ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. S

Ruang Rawat : Ruang 404

Diagnosa Medis : Combustio

Data masalah keperawatan Masalah Kesehatan Etiologi

Data Objektif
- Tampak luka bakar
grade II, III 45% pada
area tangan, kaki dan
bokong.
- Telah dilakukan skin
graft pada area luka
bakar dikedua betis
dan area donor pada
paha
- Kondisi luka baik tidak
ada tanda-tanda
infeksi, pus dan
granulasi baik Kerusakan integritas kulit Kerusakan permukaan kulit
- Perawatan luka sekunder destruksi lapisan
menggunakan mebo kulit akibat cedera thermal

Data Subjektif
- Klien mengatakan
tersambar api dari tong
bensin saat sedang
bekerja dibengkel
- Klien mengatakan kulit
yang terkena api yaitu
seluruh badan dan baju
klien juga terbakar

Data Objektif
- Klien tampak tegang
saat luka disentuh atau
saat akan dilakukan
 perawatan luka
- Terdapat luka bakar
grade II, III pada area
kedua tangan, kedua
kaki dan bokong Nyeri akut Kerusakan kulit / jaringan

Data Subjektif
- Klien mengatakan
nyeri saat perawatan
luka

Data Objektif
- TD sebelum aktivitas
130/80 mmHg
- TD sesudah aktivitas
110/70 mmHg
- Wajah pucat,
berkeringat setelah
aktivitas ringan
- Hb : 11,6 g/dl
Intoleransi aktivitas Nyeri ; ketahanan tubuh yang
terbatas
Data Subjketif
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengatakan
merasa pusing dan
nyeri jika duduk lama
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S

Ruang Rawat : Ruang 404

Diagnosa Medis : Combustio

No. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b.d Kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit

akibat cedera thermal

2. Nyeri akut b.d Kerusakan kulit / jaringan

3. Intoleransi aktivitas b.d Nyeri ; ketahanan tubuh yang terbatas

 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. S

Ruang Rawat : Ruang 404

Diagnosa Medis : Combustio

Tgl No. Dx IMPLEMENTASI Paraf &

Keperawatan nama
25/08 1. Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft dan donor
18:00 R : Balutan kencang, dilakukan perawatan luka pada area
skin graft dan donor tadi pagi, rembes tidak ada

2. Mengakaji skala nyeri klien

R : klien mengatakan masih timbul nyeri kadang-kadang
dimalam hari, skala nyeri 5

Memberikan obat analgesik oral asam mefenamat 500 mg

dan keterolac 30 mg (IV)
R : klien tidak ada keluhan

Menganjurkan klien untuk latihan duduk

R : klien mengatakan nanti akan dicoba

1. Memantau TTV klien

R : S ; 36,7 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt

Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100 mg dan

ceftriaxon 1 gr (IV)
R : klien tidak ada keluhan

3. Melatih rentang gerak (ROM) dan mengajarkan pada

keluarga
R : klien mampu ROM aktif, kaki, tangan belum mampu
ekstensi maksimal, kaki masih sering ditekuk. Keluarga
dapat mempraktikan ROM
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. S

Ruang Rawat : Ruang 404

Diagnosa Medis : Combustio

Tgl No. Dx IMPLEMENTASI Paraf &

Keperawatan nama
26/08 1. Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft dan donor
22:00 R : Balutan kencang, rembes tidak ada

2. Mengakaji skala nyeri klien

R : Skala nyeri 3 dimalam hari menjelang subuh

27/08 Memberikan obat analgesik oral asam mefenamat 500 mg

06:00 R : klien tidak ada keluhan

1. Memantau TTV klien

R : S ; 37,2 C N ; 80x/mnt R ; 20x/mnt

Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100 mg dan

ceftriaxon 1 gr (IV)
R : klien tidak ada keluhan

07:00 3. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tiap 2 jam

R : klien mengatakan balutannya tidak nyaman karena
belum diganti

Melatih ROM
R : klien mampu ROM aktif secara mandiri, kaki masih
sulit diluruskan

Melatih mobilisasi duduk

R : klien menolak karena pusing
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. S

Ruang Rawat : Ruang 404

Diagnosa Medis : Combustio

Tgl No. Dx IMPLEMENTASI Paraf &

Keperawatan nama
28/08 1. Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft dan donor
10:00 R : Rembes tidak ada, balutan luka bakar belum diganti
sejak hari senin, tampak tercium bau

2. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tiap 2 jam

untuk mengurangi nyeri dan mencegah dekubitus
12:00 R : Klien melakukan yang dianjurkan

Memberikan obat analgesik oral asam mefenamat 500 mg

R : klien tidak ada keluhan

1. Memantau TTV klien

R : S ; 37 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt

Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100 mg dan

ceftriaxon 1 gr (IV)
R : klien tidak ada keluhan

3. Melatih ROM
13:00
R : ROM aktif secara mandiri, kaki masih tidak mampu
diluruskan maksimal, tremor ada

Melakukan latihan mobilisasi duduk

R : Duduk masih disangga di tempat tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. S

Ruang Rawat : Ruang 404

Diagnosa Medis : Combustio

Tgl No. Dx IMPLEMENTASI Paraf &

Keperawatan nama
23/08 1. S:
21:00 klien mengatakan tidak ada keluhan

O:
Kondisi balutan luka kencang, rembes tidak ada
Edema ada pada daerah telapak/ punggung kaki

A:
Kerusakan integritas kulit belum teratasi

P:
Lakukan perawatan luka bakar tiap 2 hari menggunakan
salep MEBO
Pantau kondisi balutan graft dan donor setiap hari
Perawatan luka graft dan donor pada hari senin

2. S:
Klien mengatakan kadang nyeri dimalam hari dan saat
perawatan luka saja
Klien mengatakan masih takut banyak bergerak

O:
Skala nyeri 5 TTV dalam batas normal
R : S ; 37 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt TD ; 110/70
mmHg

A:
Nyeri belum teratasi
P:
Kolaburasi pemberian analgesik oral asam mefenamat 500
mg dan keterolac 30 mg (IV)
Motivasi penggunaan teknik relaksasi nafas dalam saat
nyeri
Motivasi ubah posisi tiap 2 jam dan latihan duduk
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. S

Ruang Rawat : Ruang 404

Diagnosa Medis : Combustio

Tgl No. Dx IMPLEMENTASI Paraf &

Keperawatan nama
23/08 3. S:
21:00 klien mengatakan lemas, tidak ada masalah dalam pergerakan
hanya terbatas pada balutan

O:
Jadwal latihan ROM hari senin
Tremor kaki dan tangan masih ada
Nyeri masih ada
Kaki belum bisa diluruskan maksimal
Posisi lebih sering menekuk kaki
TTV : S ; 37 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt TD ; 120/70
mmHg

A:
Intoleransi aktivitas belum teratasi

P:
Pertahankan posisi tubuh yang tepat
Latih ROM setiap hari
Jadwalkan latihan mobilisasi duduk pada hari senin