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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

PAULA CRISTINA DA SILVA CAVALCANTI

O CUIDADO DA ENFERMEIRA PSIQUIATRA NOS CENTROS DE

ATENO PSICOSSOCIAL: da institucionalizao reabilitao

RIO DE JANEIRO

2010
 ii

Paula Cristina da Silva Cavalcanti

O CUIDADO DA ENFERMEIRA PSIQUIATRA NOS CENTROS DE

ATENO PSICOSSOCIAL: da institucionalizao reabilitao

Dissertao de Mestrado apresentada ao

Programa de Ps Graduao em
Enfermagem, Escola de Enfermagem Anna
Nery, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como requisito parcial obteno do
ttulo de Mestre em Enfermagem.

Orientador:
Prof Dr Rosane Mara Pontes de Oliveira Pereira

Rio de Janeiro
2010
 iii

Cavalcanti, Paula Cristina da Silva

O cuidado da enfermeira psiquiatra nos Centros de Ateno
Psicossocial: da institucionalizao reabilitao. Rio de Janeiro: UFRJ
/ EEAN, 2010.
112 p.

Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal do

Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, 2010.

Orientadora: Rosane Mara Pontes de Oliveira Pereira

1. Enfermagem Psiquitrica 2. Institucionalizao 3. Reabilitao 4.

Cuidado. Teses. I. Pereira, Rosane Mara Pontes de Oliveira (Orient.). II.
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Escola de Enfermagem Anna
Nery. III. Ttulo.

CDD 610.73
 iv

Paula Cristina da Silva Cavalcanti

O CUIDADO DA ENFERMEIRA PSIQUIATRA NOS

CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL:
da institucionalizao reabilitao

Dissertao de Mestrado submetida ao

Programa de Ps Graduao em
Enfermagem, Escola de Enfermagem
Anna Nery,Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como requisito parcial obteno
do ttulo de Mestre em Enfermagem.

Aprovada em .............

..............................................................................................................
Prof Dr Rosane Mara Pontes de Oliveira Pereira (EEAN / UFRJ)
Presidente

..............................................................................................
Prof Dr Ftima Helena do Esprito Santo (EEAAC / UFF)
1 Examinadora

..................................................................................
Prof Dr Llian Hortale de Oliveira (EEAN / UFRJ)
2 Examinadora

....................................................................................
Prof Dr Deyse Conceio Santoro (EEAN / UFRJ)
Primeira Suplente

..................................................................................
Prof Dr Zenith Rosa Silvino (EEAAC / UFF)
Segunda Suplente
 v

AGRADECIMENTOS

A Deus, pela Luz que ilumina, pela fora necessria para continuar, por
me proporcionar esta experincia de vida fazendo-me crescer, amadurecer e
acima de tudo, perceber que posso melhorar a cada dia.

Prof Dr Rosane Mara Pontes de Oliveira Pereira, por ter me acolhido

como orientanda, cujo rigor do ensino estimulou-me a fazer o melhor; por sua
firmeza e crtica de orientadora, pelos momentos de reflexo e por acreditar no
potencial do meu trabalho.

s Professoras Doutoras que fizeram parte das Bancas de Defesa do

Projeto, Qualificao e Defesa Final: Ftima Helena do Esprito Santo, Marluci
Stipp, Lilian Hortale, Deyse Conceio Santoro e Zenith Rosa Silvino, pelas
contribuies neste trabalho. Agradeo tambm o apoio, o estmulo e o carinho
que me dedicaram.

minha me, Irene Pereira da Silva, e meu pai, Paulo Jos Fernandes,
pelo amor e dedicao; aos irmos Alexsandra da Silva Fernandes e Andr Luiz
da Silva de Carvalho, e aos cunhados Paulo Victor das Chagas e Snia
Carvalho, pelas risadas nas horas de cansao, pela ajuda nas horas
necessrias e pelo carinho e amor percebidos em cada ao a mim
direcionada.

vov Tereza Pereira da Silva, que me proporcionou os melhores

momentos na vida e me ensinou a olhar as pessoas com o corao livre de
preconceito; ao vov Joo Teodsio da Silva Sobrinho, que me ensinou a
respeitar as diferena e a colocar o amor acima das dificuldades.

Ao meu amado esposo Vagner, que esteve comigo em todos os

momentos, pelo seu amor, compreenso, dedicao, pacincia e apoio
incondicional durante a construo desta dissertao.

Aos sogros Florinda Ribeiro do Nascimento, Jos Carlos Figueiredo

Cavalcanti e cunhada Cristiana do Nascimento Cavalcanti, pelos ensinamentos
e incentivo nas horas de desnimo, pela compreenso, carinho e suporte
emocional nos dias difceis.

s tias e primos que juntos compartilharam comigo esta caminhada

rdua e difcil, porm prazerosa.

Aos amigos do Instituto de Cultura Tcnica e do Hospital da Mulher, que

possibilitaram o meu afastamento temporrio das atividades para que pudesse
concluir este trabalho.

Aos meus queridos educandos, que me fazem melhor a cada dia.

 vi

amiga Ins Leoneza, pela presena marcante e afetuosa em minha

formao, pela ajuda e acolhida nos momentos mais difceis da vida, pelo
carinho demonstrado durante todos esses anos.

Aos amigos que entendiam o meu afastamento e aguardavam o meu

retorno com pacincia; demonstrando carinho e ateno.

Aos membros da Usina de Sonhos, que me ensinaram a trabalhar em

equipe e me instrumentalizaram para o incio da prtica de enfermagem
psiquitrica humanizada.

Prefeitura Municipal de Volta Redonda (RJ), que possibilitou a

realizao da pesquisa, e aos enfermeiros que dela participaram, os meus
sinceros agradecimentos pela disponibilidade, pacincia e simpatia durante o
processo de coleta de dados, pois, sem vocs no seria possvel a realizao
desta dissertao.

minha turma de Mestrado, pelo prazer da convivncia, pela

oportunidade de aprender e rever conceitos, onde fiz amizades que perduraro
por muito tempo!

Aos professores e funcionrios da Escola de Enfermagem Anna Nery /

UFRJ, pela acolhida e incentivo que nunca me faltaram para a concluso deste
trabalho. Em especial aos funcionrios da Ps-graduao: Sonia Maria Xavier,
Jorge Anselmo; ao Sr Roberto Luiz Telles e Elaine Cristina de vila Castelho
Maciel, da Recepo, e ao Sr. Josu que me recepcionaram carinhosamente.

Maria Amlia de Lima Cury Cunha, que me ajudou na traduo do

resumo, e Marisa Medeiros pela reviso do texto e formatao final.

A todos, muito obrigada!

 vii

CAVALCANTI, Paula Cristina da Silva. O cuidado da enfermeira psiquiatra

nos Centros de Ateno Psicossocial: da institucionalizao reabilitao.
Rio de Janeiro, 2010. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de
Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2010.

RESUMO

O estudo enfocou o cuidado realizado pela enfermeira psiquiatra no

Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), tendo como objetivos: descrever o
cuidado da enfermeira psiquiatra no CAPS; discutir o cuidado da enfermeira
psiquiatra no CAPS; analisar o cuidado da enfermeira psiquiatra no CAPS.
Como base terica do estudo, utilizou-se a Teoria do Intuir Emptico de Oliveira
(2005), composta por empatia, escuta qualificada, tempo, esperanar, prontido
para cuidar e cuidado ps demanda. Metodologia: pesquisa descritiva, com
abordagem qualitativa, tendo como instrumentos de coleta de dados a
observao participante e a entrevista aberta. Os aspectos ticos do estudo
foram rigorosamente observados, conforme dispe a Resoluo CNS-196/96.
Discusso: os dados coletados foram submetidos anlise temtica de Minayo
(2004), permitindo o surgimento de duas classes temticas com os respectivos
subtemas, a saber: 1) O cuidado que produz melhora. Subtemas: a) A
personalidade da enfermeira, b) Aspectos relacionados ao conhecimento. 2) O
cuidado que no produz melhora. Subtemas: a) Conhecimento cientfico da
enfermagem, b) Perfil profissional, c) Desqualificao e descaracterizao.
Resultados: Os dados apontaram para a compreenso de que o cuidado que
produz melhora deve unir o conhecimento emprico e o cientfico a uma ao
humanizada que se traduza em bom cuidado. Concluso: O cuidado prestado
pela enfermeira psiquiatra uma ao complexa, norteada pelo conhecimento
emprico e cientifico, pela teoria do intuir emptico atravs da solidariedade e da
humanizao. Para realiz-lo, a enfermeira deve ter motivao, ser capaz de
perseverar, possuir disponibilidade interna, ser criativa e flexvel, trabalhar em
equipe, no se acomodar e ter uma postura questionadora.
Palavras-chave: Enfermagem psiquitrica. Institucionalizao. Reabilitao.
Cuidado.
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CAVALCANTI, Paula Cristina da Silva. The psychiatric nurses care in the

Psychosocial Attention Centers: from the institutionalization to the
rehabilitation. Rio de Janeiro, 2010. Dissertation (Master Degree) Escola de
Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, 2010.

ABSTRACT

The study focused the care realized by the psychiatric nurse in the
Psychosocial Attention Center (CAPS), having as objectives: describe the
psychiatric nurse s care in the CAPS; discuss the psychiatric nurse s care in
the CAPS; analyze the psychiatric nurse s care in the CAPS. As the study
theoretical basis, it used the Empathic Intuit Theory of Oliveira (2005),
composed of empathy, qualified listening, time, hope, readiness to give care and
post demand care. Methodology: descriptive research, with qualitative
approach, having as data collection tools the participant observation, and the
open interview. The study ethical aspects were rigorously observed, according
to is disposed by the CNS-196/96 Resolution. Discussion: the collected data
were submitted to the thematic analysis of (2004), making possible the arising of
two thematic classes, with the respective subthemes, namely: 1) The care that
produce improvement. Subthemes: a) The nurse s personality, b) Aspects
related to the knowledge. 2) The care that do not produce improvement.
Subthemes: a) Scientific knowledge of the nursing, b) Professional profile, c)
Disqualification and mischaracterization. Results: The data point to the
comprehension of that the care that produce improvement must link the
empirical and scientific knowledge to one humanized action that translate a
good care. Conclusion: The care given by the psychiatric nurse is a complex
action, guided by the empirical and scientific knowledge by the empathic intuit
theory through the solidarity and humanization. To realize it, the nurse must
have motivation, be able to persevere, have internal availability, be creative and
flexible, work together, do not accommodate and have a questioner posture.
Keywords: Psychiatric nurse. Institutionalization. Rehabilitation. Care.
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SUMRIO

Listas de figuras................................................................................................... xi
Listas de grficos................................................................................................. xi
Listas de tabelas.................................................................................................. xi

1 INTRODUO................................................................................................. 12
2. O CONTEXTO DA SADE MENTAL NO BRASIL.......................................... 21
2.1 O Manicmio.................................................................................................. 21
2.2 A Desinstitucionalizao................................................................................ 24
2.3 A Reabilitao Psicossocial.......................................................................... 28
3 REFERENCIAL TERICO................................................................................ 34
3.1 O Intuir Emptico........................................................................................... 34
4 REFERENCIAL METODOLOGICO.................................................................. 39
4.1 Tipo do Estudo.............................................................................................. 39
4.2 Descrevendo o Cenrio do Estudo................................................................ 40
4.3 Sujeitos da Pesquisa..................................................................................... 43
4.4 A Produo dos Dados.................................................................................. 44
4.5 Tratamento e analise dos dados.................................................................... 45
4.6 Aspectos ticos da Pesquisa......................................................................... 45
4.7 Implicaes do Pesquisador.......................................................................... 46
4.8 Apresentando os Sujeitos da Pesquisa......................................................... 47
4.8.1 Caracterizao dos Sujeitos....................................................................... 49
5.O CONTEXTO DO CUIDADO.......................................................................... 53
5.1 O Cuidado de Enfermagem........................................................................... 53
5.2 O Cuidado de Enfermagem Psiquitrica........................................................ 60
6.APRESENTANDO OS RESULTADOS OBTIDOS........................................... 63
6.1 O CUIDADO QUE PRODUZ MELHORA....................................................... 65
6.1.1 A Personalidade da Enfermeira.................................................................. 67
6.1.2 Aspectos relacionados ao conhecimento................................................... 82
6.2. O CUIDADO QUE NO PRODUZ MELHORA............................................. 87
 x

6.2.1 Conhecimento cientifico da Enfermagem................................................... 87

6.2.2 Perfil Profissional........................................................................................ 94
6.2.3 Desqualificao e Descaracterizao......................................................... 98
7 CONSIDERAES FINAIS ............................................................................. 101
8.REFERNCIAS................................................................................................. 105
APENDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO... 111
ANEXO A APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA................. 112
 xi

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1- Teoria do Intuir Emptico............................................................. 34

FIGURA 2- Estrutura do Programa de Sade Mental do Municpio............... 41
FIGURA 3- A Ao de Cuidado da Enfermeira Psiquiatra............................. 64

LISTA DE GRAFICOS

GRFICO 1- Enfermeiros por Gnero........................................................... 49

GRFICO 2- Enfermeiros por Faixa Etria.................................................... 50
GRFICO 3- Enfermeiros por Tempo de Formado........................................ 50
GRFICO 4- Enfermeiros com Ps-graduao............................................. 51
GRFICO 5- Enfermeiros por Tempo de Servio no CAPS......................... 52
GRFICO 6- Enfermeiros por Vnculo Empregatcio..................................... 52

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1- Reabilitao Psicossocial (RPS): Componentes e Objetivos.... 32

QUADRO 2- Usurios no CAPS referenciados e atendidos por Enfermeiros 42
QUADRO 3- Relacionamento enfermeiro- paciente na perspectiva do
cuidado....... 55
 12

1. INTRODUO

O momento atual do trabalho da enfermagem psiquitrica caracteriza-se

pela transio entre uma prtica de cuidado hospitalar que visava a conteno
do comportamento dos pacientes, e a incorporao de princpios novos e
desconhecidos, que buscam adequar-se a uma prtica interdisciplinar aberta s
contingncias dos sujeitos envolvidos em cada momento e em cada contexto,
superando a perspectiva disciplinar de suas aes (OLIVEIRA, 2005).
Atualmente, deparamo-nos com dois modelos de tratamento em
psiquiatria, representados pelo manicmio e pelo servio substitutivo, que
refletem momentos distintos da histria da psiquiatria.

A histria da psiquiatria, resumidamente, revela dois momentos na

evoluo da assistncia psiquitrica. Durante o sc.XIX a prtica
teraputica institucionalizada: o doente mental deixa sua comunidade
para ser tratado nos asilos. Na segunda metade do sc. XX, um
movimento oposto, o doente mental deve deixar os hospitais e retornar
sua comunidade; e os profissionais devem garantir o tratamento e a
reinsero social atravs de programas de reabilitao. Internar e
desinternar - cada um desses momentos reflete processos histricos
especficos. (SILVA FILHO; LEIBING, 1999, p. 14)

Segundo Goffman (2008, p. 11), o manicmio pode ser definido como

um local de residncia e trabalho onde um grande nmero de

indivduos com situaes semelhantes, separadas da sociedade mais
ampla por considervel perodo de tempo, leva uma vida fechada e
formalmente administrada.

Portanto, os manicmios foram criados para manter a ordem e o controle

social, submetendo ao tratamento todos aqueles que no se enquadravam nos
padres exigidos pela sociedade. Nesse cenrio, a enfermagem psiquitrica e
suas aes consolidaram-se, sendo que a formao tcnica da enfermeira era
pautada principalmente na doena e na forma de interveno no processo
patolgico. Assim, ela executava suas funes sobrepondo-se aos desejos e
anseios dos pacientes.
O trabalho da enfermeira visa garantir as necessidades bsicas dos
pacientes, em especial na rea psiquitrica, pois, conforme explicam Rocha,
Loyola e Sobral (1998, p.205), o cuidar na psiquiatria tem sido considerado
como um acolher com garantias de: alimentao, higiene, sono, lazer, convvio
 13

e outras".
Deve-se levar em considerao que o manicmio, como instituio
totalizante e segregante em suas diferentes facetas, produz no paciente a
anulao do sujeito, aniquilando as possibilidades de autonomia, manuteno
de desejos e aspiraes individuais (BASAGLIA, 1991 apud BARTON, 1974),
com o agravante de que a estrutura rgida de cuidado proposta impossibilita a
individualizao e a privacidade, j que o paciente precisa seguir regras
propostas pela instituio, tais como: horrios de higienizao, alimentao e
lazer. Com isso, ao longo dos anos, ele vai perdendo os vnculos sociais e a
habilidade bsica de se relacionar com o meio social.
O manicmio, por sua caracterstica, favorece ao paciente a
possibilidade de desenvolver uma cronificao por conta da institucionalizao.
A propsito, segue-se a explicao de Delgado (2001, p. 192):

A cronificao acontece quando ocorre a desqualificao permanente

dos gestos e da fala dos internos, a valorizao ridicularizante de
atitudes grotescas, as relaes ambguas e prprias sociologia dos
asilos, a violncia consentida ao qual denominou de dispositivos
institucionais da cronificao.

Aps a internao prolongada e o tratamento proposto no manicmio, os

pacientes desenvolvem a neurose institucional, identificada pelos sintomas de
apatia, submisso, incapacidade de formular planos, ausncia de iniciativa e
interesse com o futuro, deteriorao de hbitos pessoais, indiferena e
resignao diante de situaes injustas que lhe dizem respeito (BARTON,
1974). Posteriormente, Basaglia (1991) defendeu a idia de que o doente j
sofre de uma perda de liberdade em decorrncia da doena; e ao ser submetido
ao tratamento no manicmio, passa a se despersonalizar a ponto de ser
considerado parte de sua estrutura fsica, negando, assim, suas aspiraes e
desejos, levando-o mortificao do Eu.
No existia preocupao com a anulao do sujeito habitante do
manicmio, que se tornou um depsito de pessoas desabilitadas e sem
vnculos com a sociedade. Esse modelo foi violento, produtor da segregao
estigmatizante e da excluso social. Nesse sentido, o manicmio afastou o
doente do convvio da famlia, do trabalho, do lazer e da sociedade (OLIVEIRA,
2001).
 14

No incio da dcada de 70, concomitante ao movimento da reforma

sanitria, ocorreu no Brasil o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental
(MTSM) que denunciava a violncia asilar e as pssimas condies de trabalho
nas instituies psiquitricas. O MTSM preconizava a substituio do modelo
manicomial por uma rede de ateno integral sade mental, dando origem s
primeiras discusses sobre a reforma psiquitrica, tendo como referncia a
experincia italiana da desinstitucionalizao, de Basaglia, que tem como
aspectos fundamentais a construo de alternativas que devem comear com a
destruio do aparato manicomial e o exerccio de uma prtica efetiva de
transformao (ROCHA, 2008).
Rotelli, Leonards e Mauri (2001) esclarecem que a desinstitucionalizao
o processo de deslocar o centro da ateno da instituio para a comunidade,
distrito ou territrio. De acordo com Amarante (2008a), este processo sofreu
transformaes conforme o momento poltico, podendo ser entendido como:
desinstitucionalizao/ desospitalizao, desinstitucionalizao/ desassistncia
e desinstitucionalizao/ desconstruo.
A noo de desinstitucionalizao surgiu nos Estados Unidos da Amrica
(EUA), durante o governo Kennedy, mas seus princpios e as medidas adotadas
so basicamente de desospitalizao. Nesta modalidade, h uma crtica ao
sistema psiquitrico no que diz respeito centralizao da ateno na
assistncia hospitalar, mas no questionado o saber que o legitima. Esta
configurao est baseada e construda a partir dos projetos de psiquiatria
preventiva e comunitria, sendo que a causa da falncia do sistema psiquitrico
no est na psiquiatria, mas na m aplicao desta (AMARANTE, 2008a).
Os objetivos administrativos da desinstitucionalizao esto na reduo
do custo da assistncia para os cofres pblicos. Como desassistncia, ela no
significa a substituio do modelo hospitalar por outra modalidade de
assistncia, mas sim o desamparo e abandono dos doentes prpria sorte.
Percebe-se a necessidade de uma rede de cuidados, uma infraestrutura na
comunidade para assistir o paciente e sua famlia.
Mas o interesse da minoria sobreposto aos interesses conservadores,
resistindo aos direitos dos portadores de sofrimento psquico, o que se
evidencia nas palavras de Hirdes (2001, p.30):
 15

A tendncia contra a desinstitucionalizao assume maior magnitude

aps o projeto de lei Paulo Delgado 3.657/89, que prope a
substituio progressiva dos hospitais psiquitricos por outras
modalidades de assistncia. Observo que isto verificvel, na prtica,
atravs da organizao da Associao Brasileira dos Hospitais - ABH.
Esta entidade sempre buscou meios de proteo contra a aprovao
da referida lei. Concomitantemente organizao do Movimento dos
Trabalhadores de Sade Mental MTSM, pela aprovao da lei
ocorria um macio lobby dos empresrios de hospitais psiquitricos.

A desinstitucionalizao significa a desconstruo da lgica manicomial 1

para que o paciente tenha um contato efetivo com a comunidade, mesmo
estando doente.
A desinstitucionalizao como desconstruo foi baseada no movimento
da Reforma Psiquitrica, na qual feita uma crtica epistemolgica ao saber
mdico constituinte da psiquiatria (AMARANTE, 2008a). No Brasil, esta
Reforma teve incio no final da dcada de 70, influenciada pelo modelo de
Basaglia, e em 1980 fundiu-se ao movimento da Reforma Sanitria ocupando,
assim, espao de poder e deciso como forma de produzir mudanas efetivas
na assistncia psiquitrica.
Impulsionada pelo movimento dos trabalhadores de sade mental, que
denunciavam as condies de tratamento e vida dos portadores de sofrimento
psquico alojados em manicmios, esse movimento culminou na reformulao
da assistncia psiquitrica no pas e na Constituio de 1988.
A reforma psiquitrica teve como aportes tericos e polticos a VIII
Conferncia Nacional de Sade, que aconteceu em 1986, quando foi
implementado o primeiro servio substitutivo no Brasil, o Centro de Ateno
Psicossocial (CAPS) Professor Luiz da Rocha Cerqueira, em So Paulo, bem
como a 1 Conferncia Nacional de Sade Mental, levada a efeito em 1987.
Em 1988 passou a vigorar a Constituio Federal, sendo implementado o
Sistema nico de Sade (SUS). No ano seguinte, o Deputado Paulo Delgado
apresentou ao Congresso o Projeto de Lei n. 3.657/89, que consagrava a

1
Lgica Manicomial: caracterizada por aes de dominao, subjugao, tutela, classificao, hierarquizao,
opresso e de controle, desde as mais explicitas at as mais sutis.
<http://abrapso.org.br/siteprincipal/index.php?Itemid=46&id=121&option=com_content&task=view> acesso em 28/02/10
s 22:16h.
 16

reduo de leitos manicomiais e a criao de alternativas de cuidado na

comunidade (DELGADO,1989).
O Brasil, em 1990, foi signatrio da Conferncia promovida pela
Organizao Mundial de Sade que propunha a reestruturao imediata da
assistncia psiquitrica pela adequao das legislaes dos pases membros.
Este documento, conhecido como Declarao de Caracas, teve como princpio
a proteo do portador de sofrimento psquico, com melhoria na assistncia,
assegurando seus direitos enquanto cidado (OMS / OPS, 1990).
Aps tramitar no Congresso Nacional por 12 anos, o Projeto de Lei
3.657/89 foi aprovado com a Lei 10.216/01 que props a regulamentao dos
direitos das pessoas com transtornos mentais e a extino progressiva dos
manicmios no pas. Assim, passamos de 10 CAPS, em 1989, para 295, em
2001 (BRASIL, 2008).
Os CAPS foram criados como alternativa para substituir o manicmio,
buscando superar a lgica manicomial:

O Ministrio da Sade define CAPS como um servio de sade aberto

e comunitrio do Sistema nico de Sade - SUS. Lugar de referncia
e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais,
psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou
persistncia justifiquem sua permanncia num dispositivo de cuidado
intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida. (BRASIL,
2004b, p.4)

A Reforma Psiquitrica trouxe transformaes administrativas,

organizacionais e polticas, buscando reverter a lgica manicomial. Assim, a
reabilitao psicossocial passou a operacionalizar a prtica (HIRDES, 2001),
sendo defendida como um conjunto de aes que se desenvolvem tendo como
premissa bsica potencializar habilidades, aumentar o poder contratual e o
exerccio da cidadania (PITTA, 2001).
A reabilitao aponta para promover um timo nvel de funcionamento
das pessoas que apresentam o impairment 2 que leva ao disability 3 at ao

Utilizamos como base para definir Anthony, Cohen, Farkas (1992) e Pratt, Gil, Barret et al. (1999).
2
Impairment - termo usado para definir a ausncia ou a disfuno de uma estrutura psquica, fisiolgica ou anatmica,
entendido por qualquer perda ou anormalidade psicolgica, fisiolgica ou estrutura anatmica ou funo.
3
Disability definido como uma inabilidade para participar ou desempenhar um papel social desejvel em atividades
como o autocuidado, relaes sociais, trabalho e conduta adequada em situaes especificas;
 17

handicap 4, como conseqncia dos dois anteriores, gerando no paciente uma

limitao para desempenhar um papel satisfatrio na sociedade.
O impairment estrutural, o desability situacional e o handicap a
conseqncia de um ou de ambos.
A partir do exposto, a resposta ao cuidado est intimamente relacionada
ao cenrio escolhido. No manicmio, as possibilidades de trocas afetivas e
materiais ficam reduzidas ou nulas devido caracterstica institucional e
filosfica da instituio.
necessrio haver uma rede de servios substitutivos com cuidados
reabilitadores e profissionais treinados na lgica da reabilitao e do exerccio
da cidadania, com capacidade de estabelecer contratos e de perseverar na
ateno diria, trabalhando com a potencialidade do sujeito, sem que haja foco
na desabilidade causada pela iatrogenia do manicmio.
A reabilitao no deve ser confundida com uma determinada tcnica,
pois se trata de uma estratgia global de uma postura que deve ser adotada
por todos os atores sociais envolvidos (SARACENO, 1999, p.14).
O setting 5 utilizado para assistir far diferena na adaptao do paciente
ao adoecimento psquico, entendendo-se como cenrio ou setting de sua
atuao o espao social, e no o limitado pelo CAPS ou por outro servio
substitutivo.
Com a implementao dos CAPS, o trabalho da enfermeira precisou ser
reconfigurado porque nesses espaos no cabia o modelo totalizante,
verticalizado e excludente; ento a enfermeira precisou repensar as suas
prticas e novas formas de cuidar em sade mental, sendo este pautado na
proposta da reabilitao psicossocial (OLIVEIRA, 2005, p.19).
Assim, pelos seus valores e princpios, a reabilitao se aplica a esse
estudo por levar em considerao o paciente enquanto sujeito de si, e a
enfermeira enquanto indivduo que interage.
O interesse pelo tema evidenciou-se em 2001, quando a autora deste
estudo iniciou suas atividades no mesmo CAPS em que havia realizado o

4
Handicap - uma desvantagem presente no indivduo, que limita ou evita a satisfao de um papel que normal,
dependendo da idade, sexo e fatores sociais / culturais para aquele indivduo.
5
Setting refere utilizao de espaos fsicos dispersos de convivncia coletiva que proporcionar integrao, trocas
afetivas e materiais, ingredientes fundamentais para a restituio e/ ou obteno da cidadania.
 18

estgio durante a graduao. Na vivncia do trabalho, esta percebeu a prtica

institucionalizante em um Servio cuja proposta era a de substituir o modelo de
tratamento do manicmio.
O comportamento institucionalizante do usurio era demonstrado sob
diversas formas, tais como: permanecer ocioso, buscar ganhos secundrios do
adoecimento psquico, perceber a unidade como extenso de sua casa ou
entend-la como tal, deitar no cho, andar descalo e reproduzir
comportamentos marcados pela experincia da lgica manicomial.
No perodo de 2003 a 2006, a autora passou a desempenhar a funo de
preceptora junto aos acadmicos do ltimo perodo da graduao, na disciplina
de Enfermagem em Sade Mental e Psiquiatria, acompanhando o estgio no
CAPS e orientando trabalhos de concluso do curso, atividade que possibilitou
refletir sobre a atuao da enfermeira no CAPS e seu papel social, contribuindo
para uma postura crtica em relao ao assunto. Estes questionamentos, por
sua vez, levaram realizao do curso de ps-graduao lato sensu em
Enfermagem Psiquitrica e Sade Mental na Escola de Enfermagem Anna Nery
da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN / UFRJ), em parceria com o
Hospital Escola So Francisco de Assis (HESFA).
Os saberes adquiridos durante no curso culminaram por ratificar o
interesse a respeito da prtica da enfermeira no CAPS, considerando que h
uma lacuna de conhecimento no que diz respeito Enfermagem Psiquitrica,
em especial quanto institucionalizao no CAPS e atuao da enfermeira
nesse setting. Tanto assim que a maioria dos estudos consultados acerca do
Estado da Arte tem como foco a reabilitao psicossocial, principalmente pelas
dificuldades de implementao deste Servio nos pressupostos desta
modalidade de reabilitao.
Diante dessa realidade, determinou-se como objeto de estudo o
cuidado prestado pela enfermeira psiquiatra no CAPS: da institucionalizao
reabilitao psicossocial.
importante destacar que na prtica da Enfermagem Generalista, a
qualidade maior do cuidado de Enfermagem baseia-se na antecipao
demanda, enquanto na Enfermagem Psiquitrica, a prescrio inversa, ou
seja, o cuidado s pode existir ps demanda, respeitando as vontades e as
 19

necessidades do cliente, estimulando-o para a autonomia do cuidado

(OLIVEIRA, 2005, p. 8). Sendo assim, considera-se que o exerccio do poder,
de contratualidade visando a construo da cidadania, forma o ncleo central
do paradigma da reabilitao psicossocial, do qual emergiu a seguinte questo
norteadora: como realizado o cuidado prestado pela enfermeira no CAPS?
Para responder questo de estudo, foram elaborados os seguintes
objetivos:
Descrever a prtica do cuidado da enfermeira psiquiatra no CAPS.
Discutir as aes de cuidado da enfermeira psiquiatra no CAPS.
Analisar o resultado do cuidado prestado pela enfermeira psiquitrica no
CAPS.

1.1. Contribuies do Estudo

O estudo relevante a partir da constatao de que o levantamento

sobre enfermagem psiquitrica, institucionalizao e reabilitao psicossocial
realizado na base de dados eletrnicos da Biblioteca Virtual da Sade (BVS),
permitiu identificar que o cuidado de enfermagem foi discutido sob o enfoque da
equipe de enfermagem, de acordo com os pressupostos da Reabilitao
Psicossocial (RPS), enquanto a prtica de enfermagem, propriamente dita,
evidenciou-se sob a lgica manicomial institucionalizante, no sendo
encontrado qualquer material que abordasse a institucionalizao no CAPS e a
atuao da enfermeira nesse cenrio.
Sabe-se que a reabilitao psicossocial acontece quando a prtica
assistencial da enfermeira condizente com a proposta poltica para o sujeito
que possui alguma desabilidade. Portanto, a RPS se faz com o cliente, e no
para o cliente (SARACENO, 1999, p.43).
Considerando que a doena mental produz no indivduo uma dificuldade
de interagir e transitar no meio social adequadamente, levando-o inabilidade
para desempenhar atividades cotidianas, tais como: promover o autocuidado,
estabelecer e manter relacionamentos, ou mesmo conduzir-se de forma
adequada em situaes especficas, no que diz respeito assistncia,
pretende-se contribuir para uma reflexo sobre o cuidado prestado pela
 20

enfermeira psiquiatra no CAPS, a fim de que esse usurio seja assistido da

melhor forma, bem como apontar possibilidades e diferentes caminhos para o
cuidado, que extrapolem os muros do CAPS.
Sob o prisma do ensino de Enfermagem Psiquitrica, a contribuio se
dar por meio da produo de dados cientficos que possam corroborar o
estatuto de Cincia, de modo a levar o aluno a uma reflexo que o auxilie a
questionar-se quanto sua conduta, auxiliando na mudana paradigmtica
necessria implementao e consolidao dos pressupostos da RPS, bem
como do cuidado de enfermagem psiquitrica.
Na pesquisa, pretende-se fomentar outras iniciativas de estudo sobre a
temtica e, assim, fortalecer a rede de pesquisadores e a construo cientfica
do Ncleo de Pesquisa em Enfermagem Hospitalar - NUPENH do
Departamento de Enfermagem Mdica-Cirrgica DEMEC da Escola de
Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(EEAN/UFRJ).
 21

2. O CONTEXTO DA SADE MENTAL NO BRASIL

2.1. O Manicmio

Os manicmios so instituies totais que se caracterizam por serem

estabelecimentos fechados sob regime de internao, onde um grupo
relativamente numeroso de internados vive em tempo integral (GOFFMAN,
2008). Funciona como local de residncia, trabalho, lazer e espao de alguma
atividade especfica, que pode ser teraputica, correcional, educativa, dentre
outras. Normalmente, h uma equipe dirigente que exerce o gerenciamento
administrativo da vida nestas Instituies.
O manicmio controla a conduta humana, um controle inerente
institucionalizao como tal, e estabelece mecanismos de controle social
(GOFFMAN, 2008). Fazer parte de um hospital psiquitrico significa estar
merc do controle, do julgamento e dos planos de terceiros, sem que o
interessado possa intervir para modificar o andamento e o sentido da
instituio.

Os menores segmentos da atividade de uma pessoa podem estar

sujeitos a regulamentos e julgamentos da equipe diretora; a vida do
internado constantemente penetrada pela interao de sano vinda
de cima, sobretudo durante o perodo inicial de estada, antes de o
internado aceitar os regulamentos sem pensar no assunto. Cada
especificao tira do indivduo uma oportunidade para equilibrar suas
necessidades e seus objetivos de maneira pessoalmente eficiente, e
coloca suas aes merc de sanes. Violenta-se a autonomia do
ato. (GOFFMAN, 2008, p.42)

Foucault (1996) entende o hospital psiquitrico como um local de

confronto, luta e dominao. Descreve suas funes, por um lado, como prova
e produo da verdade, conhecimento e constatao dos fenmenos; por outro,
como elementos que se redistribuem e superpem.
A estrutura rgida de cuidado proposta no manicmio impossibilita a
individualizao e a privacidade, j que o paciente precisa seguir as regras
propostas pela Instituio, tais como: horrio de higienizao, alimentao e
lazer. Com isso, ao longo dos anos, o paciente perde os vnculos sociais, a
habilidade bsica de se relacionar com o meio social.
 22

Basaglia (1991) defende que o paciente j sofre uma perda de liberdade

em decorrncia da doena ao ser submetido ao tratamento no manicmio,
passando a aderir ao corpo da Instituio a ponto de ser considerado como
parte de sua estrutura fsica, assim, negando cada desejo, ao e aspirao
autnoma que fariam com que se sentisse ainda vivo, sendo ele prprio.
Foucault (1996) pontua cinco razes para justificar o isolamento dos
doentes, as quais retratam o objetivo da poca: garantir a segurana pessoal
dos loucos e de suas famlias; liber-los das influncias externas; vencer suas
resistncias pessoais; submet-los a um regime mdico; impor-lhes novos
hbitos intelectuais e morais.
Hirdes (2001) acrescenta que o manicmio, sob a perspectiva
sociolgica, um aparelho ideolgico do Estado que submete ao controle social
os indivduos que no se enquadram na ordem vigente.
Essa modalidade de cuidado causou prejuzos aos portadores de
sofrimento psquico por conta de sua proposta poltica de manter a ordem
social, afastando aqueles que no se enquadravam nas regras sociais vigentes.
Assim, o manicmio ganhou fora pelo seu carter controlador e segregador.
Os hospitais espalharam-se pelo mundo fazendo a excluso e a recluso
dos doentes mentais. O hospcio tinha a funo de hospedaria, e os Hospitais
Gerais e as Santas Casas de Misericrdia representavam um local de
recolhimento de pessoas que, de uma forma ou de outra, simbolizavam perigo
sociedade (AMARANTE, 2009). Quanto assistncia psiquitrica no pas,
Paulin e Turato (2004, p.250) explicam que,

na poca, apresentava nveis alarmantes: mais de sete mil doentes

internados sem cama (leito-cho) e hospitais psiquitricos sem
especialistas. Chegava a sete meses o tempo mdio de permanncia
de casos agudos em hospitais. O ndice de mortalidade nas colnias
de doentes crnicos era seis vezes e meia maior que nos hospitais
para doenas crnicas de outras especialidades.

No manicmio, os pacientes ficam condicionados a regras, mantidos sob

vigilncia, com sua capacidade contratual reduzida ou nula. Com o passar dos
anos, sujeitam-se a seguir a ideologia da instituio, cujas decises partem do
seu corpo tcnico- administrativo.
Concordamos com Basaglia (1991) ao afirmar que o manicmio, como
 23

instituio de violncia, tem suportado inclumes as tentativas de

transformao ou superao; e como mecanismo de controle social, tem sido
eficiente, independente das marcas que uma internao possa produzir nos
seres humanos. Complementando, o mesmo autor destaca que a relao
institucional aumenta vertiginosamente o poder puro do mdico, exatamente
porque diminui vertiginosamente o do doente j que, pelo prprio fato de estar
internado num hospital psiquitrico, se torna automaticamente um cidado sem
direitos, entregue ao arbtrio do mdico e dos enfermeiros que podem fazer dele
o que lhes aprouver, sem qualquer apelao.
O carter controlador inerente institucionalizao, como foi dito;
enquanto tal, estabelece mecanismos de controle social. O manicmio favorece
a institucionalizao porque ocorre uma tipificao recproca de aes habituais
por tipos de atores. Esta tipificao acessvel a todos os membros do grupo
social e prpria Instituio (BERGER; LUCKMANN, 2002).
Evaristo (1998) diferencia os fenmenos da institucionalizao e da
cronificao, explicando que a institucionalizao acontece quando o paciente
est em situao de isolamento, recluso, abandono, estigmatizao, sendo
submetido a tratamentos inadequados com elementos propiciadores de um
percurso institucional cronificante. Com a permanncia dessa situao, a
evoluo passa de institucionalizante para cronificadora.
O autor (Op.cit.) considera ainda que a cronificao dos sintomas seja,
sobretudo, a cronificao da falta de recursos institucionais; neste sentido,
prope descronificar a instituio, o que significaria modificar regras no mais
funcionais, mas de valorizao dos sujeitos nas suas funes dentro das
instituies, suas individualidades e a criatividade dos trabalhadores de sade.
Delgado (2001) entende que a cronificao acontece quando ocorre a
desqualificao permanente dos gestos e da fala dos internos, a valorizao
ridicularizante de atitudes grotescas, as relaes ambguas e prprias
sociologia dos asilos, a violncia consentida, considerados por ele como
dispositivos institucionais da cronificao.
 24

2.2. A Desinstitucionalizao

A noo de desinstitucionalizao surge nos Estados Unidos da Amrica

(EUA) durante o governo Kennedy, mas seus princpios e as medidas adotadas
so basicamente de desospitalizao. Apresenta princpios fundamentais como
preveno de internaes inadequadas, procurando alternativas comunitrias
para o tratamento; retorno do paciente comunidade, aps ser ele preparado; e
suporte comunitrio para pessoas no institucionalizadas que estejam
recebendo atendimento de sade mental na comunidade (AMARANTE, 2008a).
Nesta modalidade, h uma crtica ao sistema psiquitrico no que se
refere centralizao da ateno na assistncia hospitalar, no sendo
questionado o saber que o legitima. Os objetivos administrativos da
desinstitucionalizao esto na reduo do custo da assistncia para os cofres
pblicos. Como desassistncia, no significa a substituio do modelo
hospitalar por outra modalidade assistencial, mas sim o desamparo e abandono
dos doentes prpria sorte, tornando-se necessria uma rede de cuidados,
uma infraestrutura comunitria para assistir o paciente e sua famlia.
A desinstitucionalizao significa a desconstruo da lgica manicomial,
entendida como o conjunto que necessrio desmontar para que o paciente,
mesmo doente, tenha um contato efetivo com a comunidade. Teve como base o
movimento da Reforma Psiquitrica levado a efeito a partir de uma crtica
epistemolgica ao saber mdico constituinte da Psiquiatria (AMARANTE,
2008a).
Rotelli, Leonards e Mauri (2001) esclarecem que a desinstitucionalizao
o processo de deslocar o centro da ateno da instituio para a comunidade,
distrito ou territrio. Para Amarante (2008a), este processo foi se transformando
conforme o momento poltico, podendo ser entendido como:
desinstitucionalizao / desospitalizao, desinstitucionalizao / desassistncia
e desinstitucionalizao / desconstruo.
Com o fim da Segunda Guerra Mundial acontece o incentivo para
reabilitao dos soldados, com incorporao de conhecimentos e tcnicas
sociolgicas e antropolgicas, criao de dinmica de grupo, modificao da
psicanlise, investigaes acerca da influncia do meio ambiente nas neuroses
 25

e psicoses, com estudos comparativos do pensamento esquizo, implementao

de comunidades teraputicas nos Estados Unidos e na Inglaterra, e a
conseqente renovao da assistncia (AMARANTE, 2008b).
Em 1952 foi descoberta a clorpromazina, dando incio
psicofarmacologia com os neurolpticos, possibilitando maior controle dos
sintomas mais destrutivos e o tratamento em ambientes menos coercitivos e
isolados (VASCONCELOS, 2008). Com esta descoberta, houve uma reduo
no nmero de internaes com aumento de altas e a conseqente necessidade
de ocupao para os doentes.
Porm, a partir da dcada de 60, um movimento de carter poltico na
Itlia, liderado por Franco Basaglia, props uma avaliao da Psiquiatria
visando a desconstruo do manicmio, com isso, valorizando o homem e o
trabalho em equipe (ROCHA, 2008). Ainda nesta dcada, foi criado no Brasil o
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) com a unificao dos Institutos
de Aposentadoria e Penso (IAP). O Estado passa, ento, a comprar servios
psiquitricos do setor privado, e concilia presses sociais com o interesse de
lucro por parte dos empresrios, criando a indstria para o enfrentamento da
loucura (AMARANTE, 2009).
A Reforma Psiquitrica Brasileira inscreve-se em um contexto
internacional de ruptura com a instituio manicomial e seu sistema coercitivo,
violento e intolerante; mas, ao contrrio, ela visa reconstruo dos direitos
civis e da cidadania plena da pessoa que apresenta transtornos mentais.
Autonomia uma palavra-chave neste contexto, no no sentido de auto
suficincia ou independncia, mas de favorecer a capacidade do indivduo de
gerar normas para sua vida (ROCHA, 2008).
O movimento liderado por Franco Basaglia, em Trieste, na Itlia,
influencia e cresce no Brasil. Em 1971, Basaglia fechou os manicmios naquele
pas, acabando com a violncia consentida dos tratamentos; e em 1978, foi
instituda no Brasil a Lei n 180, de Basaglia, que proibia a recuperao e a
construo de manicmios; redirecionava os recursos para a rede de cuidados
psiquitricos, restituindo a cidadania e os direitos sociais aos doentes,
garantindo-lhes tratamento psiquitrico de qualidade realizado por profissionais
qualificados.
 26

O final dos anos 70 e incio da dcada de 80 foi um perodo marcado por

denncias quanto ao tratamento e s condies de trabalho dispensadas
populao asilar psiquitrica, incluindo doentes e trabalhadores. No Rio de
Janeiro eclode o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM), que
coloca em discusso a poltica psiquitrica do pas.

Neste perodo, so de especial importncia o surgimento do primeiro

CAPS no Brasil, na cidade de So Paulo, em 1987, e o incio de um
processo de interveno, em 1989, da Secretaria Municipal de Sade
de Santos (SP) em um hospital psiquitrico, a Casa de Sade
Anchieta, local de maus-tratos e mortes de pacientes. esta
interveno, com repercusso nacional, que demonstrou de forma
inequvoca a possibilidade de construo de uma rede de cuidados
efetivamente substitutiva ao hospital psiquitrico. (BRASIL, 2004b, p.7)

Arouca (1998) esclarece que na VIII Conferncia Nacional de Sade foi

pleiteada a criao de um sistema de sade universal, igualitrio, participativo,
descentralizado e integral. A partir da, houve a redemocratizao do pas com
a Constituio Federal de 1988, cujos Artigos 196 a 200 consolida a
universalizao da assistncia e a integralidade das aes (promoo,
preveno e reabilitao). Com esse novo paradigma de ateno sade, o
manicmio no teria consonncia com a proposta poltica de sade da
populao.
Com a criao e implementao do Sistema nico de Sade (SUS),
institudo pelas Leis Federais 8.080/1990 e 8.142/1990, prevalece o horizonte
do Estado democrtico e de cidadania plena como determinantes de uma
sade como direito de todos e dever de Estado, previsto na Carta Magna
brasileira, como referido acima (BRASIL, 2004b).
O movimento da Reforma Psiquitrica brasileira influenciou as mudanas
consolidadas pela Constituio Federal, definindo os princpios do SUS: acesso
universal, integralidade das aes, atendimento igualitrio conforme a
necessidade de cada indivduo, com a descentralizao de recursos e cuidados
e a participao social (ROCHA, 2008).
Esse sistema alicera-se nos princpios de: acesso universal: pblico e
gratuito s aes e servios de sade devendo, assim, facilitar o acesso de
todos ao servio de sade; integralidade das aes, permitindo que o indivduo
receba o cuidado como um todo, e no como um amontoado de partes;
 27

equidade, em que se deve atender igualmente o direito de cada um,

respeitando as suas diferenas; com descentralizao dos recursos de sade,
garantindo cuidado de boa qualidade o mais prximo dos usurios que dele
necessitam; controle social exercido pelos Conselhos Municipais, Estaduais e
Nacional de Sade, com representao dos usurios, trabalhadores,
prestadores, organizaes da sociedade civil e instituies formadoras
(BRASIL, 2004b).
Em 1989, como foi dito, o deputado Paulo Delgado apresenta ao
Congresso Nacional o PL n 3.657/89, prevendo a regulamentao dos direitos
da pessoa com transtornos mentais e a extino progressiva dos manicmios.
O Projeto tramitou durante 12 anos, aps o que foi sancionada a Lei Federal n
10.216/01 que trouxe modificaes importantes no texto normativo,
remodelando a assistncia em sade mental, com a substituio progressiva
dos servios manicomiais por uma rede de cuidados extra-hospitalares. Com a
medida, amplia-se a rede de recursos assistenciais, regulamenta-se a
internao psiquitrica compulsria; probe-se a construo de novos hospitais
psiquitricos em todo territrio nacional, cria-se novos leitos nos hospitais j
existentes (DELGADO,1989).
Um marco histrico foi a Conferncia Regional para a Reestruturao da
Assistncia Psiquitrica, realizada em 1990, em Caracas, na Venezuela, que
propunha a reestruturao da assistncia psiquitrica, revendo criticamente o
papel hegemnico e centralizador do hospital psiquitrico, salvaguardando os
direitos civis, a dignidade pessoal e os direitos humanos dos usurios,
propiciando sua permanncia em seu meio comunitrio (HIRDES, 2009).
Em 1996, a Associao Mundial de Reabilitao, em conjunto com a
Organizao Mundial de Sade, fez a Declarao de Consenso resolvendo que
a reabilitao psicossocial uma estratgia que oportuniza s pessoas
mentalmente enfermas ou com dficit por conta do adoecimento psquico,
alcanarem um nvel ideal de funcionamento na comunidade, atravs da
melhoria das competncias dos indivduos e introduo de mudanas
ambientais. Na comunidade, amplia-se o espao de poder contratual, o
empoderamento, as trocas afetivas e sociais.
 28

2.3. A Reabilitao Psicossocial

A Reabilitao Psicossocial definida como

um conjunto de atividades capazes de maximizar oportunidades de

recuperao de indivduos e minimizar os efeitos desabilitantes da
cronificao das doenas atravs do desenvolvimento de insumos
individuais, familiares e comunitrios. (WHO, 1987; apud Pitta,
2001, p.21).

Considera-se que a ferramenta que operacionaliza a Reforma

Psiquitrica, tendo como estratgia aumentar as habilidades dos indivduos
mentalmente enfermos, potencializando suas possibilidades de troca na
sociedade, dando aporte ao indivduo e sua famlia.
Complementando, Saraceno (2001, p. 34) explicita que

a reabilitao entendida como o conjunto de procedimentos que

procuram aumentar as habilidades (ou diminuir as desabilitaes) e
diminuir a deficincia. Ela pertence a um grupo de profissionais que
tem como prioridade a abordagem tica do problema da sade
mental.

tambm entendida como um processo que facilita aos indivduos

prejudicados, invlidos ou dificultados por uma desordem mental, a
oportunidade de alcanarem um timo nvel de funcionamento na comunidade,
minimizando a incapacidade, a desvantagem fsica ou mental, acentuando
escolhas individuais a respeito de como viver prosperamente na comunidade,
preocupando-se com a reduo das desabilidades associadas com desordens
mentais e comportamentais (WHO/ MNH/ MND/96.2).
O objetivo geral da reabilitao psicossocial facilitar ao indivduo a
capacidade para compensar ou eliminar dficits funcionais, barreiras
interpessoais e ambientais criadas pela desabilidade, a fim de restaurar
habilidades para uma vida independente, socializao e efetivo gerenciamento
de vida. J os objetivos especficos so os seguintes:
a) Reduzir a sintomatologia atravs do uso de psicofrmacos apropriados,
tratamento psicolgico e interveno psicossocial;
b) Reduzir a iatrogenia, diminuindo e eliminando sempre que possvel s
conseqncias fsicas e comportamentais das intervenes acima e em
 29

particular de institucionalizao prolongada;

c) Promover a competncia social atravs do aumento de habilidades sociais
dos indivduos, suporte psicolgico e funcionamento ocupacional;
d) Reduzir a discriminao e o estigma;
e) Apoiar a famlia que tem um membro com desordens mentais;
f) Apoiar socialmente atravs da criao e manuteno de um sistema de apoio
social de longo prazo termo, cobrindo pelo menos necessidades bsicas
relacionadas a alojamento, emprego, cadeia social e lazer;
g) Aumentar a capacidade de consumidor atravs da promoo da autonomia
dele e do provedor. Capacidade de auto-suficincia e auto-advocacia
caracteriza-se pela inabilidade (WHO/ MNH/ MND / 96.2, p.11).
Os seguintes princpios bsicos e valores destinam-se a descrever mais
elementos-chave da prtica de reabilitao.
Princpio 1. Transmitir esperana e respeito, e acreditar que todos os
indivduos tm a capacidade de aprender e crescer.
Princpio 2. Reconhecer que a cultura fundamental para a recuperao, e se
esforar para garantir que todos os servios so culturalmente relevantes para
os indivduos que recebem servios.
Princpio 3. Participar nos processos de informao e de deciso
compartilhada e facilitar as parcerias com outras pessoas identificadas pelos
servios individuais de recepo.
Princpio 4. Construir sobre os pontos fortes (criar estratgias) e melhorar a
capacidade dos indivduos.
Princpio 5. Centrar na pessoa, atentar para a necessidades dos indivduos, de
acordo com seus valores, esperanas e aspiraes.
Princpio 6. Apoiar plenamente, com integrao das pessoas em recuperao
em sua comunidade, onde eles possam exercer os seus direitos de cidadania,
bem como aceitar as responsabilidades e explorar as oportunidades que vm
com ser membro de uma comunidade e uma sociedade mais ampla.
Princpio 7. Promover a autodeterminao e a autonomia. Todos os indivduos
tm o direito de tomar suas prprias decises, inclusive sobre os tipos de
servios e apoios que receber.
Princpio 8. Facilitar o desenvolvimento de redes de apoio, utilizando os apoios
 30

naturais dentro das comunidades, com iniciativas de auto-ajuda mtua e

grupos.
Princpio 9. Esforar-se para ajudar as pessoas a melhorar a qualidade de
todos os aspectos suas vidas, incluindo a social, espiritual, profissional,
educacional, residencial, intelectual e financeira.
Princpio 10. Promover a sade e o bem estar, incentivando os indivduos a
desenvolver e utilizar os planos de bem estar individualizado.
Princpio 11. Realizar cuidado baseado em evidncias, com prticas que
produzem resultados congruentes com a recuperao pessoal. Programa
estruturado, mecanismos de avaliao e melhoria da qualidade que envolve
ativamente as pessoas que recebem servios.
Princpio 12. Ser acessvel a todos os indivduos, sempre que precisam deles.
Os valores, segundo Pratt et al. (1999, p219-221), so os seguintes:
a) Todas as pessoas tm o direito da autodeterminao, incluindo a
participao em todas as decises que afetam suas vidas;
b) A enfermeira psiquiatra acredita na dignidade e no valor de todos os seres
humanos, indiferente aos graus de impairment, disability ou handicap;
c) A enfermeira psiquiatra otimista em considerao ao melhoramento e
eventual recuperao de pessoas com doena mental severa que esto sob
seus cuidados;
d) A enfermeira psiquiatra assume que todas as pessoas tm capacidade de
aprender e crescer;
e) Ela sensvel no respeito individual, cultural e nas diferenas tnicas.
Os principais componentes da reabilitao podem ser descritos em
nveis:
- Individual: com tratamento farmacolgico, habilidades de vida independente e
treinamento de habilidades sociais, apoio psicolgico para os pacientes e as
famlias, moradia, reabilitao profissional e emprego, rede de apoio social,
lazer;
- Servios de sade mental e recursos humanos: com poltica de servios de
sade mental e alocao de fundos, melhoria de settings institucional e
residencial, treinamento de pessoal, garantia de qualidade;
- Sociedade: Com melhoria da legislao, reforo do consumidor, melhoria da
 31

opinio pblica e atitudes relacionadas a desordens mentais (WHO/ MNH/

MND/96.2).
A International Association of Psychosocial Rehabilitation Services
(1996) caracteriza os elementos essenciais na abordagem da reabilitao,
sendo:
a) Individualizao: servios preparados para o indivduo. Distribuio do
programa de forma flexvel e dirigida para uma escolha individual;
b) Esperana: acreditar no potencial para a mudana e desenvolver ao mximo
a maior parte desabilidades individuais severas. A subutilizao da capacidade
humana dever ser desenvolvida;
c) Direitos dos clientes: direito e responsabilidade por sua autodeterminao;
d) Focos da habilidade: essncia da reabilitao est no incremento de
competncias com aquisio de habilidades;
e) Fora e habilidade: nfase na fora e nas habilidades e no na reduo de
sintomas ou problemas do passado;
f) Meio ambiente especfico: fora e habilidades devero ser acessadas em
relao ao meio ambiente especifico;
g) Suporte ambiental: modificaes no ambiente, construo de suporte
externo para o aprendizado de habilidades. Mudana de atitude, leis e direitos
(sociais);
h) Participao na realizao: criao de um ambiente ntimo com o
profissional, no autoritrio;
i) Suporte na partida: os programas no devero ser limitados no tempo.
Flexvel e de escolha individual com suporte nas atividades bsicas.
j) Habilidades e suporte na estabilidade: a pessoa pode se concentrar no
aperfeioamento/ aprendizado de uma ou duas habilidades no tempo. O
suporte dever ser em todas as reas deficitrias para habilitar a pessoa ao
mximo de habilidades correntes 6.
Apresenta-se resumidamente, a seguir, os pressupostos da RPS.

6
Disponvel em: http://www.psychosocial.com, acesso em 21/01/09).
 32

QUADRO 1 REABILITAO PSICOSSOCIAL (RPS):

COMPONENTES E OBJETIVOS

COMPONENTES DA RPS EM NVEIS OBJETIVOS DA RPS

Desenvolver insumos individuais, familiares e Minimizar os efeitos desabilitantes da
comunitrios cronificao

Tratamento farmacolgico Sintomatologia:

Habilidades de vida Psicofrmacos
independente Tratamento psicolgico
Treinamento de habilidades Interveno psicossocial
sociais
Apoio psicolgico para os Iatrogenia:
Habilidades pacientes e as famlias Conseqncias fsicas e
individuais e Moradia comportamentais
familiares Reabilitao profissional e Institucionalizao prolongada
emprego
Rede de apoio social, lazer
Apoiar a famlia que tem um
membro com desordens
mentais

Poltica de Servios de Sade Competncia social:

Mental Habilidades sociais dos indivduos
Servios de Sade Alocao de fundos Suporte psicolgico
Mental Melhoria de settings Funcionamento ocupacional
institucionais e residenciais Criao e manuteno de um
sistema de apoio social
Necessidades bsicas relacionadas
a alojamento, emprego, cadeia social
e lazer
Aumentar a capacidade de
consumidor atravs da promoo da
autonomia

Treinamento de pessoal Preconceito:

Garantia de qualidade Reduzir a discriminao e o estigma
Recursos Melhoria da legislao
Humanos e Reforo do consumidor
Sociais Melhoria da opinio pblica e
atitudes relacionadas a
desordens mentais

Fonte/ Referncia: (WHO/ MNH/ MND/96.2).

 33

De acordo com Pitta (1996), a reabilitao psicossocial reconhecida

como um processo de reconstruo, um exerccio pleno de cidadania e de
plena contratualidade nos trs grandes cenrios: habitat, rede social e trabalho
com valor social.
Saraceno (1999) defende que num cenrio de contratualidade, todos
tm mais ou menos um determinado nvel de habilidade, afirmando que o
crescente interesse na reabilitao nos ltimos dez anos deve-se:
- diminuio do nmero de pacientes internados em hospitais psiquitricos e
desinstitucionalizao desospitalizao;
- ao fato de que o interesse pela reabilitao nasce da necessidade de
entretenimento extramanicomial, da demanda de pacientes ainda hospitalizados
e do reconhecimento dos direitos dos doentes;
- cultura reabilitativa relacionada com a evoluo dos conhecimentos
psiquitricos.
um processo que facilita a oportunidade para indivduos - que so
prejudicados, invlidos ou dificultados por uma desordem mental - alcanarem
um timo nvel de funcionamento independente na comunidade, como j foi
mencionado (WHO/ MNH/ MND / 96.2).
A reabilitao psicossocial tem como premissa bsica potencializar
habilidades, aumentar o poder contratual e o exerccio da cidadania. Sendo
assim, o enfoque pela reabilitao adequado ao estudo porque a enfermeira
aumenta o poder contratual do usurio, melhorando sua habilidade no traquejo
social, estabelecendo uma rede social e fazendo trocas afetivas e materiais
num setting flexvel (comunidade), perpassando pelo CAPS quando estiver em
necessidade.
 34

3. REFERENCIAL TERICO

3.1. O Intuir Emptico

O intuir emptico um processo pessoal e dinmico a partir do qual a

enfermeira constitui sua ao de cuidar de pacientes com transtornos
psiquitricos (OLIVEIRA, 2005). A Teoria do Intuir Emptico, construda a partir
dos pressupostos da Reforma Psiquitrica e da Reabilitao Psicossocial,
aplica-se ao objeto de estudo por fundamentar a ao de cuidado da enfermeira
psiquiatra no modelo que substitui a lgica manicomial, com isso atendendo a
proposta poltica vigente.
A apresentao dos seus constitutivos, a seguir, tem como objetivo
elucidar melhor os conceitos; entretanto, na prtica, suas partes so
indivisveis, j que um construto est diretamente relacionado a outro.

FIGURA 1 TEORIA DO INTUIR EMPTICO

Fonte/ Referncia: (OLIVEIRA, 2005)

 35

Esta teoria apia-se nos seguintes conceitos: escuta qualificada,

empatia, tempo, esperanar, prontido para cuidar e cuidado ps-demanda.
Para entend-la, necessrio compreender o que intuio e o que empatia.
A intuio deriva do Latim intuitio: ato de contemplar. Forma de contato
direto ou imediato da mente com o real, capaz de captar sua essncia de modo
evidente, mas no necessitando de demonstrao (JAPIASS; MARCONDES,
2001).

A empatia pode acontecer sob dois aspectos: porque vivenciamos uma

experincia na vida como pessoa que somos, e a partir dessa experincia,
adquirimos uma competncia para nos relacionarmos com pacientes
psiquitricos; e por isso cuidamos bem; ou porque desenvolvemos empatia a
partir de uma boa instrutora, a partir da convivncia, olhando e praticando como
a instrutora desenvolveu a empatia (OLIVEIRA, 2005).
Para Hoffman (2002), a empatia a resposta afetiva vicria 7 a outras
pessoas, ou seja, uma resposta afetiva apropriada situao de outra pessoa,
e no prpria situao. Tal conceito aplicvel ao estudo por remeter a
enfermeira compreenso mais prxima da vivncia do indivduo, permitindo-
lhe sentir e entender o que ele sente, caso estivesse em uma situao
parecida. A enfermeira com compreenso emptica v o mundo a partir da
percepo do sujeito, de sua estrutura interna de referncia; demonstra
sensibilidade ao explorar os sentimentos e capacidade de dialogar com o
paciente em um linguajar que ele possa entender (STUART; LARAIA, 2002).
Assim, pode-se avaliar que a empatia e a intuio so grandes
ferramentas no cuidado da enfermeira psiquiatra, ambas muito importantes na
construo da clnica de enfermagem psiquitrica. Tocada por esse sentimento,
ela ser capaz de usar a intuio e a solidariedade para promover um ambiente
acolhedor, qualificando a escuta.
No conceito de escuta qualificada, a enfermeira encanta-se com a
narrativa do paciente, importa-se com ele, interage demonstrando interesse por
sua fala, buscando entender sua necessidade e seu contexto; a partir da,
estrutura o cuidado com o paciente, e no para ele, no tem a ver com ter ou a

7
Que faz as vezes de outrem ou de outra coisa. Diz-se do poder exercido por delegao de outrem. (FERREIRA, 2004,
p. 1458)
 36

oportunidade para no ter nexo, com verdades ou mentiras (OLIVEIRA, 2005).

Para a autora da pesquisa, quando se faz escuta qualificada possvel
interagir com os pacientes, e atravs do relacionamento que no de um dia,
nem de um planto, consegue-se conhecer e ajudar o doente em suas
demandas e sofrimentos. A escuta difere de ouvir no sentido de que, no
primeiro caso, a enfermeira escuta levando em considerao o contexto de
vida, os valores, a cultura, e com esta postura ter subsdios para desenvolver
os outros conceitos da teoria.
Infere-se, pois, que o conceito da escuta qualificada aplica-se ao estudo
porque a enfermeira utiliza a si mesma como instrumento de cuidado, e ao faz-
lo, atua sobre os pontos fortes e as potencialidades dos pacientes, criando
estratgias para melhorar a capacidade de cada um, alm de estabelecer e
fortalecer o vnculo existente, tornando-se capaz de entender o sofrimento
sentido e expresso por eles.
Quanto ao constitutivo tempo, Oliveira (2005) esclarece que o tempo
do sujeito que sofre, e no da enfermeira que cuida; ele interno e est muito
mais relacionado com confiana, com querer e sentir-se acolhido do que com o
avanar dos ponteiros do relgio. Tempo, na clnica de Enfermagem
Psiquitrica, sinnimo de alcanar juntos, e no de esperar pelo resultado.
A autora supracitada (Op.cit.) explica que ao se discutir o constitutivo
tempo, coloca-se em foco a importncia de suscitar as demandas do paciente,
pois a partir delas que poderemos propor o cuidado, vislumbrando a
possibilidade de ser ou no aceito; implica compreender a aceitao da
possibilidade de que o sujeito do cuidado no queira ser cuidado, ou no queira
ser cuidado pela enfermeira.
O conceito adequado ao estudo porque no servio substitutivo, a
enfermeira trabalha com o tempo que no o cronolgico, mas sim com o
tempo em que se baseia a construo da relao teraputica que leva ao
estabelecimento do vnculo. Neste constitutivo, percebe-se que a enfermeira
trabalha tambm a si mesma, mediando suas emoes e limitaes,
aumentando sua capacidade de frustrao, conforme proposto.
No construto esperanar, a enfermeira aguarda com esperana, junto
com o paciente, que um pequeno nada ocorra. No desiste dele e do cuidado,
 37

mantendo-se disponvel e implicada para cuidar, acreditando na promessa de

um futuro e de que possvel fazer melhor (OLIVEIRA, 2005).
O termo esperanar, segundo Ferreira (2004, p. 566) significa dar
esperana, animar, estimular, ter ou adquirir esperana. A esperana, como
princpio filosfico, entendida como abertura indeterminada para o futuro; sob
o ponto de vista da Psicologia, predispe a que o indivduo tenha nimo para
tentar sair de um estado dificilmente suportado; livre de exigncias e leva em
conta a possibilidade de acontecer algo diferente do que se deseja; dirigida a
algo alm do prprio alcance (DORSCH; HACKER; STAPF, 2004).
Sendo assim, o esperanar ocorre quando se aguarda com o paciente
que ele manifeste seu desejo de sair da enfermaria, pegar sol, receber seu
benefcio, fazer compras, pensar de certa forma no futuro que poder ser
construdo a partir de suas prprias vontades (OLIVEIRA, 2005).
Esse conceito aplica-se ao estudo porque a enfermeira est implicada,
buscando significar e valorizar as pequenas evolues alcanadas em conjunto;
reconhece a dignidade e o valor de todos os seres humanos, confiando na
possibilidade de que os indivduos so capazes de melhorar e aprender;
acredita no que faz e na melhora a partir de sua ao de cuidado; mantm uma
postura otimista, no desistindo do paciente. Para ela, o esperanar
percebido quando o paciente consegue expressar seus desejos, faz planos
para o futuro e tem uma conduta ativa sobre sua vida.
No conceito prontido para cuidar, a enfermeira est ao lado do
paciente, faz o caminho com ele, conhece e cria com ele um espao de vida
(OLIVEIRA, 2001). quando ela se dispe a cuidar, na hora e local em que o
indivduo necessitar, servindo de ponto de apoio, flexibilizando o trnsito e
intervindo com criatividade diante da dificuldade evidenciada no cotidiano. Para
que este conceito se aplique, torna-se necessrio que a enfermeira tenha
disponibilidade interna, escuta qualificada e elabore o cuidado com o indivduo,
a partir da demanda deste.
No constitutivo cuidado ps-demanda, o sujeito participa e opina na
deciso do seu cuidado; copartcipe e sujeito ativo do cuidado. pertinente
relembrar que na clnica de enfermagem psiquitrica, o cuidado ps demanda
porque respeita as vontades e as necessidades do paciente, estimulando-o
 38

para a autonomia do cuidado (OLIVEIRA, 2005).

No modelo tradicional de cuidado, a enfermeira cuida revelia do desejo
do paciente, pois o foco de sua ao baseia-se na doena; sendo assim, o seu
cuidado antecede a demanda do indivduo.
A exemplo dos anteriores, este conceito tambm se aplica ao estudo,
pois o cuidado parte da necessidade e do desejo do paciente; o foco centrado
no indivduo, cabendo enfermeira estar atenta s suas necessidades
medida em que ele as apresentar, de acordo com seus valores, esperanas e
aspiraes.
Ela estar atenta oportunidade (password) expressa pelo paciente,
senha 8 necessria para cuidar, valorizando o ser humano, entendendo suas
limitaes, buscando aumentar suas habilidades, diminuindo as deficincias em
decorrncia do adoecimento psquico, sem esquecer que qualquer deciso
dever ser compartilhada com ele, que participa da ao de cuidado e cujo
aceite possibilitar a convivncia e a criao de vnculo com ela.

8
Senhas de cuidado: Oliveira (2005, p. 651) explica que so nos intrincados caminhos e descaminhos da famlia que
podemos obter algumas senhas de cuidado, o que denominou de password.
 39

4. REFERENCIAL METODOLGICO

4.1. Tipo do Estudo

Trata-se de um estudo descritivo, com abordagem qualitativa, conduzido

pelo enfoque da Teoria do Intuir Empaticamente e, consequentemente, da
reabilitao psicossocial.
O estudo descritivo permite que se obtenha o retrato preciso das
caractersticas de indivduos, situaes ou grupos, e da freqncia com que
ocorrem determinados fenmenos (POLIT; BECK; HANGLER, 2004). Quanto
abordagem qualitativa, possibilita a investigao dos fenmenos de forma
profunda e holstica, por meio da coleta de materiais narrativos ricos, utilizando
um delineamento de pesquisa flexvel (POLIT; BECK; HANGLER, 2004).
Sendo assim, utilizando-se esta abordagem, possvel atingir a
totalidade dos seres humanos, concentrando-se na experincia humana em
cenrios naturalistas (LOBIONDO; HABER, 2001).
A escolha da referida abordagem metodolgica decorreu da necessidade
de evidenciar as emoes, comportamentos e atitudes dos entrevistados,
possibilitando a compreenso daquilo que est claro no consciente para o
sujeito, mas que conflita com a prtica, como expresso da realidade
inconsciente, desta forma produzindo elementos para o melhor entendimento
da prtica assistencial da enfermeira psiquiatra, e tambm fundamentando o
objeto de estudo. Ademais, o intuir empaticamente adequado ao estudo por
nortear a ao da enfermeira psiquiatra dentro da proposta da reabilitao
psicossocial no cenrio proposto.
A observao participante foi utilizada porque possibilitou a participao
real do pesquisador no grupo. Nesse sentido, Marconi e Lakatos (2007)
explicam que o pesquisador incorpora-se ao grupo, confunde-se com ele; fica
to prximo quanto um membro do grupo que est estudando, e participa das
atividades normais deste. Assim sendo, este mtodo de coleta de dados
possibilitou observar e descrever a prtica executada pela enfermeira no seu
cenrio de atuao.
Associada observao participante, foi utilizada a tcnica de entrevista
 40

aberta que, conforme descrito por Minayo (2004) d ao entrevistado a

possibilidade de discorrer acerca do tema proposto, sem respostas ou
condies prefixadas pelo pesquisador.
Para analisar o material obtido, foi utilizada a anlise temtica, que
uma das formas mais adequadas investigao qualitativa do contedo de
sade, atravs das etapas de tratamento, classificao, categorizao dos
dados e anlise dos resultados (MINAYO, 2004).

4.2. Descrevendo o Cenrio do Estudo

A rede de sade mental constituda por vrios dispositivos

assistenciais que possibilitam a ateno psicossocial aos pacientes com
transtornos mentais, e conta com aes de sade mental na rede de referncia
e contra referncia, tais como: Centros de Ateno Psicossocial (CAPS),
servios residenciais teraputicos (SRT), leitos em hospitais gerais para
pacientes da psiquiatria, bem como atravs do Programa de Volta para Casa,
mas no exclusivamente em dispositivos de sade mental, como tambm na
ateno bsica, ambulatrios.
A rede funciona integrada ao SUS, de forma articulada com outros
servios, tendo os CAPS como pontos estratgicos na organizao de sua
porta de entrada e de sua regulao.
O atendimento realizado por uma equipe multidisciplinar, de segunda
sexta-feira. O ambulatrio de Sade Mental funciona nos CAPS, e as urgncias
so atendidas no Centro de Assistncia Intermediria de Sade do Aterrado
(CAIS), que funciona como porta de entrada em casos de internao
manicomial.
Oliveira (2005, p. 19) explica que, com a implementao dos CAPS,

o trabalho da enfermeira precisou ser reconfigurado porque nesses

espaos o modelo totalizante, verticalizado e excludente no cabia;
ento a enfermeira precisou repensar as suas prticas e novas formas
de cuidar em sade mental, sendo este pautado na proposta da
reabilitao psicossocial.

Em 1996, foi inaugurado o primeiro CAPS (US) do Municpio de Volta

Redonda, para atendimento ao pblico adulto; em 1999, foi a vez do CAPS
 41

Infantil VV; e em 2000, o ambulatrio de sade mental foi transformado no

CAPS VE, para atender tambm o pblico adulto. Quanto ao CAPS para
acompanhamento dos dependentes qumicos, suas atividades tiveram incio em
2004.
Segue-se a representao da estrutura do Programa de Sade Mental no
Municpio de Volta Redonda.

FIGURA 2- ESTRUTURA DO PROGRAMA DE SADE MENTAL DO MUNICPIO

SERVIOS DE
SADE MENTAL

MANICMIO
CSV R

SERVIOS ATENDIMENTO S
URGNCIAS E
SUBSTITUTIVOS EMERGNCIAS

Centro de ateno Centro de ateno Centro de ateno Centro de ateno

Servio de Internao
Psicossocial Psicossocial Psicossocial Psicossocial
e observao
CAPSi V V Psiquitrica CAIS
CAPS II VE CAPS II US CAPS-AD MM

Centro de ateno
Psicossocial

CAPS II

Residncia Residncia Residncia

Teraputica Teraputica Teraputica

Fonte: Coordenao de Sade Mental do Municpio de Volta Redonda, maro, 2010.

 42

No organograma, o manicmio est pontilhado por ter encerrado suas

atividades em 29 de junho de 2009, quando da realizao desta pesquisa,
tendo sido fechado aps 10 anos de interveno, e em conformidade com a Lei
n 10.216/01 (ANEXO A), que trata dos direitos dos pacientes psiquitricos e da
extino progressiva do hospital psiquitrico. Como previsto no texto legal, o
Municpio investiu na criao de servios substitutivos (01 CAPS e 03
Residncias Teraputicas), destacados no organograma pela cor rosa por no
estarem credenciados junto ao SUS, mesmo estando em funcionamento.
O estudo foi realizado nos Centros de Ateno Psicossocial de Volta
Redonda, no Rio de Janeiro, excludos o manicmio, o Servio de Internao e
Observao Psiquitrica - CAIS e os servios substitutivos recm implantados.
O total de usurios nos CAPS de 2.444, sendo que 57,55% so
prevalentes, atendidos nas modalidades, conforme intensidade de frequncia
no CAPS: intensivo - at 25d /ms, com 14,80%; semi-intensivo - at 12d/ms,
com 10,70%; e no intensivo, at 03d/ms, com 32,05%. O restante, que
corresponde a 42,45%, est assim distribudo: 27,84% so os prevalentes que
comparecem ao ambulatrio no CAPS com frequncia de uma vez ao ms, ou
a cada dois meses uma vez, e 14,61% so os incidentes que foram avaliados e
esto em processo de acolhimento para insero.

QUADRO 2 USURIOS NO CAPS REFERENCIADOS

E ATENDIDOS POR ENFERMEIROS

CAPS N DE USURIOS REFERENCIADOS /

ATENDIDOS (%)
US 758 27,99
VE 673 12,37
VV 249 33,39
MM 534 26,25
Total 2.444 23,28

Fonte: Coordenao de Sade Mental do Municpio de Volta Redonda, maro, 2010.

 43

Ao considerar todos os usurios atendidos nos CAPS, os que so

atendidos ou acompanhados por enfermeiros correspondem a 23,28% da
demanda. No foram mensurados os atendimentos realizados que se
descaracterizam como demanda para o CAPS, nem aqueles prestados pelos
tcnicos de enfermagem, por estarem fora do foco da pesquisa.
No servio substitutivo, o trabalho realizado em equipe com a
participao de todos, incluindo o usurio e sua famlia.
Cabe aos enfermeiros acompanhar a trajetria do usurio no servio;
isso significa que precisaro acompanhar a adeso ao tratamento, atendimento
famlia e comunidade, articular com outros servios. A principal ferramenta
utilizada pelos enfermeiros: reconhecer a si mesmo, como o principal
instrumento de trabalho (teraputico) para atuar com ateno, dando apoio /
suporte, fazendo a interao, realizando e estimulando as trocas, movido pela
solidariedade.
A demanda total atendida por ms de aproximadamente 2.444
usurios/ ms. A clientela atendida nos servio caracteriza-se por usurios
portadores de transtornos mentais (neurose, histeria e psicose) e usurios de
lcool e outras drogas. So atendidos conforme a necessidade de freqncia
para tratamento e acompanhamento no CAPS, sendo que cada uma dessas
modalidades identificada conforme a intensidade. O pargrafo nico da
Portaria n 336/02 define como atendimento intensivo,

aquele destinado aos pacientes que, em funo de seu quadro clnico

atual, necessitem acompanhamento dirio; semi-intensivo o
tratamento destinado aos pacientes que necessitam de
acompanhamento freqente, fixado em seu projeto teraputico, mas
no precisam estar diariamente no CAPS; no-intensivo o
atendimento que, em funo do quadro clnico, pode ter uma
freqncia menor. (BRASIL, 2004, p. 135).

4.3. Sujeitos da Pesquisa e Critrios de Incluso / Excluso

A escolha e a caracterizao dos atores sociais do estudo foram

determinadas pela busca de um fortalecimento da dimenso necessria sua
identificao com o objeto de estudo investigado, tornando-os solidariamente
imbricados e comprometidos (MINAYO, 2004).
 44

Ficou estabelecido como critrio de incluso que as enfermeiras, sujeitos

do estudo, fossem assistenciais e atuassem no cuidado direto ao usurio,
resultando na participao de cinco profissionais que trabalhavam nos CAPS.
Nenhum critrio de excluso foi determinado.

4.4. A Produo dos Dados

A produo dos dados ocorreu atravs da tcnica da observao

participante com utilizao do dirio de campo (APNDICE B), da entrevista
aberta e do relatrio gerencial emitido pelos CAPS para a coordenao do
Programa de Sade Mental do Municpio.
A observao participante foi realizada no perodo de 18 de junho a 08
de julho de 2009, totalizando 62 horas distribudas conforme os turnos de
trabalho dos enfermeiros. Cada um foi observado por trs turnos seguidos, em
dias e horrios escolhidos aleatoriamente, podendo a observao ter ocorrido
pela manh, entre 08:00h e 12:00h, ou tarde, entre 13:00h e 18:00h,
conforme o horrio de funcionamento do servio. O tempo mdio de
observao para cada enfermeiro foi de 12:30h.
Por solicitao das enfermeiras e dos Servios, nos dias de reunio de
equipe no houve observao participante nem entrevista j que, no horrio da
reunio de equipe, o Servio ficava fechado para atendimento ambulatorial,
portanto, sem usurios, funcionando apenas para atendimento de emergncia
ou urgncia.
Ao final de cada observao participante, foi realizada uma anlise prvia
do material coletado que serviu de base para a entrevista.
Conforme descrito por Minayo (2004), na entrevista aberta o entrevistado
tem a possibilidade de discorrer sobre o tema proposto, sem respostas ou
condies prefixadas pelo autor.
As entrevistas ocorreram no perodo de 02 a 09 de maro de 2010,
totalizando 06:44h. No foi estabelecido limite de tempo para realiz-las, mas
tiveram durao de 48m at 02:04h, conforme as necessidades de investigao
do objeto e dos objetivos do estudo, e as dos sujeitos. Assim sendo, a mdia de
tempo de cada entrevista foi de 01:28h. Todas foram gravadas em MP4, com
 45

anuncia prvia dos profissionais, e agendadas conforme a disponibilidade dos

mesmos.
Os dados do relatrio gerencial foram coletados durante o ms de maro
de 2010.

4.5 Tratamento e Anlise dos Dados

Ao final de cada observao participante, procedia-se leitura das

anotaes para uma pr-anlise do material. Conforme proposto por Minayo
(2004), a leitura flutuante visa a impregnao do contedo a ser analisado.
Aps serem desmembrados, comparados e agrupados por temas, os
dados foram conceituados com vistas classificao temtica. Em seguida,
passou-se explorao do contedo, com seleo das informaes principais
do material que foi analisado, agregando-as de acordo com a identificao dos
temas encontrados.
Com a abstrao dos dados da observao, foi possvel realizar a
entrevista aberta, sendo esta norteada pela observao, pelo objeto e objetivos
do estudo.
As entrevistas foram transcritas posteriormente, permitindo que se
procedesse releitura do material com organizao dos relatos. Aps o
desmembramento dos textos, foram feitas as comparaes e o material foi
agrupado, passando-se conceituao e classificao por temas, conforme
explica Minayo (2004).
O tratamento e anlise dos dados obtidos deu-se atravs do contedo
da Teoria do Intuir empaticamente e da discusso com outros textos que
enfocam a temtica.

4.6. Aspectos ticos da Pesquisa

Os sujeitos da pesquisa foram esclarecidos a respeito da investigao e

das repercusses desse processo. Receberam um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (APNDICE A) pelo qual autorizaram a participao na
mesma por escrito. O documento garante aos participantes: o sigilo, a
 46

privacidade, assegura a integridade e o bem estar, respeito aos valores

culturais, sociais, morais, religiosos, ticos assim como hbitos e costumes, e
os benefcios resultantes do estudo, conforme dispe a Resoluo n. 196, de
10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Sade.
Os sujeitos foram identificados por codinomes, segundo a escolha de
cada um, assim garantindo-se-lhes o sigilo das informaes e o anonimato das
identidades.
A coleta de dados teve incio aps autorizao formal do responsvel
legal da instituio em estudo e aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa
da Escola de Enfermagem Anna Nery Hospital Escola So Francisco de Assis
(EEAN / HESFA), sob Protocolo n. 09/2009 (ANEXO A).

4.7. Implicaes para o Pesquisador

A abordagem qualitativa facilitou a proximidade entre quem pesquisa e o

objeto pesquisado, inclusive os sujeitos, principalmente na fase de coleta de
dados.
Uma das limitaes para o desenvolvimento do estudo foi conseguir
autorizao para realizar a pesquisa nos municpios vizinhos.
Em um dos CAPS onde foi realizada a pesquisa, foi difcil para a
pesquisadora fazer a observao participante pelo fato de estar muito envolvida
por ter atuado profissionalmente no local. Em decorrncia, foi necessrio
retornar ao campo para nova coleta e ter o acompanhamento da orientadora
como sujeito externo ao estudo.
Posteriormente, foi utilizada como estratgia fazer uma observao
participante de cada vez, submet-la avaliao da orientadora e s depois
retornar ao campo, dando seqncia coleta de dados.
Alm de a pesquisadora restringir-se a registrar somente o que foi visto,
sem fazer inferncias ou juzo de valor, no campo de impresses do
pesquisador existente no formulrio, escrevia sua avaliao fazendo uma
interface com os pressupostos da reabilitao e da teoria do intuir
empaticamente, no momento da observao. Em seguida, ao analisar o registro
da observao, extraa o que fazia parte de sua opinio, pensamento, juzo
 47

de valor, preservando somente o evento ocorrido. Portanto, foi preciso ficar

atenta e contida, vigiar as atitudes e mudar o foco de ateno para conseguir
exercer o papel de pesquisadora.
A objetividade do trabalho cientfico foi obtida atravs das estratgias
relatadas, a fim de evitar o comprometimento do estudo, sendo reconhecido
como de fundamental importncia o acompanhamento da orientadora como
sujeito externo ao estudo.

4.8 Apresentando os Sujeitos da Pesquisa

Para melhor entendimento, segue-se a apresentao do perfil dos

sujeitos da pesquisa, cujos codinomes foram escolhidos por eles, como referido
anteriormente. O grupo foi composto por cinco enfermeiras, representando o
total de trabalhadores desta classe no CAPS do municpio.

a) Enfermeira Dedicada- Observao em 18/06/09 e 21/06/09, com

Entrevista em 02/03/10.

Formao obtida em universidade privada, em 2005. Possui os cursos

de: Extenso para Rede Pblica de Sade Mental Dirigida ao Atendimento de
Crianas e Adolescentes Ministrio da Sade NUPPSAM IPUB UFRJ;
Clnica com o Autista no Campo da Ateno Psicossocial; Sistema para
Deteco do Uso Abusivo e Dependncia de Substncias Psicoativas:
encaminhamento, interveno breve, reinsero social e acompanhamento
Universidade Federal de So Paulo/Secretaria Nacional Antidrogas.
Vnculo empregatcio: celetista. Atuao como enfermeira assistencial na
psiquiatria e docente - nvel mdio, estgio de psiquiatria. Trabalha na
psiquiatria h 15 anos, e como enfermeira no CAPS h 05 anos. Seu primeiro
emprego foi na rea da psiquiatria, onde hoje atua exclusivamente.
 48

b) Enfermeira Esforada- Observao em 22/06/09 e 01/07/09, com

Entrevista em 05/03/10.

Formao obtida em universidade privada, em 2004. Possui Ps-

Graduao em Programa de Sade da Famlia e Docncia no Ensino Superior.
Vnculo empregatcio: concursada e celetista. Atuao como enfermeira
assistencial na psiquiatria e outras reas. Trabalha na psiquiatria h um ano e
seis meses.

c) Enfermeiro Esperanoso- Observao em 24/06/09 e 02/07/09, com

Entrevista em 09/03/10.

Formao obtida em universidade privada, em 2005. Possui Ps-

Graduao em Enfermagem do Trabalho e curso no Sistema para Deteco do
Uso Abusivo e Dependncia de Substncias Psicoativas: encaminhamento,
interveno breve, reinsero social e acompanhamento Universidade
Federal de So Paulo/Secretaria Nacional Antidrogas.
Vnculo empregatcio: celetista. Atua como enfermeiro assistencial.
Trabalha na psiquiatria h seis anos, como enfermeiro no CAPS h cinco anos.
Seu primeiro emprego foi na psiquiatria e atua exclusivamente nesta rea.

d) Enfermeira Criativa- Observao em 02/07/09, 03/07/09 e 06/07/09,

com Entrevista em 02/03/10.

Formao obtida em universidade pblica, em 1985. Possui Ps-

Graduao stricto sensu, Especializao em Gesto Hospitalar, Enfermagem
do Trabalho e Obstetrcia.
Vnculo empregatcio: concursada e celetista. Atua como enfermeira
assistencial e docente na psiquiatria. Trabalha na psiquiatria h 18 anos, sendo
que destes, 12 atuando no CAPS.
 49

e) Enfermeiro Questionador- Observao em 06/07/09, 07/07/09 e

08/07/09, com Entrevista em 04/03/10.

Formao obtida em universidade privada, em 2005. Cursos livres no

IPUB/UFRJ. Vnculo empregatcio: celetista. Atuao como enfermeiro
assistencial na psiquiatria, rea em que atua h quatro anos.
Seu primeiro emprego foi na psiquiatria e atua exclusivamente nesta
rea.

4.8.1 Caracterizao dos Sujeitos

GRFICO 1 ENFERMEIROS POR GNERO

Enfermeiros por
GNERO

40%

60%

feminino
masculino

Nos CAPS, percebemos um nmero expressivo de mulheres, o que

difere da histria da psiquiatria realizada nos manicmios, que foi
predominantemente exercida por homens (OLIVEIRA, 2003). A presena de
homens pode ser entendida a partir da explicao de Loyola (1994), que
defendia que a equipe de enfermagem tinha como ao amarrar, conter, gritar,
ofender, impor-se pela robustez fsica, aplicar as medicaes teraputicas
psiquitricas prescritas, tudo em nome da pseudo-ordem do hospital.
 50

GRFICO 2- ENFERMEIROS POR FAIXA ETRIA

Enfermeiros por
FAIXA ETRIA

40%

60%

0%
20 a 30 anos
31 a 40 anos
41 a 50 anos

A maioria dos sujeitos possui idades entre 20 e 30 anos.

GRFICO 3- ENFERMEIROS POR TEMPO DE FORMADO

Enfermeiros por
TEMPO DE FORMADO

20%

0%

80% menos de 10 anos

entre 10 e 20 anos
mais de 20 anos

Dentre os enfermeiros analisados, somente um tem mais de 20 anos de

formado; o restante tem entre 04 e 05 anos de exerccio profissional.
 51

GRFICO 4- ENFERMEIROS COM PS GRADUAO

Enfermeiros com
PS-GRADUAO

40%

60%

sim
no

Trs enfermeiros possuem ps graduao, sendo em Programa de

Sade da Famlia, Enfermagem do Trabalho, Obstetrcia, Gesto de Servios
de Sade, Docncia no ensino superior. Dois tm mais de uma ps graduao,
porm, nenhuma na rea de Psiquiatria e Sade Mental.
 52

GRFICO 5- ENFERMEIROS POR TEMPO DE SERVIO NO CAPS

Enfermeiros por
TEMPO DE SERVIO NO CAPS

20% 20%

menos de 5 anos
60% entre 5 e 10 anos
mais de 10 anos

Os dados evidenciam que os enfermeiros trabalham no CAPS em mdia

h cinco anos, em mdia, e com variao de um ano e seis meses a mais de 15
anos.

GRFICO 6- ENFERMEIROS POR VINCULO EMPREGATCIO

Enfermeiros por
VNCULO EMPREGATCIO

40%

60%

estatutrio
celetista

O vnculo empregatcio predominante o de celetista; somente dois

sujeitos so concursados para trabalhar no CAPS.
 53

5. O CONTEXTO DO CUIDADO

5.1. O Cuidado de Enfermagem

A proposta deste captulo proporcionar uma viso do trabalho da

enfermagem psiquitrica atravs de suas prticas. Para melhor compreenso,
julgou-se importante trazer para reflexo os termos: cuidado de enfermagem,
cuidado de enfermagem psiquitrica, enfermagem e enfermagem psiquitrica e
o conforme o modelo de cuidado atravs do tempo na psiquiatria.
Para entender a enfermagem, necessrio aprender o que cuidado.
Ferreira (2004, p. 408) define o cuidado como desvelo, responsabilidade,
ateno, cautela, ser cuidadoso. O cuidado traduz-se em fenmeno que
estrutura a existncia humana bsica; o cuidado acompanha o ser humano
durante todo o percurso de vida, pois, enquanto existir, necessitar de cuidados
e cuidar (CORBANI, 2006 apud BOFF, 1999).
Outros autores tambm fazem referncia ao cuidado e explicam que:

ter cuidado com algum ou alguma coisa um sentimento inerente ao

ser humano, ou seja, natural da espcie humana, pois faz parte da
luta pela sobrevivncia e percorre toda a humanidade. (COSTERANO,
2001, p. 29)

O cuidado se colocar no lugar do outro e perceber suas

necessidades, tanto fisiolgicas como emocionais, dar ao outro
conforto e segurana, para que possa passar pelos momentos
difceis de forma mais amena e tranqila. (MOLINA; GONZAGA;
OLIVEIRA, 2004, p.290)

A enfermagem nasceu com o propsito de ajudar a pessoa em sua

busca pela sade. a profissionalizao da capacidade humana inerente ao
cuidar, uma ao que acontece com embasamento cientfico, segundo a
literatura cientfica apresentada a seguir:

O cuidado visto como ideal moral da enfermagem que envolve

disponibilidade pessoal do cuidador; capacidade de se relacionar
terapeuticamente com os usurios e sua famlia, comunidade e
equipes; o enfermeiro precisa ter habilidade de comunicao, ser
comprometido, respeitoso e honesto. (WALDOW; LOPES; MEYER,
1995, p.16)
 54

O cuidado de enfermagem deve ser considerado como algo mais que

no apenas a realizao de um procedimento, e sim uma interao
entre o cuidador e a pessoa a ser cuidada, com mltiplas trocas de
saberes e de necessidades levando a um crescimento bilateral. Para
favorecer o crescimento do outro, o cuidador deve conhecer-se a si
mesmo, caracterizando uma condio de crescimento mtuo.
(WALDOW, 1999, p. 129)

O cuidado parte da premissa de que o sujeito envolve relao com

vnculo produtivo com gente que se importa, alm de ser uma via de mo dupla
que permite ao cuidador aprender com o cuidado realizado, com a experincia
vivida. A propsito, Waldow (1999, p. 17) esclarece:

Os seres humanos, com o seu desenvolvimento, aperfeioam, criam

novas formas de cuidar. Esse cuidado dever ir alm do mbito
biolgico, pois ele se traduzir na forma como a enfermeira se
relaciona intrapsiquicamente, o que poder ser percebido atravs da
expresso de como ela se relaciona com o outro e com o mundo.

Conforme a relao estabelecida pela enfermeira com o usurio, ele

poder sentir-se cuidado ou no. Isto porque:

O cuidado est relacionado com a maneira de lidar, de interagir, de

assistir, de realizar e de perceber o indivduo como um todo, desde
suas necessidades humanas bsicas, at os cuidados especializados,
como tambm as suas angstias, medos e expressividades. (MOLINA;
GONZAGA; OLIVEIRA, 2004, p.290)

Segue-se o Quadro 3, que enfoca o relacionamento enfermeiro /

paciente na perspectiva do cuidado.
 55

QUADRO 3 RELACIONAMENTO ENFERMEIRO-PACIENTE

NA PERSPECTIVA DO CUIDADO

RELACIONAMENTO COMPORTAMENTO SENTIMENTO CONSEQUNCIA

ENF -PACIENTE DA ENF NO PACIENTE NO PACIENTE
Biognico Transferncia de Confiana / Relao de
(vida-doao) energia positiva / dignidade / proximidade /
Amor restaurador / Relacionamento aberto comunho / permite a
Relacionamento e receptivo, com espiritual. expresso da
teraputico individualidade e conscincia /
restaurador com respeito do ser. Liberdade
proximidade, confiana, espiritual.
respeito, aceitao,
crescimento, esperana
e amor.
Bioativo Habilidosa / Respeito / Dignidade e
(vida-sustentao) conhecedora de sua reconhecimento integridade pessoal
Benevolncia / atividade / do outro / dos pacientes
disposio / ateno comprometida com a atitudes de
genuna / preocupao proviso de cuidado conforto /
/ considerao e afeto / personalizado. atitudes de
Competncia e conforto /
humanidade esto encorajamento /
harmonicamente consolo e
ligadas. suporte.
Biopassivo Falta de abordagem Solido pela No chega a
(vida-neutralizao) positiva ou de cuidado / ausncia de causar um efeito
No existe interesse, demonstram contato. real.
no provoca nenhum desateno / sem
efeito na energia vital. envolvimento com o
paciente / muita
preocupao com
rotinas e tarefas a
serem
desempenhadas.
Bioeststico Insensibilidade ou Sentem que Desencorajamento;
(vida-represso) indiferena / aborrecem a enf ansiedade.
Afeta a vida do outro Frias e rudes / e evitam chamar.
atravs da represso / imposio da vontade /
interfere ou desordena dominao e controle.
a energia existente.
Biocdio Indiferena / atitudes Impotncia / Sofrimento/
(vida-destruio) desumanas / de no sentimento de depresso/
Despersonalizao / cuidado ou descuido perda / de ser alienao/
destri a alegria de em situaes de trada / despersonalizao
viver / aumenta a dependncia e desvalorizada / (perda da
vulnerabilidade / carncia. identidade).
transferncia de
energia negativa.

Fonte/ Referncia: Halldrsdttir (1991) apud Waldow (1995)

 56

As situaes negativas de no cuidado e de ameaa so lembradas

porque a dor, o medo e a insegurana com sua prpria condio tornam-se o
ponto central. Situaes negativas, por vezes, podem ser traumticas para os
pacientes, afetando sua percepo no que se refere hospitalizao,
profissionais de sade e cuidado, dentre outros aspectos.
O modo biocdio aquele em que a pessoa despersonaliza a outra,
destri sua alegria de viver e aumenta sua vulnerabilidade. Causa sofrimento e
depresso. uma transferncia de energia negativa. a forma mais severa de
indiferena ao paciente como pessoa, caracterizada por vrias formas de
atitudes consideradas desumanas. O paciente sente-se desvalorizado como
pessoa e sua vulnerabilidade aumenta, potencializando a perda do
pragmatismo que leva ao impairment, desability e, em conseqncia, ao
handicap. Muda-se o setting de cuidar, mas permanecem as prticas que
caracterizam a institucionalizao e a cronificao, ou seja, a lgica manicomial.
No modo bioesttico o enfermeiro pode afetar a vida de outra pessoa
atravs da represso, ou interferir e mesmo desordenar a energia existente.
Significa demonstrar insensibilidade ou indiferena para com o outro,
provocando desencorajamento e ansiedade. Em geral, envolve imposio da
vontade, dominao e controle. A percepo dos pacientes de que a
enfermeira no se importa e insensvel aos seus sentimentos, devido sua
atitude para com eles.
Esse comportamento leva a uma perda do vnculo, falta de adeso ao
tratamento, manuteno de sentimentos negativos, desencorajamento de aes
e ansiedade podendo chegar, em caso de manuteno das aes,
despersonalizao apontada pela Waldow, Lopes e Meyer (1995), e ao quadro
de neurose institucional, evidenciada por Barton (1974), com sintomas de apatia
e submisso,
No modo biopassivo no existe interesse; quando uma pessoa no
provoca nenhum efeito na energia vital do outro. DIz respeito mais a uma falta
de abordagem positiva ou de cuidado, do que propriamente presena de algo
destrutivo que, por vezes, cria um sentimento de solido pela ausncia de
contato. Os pacientes referem uma visvel desateno para com eles, mas
muita preocupao com rotinas e tarefas a serem desempenhadas. No existe
 57

nenhum envolvimento nesse modo de cuidar.

Apareceram no modo biopassivo evidncias de que o enfermeiro
demonstrava desateno s investidas dos usurios, mantendo uma relao
afetiva superficial; e no bioesttico, de que o enfermeiro agia com
insensibilidade indiferena, com comportamento frio e rude.
J no modo bioativo, que envolve benevolncia, disposio, ateno
genuna, preocupao, considerao e afeto, existe respeito e reconhecimento
do outro como pessoa. Atitudes de conforto, encorajamento, consolo e suporte
foram referidos pelos pacientes. Em sua percepo, a enfermeira habilidosa,
conhecedora de suas atividades e comprometida com o cuidado personalizado,
sabendo defender a dignidade e a integridade de quem est sob seus cuidados.
Competncia e humanidade esto estreita e harmonicamente ligadas neste tipo
de cuidar/cuidado, denominado cuidado profissional de enfermagem.

Na prtica da Enfermagem Generalista, a qualidade maior do cuidado

de Enfermagem que ele deve antecipar-se demanda; em
Enfermagem Psiquitrica, a prescrio inversa, o cuidado s pode
existir ps-demanda, respeitando as vontades e necessidades do
cliente, estimulando-o para a autonomia do cuidado. (OLIVEIRA,
2005, p.8)

A OMS, em seu relatrio 363/1978, define o papel da enfermagem em

Sade Mental como

um processo interpessoal pelo qual o enfermeiro presta assistncia ao

individuo, para promover a sade mental, prevenir a doena e
enfrentar experincias de estresse e de doena mental, ajudando-os a
se readaptarem e a encontrarem significados nestas experincias.
(OMS, 1978, apud ESPINOSA, 2002, p.15)

O objetivo da enfermagem psiquitrica contribuir para que o indivduo

reencontre e/ou enriquea o equilbrio dinmico de que necessita para viver
(ESPINOSA, 2000). Nesse sentido,

na enfermagem psiquitrica surge a necessidade de o enfermeiro

abordar as peculiaridades do paciente em sofrimento psquico. Para
tanto, o enfermeiro utiliza de seus conhecimentos formais e enriquece
sua prtica com conhecimentos de outras reas. (MELLO, 2009, p.3)
 58

Os trs domnios da enfermagem psiquitrica so: os cuidados diretos,

a comunicao e o gerenciamento (MELLO, 2008).
H um entendimento de que a melhora do estado clnico e psquico do
paciente s ser possvel atravs do relacionamento teraputico (OLIVEIRA,
2005).
Hildegard Peplau (1952) apud Espinosa (2000, p. 14), refere que

o profissional de enfermagem pode, atravs do relacionamento com o

paciente, contribuir para o desenvolvimento da personalidade deste.
Definiu ainda processo teraputico como o veculo atravs do qual o
paciente capaz de tornar claro e reconstruir os sentimentos,
pensamentos e idias que possui.

O trabalho dos profissionais na reabilitao social, no bojo da Reforma

Psiquitrica, est centrado no no modelo biologicista, mas sim em questes de
habitao, de trabalho e das redes sociais; a centralizao do trabalho dos
profissionais est na histria de vida da pessoa, sendo este um ponto relevante
para a reabilitao social (HIRDES, 2001).
Trabalhar com os pressupostos da reabilitao psicossocial leva a refletir
quanto atuao, responsabilidade e compromisso social.

A varivel micro est relacionada afetividade, continuidade, ao

vnculo real estabelecido entre o paciente e o profissional, e ao tempo
gasto nesta relao. A varivel macro est relacionada organizao
do servio, horrio de funcionamento, sua relao com a comunidade
e a satisfao de seus usurios e profissionais. (SARACENO, 2001,
p.102)

Waidman (2005) afirma que trabalhar interdisciplinarmente constitui-se

ainda em desafio a ser superado pelo empenho do enfermeiro, sempre
vislumbrando um cuidado adequado ao portador de transtorno mental e sua
famlia no paradigma da desinstitucionalizao. Para tanto, deve o profissional
respeitar a cidadania e resgat-la, promover a reabilitao e a insero social
para a devida incluso, comeando efetivamente pela famlia, considerando-a
como a primeira clula social do indivduo, assim favorecendo os laos sociais.
A propsito, vale destacar o pensamento de Belini (2006, p. 568-569) a
respeito:
 59

O habitar, a noo de lar remete a estabelecer laos, criar espaos de

circulao, estabelecer contratos materiais e afetivos, estimular a
autonomia possvel, respeitar as pessoas na sua individualidade e
singularidade, estimular a reintegrao com a comunidade e criar
oportunidades para estes sujeitos nos diversos contextos do cotidiano,
promovendo produo de vida alm dos muros reais ou simblicos,
permitindo a reconstruo pessoal e social, principalmente a conquista
da cidadania.

Nesse sentido, a enfermeira usa a si mesma como instrumento de

trabalho, j que o relacionamento teraputico e a comunicao eficiente so a
base do cuidado. Ela deve ser teraputica para que suas caractersticas
pessoais influenciem no cuidado, como afirmaram as entrevistadas.
A personalidade da enfermeira , em si, sua principal ferramenta, de
modo que a autoanlise o primeiro elemento na dispensa de cuidado de
Enfermagem de qualidade (STUART; LARAIA, 2002).
No secretariar a loucura 10, sob o ponto de vista da proposta da
reabilitao psicossocial, a enfermeira capacita-se utilizando as teorias de
relacionamento, deixa de medicar, conter e vigiar apenas, passando a ocupar o
lugar de terapeuta. Com isso, seu cuidado ficar centrado na pessoa, holstico,
contextualizado e embasado no relacionamento teraputico, pois alm de
afirmar a posio do sujeito de testemunha aberta do discurso do outro, pode
ajud-lo a construir um sentido para o que ele testemunhou. Seu papel ativo,
o que significa no apenas registrar o que a testemunha relata, mas tomar o
seu testemunho ao p da letra (LACAN, 1955-56/1992, p. 235).
Reabilitao psicossocial significa trabalhar para restituir ao doente
mental os seus direitos de cidadania substanciais (afetivo, relacional, material,
habitacional, produtivo), que vo implicar na nica reabilitao possvel
(SARACENO, 1999). Sendo assim, e conforme os princpios da reabilitao
psicossocial, ela acontece quando o enfermeiro capaz de:
- Transmitir esperana e respeito, e acreditar que todos os indivduos tm a
capacidade de aprender e crescer;
- Construir sobre os pontos fortes (criar estratgias) e melhorar a capacidade
dos indivduos;

10
O trabalho do psicanalista o de acompanhar o sujeito nessa reconstruo, ou para usar uma expresso de Lacan
(1955-56), secretariar o louco (GABBAY, 2010, p. 52).
 60

- Centrar na pessoa, atentar para as necessidades dos indivduos, de acordo

com seus valores, esperanas e aspiraes;
- Apoiar plenamente com integrao das pessoas em recuperao em sua
comunidades, onde eles podem exercer os seus direitos de cidadania, bem
como aceitar as responsabilidades e explorar as oportunidades que vm como
membro de uma comunidade e de uma sociedade mais ampla;
- Promover a autodeterminao e autonomia. Todos os indivduos tm o direito
de tomar suas prprias decises, inclusive sobre os tipos de servios e apoios
que receber;
- Facilitar o desenvolvimento de redes de apoio, utilizando os apoios naturais
dentro das comunidades, com iniciativas de apoio e autoajuda mtua e grupos;
- Promover a sade e o bem estar, incentivando os indivduos a desenvolver e
utilizar os planos de bem estar individualizado.
Ou seja: trabalhar articulado com outros profissionais e servios, assim
facilitando a rede de apoio comunitria, centrando a ateno na pessoa e em
suas necessidades e na melhoria da qualidade do servio, por meio de
capacitao e treinamento.
O enfermeiro deve acreditar nos princpios e valores da reabilitao
psicossocial, bem como na capacidade de aprender e crescer de cada um,
respeitando a individualidade e particularidade de cada ser, buscando melhorar-
se a cada dia.

5.2. O Cuidado de Enfermagem Psiquitrica

Os enfermeiros psiquitricos e de sade mental embasam sua prtica em

cuidados instrumentais, psicossociais e espirituais, atravs da relao
teraputica, com a criao de uma atmosfera que permita a adaptao
harmnica e prspera do paciente na relao e, posteriormente, na sociedade.
Para tanto, necessitam compartilhar experincias, participando da vida
cotidiana dos pacientes, fazendo a observao dos mecanismos utilizados por
eles no processo sade-doena, recolhendo dados para realizar o diagnstico,
planejando e implementando o cuidado com avaliao da assistncia prestada.
O cuidado deve seguir os princpios da reabilitao psicossocial, evitando
 61

a institucionalizao; porm, o CAPS sofre influncia da prtica profissional, do

ambiente de trabalho, da poltica pblica de sade instituda.
O foco da enfermeira deve estar na pessoa, e no no curso da doena,
atuando nas possibilidades e no nos fracassos. Sua ao acontece a partir da
demanda; isso significa que ela v o indivduo como um todo, e no em partes,
preocupando-se com seu funcionamento social. Ela atua no s no indivduo
sujeito da ao, mas onde ele est inserido como, por exemplo, na famlia,
escola, trabalho e comunidade.
O cuidado est ligado ao relacionamento e ao vnculo estabelecido com
o indivduo e sua famlia; sendo assim, torna-se necessrio conviver para
conhecer, e no somente coletar dados a partir de anamnese ou exame fsico,
e tambm observar e interagir.
O cuidado um processo interativo, de desenvolvimento, de
crescimento, que se d de forma contnua ou em determinado momento, mas
que tem o poder de conduzir transformao (WALDOW, 1999). Portanto,
produz melhora porque gera impacto no paciente, cabendo enfermeira, a
partir da escuta qualificada, disponibilidade interna, prontido para cuidar,
realizar a interveno conforme a necessidade a fim de produzir a mudana no
comportamento.
Exige da enfermeira uma tica no cuidado prestado, que significa levar
em considerao a singularidade de cada sujeito e famlia, suas limitaes e as
interrelaes que envolvem o paciente e tudo que o cerca. Nessa linha de
raciocnio, Waidman (2005, p. 344) acredita que

para haver um cuidado tico, preciso profissionais comprometidos

com a tica, preparados para identificar os recursos disponveis na
comunidade e saber interferir e interagir na hora adequada.
Profissionais que saibam ouvir, avaliar, identificar, planejar e intervir
com famlias, neste caso as de portadores de transtornos mentais;
que saibam oferecer um cuidado diferenciado, que d suporte dor
do paciente e a oportunidade para ele expressar seus sentimentos e
suas expectativas.

Deve-se pensar no cuidado de forma a entrar em sintonia com, auscultar-

lhe o ritmo e afinar-se com, permitindo ao ser humano-paciente a experincia
daquilo que realmente conta e que exige reflexo (LOYOLA, 2000).
O cuidar envolve doao, caridade, respeito ao outro e a si mesmo.
 62

Coragem para lidar com as diversas situaes. Em psiquiatria, o cuidado

transita entre uma prtica criativa e outra, transformadora.
Oliveira (2005) explica que existe um orientador para a ao que no o
diagnstico, no tempo do planto, mas a pessoa em si. Caracteriza-se pelo
baixo cerceamento do paciente, um certo secretariado da loucura, que quer
dizer:
Quando a enfermeira acompanha os movimentos de dependncia e
estimula os movimentos de autonomia do sujeito do cuidado, com
uma tolerncia que no deve ser confundida com indiferena, porque
tolerncia implica solidariedade e vnculo. (MIRANDA; ROCHA;
SOBRAL, 1999, p. 192)

O cuidado est focado em aumentar as habilidades (ou reduzir as

desabilidades) e diminuir a deficincia. (SARACENO, 1999). Significa dizer que
a enfermeira auxilia o sujeito nas suas elaboraes, possibilitando-lhe
estabelecer uma adaptao de sua manifestao delirante de forma que ele
possa se reestruturar na sociedade, e por isso aplicvel ao estudo.
 63

6. APRESENTANDO OS RESULTADOS OBTIDOS

Nesta pesquisa, props-se estudar o cuidado da enfermeira psiquiatra no

CAPS, da institucionalizao reabilitao psicossocial, buscando descrev-lo,
discuti-lo e, ainda, analisar suas aes de cuidado.
Os dados foram discutidos luz da Teoria do Intuir Emptico tendo como
pressupostos os princpios da reabilitao psicossocial. A teoria e as
ferramentas da reabilitao foram descritas nos captulos anteriores, de forma
didtica, para auxiliar na compreenso, mas fazem parte de um todo
inseparvel. Porm, para analisar os dados, por vezes torna-se difcil delimitar a
rea de influncia e o grau de uns sobre os outros, devido sua complexidade.
A anlise foi apresentada a partir dos dados produzidos, nos quais
encontramos 436 aes realizadas pelos enfermeiros. Ao analisar os dados,
esses foram agrupados, formando duas classes temticas que se subdividiram
em subclasses temticas e seus respectivos elementos:

CLASSE TEMTICA: O CUIDADO QUE PRODUZ MELHORA

Subclasse temtica: Personalidade da Enfermeira
Composta pelos elementos constitutivos: empatia, escuta qualificada,
prontido para cuidar, cuidado ps-demanda, esperanar, tato e trabalho em
equipe.
Subclasse temtica: Conhecimento
Composta pelos elementos constitutivos: emprico, cientifico e postura
questionadora da enfermeira.

CLASSE TEMTICA: O CUIDADO QUE NO PRODUZ MELHORA

Subclasse temtica: Conhecimento cientfico da enfermagem
Composta pelos elementos constitutivos: Generalista, Psiquitrica,
Reabilitao Psicossocial, Teoria do Intuir Emptico.
Subclasse temtica: Perfil profissional
Composta pelos elementos constitutivos: competncias, habilidades,
sensibilidade, relacionamento.
 64

Subclasse temtica: Desqualificao e descaracterizao

Composta pelos elementos constitutivos: Poltica, Servio-CAPS,
Profissional.
Segue-se a discusso de todas as classes e subclasses que
compuseram o estudo.

FIGURA 3 - A AO DE CUIDADO DA ENFERMEIRA PSIQUIATRA

 65

6.1 O CUIDADO QUE PRODUZ MELHORA

Pode parecer bvio que o cuidado produza melhora; entretanto, na

enfermagem psiquitrica, entende-se que o cuidado produzir melhora quando
for bem intencionado, com conhecimento cientfico, prontido para cuidar e
baseado em evidncias, com resultados compatveis com a recuperao
pessoal.
Para reflexo, so apresentados os termos cura, tratamento, resultado e
melhora que, em sade mental e psiquiatria, podem produzir a eficincia ou
caminhar para o fracasso do acompanhamento.
A cura, segundo Ferreira (1986, p. 411), refere- se ao ato ou efeito de
curar-se; o restabelecimento da sade; tratamento.
O tratamento definido como: procedimento mdico que visa curar,
aliviar ou prevenir. o debelar (doena); Fazer (algum) perder defeito moral
ou hbito prejudicial; Restabelecer-se, sarar (FERREIRA, 1986, p. 1402).
tambm entendido como o conjunto de meios qumicos, fsicos,
biolgicos e psquicos empregados com a finalidade de curar, atenuar, ou
abreviar uma doena (SILVA, 2005).
Ento, no sentido denotativo, o resultado significa: Ato ou efeito de
resultar, ser consequncia ou efeito, deliberao, deciso, resoluo, termo,
fim (FERREIRA, 1986, p. 1226).

Os resultados incluem todos os fatores que afetam o paciente e a

famlia enquanto envolvidos nos cuidados. O objetivo da aferio dos
resultados : avaliar os resultados de cuidados; sugerir alteraes no
tratamento; avaliar a eficcia do programa; traar o perfil padro da
prtica dos fornecedores e determinar o nvel mais apropriado de
cuidados. (STUART; LARAIA, 2002, p. 87)

A avaliao do resultado pode focar uma condio clnica, uma

interveno ou um processo de prestao de atendimento, que pode ser
examinada pelos indicadores clnicos, funcionais, de satisfao e financeiros,
relacionados ao cuidado psiquitrico.
Ao avaliar, conforme descrito pelas autoras citadas, pretende-se
produzir uma melhora, uma mudana, prestando um cuidado de enfermagem
transformador.
 66

Loyola e Rocha (2000, p.7) explicam que o cuidar performtico,

provoca aes e desdobramentos outros, superando em muito o momento de
ateno e zelo; logo, a ao no deixaria de ser vista como um cuidado, nem
tampouco um cuidado que produziu resultado, podendo obter a melhora ou no,
dependendo do caso, projeto teraputico, servio, qualificao da enfermeira.
Assim, a melhora difere do resultado porque nela passa-se de um estado para
outro, e nem sempre o resultado poder gerar essa transformao: o resultado
independe dela.
Na melhora, acontece a transio para um melhor estado ou condio e
assim, h melhoria (FERREIRA, 1986). A noo de melhora no a da cura,
mas a de poder adaptar-se de forma produtiva na sociedade, conforme
relataram dois entrevistados:

No CAPS temos um paciente cadeirante, treinei com ele o

uso da muleta, quando consegui faz-lo sair da cadeira, foi
muito importante, quase chorei quando o vi atravessando o
corredor.
05/03/10 - E - Enf Esforada

Quando o usurio cronificado consegue interagir sem a

reproduo de comportamento manicomial (cuspir, fumar
muito, no ouvir).
09/03/10 - E - Enf Esperanoso

Em sade mental e psiquiatria no se trabalha com a cura; busca-se

acompanhar o paciente a fim de que ele faa adeso ao tratamento e aprenda a
reconhecer recadas para, assim, buscar auxlio.
Durante as entrevistas, os sujeitos estabeleceram as diferenas na
atuao da enfermeira conforme o modelo de cuidado, tendo como referncia o
manicmio e o centro de ateno psicossocial. Eles apontaram para o cuidado
que transforma e possibilita a adaptao, o que demonstra o surgimento do
cuidado a partir do indivduo, e o resultado esperado leva em conta o ajuste do
paciente sua famlia e sociedade, no vislumbrando o isolamento e a
conteno, como explicitado no seguinte depoimento:
 67

O paciente no vai ficar igual a mim. Ele que se alimenta de

lixo na rua porque acha que aquele lixo no uma comida
envenenada. Porque para ele, toda comida feita em casa,
os familiares colocam veneno. Fazemos um trabalho para
que a pessoa consiga comer em casa, se isto acontecer j
um ganho.
04/03/10 E - Enf Questionador

Para mim a reabilitao acontece quando trs algum

resultado.
05/03/10 - E - Enf Esforada

A reabilitao psicossocial, como orientadora da Teoria do Intuir

Emptico, busca como elemento essencial promover, atravs da enfermeira,
um ambiente ntimo, no autoritrio, visando garantir os direitos dos pacientes a
partir da autodeterminao e autonomia, onde os indivduos participam no
planejamento do cuidado proposto e toma suas prprias decises.
A referida Teoria descreve um modelo terico de cuidado da enfermeira
psiquiatra; estrutura-se por elementos constitutivos como tempo, cuidado ps
demanda, escuta qualificada, prontido para cuidar, empatia e esperanar
(OLIVEIRA, 2005). O intuir emptico constitui-se em um processo dinmico e
pessoal, uma vez que a partir dele que a enfermeira constitui sua ao de
cuidar de pacientes com transtornos mentais (Op. cit., p. 195).
A enfermeira psiquiatra aposta no potencial para mudana do indivduo,
minimizando as desabilidades; o foco do cuidado no est na reduo dos
sintomas, mas em oferecer suporte nas necessidades bsicas, com nfase na
fora e nas habilidades individuais, incrementando-as e potencializando-as. Ela
trabalha para o aperfeioamento da aprendizagem adquirida e apoio em reas
deficitrias, at que o paciente possa habilit-la.

6.1.1. A Personalidade da Enfermeira

Esta subclasse surgiu a partir do entendimento de que a
operacionalizao da teoria e do cuidado que produz melhora, depende das
caractersticas pessoais da enfermeira, do conhecimento que ela possui e da
capacidade de refletir sobre si e de sua atuao, como afirmam Stuart e Laraia
(2002, p. 12):
 68

A enfermeira ser o seu melhor instrumento teraputico, e para isso necessrio que
ela possua qualidades especificas para cuidar em psiquiatria, como: Autoconscincia,
esclarecimento de valores, explorao de sentimentos, servir de exemplo, motivao altrusta e
senso de tica e responsabilidade.

Deve-se entender a personalidade, no seu sentido genrico, como

aquela que se configura pelas caractersticas prprias e modalidades de
comportamentos de um indivduo tomadas de um integrado (JAPIASS, 2001).
A enfermeira dispe de seus recursos de escuta, presena, empatia,
compreenso e prontido para cuidar, para estar ao lado do paciente nos
diversos dispositivos existentes no CAPS. Ao mesmo tempo em que interage
com os pacientes, interage consigo mesma; ela modifica e modificada
precisando, assim, significar e ressignificar seus prprios conceitos, princpios e
valores, conforme explica Oliveira (2005, p. 24):

Compreendemos que a ao da enfermeira psiquiatra cria um fato

social a partir do seu cuidado, da sua aproximao, do seu toque e da
sua fala, que despertam respostas nela e na pessoa que recebe o seu
cuidado, e que ambos saem modificados, indicando que a enfermeira
psiquiatra, a partir da sua vivncia, da pessoa que ela , e o que traz
intrinsecamente consigo pode ajudar na recuperao de outras
pessoas, afirmando que o ser humano pode atuar em relao aos
outros.

O enfermeiro aponta a necessidade de manter a vigilncia sobre sua

pessoa para cuidar, e a importncia da autoconscincia e reflexo para
conhecer suas limitaes, sendo estas as ferramentas de cuidado da
enfermagem em sade mental e psiquiatria (STUART; LARAIA, 2002).

Tomo cuidado para no fazer uma pontuao

inadequada. Exemplo: um dia falei para o usurio:
vamos tomar banho e no fui muito feliz.
05/03/10 - E Enf Esforada

Para estabelecer o relacionamento teraputico, a enfermeira psiquiatra

precisa gostar de atuar em psiquiatria e, sobretudo, com o paciente psiquitrico.
No relacionamento teraputico, proposto que se estabelea uma relao de
cooperao, respeito e amizade para, ento, firmar uma relao de ajuda. A
propsito, respectivamente, tem-se a explicao de Oliveira (2005, p. 146) e o
relato de um dos entrevistados:
 69

Existe um orientador para a ao que no o diagnstico, mas a

pessoa em si. A dor subjetiva pode demorar a ser evidenciada,
demorar em ser verbalizada e, portanto, a possibilidade de melhora
pode ser mais demorada, o que vai exigir da enfermeira, tolerncia,
pacincia e o entendimento de que o tempo e a dor so do paciente.

Gostar do paciente psictico. Ser bom para ele, seno ele

no tomar a medicao contigo.
05/03/10 - E Enf Esforada.

Para atuar no CAPS, a enfermeira necessita desenvolver habilidades

como criatividade, intuio, empatia e dinmica, levando em considerao a
cultura, a educao e a percepo que o outro tem de si e do mundo.
A personalidade, as habilidades que a enfermeira possui, interferem
diretamente na expresso do cuidado que realiza. Ao imprimir uma ao de
administrar medicao ou higienizar o paciente, por exemplo, a ao ter a
denominao de cuidado, mas no necessariamente produzir melhora no
sentido de auxiliar o paciente a adaptar-se vida em sociedade de forma
produtiva.
O enfermeiro psiquiatra precisa ter o conhecimento especifico da rea
para utilizar as ferramentas da reabilitao psicossocial e da Teoria do Intuir
Emptico.
Aes de sentir e tocar foram descritas como elementos importantes
para a realizao do cuidado em psiquiatria, j que so percebidos e
transcendem a ao de cuidar pela mera execuo da tcnica, portanto,
nomeados nesta pesquisa como cuidado subjetivo, j que podem ocorrer em
qualquer espao de cuidado como, por exemplo, na convivncia, na visita
domiciliar, durante a caminhada ou na consulta, dentre outros momentos.
O sentir percebido pelos rgos dos sentidos. Pode-se experimentar
sensao fsica ou moral, sentimento ou emoo. entendido como a
capacidade de ser sensvel, de ter pesar, de pressentir e se melindrar por algo
ou algum (FERREIRA, 1986). Nesse sentido, um dos entrevistados relatou:

Ter sensibilidade para entender o problema e frieza

para resolver sem interferir na vivncia da pessoa.
04/03/10 - E Enfo. Questionador
 70

O tocar sentido atravs das sensaes de contato e presso, que

podem ser trmicas e dolorosas, como no ato de apalpar, de tatear
(FERREIRA, 1986).
Assim, a empatia definida por Ferreira (1999) como a tendncia para
sentir o que sentiria caso estivesse na situao e circunstncia experimentadas
por outra pessoa. Ou seja: a capacidade em reconhecer, e at certo ponto
compartilhar, as emoes e os estados da mente de outra pessoa, e
compreender o significado e a importncia do comportamento dessa pessoa
(TAYLOR, 1992).
A empatia dissolve o senso de alienao do paciente, conectando-o, em
algum nvel, com uma pessoa (STUART; LARAIA, 2001). Sendo emptica, a
enfermeira humaniza sua ao, solidariza-se com a dor e pode at estabelecer
um canal, o password, que lhe dar acesso ao paciente.

Enf estava na convivncia. Usuria foi inserida na

residncia teraputica porque seu filho alugou a casa,
passou, Enf. havia recebido a informao que noite a
usuria ficou agitada e agrediu uma funcionaria da
residncia teraputica, e sendo assim foi encaminhada
para unidade de emergncia durante a noite para ser
medicada. Enf perguntou se usuria gostou da
residncia, respondeu que sim e que noite ficou
nervosa porque estavam se metendo na cozinha e na
vida dela.
02/07/09 O Enf Criativa.

O canal ou password ser o veculo para estabelecimento do

relacionamento teraputico, desde que esteja baseado na humanidade, no
respeito mtuo e na aceitao de diferenas tnicas e culturais. Nessa linha de
raciocnio, Oliveira (2005, p. 12) explica que a enfermeira precisa perceber uma
certa estranheza de viver; e para isso, tem que haver empatia a fim de que,
atravs da fala ou do comportamento, consiga captar a vivncia subjetiva do
outro.
Percebe-se, na fala de um dos entrevistados e na observao da
pesquisadora, que o enfermeiro entende o sofrimento e se coloca no lugar do
outro, quando capaz de se solidarizar e humanizar sua ao:
 71

A primeira ferramenta para trabalhar no CAPS a

empatia; ns estamos estabelecendo laos, tanto com
o paciente quanto com a famlia a todo o momento,
atendendo o paciente com um sorriso no rosto
(disponibilidade). O relacionamento que o usurio vai
ter com voc, vai depender do que voc passar para a
pessoa.
04/03/10 - E - Enf Questionador

Enf conversando com acompanhante que fica em

silncio. Refora que acredita ser importante informar
a paciente acerca do bito de sua me.
08/07/09 - O Enf Questionador

O enfermeiro desenvolveu empiricamente os conceitos da teoria durante

sua prtica, sendo capaz de solidarizar-se e, portanto, de utilizar o esperanar,
e mesmo diante das dificuldades, manteve uma postura em que acredita na
mudana, assim potencializando as possibilidades de vida social do paciente.
Outro conceito ligado personalidade da enfermeira a escuta
qualificada, em que ela deve demonstrar um encantamento pela narrativa do
paciente, no relacionado a ter nexo ou no, a verdades e mentiras. uma
escuta que deixa de suspeitar da fala e passa a testemunh-la.
O cuidado de enfermagem s ser eficaz quando a enfermeira escutar o
paciente, respeitando-o acima de tudo, levando em considerao o contexto no
qual est inserido, valorizando sua crena e cultura.
Para Oliveira (2005), a base para a escuta qualificada o relacionamento
teraputico, que se d quando a enfermeira desenvolve sua relao de ajuda,
tendo seus objetivos individuais e suas etapas bem definidas.
Com base na coleta de dados, foi possvel perceber que a escuta est
apoiada no dilogo e, portanto, na comunicao, e que o cuidado acontece
aps as enfermeiras escutarem, valorizando a queixa do paciente, buscando
entender atravs do dilogo e da relao teraputica, sendo atenciosas. Isto
fica claro nos recortes de entrevista e de observaes realizadas:
 72

Quando o paciente diz que est vendo bichinhos, no

s medicar e mand-lo voltar daqui a um ms. Acho
que vai muito alm disso. Explicar o porqu ele est
vendo esse bichinho, como que ele pode no ver mais
esse bichinho, entender como ele vai lidar com aquilo,
ento acho que esse o papel do enfermeiro.
04/03/10 - E - Enf Questionador

Enf ao sair da sala o usurio B est na porta.

atenciosa. Usuria fala de suas vises, a enfermeira
vai at a recepo para verificar a prescrio e
percebe que a usuria est sem usar o psicotrpico...
02/07/09 O Enf Criativa

Durante visita domiciliar a enfermeira conversa com a

famlia que cooperativa e deseja ficar com o paciente
surtado em casa s no sabe como ajud-lo. Enf
aps a fala dos familiares prope que a famlia
comparea no CAPS para atendimento com a
psiquiatra no dia seguinte e famlia participar do grupo
de famlia, ir articular o acompanhamento com a
equipe do PSF.
21/07/09- O -Enf. Dedicada

Nos exemplos acima, as enfermeiras estiveram disponveis, colocaram

em prtica a prontido para cuidar, usaram a sensibilidade para conduzir a ao
de cuidado que foi possvel com a verbalizao do sujeito e/ou da famlia, e
assim, demonstraram que o cuidado aconteceu aps a demanda.
Na prontido para cuidar, a enfermeira psiquiatra demonstra
disponibilidade interna para estar com o paciente, ao seu lado, fazendo o
caminho com ele, tendo a oportunidade de conhec-lo e de criar com ele um
espao de vida (OLIVEIRA, 2001). Esta atitude permite que ela tenha mais
informaes e conhea melhor o paciente tendo, a partir da, maiores
possibilidades de exercitar o cuidado, como possvel perceber na observao
da pesquisadora e na fala de um entrevistado:
 73

Enf convidou os usurios para irem at a recepo

saber quais atividades iriam acontecer no perodo da
manh, ao identificar que no tinha atividade
programada para o horrio, prope abrir o salo de
beleza.
02/07/09 O Enf Criativa

O enfermeiro precisa estar com o paciente

diretamente, fazer contato com a comunidade, com os
vizinhos mais prximos, com os parentes mais
distantes, para a pessoa se sentir acolhida na famlia e
no se sentir excluda, para a paciente ter cincia de
que tambm um ser humano e de que pertence
aquela famlia e ao mbito familiar, que no est
sendo excludo, no est sendo discriminado.
04/03/10 - E - Enf Questionador

A enfermeira psiquiatra percorre os mesmos espaos que o paciente,

compartilha da vida e dos sentimentos dele quando utiliza a empatia e a escuta
qualificada, tem prontido para cuidar com a disponibilidade necessria e
realiza o cuidado aps o paciente se manifestar, ajudando-o a empoderar-se de
sua vida.
Oliveira (2005, p. 202) evidencia que no cuidado ps demanda a
enfermeira est pronta para os acontecimentos e demandas do paciente;
tornando-se capaz de entender que o cuidado s poder ocorrer aps a
demanda, e jamais antecipar-se a ela.
No cuidado ps demanda, preciso que a enfermeira seja aceita pelo
paciente; significa que ela no deve impor sua vontade e sua ao porque o
cuidado ps demanda deve ser pensado como aquele em que o paciente se
posiciona, dizendo o que considera melhor para si, e no o que a enfermeira
pensa ser o melhor para ele.
Para a enfermeira atuante no CAPS, este conceito importante porque
necessrio conhecer o paciente ao planejar o cuidado, faz-lo junto com ele,
tornando o sujeito ativo, conforme se constata nos seguintes recortes de
depoimentos:
 74

Procuro observar o que usurio demonstra ou fala quando no est bem, e a

partir da planejo o que vou fazer.
05/03/10 - E Enf Esforada

No CAPS procuro responsabilizar o paciente pelo seu

tratamento.
09/03/10 - E Enf Esperanoso

Cuidado ps demanda o que inclui o sujeito na deciso, colocando-o

na condio de copartcipe, de sujeito ativo do cuidado, no intuito de
responsabiliz-lo pelo prprio tratamento. Nesse caso, a enfermeira acredita no
potencial do indivduo, valoriza seus anseios, preserva o esperanar e auxilia
na adaptao social. Isto fica claro nas observaes feitas:

Usuria D fala que gostaria de morar sozinha e a

Enf explica que ela poder receber o benefcio de
prestao continuada, caso decida faz-lo. Falou
tambm das coisas boas e ruins de morar sozinha.
Com a sada da usuria, comea a fazer o registro nos
pronturios.
02/07/09 - O Enf Criativa

Retorna pergunta sobre a cor de esmalte que a

usuria H gosta. Usurio F chega com a mquina de
raspar que prometeu ontem, e diz que vai raspar o
cabelo do usurio J. Enf pergunta se ele j cortou o
cabelo e orienta faz-lo com pente, que deixa o cabelo
maior j que se errar poder corrigir. Quando inicia, a
enf levanta e vai auxili-lo no incio da atividade.
Outro usurio L entra, e a enf o cumprimenta e
convida para chegar perto.
03/07/09 O Enf Criativa

A prtica revela que a enfermeira tem o indivduo como objeto de

cuidado, e que o tempo no deve ser mensurado e tampouco encarcerado em
planos de cuidado de curto, mdio ou longo prazos, visto que tais planos devem
requerer o tempo necessrio para que o paciente possa desejar e esteja pronto
para empoderar-se.
Portanto, o tempo interno, tempo de disponibilidade para que o sujeito
possa querer, tempo para que a enfermeira possibilite ao doente manifestar o
seu querer porque a doena/sintomas tem seu prprio tempo de resposta
 75

medicao, porque esse sujeito, objeto do cuidado da enfermeira psiquiatra,

no nada passivo e, como tal, isto precisa ser compreendido como sinnimo
de alcanar juntos, e no de esperar o resultado (OLIVEIRA, 2005).
Na observao a seguir, a enfermeira demonstra disponibilidade para
cuidar utilizando os construtos tempo e prontido para cuidar, mantendo o
esperanar quando solicita que o usurio vai convivncia 11 e convidando
outros usurios para participarem da oficina. Ao estimular o potencial e
acreditar na autonomia, faz pontuao do assunto conflitante ajudando, assim,
a respeitar as diferenas, portanto, servindo de modelo para os pacientes, como
se depreende da observao feita e da fala de uma entrevistada:

O usurio F prope montar projeto teraputico para

oficina de fuxico. A enf estimula que o usurio faa o
projeto teraputico do fuxico e se disponibiliza a fazer
com ele. Usurio G corta unha com tesoura. Enf
conversa atenta com os usurios enquanto esmalta as
unhas da usuria D. Usurio G prope falar de
religio e a Enf acha melhor no, solicita que outro
usurio F v at a convivncia e convide usurios
para participarem da atividade.
02/07/09 - O Enf Criativa

No grupo de famlia acho interessante trabalhar com

as dvidas, explicando qual a medicao, o que
acontece.
05/03/10 - E Enf Esforada

A postura da enfermeira de no desistir do paciente, de investir em

alguma atividade que possa ajud-lo, considerada nessa clnica como
esperanar. Significa criar quando parece no haver possibilidade, no desistir
de tentar de proporcionar o cuidado; esperanar com o paciente mostrando
que possvel fazer melhor (OLIVEIRA, 2005).
Os dados demonstraram que o esperanar est apoiado em ter
esperana, em perseverar e no se acomodar, assim mantendo a motivao.
O primeiro princpio da Reabilitao Psicossocial trata de transmitir
esperana e respeito, e tambm acreditar que todos os indivduos tm a
capacidade de aprender e crescer (WHO/ MNH/ MND/96.2).

11
No espao de convivncia pode-se promover a reabilitao psicossocial e a autonomia dos usurios do servio
(JOZEFCZYK; DIAZ; CAMPOS, 2009, p. 66).
 76

A esperana auxilia o paciente a tentar mudar a situao de sofrimento;

j para enfermeira, o referido termo significa manter uma postura otimista, tica,
acreditando na melhora e na recuperao da pessoa, assim minimizando as
desabilidades (PRATT et al., 1999).
A motivao a mola que impulsiona o enfermeiro a ter esperana,
sendo conceituada como ato ou efeito de motivar; exposio de motivos ou
causas; conjunto de fatores que determinam a atividade e a conduta individuais
(FERREIRA, 2004, p. 949). A propsito, assim se manifestou um entrevistado:

Acreditar no potencial de melhora, no esperando que

o usurio fique igual a mim, mais que tenha qualidade
de vida, necessrio acreditar na reabilitao
psicossocial. Acredito que posso fazer a reabilitao,
independente do grau de dependncia do usurio.
09/03/10 - E - Enf Esperanoso

O perseverar indica que a enfermeiro deve permanecer firme e

constante, sem se modificar ou variar seu intento (FERREIRA, 1986).
O termo perseverana, em Psicologia, utilizado para permanncia,
resistncia, que se distingue claramente da persistncia. A persistncia
involuntria, enquanto a perseverana implica em controle deliberado da funo
psquica - ateno (DORSCH; HACKER; STAPF, 2004), o que se confirma nas
palavras de um entrevistado:

Procurar fazer o que tem que ser feito hoje, e se no

conseguir, tento fazer no dia seguinte, mas no deixo
cair no esquecimento.
09/03/10 - E Enf Esperanoso

A clnica da enfermagem psiquitrica induz ao esperanar, que o

aguardar com esperana que um pequeno nada ocorra, aguardar com o
paciente. O relato de uma entrevistada e a observao da pesquisadora
permitiram confirmar as referncias feitas ao esperanar:

Tive uma usuria que ficou trinta anos internada,

agora ela consegue ir para casa de nibus, se
alimentar sozinha, coisa que antes ela no conseguia.
Isso pra mim a reabilitao dela, ela no vai mais
que isso.
05/03/10 - E - Enf Esforada
 77

Na visita domiciliar, o usurio permaneceu

conversando do quarto com a equipe na cozinha, ao
final veio para cozinha e tomou caf, enfermeiro
observando e falando o essencial, usurio no
demonstra interesse. Quando estvamos nos
despedindo, Enfermeiro solicitou que o familiar
anotasse o telefone da unidade e convidou o usurio
T para ir at o CAPS;ele aceitou prontamente.
24/07/09 - O Enf Esperanoso

Com isto, a enfermeira consciente, realiza o bom cuidado, o que implica

em apresentar uma escuta qualificada, prontido para cuidar, tempo,
esperanar, cuidado a posteriori e secretariado da loucura (OLIVEIRA, 2005).
Ao secretariar a loucura, como referido anteriormente, a enfermeira
psiquiatra posiciona-se como testemunha da vivncia subjetiva do outro, no
importando se o que lhe dito verdade ou mentira, mas se causa sofrimento
ao indivduo que o foco do seu cuidado. Essa postura exige dela qualificao
e desenvoltura para utilizao dos construtos da Teoria do Intuir Emptico, que
ajudaro o paciente em sua organizao psquica, no enfrentamento das
dificuldades e na adaptao vida familiar e social. Isto est explicitado nas
observaes relatadas a seguir:

Fazendo identificao no banheiro dos usurios.

Colocou a identificao nos banheiros e em seguida
foi para o salo de beleza fazer as unhas da usuria
H. Outro usurio G chega com os documentos do
INSS para ela ver. Ambas foram atendidas ontem. D
a acetona e o algodo para a usuria D ir tirando o
esmalte, enquanto vai buscar o pronturio do usurio
G.
03/07/09 O Enf Criativa

Retornando com encaminhamento, usuria diz que

ter percia hoje e enfermeira explica que ela precisa
conseguir o laudo para a percia. Usuria retira vrios
laudos da pasta, e enfermeira explica o que a usuria
dever fazer. Agenda o retorno, usuria mostra para a
enfermeira que o marido tem uma procurao para
resolver as coisas dela. Solicita que a famlia auxilie na
revogao da Procurao que concede plenos
poderes ao companheiro e agenda na prxima
consulta, para a filha vir junto com sua me.
06/07/09 O Enf Criativa
 78

Pode-se considerar que ao minimizar o handicap, disability e o

impairment, o paciente apresentar remisso da crise, da sintomatologia, da
agudizao, das recidivas, com melhora no estado funcional, ou seja, na sua
organizao psquica e na qualidade de vida.

Trabalhar em Equipe

O CAPS um espao de criatividade, de construo de vida, que acolhe,

cuida e estabelece pontes com a sociedade. O trabalho no CAPS algo a ser
construdo em cada equipe, de acordo com suas peculiaridades (ROCHA
2005). Trabalhar em equipe pressupe um compartilhar de competncias e
habilidades distintas entre as profisses, com foco no atendimento de um
indivduo, grupo ou famlia sob sua assistncia, tendo um objetivo comum, pois
equipe uma modalidade de trabalho coletivo em que todos so mutuamente
responsveis pelo sucesso daquilo que fazem, conforme afirmam Peduzzi e
Ciampone (2005).
Os objetivos, o apoio e a cooperao so recprocos, bem como o
reconhecimento pelos resultados positivos e a responsabilidade pelos que
assim no o so.
O trabalho em equipe inclui o paciente, sendo ele o foco da atuao e o
direcionador do cuidado que ser planejado e implementado, enquanto a
adeso ao tratamento depender de sua implicao e participao. Um dos
elementos-chave da reabilitao psicossocial orienta que os profissionais da
sade mental promovam a autodeterminao e autonomia, o que significa que
todos os pacientes tm direito de tomar suas prprias decises inclusive sobre
os tipos de servios e apoios que receber (WHO, MNH/ MND/96.2, p. 04).
A perspectiva de trabalho para o enfermeiro insere-se em uma prtica
ampliada, que extrapola significativamente os recursos tradicionais (como a
comunicao e o relacionamento teraputico, o atendimento individual, a
administrao de medicamentos, entre outros) utilizados nas atividades de
enfermagem, enquanto saberes que subsidiavam prticas manicomiais
(KANTORSKI et al., 2004).
Como integrante da equipe, o trabalho dos enfermeiros nos CAPS define
 79

um saber fazer dotado de relativa autonomia pertinente ao processo criativo

que se materializa no momento do ato do trabalho em sade (KANTORSKI;
MIELKE; TEIXEIRA, 2008).
O enfermeiro utiliza um saber acumulado da profisso, porm, no CAPS,
exige-se flexibilidade e criatividade do profissional, com absoro de prticas do
cotidiano, considerando que ele ser o mediador, o facilitador da construo ou
da manuteno da rede de apoio do usurio e que, para isso, precisa
compartilhar o saber/ fazer com a equipe e o usurio.
Levou-se em conta as consideraes de Kantorski, Mielke e Teixeira
(2008) quando afirmam que este desafio assumido cotidianamente nas
atividades de cuidado, como no acompanhamento do almoo, das festas e
atividades sociais, oficinas e grupos, enquanto espaos teraputicos e de
socializao, entre outros. Acrescente-se a estes, espaos de convivncia,
lazer, apoio e acompanhamento na escola, no trabalho, na famlia com
encaminhamentos assistidos a outros servios, garantindo a cidadania, direitos,
integrao familiar e social.
O trabalho no CAPS aponta para a atuao do enfermeiro psiquiatra em
equipe, dentro e fora dos limites fsicos da unidade, como evidenciam as
transcries das observaes feitas:

Contato com o PSF, Enfermeira comparece na

unidade (PSF) para acompanhar usurio. Conversa
com a gerente da unidade e com a agente
comunitria.
21/07/09 O Enf Dedicada.

A enfermeira participa das reunies de equipe

multidisciplinar (discusso de caso) reunies com
comunidade, reunies de famlia, reunies com
programa de sade mental, na assemblia de usurios
(discusses de assuntos da unidade), faz articulaes
com as residncias teraputicas. Participa de reunies
e audincias com a Promotoria do Ministrio Pblico.
02/03/10 E Enf Criativa.

Contato com o Ministrio Pblico e PSF.

09/03/10 - E Enf Esperanoso.
 80

Percebe-se que os enfermeiros devem atuar inseridos na equipe

multidisciplinar, articulando-se com outros servios, com as famlias e os
dispositivos comunitrios porque auxiliando, eles promovem a articulao com a
rede de apoio do usurio do servio de sade mental, fortalecendo-a, conforme
previsto na reabilitao psicossocial, e explicitado a seguir:

O profissional apia socialmente atravs da criao e manuteno de

um sistema de apoio social de longo prazo, cobrindo pelo menos as
necessidades bsicas de alojamento, ainda se esfora para ajudar as
pessoas a melhorar a qualidade de todos os aspectos de suas vidas,
incluindo a social, espiritual, profissional, educacional, residencial,
intelectual e financeira, emprego, cadeia social e lazer. (WHO, MNH/
MND/96.2, p. 4)

Dependendo da forma como o trabalho est sendo executado e

organizado, este pode ser gerador de potencialidades ou fragilidades na
assistncia prestada pelo enfermeiro, levando-o a realizar um cuidado que pode
ser reabilitador ou institucionalizante - cronificador. De acordo com Neto et al.
(2009, p.35),
a organizao dos servios de sade mental nos trs CAPS do
Amazonas, apesar de apresentar fragilidades: escassez de
recursos financeiros, materiais e humanos, apresenta
potencialidades decorrentes da interao social equipe de
sade indivduo grupo comunidade, o que repercute
significativamente na execuo das atividades teraputicas,
colocando-as em congruncia com as diretrizes da poltica de
sade mental estabelecidas pelo Ministrio da Sade.

Quanto s potencialidades, estas foram descritas pelos entrevistados

como sendo aquelas relacionadas aos profissionais, portanto, ligadas
atuao, desenvoltura e envolvimento de cada membro da equipe:

Como potencialidades o desejo profissional.

02/03/10- E- Enf Criativa

As potencialidades no CAPS so: habilidades nas

relaes interpessoais, capacidade de comunicao,
controle emocional, iniciativa, capacidade de analisar,
planejar e organizar.
02/03/10- E - Enf Dedicada
 81

Trabalhar fora do CAPS, trabalhar mais com as

famlias, no ficar num mesmo setor.
04/03/10 E - Enf Questionador

Participao igualitria dos componentes da equipe.

05/03/10 - E - Enf Esforada

Potencialidades esto vinculadas aos profissionais,

que precisam serem flexveis sendo importante
entender a forma de cuidado no CAPS, com interao
entre a equipe multidisciplinar e principalmente
fazendo articulao do CAPS com os servios de
referncia e contra-referncia.
09/03/10 - E Enf Esperanoso

As fragilidades foram relacionadas organizao e estrutura do CAPS,

ligadas ao apoio da rede substitutiva, descaracterizao do servio e poltica
pblica, conforme relato dos entrevistados:

Podemos citar profissionais da equipe multiprofissional

no capacitados, insuficincia de recursos materiais e
humanos, pouca articulao com os programas da
Secretaria Municipal de Sade, pouca visibilidade do
Programa de Sade Mental, meios de informaes
inadequados, pouca influncia da poltica de sade
mental, pouco investimento em cursos, seminrios,
congressos (capacitao profissional) e pouca
valorizao profissional.
02/03/10- E- Enf. Criativa

Fragilidades no CAPS: Dificuldade em acessar alguns

dispositivos da rede e materiais.

02/03/10- E-Enf. Dedicada

Eu vejo a necessidade de internao de curta

permanncia. Necessidade de criao do CAPS III.
04/03/10 E - Enf Questionador

Ao ficar transcrevendo receitas, deixo de participar das

oficinas.
05/03/10 - E - Enf Esforada
 82

A fragilidade mais organizacional. Por conta da

forma de contratao do profissional (prestador de
servio), mais a m remunerao com falta de
avaliao do perfil do profissional a ser contrato e falta
de capacitao e inexperincia.
09/03/10 - E Enf Esperanoso

Infere-se, pois, que o CAPS deve ser um servio territorializado e de

resgate das potencialidades dos recursos comunitrios sua volta, de forma
que a reinsero social se d a partir dele, mas em direo comunidade
(BRASIL, 2004b, p. 9).

6.1.2 Aspectos relacionados ao conhecimento

A cincia no o nico caminho para o conhecimento e para a verdade.
A relao entre conhecimento emprico e cientfico a forma de observao
realizada pelo homem. E tanto assim que o conhecimento emprico
caracteriza-se pelo conhecimento popular ou vulgar, transmitido de gerao a
gerao por meio da educao informal, baseado na imitao e na experincia
pessoal (MARCONI; LAKATOS, 2007).
Este adquirido no modo comum, corrente e espontneo de conhecer,
atravs do relacionamento, onde as informaes so assimiladas por tradio,
com influncia da cultura e experincias causais, sendo caracterizado pela
aceitao passiva, portanto, mais sujeito ao erro nas dedues e prognsticos.
No exerccio da enfermagem, segundo Domingues e Chaves (2005, p.
584),

as enfermeiras deixam transparecer as suas experincias

particulares, no sistematizadas, ou seja, o conhecimento
adquirido empiricamente que pode ser o meio, pelo qual
adquirem confiana em seu agir correto e seguro, ou seja,
confio no que vejo sem grandes preocupaes para
sistematizar e controlar o que est sendo visto.

As constitutivas do conhecimento emprico so: a superficialidade, que

leva o sujeito a se conformar com a forma do que lhe apresentado; o
sensitivo, porque se refere s vivncias, nimo e emoes vividas; o subjetivo,
porque o sujeito organiza suas experincias e conhecimentos; o assistemtico,
 83

porque a organizao destas experincias no visa sistematizao, portanto,

so de difcil reproduo; e o acrtico, pois, sendo verdade ou no, a forma
como se manifesta nem sempre se d criticamente (MARCONI; LAKATOS,
2007).
J o conhecimento cientfico obtido de modo racional, conduzido por
meio de procedimentos cientficos; visa explicar o porqu dos fenmenos e
como eles acontecem (MARCONI; LAKATOS, 2007, p. 76).
O conhecimento cientfico distingue-se por ser factual, porque lida com
as ocorrncias ou fatos, fenmenos esses que se manifestam de algum modo;
ele contingente porque suas hipteses so conhecidas pela experincia, e
no somente pela razo; sistemtico, com uma ordenao lgica e, portanto,
verificvel, na qual o que no reproduzvel, verificvel, no pertence cincia;
tambm falvel por no ser definitivo e aproximadamente exato, por poderem
ser reformulados com novas teorias (MARCONI; LAKATOS, 2007).
Vai alm da viso emprica, preocupa-se no s com os efeitos, mas,
principalmente, com as causas e leis que o motivaram, seguindo um rigor
metodolgico passvel de reproduo em que nada est pronto e definitivo;
exigindo a busca constante de explicaes, solues com reavaliao dos
resultados.
Como foi dito, a clnica de enfermagem psiquitrica um processo de
busca que implica em capacidade de observao disciplinada e
desenvolvimento de aptides para aplicar conhecimentos tericos na prtica da
relao interpessoal de ajudar o cliente psiquitrico (LOYOLA, 2000).
Fundamenta-se por declarar o objetivo da prtica, demonstrando o
aperfeioamento e a crescente melhora no conhecimento da especialidade,
favorecendo a relao do homem com seu mundo, como explicitado abaixo na
literatura cientfica consultada e nas palavras de uma entrevistada:

Trabalhar bem em CAPS, seja de Sade Mental ou AD, implica,

justamente, um conhecimento sobre a pessoa, na sua
singularidade; os dados relevantes vo surgindo do contato
cotidiano, da relao, da proximidade com o cliente e no do
saber mdico que determina um diagnstico, como ocorria no
hospital psiquitrico. (ROCHA, 2005, p. 353)
 84

Precisa ter conhecimento especfico, se

profissionalizar e instrumentalizar para atuar com
propriedade. Precisa ser dotado de sentimentos.
02/03/10 E Enf Criativa

A Postura Questionadora da Enfermeira

O paradigma tradicional da cincia do cuidado reside no modelo

biomdico, que se caracteriza por privilegiar a doena em detrimento do
indivduo. A partir de 1988, com as reformas sanitria e psiquitrica, comea a
existir a possibilidade de romper com esse paradigma.
Com o advento da reforma psiquitrica, o enfermeiro remodelou suas
prticas, reconfigurando sua postura profissional para o modelo poltico vigente.
Ele no abandona os saberes outrora adquiridos, mas precisa de criatividade
para exercitar sua prtica com o objetivo de desarticular o modelo manicomial
tambm vigente e, assim, possibilitar uma ruptura com a lgica manicomial de
cuidado psiquitrico.
Para ter uma postura questionadora, o enfermeiro necessita do
conhecimento cientfico, sem abdicar do emprico j que, na construo do
projeto teraputico, trabalhar com os valores, a cultura e a insero do
paciente como copartcipe na construo deste projeto.
Foi evidenciada por uma entrevistada a importncia do conhecimento
especfico da rea de psiquiatria como base para o cuidado de enfermagem,
aspecto j abordado na literatura cientfica, como se segue:

Enfermeira fez atendimento individual com usuria

encaminhada pela DEAM, fez um relatrio para o
DEAM e para a Justia, passando sua impresso na
consulta de enfermagem. Depois fez atendimento em
conjunto com o mdico, e ele disse que era para
manter a conduta da enfermeira.
06/07/09 O Enf Criativa

Em pesquisa sobre as facilidades e dificuldades na implantao

de servios voltados para o atendimento de usurios de drogas,
foi considerado fator relevante a formao de pessoal
especializado para compor a equipe multiprofissional: o prprio
servio teve que treinar os profissionais para o atendimento a
esse tipo de paciente. (ROCHA, 2005, p. 353)
 85

O conhecimento para trabalhar em CAPS tem especificidades, exigindo

uma formao adequada, como afirma Rocha (2005), o que foi confirmado por
entrevistados:

Enf pergunta genitora do usurio se ouviu falar da

reforma psiquitrica, ela responde que sim...
01/07/09 O Enf Esforada

Usuria B fala que as pessoas dizem que as vozes

no existem. Enf fala que elas existem, mas que faz
parte do pensamento dela, explica para usuria que a
assistente social sua referencia e que poder
procur-la para conversar. Usurio B diz que a
assistente social esta muito ocupada, enf fala que
mesmo ocupada, ela deve se ocupar com a usuria B
tambm.
02/07/09 O Enf Criativa

O usurio J se queixa e diz que o usurio ao seu lado

est com pulga, ento, a enfermeira A lhe diz que
para no colocar seu suco no cho porque o cho
sujo e decide sentar entre eles.
03/07/09 O - Enf Criativa

Reabilitao manter postura questionadora.

09/03/10 - E - Enf Esperanoso

As observaes feitas tambm apontaram para o conhecimento de

clnica geral como um elemento de preocupao em sua esfera de atuao, j
que o foco do enfermeiro est no indivduo, e no somente no curso da doena,
confirmando a importncia do conhecimento referido na literatura cientfica:

Usuria D deseja fazer dieta, enfermeira A orienta os

alimentos adequados.
03/07/09 O - Enf Criativa

Atendendo usurio W que saiu na rua e se machucou,

preenchendo encaminhamento para hospital. Usurio
almoando e o enf na cozinha observando em p o
usurio W almoar.
06/07/09 O - Enf Questionador
 86

O conhecimento traz para essas enfermeiras a certeza de que a

forma como esto agindo, a correta e mais adequada. Ele
embasa suas habilidades e confere-lhes domnio para agirem
de forma cientificamente consensual. (DOMINGUES; CHAVES,
2005, p.583)

Ao articular os conhecimentos emprico e cientfico a uma ao

humanizada para cuidar, o enfermeiro estar praticando o bom cuidado, alm
de utilizar o conhecimento produzido culturalmente e aplicar o julgamento tico,
que implica confrontar valores, normas, interesses ou princpios (seus e do
sujeito do cuidado) e, portanto, exige uma postura tica.
Como evidenciado nos dados, no basta ter uma ao de cuidado; esta
ao deve produzir melhora no sentido de potencializar as habilidades, cabendo
enfermeira psiquiatra desenvolver insumos para o paciente e sua famlia, com
suporte do servio de sade e utilizao dos recursos comunitrios, assim
minimizando as desabilidades como conseqncia da cronificao.
O cuidado produzir melhora quando a enfermeira psiquiatra tiver ou
desenvolver a empatia, que se caracteriza pela capacidade de se colocar no
lugar do outro, sendo ela natural, quando o indivduo j a possui, ou adquirida a
partir de um instrutor, de um modelo que a levar ao esperanar, no qual ela
acredita no potencial de melhora e no desiste, mesmo quando parece no
haver qualquer possibilidade para tal.
Como foi dito, ela tambm dever fazer a escuta qualificada,
demonstrando encantamento pela narrativa do indivduo, com prontido para
cuidar, que se caracteriza pela disponibilidade interna de percorrer o caminho
com o paciente compartilhando espaos de vida e de sentimentos, assim
podendo conhec-lo melhor para planejar o cuidado, que acontece aps a
demanda explcita do paciente, respeitando a vontade, valores e necessidades
do sujeito, sempre com sua participao.
Para isto, ela dever ter motivao, ser capaz de perseverar, possuir
disponibilidade interna, ser criativa e flexvel, saber trabalhar em equipe, no se
acomodar, ter uma postura questionadora que s ser possvel quando possuir
o conhecimento necessrio.
 87

preciso unir os conhecimentos emprico e cientfico a uma ao

humanizada, que se traduz em bom cuidado 12. O cuidado prestado pela
enfermeira psiquiatra uma ao complexa, norteado por esses conhecimentos
e pela sensibilidade atravs da solidariedade e da humanizao.

6.2 O CUIDADO QUE NO PRODUZ MELHORA

6.2.1 Conhecimento Cientfico da Enfermagem

Para que o cuidado produza melhora, necessrio romper com o modelo
de prtica manicomial perpetuada nos hospitais psiquitricos.

Imagine-se, agora, um homem de quem lhes so tirados, junto com

seus entes queridos, sua casa, seus costumes, suas vestes, tudo
enfim, literalmente tudo o que possui: ser um homem vazio, reduzido
a sofrimento e carncia, alheio dignidade e ao discernimento, pois a
quem tudo perdeu facilmente ocorre perder a si mesmo (LEVI, 1966,
apud BASAGLIA, 2005, p. 35).

A enfermeira psiquiatra deve atuar na reduo da lgica manicomial que

limita ou impossibilita a adaptao do indivduo doena, junto sua famlia e
comunidade, dificultando a articulao e circulao em sua casa, sua rede
social ao trabalho produtivo.
Para alcanar a melhora, a ateno da enfermeira psiquiatra objetivar
estabelecer sua prtica na necessidade de cada sujeito, garantindo-lhes os
direitos, favorecendo sua participao e valorizando sua deciso. Ao atuar
focada na habilidade e potencialidades individuais, estar articulando o
conhecimento psiquitrico com a prtica reabilitadora, respeitando culturas,
valores e etnias.
O cuidado que produz melhora, est embasado na gide biolgica,
psicolgica e social, traduzindo-se em resultado no paradigma da reabilitao
psicossocial. Ele abrange mais que um momento de ateno, de zelo e de
desvelo porque representa uma atitude de ocupao, preocupao,
responsabilidade e envolvimento afetivo com o outro (BOFF, 1999).
Portanto, o cuidado se ope ao descuido e ao descaso, pois cuidar

12
As prticas reabilitadoras, criativas e sensveis, valorizadas e nomeadas pelas enfermeiras como bom cuidado.
Segundo a autora, essa expresso foi cunhado pela primeira vez pelo Prof. Joo Ferreira, na condio de primeiro
argidor na banca de Dissertao de mestrado da aluna Rosane Mara Pontes de Oliveira (OLIVEIRA, 2005, p.16).
 88

uma atitude. Nesse sentido, Waldow (1999, p. 138) explica que

o cuidado, pelas suas mltiplas caractersticas e principalmente por

ser interativo e no desenvolvido por mquinas, apresenta variedades
nas suas expresses do cuidar. Muitas vezes, cuidadores falharo no
cuidado, mesmo havendo boas intenes. Parece que o cuidado no
seu sentido ideal no se processa, mas no deixa de ocorrer. Ou
melhor, o cuidado no ocorre, mas as intervenes de enfermagem
so realizadas.

Entende-se como cuidado que no produz melhora, aquele que no

produz resultado no sentido de propiciar qualidade de vida do paciente,
promovendo autonomia, melhorando a socializao e o gerenciamento da
prpria vida, favorecendo o exerccio de cidadania, potencializando o poder de
contratualidade ao indivduo, aumentando sua possibilidade de vida.
No cuidado que no produz melhora, o foco de ateno da enfermeira
pode estar voltado para a doena, e no para o indivduo que sofre; ou para as
rotinas e atividades administrativas, realizao de atividades que no valorizam
o doente, levando insensibilidade ou indiferena no cuidado que antecede a
demanda.
Pode acontecer por: dficit ou ausncia de conhecimento para embasar
a deciso, a no utilizao dos princpios da reabilitao psicossocial e da
Teoria do Intuir Emptico; no dispor de perfil e habilidade necessrios para
atuar no CAPS.

Apesar da extino progressiva do manicmio e da reformulao poltica

gerada pela reforma sanitria, no fcil operar mudanas no comportamento
das enfermeiras; assim, mesmo em um Servio criado para substituir a lgica
manicomial, percebe-se o cuidado que no produz melhora.
Halldorsdottir (1991) apud Waldow (1995) descreve os comportamentos
de cuidado e no-cuidado na enfermagem generalista, que influenciam na
melhora ou no do paciente. Conforme a relao estabelecida pela enfermeira
entre ambos, ele poder se sentir cuidado ou no cuidado. Aqui preciso
refletir acerca deste ltimo comportamento visto que, corroborando a autora
(Op.cit.), o cuidado que no produz melhora pode ser classificado como: vida-
destruio ou biocdio; vida-represso ou bioesttico; vida-neutralizao ou
biopassivo.
 89

No biocdio, a enfermeira demonstra indiferena, atitudes desumanas de

no cuidado ou descuido frente a situaes em que o paciente se encontra em
dependncia e/ou carncia. Esta atitude gera no paciente sentimentos de
impotncia, de perda, de ser trado, desvalorizado. Com a permanncia desta
situao, ele evolui para alienao, perda da identidade e, como conseqncia,
ele ter sofrimento, depresso, alienao e despersonalizao (perda da
identidade). A observao da pesquisadora a respeito foi a seguinte:

- Enquanto a Enfermeira sai da sala, a usuria E fala

com os usurios, que a funcionria da cozinha disse
para a mesma, que est se inserindo hoje no servio,
aps usuria solicitar um pouco de caf, que para a
mesma tomar caf no inferno. Usuria E, aps
retorno da Enfermeira, relata o ocorrido e diz que ir
trazer caf de casa. Enfermeira orienta a usuria
passar o fato para a recepo. Aps relato, explica
que precisa sair para atender uma urgncia.
01/07/09 O Enf Esforada

Percebe-se que a enfermeira no valorizou a queixa da usuria,

tampouco demonstrou preocupao com o sentimento que esta atitude pode ter
provocado, no evidenciou estranheza e permaneceu alheia. Ou seja, no usou
da sensibilidade e empatia para se colocar no lugar do outro (OLIVEIRA, 2005).
A observao a seguir refere-se situao dos usurios que so
residentes do manicmio, mas passam o dia no CAPS. O Servio encontra-se
em local provisrio, pois sua unidade est em obras; o espao reduzido,
porm, os profissionais poderiam se revezar na convivncia para evitar o cio:

- Durante o perodo da manh, com o sol posto, dois

usurios ficam na recepo sentados ou andando pelo
quintal, sem nada para fazer at a hora do almoo, quando
so convidados a se sentarem a uma mesa, na parte de
trs, do lado de fora em frente porta da cozinha, enquanto
a equipe permanece do lado de dentro.
24/07/09 O Enf Esperanoso

Para os pacientes que residem no manicmio e passam o dia no CAPS,

um dos focos de ateno da equipe de sade trabalhar a socializao,
promovendo a cidadania com estratgias intra e extramuros. Na observao
acima, a ciso entre a equipe e os usurios no promove espao para trocas
 90

afetivas, adaptao efetiva s normas sociais e trabalho com valor, contrariando

a literatura cientfica que preconiza que haja na rede de novos servios,

espao de sociabilidade, de trocas em que se enfatiza a produo de

sade como produo de subjetividades, [...] rompendo com as
prticas disciplinares, aumentando a possibilidade de recuperao do
seu estatuto de sujeito de direitos. (AMARANTE, 2003 p. 32).

A descaracterizao do cenrio de cuidado e a desqualificao do

profissional por dficit, ausncia ou omisso de conhecimento, tm como
conseqncia a iatrogenia e o cuidado que no produz melhora. Nunca
demais lembrar que o ato de cuidar da enfermeira psiquiatra implica na juno
de intuio, conhecimento e criatividade (OLIVEIRA, 2001).
Na relao do tipo bioesttica, a enfermeira afeta a vida do outro atravs
da represso, interferindo ou desordenando a energia existente. Sua ao
caracterizada por insensibilidade ou indiferena, imposio da vontade,
dominao e controle; sua postura fria e rude. O paciente sente que aborrece
a enfermeira e evita cham-la, mas a permanncia deste comportamento tem
como consequncia o desencorajamento e a ansiedade.

- Usurio l fica na frente do enfermeiro com atitude

alucinatria e o enfermeiro, mexendo no celular.
07/07/09 O Enf Questionador

O enfermeiro demonstra indiferena manifestao clnica do usurio ao

permanecer mexendo no celular. Essa conduta fere o primeiro princpio da
reabilitao psicossocial: o de que o profissional deve transmitir esperana e
respeito, acreditando que todos os indivduos tm a capacidade de aprender e
crescer (WHO/ MNH/ MND/96.2, p.11).
J na relao biopassiva, a enfermeira demonstra falta de interesse, mas
essa conduta no provocar qualquer efeito na energia vital. Configura-se pela
falta de abordagem positiva ou de cuidado, desateno, no envolvimento com
o paciente porque a enfermeira tem como prioridades as rotinas e tarefas a
serem desempenhadas. O paciente cursar com solido pela ausncia de
contato, como se observou durante a coleta de dados:
 91

- Usurios da residncia teraputica solicitando ir para

casa. Enfermeiro no interage com eles, mas comenta
comigo que tambm gostaria de ir para casa, com uma
TV de 20 disponvel.
07/07/09 O Enf Questionador

A valorizao das prticas administrativas ou que no requerem contato

com os pacientes, esteve presente pelos seguintes motivos: falta de
conhecimento e habilidade para atuar na complexidade exigida no CAPS, no
aplicao dos construtos da reforma psiquitrica e da reabilitao psicossocial.
Na ao sem cuidado ocorre a desqualificao da demanda e dos gestos
do paciente, com a valorizao ridicularizante de atitudes e o estabelecimento
de relaes ambguas, em que a enfermeira consente com a violncia
(DELGADO, 2001). Isto passvel de comprovao nas observaes abaixo:

- Enfermeira sentada na varanda, no cho, com a

usuria D. Conversando com a usuria D como se
estivesse conhecendo-a naquele momento e corrige o
croch.
01/07/09 O Enf Esforada

- Usurios so chamados para tomar caf. Enfermeiro

senta na entrada da unidade na passarela, usurios
voltam com o lanche e se aproximam de ns, os
enfermeiros continuam conversando sobre outros
assuntos. Usuria M sentada na grama, de saia com
as pernas abertas, usuria M queixando-se de
otalgia. Enfermeiro alheio.
07/07/09 O Enf Questionador

Ao sentarem no cho para conversar e fazer atendimento, reproduzindo

o comportamento manicomial do usurio, os enfermeiros esto desqualificando
o espao do CAPS que visa a construo de prticas criativas e reabilitadoras,
que poderiam auxiliar o paciente no convvio social, com isso evitando o
preconceito e o estigma dos que sobrevivem ao rechao imposto pelo
manicmio.
A reabilitao psicossocial tem como objetivo minimizar os efeitos
desabilitantes da cronificao. A atuao do enfermeiro acontece no biolgico,
com auxlio e acompanhamento psicofarmacolgico, atuando na equipe
multidisciplinar e fazendo intervenes psicolgicas. No campo psicossocial, o
 92

intuito minimizar as consequncias fsicas e comportamentais, a

institucionalizao prolongada no manicmio e no CAPS, assim reduzindo a
discriminao e o estigma que envolvem a doena (WHO/ MNH/ MND/96.2).
Durante as entrevistas, os enfermeiros evidenciaram o que entendem por
cronificao, permitindo que se observasse o distanciamento entre a prtica e o
discurso:

Cronificao: um quadro de repetio do problema

que leva recorrncia da doena. Cronificao se
traduz em falta de oportunidade de tratamento
adequado e qualificado.
02/03/10 E Enf Criativa

A cronificao muito subjetiva, vem com o tempo,

quando voc avalia uma pessoa e percebe que no ano
passado ela permanecia mais tempo fora do CAPS e
hoje est mais aqui dentro, dependente da unidade,
dos funcionrios, da medicao, a voc comea a
perceber uma cronificao.
04/03/10 E - Enf Questionador

Prticas repetitivas.
09/03/10 - E Enf Esperanoso

Percebemos que a descaracterizao do servio e a desqualificao

profissional foram marcantes para o estabelecimento e manuteno de prticas
que no produzem melhora. A esse respeito, explica Saraceno (2001, p. 30)
que

o problema central o problema dos servios, o problema da

reabilitao oferecida dentro de um sistema de servio que permite
continuamente levar em conta, contemporaneamente as variveis que
so o paciente como sujeito, o micro contexto do paciente, o macro
contexto do paciente e o contexto mesmo do servio.

Para este autor (1996, p. 17),

o processo de Reabilitao Psicossocial seria, ento, um grande
processo de reconstruo, um exerccio pleno de cidadania e tambm
de plena contratualidade no cenrio das relaes familiares, da rede
social e do trabalho com valor social.

Dos cinco sujeitos observados, trs transcreviam a prescrio dos

pacientes para os mdicos, passando a maior parte do tempo nesta atividade,
atribuindo tal prtica ao nmero reduzido de psiquiatras para atender um
 93

nmero grande de pacientes. A transcrio das observaes feitas e da

entrevista realizada confirmam o que foi dito:

- Enfermeiro fazendo prescrio para a mdica

assinar; faz trinta prescries. fala de sua insatisfao
em realizar essa atividade.
06/07/09 O Enf Questionador

- Fao tambm a transcrio de receitas para os

mdicos.
09/03/10 E Enf Esperanoso

Os enfermeiros relataram tambm que no sabem o que devem fazer no

CAPS, e acabam sendo direcionados para realizar outras atividades, pontuando
a dificuldade na conduo clnica, gerando prejuzo para o profissional e para o
paciente. Cauchick (2001, p. 11) alerta para o fato de que

uma interveno psiquitrica no d conta da clnica das psicoses. As

sesses semanais de psicanlise tambm no. Abordagens isoladas
no criam a sustentao necessria para uma teraputica das
psicoses. Nossa prtica cotidiana foi-nos mostrando a necessidade de
encarar o tratamento da psicose dentro de uma rede, em que cada
campo teraputico tem um lugar fundamental em si mesmo e,
paralelamente um lugar relativo aos outros pontos da trama.

Dois entrevistados relataram os respectivos pontos de vista a respeito:

Na verdade voc precisa de um conhecimento terico

bom para atuar nessa rea. Fao avaliao clnica, a
avaliao psiquitrica difcil, trabalho sempre pelo
senso comum, mas no d para atuar s com o bom
senso!
05/03/10 E Enf Esforada

Dificuldade de montar um projeto teraputico, sozinho

ou junto da equipe, por falta de capacitao ou
inexperincia.
09/03/10 E Enf Esperanoso

Na enfermagem psiquitrica, o cuidado concebido atravs da relao, e

para estabelec-lo, a enfermeira imprime sua ao de cuidado baseada em sua
crena, no conhecimento que possui e no que acredita. Sendo assim, deve-se
concordar com Saraceno (1996) quando afirma que a reabilitao psicossocial
exige uma postura tica dos profissionais, porque exige aumento do potencial
de enfrentamento de situaes, postura teraputica e ativa na interveno, com
 94

solidariedade, afetividade, compreenso, flexibilidade, criatividade, autonomia e

cidadania.
Ao longo do tempo, a reabilitao psicossocial exigiu um desdobramento
terico, tico e filosfico complexo para alcanar os objetivos teraputicos na
enfermagem psiquitrica, o que foi possvel levando-se em conta a
peculiaridade frente s novas formas de cuidar. Nesse sentido, Oliveira (2005,
p. 195) refere um modelo terico de cuidar na enfermagem psiquitrica no
CAPS, teoria descrita no referencial terico.

6.2.2 Perfil Profissional

Dentre as aes observadas no CAPS, destacaram-se o silncio e a no
interao. Esse modelo de comportamento esteve presente nos manicmios,
sendo perpetuado por muitos anos. No modelo de cuidado proposto por Oliveira
(2005), essa conduta, quando adotada pela enfermeira psiquiatra, evidencia
insensibilidade ao sofrimento do outro, o que contradiz o construto da empatia
em que nos tornamos pessoas sensveis ao sofrimento do outro, ou por
convivermos com pessoas empticas ou por aprendermos a ser empticos a
partir de nossas experincias na vida. As observaes transcritas abaixo
confirmam a inadequao desta conduta profissional:

Usuria F se oferece para ensinar ponto cruz para os

demais na oficina, a enfermeira no responde; outro
usurio retorna da convivncia e senta ao seu lado
falando sem parar, enfermeira continua fazendo
croch e no responde.
01/07/09 O Enf Esforada

- Tcnica de enfermagem conversa com Enfermeiro

sobre o endereo da residncia teraputica.
Enfermeiro estava jogando no celular, olha para a
Tcnica de Enfermagem enquanto ela falava, e volta
ao jogo. No perguntou ou respondeu, permanecendo
atento ao jogo no celular.
02/07/09 O Enf Esperanoso

Ser emptico implica em se importar com o outro. Os relatos a seguir

demonstram que os enfermeiros entendem que ter envolvimento,
responsabilidade e implicao com o usurio, com o Servio, com os ideais da
reforma psiquitrica e da reabilitao psicossocial, favorece a melhora;
 95

explicam que uma ao correta gera impacto no usurio, e quando negativa,

favorece a institucionalizao e a cronificao, portanto, no produz melhora:

Aes sem cuidados: so as aes

desresponsabilizadas de assistncia teraputica e
descomprometidas com o usurio.
02/03/10 E Enf Criativa

O profissional que participa de corpo presente e mente

ausente, que no se envolve, no favorece a melhora.
A cronificao do servio e das pessoas. Creio que
seja o fazer por fazer, sem propsito ou finalidade.
05/03/10 E Enf Esforada

- No fazer a evoluo ou fazer mal feita.

09/03/10 E Enf Esperanoso

No esperanar o enfermeiro cria onde parece no haver possibilidade;

no desistir de tentar proporcionar o cuidado, esperanar com o paciente de
que possvel fazer melhor, acreditar na promessa de um futuro sinalizando
algo para alm do imediatamente presente. Esperanar aguardar com
esperana que um pequeno nada ocorra (OLIVEIRA, 2005), desde que
atitudes e comportamentos tenham em vista esta finalidade:

No trabalhar com o indivduo para ele sair e ter a

vida l fora.
04/03/10 E Enf Questionador

Diante de situaes complicadas, ficar dizendo: que

difcil e no tem jeito, apesar de no ter tentado todas
as possibilidades, ou dizer: muito chato! Estagnar,
quando as outras pessoas esto estagnadas.
09/03/10 E Enf Esperanoso

O conceito tempo entendido como disponibilidade para que o sujeito

possa querer; o tempo interno. O tempo no da enfermeira, mas sim do
paciente, ele sinnimo de resultado.
Como um conceito est intimamente relacionado ao outro, para que esse
construto seja operacionalizado, necessrio que a enfermeira seja sensvel ao
sofrimento do outro, portanto, emptica; que tenha habilidade de acolher e
escutar com a acurcia necessria para identificar o password, a senha
 96

necessria para vincular-se ao usurio. Certo que s quando nos

dispusermos a conhec-lo, conseguiremos mensurar o tempo.
Na escuta qualificada a enfermeira deve demonstrar encantamento pela
narrativa do paciente, que nada tem a ver com ter ou deixar de ter nexo,
verdades e mentiras. Ela deve testemunhar sua fala, compartilhar com ele
aquela situao de sofrimento, propor-se a dividi-la com ele:

A usuria P apresenta tentativas de suicdio anterior,

depresso, problemas familiares (agresso fsica, uso
de drogas) fala que desejava morrer e que est
morrendo aos poucos. Enfermeiro continua
preenchendo os dados de identificao, tipo de casa,
escolaridade, trabalho. Usuria insiste em falar do seu
sofrimento. Mostra as feridas na perna. Aps terminar
de preencher os dados, levanta-se para olhar a perna
da usuria, agora atento fala dela.
02/07/09 O Enf Esperanoso

O exemplo contradiz outro princpio da Teoria do Intuir Emptico, j que

na observao no houve evidncia de encantamento do enfermeiro psiquiatra
quanto narrativa da paciente. Mesmo ela insistindo em falar do seu
sofrimento, com histria patolgica pregressa de tentativas de suicdio, ele se
manteve focado no preenchimento da identificao.
A enfermeira psiquiatra com prontido para cuidar fica ao lado do
paciente, percorre o caminho com ele; por conhec-lo, cria com ele um espao
de vida. No CAPS, vrias so as formas de estar prximo do usurio, sendo
mais utilizadas nos cenrios pesquisados as que se configuram no espao
restrito, interno, das salas de atendimentos, para fins de grupoterapia, oficinas
teraputicas, consulta de enfermagem, atendimento de primeira vez ou triagem.
A convivncia (espao interno) e os espaos da comunidade
(extramuros) foram pouco explorados durante a trajetria da produo de
dados, porque os enfermeiros estavam envolvidos em atividades internas, e
quando saam da Unidade, faziam-no para realizar visitas domiciliares ou
hospitalares de urgncia.
Para a enfermeira, o dispositivo de cuidar por meio da convivncia,
favorece a construo do cuidado, leva ao conhecimento de como o usurio se
comporta, como ele est naquele dia, como faz a abordagem e como se
articula. Normalmente, na convivncia ele fica mais vontade por no se sentir
 97

observado, avaliado.
Na fala abaixo, percebe-se que, para os entrevistados, a enfermeira no
cuida bem quando, por exemplo,

Participa de corpo presente e mente ausente, no se

envolve, como por exemplo: Usuria F se oferece
para ensinar ponto cruz para outros. Enfermeira no
responde.
05/03/10 E Enf Esforada

No d a ateno devida, protela um cuidado, no

intervm quando necessrio, deixa de conviver com o
usurio e a famlia as dificuldades. Quando os
profissionais ficam ou so acomodados acabam
interferindo no trabalho, inclusive no meu, porque me
deixa incomodado.
09/03/10 E Enf Esperanoso

O cuidado ps-demanda refere-se ao cuidado que inclui o sujeito na

deciso, colocando-o na condio de copartcipe, de sujeito ativo do cuidado
que, na clnica de enfermagem psiquitrica, ps-demanda porque respeita as
vontades e as necessidades do paciente, estimulando-o para a autonomia do
cuidado. Nas observaes a seguir, a enfermeira fica mais preocupada em
conseguir as roupas do que ter a presena da usuria na atividade, deixando
no s esta paciente, como os outros que estavam na oficina:

Enfermeira saiu novamente para conseguir o restante

das roupas para a usuria A que continua ausente da
oficina.
01/07/09 O Enf Esforada

Pergunta se o outro usurio est na casa para jogar

xadrez com ele; j que a Enfermeira no interagiu, ele
sai da oficina pela segunda vez.
01/07/09 O Enf Esforada

Em ambas as observaes, a enfermeira atendeu mais prpria

demanda, desconsiderando a necessidade do sujeito; no valorizou sua
opinio, nem o colocou como copartcipe, apesar de relatar:

Colocar as coisas para o paciente sem saber se bom

para ele, simplesmente por saber que bom pra voc.
05/03/10 E Enf Esforada
 98

No seria esta uma conduta adequada porque no cabia enfermeira

decidir o que era melhor para o paciente, como acontecia no manicmio, mas
deix-lo decidir. Assim, ela seria coadjuvante e ele, sujeito.

6.2.3 Desqualificao e descaracterizao

Entendemos que um dos fatores que contribui para o cuidado no
produzir melhora a dificuldade de efetivar o cumprimento da Lei 10.216/01,
que prope a substituio progressiva do manicmio (DELGADO, 2001), cuja
mudana paradigmtica se processar paulatinamente porque necessrio
incorporar uma prtica ao modelo de reabilitao. Os dados evidenciam
entraves para exercitar e executar a cidadania na reabilitao psicossocial:

Podemos citar profissionais da equipe multiprofissional no

capacitado, insuficincia de recursos materiais e humanos,
pouca articulao com os programas da Secretaria
Municipal de Sade, pouca visibilidade do Programa de
Sade Mental, meios de informaes inadequados, pouca
influncia da poltica de sade mental, pouco investimento
em cursos, seminrios, congressos (capacitao
profissional) e pouca valorizao profissional.
Potencialidades: desejo profissional.
02/03/10 E Enf Criativa

Esta desestrutura, desorganizao e inobservncia dos dispositivos de

cuidar contribuem para uma prtica assistencial fragmentada, implicando
diretamente o paciente e sua famlia.

A falta de recursos, investimentos e profissionais leva a

cronificao que pode ser da equipe, do servio e do
usurio. O despreparo estrutural: do profissional e do
programa.
09/03/10 E Enf Esperanoso

A desvalorizao profissional e a descaracterizao assistencial tambm

fragmentam o CAPS como instituio, e, por conseguinte, causam prejuzo ao
paciente, sua famlia e comunidade.
Nas entrevistas percebemos esse movimento de curatelismo e
assistencialismo que arrunam as caractersticas fundamentais do servio
substitutivo do tipo CAPS, fazendo com que por vezes o manicmio seja
relembrado.
 99

Quando fazemos trocas com alimentao, os usurios muito

pobres, vo ao CAPS para almoar.
05/03/10 E Enf Esforada

Ir ao CAPS s para tomar medicao ou se alimentar.

09/03/10 E Enf Esperanoso

Outro aspecto abordado nesta fragmentao foi a autonomia reduzida

dos enfermeiros em alguns CAPS, como apresentado a seguir:

Tudo que fao decidido pela administradora. Eu no atuo

como enfermeira no CAPS, e a equipe de enfermagem fica
perdida, no sentamos para conversar, planejar e distribuir
as atividades.
05/03/10 E Enf Esforada

A falta de compreenso dos pilares fundamentais para o funcionamento

do CAPS, que esto pautados no trabalho em equipe e respeito contribuio
de cada profissional, dificulta o sucesso do tratamento. No caso do enfermeiro,
quando ele desconhece sua funo ou abre mo dela, acaba sendo desviado
para outras atividades, com isso relegando a plano secundrio o conhecimento
que detm e que constitutivo do seu perfil profissional, resultando na
impossibilidade de estabelecer o cuidado adequado e o tipo de relao que
deseja ter com seu paciente, causando-lhe prejuzo irreparvel.
O desvio de funo foi identificado pela pesquisadora em trs dos cinco
sujeitos acompanhados, j que eles transcreviam prescries mdicas:

Enfermeiro transcreve prescries. Enfermeiro explica que

far um grupo que basicamente para distribuir prescrio.
06/07/09 O Enf Questionador

Copio as receitas dos usurios em CAPS e o mdico

assina.
05/03/10 E Enf Esforada

Fao tambm a transcrio de receitas para os mdicos.

09/03/10 E Enf Esperanoso

Os elementos mais frequentes no cuidado que no produz melhora

envolvem o dficit ou ausncia de conhecimento profissional no mbito da
enfermagem generalista, psiquitrica e da reabilitao psicossocial. O exposto
fica evidente na seguinte fala:
 100

- Aparentemente, ns estamos mais cronificados que os

usurios.
09/03/10 E Enf Esperanoso

Algumas caractersticas pessoais dos enfermeiros foram determinantes

na forma de cuidar ou no cuidar, tais como sensibilidade, empatia, capacidade
de ser ouvinte e disposio do uso do tempo interno. Todas so imprescindveis
para dar o tom da aplicabilidade dos conceitos da Teoria do Intuir Emptico.
A desqualificao profissional e a descaracterizao do servio pelo vis
poltico ou profissional sero condies primordiais para inviabilizar a realizao
de um cuidado que produza melhora ou no.
 101

CONSIDERAES FINAIS

Nesta pesquisa, tivemos a inteno de estudar o cuidado da enfermeira

psiquiatra no CAPS, da institucionalizao reabilitao psicossocial, buscando
descrev-lo, discuti-lo e, ainda, analisar suas aes de cuidado. Para alcanar o
intento procuramos elucidar a trajetria da sade mental no Brasil, percorrendo
o movimento que deu origem a lgica manicomial, o processo da
desinstitucionalizao at a implementao da reforma psiquitrica com a
reabilitao psicossocial, o que foi possvel atravs dos CAPS.
Nestes servios as enfermeiras puderem reinventar sua prtica de cuidar
em sade mental, antes pautada principalmente na assistncia prestada com
intuito de garantir as necessidades mais bsicas do paciente como: higiene,
medicao, alimentao e lazer; esse modelo de cuidado ficou conhecido como
lgica manicomial.
Com o advento da reforma psiquitrica, entendemos que o paciente
necessita ser cuidado na trade: biolgica, psicolgica e social, como proposto
na reforma psiquitrica e na reabilitao psicossocial, o paciente nesse novo
paradigma passaria ser cuidado inserido em sua comunidade, em um servio
de portas abertas, o que significa mais do que o direito de ir e vir, como tambm
o de aderir ao tratamento, de vincular-se a um profissional, buscando a melhor
forma de adaptao para ser aceito.
A prtica da enfermeira psiquiatra ganhou mais fora e expresso no
saber da enfermagem generalista do que da enfermagem psiquitrica e de
reabilitao psicossocial, o que se justifica pelo fato de nenhum dos sujeitos
pesquisados possurem especializao na rea.
No grupo pesquisado, 60% iniciaram sua prtica profissional nos CAPS,
sem treinamento prvio. Todos os enfermeiros relatam que esto aprendendo
na prtica com outros profissionais, justificam que para terem identidade junto
equipe multiprofissional exercem com maior freqncia a enfermagem
generalista.
Eles tambm apontaram para o cuidado que transforma e possibilita a
adaptao, o que demonstra o surgimento do cuidado a partir do indivduo, e o
resultado esperado levando em conta o ajuste do paciente sua famlia e
sociedade, no vislumbrando o isolamento e a conteno.
 102

Dentre os enfermeiros analisados, somente um tem mais de 20 anos de

formado; o restante tem entre 04 e 05 anos de exerccio profissional. A maioria
possui idades entre 20 e 30 anos e a maioria so mulheres o que difere da
histria da psiquiatria, onde os homens eram a maioria, pela necessidade de
emprego da fora e manuteno da ordem hospitalar.
O cuidado de enfermagem foi visto pelos enfermeiros como complexo,
por perpassar por diferentes dificuldades que envolvem a relao com o
paciente, famlia e equipe, alem da poltica de sade instituda,
A anlise foi apresentada a partir dos dados produzidos, nos quais
encontramos 436 aes realizadas pelos enfermeiros. Ao analisar os dados,
esses foram agrupados, formando duas classes temticas que se subdividiram
em subclasses temticas e seus respectivos elementos:
A primeira classe temtica foi O cuidado que produz melhora. Com os
subtemas: a) A personalidade da enfermeira, b) Aspectos relacionados ao
conhecimento. E, a segunda classe temtica foi O cuidado que no produz
melhora com os subtemas: a) Conhecimento cientfico da enfermagem, b) Perfil
profissional, c) Desqualificao e descaracterizao.
No cuidado que produz melhora, a enfermeira psiquiatra aposta no
potencial para mudana do indivduo, minimizando as desabilidades; o foco do
cuidado no est na reduo dos sintomas, mas em oferecer suporte nas
necessidades bsicas, com nfase na fora e nas habilidades individuais,
incrementando-as e potencializando-as. Ela trabalha para o aperfeioamento da
aprendizagem adquirida e apoio em reas deficitrias, at que o paciente possa
habilit-la.
Assim, os dados apontam que, a personalidade da enfermeira influncia
no bom cuidado, j que a enfermeira usa a si mesmo como instrumento
teraputico, para isso, ela precisa ter conhecimento da enfermagem generalista
e psiquitrica, bem como, dos pressupostos da reabilitao psicossocial.
Para embasar o estudo utilizamos como aporte terico a Teoria do Intuir
Emptico de Oliveira (2005), que foi estabelecida atravs dos pressupostos da
reforma psiquitrica e serve de modelo terico para a prtica da enfermeira
psiquiatra, sendo esta teoria composta pelos construtos: empatia, escuta
qualificada, tempo, esperanar, prontido para cuidar e cuidado ps demanda.
 103

A presente teoria como norteadora da prtica da enfermeira, auxilia na ao

exitosa que resulta no bom cuidado.
Os enfermeiros relatam que existe um orientador para a ao que no
o diagnstico, mas a pessoa em si e que a dor subjetiva pode demorar ser
evidenciada, tal situao vai demandar da enfermeira algumas habilidades e
competncias, como: pacincia, entendimento que a dor do outro e no dela e
por isso o tempo ser do paciente e no o dela, criatividade, intuio, empatia,
escuta qualificada, prontido para cuidar, cuidado ps-demanda, esperanar,
tato e trabalho em equipe. Ela precisa ser dinmica, levando em considerao a
cultura, a educao e a percepo que o outro tem de si e do mundo.
O conhecimento apareceu nas duas classes temticas, sendo que no
cuidado que produz melhora, a enfermeira usar o conhecimento associado
sensibilidade e intuio necessria para ser aplicada de forma eficiente com o
paciente, sua famlia e a comunidade. Ter conhecimento leva o enfermeiro a se
questionar qual sua funo junto equipe, o que poder fazer para ajudar a
melhorar a vida dos pacientes e famlias que esto sob seus cuidados. O
cuidado prestado pela enfermeira psiquiatra uma ao complexa que para
produz melhora deve unir o conhecimento emprico e o cientfico a uma ao
humanizada que se traduza em bom cuidado.
No cuidado que no produz melhora, percebemos o dficit ou ausncia
de conhecimento para embasar a deciso do enfermeiro, pois no so
utilizados os princpios da reabilitao psicossocial e da Teoria do Intuir
Emptico.
Dentre as aes observadas no CAPS, destacaram-se o silncio e a no
interao, esse modelo de comportamento esteve presente nos manicmios,
sendo perpetuada por muitos anos. Essa conduta, quando adotada pela
enfermeira psiquiatra, evidencia insensibilidade ao sofrimento do outro, o que
contradiz os constitutivos da teoria do intuir emptico.
A desvalorizao profissional e a descaracterizao assistencial tambm
fragmentam o CAPS como instituio, e, por conseguinte, causam prejuzo ao
paciente, sua famlia e comunidade, dificultando a efetivao da Lei
10.216/01.
 104

Acreditamos que o mtodo adotado foi adequado para estudar o objeto e

objetivos propostos.
A partir da produo dos dados e da anlise das aes das enfermeiras,
foi possvel evidenciar aspectos subjetivos e obscuros da prtica profissional.
Para realiz-lo, a enfermeira deve ter motivao, ser capaz de perseverar,
possuir disponibilidade interna, ser criativa e flexvel, trabalhar em equipe, no
se acomodar e ter uma postura questionadora.
 105

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CINCIAS DA SADE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAO GERAL DE PS-GRADUAO E PESQUISA
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
COMIT DE TICA EM PESQUISA

APENDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Resoluo n 196/96- Conselho Nacional de Sade

Voc foi selecionado(a) e est sendo convidado(a) para participar da pesquisa

intitulada: O processo de cuidar da enfermeira psiquiatra nos Centros de
Ateno Psicossocial: da institucionalizao reabilitao, que tem como
objetivos: Descrever o cuidado da enfermeira psiquiatra no CAPS; Discutir o cuidado
da enfermeira psiquiatra no CAPS e Analisar as aes de cuidado da enfermeira. Este
um estudo baseado em uma abordagem qualitativa, descritiva, conduzida pelo
enfoque da Teoria do Intuir Emptico.
A pesquisa ter durao de 02 anos, com trmino previsto para o primeiro
semestre de 2010.
Suas respostas sero tratadas de forma annima e confidencial, isto , em
nenhum momento ser divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando for
necessrio exemplificar determinada situao, sua privacidade ser assegurada uma
vez que seu nome ser substitudo por um pseudnimo, de forma aleatria. Os dados
coletados sero utilizados apenas nesta pesquisa, e os resultados divulgados em
eventos e / ou revistas cientficas.
Sua participao voluntria, isto , a qualquer momento voc pode recusar-se
a responder qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento.
Sua recusa no trar prejuzo em sua relao com o pesquisador ou com a instituio
que forneceu os seus dados, como tambm naquela em que trabalha.
Sua participao nesta pesquisa consistir em responder as perguntas a serem
realizadas sob a forma de entrevista aberta, que ser gravada em MP4 para posterior
transcrio, que ser guardada por cinco anos e incinerada aps esse perodo.
Voc no ter nenhum custo ou qualquer compensao financeira. No haver
riscos de qualquer natureza relacionados sua participao. O benefcio relacionado a
sua participao ser de aumentar o conhecimento cientfico para a rea de
enfermagem psiquitrica.
Voc receber uma cpia deste Termo onde constam telefone / e-mail do
pesquisador responsvel e demais membros da equipe, podendo tirar as suas dvidas
sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento.
Desde j agradecemos!

Rosane Mara Pontes de Oliveira Paula Cristina da Silva Cavalcanti

Pesquisadora Principal EEAN/UFRJ Mestranda EEAN/UFRJ
Cel: (21) 99735004 Cel: (24) 98326048
E-mail: rosane.mara@terra.com.br E-mail: paulacristinadasilva@yahoo.com.br

Comit de tica em Pesquisa EEAN/HESFA: (21) 2293-8148 ramal 228.

Rio de Janeiro, ____ de _______________________2009.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CINCIAS DA SADE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAO GERAL DE PS-GRADUAO E PESQUISA
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
COMIT DE TICA EM PESQUISA

ANEXO A APROVAO DO COMIT DE ETICA EM PESQUISA