Cdigo: SSO-RG-50

CheckListCamionetas/EncuestaFatigay
Somnolencia Revisin: 02

Fecha: Jun. 2016

Conductor:.......Fecha:...
CamionetaN:.........Turno:.........
Kilometraje:........Kilometrajeprox.mantencion:......
Cuentacon:LicenciaInterna(Si/No/N/A):....LicenciaMunicipalvigente(Si/No):.....
Descripcin: Bueno Malo N/A
Documentacin(Padrn,R.Tecnica,Seguro,PermisodeCirculacin).
Segurodetuercas(araas).
Luces(altas,bajas,retroceso,estacionamiento).
Vidrios(parabrisasypuertas).
Direccin/frenos(ManoyPedal)/limpiaparabrisas.
Alarmaderetroceso.
Bocina.
Espejosretrovisores.
Funcionamientoaccesorios(agualimpiaparabrisas,radio,aire).
Cinturonesdeseguridad(delanterosytraseros)
Parachoques(DelanteroTrasero).
Carroceraexterior.
Neumticos(delanteros,traserosyrepuesto).
Kitcarretera(gata,llave,triangulo,botiqun,chalecoreflectante).
Cuas.
Extintor10Kgs,PQS.
ExigenciasInt.Mina/Superficie/Rajo/Carn.
Huinchasreflectanteslaterales/pertiga.
KitInt.Mina(extintor,baliza,cortacorriente,radiobidireccional,foco
faenero).
CartolaTeniente(superficie/Int.Mina/Carn).
EncuestadeFatigaySomnolencia
FaseI Si No Observaciones
1 Hedormidomenosde6hr.durantelasltimas24hr?
Nomeencuentroencondicionesfsicasypsicolgicaspara
2
conduciry/ooperarhoy?
Heingeridoalgntipodefrmacoquepuedaprovocar
3 disminucinenlosreflejoscomoporejemplo,antialrgicos,
relajantesmusculares,antidepresivosetc.?
Durantemidescansoingerbebidasalcohlicasenexcesoyno
4
hanpasadomsde15horasdeesto?
EvaluacindelaEncuesta:Sialgunapreguntaserespondepositivamente,trabajadordebeinformarde
inmediatoasupervisin
FaseII
Paralassiguientesochopreguntasdeterminequenivelseadaptamejorasuestadoactualutilizandolasiguienteescala.

(0=Enabsoluto;1=Ligeramente;2=Moderadamente,3=MuchasVeces;4=Extremadamente)
Evaluacin
1 Mefaltaenerga
2 Todomerequiereunesfuerzo
3 Mesientodebilenalgunaspartesdelcuerpo
4 Tengomispiernasybrazospesados
5 Mesientocansadosinrazn
6 Quisieradescansarms
7 Meresultadificilconcentrarme
8 Mesientocansado,pesadoyrgido
SumaTotal
EvaluacindelaEncuesta
*Silasumadelaspreguntasesmayora9sesospechaqueeltrabajorestconfatigaysedebeinformarasupervisin

Observaciones:___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

FirmaVB
FirmaConductorCamioneta
AsesorenPrevencindeRiesgos

**Frecuencia:Cadausodelvehculo
MODIFICACIONES DEL DOCUMENTO
Rev. N Descripcin Fecha
00 Emitido para comentarios ago-15
01 Revisin SGI sept-15
02 Cambios SSOMA jun-16