pars interarticularis.

Recientemente se ha introducido un nuevo sistema de sntesis para la


reparacin stmica, consistente en un pinza pedculo-laminar diseada por el
sistema Diapasn (Fig. 1.33).

Fig. 1.33.- Reparacin de la lisis con el sistema Diapason

Roca en el ao 2001 ha efectuado un estudio sobre 19 pacientes afectos de


espondilolisis que han sido intervenidos mediante una reparacin de la pars con
este nuevo sistema Diapasn y la aplicacin de injertos seos.

En este estudio se han incluido 19 pacientes consecutivos que cumplan los


siguientes criterios:

1.- Espondilolisis con defecto stmico no superior a 3 mm.


2.- Dolor lumbar sin compromiso radicular.
3.- La edad del paciente en la primera visita no deba ser superior a los 30
aos.
4.- Una falta de respuesta al tratamiento conservador durante un periodo
mnimo de 6 meses.
5.- El disco intervertebral no deba presentar signos de degeneracin
visibles con la RM.
Introduccin 74

El nuevo implante

Para reparar el defecto se utiliz una pinza pedculo-laminar, especialmente


diseada para este fin (DIAPASON-STRYKER). La pinza est constituida por
tres elementos: gancho, barra y tornillo Diapasn. La lmina del gancho tiene
una anchura de 4 mm. La cara anterior es plana y su extremidad es roma y
redondeada para poder introducirla en el canal lumbar sin riesgo de lesionar las
estructuras neurales. La lmina est inclinada 30, lo que permite una
implantacin fcil y en su base presenta una acodadura biselada que se adapta
como una horquilla al borde inferior de la lmina vertebral. El cuerpo del gancho
viene fijado a la barra (las barras tienen 35 o 40 mm. de longitud). La barra se
adapta al tornillo Diapason estandar mediante una oliva que acta de
articulacin entre la barra-gancho y la cabeza del tornillo Diapasn, lo que
permite colocar la pinza pedculo-laminar en un ngulo variable entre ms-
menos 15 (Fig. 1.34).

Tcnica quirrgica

Se practica una incisin longitudinal media lumbosacra. Se abre la fascia lumbar


y se despega la musculatura paravertebral hasta el plano de las transversas de
la vrtebra afecta. Se coloca un tornillo lumbar en cada uno de los pedculos de
la vrtebra espondiloltica, segn tcnica habitual. Se extirpa el tejido fibroso del
defecto stmico y se cruentan los bordes seos de la pars interarticular. El
defecto se rellena con injerto de hueso esponjoso obtenido del ala ilaca a travs
de la misma incisin quirrgica. El injerto debe ocupar ampliamente el defecto de
la pars y extenderse lateralmente hasta la base y tercio medio de la apfisis
transversa.

El lugar de implantacin del gancho se prepara con un disector, deslizado entre


el ligamento amarillo y la lmina. Colocado e impactado el gancho, se introduce
la oliva en la barra y sta en la cabeza del tornillo, cerrando el sistema a la
manera habitual. A continuacin se somete a compresin la garra pedculo-
laminar con la ayuda de unas pinzas de compresin. El cierre se efecta en tres
planos y se coloca un drenaje aspirativo. A los 3 das del postoperatorio se
permite que el paciente se levante con un cors ligero, que usar durante 2
meses.
Introduccin 75

Fig.1.34.-Angulo variable de la pinza pedculo-laminar


Introduccin 76

6. RESULTADOS CLNICOS CON LOS DIVERSOS SISTEMAS DE


REPARACIN DE LA ESPONDILOLISIS

Kimura

Kimura58 en 1968 introdujo la tcnica reparativa de la espondilolisis mediante la


aplicacin de injertos seos, sin osteosntesis de la pars interarticularis,
aplicndola sobre 69 pacientes. Obtuvo buenos resultados en 63 pacientes. El
inconveniente de su procedimiento fue que los pacientes deban permanecer en
cama durante 2 meses, y llevar un cors durante 4-6 meses ms despus de la
ciruga.

Tcnica de Buck

Buck21 present en 1970 su primera serie de 16 pacientes, con 1 caso de


aflojamiento y 2 complicaciones ciatlgicas postoperatorias. Posteriormente,
Buck22 present una serie de 75 pacientes intervenidos, con una tasa de xito
del 88%.

Van der Werf118 intervino 12 pacientes que presentaban un deslizamiento


anterior mayor de 3-4 mm, obteniendo un 67% de buenos resultados. Concluye
que la reparacin directa es una alternativa razonable a la fusin en pacientes
con espondilolistesis de bajo grado y un disco intacto.

Beckers11 aplic la tcnica de Buck en 10 pacientes, consiguiendo un alivio del


dolor en 6, y una fusin del defecto en 4. Se presentaron como complicaciones
una rotura de la lmina o arco posterior al introducir el tornillo, una incorrecta
situacin del tornillo, una irritacin de la raz nerviosa y 3 casos de
pseudoartrosis. Este autor consider que la tcnica de Buck es difcil de realizar,
y un mnimo error puede resultar en un fracaso.

Pedersen y Hagen81 presentaron una serie de 18 pacientes, con un promedio de


edad de 20 aos, intervenidos con la tcnica de Buck, mostrando unos
resultados satisfactorios en el 83% de los casos. Estos resultados no son
mejores, pero s son comparables con las tasas de buenos resultados aportados
despus de una artrodesis lumbosacra posterolateral. En su estudio sobre 18
pacientes que fueron sometidos a reparacin del defecto mediante fijacin con
tornillos, aportaron 3 pacientes con pseudoartrosis del lugar del defecto con
Introduccin 77

resultado clnico malo y 15 pacientes con unin del defecto bilateral, con buenos
o excelentes resultados. En los tres pacientes con resultado malo, los seis focos
de pseudoartrosis presentaban reas radiolucentes alrededor de los tornillos o
estaban asociados con una posicin inadecuada del tornillo. Segn estudios
como ste, est claro que despus de la reparacin del defecto puede persistir
o desarrollarse una nueva pseudoartrosis, y a menudo sta conduce a malos
resultados clnicos. Adems, se ha observado que la pseudoartrosis suele
asociarse a una fijacin interna insuficiente. Estos resultados sugieren que una
ubicacin adecuada del tornillo dentro de la vertebra disminuye la prevalencia de
pseudoartrosis y mejora los resultados clnicos.

Jakab53 emple tornillos maleolares de compresin AO, en pacientes con


defectos mayores de 10 mm.

Roca85 present un grupo de 15 pacientes intervenidos con la tcnica de Buck,


obteniendo buenos resultados en 13 pacientes, los cuales participaron despus
de la intervencin de forma completa en actividades deportivas.

Bonnici15 intervino 24 pacientes con la tcnica de Buck, obteniendo un 92% de


excelentes y buenos resultados. En su experiencia sobre el tratamiento
reparativo de la pars encontr que la curacin del defecto no siempre resulta en
un alivio del dolor, y por ello es importante realizar un estudio de prediccin de
los resultados como puede ser el test de infiltracin de la pars.

Ohmori79 present un estudio sobre 38 pacientes intervenidos con la tcnica de


Buck, mostrando un 90% de buenos y excelentes resultados. Se encontraron
roturas de los tornillos en 2 pacientes.

Tonino114 estudi 12 pacientes intervenidos mediante la tcnica de Buck, los


cuales presentaban un promedio de edad de 29 aos. En 10 pacientes el
resultado fue bueno, en 1 regular y en 1 malo.

Tcnica de Bradford e Iza

Bradford e Iza17 aportaron resultados en 21 pacientes utilizando la tcnica de


Scott98,99. En 17 pacientes, es decir en el 80%, el resultado fue bueno o
excelente. En el 90% de los casos se consigui una fusin slida del defecto.
Hubieron tres roturas del alambre.
Introduccin 78

Nicol y Scott77 presentaron sus resultados con siete pacientes intervenidos


mediante la tcnica de Scott. Encontraron 1 caso de rotura del alambre que se
asoci con no unin y un resultado clnico malo; el caso fue reintervenido
practicndose una fusin. Los autores concluan que, segn anlisis clnicos y
biomecnicos, la tcnica de los alambres parece ser un procedimiento quirrgico
vlido.

Hambly40 present los resultados tras intervenir 13 pacientes mediante la tcnica


con alambre a tensin situado de forma intra o intersegmentaria y aporte de
injerto seo. Encontr 11 pacientes con resultados clnicos excelentes, 1 con
resultado bueno y 1 con resultado malo. Realiz un estudio biomecnico sobre
espinas lumbares caninas donde encontr que las tcnicas reparativas con
alambre incrementaban la rigidez de la espina casi hasta la propia del segmento
lumbar intacto.

Johnson y Thompson55 trataron 22 pacientes mediante la tcnica con alambres


de Scott modificada. Los 19 pacientes que tenan una edad inferior a los 25
aos, todos mostraron unos resultados satisfactorios; y dos de los tres pacientes
con edad superior a los 25 aos presentaron unos resultados clnicos malos.
Segn ellos la edad del paciente en el momento de la ciruga parece ser un
factor determinante importante de los resultados, mientras que la confirmacin
radiolgica de la fusin tiene una importancia secundaria. Estos autores
recomiendan que la reparacin del defecto espondiloltico debe ser limitada a
pacientes con menos de 30 aos.

Tcnica de Morscher

Morscher72 present su mtodo de reparacin mediante un tornillo-gancho


especial e injerto seo, interviniendo 12 pacientes con buenos y excelentes
resultados en 10 de ellos. Este mtodo facilita la reparacin de vrtebras
displsicas. El autor considera que la osteocondrosis del disco es una
contraindicacin para realizar la reparacin stmica.

Albassir3 public el estudio de 25 pacientes tratados con el mtodo de Morscher,


obteniendo 19 pacientes con unos resultados funcionales excelentes y buenos,
2 pacientes con unos resultados mediocres y 4 pacientes con un resultado malo.
Considera que los mejores resultados se obtienen en los pacientes con edad
inferior a 20 aos, con una listesis mxima de 10 mms, y que no presentan
ninguna patologa disco-ligamentaria ni articular asociada. En estos casos, los
Introduccin 79

buenos resultados funcionales alcanzan el 90% y la tasa de consolidacin


radiolgica el 100%.

Hefti44 aport los resultados de 33 pacientes intervenidos mediante la tcnica de


Morscher. En el 79% se alcanzaron buenos o excelentes resultados alivindose
el dolor, y se alcanz la fusin radiolgica en un 73%, con mejores resultados en
pacientes menores de 20 aos de edad. Hefti encontr buenos resultados en el
88% de los pacientes menores de 20 aos, mientras que en los pacientes
mayores de 20 aos obtuvo buenos resultados en solamente el 71%.

Hefti44 encontr que solamente un 58% de los pacientes con fijacin mediante el
tornillo-gancho de Morscher presentaron una clara unin bilateral, y un 18%
presentaron una pseudoartrosis. Se encontr un aflojamiento del sistema
tornillo-gancho en 7 de 14 pacientes que debieron ser sometidos a una
reintervencin. Los malos resultados aumentaron claramente con la edad: de
nueve pacientes con edad comprendida entre 20 y 47 aos, cinco presentaron
no unin, tres presentaron aflojamiento del tornillo, y uno present una rotura del
tornillo. Cuatro pacientes precisaron una reintervencin.

Winter127 present 19 pacientes intevenidos de reparacin stmica, 3 con el


mtodo de Buck y 16 con la tcnica de Morscher. Encontr un 80% de buenos
resultados en pacientes de edad comprendida entre 9-16 aos, mientras que
encontr un 25% de buenos resultados en los pacientes de edad comprendida
entre 17-40 aos.

Concluy que los pacientes jvenes presentan un mayor ndice de fusin,


precisando los pacientes adultos una fijacin ms extensa. Tambin consider
que con la tcnica de Morscher haba mayor incidencia de aflojamiento y rotura
de tornillos, de falta de consolidacin del defecto, y de reintervenciones.

Jeanneret54 estudi 11 pacientes intervenidos de reparacin de la espondilolisis,


5 pacientes tratados con el mtodo de Buck y 6 pacientes tratados con el
mtodo de Morscher. Consider que los defectos estaban curados cuando los
implantes metlicos estaban intactos y permanecan en la misma posicin en las
proyecciones en flexin y extensin en relacin con la vrtebra reparada. Los
resultados fueron buenos y excelentes en 7 casos, regulares en 2 y malos en 2.
En 2 pacientes los implantes se rompieron y presentaron pseudoartrosis del
defecto.
Introduccin 80

Pavlocic80 estudi 17 pacientes intervenidos con la tcnica de Morscher,


observando un 82% de xitos, con una radiologa que confirmaba la fusin de
los defectos.

Dreyzin29 realiz un estudio comparativo de 11 pacientes intervenidos con la


tcnica de Buck y de 9 pacientes intervenidos con la tcnica de Morscher, y lleg
a la conclusin de que el implante de Morscher presenta una elevada tasa de
fallos mecnicos. Tambin consider que el alivio del dolor tras la infiltracin de
la pars con un anestsico local no predice necesariamente un resultado clnico
satisfactorio.

Wu y Lee128 estudiaron 275 pacientes con lumbalgia y espondilolisis de la


columna lumbar. Todos los pacientes fueron introducidos en un protocolo que
inclua un tratamiento no quirrgico, la prctica de una gammagrafa sea y de
una inyeccin de la pars. Los pacientes en los cuales fracas el tratamiento
conservador, con gammagrafa sea negativa e inyeccin de la pars positiva
fueron considerados candidatos para realizar el tratamiento quirrgico,
resultando un total de 93 casos. Los pacientes recibieron injerto seo autgeno y
fijacin interna del defecto con tornillos translaminares a lo Buck, con el sistema
de Morscher y un sistema de fijacin con alambres en los casos con espina
bfida oculta concomitante. Se obtuvo una fusin en el 87% de los resultados, y
los resultados clnicos fueron buenos o excelentes en 85 casos (91,3%), y
mediocres en 8 casos. Se lleg a la conclusin de que estos procedimientos
parecen ser clinicamente efectivos. Los casos que cursaron con fallo del
implante y pseudoartrosis presentaron unos resultados regulares, y precisaron
una ciruga posterior.

En el estudio de Wu y Lee128 130 de 275 pacientes, es decir un 47,2% de los


pacientes mejoraron mediante un tratamiento conservador. Los resultados
clnicos y la fusin radiolgica en esta serie no han variado con el tipo de
implante empleado, pero s se han correlacionado mejor con la seleccin del
paciente mediante la inyeccin del defecto y con el aporte de injeto seo de
cresta.

Jrme Sales de Gauzy91 valor los resultados sobre 14 pacientes intervenidos


con el dispositivo de Morscher. Los resultados fueron buenos en 13 pacientes y
malos en 1, consiguindose una fusin evidente en 12 pacientes. El dispositivo
de afloj en uno o ambos lados en 8 pacientes, siendo necesaria su retirada,
pero ello no afect el resultado final.
Introduccin 81

Tcnica de Songer

Songer y Rovin105 efectuaron la reparacin de la lisis mediante una construccin


con cable-tornillo que proporciona una fuerza y compresin considerables
atravs de la pars reparada al tensionar simultneamente los cables de ambos
lados, y adems la cabeza del tornillo pedicular es de bajo perfil, reduciendo as
la irritacin de la musculatura y de las partes blandas.

Songer105 intervino 7 pacientes con la tcnica del tornillo-cable. Sus pacientes


presentaron un promedio de edad de 20.5 aos, y la duracin media de los
sntomas fue de 31 meses. Sus resultados fueron excelentes en 5 pacientes y
buenos en 2 pacientes, siguiendo la escala de valoracin de Prolo. No se
presentaron fallos en las construcciones con cable-tornillo, y todos los defectos
unieron con solidez.

Tcnica con el sistema de la pinza pedculo-laminar

Tokuhashi y Matsuzaki112 emplearon para realizar la fijacin interna un sistema


formado por un tornillo pedicular, una barra y un gancho laminar, el cual
proporciona una mayor rigidez y puede ser ms estable durante los
desplazamientos sagitales y torsionales. Estos autores intervinieron 6 pacientes
empleando para la estabilizacin una pinza pedculo-laminar diseada por el
sistema ISOLA (Fig. 1.35). Como resultados 5 pacientes presentaron una unin
bilateral y 1 paciente una unin unilateral, refiriendo todos ellos una importante
disminucin del dolor. No se presentaron casos de fallo del sistema de
instrumentacin.
Introduccin 82

Fig. 1.35.- Tcnica de reparacin con el sistema ISOLA

Kakiuchi56 realiz el procedimiento reparativo empleando una pinza pedculo-


laminar derivada del sistema TSRH. Realiz la tcnica en 16 pacientes que
presentaban un defecto bilateral de la pars sin o con grado I o II de
espondilolistesis. Sus resultados fueron que 13 pacientes estaban libres de
sntomas, y 3 presentaban una mejora importante con dolor de espalda
ocasional. No se presentaron complicaciones, como infeccin, rotura del
implante, o irritacin de la raz nerviosa. Cinco de los 16 pacientes de este
estudio tenan ms de 40 aos y el ms mayor tena 60 aos. Los buenos
resultados alcanzados en pacientes mayores constituyen una diferencia
significativa entre el presente estudio y otros anteriores, que mostraban buenos
resultados en pacientes jvenes y malos en pacientes de ms de 20 aos. El
alivio de los sntomas en los pacientes de este estudio ha dependido claramente
Introduccin 83

de la prediccin preoperatoria del lugar de origen del dolor y de practicar una


descompresin adecuada de la raz nerviosa afectada, cuando ha sido
necesario.

Pellis82 estudi 9 pacientes intervenidos mediante una fijacin con un sistema


pedculo-laminar (8 pacientes mediante instrumentacin CD y 1 paciente
mediante instrumentacin ISOLA) y aporte de injerto seo. se valor la fusin de
los defectos mediante estudio radiolgico y por TC en 7 casos. Se encontr una
unin sea bilateral en 2 casos, en 3 casos la fusin fue unilateral y en 2 casos
el defecto persisti bilateralmente. El autor concluye que la reparacin de los
defectos espondilolticos puede conducir a unos resultados clnicos favorables
incluso cuando la reparacin no ha sido un xito.

Roca en el ao 2001 ha efectuado un estudio sobre 19 pacientes afectos de


espondilolisis que han sido intervenidos mediante una reparacin de la pars con
una pinza pedculo-laminar derivada del sistema Diapasn y el aporte de injertos
seos. Roca obtuvo un 79% de xitos, con un 63% donde se encontr una
fusin bilateral. Los resultados en 11 pacientes fueron catalogados como
excelentes y en otros 4 como buenos. De estos 4 pacientes con buenos
resultados, 2 tenan dolor lumbar discreto despus de practicar deporte y los
otros 2 abandonaron la actividad deportiva. Tres pacientes presentaron un
resultado clnico regular, refiriendo las mismas molestias que antes de la
operacin. Una paciente present un resultado calificado como malo, con dolor
persistente y mostrando una evidente falta de fusin del defecto stmico.

Szypryt109 consider que la espondilolisis en pacientes mayores de 25 aos se


encuentra asociada con una mayor prevalencia de degeneracin discal que la
observada en la poblacin normal que tiene la misma edad, siendo la
enfermedad discal degenerativa el principal motivo de fallo de la tcnica
reparativa en pacientes mayores de 25 aos.

Los resultados clnicos de la ciruga reparativa de la espondilolistesis dependen


principalmente de:

a) la edad de los pacientes


b) el grado de degeneracin del disco intervertebral afectado
c) la consolidacin del defecto
Introduccin 84

Segn la literatura, la reparacin directa de la espondilolisis proporciona buenos


resultados en 60-90% de los casos (Beckers11 60%, Van der Werf118 66%,
Hefti44 79%, Pedersen y Hagen81 83%, Buck22 88%, Albassir3 90%, Ohmori79
90%).

Los resultados dependen de la consolidacin del defecto que sucede en


alrededor del 83% segn Albassir3 y Nicol77. La no unin bilateral suele ser una
causa de malos resultados.

Los resultados obtenidos mediante la reparacin stmica son globalmente


comparables a los alcanzados mediante las intervenciones de fusin
posterolateral (Henderson45). El inconveniente de la fusin es que se pierde la
movilidad del segmento afectado, con un incremento de la carga sobre los
segmentos adyacentes. La reparacin directa parece ser una alternativa lgica y
menos drstica. Desde que no se sacrifica la movilidad del segmento afectado,
se tiene la ventaja terica de restaurar la anatoma, causando menos
restricciones en la movilidad espinal.
Hiptesis y objetivos 86

HIPOTESIS:

Existen varios factores de gran importancia en los resultados del tratamiento


reparativo de la espondilolisis como son la edad de los pacientes, la presencia
de patologa discal degenerativa y otros, pero el ms importante segn todas las
referencias bibliogrficas, es el sistema de fijacin utilizado, el cual debe
proporcionar una estabilidad inmediata de la lesin.

OBJETIVOS:

Determinar el comportamiento mecnico, desde el punto de vista de su rigidez,


de tres sistemas reparativos de la pars basados en tcnicas genericamente
distintas.
Material y mtodo 88

1 PROGRAMA GENERAL DE TRABAJO

La variable que se ha utilizado como referencia para determinar la resistencia


de los sistemas de reparacin de la espondilolisis ha sido la rigidez del
sistema, calculada como la pendiente de la curva fuerza-deformacin, es
decir, la fuerza necesaria para deformar 1mm de espcimen en las
condiciones de ensayo.

Las pruebas se han realizado empleando especmenes humanos y de material


plstico con una morfologa y un tamao similares a los humanos. Los ensayos
se han efectuado en una Mquina Universal de Traccin de 10 T, la cual ha
proporcionado los grficos de carga aplicada - deformacin producida.

En primer lugar se efectu un estudio comparativo de las propiedades


mecnicas a compresin de vrtebras humanas frescas y descongeladas.

En segundo lugar se realiz la medicin de la rigidez propia del sistema con una
prueba "en vacio". Los primeros ensayos se practicaron en 5 vrtebras humanas
y 3 moldeadas en material plstico, todos ellos sobre especmenes sin fracturas
iniciales.

Seguidamente, para valorar la eficacia de tres mtodos diferentes de reparacin


quirrgica de las fracturas por sobrecarga del tsmo vertebral, se procedi a
repetir los mismos ensayos despus de seccionar el stmo y de realizar su
fijacin mediante los 3 mtodos: el atornillado, la fijacin con cable a compresin
y la pinza pedculo-laminar.

Concretamente se han realizado los siguientes ensayos:

6 especmenes humanos con atornillado de Buck


6 modelos de plstico con atornillado de Buck
6 especmenes humanos con tornillo - barra - gancho
5 modelos de plstico con tornillo - barra - gancho
3 especmenes humanos con cable a compresin tipo Songer
2 modelos de plstico con cable a compresin tipo Songer
Material y mtodo 89

Se ha obtenido 1 grfico fuerza - deformacin en cada ensayo, y los resultados


han sido reunidos en forma de listados refirindolos a cada uno de los sistemas
de reparacin.

2 NATURALEZA DEL ESPECIMEN

Se han realizado los ensayos con vrtebras lumbares obtenidas de 5 cadveres


con un peso similar, con el objeto de que los especmenes tuvieran unas
caractersticas fsicas de peso y tamao lo mas parecidas posibles, dado que al
tratarse de un estudio biomecnico realizado "in vitro" la similitud de las
estructuras a estudiar es conveniente, para poder obtener unos datos
comparables.

Tambin se han efectuado ensayos con vrtebras de morfologa y tamao igual


a las humanas, construidas en material de polmero plstico. Estos ensayos en
plstico se realizaron para valorar el comportamiento mecnico de los diferentes
implantes fijados en dos estructuras con propiedades mecnicas dispares como
son el hueso de cadaver y el polmero de plstico.

En la Fig. 3.1 se muestran vrtebras procedentes de especmenes humanos y


vrtebras modeladas en plstico.

Fig. 3.1.- Naturaleza del espcimen


Material y mtodo 90

3 PREPARACIN Y CONSERVACIN DEL ESPECIMEN

Los especmenes han sido obtenidos procedentes de cinco cadveres con un


peso similar aproximado de 65 Kg.

Durante la realizacin de las necropsias fueron extrados en bloque 5 segmentos


de columna lumbar. Posteriormente se procedi a excindir los discos y las partes
blandas musculares y capsulo-ligamentosas, empleando el material quirrgico
necesario, hasta dejar los elementos vertebrales individualizados y desprovistos
de tejidos blandos.

Los especmenes vertebrales aislados fueron colocados en una doble bolsa de


plstico, hermticamente cerrada y almacenados en un congelador a -40C con
humedad del 98% hasta el da del ensayo.

Para realizar los ensayos, los especmenes fueron retirados del congelador y
dejados a temperatura ambiente durante 2-3 horas, hasta que el hueso se haba
recuperado del proceso de congelacin.

Con los especmenes, as preparados, se realizaron los ensayos


correspondientes, despus de producir artificialmente la lisis a nivel del stmo
con una mini-sierra metlica y de proceder a su reparacin mediante los tres
sistemas anteriomente descritos.

Una vez realizado el ensayo, el espcimen era desechado, no volviendo a ser


empleado para practicar una nueva reparacin y un nuevo ensayo, con el objeto
de no introducir factores de interferencia mecnicos en los resultados.

4 SISTEMAS DE REPARACIN EMPLEADOS

Los sistemas de reparacin empleados son los siguientes:

- Sistema de Buck: Consiste en fijar las lminas de la vrtebra


fracturada mediante dos tornillos que atraviesan ambas zonas
stmicas. (Fig. 3.2).
Material y mtodo 91

Fig. 3.2.- Sistema Buck

- Sistema con cable: Consiste en reparar la vrtebra con un sistema


formado por unos tornillos pediculares y un cable a compresin que
estabilizan la fractura (Fig. 3.3).

Fig. 3.3.- Sistema con cable


Material y mtodo 92

- Sistema de la pinza pedculo-laminar: La fijacin de las fracturas se


realiza a compresin mediante dos tornillos pediculares, dos barras
y dos ganchos laminares (Fig. 3.4).

Fig. 3.4.- Sistema pedculo-laminar

5 METODO DE ENSAYO

De los especmenes conservados en congelador se seleccionaron aquellos que


eran de tamao similar hasta conseguir un nmero suficiente para su ensayo.

Los especmenes se prepararon previamente limpindolos de sus partes


blandas y realizando un taladro de dimetro 10 mm en el cuerpo vertebral que
permitiera el paso del tornillo para su sujecin en el til de ensayo.

Se realiz primero el ensayo aplicando una fuerza en la vrtebra sin ninguna


fractura tanto en las vrtebras humanas como en las de plstico y despus se
practic una fractura simulada cortando con una sierra la pars interarticularis de
cada lado de la vrtebra. A contimuacin se aplic el mtodo de reparacin
correspondiente y se procedi a su ensayo de rigidez.

Los ensayos se realizaron aplicando una fuerza creciente sobre las apfisis
articulares inferiores o en la parte ancha de la apfisis espinosa (Fig. 3.5)
Material y mtodo 93

En primer lugar se realizaba una carrera de aproximacin de los platos de la


mquina hasta que el til de aplicacin de fuerzas contactara con las apfisis
articulares inferiores o la apfisis espinosa y llegase a aplicar una fuerza de 20
Newtons en una primera etapa que se ha denominado de precarga. Esto
consegua eliminar los juegos de montaje de cada uno de los sistemas de
reparacin utilizados.

A continuacin se proceda al ensayo aplicando una fuerza creciente hasta la


fuerza mxima que se determin en cada caso cuando la grfica que se obtena
llegaba a un punto de inflexin en el que pareca que cambiaba su inclinacin.
En algn caso esta fuerza coincida con la mxima que poda soportar el
montaje, de tal manera que aunque no estaba destruido se haba originado un
juego importante entre el hueso y el sistema de reparacin.

Fig. 3.5.- Detalle del ensayo sobre vrtebra


Material y mtodo 94

5.1 Condiciones del ensayo

Los ensayos han sido realizados en el Laboratorio del "Centre de Disseny


d'Aliatges Lleugers i Tractaments de Superfcie" que la Universitat Politcnica de
Catalunya auspicia en la Escola Universitria Politcnica de Vilanova i la Geltr.

Las condiciones ambientales de ensayo fueron las correspondientes a un


laboratorio, es decir una temperatura ambiente de aproximadamente 22 C, y
una humedad relativa del 85%.

Los ensayos se realizaron a una velocidad constante de desplazamiento de


mordazas en dos intervalos distintos. Una primera etapa de precarga en la que
la velocidad de desplazamiento era de 10 mm/min hasta alcanzar una fuerza
sobre el especimen de 20 Newtons, y una velocidad de ensayo de 20 mm/min
hasta alcanzar la fuerza mxima en la que se detena el ensayo.

5.2 Mquina de ensayo

Los ensayos se han realizado en una Mquina Universal de Traccin -


Compresin de 100 kN de la marca Zwick, modelo Z100. Con servosistema de
control de fuerza y desplazamiento y sistema informtico de tratamiento de
resultados que permite obtener grficos fuerza - desplazamiento de mordaza,
tensin - deformacin, etc. (Fig. 3.6).

A esta mquina se acoplaron unos tiles de diseo especial que permitieron


sujetar los especmenes en una posicin concreta y aplicar la fuerza en la
posicin elegida para determinar su rigidez.
Material y mtodo 95

Fig. 3.6.- Mquina de ensayo

5.3 tiles del ensayo

Para la realizacin de los ensayos de rigidez se disearon un conjunto de tiles


que permitieran efectuar el ensayo de cada vrtebra inclinada 60 hacia atrs
respecto a su posicin horizontal. Esta posicin permite aplicar una solicitacin a
flexin sobre la fractura de manera que la fuerza es paralela a la seccin de
fractura y provoca tambin el mximo efecto de cizalladura sobre la misma.

Los tiles que se disearon y construyeron aparecen en los planos 1, 2 y 3.

El plano 1 muestra el til para la sujecin de la vrtebra por lo que se puede


definir como un soporte inclinado 60 para la sustentacin del especimen, con
dos orificios roscados para la colocacin de un tornillo M10 que atraviesa el
cuerpo vertebral y permite sujetar la vrtebra en esta posicin. La posicin
inclinada del soporte permite orientar el espcimen para que reciba la carga, la
cual es aplicada directamente sobre las apfisis articulares inferiores y el arco
vertebral.
Material y mtodo 96

El plano 2 se refiere al vstago con punta elstica que, montado en el brazo


desplazable de la mquina, es el encargado de aplicar la fuerza de ensayo en la
zona correspondiente de la vrtebra.

El plano 3 se refiere a los tiles de sujecin de la mquina de ensayo de los dos


descritos anteriormente. Fue necesario disear y construir los tiles descritos,
que permitieran la adaptacin y sujecin del sistema de aplicacin de fuerzas a
la mquina de ensayos, de manera que fueran regulables par que pudieran
adecuarse al tamao y morfologa de cada vrtebra.

En las figuras 3.7, 3.8 y 3.9, respectivamente, se muestran una vrtebra


humana, una vrtebra de plstico reparada con tornillos translaminares y una
vrtebra reparada con el sistema de la pinza pedculo-laminar montadas en el
soporte inclinado.
Material y mtodo 97

PLANO 1: SOPORTE INCLINADO


Material y mtodo 98

PLANO 2: VSTAGO CON PUNTA ELSTICA


Material y mtodo 99

PLANO 3: PIEZAS DE ADAPTACIN A LA MQUINA DE ENSAYO


Material y mtodo 100

Fig. 3.7.- Vrtebra humana sobre plano inclinado


Material y mtodo 101

Fig. 3.8.- Vrtebra de plstico


Material y mtodo 102

Fig. 3.9.- Ensayo sobre una vrtebra reparada con la pinza pedculo-laminar
Material y mtodo 103

5.4 Descripcin del mtodo

Seleccionado el espcimen a ensayar, se procede a montarlo en el soporte


inclinado que se ha descrito, cuidando de que su orientacin sea la correcta
para recibir la fuerza aplicada por el vstago con punta elstica sobre las
apfisis articulares inferiores del arco vertebral. El soporte se sita sobre la
plataforma inferior de la mquina de ensayo y se ajusta a la posicin inicial
dispuesta para el ensayo.

Se predispone la Mquina Universal de Traccin estableciendo los parmetros


propios de cada prueba. Se inicia el ensayo aplicando gradualmente la carga
y observando el comportamiento del espcimen para limitar la prueba cuando
dejan de ser proporcionales los valores de carga aplicada y las
deformaciones.

La respuesta del espcimen se visualiza en un grfico carga aplicada-


deformacin (Fig. 3.10) que nos permitir, en la evaluacin de los resultados,
valorar la rigidez de cada uno de los sistemas.

Fig. 3.10.- Grfico fuerza-deformacin. Visualizacin en pantalla.

Las figuras 3.11 a 3.16 ilustran ensayos de los diferentes sistemas de fijacin
citados.
Material y mtodo 104

Fig. 3.11.- Vrtebra humana. Sistema Buck

Fig. 3.12.- Vrtebra de plstico. Sistema Buck


Material y mtodo 105

Fig. 3.13.- Vrtebra humana. Sistema Diapasn

Fig. 3.14.- Vrtebra de plstico. Sistema Diapasn


Material y mtodo 106

Fig. 3.15.- Vrtebra humana. Sistema Songer

Fig. 3.16.- Vrtebra de plstico. Sistema Songer


Resultados 108

1 RESULTADOS GRFICOS

En cada una de las curvas obtenidas como resultado de los ensayos


programados, se distinguen dos puntos: (Vase Fig. 4.1)

Fig. 4.1.- Esquema para determinar la rigidez = tg

El punto 1 corresponde a una fuerza F1 = 20 Newtons, la cual produce una


deformacin d1 en mm. (Se ha tomado 20 N como fuerza efectiva mnima en
todos los casos porque se ha comprobado que, hasta llegar a este valor de la
carga, no se asegura la adaptacin de la rigidez propia del sistema operativo,
inicindose en este punto la fase de proporcionalidad entre fuerzas y
deformaciones).

El punto 2 es el final del tramo proporcional. A este punto corresponden la fuerza


F2, en Newtons, y la deformacin d2 en mm.

Entre los puntos 1 y 2 el grfico es sensiblemente una recta, hipotenusa de un


tringulo cuyos catetos son: (F2 - F1), el cateto vertical y (d2 - d1), el horizontal.
La pendiente de esta recta, dada por:
Resultados 109

F2 - F1
tg = =
d2 - d1

ser el parmetro indicativo de la rigidez de la vrtebra manifestada en cada


ensayo y se refiere al incremento de fuerza, en Newtons, necesario para
producir un incremento de deformacin de 1 mm. Es decir, que la rigidez viene
expresada en N/mm.

Con este criterio han sido estudiados todos los grficos generados a partir de las
vrtebras sometidas a ensayo, y con los resultados obtenidos han sido
elaboradas unas tablas presentadas por grupos.

A continuacin se muestran los grficos correspondientes a algunos de los


ensayos. No han sido incluidos todos los grficos por la similitud existente entre
muchos de ellos.

Grfico 4.1.- Muestra la curva correspondiente al ensayo practicado con una vrtebra humana
fresca.
Resultados 110

Grfico 4.2.- Muestra la curva correspondiente al ensayo practicado con una vrtebra humana
descongelada.

Grfico 4.3.- Muestra la curva perteneciente al ensayo practicado con una vrtebra de plstico.
Resultados 111

Grfico 4.4.- Ensayo practicado con vrtebra humana reparada con la tcnica de Buck.

Grfico 4.5.- Ensayo practicado con vrtebra de plstico reparada con la tcnica de Buck.
Resultados 112

Grfico 4.6.- Ensayo practicado con vrtebra humana reparada con el sistema de la pinza
pedculo-laminar.

Grfico 4.7.- Ensayo practicado con vrtebra de plstico reparada con el sistema de la pinza
pedculo-laminar.
Resultados 113

Grfico 4.8.- Ensayo practicado con vrtebra humana reparada con el sistema del cable.

Grfico 4.9.- Ensayo practicado con vrtebra de plstico reparada con el sistema del cable.
Resultados 114

4.2 Tablas de resultados

Para investigar el comportamiento biomecnico frente a cargas compresivas del


hueso humano fresco y del hueso humano descongelado hemos realizado el
ensayo con dos vrtebras ntegras frescas y con dos vrtebras ntegras
descongeladas, procedentes todas ellas del mismo cadver. Se han obtenido
unas curvas fuerza - deformacin con una rigidez muy similar, lo que indica que
el comportamiento mecnico del hueso humano fresco y del hueso humano
conservado por congelacin se puede considerar idntico.

Vrtebras ntegras frescas y descongeladas

Ensayo F1 N F2 N F2-F1 d1 mm d2 mm d2-d1 tg


H1F 20 370 350 1,6 6,9 5,3 66,04
H2F 20 385 365 1,65 6,5 4,85 75,26
H3D 20 390 370 1,4 6,68 5,28 70,07
H4D 20 380 360 1,52 6,58 5,06 71,15
F: Fresco D: Descongelado

Tabla 4.1: Vrtebras ntegras frescas y descongeladas

Vrtebras humanas sin fracturar

Ensayo F1 N F2 N F2-F1 d1 mm d2 mm d2-d1 tg


H1 20 400 380 1,44 6,69 5,25 72,38
H2 20 400 380 1,44 6,69 5,25 72,38
H3R 20 105 85 1,33 4,73 3,40 25,00
H3V 20 140 120 2,55 7,16 4,61 26,03
H4 20 40 20 4,40 8,00 3,60 5,56

Tabla 4.2: Vrtebras humanas sin fracturar

En vista de los resultados obtenidos, se ha considerado el ensayo H4 como no


significativo, por lo que no se ha tenido en cuenta para determinar el valor medio
de la rigidez = tg .

Valor medio de o = 48,95


Resultados 115

Puesto que el comportamiento de la rigidez de las vrtebras humanas lo


tomaremos como referencia, al valor calculado de o = 48,95 le atribuiremos el
ndice 100 y nos servir de base de comparacin.

Vrtebra de cerdo

Se ha efectuado un solo ensayo con una vrtebra de cerdo obtenindose el


siguiente cuadro de resultados (tabla 4.3):

Ensayo F1 N F2 N F2-F1 d1 mm d2 mm d2-d1 tg


C1 20 400 380 1,20 6,65 5,45 69,72

Tabla 4.3: Vrtebra de cerdo

La rigidez obtenida, = 69,7 equivale al 142 % de o.

Debido a las diferencias anatmicas entre las vrtebras humana y del cerdo, de
forma que la vrtebra del cerdo presenta unas lminas verticales y estrechas, ha
resultado imposible realizar los montajes de los sistemas habitualmente
empleados con las vrtebras humanas para estabilizar la lisis. Por ello decidimos
abandonar los ensayos con las vrtebras del cerdo, lo cual era nuestra idea
inicial para realizar el estudio biomecnico.

Vrtebras de plstico ntegras

Ensayo F1 N F2 N F2-F1 d1 mm d2 mm d2-d1 tg


P1 20 50 30 3,90 8,35 4,45 6,74
P2 20 100 80 3,18 13,35 10,17 7,87
P3 20 100 80 4,30 15,50 11,20 7,14

Tabla 4.4: Vrtebras de plstico ntegras

Valor medio de = 7,25 equivalente al 15 % de o.

Se ha establecido una segunda referencia comparativa tomando como base la


rigidez media de las vrtebras de plstico sin fracturar, p = 7,25.
Resultados 116

Vrtebras humanas reparadas con el mtodo de Buck

Ensayo F1 N F2 N F2-F1 d1 mm d2 mm d2-d1 tg


BH1 20 200 180 3,00 8,55 5,55 32,43
BH2 20 150 130 4,55 11,70 7,15 18,18
BH3 20 100 80 3,40 11,36 7,96 10,05
BH4 20 240 220 2,13 14,00 11,87 18,53
BH5 20 65 45 4,63 8,90 4,27 10,54
BH6 20 100 80 2,07 12,43 10,36 7,72

Tabla 4.5: Vrtebras humanas reparadas con el mtodo de Buck

El ensayo BH6 no se incluye en el clculo de la rigidez media por considerarse


no significativo.

Valor medio de = 17,95 equivalente al 37 % de o.

Vrtebras de plstico reparadas con el mtodo de Buck

Ensayo F1 N F2 N F2-F1 d1 mm d2 mm d2-d1 tg


BP1 20 150 130 3,60 12,12 8,52 15,26
BP2 20 140 120 3,00 11,25 8,25 14,55
BP3 20 140 120 2,60 13,80 11,20 10,71
BP4 20 140 120 1,90 10,70 8,80 13,64
BP5 20 130 110 2,72 13,22 10,50 10,48
BP6 20 145 125 2,40 12,30 9,90 12,63

Tabla 4.6: Vrtebras de plstico reparadas con el mtodo de Buck

Valor medio de = 12,9 equivalente al 26 % de o y al 178% de p.


Resultados 117

Vrtebras humanas reparadas con el sistema Diapason

Ensayo F1 N F2 N F2-F1 d1 mm d2 mm d2-d1 tg


DH1 20 220 200 2,53 11,53 8,82 22,68
DH2 20 240 220 2,35 10,50 8,15 26,99
DH3 20 240 220 3,00 9,30 6,30 34,92
DH4 20 230 210 2,60 11,10 8,5 24,7
DH5 20 245 225 2,75 10,25 7,5 30,00
DH6 20 250 230 2,58 9,15 6,57 35,00

Tabla 4.7: Vrtebras humanas reparadas con el mtodo Diapason

Valor medio de = 29 equivalente al 59 % de o.

Vrtebras de plstico reparadas con el sistema Diapason

Ensayo F1 N F2 N F2-F1 d1 mm d2 mm d2-d1 tg


DP1 20 120 100 2,62 9,50 6,88 14,53
DP2 20 90 70 3,40 5,91 2,51 27,89
DP3 20 160 140 1,85 7,64 5,79 24,18
DP4 20 90 70 5,00 10,00 5,00 14,00
DP5 20 180 160 1,82 8,18 6,36 25,16

Tabla 4.8: Vrtebras de plstico reparadas con el sistema Diapason

Valor medio de = 21,2 equivalente al 43 % de o y al 292% de p.

Reparacin mediante cable a compresin

Dado que la curva de rigidez de este sistema alcanza valores mximos de


fuerza muy inferiores a los sistemas anteriores, el clculo se ha realizado
considerando la curva desde una fuerza inicial igual a cero, es decir, en el
periodo de adaptacin del sistema, ya que no se dispone de otra informacin
debido a la gran deformacin que adquira el conjunto. Como consecuencia, los
resultados obtenidos sern considerados nicamente como orientativos.
Resultados 118

Vrtebras humanas reparadas con el cable a compresin

Ensayo F1 N F2 N F2-F1 d1 mm d2 mm d2-d1 tg=


SH1 0 44 44 0 11 11 4
SH2 0 15 15 0 9 9 1,7
SH3 0 40 40 0 15 15 2,7

Tabla 4.9: Vrtebras humanas reparadas con el cable a compresin

Valor medio de = 2,8 equivalente al 6% de o.

Vrtebras de plstico reparadas con el cable a compresin

Ensayo F1 N F2 N F2-F1 d1 mm d2 mm d2-d1 tg=


SP1 0 20 0 0 4 4 5
SP2 0 16 16 0 10 10 1,6

Tabla 4.10: Vrtebras de plstico reparadas con el cable a compresin

Valor medio de = 3,3 equivalente al 7% de o y al 46% de p.


Discusin 120

La espondilolisis es una lesin que ocurre frecuentemente en la poblacin


general, con una incidencia entre el 2,3 y el 5,6% en la mayora de las series
(Hensinger47). Por lo general es asintomtica, y por lo tanto el papel de la
espondilolisis como causa del dolor lumbar sigue siendo motivo de controversia
(Eisenstein31; Nordstrm78; Schneiderman96).

El tratamiento de la espondilolisis sintomtica por lo general es conservador, y


consiste en la reduccin temporal de las actividades deportivas, un tratamiento
fisioterapico adecuado y en el empleo de una ortesis si hay molestias
significativas. Con esta pauta la mayora de los pacientes quedan asintomticos
e incluso se ha descrito la curacin del defecto stmico en los nios. Sin
embargo, algunos pacientes continan aquejando molestias, incluso con dolor
de intensidad progresiva, por lo que se impone el tratamiento quirrgico.

A priori, dado que existen fuerzas de sobrecarga muy elevadas actuando a nivel
de la pars, y que se incrementan con los movimientos de extensin, flexin y
torsin, es importante neutralizarlas utilizando implantes de rigidez y resistencia
elevadas. Con este tipo de implantes podrn ponerse en prctica los principios
generales del tratamiento para las pseudoartrosis, que son:

- Proporcionar una correcta estabilidad mecnica a nivel de la lesin.

- Aplicar un estmulo biolgico mediante el reavivado de los extremos de la


pseudoartrosis y el aporte de injertos seos.

Con respecto al material se han empleado vrtebras humanas conservadas por


congelacin a - 40C y descongeladas unas horas antes de practicar los
ensayos. Segn Lafferty61, Sedlin100 y Serra (comunicacin personal), los cuales
realizaron diversos estudios experimentales, el comportamiento biomecnico del
hueso fresco frente a fuerzas de compresin axial no vara respecto al del hueso
conservado por congelacin y descongelado posteriormente. Nuestras
experiencias confirman que el comportamiento del hueso descongelado es
idntico al del hueso fresco.

Dado que hemos realizado un estudio biomecnico "in vitro", con la finalidad de
obtener datos con la menor dispersin posible, se han empleado especmenes
vertebrales obtenidos de 5 cadveres con pesos similares.
Discusin 121

Creemos que la metodologa empleada en nuestro estudio, basada en la


propuesta por Cyron24 y Kip59, proporciona una sistemtica adecuada para
realizar estudios biomecnicos sobre la instrumentacin empleada en la
reparacin de la espondilolisis de vrtebras lumbares. La informacin que nos
proporciona respecto a la rigidez y resistencia de los elementos vertebrales
reparados es de gran inters y utilidad para comparar diversos tipos de
implantes.

Las vrtebras reparadas con el tornillo atravs de la pars y la pinza pedculo-


laminar proporcionan un grfico lineal durante el ensayo, con una relacin
proporcional entre la fuerza aplicada y la deformacin producida, mientras que
con el sistema del cable no se ha obtenido una relacin lineal uniforme,
probablemente a consecuencia de la gran elasticidad del montaje.

El sistema de la pinza pedculo-laminar ha mostrado ser el ms rgido y


resistente, mientras que el sistema con cable-tornillo pedicular ha presentado
una rigidez muy inferior a los otros dos sistemas, con una grfica de fuerza-
deformacin muy rpida, cuyos valores de rigidez no resultan comparables con
los otros dos montajes.

Segn Hambly40 la reparacin con alambres de la pars constituye una banda a


tensin que se carga solamente en flexin. No se carga en extensin de la
columna. Por tanto su empleo, asi como la utilizacin de elementos similares
como el sistema del cable, para reparar un defecto causado por hiperextensin
repetitiva de la espina, debe ser cuestionado biomecnicamente.

El mecanismo de fracaso para todos los especmenes reparados no ha sido un


fallo del implante, sino una separacin entre el implante y el hueso. Este
mecanismo de fracaso contrasta con las series clnicas publicadas donde los
fracasos encontrados se han producido a consecuencia de una rotura del tornillo
o de los alambres, mediante un mecanismo de fatiga de los materiales.

Llama la atencin la similitud de los resultados obtenidos en diferentes series de


pacientes tratados con tcnicas que emplean materiales de propiedades
mecnicas tan dispares, como son el atornillado de la pars y el cerclaje con
alambres. Este hecho hace pensar en que los resultados vienen influidos no
solamente por las propiedades mecnicas de los implantes sino tambin por
otros factores como la seleccin de los pacientes (Suh107) y el estmulo
biolgico, que representa la cruentacin de los extremos seos y el aporte de
Discusin 122

autoinjerto, as como por los mtodos utilizados para valorar el resultado clnico-
radiolgico. Algunos autores valoran los resultados como buenos si no hay
movilidad en la pars con la radiologa funcional y si no hay rotura del material.

Aunque la eleccin de un mtodo depende siempre de las preferencias del


cirujano, cabe resaltar que superada la fase de aprendizaje de colocacin de
tornillos en el pedculo, la reparacin stmica mediante una pinza pedculo-
laminar es un gesto quirrgico muy simple, que proporciona una fijacin
inmediata adecuada de la lisis y minimiza el riesgo neurolgico. Como el
material de sntesis est fuera del rea de la espondilolisis, el espacio
correspondiente al defecto queda libre y puede rellenarse de injerto seo, lo que
no ocurre con el atornillado directo a lo Buck, en l que el defecto queda
ocupado parcialmente por el tornillo. Otra ventaja adicional es que el sistema
puede aplicarse incluso cuando existe una displasia del arco vertebral.
Conclusiones 124

1.- El comportamiento biomecnico del hueso fresco y del hueso


descongelado se puede considerar idntico.

2.- El mtodo de ensayo utilizado ha demostrado ser til para valorar la


rigidez de elementos vertebrales.

3.- El sistema del cable a tensin presenta una deformabilidad muy


elevada, con una rigidez tan baja que no es comparable.

4.- El sistema de atornillado de la pars ha alcanzado el 37% de la rigidez de


la vrtebra humana intacta. El sistema de fijacin pedculo-laminar ha
mostrado ser el ms rgido, alcanzando el 60% de la rigidez de la vrtebra
humana intacta.
Referencias bibliogrficas 126

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joints in resisting intervertebral compressive forces. J Bone Joint Surg.
62B:358-362, 1980.

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spondylolisthesis. J Pediatr. Orthop. 2:496-499, 1982.

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