NERVE PALSY PADA ANTEBRACHII

Plexus brachialis merupakan saraf-saraf yang keluar dari vertebra servikalis dan
menuju ke bahu dan tangan. Terdapat lima saraf yang mencakup dalam plexus
brachialis berupa C5, C6, C7, C8, dan T1.1

A. ANATOMI PLEXUS BRACHIALIS

Gambar 1. Skema plexus brachialis dextra yang normal.5

Plexus brachialis berada dalam regio colli posterior, dibatasi disebelah caudal
oleh clavicula dan terletak di sebelah posterolateral m.sternocleidomastoideus, berada
disebelah cranial dan dorsal a.subclavia, disilangi olehm.omohyoideus venter inferior.
Struktur yang berada di superficial adalah m.platysma myoides,
n.supraclavicularis,v.jugularis externa, venter inferior m.omohyoideus, m.scalaneus
anterior, dan a.transversa colli.Plexus brachialis masuk ke dalam fossa axillaris
bersama-sama a. axillaris, pada sisi inferolateral m.pectoralis minor, di sebelah
ventral m.subscapularis, tampak percabangan terminal dari plexus ini.5
Ramus anterior nervus spinalis C5-C6 bersatu membentuk truncus superior.
Truncus medius hanya dibentuk oleh nervus spinalis C7, dan truncus inferior dibentuk
oleh nervus spinalis C8 dan T1. Setiap truncus terbagi dua menjadi cabang anterior
dan cabang dorsal yang masing-masing mempersarafi bagian anterior dan posterior
ekstremitas superior.Cabang anterior dari truncus superior dan truncus medius bersatu
membentuk fasciculus lateralis, terletak di sebelah lateral arteri axillaris. Cabang
anterior dari truncus inferior membentuk fasciculus medialis, terletak di sebelah
medial a.axillaris dan cabang posterior dari ketiga truncus tersebut membentuk
fasciculus posterior, berada di sebelah posterior a.axillaris.5
Ketiga fasciculus plexus brachialis terletak di atas dan lateral terhadap bagian
pertama a.aksillaris ( bagian pertama a.aksillaris terletak dari pinggir lateral iga 1
sampai batas atas m.pectoralis minor, dan bagian III terletak dari pinggir bawah
m.pectoralis minor sampai pinggir bawah m.teres major). Fasciculus medialis
menyilang dibelakang arteri untuk mencapai sisi medial bagian II arteri. Fasciculus
posterior terletak di belakang bagian kedua arteri, dan fasciculus lateralis terletak
bagian II arteri. Jadi fasciculus plexus membatasi bagian kedua a.axillaris yang
dinyatakan seperti namanya. Sebagian besar cabang fasciculus yang membentuk
trunkus saraf utama ekstremitas superior melanjutkan hubungan dengan bagian kedua
a.aksillaris.5
Plexus brachialis menerima komponen simpatis melalui ganglion stellatum untuk
nervus spinalis C6-7-8, dan melalui ganglion paravertebra T1-T2 untuk nervus
spinalis T1-dan T2. Terdapat enam saraf penting yang keluar dari plexus brachialis,
saraf-saraf tersebut adalah :5

1. N.Torakalis Longus berasal dari radiks pleksus brachialis di leher dan masuk
aksilla dengan berjalan turun melewati pinggir lateral iga I di belakang a.aksillaris dan
pleksus brachialis. Saraf ini berjalan turun melewati permukaan
lateral m.serratus anterior yang dipersarafinya.5

2. N.Aksillaris merupakan cabang yang besar dari fasciculus posterior. Berada di

sebelah dorsal a.aksillaris.Meninggalkan fossa aksillaris tanpa memberi persarafan di
sisi n.aksillaris berjalan di antaram.subscapularis dan m.teres minor, berada di sebelah
lateral caput longum m.triceps brachii, berjalan melaui fissure aksillaris lateralis
bersama-sama dengan arteri circumflexa humeri posterior, n.aksillaris terletak
bersandar pada columna chirurgicum humeri.5

3. N.Radialis merupakan lanjutan langsung fasciculus posterior plexus brachialis dan

terletak di belakanga.aksillaris. N.radialis adalah cabang terbesar plexus brachialis.
Sebelum meninggalkan aksilla, saraf ini mempercabangkan saraf untuk caput longum
dan caput medial m.triceps dan n.cutaneus brachii posterior.5

4. N.Musculocutaneus merupakan cabang dari fasciculus lateralis dan berpusat pada

medulla spinalis segmen C5-C7, mempersarafi m.coracobrachialis, dan meninggalkan
aksilla dengan menembus otot tersebut. Saraf ini meninggalkan tepi
lateral m.biceps brachii, menembus fascia dan melanjutkan diri sebagai n.cutaneus
antebrachii lateralis, yang mempersarafi permukaan lateral region antebrachium.5

5. N.Medianus dibentuk oleh radiks superior dan fasciculus lateralis dan radiks
inferior dan fasciculus medialis, berada di sebelah lateral a.aksillaris. Menerima
serabut-serabut yang berpusat pada medulla spinalis segmen C5-T1. Sepanjang
brachium, n.medianus berjalan berdampingan dengan a.brachialis, mula-mula di
sebelah lateral, lalu menyilang disebelah ventralarteri tersebut kira-kira pada
pertengahan brachium, selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di sebelah
medial a.brachialis. Nervus ini tidak memberi percabangan di daerah brachium.
Memasuki daerah antebrachium, nervus ini berjalan di antara kedua kaput m.pronator
teres, berjalan ke distal di bagian mediana (tengah-tengah) antebrachium, oleh karena
itu disebut n.medianus.5

6. N.Ulnaris adalah cabang utama dari fasciculus medialis, berjalan turun antara
a.aksillaris danv.aksillaris. Pada pertengahan brachium saraf ini berjalan kearah dorsal
menembus septum intermusculare mediale, berjalan terus ke caudal dan berada pada
permukaan dorsal epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris.
Di tempat ini n.ulnaris ditutupi oleh kulit sehingga dapat dipalpasi.Di daerah
brachium, n.ulnaris tidak memberi percabangan.5

B. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Saraf-saraf yang mencakup plexus brachial berjalan dibawah kulit leher dan
aksilla, sehingga rentan terhadap trauma. Ketika leher dan tangan terkena pada saat
trauma (misalnya pada kecelakaan mobil, motor, dan saat jatuh) maka saraf-saraf
tersebut tertarik dan robek satu sama lain. Jika kekuatan dorongan sangat hebat maka
saraf dapat tertarik keluar dari tempat asalnya yaitu medulla spinalis.1
Selain itu penyebab cedera plexus brachialis juga dibedakan berdasarkan
mekanisme trauma, antara lain:7
Cedera akibat traksi /traumatic traction injuries merupakan penyebab yang
terbanyak cedera plexus brakhialis yang disebabkan oleh dislokasi bahu atau
tangan kearah bawah karena adanya tarikan yang kuat, seringkali disertai
fleksi lateral leher pada arah yang berlawanan. Hal ini biasanya terjadi
kecelakaan kendaraan bermotor khususnya motor.7
Trauma penetrasi pada bahu atau leher- luka trauma akibat tusukan pisau,
laserasi kaca, atau luka tembak pada regio supra atau infraklavikula
menyebabkan kontusio atau robeknya plexus brachialis. Karena letak
pembuluh darah subklavia dan jugular eksternal yang lebih proksimal maka
dapat pula terkait dengan cedera pembuluh darah.7
Kelemahan yang terkait dengan kelahiran-cedera pada plexus brachialis yang
terjadi akibat dengan kelahiran. Hal ini umumnya terkait dengan berat bayi
besar dan distosia bahu, bayi lahir normal dengan presentasi bokong, ataupun
pada persalinan dengan partus.7
Penyebab yang jarang antara lain trauma tumpul pada bahu, lesi kompresi,
radiasi, dan neoplasma.7

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Nervus Medianus Injury

N. medianus injury biasanya disebabkan oleh cedera di bagian karpi (low lesions)
dan di bagian antebrachii superior (high lesions).

Low lesions
Sindrom yang paling sering terjadi adalah carpal tunnel syndrome akibat
terjepitnya n.medianus saat melewati celah antara os.carpalis dan ligamentum
transversus.14
Akibatnya, timbul nyeri dan sensory loss pada distribusi n.medianus
(manus palmaris superficialis, digiti I, II, III, dan setengah digiti
IV),kelemahan pada median myotomes di tangan dan bagian tenar. Hal ini
dapat disebabkan karena cedera akibat gerakan fleksi pergelangan tangan
yang terlalu lama, seperti mengetik dan merajut.14
Dari pemeriksaan khusus, Tinels sign positif pada carpal tunnel
syndrome. Diagnosisnya didapatkan melalui gejala klinis, tetapi tes
elektrofisiologis, seperti segmental nerve conductions dapat mengkonfirmasi
lesi dan melokalisasi letak kompresi. Pengobatan konservatif menggunakan
wrist splint, tetapi pada kasus berat, dilakukan tindakan operatif.14

Gambar 2. Gambaran klinis carpal tunnel syndrome

High lesions
High lesions dapat disebabkan oleh fraktur di bagian antebrachii,
dislokasi bagian cubiti, luka tusukan, luka tembakan, trauma, iskemik,
maupun kompresi anatomi, seperti terjepitnya m.pronator teres, sehingga
menyebabkan kelemahan dan sensory loss.Lesi pada n.medianus
menyebabkan kelemahan dan sensory loss, tetapi hanya pada beberapa
pergerakan yang benar-benar paralisis karena adanya kontribusi sinergik otot
yang masih diinervasi oleh nervus lain.14
 Gejala yang timbul sama dengan lowlesions, dengan
tambahan ketidakmampuan pergerakan fleksi articulatio interphalangeal
proximalis 1-3 dan articulatio interphalangeal distalis 2-3 disebabkan oleh
paralisis m. flexor digitorum superficialis dan m. flexor digitorum profundus.
Tambahan lain, ditemukan paralisis pergerakan radial wrist flexion dan
m.pronator teres, pergerakan fleksi articulatio metacarpophalangeal 2-3 juga
tidak dapat dilakukan karena paralsis dari m.lumbricalis 1-2. Oleh karena itu,
pasien dengan n.medianus injury tidak dapat mengepalkan tangan karena
digiti II dan III yang mengalami ekstensi parsial. Tanda ini disebut dengan
sign of benediction.9

Gambar 3. Gambaran klinis signs of benediction

Cedera pada n.interosseous anterior yang disebut dengan anterior

interosseous syndrome jarang terjadi.Gejala motorik yang timbul mirip
dengan high lesions dari n.medianus injury, tetapi tanpa adanya defisit
sensorik.Kelemahan tersebut adalah kelemahan pada m.flexor pollicis longus
(kelemahan motorik digiti I), m.flexor digitorum profundus I dan II, dan
m.pronator quadratus. Penyebab yang paling sering adalah brachial neuritis
(Parsonage-Turner syndrome) yang berhubungan dengan shoulder girdle
pain setelah imunisasi atau penyakit virus.9
Jika terjadi avulsi saraf, sebaiknya dilakukan nerve grafting. Post operasi,
dilakukan splint pada pergelangan tangan. Jika fungsi sensorik membaik,
tetapi fungsi motorik oposisi pada digiti I tidak membaik, dilakukan transfer
m.extensor indicis proprius atau m.abductor digiti minimi ke m.abductor
pollicis brevis.M.extensor carpi radialis longus dapat ditransfer ke m.flexor
digitorum profundus, m.brachioradialis ke m.flexor pollicis longus, dan m
extensor indicis ke m.abductor pollicis brevis.9

2. Nervus Radialis Injury

Radial neuropati adalah kondisi yang disebabkan oleh kompresi saraf radial
pada posterior humerus.Temuan klinis trauma padan. radialis tergantung pada
tingkat lesi.Nervus radialis injury biasanya terjadi di bagian cubiti (low lesions),
upper arm (high lesions), dan axilla (very high lesions).4
Low lesions
Gejala klinis low lesions biasanya disebabkan oleh fracture atau dislokasi
cubiti atau karena luka yang sifatnya lokal. Pasien tidak dapat melakukan
pergerakan ekstensi pada articulatio metacarpophalengeal, kelemahan pergerakan
ekstensi dan retroposisi pada digiti V.9

High lesions
High lesions biasanya terjadi akibat fraktur humerus dan kompresi intrinsik.
Cedera pada spiral groove yang disebabkan oleh fraktur humerusdan kompresi
ekstrinsik (contohnya: kebiasaan tidur dengan kepala yang menekan lengan
posterior) menyebabkan kelemahan pada radial myotome di bawah cubiti, dengan
wrist drop akibat dari paralisis radial ekstensor cubiti, kelemahan pada gerakan
ekstensi articulatio metacarpophalangeal jari-jari, dan sensory loss pada distribusi
n. radialis superfisial (permukaan manus dorsalis dan digiti I, II, III dan setengah
digiti IV), tetapi gerakan ekstensi cubiti masih baik. Kelemahan gerakan fleksi
cubiti dapat ditemukan sebagai akibat dari keterlibatan brachioradialis.4

\
Gambar 4. Gambaran klinis wrist drop

Very high lesions

Very high lesions disebabkan oleh trauma atau operasi di sekitar bahu.
Trauma yang paling sering adalah kompresi kronik axilla akibat penggunaan kruk
terlalu lama (crutch pasly) atau Saturday night palsy pada pecandu alkohol dan
obat-obat yang tidak sadar dan tidur dalam keadaan lengan menggelantung di
 bagian belakang kursi. Hal ini menyebabkan kelemahan carpi dan manus,
kelemahan m. triceps, kelemahan radial myotome, kelamahan radial dermatomes,
dan hilangnya refleks triceps.9
Jika terjadi persistent injury, sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG.Jika
hasil menunjukkan denervasi saraf, maka neuropraxia telah tereksklusi. Fungsi
motorik n.radialis dapat dikembalikan dengan quite long grafts. Jika kesembuhan
tidak terjadi, dapat dilakukan tendon transfers, yaitu pronator teres ke short radial
extensor of the wrist, flexor carpi radialis ke long finger extensors, dan palmaris
longus ke long thumb abductor.9

3. Nervus Ulnaris Injury

Lesi komplit pada n.ulnaris menimbulkan gejala kelemahan pada gerakan
fleksi dan adduksi carpi dan kelemahan gerakan fleksi pada jari kelingking,
paralisis gerakan abduksi dan oposisi digiti I, paralisis gerakan aduksi digiti I, dan
paralisis gerakan adduksi dan abduksi digiti, bersamaan dengan atrofi hypothenar
dan interossei.Atrofi interossous terutama terlihat jelas di bagian manus dorsum,
antara digiti I dan digiti II.Sensory loss terutama pada bagian permukaan palmar
dan dorsal digiti V dan setengah digiti IV. Lesi kronis akan menyebabkan claw
hand. Cedera n.ulnaris dapat disebabkan oleh trauma, iskemik, dan kompresi
anatomis.4
Lesi n.ulnaris dapat terjadi pada 2 lokasi utama, yaitu lesi dekat cubiti(high
lesions) dan lesi dekat carpi (low lesions):14

Gambar 5. Gambaran klinis claw hand

High lesions
Lesi terjepitnya nervus yang paling sering adalah di bagian Cubital
tunnel yang disebut dengan Cubital tunnel syndrome. Kompresi atau nerve
entrapment di bagian epicondylaris medialis (cubital tunnel) sering menyebabkan
 ulnar neuritis. Hal ini berbeda dengan penyebab cedera akibat fraktur ataupun
dislokasi.14
Gejala yang timbul adalah kelemahan ulnar myotomes di bagian manus,
termasuk m. flexor carpi ulnaris dan m. flexor digitorum profundus III dan IV
sehingga terjadi less clawed (the high ulnar paradox). Fungsi motorik dan
sensorik juga hilang sesuai dengan distribusi ulnar.14

Low lesions
Lesi terjepitnya nervus juga dapat terjadi di bagian Guyon canal yang disebut
dengan Guyon cannal syndrome. Guyon canal adalah celah yang dibentuk oleh
ossapisiforme-hamatum dan ligamen yang menghubungkan keduanya.10

Lesi ini seringkali disebabkan oleh perlukaan pergelangan tangan oleh benda
tajam yang biasanya dilakukan saat usaha bunuh diri. Penyebab lain adalah deep
carpal ganglion dan a.ulnaris aneurysm. Gejala yang timbul adalah numbness
pada distribusi ulnarisdan ditemukan karakteristik khas, yaitu claw handakibat
kelemahan dan atrofi otot intrinsik. M.flexor carpi ulnaris dan m.flexor digitorum
profundus normal pada pemeriksaan elektrofisiologik.9

DAFTAR PUSTAKA
1. Foster, M., Traumatic Brachial Plexus Injuries. 2011, emedicine. p. 1-4.
2. Brachial Plexus Birth Palsy: A 10-Year Report on the Incidence and
Prognosis. Journal of Pediatrics Orthopaedics, 1984. 4(6).
3. Dorsi, M., W. Hsu, and A. Belzberg, Epidemiology of brachial plexus injury in the
pediatric multitrauma population in the United States. Journal of Neurosurgery,
2010. 5.
4. Rajiv, M., Epidemiology of Brachial Plexus Injuries in a Multitrauma
Population. Neurosurgery, 1997. 40(6): p. 1182-89.
5. Snell, R., Ekstremitas superior, in Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, J.
Oswari, Editor. 1998, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta. p. 132-253.
6. Moore, K. and A. Agur, Essential Clinical Anatomy ed. 3. 2007, Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins.
7. Wood, M. and P. Murray, Current Concepts in the Surgical Management of
Brachial Plexus Injuries. 2006, www. DCMSonline.org. p. 31-4.
8. Foster, M., Brachial Plexus Injury Traumatic. 2009, emedicine.
9. Murad, G., S. Yamada, and R. Lonser, Brigde Bypass Coaptation for Upper Trunk
Cervical Nerve Root Avulsion, in Neurosurgical Operative Atlas Spine and
Peripheral Nerves, B. Brandenburg, Editor. 2007, Thieme Medical Publisher: New
York. p. 396-401.
10. Kaye, V., Traumatic Brachial Plexopath. 2008.
11. Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apleys System of Orthopaedics and
Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.
12. Aulina, S. and A. Pratiwi, Rehabilitasi pada nyeri dalam nyeri neuropatik 2001:
Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI.
13. Gartner, L. and J. Hiatt, Color Text Book of Histology, ed. 3. 2007, Philadelphia:
Saunders Elsevier.
14. Van, H., et al. MRI of the brachial plexus. Volume, 84-90
15. Grant, G., R. Goodkin, and M. Kliot, Evaluation and treatment of traumatic
peripheral nerve injuries, inNeurosurgical Operative Atlas Spine and Peripheral
Nerves, B. Brandenburg, Editor. 2007, Thieme Medical Publisher: New York. p.
888-94.
16. Baehr M, Frotscher M. DUUS Topical Diagnosis in Neurology. Germany:
Thieme; 2005.
20. Yoshikawa, T., et al., Brachial Plexus Injury: Clinical Manifestations,
Conventional Imaging Findings, and the Latest Imaging Techniques. Radiographics,
2006. 26: p. 133-44.
21. Bhandari, P., et al., Current trends in the management of brachial plexus
injuries. Indian Journal of Neurotrauma, 2008. 5(1): p. 21-5.
22. Weiss, L. and J. Silver, Brachial Plexopathies in Easy EMG. 2004, Eidenburgh:
Butterworth Heinemann.
23. Junqueira, L. and J. Carneiro, Basic Histology Text and Atlas, ed. 11. 2005, New
York: McGraw-Hill Medical.