Contoh :

TABULASI HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

Dusun : - Kabupaten : Magelang

Desa : Wonogiri Propinsi : Jawa-Tengah
Kec : Kajoran Tgl Survey : 15-16 April 2009

I. KEPENDUDUKAN
1. Jumlah Kepala Keluarga : 167 KK
2. Jumlah Penduduk : 653 jiwa
a. Laki-laki : 328 jiwa
b. Perempuan : 325 jiwa
3. Luas wilayah : km2
4. Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin
No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH %
1. 0 11 Bulan 4 5 9 1,38
2. 1 4 tahun 17 24 41 6,28
3. 5 6 tahun 8 11 19 2,9
4. 7 14 tahun 45 43 88 13,48
5. 15 49 tahun 170 177 347 53,15
6. 50 60 tahun 47 46 93 14,24
7. 60 tahun ke atas 37 19 56 8,57
JUMLAH 328 325 653 100 %

5. Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan

No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH %
1. Tidak pernah sekolah 33 5,05
2. Belum sekolah 69 10,11
3. Tidak tamat SD `````68 10,41
4. Belum tamat SD 68 10,41
5. Tamat SD/sederajat 222 34
6. Tamat SLTP/sederajat 93 14,25
7. Tamat SLTA/sederajat 70 10,72
8. Tamat perguruan tinggi/Akademi 33 5,05
JUMLAH 653 100 %

6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian

No MATA PENCAHARIAN JUMLAH %
1. Petani 232 62,37
2. Nelayan 0 -
3. Peternak 0 -
4. Pengusaha industri 4 1,08
5. Pekerja buruh kasar 26 7
6. Pengrajin 2 0,54
7. PNS (ABRI/Sipil) 19 5,11
8. Karyawan swasta 32 8,6
9. Pensiunan 6 1,60
10. Lain-lain 51 13,70
JUMLAH 372 100 %

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 1

II. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Jumlah orang sakit (1 bulan) : 108 jiwa ( 16,54 %)
Standart( %)
a. Proporsi penyakit
a. ISPA Non Pneumonia : 59 jiwa ( 54,63 %)
b. O A : 12 jiwa ( 11,11 %)
c. Penyakit Kulit : 11 jiwa ( 10,19 %)
d. Febris 2 hr : 5 jiwa ( 4,63 %)
e. Hipertensi : 4 jiwa ( 3,70 %)
f. DBD : 2 jiwa ( 1,85 %)
g. Sakit Gigi (Caries) : 4 jiwa ( 3,70 %)
h. Diare : 1 jiwa ( 0,93 %)
i. Lain-lain : 10 jiwa ( 9,26 %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR

1. Umum 6 9,18
2. Bayi -
3. Balita -
4. Ibu bersalin -

III. PELAYANAN KESEHATAN

A. KIA
1. Kehamilan
a. Jumlah Ibu Hamil : 7 jiwa
b. Ibu hamil dengan risiko :0
c. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali
d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl
- TT 1 : 4 jiwa
- TT 2 : 2 jiwa
2. Persalinan (1 th)
a. Jumlah bayi lahir hidup : 9 jiwa
b. Jumlah kelahiran BBLR : 1 jiwa
c. Pertolongan persalinan
- Tenaga Kesehatan : 8 jiwa
- Dukun bayi terlatih : 1 jiwa

3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)

a. BCG : 9 jiwa ( %) Std ( . %)
b. DPT I : 8 jiwa ( %)
DPT II : 5 jiwa ( %)
DPT III : 5 jiwa ( %) Std ( . %)
c. Polio I : 9 jiwa ( %)
Polio II : 8 jiwa ( %)
Polio III : 5 jiwa ( %) Std ( . %)
Polio IV : 5 jiwa ( %)
d. Campak : 4 jiwa ( %) Std ( . %)
e. Hepatitis B : 9 jiwa ( %) Std ( . %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 2

 B. Keluarga Berencana (KB).
1. PUS (15 49 tahun) : 170 pasang ( %)
2. PUS ber-KB (Akseptor) : 86 pasang ( %)
Kontrasepsi yang digunakan
1) MOW/MOP : 9 pasang ( 10,47 %)
2) IUD/Spiral : 8 pasang ( 9,30 %)
3) Susuk : 7 pasang ( 8,14 %)
4) Suntikan : 46 pasang ( 53,49 %)
5) P i l : 11 pasang ( 12,79 %)
6) Kondom : 0 pasang ( 0 %)
7) Kalender : 1 pasang ( 1,16 %)
8) Lain-lain : 4 pasang ( 4,65%)

8 6. Balita.
1. Jumlah Balita : 50 Balita
2. Gizi balita.
a. Baik :50 Balita ( 100 %)
b. Kurang :...........-..........Balita ( ...............%)
c. Buruk :...........-..........Balita ( ...............%)
3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)
a. Ya : 46 Balita ( 92 %)
b Tidak : 4 Balita ( 8 %)

IV. PERILAKU
A. Perilaku mandi
1. Frekwensi . : a. 1 x = 1 KK ( 0,6 %)
b. 2 x = 139 KK (83,24 %)
c. 3 x = 27KK (16,16 %)
2. Tempat mandi : a. KM sendiri : 125 KK (74,85 %)
b. Pemandian umum : 14 KK ( 8,38 %)
c. Sungai : 28 KK (16,77%)

3. Penggunaan sabun : a. Ya : 166 KK ( 99,44 %)

b. Tidak : 1 KK ( 0,6 %)
B. Perilaku BAB
1. Agsatrine (kakus) : 86 KK ( 51,50 %)
2. Jumbleng/cemplung : 11 KK ( 6,58 %)
3. Kolam ikan : 36 KK ( 21,56 %)
4. Sembarang tempat : 34 KK ( 20,36 %)

C. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

1. Hasil Kadarzi
No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml
(KK) (KK) (KK)
1.Keluarga makan aneka
ragam makanan 104 62,2 63 37,7 167
2. Keluarga (bumil/balita)
memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara 64 61,5 40 38,4 104
menimbang berat badan
3. Keluarga gunakan garam
beryodium dalam makanan 159 95,2 8 4,8 167
sehari-hari
4. Ibu memberi ASI sampai
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 3
 bayi berumur 4 bulan 54 57,4 40 42,5 94
5. Keluarga biasa makan pagi 163 97,6 4 2,4 167
2. Status keluarga kadarzi
No KELUARGA JUMLAH %

1. Sadar Gizi 119 71,26

2. Belum Sadar Gizi 48 28,74

V. LINGKUNGAN.
Kesehatan lingkungan.
1. Perumahan ( Jumlah rumah: 167 rumah)

No Variabel Jumlah %
1. Layak sehat 76 45,5
2. Tidak layak sehat 91 54,5
Total 176 100 %
2. Sumber air
a. Sumur pompa/sumur gali : 74 KK ( 44,31 %)
b. Perlindungan mata air : 82 KK ( 49,1 %)
c. Penampungan air hujan : 0 KK ( 0 %)
d. Sungai : 11 KK ( 6,59 %)
3. Penampungan air kotor.
a. S P A L : 14 KK ( 8,38 %)
b. Peresapan terbuka : 58 KK (34,74 %)
c. Selokan ke sungai : 28 KK (16,76 %)
d. Dibuang sembarangan : 67 KK (40,12 %)
4. Jendela rumah
a. Ada, dibuka : 67 KK (40,12 %)
b. Ada, ditutup : 80 KK (47,0 %)
c. Tidak ada : 20 KK (11,08%)
5. Pembuangan sampah.
a. Diangkat oleh UKS : 0 KK ( 0 %)
b. Dikumpulkan dibakar/pupuk : 64 KK ( 38,32 %)
c. Lobang sampah : 24 KK ( 14,37 %)
d. Disungai/sembarangan : 79 KK ( 47,31 %)
6. Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :
a. Terpisah : 71 KK ( 49,65 %)
b. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50,25 %)
7. Halaman pekarangan
a. Bersih :120 KK ( 71,86 %)
b. Tidak bersih : 47 KK ( 28,14 %)
7. Lalat : a. Kepadatan tinggi : 25 KK
a. Kepadatan rendah : 142 KK
8. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi : 23 KK
b. Kepadatan rendah : 144 KK
9. Sosial
Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid,

VI. Kebutuhan kesehatan yang dirasakan

VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp 520.000,-

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 4

 HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT
(Tanggal: 15 16 April 2009 )

Oleh: Mahasiswa Kebidanan

POLTEKES SEMARANG

DESA : WONOGIRI

KECAMATAN : KAJORAN

KABUPATEN: MAGELANG

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 5

 HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT
( Tanggal : 15 16 April 2009 )

Desa : Wonogiri

Kec : Kajoran

Kab : Magelang

I. KEPENDUDUKAN

1. Jumlah Kepala Keluarga : 167 KK ( Sample )

2. Jumlah Penduduk : 653 jiwa

a. Laki-laki : 328 jiwa

b. Perempuan : 325 jiwa

3. Luas wilayah : km2

4. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis kelamin

%
No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH

1. 0 11 Bulan 4 5 9 1,38

2. 1 4 tahun 17 24 41 6,28

3. 5 6 tahun 8 11 19 2,9

4. 7 14 tahun 45 43 88 13,48

5. 15 49 tahun 170 177 347 53,15

6. 50 60 tahun 47 46 93 14,24

7. 60 tahun ke atas 37 19 56 8,57

JUMLAH 328 325 653 100 %

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 6

 5.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan

No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH %

1. Tidak pernah sekolah 33 5,05

2. Belum sekolah 69 10,11

3. Tidak tamat SD 68 10,41

4. Belum tamat SD 68 10,41

5. Tamat SD/sederajat 222 34

6. Tamat SLTP/sederajat 93 14,25

7. Tamat SLTA/sederajat 70 10,72

8. Tamat perguruan tinggi/Akademi 33 5,05

JUMLAH 653 100 %

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 7

 6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th )

No MATA PENCAHARIAN JUMLAH %

1. Petani 232 62,37

2. Nelayan 0 -

3. Peternak 0 -

4. Pengusaha industri 4 1,08

5. Pekerja buruh kasar 26 7

6. Pengrajin 2 0,54

7. PNS (ABRI/Sipil) 19 5,11

8. Karyawan swasta 32 8,6

9. Pensiunan 6 1,60

10. Lain-lain 51 13,70

JUMLAH 372 100 %

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 8

IV. STATUS KESEHATAN

A. Kesakitan

a. Jumlah orang sakit (1 bulan) : 108 jiwa ( 16,54 %)

Standart( %)

b. Proporsi penyakit

a. ISPA Non Pneumonia : 59 jiwa ( 54,63 %)

b. O A : 12 jiwa ( 11,11 %)

c. Penyakit Kulit : 11 jiwa ( 10,19 %)

d. Febris 2 hr : 5 jiwa ( 4,63 %)

e. Hipertensi : 4 jiwa ( 3,70 %)

f. DBD : 2 jiwa ( 1,85 %)

g. Sakit Gigi (Caries) : 4 jiwa ( 3,70 %)

h. Diare : 1 jiwa ( 0,93 %)

i. Lain-lain : 10 jiwa ( 9,26 %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR

1. Umum 6 9,18

2. Bayi -

3. Balita -

4. Ibu bersalin -

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 9

 V. PELAYANAN KESEHATAN

A. KIA

1. Kehamilan

a. Jumlah Ibu Hamil : 7 jiwa

b. Ibu hamil dengan risiko :0

c. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali

d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl
- TT 1 : 4 jiwa

- TT 2 : 2 jiwa

2. Persalinan (1 th)

a. Jumlah bayi lahir hidup : 9 jiwa

b. Jumlah kelahiran BBLR : 1 jiwa

c. Pertolongan persalinan
- Tenaga Kesehatan : 8 jiwa
- Dukun bayi terlatih : 1 jiwa

3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)

a. BCG : 9 jiwa ( %) Std ( . %)

b. DPT I : 8 jiwa ( %)

DPT II : 5 jiwa ( %)

DPT III : 5 jiwa ( %) Std ( . %)

c. Polio I : 9 jiwa ( %)

Polio II : 8 jiwa ( %)

Polio III : 5 jiwa ( %) Std ( . %)

Polio IV : 5 jiwa ( %)

d. Campak : 4 jiwa ( %) Std ( . %)

e. Hepatitis B : 9 jiwa ( %) Std ( . %)

Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl )

DPT + Hep B2 (3 bl )
DPT + Hep B3 ( 4 bl )

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 10

 B. Keluarga Berencana (KB).

1. PUS (15 49 tahun) : 170 pasang ( %)

2. PUS ber-KB (Akseptor) : 86 pasang ( %)

Kontrasepsi yang digunakan

1) MOW/MOP : 9 pasang ( 10,47 %)

2) IUD/Spiral : 8 pasang ( 9,30 %)

3) Susuk : 7 pasang ( 8,14 %)

4) Suntikan : 46 pasang ( 53,49 %)

5) P i l : 11 pasang ( 12,79 %)

6) Kondom : 0 pasang ( 0 %)

7) Kalender : 1 pasang ( 1,16 %)

8) Lain-lain : 4 pasang ( 4,65%)

9 6. Balita.
10
1. Jumlah Balita : 50 Balita

2. Gizi balita.

a. Baik :50 Balita ( 100 %)

b. Kurang :...........-..........Balita ( ...............%)

c. Buruk :...........-..........Balita ( ...............%)

3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)

a. Ya : 46 Balita ( 92 %)

b Tidak : 4 Balita ( 8 %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 11

 V. PERILAKU

A. Perilaku mandi

1. Frekwensi . : a. 1 x = 1 KK ( 0,6 %)
b. 2 x = 139 KK (83,24 %)
c. 3 x = 27KK (16,16 %)

2. Tempat mandi : a. KM sendiri : 125 KK (74,85 %)

b. Pemandian umum : 14 KK ( 8,38 %)
c. Sungai : 28 KK (16,77%)

3. Penggunaan sabun : a. Ya : 166 KK ( 99,44 %)

b. Tidak : 1 KK ( 0,6 %)

B. Perilaku BAB
1. Agsatrine (kakus) : 86 KK ( 51,50 %)
2. Jumbleng/cemplung : 11 KK ( 6,58 %)
3. Kolam ikan : 36 KK ( 21,56 %)
4. Sembarang tempat : 34 KK ( 20,36 %)

C.Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

3. Hasil Kadarzi

No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml

(KK) (KK) (KK)
1. Keluarga makan aneka
ragam makanan 104 62,2 63 37,7 167

2. Keluarga (bumil/balita)
memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara 64 61,5 40 38,4 104
menimbang berat badan

3. Keluarga gunakan garam

beryodium dalam makanan 159 95,2 8 4,8 167
sehari-hari

4. Ibu memberi ASI sampai

bayi berumur 4 bulan 54 57,4 40 42,5 94

5. Keluarga biasa makan pagi 163 97,6 4 2,4 167

2. Status keluarga kadarzi

No KELUARGA JUMLAH %

1. Sadar Gizi 119 71,26

2. Belum Sadar Gizi 48 28,74

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 12

 V.LINGKUNGAN.

Kesehatan lingkungan.

1. Perumahan ( Jumlah rumah: 167 rumah)

No Variabel Jumlah %

1. Layak sehat 76 45,5

2. Tidak layak sehat 91 54,5

Total 176 100 %

2. Sumber air

a. Sumur pompa/sumur gali : 74 KK ( 44,31 %)

b. Perlindungan mata air : 82 KK ( 49,1 %)

c. Penampungan air hujan : 0 KK ( 0 %)

d. Sungai : 11 KK ( 6,59 %)

3. Penampungan air kotor.

a. S P A L : 14 KK ( 8,38 %)

b. Peresapan terbuka : 58 KK (34,74 %)

c. Selokan ke sungai : 28 KK (16,76 %)

d. Dibuang sembarangan : 67 KK (40,12 %)

4.Jendela rumah

a. Ada, dibuka : 67 KK (40,12 %)

b. Ada, ditutup : 80 KK (47,0 %)

c. Tidak ada : 20 KK (11,08%)

5.Pembuangan sampah.

a. Diangkat oleh UKS : 0 KK ( 0 %)

b. Dikumpulkan dibakar/pupuk : 64 KK ( 38,32 %)
c. Lobang sampah : 24 KK ( 14,37 %)
d. Disungai/sembarangan : 79 KK ( 47,31 %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 13

 6.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :

a. Terpisah : 71 KK ( 49,65 %)

b. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50,25 %)

7. Halaman pekarangan

a. Bersih :120 KK ( 71,86 %)

b. Tidak bersih : 47 KK ( 28,14 %)

8. Lalat : a. Kepadatan tinggi : 25 KK

a. Kepadatan rendah : 142 KK

9. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi : 23 KK

b. Kepadatan rendah : 144 KK

10. Sosial
Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid,

VI.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat murah

VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp 520.000,-

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 14

 HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT
Tanggal :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

J. KEPENDUDUKAN

1. Jumlah Kepala Keluarga : KK ( Sample )

2. Jumlah Penduduk : jiwa

a. Laki-laki : jiwa
b. Perempuan : jiwa

3. Luas wilayah : km2

4. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis kelamin

%
No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH

1. 0 11 Bulan

2. 1 4 tahun

3. 5 6 tahun

4. 7 14 tahun

5. 15 49 tahun

6. 50 60 tahun

7. 60 tahun ke atas

JUMLAH

5.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 15

 No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH %

1. Tidak pernah sekolah

2. Belum sekolah

3. Tidak tamat SD

4. Belum tamat SD

5. Tamat SD/sederajat

6. Tamat SLTP/sederajat

7. Tamat SLTA/sederajat

8. Tamat perguruan tinggi/Akademi

JUMLAH

6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th )

No MATA PENCAHARIAN JUMLAH %

1. Petani

2. Nelayan

3. Peternak

4. Pengusaha industri

5. Pekerja buruh kasar

6. Pengrajin

7. PNS (ABRI/Sipil)

8. Karyawan swasta

9. Pensiunan

10. Lain-lain

JUMLAH

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 16

VI. STATUS KESEHATAN

A. Kesakitan

a. Jumlah orang sakit (1 bulan) : jiwa ( %)

Standart( %)

c. Proporsi penyakit

a. ISPA Non Pneumonia : jiwa ( %)

b. O A : jiwa ( %)

c. Penyakit Kulit : jiwa ( %)

d. Febris 2 hr : jiwa ( %)

e. Hipertensi : jiwa ( %)

f. DBD : jiwa ( %)

g. Sakit Gigi (Caries) : jiwa ( %)

h. Diare : jiwa ( %)

i. Lain-lain : jiwa ( %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR

1. Umum

2. Bayi

3. Balita

4. Ibu bersalin

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 17

 VII. PELAYANAN KESEHATAN

A. KIA

1. Kehamilan

a. Jumlah Ibu Hamil : jiwa

b. Ibu hamil dengan risiko : jiwa

c. Frek pemeriksaan kehamiln : kali

d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl
- TT 1 : jiwa

- TT 2 : jiwa

2. Persalinan (1 th)

a. Jumlah bayi lahir hidup : jiwa

b. Jumlah kelahiran BBLR : jiwa

c. Pertolongan persalinan
- Tenaga Kesehatan : jiwa
- Dukun bayi terlatih : jiwa

3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)

a. BCG : jiwa ( %) Std ( . %)

b. DPT I : jiwa ( %)

DPT II : jiwa ( %)

DPT III : jiwa ( %) Std ( . %)

c. Polio I : jiwa ( %)

Polio II : jiwa ( %)

Polio III : jiwa ( %) Std ( . %)

Polio IV : jiwa ( %)

d. Campak : jiwa ( %) Std ( . %)

e. Hepatitis B : jiwa ( %) Std ( . %)

Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl )

DPT + Hep B2 (3 bl )
DPT + Hep B3 ( 4 bl )

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 18

 B. Keluarga Berencana (KB).

1. PUS (15 49 tahun) : pasang ( %)

2. PUS ber-KB (Akseptor) : pasang ( %)

Kontrasepsi yang digunakan

1) MOW/MOP : pasang ( %)

2) IUD/Spiral : pasang ( %)

3) Susuk : pasang ( %)

4) Suntikan : pasang ( %)

5) P i l : pasang ( %)

6) Kondom : pasang ( %)

7) Kalender : pasang ( %)

8) Lain-lain : pasang ( %)

11 6. Balita.
12
1. Jumlah Balita : Balita

2. Gizi balita.

a. Baik : Balita ( %)

b. Kurang :....................Balita ( ...............%)

c. Buruk :.....................Balita ( ...............%)

3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)

a. Ya : Balita ( %)

b Tidak : Balita ( %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 19

 VI. PERILAKU

A. Perilaku mandi

1. Frekwensi . : a. 1 x = KK ( %)
b. 2 x = KK ( %)
c. 3 x = KK ( %)

2. Tempat mandi : a. KM sendiri : KK ( %)

b. Pemandian umum : KK ( %)
c. Sungai : KK ( %)

3. Penggunaan sabun : a. Ya : KK ( %)
b. Tidak : KK ( %)

B. Perilaku BAB
1. Agsatrine (kakus) : KK ( %)
2. Jumbleng/cemplung : KK ( %)
3. Kolam ikan : KK ( %)
4. Sembarang tempat : KK ( %)

C.Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

1.Hasil Kadarzi

No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml

(KK) (KK) (KK)
1. Keluarga makan aneka
ragam makanan

2. Keluarga (bumil/balita)
memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara
menimbang berat badan

3. Keluarga gunakan garam

beryodium dalam makanan
sehari-hari

4. Ibu memberi ASI sampai

bayi berumur 4 bulan

5. Keluarga biasa makan pagi

2. Status keluarga kadarzi

No KELUARGA JUMLAH %

1. Sadar Gizi
2. Belum Sadar Gizi

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 20

 V.LINGKUNGAN.

Kesehatan lingkungan.

1. Perumahan ( Jumlah rumah : rumah)

No Variabel Jumlah %

1. Layak sehat
2. Tidak layak sehat
Total

2. Sumber air

a. Sumur pompa/sumur gali : KK ( %)

b. Perlindungan mata air : KK ( %)

c. Penampungan air hujan : KK ( %)

d. Sungai : KK ( %)

3. Penampungan air kotor.

a. S P A L : KK ( %)

b. Peresapan terbuka : KK ( %)

c. Selokan ke sungai : KK ( %)

d. Dibuang sembarangan : KK ( %)

4.Jendela rumah

a. Ada, dibuka : KK ( %)

b. Ada, ditutup : KK ( %)

c. Tidak ada : KK ( %)

5.Pembuangan sampah.

a. Diangkat oleh UKS : KK ( %)

b. Dikumpulkan dibakar/pupuk : KK ( %)
c. Lobang sampah : KK ( %)
d. Disungai/sembarangan : KK ( %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 21

 6.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :

a. Terpisah : KK ( %)

b. Didalam rumah/menempel : KK ( %)

7.Halaman pekarangan

a. Bersih : KK ( %)

b. Tidak bersih : KK ( %)

8. Lalat : a. Kepadatan tinggi : KK

a. Kepadatan rendah : KK

9. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi : KK

b. Kepadatan rendah : KK

10. Sosial
Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid,

VI.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat murah

VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 22