Borang Portofolio Kasus Bedah

Topik : BPH
Tanggal (kasus) : 15 Mei 2016 Presenter : dr. Fanny Isyana Fardhani
Dr. Veimina Surya
Tanggal Presentasi : Pendamping :
Dr. Sri
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Tangerang Selatan
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Laki-laki, 61 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada daerah perut bawah karena
Deskripsi :
tidak bisa buang air kecil sejak 3 jam SMRS
Penegakan diagnosis dan pengobatan awal sesuai etologi serta mencegah
Tujuan :
komplikasi
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama : Tn. W, , 61 tahun No. Registrasi : 091675
Nama Klinik : RSUD Tangerang Selatan Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada daerah perut bawah
karena tidak bisa buang air kecil sejak 3 jam yang lalu. Sebelumnya, pasien sering
membutuhkan waktu yang lama untuk buang air kecil, kadang kencing terputus ditengah-
tengah, lalu lanjut lagi, harus mengedan untuk kencing, kencing menetes dan setelah kecing
terasa masih ada yang sisa atau tidak tuntas. Saat buang air kecil juga terkadang terasa nyeri,
namun setelah selesai buang air kecil, nyeri menghilang.

2. Riwayat Pengobatan : -
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien mengaku sebelumnya kira-kira 2 bulan yang lalu,
pernah mengalami hal yang sama dan dipasang selang kateter di RS. Karena keluhannya
 menghilang, pasien tidak kontrol lagi. Riwayat kencing berwarna merah (-), kencing nanah (-
), kencing batu (-), nyeri pinggang (-)

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang pedagang
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal dengan istri dan kedua anaknya.
7. Riwayat Imunisasi : Pasien tidak melakukan imunisasi
8. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :

1. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.2004
2. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi
16.USA: W.B Saunders companies.2002
3. Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies.2005
4. R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.1995.
5. Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., Bedah Urologi, dalam
Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan Kelima. Media Aesculapius,
Jakarta, 2005, hlm. 307-313.
6. Grace, Pierce. A., Neil R. Borley., At a Glance, Edisi 3. Erlangga, Jakarta, 2007, hlm.106-
107.

Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis BPH
2. Pengobatan BPH berdasarkan etiologi
3. Mengenali gejala awal BPH
BAHAN DISKUSI
Gambaran Klinis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada daerah perut bawah karena tidak bisa buang air
kecil sejak 3 jam yang lalu. Sebelumnya, pasien sering membutuhkan waktu yang lama
untuk buang air kecil, kadang kencing terputus ditengah-tengah, lalu lanjut lagi, harus
mengedan untuk kencing, kencing menetes dan setelah kecing terasa masih ada yang sisa
atau tidak tuntas. Saat buang air kecil juga terkadang terasa nyeri, namun setelah selesai
 buang air kecil, nyeri menghilang.

Riwayat Kesehatan / Penyakit

Pasien mengaku sebelumnya kira-kira 2 bulan yang lalu, pernah mengalami hal yang sama
dan dipasang selang kateter di RS. Karena keluhannya menghilang, pasien tidak kontrol lagi.
Riwayat kencing berwarna merah (-), kencing nanah (-), kencing batu (-), nyeri pinggang (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama di keluarga disangkal.

Riwayat Gizi
Status gizi baik
Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Sosial Ekonomi

Keadaan sosial ekonomi cukup.

Riwayat Kebiasaan, Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik

Pasien tinggal dengan istri dan kedua anaknya.

Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E5V4M6)

Antropometri : BB = 50 kg, PB = 165 cm, Status gizi = baik

Tanda Vital : Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup

RR : 24 x/menit, reguler, gerakan dada simetris.

S : 36,8C

Kepala : Normocephali

Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, alopecia (-)

Mata : Pupil bulat 4mm/4mm, isokor, conjungtiva anemis -/-,

 sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung/tak langsung +/+,

eksoftalmus (-)

THT : Telinga normotia, liang telinga lapang, hiperemis, benda

asing (-), serumen (+), membran timpani utuh.

Hidung deviasi septum (-), konka eutrofi, mukosa

hiperemis, pernapasan cuping hidung (-)

Tenggorokan tonsil-faring tidak hiperemis

Saluran napas paten, tidak ada benda asing

Leher : Trakea lurus ditengah, KGB dan tiroid tidak teraba

Membesar, JVP = 5-2 cmH2O

Thoraks

Inspeksi : Kelainan dinding dada seperti parut bekas operasi (-), pelebaran

vena-vena superfisial (-), retraksi otot-otot interkostal (-)

Kelainan bentuk dada seperti pectus excavatum (-), pectus

carinatum (-), Barrel chest (-), Kifosis (-), Lordosis (-), Skoliosis (-).

Frekuensi pernapasan 24x/menit

Jenis pernapasan abdominotorakal

Tidak terdengar bunyi wheezing, stridor, dan suara serak

Palpasi : Kedua paru mengembang simetris

Ictus cordis teraba 2 jari medial dari garis midclavicularis kiri,

Vokal fremitus dalam batas normal

Nyeri tekan pada dinding dada (-), krepitasi (-)

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : Jantung : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-,

Abdomen :
 Inspeksi : datar, simetris, peristaltik usus (-), pelebaran vena (-)

Palpasi : nyeri tekan suprapubik (+) , distensi (+), hepar/lien tidak teraba
membesar

Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-/-)

Auskultasi : Bising usus (+) N

Genitalia externa : terpasang foley catheter

Rectal toucher
Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, prostat teraba membesar
kira-kira
30gram, konsistensi kenyal, sulcus medianus tidak teraba, pole atas teraba, nodul (-).
Pada handscoen darah (-), faeces (+) sedikit.

Ekstremitas : Akral hangat, oedem , sianosis , jari tabuh (-),

Refleks fisiologis +/+ , Refleks patologis -/-

Pemeriksaan Penunjang
Darah (15 Mei 2016)
Jenis Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 13, 7 gr/dl

Leukosit 8.400 / l

Trombosit 204.000 / l

Hematokrit 39,2 %

Hitung Jenis :

Basofil 0%

Eosinofil 0%
N. Staaf
0%
N. Segment
Limfosit 70 %

Monosit
 12 %

2%

Clotting Time 5

Bleeding Time 2

Golongan Darah A

HBsAg (-)

Ureum 45 mg/dl

Kreatinin 1,5 mg/dl

GDS 150 mg/dl

USG Urologi (16 Mei 2016)

Ginjal kanan : ukuran normal, ekokorteks tampak normal, batas sinus korteks jelas, tak tampak
pelebaran pelviocalyccal system, batu (-), kista (-)

Ginjal kiri : ukuran normal, ekokorteks tampak normal, batas sinus korteks jelas, tak tampak
pelebaran pelviocalyccal system, batu (-), kista (-)

VU : terisi cukup urin, dinding tidak tampak menebal, batu (-)

Prostat : membesar volume 45,60 cm3, echoparenkim homogeny, tidak tampak kalsifikasi /
massa.

Tak tampak echo cairan bebas minimal di cavum abdomen.

Kesan : hipertrofi prostat

Diagnosis
Pembesaran prostat / Hipertrofi prostat grade III

Tatalaksana IGD
IVFD RL 20 tpm
Pasang kateter
Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr (skin test)
Inj Ketorolac 2 x 1 amp
 Rencana open prostatectomy

Tatalaksana Ruang Rawat

IVFD RL : D5% 30 tpm
Inj Ceftriaxon 1 gr / 12 jam
Inj Ranitidin 1 amp / 12 jam
Inj Tramadol 1 amp / 12 jam

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN
Subjective
Pasien laki-laki usia 61 tahun datang dengan keluhan nyeri pada daerah perut bawah karena tidak
bisa buang air kecil sejak 3 jam yang lalu. Sebelumnya, pasien sering membutuhkan waktu
yang lama untuk buang air kecil, kadang kencing terputus ditengah-tengah, lalu lanjut lagi,
harus mengedan untuk kencing, kencing menetes dan setelah kecing terasa masih ada yang
sisa atau tidak tuntas. Saat buang air kecil juga terkadang terasa nyeri, namun setelah selesai
buang air kecil, nyeri menghilang.

Objective
Pada pemeriksaan fisis ditemukan keadaan tampak sakit sedang, TD 140/80 mmHg, nadi
80x/menit, frekuensi pernapasan 24 kali/menit dalam, suhu axilla 36,8C, serta ditemukan
nyeri tekan pada daerah suprapubik, distensi (+). Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan
pembesaran prostat kira-kira 30gram. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan peningkatan
pada ureum 45 mg/dl dan kreatinin 1,5 mg/dl dan hasil USG urologi menunjukkan hipertrofi
prostat.

Assessment
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah BPH grade III.
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien merupakan seorang pria, usia 61 tahun
 mengeluh nyeri pada daerah perut bawah karena tidak bisa buang air kecil sejak 3 jam yang
lalu. Sebelumnya, pasien sering membutuhkan waktu yang lama untuk buang air kecil, harus
mengedan untuk kencing, kencing menetes dan setelah kecing terasa masih ada yang sisa
atau tidak tuntas. Saat buang air kecil juga terkadang terasa nyeri, namun setelah selesai
buang air kecil, nyeri menghilang.
Gejala hyperplasia prostat menurut Boyarsky, dkk (1977) dibagi atas gejala obstruktif dan
gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan karena penyempitan uretra pars prostatika karena
didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup
kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala-gejalanya antara lain1:
1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency)
2. Pancaran miksi yang lemah (Poor stream)
3. Miksi terputus (Intermittency)
4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)
5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying)
Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga
factor, yaitu:
a. Volume kelenjar periuretral
b. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat
c. Kekuatan kontraksi otot detrusor
Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak sempurna pada
saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran
prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun
belum penuh., gejalanya ialah1 :
1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)
2. Nokturia
3. Miksi sulit ditahan (Urgency)
4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)

Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Eamination (DRE) sangat penting. Pemeriksaan
colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo
cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam rektum dan
tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan:
a. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)
b. Simetris/ asimetris
c. Adakah nodul pada prostate
d. Apakah batas atas dapat diraba
e. Sulcus medianus prostate
f. Adakah krepitasi
Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti meraba
ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada
carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat
tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.

Pemeriksaan radiologi yang dapat membantu diagnosis adalah IVP, Pembesaran prostat
dapat dilihat sebagai filling defect/indentasi prostat pada dasar kandung kemih atau ujung
distal ureter membelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish). Dapat pula
mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter ataupun
hidronefrosis serta penyulit (trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli buli). Foto setelah
miksi dapat dilihat adanya residu urin. Selain itu juga dapat dengan USG urologi untuk
melihat ukuran prostat.

Plan
Penatalaksanaan : Terapi BPH dapat berkisar dari watchful waiting di mana tidak diperlukan
teknologi yang canggih dan dapat dilakukan oleh dokter umum, hingga terapi bedah minimal
invasif yang memerlukan teknologi canggih serta tingkat keterampilan yang
tinggi. Watchful waiting dilakukan pada penderita dengan keluhan ringan. Terapi dengan
medikamentosa adalah dengan tiga macam terapi dengan obat yang sampai saat ini dianggap
rasional, yaitu dengan penghambat adrenergik a-1, penghambat enzim 5a reduktase, dan
fitoterapi. Terapi pembedahan yang digunakan adalah :
Prostatektomi digolongkan dalam 2 golongan3:
1. Prostatektomi terbuka :
a. Prostatektomi suprapubik transvesikalis (Freyer)
b. Prostatektomi retropubik (Terence Millin)
c. Prostatektomi perinealis (Young)
2. Prostatektomi tertutup :
a. Reseksi transuretral.
b. Bedah beku
Pada pasien ini, dilakukan tindakan operasi open prostatektomi Freyer pada tanggal 15 Juli 2013.
Pasien diizinkan pulang dengan persetujuan pada tanggal 22 Juli 2013. Pasien pulang dengan
diberi obat cefadroksil 2x500mg, asam mefenamat 3x500mg dan vitamin c 2x50mg.
Edukasi
Keluarga pasien diberitahukan dengan lengkap dan jelas tentang kondisi pasien serta
meminta izin (informed consent) untuk melakukan tindakan-tindakan penyelamatan
selama kegawatdaruratan masih berlangsung.
Keluarga pasien diberitahukan dengan lengkap dan jelas, akibat yang akan terjadi bila
pasien tidak dioperasi segera dan meminta keluarganya untuk memberikan informed
consent untuk dilakukan tindakan operasi.
Konsultasi
Konsultasi dengan spesialis bedah untuk penanganan selanjutnya.
Rujukan : Pasien tidak dirujuk
Kontrol : Pasien kontrol ke puskesmas bila ada keluhan.