Capitulo 4 Enfermedades Gingivales y Periodontales

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Captulo 4: GUAS PRCTICAS CLNICAS DE ENFERMEDADES GINGIVALES Y

PERIODONTALES.
INTRODUCCIN.
Las enfermedades gingivales y periodontales estn catalogadas entre las afecciones ms comunes del gnero
humano. La gingivitis afecta aproximadamente al 80% de los nios de edad escolar, y ms del 70% de la
poblacin adulta ha padecido de gingivitis, periodontitis o ambas. Los resultados de investigaciones y estudios
clnicos revelan que las lesiones producidas por las periodontopatas en las estructuras de soporte de los
dientes en los adultos jvenes, son irreparables y que en la tercera edad, destruye gran parte de la dentadura
natural, privando a muchas personas de todos sus dientes durante la vejez.
La prevalencia y gravedad de las periodontopatas vara en funcin de factores sociales, ambientales,
enfermedades bucales y generales, y particularmente de la situacin de higiene bucal individual. Los primeros
signos de periodontopatas suelen ser evidentes despus del segundo decenio de la vida y es comn observar
destrucciones considerables despus de los 40 aos.
En la poca actual se han identificado numerosos factores de riesgo para las enfermedades gingivales y
periodontales. La placa dentobacteriana y la microbiota del surco gingival estn fuertemente relacionadas con el
origen y ulterior desarrollo de la gingivitis, la que puede evolucionar hacia la enfermedad periodontal, y que es
ms destructiva y crnica.
Este hecho ha generado en algunos autores la concepcin errnea de una relacin de causa y efecto entre la
placa y la gingivitis, introduciendo confusin acerca del papel de la higiene bucal (bacterias) como factor de
riesgo determinante. Factores de riesgo como el tabaquismo, estrs, diabetes mellitus, bruxismo, prtesis mal
ajustadas, factor socioeconmico, nivel de instruccin, dietas, estilo de vida y muchos otros, interactuando entre
s, se asocian con el origen y evolucin de las enfermedades gingivales y periodontales.
La respuesta de los tejidos periodontales a los microorganismos no resulta de la invasin bacteriana, sino ms
bien de la difusin de productos microbianos (inmungenos) dentro de los tejidos gingivales a travs del epitelio
de unin, la pared blanda del surco gingival y la bolsa periodontal. La ulterior destruccin de los tejidos
periodontales parece deberse a fenmenos relacionados con la activacin del sistema inmune y otros
mecanismos defensivos del husped. La gravedad de las periodontopatas tiende a aumentar en el curso de su
evolucin y en ausencia de tratamiento, progresa y destruye los tejidos periodontales, ocasionado importantes
mutilaciones de las arcadas dentales, repercutiendo en la salud de las poblaciones y en su calidad de vida.
La enfermedad periodontal por ser heterognea y multifactorial se hace difcil de evaluar por su variabilidad en
cuanto a su proceso, manifestaciones clnicas, factores de riesgo, edad de establecimiento, evolucin,
pronstico, alternativas de terapia para su resolucin o control.
El tratamiento de estas enfermedades consume importantes recursos humanos y materiales al sector salud, as
como a otros sectores por las ausencias de los trabajadores. En otros pases al ser la atencin estomatolgica
eminentemente privada y de alto costo se hace ms difcil y costosa para los pacientes recibirla, lo que se
agrava an ms si se tiene en cuenta de que a pesar de existir tecnologa capaz de promover salud y prevenir
enfermedades, la estomatologa contina utilizando tecnologa curativa, costosa y compleja. Hay evidencias de
que el incremento de servicios estomatolgicos especializados, de carcter predominantemente curativos, en la
mayora de los pases, han sido incapaces de disminuir la alta prevalencia de las enfermedades gingivales y
periodontales, generando necesidades ilimitadas de atencin. Por otro lado, las medidas educativas y
preventivas, generalmente se aplican en el contexto de la atencin curativa empleando mtodos tradicionales
ya obsoletos.
ATENCION PRIMARIA EN PERIODONTOLOGIA.
Se desarrolla por el EGB y el especialista en EGI y est dirigida a todos los individuos que presenten o no
enfermedad gingival o periodontal, a los cuales se les realizarn acciones de promocin, prevencin y
tratamientos que no sean de la competencia del Periodontlogo.
A).- Acciones de Promocin de Salud.

Estn incluidas dentro de las que corresponden a toda la estomatologa y tienen como propsito mantener al
hombre sano a travs de la modificacin de estilos de vida que posibiliten disminuir o eliminar factores de
riesgo.
B).-Acciones de Prevencin.
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Las acciones preventivas estn dirigidas a detener el avance de las enfermedades gingivales y periodontales o
evitar su aparicin en la poblacin supuestamente sana o con riegos, e incluyen:
- El control de la placa dentobacteriana como accin preventivo curativa que interesa a toda la estomatologa.
- Diagnstico y tratamiento precoz e interferencia en el avance de las enfermedades periodontales, la
deteccin y eliminacin de los posibles factores de riesgo (hbitos nocivos, caries, manifestaciones
iatrognicas de tratamientos estomatolgicos etc.) y el detartraje en los pacientes que lo requieran.
Profilaxis Bucal.
Es el conjunto de acciones encaminadas a prevenir y limitar los daos de las periodontopatas mediante la
eliminacin de factores de riesgo relacionados directamente con los tejidos periodontales detectados en la
anamnesis y el examen fsico incluyendo la deteccin precoz del cncer bucal (PDCB)
Control de placa dentobacteriana debe ser realizado previo a todo tratamiento en atencin primaria.
Tartrectoma es la eliminacin de todos los depsitos ya sean calcificados, blandos o manchas
extrnsecas sobre las superficies dentarias, el pulido de estas y de las obturaciones. Ser realizada
previo a todo tratamiento con excepcin de pacientes con enfermedades sistmicas como la leucemia
y hemofilia.
La deteccin de hbitos nocivos exigir la ejecucin de acciones para su modificacin o eliminacin.
Se constatar la presencia de caries por exploracin clnica y se proceder a su tratamiento.
La respiracin bucal ser interconsultada con los especialistas correspondientes.
Los tratamientos estomatolgicos iatrognicos sern corregidos.
Se valorar la condicin de riesgo de las fuerzas oclusales lesivas.
Tcnica de Tartrectoma.
Se puede realizar con instrumentos manuales o ultrasonido.
- Antisepsia y anestesia tpica a criterio del facultativo.
- Instrumentacin acorde a las especificaciones de los raspadores y curetas periodontales o ambos,
realizando cuidadosamente la toma de cada instrumento y el correcto apoyo digital.
- Pulido de las superficies dentarias incluyendo las obturaciones
- Antisepsia al finalizar
- Se harn todas las sesiones necesarias para lograr un detartraje total y la completa eliminacin de las
manchas extrnsecas.
Instrumental requerido para la tcnica manual
Cincel periodontal. Para eliminar calculo en caras proximales de incisivos siempre que exista el
espacio necesario para accionarlo con movimientos de impulsin.
Uas de More. Para caras libres de dientes anteriores con movimientos de traccin.
Hoz recta. Para caras proximales de dientes anteriores con movimientos de traccin.
Hoces anguladas. Se emplearan similarmente en dientes posteriores
Curetas periodontales. En todos los dientes por todas sus caras con movimientos de traccin.
Instrumental para pulido. Copas flexibles y cepillos en forma de copa con pasta profilctica
Condiciones del instrumental.
Adecuado filo y esterilizacin por calor hmedo en autoclave. El afilado se realizar con piedras de
carborundum humedecidas mediante movimientos en un slo sentido. Para el asentamiento del filo se
utilizara piedra de Arkansas lubricada.
C).-Acciones de Curacin
- Urgencias Periodontales: Cuadros clnicos agudos, gingivorragias profusas, lesiones
traumticas del periodonto, complicaciones post operatorias de la ciruga periodontal e hiperestesia
dentinal.
I- GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE AGUDA (A 69. 10)

Definicin
La gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA) es una enfermedad inflamatoria, dolorosa y destructiva que
puede afectar tanto la enca marginal como la papilar y con menor frecuencia, la enca adherida.
Ha recibido diferentes denominaciones, como las siguientes:
Infeccin de Vincent, fusoespiroquetosis, gingivitis ulceromembranosa, gingivitis marginal fusoespirilar,
estomatitis ptrida, boca de trinchera, debido a su aparicin frecuente entre los soldados durante la 1ra. Guerra
Mundial. Suele encontrarse en bocas sanas o sobre aadido a una enfermedad gingival o periodontal, aparece
en un diente, o un grupo de ellos, puede abarcar toda la boca y presentarse en individuos, con buena o
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deficiente higiene bucal. Es raro en desdentados, pero a veces, segn refiere la bibliografa se producen
lesiones esfricas aisladas en el paladar blando.
La GUNA se caracteriza por su aparicin repentina, frecuentemente despus de una enfermedad debilitante y/o
infeccin respiratoria aguda. Caractersticas frecuentes de los pacientes aquejados de esta enfermedad son, el
exceso de trabajo sin descanso, tensin nerviosa entre otras.
Epidemiologa.
La mayora de los casos se presentan en adolescentes y adultos jvenes especialmente entre 15 y 30 aos de
edad, aunque puede aparecer a cualquier edad. Es rara a partir de los 50 aos.
Durante mucho tiempo se crey que la enfermedad no se presentaba en nios, a excepcin del sndrome de
Down. Hoy da se sabe que puede presentarse en nios mal nutridos e inmunodeprimidos. No hay diferencias
en cuanto al sexo.
Hasta el momento se seala que la enfermedad no es transmisible, ya que la transferencia experimental de
microorganismos de lesiones activas de un individuo a otro no inicia la enfermedad, aunque los tejidos
gingivales se hayan traumatizado de antemano. El hallazgo de GUNA en grupos que hacen vida comn se
asocia a otros factores como tensiones emocionales y no al posible contagio.
Se caracteriza clnicamente por ulceracin y necrosis de las papilas gingivales y sobre esa superficie alterada
es frecuente encontrar la presencia de una pseudomembrana de color gris o gris amarillento que deja al ser
eliminada una superficie sangrante y dolorosa.
Signos y Sntomas
El dolor gingival es l ms comn de los sntomas y una de las causas ms frecuentes de que los pacientes
acudan a consulta, constituye una urgencia y su atencin es responsabilidad del nivel primario. Este
sntoma vara desde una sensacin de quemazn hasta un dolor intenso que se incrementa con la ingestin
de alimentos condimentados, picantes y calientes.
El sangramiento gingival se observa fcilmente, tanto en forma provocada como espontnea, dependiendo
de la duracin, intensidad o avance de la lesin.
Tanto el sangramiento como el dolor estn en relacin con el nivel de destruccin tisular y se deben a la falta de
accin protectora del epitelio, ya que al desaparecer el mismo, los vasos sanguneos y las terminaciones
nerviosas de la dermis quedan expuestos al medio bucal.
Otros Signos y Sntomas:
- Halitosis: que es un hallazgo muy comn
- Sabor metlico
- Salivacin, abundante de tipo viscosa
- Sensacin, de acuamiento interdentario.
Signos y sntomas extrabucales
- Fiebre y malestar general
- Adenopatas regionales, especialmente en el grupo submaxilar y cadena cervical.
- Fatiga, cefaleas, insomnio, depresin, anorexia y alteraciones gastrointestinales.
Evolucin
El curso es indefinido puede remitir espontneamente, sin tratamiento, pero puede finalizar con una destruccin
progresiva de la enca y de los tejidos de soporte con complicaciones como el Noma o el Cancrum Oris; otras
veces puede extenderse a la orofaringe y producir la Angina de Vincent. Estas complicaciones se presentan en
casos de resistencia disminuida y el proceso destructivo es grande, provocando extensa prdida de tejido.
En muchas ocasiones despus de lograr la curacin de la GUNA, como secuela se observa prdida de la
morfologa gingival, que de no ser tratada, facilita la recurrencia de la enfermedad.
Caractersticas Histopatolgicas
Microscpicamente la GUNA aparece como una inflamacin necrotizante inespecfica del margen gingival, que
abarca el epitelio y el tejido conectivo subyacente El epitelio superficial aparece destruido y reemplazado por
una trama seudomembranosa de fibrina, clulas epiteliales necrticas, leucocitos polimorfonucleares y varias
clases de micro organismos. Esta zona se corresponde clnicamente con la pseudomembrana superficial. Por
debajo de esta el tejido conectivo esta hipermico, presenta numerosos capilares ingurgitados y un infiltrado
denso de leucocitos polimorfonucleares hacia la superficie. Esta zona hipermica de inflamacin aguda se
corresponde clnicamente con la lnea eritematosa subyacente a la pseudomembrana superficial.
Tanto el epitelio como el tejido conectivo presentan cambios en su aspecto a medida que aumenta la distancia
desde el margen gingival necrtico. Se observa una mezcla gradual del epitelio de la enca sana con la enca
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necrtica. El epitelio cercano a las zonas de ulceracin puede presentar un infiltrado leucocitario entre los
espacios intercelulares. En l limite inmediato de la pseudomembrana necrtica, el epitelio esta edematizado y
las clulas individuales presentan diferentes grados de degeneracin hidrpica. La inflamacin en el tejido
conectivo va disminuyendo gradualmente en la medida que se aleja de la lesin necrtica hasta que su aspecto
se identifica con el estroma del tejido conectivo sano de la mucosa gingival normal.
Caractersticas Radiogrficas.
No se observan cambios radiogrficos en esta enfermedad ya que solamente afecta los tejidos blandos.
nicamente se pueden apreciar cambios cuando la GUNA esta sobreaadida a un proceso que ha interesado
el periodonto de insercin y la imagen se debe a esta afectacin.
Caractersticas Microbiolgicas
El cuadro bacteriolgico de la GUNA no se considera especfico pero con la ayuda de la tcnica de microscopa
de campo oscuro, del microscopio electrnico, as como con el uso de tcnicas inmunohistoqumicas en las
muestras de placas dentobacterianas de pacientes afectados, se observa aumentado el nmero de
espiroquetas, bacilos fusiformes, Prevotella Intermediae, Treponema, Salmonella entre otros. Estos
microorganismos tambin se encuentran presentes en otras enfermedades periodontales y formando parte de la
flora bucal normal por lo que no se consideran especficos de la GUNA. Recientemente se ha detectado que
infecciones virales de la familia herpes virus especialmente el citomegalovirus y el Epstein-Bar estn
fuertemente asociados al inicio y evolucin de esta entidad y tienen responsabilidad de la presencia aumentada
de los microorganismos anteriormente sealados.
Factores de Riesgo para la GUNA

El Estrs Emocional parece ser el factor ms significativo por la vasoconstriccin que provoca y el
dficit de aporte de oxigeno y nutrientes a los tejidos, lo que favorece la accin microbiana.
Tabaquismo: Se ha asociado el tabaquismo acentuado y la GUNA, sealndose que la liberacin de
epinefrina que se produce al fumar ocasiona vaso constriccin e hipoxia relativa en las zonas de los
capilares, puede a su vez producirse una disminucin del potencial de xido-reduccin de la boca
deteriorndose la funcin leucocitaria.
Enfermedad periodontal crnica: La inflamacin crnica ocasiona alteraciones circulatorias y
degenerativas que aumentan la susceptibilidad a la infeccin. La presencia de bolsas periodontales
profundas y capuchones pericoronarios ofrecen un ambiente favorable para la proliferacin de bacilos
fusiformes y bacterias anaerobias.
Enfermedades Debilitantes: Deficiencias nutricionales, Agranulocitosis, Leucemia Aguda y Crnica,
Inmunodeficiencia Congnita o Adquirida (SIDA), y Neutropenia Cclica.
Las infecciones vricas como el Citomegalovirus, las alteraciones en la funcin endocrina y la posible
predisposicin gentica pueden influir en la aparicin de esta entidad. Se ha sugerido la relacin de la
GUNA con la presencia de un superantgeno, faltando en el momento actual estudios que apoyen esta
afirmacin.
Diagnstico y Pronstico
El diagnstico de la GUNA se hace basndose en la historia de los sntomas y en los signos clnicos que se
presentan. No se requiere estudios histopatolgicos ni microbiolgicos para su Diagnstico. El pronstico por lo
general es favorable siempre que se diagnostique correctamente y se le imponga el tratamiento especfico. Sin
embargo existen algunos factores que pueden influir en l pronostico como son: grado de afeccin, tiempo de
evolucin, estado fsico, psquico, nutricional, tabaquismo y la cooperacin del paciente .
Diagnstico Diferencial
Deber establecerse con: la Gingivitis Decamativa, la Mononucleosis Infecciosa, Agranulocitosis, Eritema
Multiforme Gingivoestomatitis Herptica Aguda.
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GUNA Gingivitis Mononucleosis Agranulocitosis Eritema Multiforme Gingivoestomatitis

Descamativa infecciosa Herptica. GEH
Localizacin Afecta la enca mar- Enca marginal e in- Afecta la enca y Mucosa bucal, amg- Manos, brazos, pier- Enca mucosa bucal
ginal y en ocasiones sertada. Mucosa bu- mucosa bucal de dalas y orofaringe, nas, pies, cara y cue- y zonas de labios y
la adherida. cal. forma aguda. enca y paladar. llo, lengua, mucosa cara.
bucal, paladar, enca,
labios y faringe.
Tipo de lesin Necrosis de papilas y Afectacin difusa de Seudomembrana lceras necrticas Maculas eritemato- Eritema difuso y
margen gingival. la enca marginal, in- blanco griscea. En cubiertas por mem- sas, ppulas ves- presencia de ves-
Presencia de seudo- sertada y otras regio- varias reas, pete- brana blanco gris- culas y bulas distr.- culas que el rom-
membrana. nes de la mucosa quias y lceras en cea y a veces, de buidas en patrones perse dejan lceras
bucal. Crea seudo- paladar blando. To- color negro, con li- simtricos que va-
membrana. ma del estado gene- gera inflamacin cir- ran en tamao. Muy
ral. cundante. dolorosas en la boca.
Etiologa No bien definida, se Asociadas a irregu- Epstein-Bar Consumo de ciertos Virus del herpes Interaccin de los
acepta actualmente laridades hormona- medicamentos como simple. factores de riesgo y
interaccin de fac- les de la menopau- cloranfenicol, el virus herpes sim-
tores de riesgo sia y ciclo mens- amidopirina y otros. ple.
Hospedero parsito. trual. Sin establecer
definitivamente.
Duracin No tiene duracin Puede persistir por 3 a 10 Das Sin precisar. Varios das hasta De 7 a 10 das segn
definida. aos en algunos algunas semanas. su tratamiento.
casos.
Contagio No se ha demostra- No se ha demos- A travs de la saliva. No contagiosa No se ha demos- A travs de la saliva.
do. trado. trado.
Inmunidad No confiere inmuni- No confiere inmuni- Ttulos altos de an- No confiere inmuni- No confirmada in- Confiere inmunidad
dad. dad. ticuerpos EBV du- dad. munidad. relativa pues rara-
rante el curso evolu- mente vuelve a pre-
tivo, no confiere in- sentarse en el mis-
munidad. mo individuo.
Edad Mayor incidencia en Adultos preferible- Ocurre en nios y Cualquier edad aun- Adultos jvenes pre- Con mayor frecuen-
adultos jvenes. Ra- mente del sexo fe- adultos jvenes. que es ms comn ferentemente, puede cia afecta a nios.
ramente en nios. menino. en adultos, particu- afectar a cualquier
larmente en mujeres edad con frecuencia
a varones
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Tratamiento
El paciente con GUNA constituye una urgencia que ser responsabilidad del Estomatlogo general en la
atencin primaria. Su tratamiento consiste fundamentalmente en el alivio de los sntomas agudos:
En la fase aguda:
1.En la primera visita se deben eliminar las pseudomembranas y los residuos superficiales no adheridos, con
una gasa embebida en agua oxigenada al 3 %. De referir el paciente dolor se puede aplicar anestesia tpica
y despus de 2 o 3 minutos se procede a la limpieza de la zona. Deber evitarse movimientos de barridos
sobre zonas amplias con la misma torunda.
2.Se le indica realizar el cepillado dentogingival de 3 a 4 veces al da acorde a sus posibilidades; guardar el
cepillo en lugar aireado para que se mantenga seco. Evitar el tabaco y el alcohol, proseguir sus actividades
habituales evitando el ejercicio fsico y prolongado o las exposiciones prolongadas al sol.
3.Se le indica al paciente enjuagatorios con las sustancias oxigenantes:
- Agua oxigenada al 3%(11 Vol.) enjuagatorios a partes iguales, de agua hervida tibia, 4 veces al da con una
duracin mnima de 1 minuto.
- Perborato de Sodio (sobre de 2 gramos): Diluir un sobre en 1 onza de agua hervida y hacer enjuagatorios
similares a los descritos para agua oxigenada. Prepararlo al momento de ser utilizada.
4.Fitoterapia:
- Colutorios con Calndula, Llantn mayor, Manzanilla o Romerillo 3 veces al da.
- Tambin aplicar crema de Llantn mayor o crema de Manzanilla 3 veces al da.
5.Propleos:
- Despus de limpiar el rea afectada con agua destilada, aplicar tintura de propleos al 5%, 2 o 3 veces al
da durante 7 das o indicar en forma de colutorios antes de las comidas (por su poder anestsico)
disolviendo el propleos en agua destilada.
6.Miel:
- Previa limpieza de la zona con agua destilada aplicar sobre la lesin 2 o 3 veces al da por 7 das. Puede
utilizarse combinada con tintura de propleos al 5% o Sbila.
7.Homeopata:
- De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Secale
cornutum, Mercurius cyanathus, Lachesis, Mercurius corrosivo, Arnica montana, cido nitricum.
8.Sugestin e hipnosis:
- Se indicarn terapias de relajacin para ayudar al control de la tensin nerviosa.
9. Acupuntura:
- Puntos para sedacin y para el dolor como Ig-4, E-44, Pc-6, C-7
10.Auriculopuntura:
- Shenmen, ansioltico, boca.
11.La eliminacin de los clculos superficiales est en dependencia del cuadro clnico y el dolor que presenta
el paciente, limitndose la instrumentacin a la zona afectada.
12.De existir toma del estado general (fiebre y linfoadenopata entre otras.)
- Antibiticoterapia: La penicilina (1 bulbo cada 12 horas por 7 das) de ser alrgico el paciente indicar
tetraciclina o eritromicina (1 tab. 250 mgs, 1 o 2 tab. cada 6 horas por 7 das), segn caractersticas del
caso.
- Si fiebre indicar antipirticos.
- Metronidazol (1tab de 250 mgs cada 8 horas por 7 das).
13.Se le indica analgsicos para el dolor aunque generalmente el mismo remite a las pocas horas de iniciado el
tratamiento local
14.Si el paciente esta sometido a tensiones nerviosas se le explica la influencia que este puede tener para la
enfermedad, recomendndose descanso adecuado, medidas de higiene mental y distracciones.
15.Se cita al paciente entre 24 a 72 horas segn la gravedad del caso.
Despus de controlada la fase aguda

1. Se contina con el control de placa dentobacteriana y tartrectoma las sesiones que sean necesarias.
2. Si no existe secuela de la enfermedad, perdida de la morfologa gingival o enfermedad periodontal previa,
se le da el alta dndole las Indicaciones precisas con el objetivo de prevenir la recidiva.
3. En caso de la perdida de la morfologa gingival se realizara una gingivoplastia con previa interconsulta con
el Periodontlogo. De existir otro tipo de enfermedad periodontal se interconsulta con el especialista de
periodoncia para valorar la continuacin del tratamiento en el nivel primario o secundario.
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Todo tratamiento quirrgico esta contraindicado hasta pasada 4 semanas de controlada la fase aguda por la
posibilidad de extender la infeccin hacia el tejido profundo y producir bacteremia.
II- ABSCESO GINGIVAL (K05. 20)
Definicin
Es una inflamacin purulenta localizada en la enca, que puede presentarse tanto en individuos sanos como
afectados por enfermedad periodontal.
Patogenia
Se debe a la accin de microorganismos pigenos que han penetrado y se han establecido dentro de los tejidos
gingivales a travs de una rotura de su superficie. Esta prdida de continuidad del tejido asociada a la
susceptibilidad del individuo y a los microorganismos son los que desarrollan la enfermedad.
Caractersticas Clnicas
Es de aparicin rpida, se presenta como un aumento de volumen localizado en la papila o la enca marginal,
de forma redondeada u ovoide de superficie tensa y lisa y color rojo brillante. La lesin es dolorosa y los
dientes vecinos pueden tener sensibilidad a la percusin. De no recibir tratamiento la lesin entre las 24 y 48
horas se hace fluctuante y puntiaguda, pudiendo aparecer un orificio en la superficie por donde drena el
exudado purulento. Generalmente no se producen alteraciones sistmicas.
Consiste en una coleccin purulenta en el tejido conectivo rodeado de una densa infiltracin de
polimorfonucleares y edema por ingurgitacin vascular. En el epitelio superficial se observan diversos grados de
edema intra y extracelular, invasin de leucocitos y ulceracin.
Caractersticas Radiogrficas
No se observa imagen radiogrfica.
El diagnstico est dado por las caractersticas clnicas de la lesin y la historia de la enfermedad que puede
mostrar antecedentes de herida gingival. Su pronstico es favorable ya que si la lesin no es tratada drena
espontneamente.
Tratamiento
Consiste en el drenaje del absceso:
1. Anestesia por infiltracin, mediante mtodos convencionales o con medicina natural y tradicional
(acupuntura, homeopata e hipnosis).
2. Incisin vertical en zona de mayor declive.
3. Se ensancha suavemente la incisin para facilitar el drenaje y realizar un cuidadoso curetaje de la zona.
4. Se lava internamente con suero fisiolgico, tintura de propleos al 5% o clorhexidina acuosa al 0.2% y se
cubre la misma con una torunda.
5. Se le orienta cepillado despus de cada comida y antes de acostarse. Puede indicarse colutorios con
solucin salina tibia (dos cucharadas de sal en 1 litro de agua hervida) 3 veces al da.
6. Fitoterapia:
- Colutorios con Calndula, Llantn mayor o Manzanilla 3 veces al da.
7. Propleos:
- Posterior al drenaje del absceso lavado con tintura de propleos al 5%, disolviendo
el mismo en agua destilada.
8. Generalmente no requiere colocacin de drenaje.
9. Debe ser atendido por el Estomatlogo general en el nivel primario de atencin.
III- ABSCESOS PERIODONTALES (k05 21)
Definicin
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Es un proceso inflamatorio agudo purulento por microorganismos pigenos asociada a la susceptibilidad del
individuo, localizado en la pared blanda de la bolsa periodontal. Constituye la complicacin ms frecuente de
las enfermedades periodontales.
Patogenia
1. Ocurre en presencia de una bolsa periodontal, cuando los microorganismos pigenos penetran al tejido
conectivo, de la pared blanda asociados a otros factores que condicionan la susceptibilidad individual.
2. Bolsa profunda tortuosa, siempre con existencia de microorganismos pigenos.
3. Introduccin de bacterias en la pared de la bolsa durante el raspaje subgingival y sondeo.
4. La perforacin lateral de la raz durante un TPR o falsas vas; la fractura longitudinal de los dientes.
5. Los abscesos periapicales asociados con la infeccin pulpar, pueden drenar a lo largo de la raz y aparecer
como abscesos periodontales. Incuestionablemente, hay una gran cantidad de abscesos periodontales que
tiene un origen combinado periodontal apical que se extiende cerca del pice de los dientes, con conductos
pulpares accesorios en cuyo caso la pulpa puede verse afectada por la lesin periodontal y a su vez una
infeccin pulpar puede llevar a abscesos periapicales, con drenaje periodontal.
6. Movimiento Ortodncico de un diente contra la bolsa periodontal infrasea existente.
7. Colocacin de una corona o puente en un molar con compromiso de la furcacin.
La enca se presenta como una elevacin redondeada u ovoide de aspecto edematoso, correspondiente a la
superficie lateral de la raz.
La forma y consistencia varan, en algunos casos presentan forma de cpula y es relativamente firme, en otros
casos su forma es puntiaguda y la consistencia blanda. Por lo general una suave presin digital sobre la lesin
provoca la salida del pus por la luz de la bolsa. Este absceso suele ir acompaado de dolor a la palpacin, y a la
percusin, pulstil, irradiado y movilidad dentaria. Puede acompaarse de malestar general, fiebre, leucocitosis
y adenomegalia.
Al igual que el absceso gingival consiste en una coleccin purulenta rodeada de una infiltracin difusa de
leucocitos polimorfonucleares, edema e ingurgitacin vascular.
Su imagen radiogrfica se describe como la de una zona localizada de radiolcidez relacionada con la cara
lateral de la raz, sin embargo debe tenerse en cuenta que en las caras libres su presencia se enmascara con la
radiopacidad de la raz, las lesiones interproximales son desde el punto de vista radiogrfico, las que mejor se
observan.
El diagnstico se basa fundamentalmente en los hallazgos clnicos, aunque en determinados casos la
radiografa puede brindar ayuda.
El pronstico es favorable en dependencia de la enfermedad que exista previamente.
Debe hacerse entre el absceso periodontal, gingival y periapical.
Absceso periodontal Absceso gingival Absceso periapical

Localizacin Generalmente enca Papila o enca marginal Zona apical del diente
adherida.
Manifestaciones Puede dar manifestaciones Casi no se observa Puede dar manifestaciones
sistmicas
Vitalidad Generalmente no se afecta Nunca lo afecta Hay prdida de ella
Tratamiento
Se atienden por urgencia y se interconsulta para definir la continuidad del tratamiento una vez controlada la fase
aguda.
Consiste en el drenaje del absceso para lo cual se siguen los siguientes pasos:
1. Anestesia por mtodos convencionales o con medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e
hipnosis).
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2. Incisin vertical en la zona de mayor declive, en ocasiones no es necesaria la incisin, y el drenaje se

realiza a travs de la bolsa.
3. Se procede al raspado del cemento dentario, eliminndose todo el trtaro presente, curetendose la pared
blanda.
4. Se lava la zona con suero fisiolgico o clorhexidina acuosa al 0.2% y se colocan apsitos de gasa.
5. Se le indica al paciente colutorios con solucin salina tibia, analgsicos y cepillado dentogingival.
6. Fitoterapia: Despus del drenaje del absceso indicar colutorios con Calndula, Llantn mayor o Manzanilla
3 veces al da.
7. Propleos: Posterior al drenaje de un absceso periodontal, lavado con tintura de propleos al 5%.
8. Homeopata: De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes
medicamentos: Hepar sulphur, Silicea, Lachesis, Pyrogenium, Tarentula cubensis, Myristica sebifera,
Antharacinum.
9. Si hay manifestaciones sistmicas (fiebre, adenopatas, entre otras) se valora la indicacin de antibiticos.
10. Se evoluciona a las 48 horas.
IV- ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE (K12. 0)
Definicin
Constituye una de las urgencias en Estomatologa. La Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) es una forma de
ulceracin que afecta a la mucosa bucal, de presentacin frecuente, se caracteriza por la aparicin de una o
ms ulceras dolorosas con prdida de la continuidad del epitelio, variable en forma, nmero y tamao. Cura en
pocos das, semanas o meses dependiendo de los factores de riesgo que la desencadenen. Los ataques
pueden repetirse peridicamente.
Epidemiologa
La ocurrencia de esta afeccin es considerada alta, aportando cifras de un 5 a un 66% con una media de 20%,
variando entre distintos tipos de poblacin. Aunque se presenta en ambos sexos, las mujeres generalmente son
ms susceptibles que los hombres. Ninguna edad est exenta de ella, por lo general es mas frecuente en
jvenes.
Localizacin y curso clnico

Las aftas bucales recurrentes pueden aparecer en cualquier parte de la mucosa bucal. En la fase temprana se
desarrolla una mcula roja sobre la mucosa que se rompe en 24 horas y es reemplazada rpidamente por una
lcera amarillenta con mrgenes rojos que persisten hasta que la base se hace de color rosado, sin que
intervenga ninguna fase vesicular.
Clasificacin
Existen varias clasificaciones, proponemos la de Scully y Poster por ser la ms utilizada y prctica. Su
clasificacin es de acuerdo al tamao de la lesin en: Aftas menores, Mayores y herpetiformes.
Aftas menores: Es la ms comn, se caracteriza por ulceraciones planas, redondas u ovales de menos
de 5 mm, cubierta por una membrana gris blanquecina rodeada por un halo eritematoso. Se presenta
con mayor frecuencia en labio, carrillo y suelo de boca, es menos comn en la enca, paladar y dorso
de la lengua. Cura entre 10 y 14 das sin dejar cicatriz.
Aftas mayores: Es frecuente, tambin se le nombra Periadenitis mucosa recurrente necrtica, comienza
en la pubertad. Presenta lesiones ovaladas y ocasionalmente nodulares entre 1 y 3 cm. de dimetro,
pueden localizarse en labio, paladar blando y lengua afectando con menos frecuencia cualquier sitio de
la mucosa bucal; duran varias semanas y pueden dejar cicatriz. Este tipo de afta deber ser remitida al
cirujano mxilo facial para su tratamiento.
Aftas herpetiformes.- Son muy pequeas de 2 a 3 mm, pueden aparecer en forma de racimo y
distribuidos en toda la cavidad bucal, son ms comunes en mujeres en edades avanzadas. Es la menos
frecuente de los tres tipos.
Factores de Riesgo y Patogenia

Su carcter multifactorial ha determinado que se consideren varios factores de riesgo como Predisponentes o
desencadenantes relacionados con la aparicin de la EAR. Entre ellas se encuentran:
1. Virus.- En la patogenia de la EAR esta implicado el virus del Herpes simple tipo 1, el adenovirus y el
citomegalovirus.
10
2. Bacterias.- Se relaciona la presencia de microorganismos, entre ellos: Estreptococo hemoltico, y el Sanguis

como agentes contaminantes de la lesin, ya que han sido aislados en las lesiones de los pacientes con
ulceras aftosas tpicas. Hay evidencia que esta enfermedad puede ser considerada como una respuesta
inmunolgica de hipersensibilidad a la forma alfa del estreptococo.
3. Alteraciones inmunolgicas.- Lehner propuso que la EAR es el resultado de una respuesta autoinmune del
epitelio bucal, despus de utilizar una tcnica de inmunofluorescencia obtuvo presencia de IgG e IgM en las
clulas epiteliales de la capa espinosa. Tambin se teoriza que el resultado de una difusin de toxinas
bacterianas, alimentos y otras sustancias actuando como alergenos o haptenos pueden iniciar una respuesta
inmune.
4. Alteraciones sicosomticas. Se ha observado EAR en personas sometidas a estrs emocional, como
estudiantes en exmenes, divorcios, problemas psiquitricos, y diversas alteraciones sociolgicas en
general.
5. Traumas.- Los episodios aftosos pueden aparecer relacionados con traumas menores como, inyecciones
bucales, irritantes qumicos, instrumentos rotatorios y manuales, daos causados por el cepillo dental y
mordedura en labios, carrillos y lengua.
6. Alteraciones gastrointestinales.- Se plantea la aparicin de aftas en pacientes con gastroenteritis, colitis
ulcerativa, sndrome de mala absorcin y giardiasis.
7. Factores endocrinos.- Puede ser asociada a variaciones de los niveles de progesterona, estrgenos.
8. Cuadros alrgicos.- Se ha relacionado la presencia de aftas con cuadros alrgicos a diversos alimentos y
medicamentos.
9. Herencia.- Cuando en una familia ambos progenitores estn afectados el 90% de los descendientes
revelaban presencia de aftas y cuando era un solo progenitor un 60% de la descendencia.
10.Deficiencias hemticas y nutricionales, el dficit de hierro, cido flico, vitamina B12, B2, B6 han sido
asociados al comportamiento de las aftas.
11.Hbito de fumar.- Aunque insistentemente se plantee una relacin entre la EAR y el Hbito de fumar otros
investigadores consideran que no es muy frecuente, debido posiblemente a la queratinizacin del epitelio
producida por el tabaco.
Tratamiento
Dado que la patogenia de la EAR ha sido motivo de grandes controversias cientficas se han analizado una
serie de modalidades en el tratamiento, para ayudar a la reduccin de los sintamos y evitar una infeccin
secundaria sobreaadida, ya que hasta el momento no hay, medicamento confiable y seguro para curar y evitar
las recidivas. Atender en el nivel primario excepto las aftas mayores que se remitan al mxilo facial.
Entre los medicamentos usados tenemos:
1. Anestesias locales: La aplicacin tpica de Lidocaina al 2%. 3 veces al da, si duele la lesin. Benzocaina al
5% 3 o 4 veces al da. Clorhidrato de bencidamina al 0.15% en enjuagues 3 veces al da.
2. Colutorios Alcalinos: Perborato de sodio, magma de magnesia.
3. Enjuagatorios antispticos: clorhexidina al 0.2% y al 0.12% en forma de colutorios 2 o 3 veces al da.
4. Fitoterapia:
- Aplicar en las lesiones crema de Manzanilla, crema de Llantn mayor, Aloe crema (al 25% 50%) o frotar el
cristal de la Sbila 3 veces al da.
5. Acupuntura:
- Ig-4, Vg-26, Vg-20, Vc-24, Vc-12, Id-18,
6. Digitopuntura:
- La digitopresin puede ser aplicada en los mismos puntos de acupuntura con fuerte presin.
7. Auriculopuntura:
- Analgesia dental sup. o inf. , ansioltico, shenmen, estmago, bazo, pncreas, boca y lengua.
8. Propleos:
- Despus de limpiar el rea afectada con agua destilada, aplicar tintura de propleos al 5%, 2 3 veces al
9. Miel:
- Previa limpieza de la zona con agua destilada aplicar sobre la lesin 2 3 veces al da por 7 das. Puede
utilizarse combinada con tintura de propleos al 5% o Sbila.
10.Homeopata:
11
- De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Ignatia,
Natrum muriaticum, Arsenicum album, Brax, Mercurius solubilis, Mercurius cyanatus, Mercurius cirrosivo,
cido ntrico.
- Si se producen recidivas, se debe repertorizar al paciente.
11.Antinflamatorio y analgsico.
12.Laserterapia
13.Medicacin tpica de Esteroides, Antivirales, adems indicacin de antibiticos, Inmunosupresores,
agentes inmunomoduladores, antivirales, antialrgicos, antifngicos, complejos vitamnicos, cuando fuera
necesario.
V- GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA. (B00.2X)
Definicin.
La Gingivoestomatitis Herptica (GEH) es una enfermedad viral causada por el virus del herpes simple tipo I
que se adquiere en la primera infancia. La enfermedad se encuentra aunque con menor frecuencia en
adolescentes y adultos constituyendo una urgencia en Estomatologa.
La GEH que se caracteriza por presentarse como una lesin difusa eritematosa brillante de la enca y mucosa
adyacente, dolorosa con formacin de vesculas que se rompen y dejan lceras dolorosas, con una duracin de
7 a 10 das.
Epidemiologa
La GEH aparece con mayor frecuencia en lactantes y nios menores de 6 aos pero tambin puede verse en
adolescentes y adultos. Se plantea que el 70% de los casos de GEH aparecen en pacientes con menos de 3
aos y con igual frecuencia en ambos sexos. Otros autores reportan que estn afectadas principalmente las
mujeres.
Factores de Riesgo.
Los factores de riesgo relacionados con esta enfermedad pueden ser:
- La presencia del Virus Herpes Simple Tipo 1.
- Infecciones Bacterianas asociadas como Neumona, Meningitis, Gripe y Enfermedades debilitantes y
febriles.
- Estrs.
- Contacto con pacientes que presentan infeccin Herptica de la cavidad bucal.
Diagnstico.
Se establece a travs de los antecedentes del paciente y manifestaciones clnicas presentes.
Localizacin y curso clnico.

La GEH aparece como una lesin difusa, eritematosa y brillante de la enca; la mucosa bucal con formacin de
vesculas pequeas y grisceas que aproximadamente a las 24h se rompen formndose pequeas
ulceraciones, algunas de las cuales pueden unirse transformndose en una ulcera de mayor tamao,
ocasionalmente puede aparecer sin vesculas evidentes; Consiste entonces en una coloracin eritematosa
brillante y difusa de la enca, con agrandamiento de la misma y tendencia al sangramiento. Entre los sntomas y
signos clnicos podemos sealar dolor intenso y difuso de la cavidad bucal, dificultad para la ingestin de
alimentos, irritabilidad, aumento de la temperatura y toma ganglionar.
Diagnstico Histopatolgico
Las ulceraciones circunscritas a la GEH que se originan de la rotura de las vesculas presentan una porcin
central de inflamacin aguda con ulceraciones y diferentes grados de exudado purulento, rodeado de una zona
rica en vasos ingurgitados. El cuadro microscpico de las vesculas se caracteriza por edema intra y extra
celular con degeneracin de las clulas epiteliales. El citoplasma celular es claro; La membrana y el ncleo de
las clulas resaltan en relieve. Mas tarde, el ncleo degenera, pierde su afinidad tintorial y por ultimo se
desintegra. La formacin de las vesculas es la consecuencia de la fragmentacin de clulas epiteliales
degeneradas.
Ver cuadro comparativo en diagnstico diferencial de la GUNA
12
Tratamiento
1. Se realiza en el nivel primario de atencin.
2. El tratamiento de la GEH es paliativo, y va encaminado a disminuir los sntomas agudos presentes. Hasta el
momento no se ha encontrado un medicamento especfico para el control de esta afeccin.
3. Indicar cepillado bucal al paciente en la medida de sus posibilidades.
4. Indicacin de inhibidores de placa como solucin de clorhexidina al 0.2% y al 0.12%.
5. Anestsico de aplicacin tpica de lidocaina al 2%, debe aplicarse en las lesiones antes de las comidas.
6. Dieta lquida, blanda y fresca, no ingerir alimentos irritantes, cidos.
7. Antibiticos. Se contraindica el uso de las Penicilinas durante la afeccin viral por agravar las lesiones
herpticas.
8. Pueden ser utilizados productos antivirales:
- Iodoxuridina colirio al 0.1%, aplicado tpicamente sobre las lesiones 3 veces al da durante una semana.
- Viru Merz ungento 3 veces al da
9. Interfern (colirio) aplicar sobre las lesiones 3 veces al da
10.Fitoterapia:
- Aplicar crema de Llantn mayor, crema de Manzanilla, Aloe crema (al 25% 50%) o frotar el cristal de la
Sbila 3 veces al da.
11.Propleos:
- Despus de limpiar el rea afectada con agua destilada, aplicar tintura de propleos al 5%, 2 3 veces al
12.Miel:
- Previa limpieza de la zona con agua destilada, aplicar sobre la lesin 2 3 veces al da por 7 das.
- Puede utilizarse combinada con tintura de propleos al 5% o Sbila.
13.Homeopata:
- De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Arsenicum
album, Belladona, Natrum muriaticum, Rhus tox, Mercurius solubilis.
14.Acupuntura:
- Puntos para la sedacin y para el dolor: Ig 4, E 44, Pc 6, C 7.
15. Airuculopuntura:
- Analgesia dental superior o inferior, ansioltico, shenmen, estmago, bazo, pncreas, boca y lengua.
VI- GINGIVORRAGIA PROFUSA
Definicin
Es la extravasacin de sangre en forma continua o intermitente que proviene de los tejidos periodontales.
Se puede presentar en pacientes que no han recibido tratamiento periodontal previo o en los que han sido
recientemente intervenidos quirrgicamente en Ciruga periodontal.
Conducta teraputica a seguir

Realizar por el estomatlogo general integral.
1. En pacientes que no han recibido tratamiento periodontal:
- Minucioso examen clnico para detectar el sitio sangrante y el posible origen.
- Limpieza de la zona
- Hemostasia por compresin, en caso necesario, sutura, electrocoagulacin o el uso de antihemorrgicos.
- Si se sospecha una enfermedad general de base relacionada con esta gingivorragia, remitir a al PPU.
2. La gingivorragia post-ciruga ser tratada ms adelante en estas guas.
VII- LESIONES TRAUMATOGENAS (K08.01)

Ver lesiones traumticas en gua de lesiones pulpares y periapicales
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS DE LA CIRUGA PERIODONTAL.

13
a) REACCIN ALRGICA AL APSITO PERIODONTAL. Se manifiesta clnicamente con eritema de la enca

y mucosa bucal circunscrita o no al rea recubierta por el apsito periodontal; dolor y sensacin de ardor
que le aparece aproximadamente a las 24 horas despus de la intervencin quirrgica.
Tratamiento:
1. Retirada del apsito periodontal y antisepsia con agentes oxidantes (perxido de hidrgeno 1:3) y suero
fisiolgico.
2. Prescripcin de antihistamnicos.
b) GINGIVORRAGIA PROFUSA. Clnicamente se manifiesta por sangramiento profuso proveniente del rea
intervenida.
Tratamiento:
1. Retirada del apsito periodontal y deteccin del punto sangrante.
2. Hemostasia por compresin,
3. Electrocoagulacin.
4. Sutura o antihemorrgicos en caso necesario.
5. Se valorar la recolocacin del apsito periodontal.
6. Acupuntura:
- Ig-4, B-10, Ig-11, E-2, 3, 4, 5, 6, 7.
7. Homeopata:
- De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Arnica
montana, Phosphorus, Lachesis, China, Secale cornutum, Ferrum phosphoricum.
8. Sugestin e hipnosis:
- Pueden ser utilizadas tcnicas de sugestin para detener el sangramiento.
c) INFLAMACIN SPTICA POST-OPERATORIA:

Clnicamente se presenta como un aumento de volumen edematoso que puede comprometer labios y carrillos,
siendo evidente en la hemiarcada intervenida y que en ocasiones puede aparecer abscedada.
Tratamiento:
1. Retirada del apsito periodontal y antisepsia
2. Drenaje de la coleccin purulenta
3. Prescripcin medicamentosa: a criterio del estomatlogo.
4. Antibiticoterapia.
5. Acupuntura:
- Ig-4, Id-18, E-2, 3, 4, 5, 6, 7, Ig-19, 20.
6. Homeopata:
- De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos:
Digitalis, Cactus bacillinum, Apis, Belladona, Mercurius vivus, Mercurius solubilis.
d) CADA O DESPLAZAMIENTO DEL APSITO PERIODONTAL: se debe valorar su recolocacin basado

en los siguientes criterios:
- Tiempo transcurrido de la intervencin
- Tipo de tcnica quirrgica, sobre todo las de ciruga mucogingival.
- Evolucin del paciente.
e) HIPERESTESIA DENTINARIA. (Ver gua de enfermedades pulpares y periapicales)
ATENCIN SECUNDARIA EN PERIODONTOLOGA.
La atencin secundaria en Periodontologa se desarrolla por el especialista de Periodoncia y esta dirigida al

tratamiento de afecciones periodontales que requieren teraputicas mas complejas.
Incluye las acciones de promocin de salud y prevencin de enfermedades, curativas y de rehabilitacin de las
siguientes afecciones:
- Gingivitis Crnica.
- Periodontitis.
- Gingivitis Descamativa.
- Afecciones proliferativas
- Afecciones distrficas.
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GINGIVITIS CRONICA (K05.1)
Definicin
La Gingivitis Crnica se define como el proceso inflamatorio que afecta el periodonto de proteccin, alterando
las caractersticas normales de la enca.
Clasificacin
Se clasifica de acuerdo a su localizacin, extensin y aspecto anatomoclnico
Localizacin: puede ser clasificada como Localizada si abarca un diente o grupo de dientes o Generalizada
si afecta a todos los dientes en la cavidad bucal.
Extensin: puede afectar slo a la enca marginal o papilar o extenderse desde la enca libre hasta la
adherida. De acuerdo a estos criterios se clasifica en: Papilar, Marginal o Difusa, respectivamente.
Aspecto Anatomoclnico: se clasifica en: Edematosa, Fibrosa y Fibroedematosa. Para esta clasificacin se
exige el conocimiento de las caractersticas normales de la enca en cuanto a color, consistencia, contorno,
tamao y textura superficial.
-El sangrado de la enca no es una caracterstica normal, pero su presencia es un signo clnico muy valorativo
de Gingivitis Crnica que adquiere una connotacin especial para el diagnstico diferencial. Cuando el epitelio
gingival se reduce y degenera no ofrece el mismo grado protector, y ante estmulos sencillos como el simple
roce de la mucosa del carrillo, se provoca la ruptura de los capilares y la subsiguiente hemorragia que refieren
los pacientes como espontnea.
-El aspecto anatomoclnico de la Gingivitis Crnica es representativo de los eventos que se suceden desde que
el tejido gingival es agredido, emprende su defensa y consigue o no su recuperacin. En la enca se produce la
destruccin de sus estructuras cuando es agredida por el efecto nocivo que produce el metabolismo microbiano
de la placa dentobacteriana y la microbiota del surco gingival, pero simultneamente existe una respuesta
orgnica para reparar los daos hsticos producidos, que comienza inmediatamente al suceder la agresin y se
extiende en curso de su evolucin. Los extremos de este proceso de agresin y defensa estn representados
por la destruccin de tejido por un lado y en el otro su reparacin. El cuadro clnico edematoso identifica la
destruccin y el fibroso la reparacin.
En realidad encontrar aisladamente estos dos extremos no es lo ms frecuente en la clnica, porque

patognicamente aparece un equilibrio entre los cambios destructivos y los reparativos que definen las
manifestaciones del cuadro clnico de la Gingivitis Crnica Fibroedematosa.
En el siguiente cuadro se muestran las variaciones de las caractersticas normales de la enca segn estn
predominando los efectos destructores o reparativos para condicionar la Gingivitis Crnica Edematosa o
Fibrosa, respectivamente. No se incluye a la Fibroedematosa porque sus manifestaciones clnicas son una
combinacin de ambas.
15
Variacin de cada caracterstica normal de la enca en correspondencia con los cambios

histopatolgicos.
Caractersticas normales de Enca edematosa Enca fibrosa

la enca.
Color: rosa coral -Rojo intenso, hasta puede adquirir Entre rosa coral normal o ms
tonos azulados. plido, condicionado a una
-Aumento de la vascularizacin, disminucin de la irrigacin del
disminucin o desaparicin de la corin y aumento de la
queratina epitelial. queratinizacin epitelial.
Consistencia: firme y resistente. Blanda y depresible debido al Duroelstico y firme, debido a la
exudado inflamatorio lquido y celular; fibrosis y la proliferacin epitelial.
degeneracin del tejido conectivo y
epitelio asociado con edema e
invasin leucocitaria.
Textura superficial: punteada en Desaparicin del punteado a lisa y Reforzamiento del punteado,
forma de cscara de naranja brillante, producto de los cambios dependiendo de los cambios
exudativos. reparativos.
Tamao: determinado por los Aumentado por los elementos Aumentado, pero su aspecto parece
elementos celulares, celulares y capilares que pueden ser ms favorable.
intercelulares y vasculares hacer aparecer bolsas virtuales.
Posicin: Ir variando en dependencia de cmo Similar
vaya aumentado de tamao.
Forma o contorno, sujeta a Ms marcada por la presencia del Aparentemente normal o menos
varios determinantes, forma y edema. alterada.
alineacin de los dientes en su
correspondiente arcada,
localizacin y tamao del
contacto interdentarios y
tamao de los nichos
vestibulares y linguales.
Cuadro comparativo de las manifestaciones clnicas de la gingivitis crnica edematosa y fibrosa.
SNTOMAS EDEMATOSA FIBROSA

Sangramiento de la enca: Al cepillado y al menor estmulo. Generalmente asintomtica. No existe
Gingivorragia Fcil, ocasionada por la ingurgitacin rompimiento vascular en respuesta a la
capilar, as como el aumento de la agresin pues se establece un complejo
permeabilidad del epitelio del surco mecanismo que induce a la hemostasia.
gingival.
Epidemiologa
La Gingivitis Crnica afecta a una parte considerable de la poblacin infantil, fundamentalmente en la edad
escolar, con carcter pandmico. La literatura reporta prevalencias altas en diferentes partes del mundo, la
incidencia va aumentando con la edad, asociada a deficiencias en la Higiene Bucal y a los cambios hormonales
de la pubertad.
Diferentes investigaciones epidemiolgicas han relacionado la prevalencia de la gingivitis crnica con una
variedad de factores como: edad, sexo, nivel educacional y socioeconmico, distribucin geogrfica y lugar de
residencia entre otros; y se ha demostrado que tales factores condicionan a la influencia de la Higiene Bucal.
Para determinar la Prevalencia y Gravedad de la Gingivitis Crnica se han empleado diversos instrumentos de
medicin denominados ndices, algunos de los cuales nos permiten conocer la situacin de la enfermedad y
otros factores de riesgo como la Higiene Bucal.
16
Factores de Riesgo y Patogenicidad de la Gingivitis Crnica.

En la gingivitis crnica se han reconocido varios factores de riesgo. Hoy se atribuye el riesgo mayor al
metabolismo microbiano de la placa dentobacteriana y a la microbiota del surco, al tabaquismo y la Diabetes
mellitus. Otros riesgos han sido implicados en la patogenicidad de la gingivitis crnica.
La placa dentobacteriana y la microbiota del surco gingival constituye el factor de riesgo ms
fuertemente asociado con el origen y la evolucin ulterior de la gingivitis crnica perpetundola en la
medida que se mantenga el contacto de la enca con los acmulos de placa y a su vez esta condicin
es el resultado de un hbito incorrecto de higiene bucal.
Es de considerar que en los nios cuando se establecen mtodos efectivos de control de la placa la
gingivitis crnica remite con rapidez
Se necesita considerar adems que el metabolismo microbiano y la microbiota del surco liberan
metabolitos que actan como antgenos que conduce a alteraciones inmunopatolgicas. La
susceptibilidad de la enca a este proceso salud enfermedad ocurre con frecuencia por convivir con la
placa y otros factores de riesgo que propician su acumulacin.
El tabaquismo constituye un factor de riesgo fuertemente asociado a las gingivitis crnicas en primer
lugar porque las manchas que sobre la superficie dentaria generan los productos de la combustin
eliminan la lisura del esmalte y esa superficie spera aumenta la posibilidad de formacin de placa.
En los fumadores existe tambin la tendencia a disminuir el flujo salival que ejerce similar accin. Entre
otras alteraciones imputadas al tabaquismo esta la disminucin de los ttulos de anticuerpos sricos y
de la respuesta de los linfocitos T.
La Diabetes Mellitus es otro factor de riesgo muy asociado a la gingivitis crnica, con aumento 2 3
veces de susceptibilidad, ya que hace disminuir la quimiotaxis polimorfonuclear y la sntesis de
colgeno que trae como consecuencia una inhibicin de la respuesta al tratamiento. En los diabticos
existe una menor capacidad de resistencia a las infecciones.
Son riesgo tambin una serie de factores que favorecen la formacin de placa y la microbiota del surco
como son el sarro, el apiamiento dentario, restauraciones deficientes, respiracin bucal, presencia de
caries y contactos dentarios deficientes, entre otros.
Existen diferentes afecciones sistmicas como hemopatas, endocrinopatas, trastornos psicosomticos,
infeccin por VIH y estados funcionales en la mujer, que establecen condiciones biolgicas en el
hospedero favorables al agravamiento de cuadros preestablecidos de gingivitis crnica.
Diagnstico
El diagnstico se establece por una correcta anamnesis y un minucioso examen fsico, basndose en las
caractersticas clnicas de la enca, utilizando el sondaje y descartando la posibilidad de prdida sea por los
rayos X.
Pronstico
El pronstico de la gingivitis crnica es favorable en la medida que se logra una eficiente higiene bucal que
impide la formacin de placa dentobacteriana.
Tratamiento
1. La promocin y prevencin son prioridades en el control epidemiolgico de la gingivitis crnica por lo que se
requiere recurrir a la Educacin para la Salud individual, en grupos sociales y masivamente en toda la
comunidad.
2. Eliminacin de los factores de riesgo por orientaciones educativas sanitarias especificas de cada uno de
ellos y control de tratamientos segn corresponda por ejemplo: Tartrectoma, correccin de maloclusiones,
control mdico teraputico de afecciones sistmicas.
3. Fitoterapia:
- Colutorios con Calndula, Llantn mayor, Manzanilla o Romerillo 3 veces al da
- Crema de Llantn mayor o crema de Manzanilla 3 veces al da.
- En el post-operatorio de tratamientos quirrgicos indicar colutorios con Calndula, Llantn mayor,
Manzanilla o Romerillo despus del cepillado.
4. Acupuntura:
- E-2, E-44, Id-18, Vg-26, Pc-6, Ig-4.
5. Propleos:
- Retirar sarro y placa dentobacteriana y aplicar tintura de propleos al 5%. Puede ser tambin despus del
cepillado, por 7 das.
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- Para el Control de Placa Dentobacteriana, aplicar tintura alcohlica de propleos al 10% sobre la superficie
de los dientes.
6. Homeopata:
- Se indicar previa repertorizacin del paciente.
7. Cuando la gingivitis crnica persiste, an cuando se hayan eliminado los factores de riesgo, est indicado el
tratamiento correctivo quirrgico por medio de las siguientes tcnicas:
a) Gingivoplastia. Es el remodelado artificial de la enca para devolverle la forma normal. Debe realizarse en
salones de ciruga.
Indicaciones. Esta indicada en pacientes con alteraciones morfolgicas sin bolsas gingivales.
Tcnica quirrgica.
- Antisepsia.
- Anestesia infiltrativa por mtodos convencionales o por medicina natural y tradicional (acupuntura,
homeopata e hipnosis)
- Remodelado gingival
- Eliminacin de sarro y otros depsitos sobre el diente
- Lavado de la zona y colocacin del apsito periodontal
b) Gingivectoma (ver periodontitis)
c) Curetaje subgingival. es el tratamiento quirrgico de la pared blanda de las bolsas gingivales

Indicaciones. En bolsas edematosas
Tcnica quirrgica
- Antisepsia.
- Anestesia infiltrativa por mtodos convencionales o por medicina natural y tradicional (acupuntura,
homeopata e hipnosis)
- Eliminacin de clculo y otros depsitos
- Curetaje de la pared blanda de las bolsas.
- Se incluyen las tcnicas de Ciruga Mucogingival relacionadas con la eliminacin de factores de riesgo
d) Frenectoma. Es la eliminacin quirrgica por medio del corte y retirada de inserciones frnicas labiales
medias y laterales patolgicas
Indicaciones: Cuando la insercin frnica esta muy cerca de la enca marginal o est provocando un
Diastema.
Tcnica quirrgica
- Antisepsia y anestesia infiltrativa
- Corte y retirada de la insercin frnica
- Desbridamiento de las fibras musculares remanentes con un periosttomo
- Afrontamiento de los bordes quirrgicos y sutura en los extremos
- Colocacin de apsito periodontal o un adhesivo tisular.
e) Frenotoma. Es el corte solamente de la insercin frnica.

Indicaciones. Cuando se necesita aumentar la cantidad de enca adherida o insertada
Tcnica
- Corte de la insercin frnica y desbridamiento de las fibras musculares remanentes
- Colocacin de apsito periodontal o un adhesivo tisular
f) Vestibuloplastia o profundizacin del vestbulo. Es aumentar por medios quirrgicos el fondo del surco
vestibular cuando este se encuentra en la enca adherida o la lnea mucogingival, es realizado por el
especialista.
Indicaciones. Vestbulos playos o poco profundos
Tcnica.
- Incindir, con un corte ntido y continuo el fondo del surco vestibular profundizando el mismo y desbridar.
18
COLOCACIN DE APSITO PERIODONTAL O UN ADHESIVO TISULAR

1. Instrumental requerido para las tcnicas que se acaban de describir
- Instrumental quirrgico general: pinzas de campo, hemostticas, jeringuillas tipo crpule y Luer, etc.
- Tijeras para enca curva
- Curetas periodontales
- Raspadores
- Tableta de cristal y esptula
2. Indicaciones postoperatorias
- Poner fomentos fros intermitente y no de forma directa las primeras 24 horas
- Dieta lquida y blanda los primeros das
- Analgsico: contraindicada la aspirina.
- Higiene bucal exceptuando la zona operada
- Pasadas 24 horas enjuagatorios suaves de antisptico que puede ser solucin salina preparada en el
hogar con una proporcin de 3 cucharadas de sal en un litro de agua y hervir
- No esfuerzos fsicos ni exposicin directa al sol
- Ante cualquier alteracin, malestar marcado o cada del apsito periodontal volver a la consulta.
- Se cita para evolucionar el postoperatorio a los 7 das.
GINGIVITIS DESCAMATIVA K05.13
Definicin
La Gingivitis Descamativa es un trastorno gingival que se le ha denominado a travs del tiempo como
gingivosis, gingivitis menopusica, gingivitis atrfica senil, entre otros
El signo patognomnico de esta entidad es la descamacin del epitelio gingival, que deja una zona de intenso
enrojecimiento al quedar expuesto el tejido conectivo. De acuerdo a su curso clnico algunos autores la han
considerado un proceso crnico, aunque con frecuencia se presentan episodios de intenso dolor que exigen un
tratamiento de urgencia, razones por las cuales se ha preferido denominar esta alteracin sencillamente como
Gingivitis Descamativa
Se describen en la literatura tres fases o estados en el desarrollo de la Gingivitis Descamativa.
Leve. Aparece un Eritema difuso en la enca con prdida de la textura superficial, asintomtica, que se presenta
por lo regular en mujeres jvenes, entre los 16 - 23 aos de edad.
Moderado. Se observan algunas reas de coloracin rojo brillante o gris, en la enca lisa y blanda. El epitelio
gingival esta poco adherido y puede desamarse con cierta facilidad. Es sintomtico, hay dolor moderado y
sensacin de quemazn. Las edades que se presenta son entre 30 y 40 aos, tambin en mujeres.
Severo. Hay franca descamacin del epitelio, con intenso dolor y gingivorragia. Las lesiones son
extremadamente dolorosas y acompaadas de ardor constante en toda la cavidad bucal. Afecta a mujeres de
mayor edad.
Epidemiologa.
La Gingivitis Descamativa carece de importancia epidemiolgica porque a pesar de no ser una afeccin rara, su
prevalencia es baja, afectando principalmente a mujeres
Factores de Riesgo
- Las dermatopatas, como liquen plano y variaciones de pnfigo.
- Deficiencias nutricionales, de estrgenos en la mujer y de testosterona en el hombre.
- El estrs.
- Para muchos autores, la Gingivitis Descamativa es una manifestacin gingival inespecfica de esos
trastornos sistmicos y hasta se ha dicho que pueda ser idioptica.
- Las deficiencias higinicas bucales.
- Es considerado tambin el componente inmunopatolgico
Diagnstico
El diagnstico de la Gingivitis Descamativa se basa en el estudio histopatolgico, dado que generalmente al
trastorno de base se le sobreaade un componente inmunoinflamatorio que domina el cuadro clnico. El
diagnstico se define al constatar al microscopio, la ausencia o disminucin de la membrana basal. Cuando
fuese necesario hacer la confirmacin del diagnstico de la Gingivitis Descamativa se realizara el estudio
inmunohistoqumico.
19
Pronstico
El pronstico se torna reservado, mejora si se logra la mayor motivacin por la eficiencia de la higiene bucal y
se controlan los factores de riesgo.
Tratamiento.
1. El tratamiento esta dirigido a aliviar los sntomas y control de los factores de riesgo valorando en
interconsulta su remisin a la atencin secundaria.
2. Se han empleado en forma de aplicaciones tpicas factor de crecimiento, estrgenos conjugados.
Artculo I. Fitoterapia:
- Aplicar en las lesiones crema de Llantn mayor, crema de Manzanilla, Aloe crema (al 25% o 50%) o frotar
el cristal de la Sbila 3 veces al da.
- Adems indicar colutorios con Manzanilla, Llantn mayor o Romerillo 3 veces al da.
3. Homeopata:
- De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Mercurius
solubilis, Mercurius vivus, Arsenicum iodatum, Phosphoric acidum.
- Posteriormente repertorizar.
4. Para el manejo farmacoteraputico de esta afeccin se recomienda la interconsulta con los especialistas
correspondientes.
PERIODONTITIS (K05.3)
Definicin
Las Periodontitis pertenecen a un grupo de enfermedades infecciosas producidas por bacterias presentes en el
rea subgingival y su interaccin desfavorable con el husped. Se caracterizan por la perdida de insercin del
tejido conectivo y del hueso alrededor del diente.
El inicio y progreso de estas enfermedades estn claramente modificados por condicionantes biolgicos,
sociales, medio ambientales, entre otros denominados factores de riesgo.
Actualmente en la literatura existen numerosas clasificaciones de las Periodontitis.
La clasificacin utilizada en nuestro pas es la siguiente:
1. Periodontitis crnica del adulto
2. Periodontitis prepuberal
3. Periodontitis juvenil: Localizada o Generalizada
4. Periodontitis rpidamente progresiva
Epidemiologa
De los estudios realizados por diferentes autores se sabe que hay grandes diferencias entre las distintas
poblaciones y edades incluso dentro de un mismo pas, sin embargo, existe consenso que las Periodontitis
comienzan a aparecer a los 20 aos con una prevalencia de un 13 a un 15%, aumentan con la edad
aproximadamente al 60% entre los 30 y 35 aos y a partir de los 50 aos alrededor de un 80% puede padecer
periodontitis.
En relacin con la severidad se considera que el 80% de la poblacin est afectada por alguna forma de
Periodontitis ligera o moderada y que de un 10 a un 20% presenta formas ms severas de la enfermedad, en
estos grupos de individuos se manifiestan factores de susceptibilidad individual para la Periodontitis y deben ser
identificados de manera precoz.
Para determinar y registrar el estado periodontal de personas en la clnica y poblaciones en investigaciones
epidemiolgicas, as como poder comparar los resultados entre los diferentes investigadores, se han creado
desde los aos 60 ndices, que no son mas que mtodos que expresan observaciones clnicas en valores
numricos.
Se han empleado gran cantidad de ndices periodontales, en este texto describiremos los ms utilizados y
recomendados por la OMS.
Factores de riesgo
Son atributos o caractersticas detectables en el individuo o en la comunidad que, de estar presentes hace que
aumente la probabilidad de padecer una determinada enfermedad. Estos pueden ser biolgicos,
medioambientales, fsicos y sociales entre otros.
El estudio de estos factores de riesgo nos permite identificar a individuos de alto o bajo riesgo de manera de
poder prevenir y controlar la enfermedad.
20
- Higiene bucal deficiente

Es el factor ms estudiado, se ha demostrado que los individuos con higiene bucal deficiente tienen 10 a 20
veces ms probabilidad de padecer Periodontitis a cualquier edad.
La relacin de la higiene bucal deficiente con respecto a la Periodontitis es menos clara que en el caso de la
Gingivitis por la ecologa del surco gingival y el menor acceso a esta rea por el paciente, no obstante los
reportes en la literatura plantean que:
El control de la placa supragingival retarda la recolonizacin del rea subgingival y facilita la recuperacin
despus del tratamiento.
La presencia de clculos aumenta la perdida de insercin fundamentalmente en individuos que no reciben
atencin estomatolgica regular y en diabticos con mal control metablico
El control de placa por el individuo y por el profesional enlentece la evolucin de la Periodontitis.
La higiene bucal excelente reduce marcadamente el riesgo de todas las formas de enfermedad periodontal.
- Microorganismos
La presencia de microorganismos en el rea subgingival se ha asociado con el inicio y progresin de la
periodontitis. Diferentes especies microbianas miembros de la flora normal se han relacionado con diferentes
tipos de Periodontitis especialmente las de inicio precoz y rpido avance. Entre estas especies se encuentra el
Actinobacillus actinomycetem comitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus y Capnocytophaga
sputigena entre otros. Sin embargo la sola presencia de una o ms de estas especies no es equivalente a
enfermedad pues otros factores medioambientales y del husped deben estar involucrados para que esta se
desarrolle.
- Tabaquismo
Es un factor bien documentado relacionado con la severidad de la enfermedad periodontal y la respuesta al
tratamiento con una probabilidad 5 veces mayor de padecerla en relacin con los no fumadores.
Influye en las caractersticas clnicas del tejido gingival, afecta la respuesta inmune, la funcin de fibroblastos y
osteoblastos, la composicin de la flora subgingival e interfiere en la cicatrizacin.
La eliminacin del hbito de fumar debe considerarse en la prevencin y en el plan de tratamiento del enfermo
periodontal.
- Diabetes Mellitus
Es un factor bien documentado relacionado con la prevalencia, incidencia y severidad de la enfermedad
periodontal con un riesgo de 2 a 3 veces mayor que los no diabticos fundamentalmente en aquellos pacientes
con mal control metablico
Los mecanismos potenciales por los que se presenta la enfermedad son: a) la resistencia disminuida a la
infeccin, b) cambios vasculares, c) flora bacteriana bucal alterada, y d) metabolismo anormal del colgeno.
Es importante la dispensarizacin de estos pacientes y considerar el control metablico en el plan de
tratamiento.
- Factores genticos
Numerosas investigaciones en los ltimos aos implican al factor gentico en la susceptibilidad a padecer
Periodontitis, aunque ninguno de estos estudios son concluyentes se piensa que los factores estn implicados
fundamentalmente en las periodontitis de inicio precoz y en menor medida en la crnica del adulto. Se ha
planteado que la herencia es la responsable del 50% del riesgo de padecer Periodontitis grave.
El desarrollo futuro del estudio de la gentica en la Periodontitis abre un camino para la prevencin y el
tratamiento de estas enfermedades.
- Otras enfermedades sistmicas
Se ha planteado que individuos con osteoporosis, portadores del virus del VIH o que padecen la enfermedad,
sndrome de Down y sndrome de Papillon Lefevre entre otros presentan mayor riesgo de padecer Periodontitis
Los estudios realizados hasta el momento no han sido concluyentes pero cualquier condicin que comprometa
los mecanismos de defensa del individuo lo pone en desventaja, por lo que se debe tener en cuenta en el
tratamiento y en la dispensarizacin de estas personas.
- Edad
La mayora de los autores lo consideran como un factor potencial ya que se ha demostrado que la prevalencia y
severidad de la Periodontitis aumenta con la edad parece que esto se debe al efecto de otros factores en el
tiempo y no a una consecuencia del envejecimiento. Por otra parte no es posible hacer un estudio de
intervencin.
La estrategia de prevencin en edades tempranas es de vital importancia.
Hay factores tales como frecuencia de visitas al estomatlogo, experiencia anterior de enfermedad periodontal,
nivel socio econmico, escolaridad estrs u otros dependientes del estilo de vida que deben tenerse en cuenta
en la valoracin de riesgo pues pudieran actuar modificando los verdaderos factores de riesgo o ser un
21
indicador de deterioro futuro de los tejidos de soporte. Teniendo en cuenta este criterio deben considerarse los
siguientes aspectos al hacer la valoracin de riesgo:
- Individuos menores de 20 aos sin periodontitis, con ndices de placa elevados, con antecedentes de
gingivitis o episodios de gingivitis ulcero necrotizante.
- Individuos con periodontitis juvenil localizada o generalizada, de rpido avance o refractaria al tratamiento
- Individuos con ciertas enfermedades sistmicas (Sndrome de Down, Sndrome de Papillon Lefevre,
enfermedades sanguneas, SIDA.
- Individuos que reciban tratamiento con hidantona, nifedipina o ciclosporina.
- Individuos con gingivitis y | o periodontitis que reciban tratamiento estomatolgico iatrognico.
- Hbitos conductuales (nivel de atencin profesional, nivel de auto cuidado, uso de alcohol, tabaco,
drogas.)
Patogenia
La patogenia de la enfermedad periodontal es un proceso complejo no totalmente esclarecido en el que
interactan numerosos factores modificadores de la enfermedad en los diferentes individuos. Sin embargo se
sabe que las defensas inmunolgicas del hospedero y la presencia de ciertos elementos de las bacterias
(lipopolisacridos) del rea subgingival, condicionados por los llamados factores de riesgo son los responsables
del inicio y evolucin de la enfermedad.
Los antgenos (inmungenos) activan el sistema inmune gingival principalmente el macrfago como clula
presentadora profesional de antgeno. A partir de aqu comienza a amplificarse la respuesta inmune cuyos dos
elementos principales, la especificidad y la memoria, son cruciales como elementos activadores y moduladores:
las monoquinas, linfoquinas y citoquinas entre otros.
La respuesta del hospedero tiene dos vertientes una defensiva y otra destructiva. La defensiva neutraliza
especficamente los inmungenos de los microorganismos del surco gingival, adems de activar el sistema
inmunoinflamatorio como la fagocitosis y el sistema de complemento.
La destructiva activa mecanismos enzimticos y de otra ndole que degradan la sustancia fundamental del tejido
conectivo.
La prdida del hueso alveolar, caracterstica de la periodontitis, es un complejo proceso que constituye el
elemento trascendental de la enfermedad periodontal, porque es la causa fundamental de la perdida del diente.
El hueso alveolar esta en constante remodelacin en funcin de las cargas que recibe por la oclusin. La
remodelacin tiene una base de destruccin y otra de aposicin para ir adecuando las estructuras de soporte a
las situaciones cambiantes generadas por las fuerzas oclusales.
La asociacin de determinados factores de riesgo puede producir desequilibrio en el sistema a favor de la fase
destructiva. En ese proceso aparecen sustancias activadoras de los osteoclastos como las prostaglandinas Pg
E2, la interleuquina 1B entre otros que estn en el entorno por la respuesta inmunoinflamatoria.
Una sobreestimulacin de los osteoclastos producida por estos elementos actuando durante largo tiempo
perpeta el desequilibrio, contribuyendo a la perdida sea.
Ms recientemente han sido asociados varios herpes virus al inicio y progresin de la enfermedad periodontal.
Segn los resultados preliminares pudieran revolucionar las concepciones actuales de la prevencin,
diagnostico y tratamiento de la periodontitis.
1.-PERIODONTITIS CRNICA DEL ADULTO

Es la forma mas frecuente de Periodontitis en la poblacin adulta. Se caracteriza por prdida de insercin
periodontal que se inicia alrededor de los 30 a 35 aos de edad, puede afectar toda la dentadura o a un grupo
de dientes, es de progresin lenta y puede presentarse en forma leve, moderada o severa. En el curso de la
misma puede ocurrir la formacin de abscesos, lo que representa una complicacin de la periodontitis.
Manifestaciones clnicas
- Inflamacin del tejido gingival de aspecto edematoso, fibroso o fibroedematoso.
- Presencia de bolsas periodontales reales.
- Sangramiento gingival espontneo, provocado
- Movilidad dentaria
- Migraciones
- Exudado purulento
- Halitosis
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Caractersticas radiogrficas
- Borrosidad y prdida de la continuidad de la cortical en la cresta del tabique interdentario que puede ser
parcial o total.
- Reduccin de la densidad de la cresta sea hasta la disminucin de la altura del septum interdentario con
patrones de destruccin horizontal y vertical.
- Zona radiolcida en forma de cua en la regin cervical del diente, que se corresponde con el
ensanchamiento del espacio desmodontal en esa zona.
- Lesin de furcacin de diferentes grados.
Diagnstico
Se realiza mediante una evaluacin completa de los datos obtenidos de la entrevista al paciente, el examen
clnico y radiogrfico y las pruebas de laboratorio segn se considere.
Entrevista al paciente. De la misma se obtienen todos los datos relacionados con el motivo de consulta, historia
de la enfermedad actual, antecedentes patolgicos personales y familiares y datos relacionados con el estilo de
vida.
Examen clnico. Incluye examen de los tejidos intra y extra bucales, la articulacin temporomandibular, los
dientes, la oclusin y el periodonto.
El examen de las estructuras periodontales es recogido en el periodontograma donde se anota profundidad de
sondeo, signos clnicos de la inflamacin, movilidad dentaria, retraccin gingival, migraciones, mal posicin
dentaria y contactos deficientes entre otros.
Examen radiogrfico. Se realiza estudio radiogrfico periapical utilizando la tcnica de la bisectriz o del
paralelismo.
En la actualidad se han desarrollado tcnicas no convencionales para medir profundidad de sondeo, movilidad
dentaria y prdida sea.
Para la medicin de la profundidad de sondeo se utilizan sondas de 1ra. , 2da y 3ra generacin. Las de 1ra
generacin son las sondas periodontales convencionales, las de 2da generacin utilizan fuerzas controladas y
las de 3ra generacin utilizan fuerzas controladas e incorporan medicin automtica.
Con referencia a la movilidad dentaria se utiliza el Periotest, que es un instrumento electrnico muy sensible
que permite la medicin de la movilidad dentaria con gran precisin.
En cuanto al estudio radiogrfico se utilizan radiografas digitales que tienen ventajas con las convencionales,
en que la imagen se obtiene inmediatamente y se pueden observar cambios en la densidad sea del orden de
0.1 a 0.5 mm
Pruebas de laboratorio. Se han desarrollado una serie de pruebas de laboratorio utilizadas para predecir el
progreso de la enfermedad o su actividad entre las que se encuentran:
a) Pruebas bioqumicas del fluido gingival
b) Medicin de la temperatura subgingival
c) Investigaciones microbiolgicas
d) Pruebas genticas
Estas pruebas no son de uso comn en la prctica clnica, pero se han utilizado en aquellos casos de
periodontitis de inicio precoz, de rpido avance y los que no responden al tratamiento convencional.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento periodontal es la eliminacin total de la enfermedad y el mantenimiento de la salud
periodontal. Para que se cumpla el objetivo debe ejecutarse un plan de tratamiento, teniendo en cuenta las
siguientes etapas:
1. El tratamiento inicial comprende la preparacin inicial que consiste en:
- Educacin y motivacin del paciente
- Control de placa dentobacteriana y otros factores de riesgo modificables
- Remocin de clculos y pulido de las superficies dentarias
- Tratamientos restauradores bsicos (caries, obturaciones defectuosas, y prtesis lesivas entre otras)
- Utilizacin de la Medicina Natural y Tradicional:
Fitoterapia: Colutorios de Calndula, Llantn Mayor, Manzanilla o Romerillo 3 veces al da.
Homeopata: se indicar previa repertorizacin del paciente.
2. Tratamiento correctivo.- Se realizar despus de examinado y evaluado el tratamiento inicial, en esta etapa
se realiza:
- Procedimientos no quirrgicos: raspado y alisado radicular, ajuste oclusal, ferulizacin, correccin de
hbitos, movimientos ortodncicos menores y control del estado general del paciente, entre otros.
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- Procedimientos quirrgicos.- Incluye las diferentes tcnicas de ciruga periodontal

- Fitoterapia: Colutorios de Calndula, Llantn Mayor, Manzanilla o Romerillo 3 veces al da; posterior al
tratamiento correctivo.
En esta fase del tratamiento se harn las restauraciones definitivas. Si los resultados de los pasos anteriores
han sido satisfactorios, se da el alta y se le explica al paciente que su seguimiento continuar durante toda su
vida.
El alta puede darse en cualquier fase del tratamiento siempre que se haya devuelto la salud periodontal al
paciente.
3. Fase de mantenimiento o seguimiento: Es una etapa clave para mantener el resultado del tratamiento y
prevenir las recidivas de la enfermedad. Se establecer un programa de control y se informar al paciente el
grado de responsabilidad en su cumplimiento.
Los intervalos de control se realizarn de acuerdo a las condiciones del paciente, su evolucin, la
consideracin del riesgo individual y el criterio del profesional, en periodos de tres, seis meses o un ao y el
primer control despus del alta se realizara al mes.
TECNICAS NO QUIRURGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS.
RASPADO Y ALISADO RADICULAR

Es una tcnica no quirrgica, que se realiza en el nivel primario. Es minuciosa, requiere de conocimientos
tcnicos por parte del operador, de adiestramiento y sensibilidad tctil, lo cual slo puede ser perfeccionado
con la prctica. Se realiza por el especialista y el estomatlogo en el nivel primario de atencin siempre y
cuando se presenten en el paciente bolsas supraseas poco profundas y aisladas caractersticas de las
periodontitis localizada del adulto. Ante la duda debe realizarse interconsulta con el especialista quien decidir
la permanencia del caso en la atencin primaria o su remisin al servicio especializado.
Raspado: es la tcnica destinada a eliminar clculos, placa, pigmentaciones y otros depsitos orgnicos de la
superficie dentaria.
Alisado radicular: es la tcnica mediante la cual los clculos residuales incluidos y las porciones del cemento,
son eliminados de las races, para dejar una superficie lisa, dura y limpia, sin sustancias txicas, ya que el
cemento alterado es fuente de irritacin gingival.
El raspado y alisado radicular se define como la instrumentacin radicular realizada con la finalidad de eliminar
la placa, el clculo y el cemento infectado.
No son maniobras separadas, todos los principios del raspado se aplican igualmente al alisado radicular, la
diferencia es cuestin de grados. La naturaleza de la superficie dental determina el grado con que debe ser
raspada y alisada su superficie.
En las superficies radiculares los depsitos de placa y clculo suelen estar incluidos en las irregularidades
cementarias por lo que el raspado es insuficiente. Es preciso retirar el cemento necrtico mediante el alisado
radicular, para retirar estos depsitos y dejar un cemento sano, vital, para que contine el proceso de
deposicin continua de cemento y se favorezcan los procesos de reparacin.
Tanto el raspado como el alisado radicular se pueden realizar por mtodos abiertos: ciruga, o cerrados segn la
instrumentacin se lleve a cabo sin desplazamiento intencional de la enca o desplazndola y exponiendo la
superficie radicular y hacindola visible.
Indicaciones
- Bolsas supraseas aisladas poco profundas, siempre que el tejido blando permita la accesibilidad necesaria
a la instrumentacin de la superficie radicular.
- Periodontitis incipiente.
- Como parte del tratamiento quirrgico.
Contraindicaciones
Bolsas virtuales o falsas
Objetivos del raspado y alisado radicular (RAR)
Es eliminar los contaminantes de la superficie radicular, a fin de crear una superficie biolgicamente apta para la
cicatrizacin periodontal.
Puede alcanzarse por instrumentacin manual o ultrasnica
Esta tcnica se utiliza, como tratamiento definitivo y previo a procedimientos ms complejos como la ciruga
(teraputica, regenerativa o esttica), para disminuir la inflamacin de los tejidos blandos.
Fundamentos del RAR
La contaminacin que se produce en la superficie radicular de las races involucradas en la enfermedad
periodontal, es biolgicamente incompatible con la recuperacin de los tejidos blandos que la rodean.
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Esa incompatibilidad es atribuida a la flora subgingival, los clculos adheridos a la superficie y a la

contaminacin radicular.
Las races involucradas presentan cambios en la superficie del cemento expuesto al medio bucal que pueden
ser estructurales, citotxicos y qumicos, lo que provoca un reblandecimiento de la estructura del cemento
radicular, que se puede detectar clnicamente.
Instrumental, medicamentos y materiales dentales.
Instrumentos manuales
Sonda periodontal: para determinar la profundidad de la bolsa, la perdida de insercin y la presencia de
clculo subgingival
Curetas:- Son los ms utilizados y eficaces para el raspado y alisado radicular y el tratamiento de las
furcaciones. Presentan un diseo que permite instrumentar con un mnimo de dao a los tejidos
blandos. Se pueden utilizar muchos tipos de curetas pero las ms empleadas son las curetas
universales y las de Gracey.
Curetas universales.-
- Numeracin 2R / 2L
- 4R /4L para dientes anteriores
- 13 / 14 para dientes posteriores
Curetas Gracey: Es uno de los instrumentos que mejor se adapta a la compleja anatoma radicular y el ms
utilizado.
Son un juego de 7 curetas con la numeracin e indicacin siguiente:
- 1/2-3/4 Dientes anteriores caras libres y proximales
- 5/6 Dientes anteriores y premolares, caras proximales y libres
- 7/8-9/10 Zonas posteriores caras libres
- 11/12 Caras mesiales dientes posteriores
- 13/14 Caras distales dientes posteriores
Con un juego reducido: 5/6, 7/8, 11/12, y 13/14 es posible cubrir la mayor parte de los casos que se nos
presenten.
Para raspar y alisar correctamente debemos afilar frecuentemente las curetas, ya que el ngulo de corte se
deteriora al cabo de algunas pasadas.
Otros instrumentos menos utilizados.
Hoces: Son de mayor tamao que las curetas y sirven para eliminar el calculo supragingival
Limas: De uso restringido por lo difcil de su afilado
Azadas: Actan como alisadores, su manejo es lento por lo que se utiliza poco .
Instrumentos mecnicos
Ultrasonidos: Si bien es muy til para remover ms rpidamente los grandes depsitos supragingivales
con menor dao tisular y menos molestias post operatorias, su uso subgingivalmente es mucho ms
comprometido. Algunos autores lo desechan ya que se pierde la sensibilidad del trabajo manual,
produce menos efectividad en la exresis del clculo y mayor rugosidad en la raz, as como mayor
eliminacin del tejido dentario. Se sugiere se use complementado con la instrumentacin manual, para
lograr una superficie radicular lisa.
En el rea de las furcaciones radiculares, la utilizacin de ultrasonido, la instrumentacin manual y rotatoria, as
como el uso de agentes qumicos, son necesarios para proporcionar una superficie radicular compatible con la
formacin de una nueva adherencia epitelial.
Recordar que el uso de ultrasonido esta contraindicado en pacientes con marcapaso.
Otros instrumentos.
Gomas, cepillos, pastas abrasivas utilizadas para pulir las superficies dentarias y lograr el acabado final. Tener
en cuenta la forma del instrumento para el pulido del rea subgingival.
El bicarbonato en Spray es un buen auxiliar para la eliminacin de: la placa DB, las manchas extrnsecas, el
clculo y para la separacin de la enca libre, lo que permite la visualizacin del sarro subgingival.
El contra ngulo multidireccional, conocido como sistema EVA o Profin puede utilizarse para remodelar o pulir
las obturaciones desbordantes, con un mnimo de traumatismo a los tejidos blandos y facilitar adems el
acceso a las reas interproximales.
Factores que influyen en el raspado y alisado radicular
- Tipo de instrumento
- Afilado del instrumento
- Habilidad y experiencia del operador
- Tiempo y zona de instrumentacin
- Tipo de clculo
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- Topografa de la bolsa periodontal

TCNICA DE RASPADO Y ALISADO RADICULAR
1. Antisepsia del campo operatorio
2. Anestesia o por medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e hipnosis)
3. Sujecin de la cureta con toma de lapicero modificado, con lo que se consigue firmeza y sensibilidad en la
instrumentacin.
4. Real apoyo digital para proveer punto de fulcrum estable, permitiendo optima angulacin y facilitando el uso
de mueca antebrazo
5. Seleccionar la parte activa correcta
6. Adaptacin de la cureta suavemente al diente
7. Insertar suavemente la cureta hasta el epitelio de unin o fondo de la bolsa
8. Establecer una angulacin de trabajo de mas de 45 grados y menos de 90 grados
9. Ejercer una leve presin lateral contra la superficie dental
10. Realizar algunos movimientos exploratorios hasta encontrar sarro o irregularidades
11. Si encuentra calculo realizar movimientos de raspaje con presin lateral firme, con movimientos de traccin
cortos, controlados y superpuestos, hasta su completa eliminacin
12. Alisar las superficies radiculares con presin lateral leve hasta que queden lisas y duras
13. A medida que se realicen los movimientos, mantener una continua adaptacin haciendo Rotar el mango
con los dedos.
Indicaciones al paciente
- Analgsico.
- Informarle que es comn un aumento de la sensibilidad dentinaria, sobre todo cuando la retraccin y
contraccin de los tejidos blandos exponen las superficies radiculares de los dientes.
- Continuar con las medidas higinicas adecuadas, si la enca esta dolorosa, cepillarse suavemente pero
minuciosamente, que aunque haya sangramiento debe continuar con las medidas de higiene orientadas.
- Es necesario advertir a los pacientes sobre los cambios morfolgicos que se pueden presentar (exposicin de
las races, aparicin de espacios entre los dientes) adems de sealar los cambios positivos que va a notar a
medida que va ganando salud periodontal.
Complicaciones y secuelas
- Lesin de la adherencia epitelial
- Movilidad dentaria
- Dolor
- Inflamacin
- Hemorragia
- Absceso periodontal
- Sensibilidad a la percusin
- Bacteremia
- Las secuelas mas frecuentes son recesin gingival e hipersensibilidad dentinaria
TCNICAS QUIRRGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS.
Artculo II. Gingivectoma

Indicaciones
- Enca edematosa, fibrosa y Fibroedematosa.
- Bolsa suprasea de aproximadamente igual profundidad y que no este muy avanzado el proceso.
- Afectacin de las furcaciones
Contraindicaciones
- Recesiones gingivales marcadas
- Bolsas que rebasan la lnea mucogingival
- Exostosis alveolares voluminosas
Tcnica
- Antisepsia del campo operatorio
- Anestesia o por medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e hipnosis)
- Marcaje de las bolsas con pinzas marcadoras
- Incisin apical a los puntos sangrantes en un bisel de 45 grados con la superficie del diente
- Retirada de la enca incindida
- Eliminacin del tejido de granulacin, retirada del sarro y alisamiento del rea radicular
- Lavado de la zona con suero fisiolgico
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- Hemostasia por compresin

- Colocacin del apsito periodontal
Indicaciones post operatorias
- Hielo las primeras 24 horas en forma intermitente
- Analgsico.
- Dieta blanda durante 24 horas
- Cepillado de los dientes, excepto la zona intervenida
- Enjuagatorios con solucin salina o antisptico despus del cepillado
- No masticar de la zona intervenida, en caso de caerse el cemento quirrgico volver a la consulta
- Evitar el hbito de fumar
- Reposo fsico a criterio de especialista
- Asistir a consulta si se presenta sangramiento, estado inflamatorio exagerado u otra complicacin
Artculo III. Colgajos periodontales
Artculo IV. Tcnica a colgajo sin cortes verticales
Indicaciones
- Enca edematosa, fibrosa o fibroedematosa
- Bolsas supra e infraosea de marcada irregularidad
- Cuando este indicado intervenir sobre tejido seo
- En ciruga endoperiodontal
Contraindicaciones
En agrandamientos gingivales con o sin prdida sea
Tcnica
- Anestesia por mtodos convencionales o por medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e
hipnosis)
- Incisin siguiendo el margen gingival de la zona
- Separacin del colgajo mucoperistico bucal y lingual, mantenindolos separados para una adecuada visin
del campo quirrgico
- Eliminacin del tejido de granulacin, raspado y alisado de la superficie radicular
- Remodelado seo cuando sea necesario
- Curetaje de la cara interna de la pared blanda de la bolsa
- Afinado de la papila interdentaria en caso necesario
- Lavar con suero fisiolgico
- Sutura, previa afrontacin de los colgajos
- Colocacin de apsito periodontal.
B. Tcnica a colgajo con corte vertical.
- Incisiones verticales en un extremo
- Ambos de la incisin lineal, Ver indicacin del tipo anterior. La eleccin depende del profesional.
Artculo V. Colgajo tipo Widman modificado
Indicaciones
- En el tratamiento de bolsas supra e infra seas
- En encas agrandadas y fibrosas, cuando se desee un mnimo de retraccin gingival
Contraindicaciones
- En encas finas y edematosas
Tcnica
- Anestesia por infiltracin
- Incisin paralela al eje longitudinal del diente de 0.5 a 1 mm apical al borde de la enca marginal
- Incisin surcal.
- Separacin del colgajo mucoperistico.
- Incisin horizontal siguiendo el contorno de la cresta sea y el septum.
- Retirada del tejido incindido.
- Los siguientes pasos son iguales que en cualquier tcnica de colgajo.
Artculo VI. Colgajo a bisel interno
Indicaciones
- En bolsas supraseas de profundidad moderada con enca fibrosa, sin necesidad de trabajar sobre el
tejido seo
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Contraindicaciones
- En enca fina y edematosa
Tcnica
- Anestesia por infiltracin o por medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e hipnosis)
- Incisin de 0.5 a 1 mm apical al borde marginal de la enca con una angulacin de 30 a 45 grados con
respecto al eje longitudinal del diente y hasta el fondo de la bolsa
- Retirada del tejido incindido
- Separacin del mucoperiostio
- El resto de los pasos igual a cualquier tcnica a colgajo
Artculo VII. Procedimiento de escisin interdental para nueva insercin tipo modificado
Indicaciones
- Bolsas interproximales supraseas con encas agrandadas
Contraindicaciones
- Encas finas y edematosas
- Defectos seos
Tcnica
- Anestesia por infiltracin
- Incisin paralela a la superficie interna de la bolsa en la enca papilar
- El resto de los pasos igual a cualquier tcnica a colgajo
MTODO DE REGENERACIN TISULAR GUIADA (RTG) PARA EL TRATAMIENTO DE LAS

PERIODONTITIS.
La regeneracin tisular guiada (RTG) o ciruga periodontal regenerativa (CPR) es un mtodo con el que se
intenta evitar que los componentes del epitelio del tejido gingival entren en contacto con la superficie radicular
expuesta durante la cicatrizacin, mediante la interposicin de una barrera fsica bajo el colgajo que cubre la
lesin sea recin intervenida, favoreciendo de esta manera la cicatrizacin del tejido seo, cemento radicular y
regeneracin periodontal.
Se han utilizado diferentes materiales no reabsorbibles como barreras, desde las mallas de Tanlatio, lminas de
Tefln y ms recientemente el politretafluoretileno conocido con el nombre comercial de Goretex R, aunque este
ltimo ha mostrado su eficacia en el resultado del tratamiento, tiene el inconveniente de necesitar un segundo
tiempo quirrgico para su retirada. Este inconveniente motiv el surgimiento de materiales reabsorbibles entre
los que se encuentran:
1. cido poligliclico / cido gliclico (Vicryl R)
2. cido polilctico / Ester de cido ctrico (Guidor R)
3. cido lctico / cido gliclico (Resoluts R)
Los resultados con estas membranas han sido efectivos y con pocas reacciones adversas para el paciente.
Indicaciones
- Defectos infraseos y lesiones de furcacin
- Recesiones
- Regeneracin de defectos post ciruga apical
- Lesiones endoperiodontales
Contraindicaciones
- Higiene bucal deficiente
- Tabaquismo
- Trastornos del metabolismo seo
- Pacientes con diabetes mellitus de difcil control
- Pacientes inmunodeprimidos
- Pacientes con hemopatas
Biomateriales en el tratamiento de los defectos seos periodontales
Los biomateriales a base de cermica de fosfato de calcio como la hibroxiapatita, hueso sinttico y hueso
liofilizado congelado entre otros, han revolucionado la ciruga periodontal por su excelente osteointegracin,
osteoconduccin, facilidad de manipulacin, seguridad en su manejo y su amplio espectro de aplicaciones.
Indicaciones
- Defectos infraseos y lesiones de furcacin.
- Defectos post ciruga apical.
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- Lesiones periodontales.
- Cierre de comunicaciones bucosinusales y alvolos.
Contraindicaciones
- Igual a la tcnica de regeneracin tisular guiada
Otras tcnicas
Con el fin de acelerar el proceso de cicatrizacin periodontal y como coadyuvante de las tcnicas de
regeneracin guiada se han utilizado elementos biolgicos entre los que se encuentran:
- Factor de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF)
- Factor de crecimiento de clulas del ligamento periodontal (PDL. CTX)
- Protenas morfogenticas seas (BMP)
- Protenas derivadas de la matriz del esmalte (EMD) (Emdogaim R)
- Factor de crecimiento de los fibroblastos (FGP)
- Factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF)
- Se ha utilizado con gran frecuencia la asociacin del PDGF y el IGF
Otro elemento que contribuye a acelerar la cicatrizacin de las lesiones periodontales, es la laserterapia de
baja potencia, directamente aplicada sobre los tejidos afectados, antes, durante y despus del acto quirrgico,
as como en combinacin con las tcnicas de regeneracin tisular guiada e implantes de biomateriales.
2.- PERIODONTITIS PRE PUBERAL

Se presenta en nios durante o inmediatamente despus de la erupcin de los dientes temporales. Su
ocurrencia es rara generalmente asociada a alteraciones genticas, afecciones respiratorias, otitis media y
defectos funcionales de neutrfilos y monocitos.
De acuerdo a su extensin puede ser localizada o generalizada. La forma generalizada se caracteriza por
proliferacin e inflamacin de los tejidos gingivales, destruccin rpida del hueso alveolar, estn implicados
todos los dientes temporales y no responde al tratamiento con antibitico.
La forma localizada se observa en algunos dientes, fundamentalmente incisivos y primeros molares, los tejidos
gingivales pueden presentar inflamacin ligera o ninguna, no tienen antecedentes de infecciones frecuentes ni
enfermedades generales y responden bien al tratamiento convencional.
3.- PERIODONTITIS JUVENIL

Es una forma de periodontitis avanzada que se presenta en adolescentes y adultos jvenes. Segn su
distribucin en la boca puede ser localizada cuando afecta a primeros molares e incisivos o generalizada a la
totalidad de los dientes. La magnitud de la destruccin periodontal en la mayora de los casos no es
proporcional a la cantidad de irritantes locales presentes, con frecuencia se presenta en varios miembros de
una familia.
La clasificacin se basa en la edad de comienzo y el tipo y nmero de dientes afectados.
En su etiologa se plantea el factor gentico que se transmite como un defecto autosmico recesivo que puede
provocar una alteracin en la respuesta del hospedero. Adems se ha observado una mayor asociacin de
diferentes microorganismos como Actinobacilus actinomycetem comitans (Aa), Capnocytophaga sputigena,
Eikenella corrodens, Prevotella intermedia y Camphilobacter rectus y de ellos se considera al Aa como un
microorganismo clave. Mas recientemente se ha planteado que la infeccin por herpes virus puede afectar a los
linfocitos T, a los monocitos y macrfagos, permitiendo el crecimiento de las bacterias.
3.1.- PERIODONTITIS JUVENIL LOCALIZADA (PJL)

La PJL se inicia entre los 11 y 15 aos de edad, afecta a los primeros molares e incisivos, es ms frecuente en
personas de la raza negra, la prdida de insercin es rpida y se ha planteado su prevalencia entre 0.1 y 0.5 %.
La enca puede aparecer normal o con mnima inflamacin y presentar poca cantidad de placa y sarro. La
perdida sea en muchos casos se presenta en forma simtrica.
3.2.- PERIODONTITIS JUVENIL GENERALIZADA (PJG)

Afecta a ms de tres dientes diferentes de los incisivos y primeros molares, su edad de comienzo es antes de
los 35 aos y la perdida de insercin es avanzada.
Los casos de periodontitis prepuberal y juvenil pueden estar asociados a enfermedades sistmicas como el
sndrome de Papillon Lefevre, hipofosfatemia y granulocitopenia entre otros, por lo que diferentes autores lo
consideran manifestaciones bucales de estas enfermedades.
Diagnstico
Se realiza fundamentalmente sobre la base de las caractersticas clnicas (ver periodontitis crnica del adulto)
29
El diagnostico microbiolgico no es imprescindible aunque pudiera ser de utilidad en diferentes etapas del
tratamiento, la reevaluacin o la fase de mantenimiento.
Debido a su distribucin familiar se debe realizar un pesquisaje para establecer el riesgo de cada uno, en el
caso de los no afectados es una manera eficaz de prevencin. El pesquisaje en la poblacin es importante para
la deteccin de posibles enfermos que podran requerir un examen ms exhaustivo.
Tratamiento
1) Igual al tratamiento de la periodontitis crnica del adulto. Debe considerarse en estos pacientes la
indicacin de antibiticos de amplio espectro por va sistmica o en dispositivos de liberacin local.
2) Se ha recomendado el uso del Metronidazol durante 7 das solo o en combinacin con otros antibiticos
3) Se han utilizado antispticos como la clorhexidina en irrigacin de las bolsas y en dispositivos locales
de liberacin lenta.
4.- PERIODONTITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA (PRP)

Es la ms frecuente de las periodontitis de inicio precoz, se caracteriza por destruccin periodontal generalizada
que afecta a toda la denticin, aparece en jvenes entre 18 y 35 aos.
La progresin de la enfermedad es rpida y cclica, en los periodos de exacerbacin los tejidos gingivales
aparecen extremadamente inflamados, con proliferacin de la enca marginal y sangramiento al menor estmulo.
En los perodos de remisin la enca puede estar rosada y sin inflamacin.
En algunos casos la PRP puede ser difcil de diferenciar de la periodontitis juvenil pues sus caractersticas
clnicas son similares y solo comparando la destruccin sea entre dos exmenes radiogrficos puede
diferenciarse una de otra.
Algunos pacientes pueden presentar manifestaciones sistmicas como prdida de peso, malestar general,
prdida del apetito y depresin.
Se asocia a la presencia de Aa, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y espiroquetas.
No existe unanimidad en cuanto a las caractersticas de la enfermedad, para algunos autores se trata de una
manifestacin tarda y generalizada de la periodontitis juvenil y para otros una forma precoz, extensa y grave de
la periodontitis crnica del adulto.
Diagnstico
Ver periodontitis juvenil
Tratamiento
Igual que la periodontitis juvenil
ENFERMEDADES PERIODONTALES ATROFICAS O DISTROFICAS
EL trmino atrofia significa sin nutricin, lo que implica muerte celular por necrosis isqumicas, y distrofia,
significa dificultad nutricional y no conlleva necesariamente a la muerte celular, por lo que consideramos este
ultimo trmino ms apropiado no obstante el trmino atrofia persiste por su frecuencia en la literatura mdica.
La retraccin gingival sin la presencia de procesos inflamatorios, se ha estudiado ampliamente y los diferentes
investigadores difieren en cuanto a su etiologa y clasificacin. Gotlieb en 1921 planteo que la retraccin gingival
poda ser fisiolgica, posteriormente se asoci a inserciones ferinas insertadas en la enca marginal, lmina
externa delgada, cantidad inadecuada de enca adherida, cepillado horizontal traumtico, mal posicin dentaria
y fuerzas oclusales lesivas actuando lentamente sobre la lamina externa vestibular.
En nuestro pas se clasifican dos tipos de atrofia o distrofia periodontal: Recesin periodontal e Hipofuncin
periodontal.
Definicin
Se define como atrofia o distrofia periodontal a la retraccin del periodonto de un diente o grupo de dientes.
Factores de riesgo
- Inserciones frnicas o musculares insertadas cerca de la enca marginal.
- Lmina externa delgada.
- Estrs.
- Fuerzas oclusales lesivas.
- Lengua protrctil.
- Mordida abierta anterior.
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- Masticacin unilateral.
Fisiopatologa
Los trastornos nutricionales graduales que ocurren durante largo tiempo en el periodonto provocan que algunas
clulas quizs no alcancen un estado de equilibrio con el riego sanguneo y linftico disponible, lo que provoca
un aumento de la actividad intracelular de enzimas proteolticas o el aumento de la actividad metablica en
general, acumulando bixido de carbono y cidos orgnicos en las clulas, al aumentar la acidez se incrementa
la actividad catablica que disminuye el volumen celular. Es importante sealar que este proceso se lleva a
cabo lentamente y el empeoramiento de la clula es tan gradual que quizs no se observen signos morfolgicos
de muerte o agona celular, por lo tanto, la disminucin del nmero y tamao de las clulas pudiera ser
consecuencia ulterior de un desequilibrio entre la nutricin y la actividad metablica de la clula.
Diagnstico Clnico
-Recesin periodontal: Retraccin del periodonto en sentido apical, en uno o varios dientes que puede afectar
una o todas las caras del mismo.
-Hipofuncin periodontal: Retraccin del periodonto en sentido apical de uno o varios dientes que no tienen
funcin.
Diagnstico Radiogrfico
Cambio de posicin hacia apical del hueso alveolar manteniendo integra sus corticales.
Tratamiento de la recesin periodontal

1. Debemos considerar la edad del paciente y si esta afectada la esttica o la funcin.
2. Eliminacin de irritantes locales.
3. Recubrimiento del defecto con tejido sano:
de zonas vecinas: injertos pediculados;
de zonas alejadas: injerto libre.
Los injertos pediculados incluyen:
Tcnicas deslizante lateral.
Tcnica deslizante de doble papila.
Los injertos libres pueden ser:
Injertos libres de mucosa.
Injertos libres de piel.
Tratamiento de la hipofuncin periodontal.

1. Mediante prtesis o frulas y tratamiento ortodncico.
2. Colgajo deslizante coronario.
3. Control de hbitos. Utilizacin de la Hipnosis.
PROCESOS PROLIFERATIVOS O PSEUDONEOPLASICOS
La presencia de factores de riesgo o de tratamiento medicamentoso especfico, la enca puede reaccionar con
un agrandamiento gingival. Debido a la multiplicacin o aumento de la cantidad de clulas normales en la
disposicin de un tejido.
Clnicamente la presentacin de estos procesos es muy variada y tienen como factor comn el mostrarse en
forma de agrandamiento gingivales de tipo hiperplsicos, semejantes a tumores, aunque en realidad no son
verdaderas neoplasias, por lo que se denominan pseudoneoplsicas.
Clasificacin
Para su mejor estudio se clasifican en localizadas y generalizadas.
Localizadas: Tumor en el embarazo
Granuloma pigeno
Granuloma Reparativo Perifrico Gigante Celular
Generalizadas: Hiperplasia gingival idioptica o familiar
Hiperplasia gingival por medicamentos
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ENFERMEDAD PERIODONTAL PROLIFERATIVA LOCALIZADAS
Estas lesiones ocurren perifricamente en los tejidos blandos de la enca, de dimensiones moderadas, que
corresponden algunas a reacciones inflamatorias exageradas, otras a respuestas frente a estmulos funcionales
y no a neoplasias verdaderas.
1. TUMOR EN EL EMBARAZO
Es una respuesta inflamatoria a la irritacin local y es modificada por el estado de la paciente. Puede
presentarse despus del 3er. Mes de embarazo, pero es posible que aparezca antes.
Es una masa esfrica circunscrita, que hace protrusin desde el margen gingival o con mayor frecuencia, desde
el espacio interproximal, unido por una base ssil o pediculada. Por lo general, su color es rojo oscuro o
magenta, su superficie lisa y brillante, muchas veces presenta manchas puntiformes de color rojo subido. Es
una lesin superficial y no invade el hueso subyacente. La consistencia vara, en general, es semifirme, pero
puede presentar diversos grados de consistencia y friabilidad. Es indoloro, salvo que su tamao y forma sean
tales, que permitan la acumulacin de residuos bajo su margen o se interpongan en la oclusin, en cuyo caso
puede haber lceras dolorosas.
Esta entidad consiste en una masa de tejido conectivo rodeada por un epitelio escamoso estratificado. El tejido
conectivo comprende numerosos capilares neoformados, tapizados por clulas endoteliales cuboides. Entre
los capilares hay un estroma moderadamente fibroso con diversos grados de edema e infiltracin leucocitaria.
El epitelio escamoso estratificado perifrico es grueso y con papilas prominentes. La capa basal presenta cierto
grado de edema intra y extracelular; hay prominentes puentes celulares e infiltrado leucocitario. La superficie del
epitelio es generalmente queratinizada. Hay inflamacin crnica generalizada, con una zona superficial de
inflamacin aguda (1-2).
Diagnstico
Est basado en el examen clnico. Su pronstico es favorable.
Tratamiento
- Higiene bucal
- Modificacin de factores de riesgo
- Tratamiento quirrgico despus del parto debido a sus frecuentes recidivas.
- En caso que interfiera en la oclusin o resulte dolorosa se interviene durante el embarazo.
2. GRANULOMA PIOGENO
Es un agrandamiento gingival de aspecto tumoral considerado como una respuesta exagerada ante un trauma
pequeo.
Su aspecto vara desde una masa circunscrita esfrica, de aspecto tumoral con base pediculada, hasta un
agrandamiento aplanado de aspecto queloideo de base ancha. Es rojo brillante o prpura, friable o firme. Segn
el tiempo de evolucin, presenta con frecuencia lceras superficiales y exudado purulento.
Se presenta como una masa de tejido de granulacin con infiltrado celular inflamatorio crnico. Las
caractersticas ms notables son la proliferacin endotelial y la formacin de numerosos espacios vasculares.
El epitelio superficial es atrfico en algunas zonas e hiperplsicos en otras. Son hallazgos comunes la
ulceracin de la superficie y el exudado.
Diagnstico
Al igual que el Tumor en el Embarazo, no ofrece imagen radiolgica. Desde el punto de vista clnico y
microscpico el granuloma pigeno es igual al tumor en el embarazo, por lo que su diagnstico diferencial se
basa en la historia del paciente.
El granuloma pigeno debe ser diferenciado de las siguientes enfermedades: Granuloma Reparativo perifrico
gigantocelular, neoplasia epitelial maligna, Absceso gingival
Tratamiento
- Quirrgico
- Eliminacin de los factores de riesgo.
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- Cepillado.
El pronstico es favorable.
3. GRANULOMA REPARATIVO PERIFRICO GIGANTOCELULAR

Estas lesiones benignas son fundamentalmente respuestas a agresiones locales, desencadenando una
respuesta inflamatoria.
Aparecen interdentalmente o en el margen gingival, son ms frecuentes por vestibular y pueden ser ssiles o
pediculados. Varan desde una masa regular lisa hasta una forma irregular multilobulada con indentaciones
superficiales. A veces se ulceran los bordes. Las lesiones son indoloras, de tamao variable, pudiendo cubrir
varios dientes. Pueden ser firmes o esponjosos y el color va del rosado al rojo oscuro o prpura azulado. No
hay caractersticas clnicas patognomnicas que puedan diferenciar estas lesiones de otras formas de
agrandamiento gingival. Se precisa el examen microscpico para el diagnstico definitivo.
Presenta numerosos focos de clulas gigantes multinucleadas y partculas de hemosiderina en un estroma de
tejido conectivo. Se encuentran zonas de inflamacin crnica con reas aguda diseminadas en la superficie de
la lesin. El epitelio es hiperplsico, con ulceraciones. A veces se observa formacin de hueso dentro de la
lesin.
En algunos casos, el granuloma reparativo perifrico gigantocelular gingival tiene capacidad invasora local y
produce la destruccin del hueso subyacente.
No ofrece imagen radiogrfica, excepto cuando se produzca la destruccin del hueso subyacente.
Tratamiento
- Debe ser remitida a CMF para su tratamiento.
- Tambin deben ser modificados los factores de riesgo.
ENFERMEDAD PERIODONTAL PROLIFERATIVA GENERALIZADA
1. HIPERPLASIA GINGIVAL IDEOPATICA O FAMILIAR

Es una lesin poco frecuente de etiologa indeterminada, aunque en algunos casos pueden explicarse a travs
de un factor constitucional hereditario o familiar. Ha sido designada como elefantiasis familiar, fibroma difuso,
Hiperplasia hereditaria o Ideoptica, fibromatosis Ideoptica, fibromatosis gingival hereditaria y fibromatosis
familiar congnita.
El agrandamiento involucra la enca marginal, la insertada y las papilas interdentales. Es comn que afecte
las superficies vestibulares y linguales de los dos maxilares, pero la lesin puede circunscribirse a un solo
maxilar. La enca agrandada es rosada firme, de consistencia dura como lobulada. En casos avanzados, los
dientes estn casi totalmente cubiertos. Las alteraciones inflamatorias secundarias son comunes en el margen
gingival.
Hay un aumento abultado del tejido conectivo, relativamente avascular y que se compone de haces colgenos
densos y numerosos fibroblastos. El epitelio superficial est ensanchado y frecuentemente se observa
caractersticas histopatolgicas inflamatorias en las zonas vecinas al diente.
Diagnstico
Se realizar atendiendo a las caractersticas clnicas, el interrogatorio del paciente y familiar, es donde nos
refieren ingestin de medicamentos relacionados con la hiperplasia gingival.
Diagnstico diferencial
Debe diferenciarse de las siguientes enfermedades:
- Hiperplasia gingival por medicamentos
- Exstosis mltiples de los maxilares
- Gingivitis crnica fibrosa generalizada
Tratamiento
Es quirrgico y tiende a recidivar la lesin, tambin se deben modificar los factores de riesgo. El pronstico
es reservado o desfavorable al no identificarse la etiologa.
2. HIPERPLASIA GINGIVAL POR MEDICAMENTOS

33
Algunos medicamentos y agentes teraputicos pueden ocasionar cambios patolgicos en los tejidos
periodontales sobre todo en la enca. Entre ellos tenemos los que se indican como tratamiento sistmico y que
producen hiperplasia gingival de origen farmacolgico (Higifa):
a) Anticonvulsivantes Fenitoina (Hidantona)
b) Antihipertensivo Nifedipina (Dihidroparina)
c) Inmunosupresores Ciclosporina
Las caractersticas de cada una se describen a continuacin:
a) Anticonvulsivantes Fenitoina (Hidantona)

Caractersticas clnicas
Comienza como un agrandamiento indoloro, globular de la papila interdentaria y del margen gingival vestibular
y lingual. A medida que la lesin progresa, los agrandamientos marginales y papilares se unen y pueden
transformarse en un repliegue macizo de tejido que cubre una parte considerable de la corona, pudiendo
interferir en la oclusin. Suele sobreaadirse un proceso inflamatorio. Cuando este no existe, la lesin tiene
forma de mora, es firme, de color rosado plido y resilente, con una superficie finamente lobulada, que no
tiende a sangrar.
El mecanismo interno de la produccin del agrandamiento gingival es muy discutido. Las alteraciones
inflamatorias secundarias aadidas a la lesin producida por la fenitona, dan una coloracin roja o roja azulada,
borran los lmites lobulados y aumentan la tendencia a la hemorragia.
Caractersticas histopatolgicas.
En la lesin se observa una Hiperplasia pronunciada de tejido conectivo y epitelial. Hay acantosis y bordes de
epitelio, de tal forma que se observan cordones epiteliales extendidos dentro del tejido conectivo que presenta
haces colgenos densos, con aumento de fibroblastos y nuevos vasos sanguneos. Las fibras oxitalmicas
son numerosas por debajo del epitelio y en zonas inflamadas.
Diagnstico
Se realiza mediante examen clnico e interrogatorio del paciente. La lesin tiende a ser muy recidivante, est
muy relacionada con el grado de higiene del paciente
Diagnstico diferencial
Debe diferenciarse de las siguientes enfermedades:
- Hiperplasia gingival idioptica.
- Gingivitis Crnica Fibrosa Generalizada.
- Exstosis mltiple de los maxilares
Tratamiento
- Los niveles de atencin, varan desde medidas profilcticas hasta procedimientos quirrgicos.
- Disminuye al cabo de unos meses una vez interrumpida la toma del medicamento, pero no retorna a la
normalidad.
- Es fundamental instaurar un programa educativo que incluya el control de PDB desde el inicio de la
ingestin del medicamento para obtener xitos en la salud periodontal o en el tratamiento quirrgico.
- Antihipertensivo: La Nifedipina (Corinfar) es el agente bloqueador de calcio ms reconocido como inductor de
agrandamiento gingival.
b) Antihipertensivo Nifedipina (Dihidroparina)

La lesin es similar a la producida por la Fenitona aunque es mas frecuente su presencia en la enca papilar de
los dientes anteriores, igualmente se asocia con la presencia de P D B y calculo.
El epitelio gingival es paraqueratinizado y muestra elongaciones. El conectivo subyacente comprende una
mezcla difusa de colgeno denso con una cantidad variable de sustancias intersticial. Hay presencia de
clulas inflamatorias en el conectivo y existen algunas clulas plasmticas y linfocitos.
Diagnstico
Se realiza mediante el interrogatorio al paciente y examen clnico.
Tratamiento
Es similar al de la Fenitona aunque la lesin es ms localizada. Es fundamental el control de los factores de
riesgo.
c) Inmunosupresores
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La Ciclosporina tiene propiedades inmunosupresoras, habindose demostrado que la droga acta

selectivamente sobre los linfocitos T. Y su respuesta con poca o ninguna accin sobre los linfocitos B. La
Ciclosporina ahora es ampliamente usada para la prevencin de rechazo de rganos trasplantados.
Comienza como un agrandamiento papilar que es ms pronunciado sobre las zonas labiales de la enca, de la
palatina o lingual. El crecimiento papilar se incrementa y la papila adyacente parece como colapsarse. Ello da a
los tejidos gingivales una apariencia lobulada. El sobrecrecimiento est restringido a la amplitud de la enca
adherida, pero puede extenderse coronalmente e interferir con la oclusin, la masticacin y el habla.
Los tejidos gingivales hiperplsicos muestran a menudo marcados cambios inflamatorios. Ellos sangran
fcilmente al sondeo y generalmente son ms hipermicos que el tejido gingival aumentado por ingestin de
Fenitona. El desarrollo del crecimiento gingival suele ocurrir dentro de los tres meses de iniciar la ingestin del
medicamento, aunque se han reportado casos al mes de iniciar la terapia.
Algunos estudios han demostrado correlacin significativa entre la concentracin en plasma y en saliva y la
severidad de la Hiperplasia gingival. La edad del paciente puede ser un factor de influencia en la incidencia y
severidad de la Hiperplasia inducida por ciclosporina.
Su aspecto general es comparable al resultante con la ingestin de la fenitona. Se ha descrito primariamente
como tejido conectivo con un epitelio irregular, de mltiples capas, paraqueratinizado y de espesor variable. En
algunas reas se observan cordones epiteliales que penetran profundamente dentro del tejido conectivo
subepitelial con fibras colgenas agrupadas irregularmente. El tejido conectivo es altamente vascularizado y se
han observado acumulaciones focales de infiltrado celular inflamatorio e inmunocompetente.
Diagnstico
Al igual que las anteriores, se fundamenta en examen clnico e interrogatorio del paciente.
Tratamiento
Similar a los anteriores, aunque es necesaria la interrelacin con el mdico, ya que la Ciclosporina es de mayor
urgencia debido a las caractersticas del paciente trasplantado.
35
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Capitulo 4 Enfermedades Gingivales y Periodontales

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1

Captulo 4: GUAS PRCTICAS CLNICAS DE ENFERMEDADES GINGIVALES Y

ATENCION PRIMARIA EN PERIODONTOLOGIA.

A).- Acciones de Promocin de Salud.

I- GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE AGUDA (A 69. 10)

Factores de Riesgo para la GUNA

GUNA Gingivitis Mononucleosis Agranulocitosis Eritema Multiforme Gingivoestomatitis

Despus de controlada la fase aguda

II- ABSCESO GINGIVAL (K05. 20)

III- ABSCESOS PERIODONTALES (k05 21)

Absceso periodontal Absceso gingival Absceso periapical

2. Incisin vertical en la zona de mayor declive, en ocasiones no es necesaria la incisin, y el drenaje se

IV- ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE (K12. 0)

Localizacin y curso clnico

Factores de Riesgo y Patogenia

2. Bacterias.- Se relaciona la presencia de microorganismos, entre ellos: Estreptococo hemoltico, y el Sanguis

V- GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA. (B00.2X)

Localizacin y curso clnico.

VI- GINGIVORRAGIA PROFUSA

Conducta teraputica a seguir

VII- LESIONES TRAUMATOGENAS (K08.01)

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS DE LA CIRUGA PERIODONTAL.

a) REACCIN ALRGICA AL APSITO PERIODONTAL. Se manifiesta clnicamente con eritema de la enca

c) INFLAMACIN SPTICA POST-OPERATORIA:

d) CADA O DESPLAZAMIENTO DEL APSITO PERIODONTAL: se debe valorar su recolocacin basado

e) HIPERESTESIA DENTINARIA. (Ver gua de enfermedades pulpares y periapicales)

ATENCIN SECUNDARIA EN PERIODONTOLOGA.

La atencin secundaria en Periodontologa se desarrolla por el especialista de Periodoncia y esta dirigida al

GINGIVITIS CRONICA (K05.1)

En realidad encontrar aisladamente estos dos extremos no es lo ms frecuente en la clnica, porque

Variacin de cada caracterstica normal de la enca en correspondencia con los cambios

Caractersticas normales de Enca edematosa Enca fibrosa

Cuadro comparativo de las manifestaciones clnicas de la gingivitis crnica edematosa y fibrosa.

SNTOMAS EDEMATOSA FIBROSA

Factores de Riesgo y Patogenicidad de la Gingivitis Crnica.

b) Gingivectoma (ver periodontitis)

c) Curetaje subgingival. es el tratamiento quirrgico de la pared blanda de las bolsas gingivales

e) Frenotoma. Es el corte solamente de la insercin frnica.

COLOCACIN DE APSITO PERIODONTAL O UN ADHESIVO TISULAR

GINGIVITIS DESCAMATIVA K05.13

- Higiene bucal deficiente

1.-PERIODONTITIS CRNICA DEL ADULTO

- Procedimientos quirrgicos.- Incluye las diferentes tcnicas de ciruga periodontal

TECNICAS NO QUIRURGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS.

RASPADO Y ALISADO RADICULAR

Esa incompatibilidad es atribuida a la flora subgingival, los clculos adheridos a la superficie y a la

- Topografa de la bolsa periodontal

TCNICAS QUIRRGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS.

Artculo II. Gingivectoma

- Hemostasia por compresin

MTODO DE REGENERACIN TISULAR GUIADA (RTG) PARA EL TRATAMIENTO DE LAS

2.- PERIODONTITIS PRE PUBERAL

3.- PERIODONTITIS JUVENIL

3.1.- PERIODONTITIS JUVENIL LOCALIZADA (PJL)

3.2.- PERIODONTITIS JUVENIL GENERALIZADA (PJG)

4.- PERIODONTITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA (PRP)

ENFERMEDADES PERIODONTALES ATROFICAS O DISTROFICAS

Tratamiento de la recesin periodontal

Tratamiento de la hipofuncin periodontal.

PROCESOS PROLIFERATIVOS O PSEUDONEOPLASICOS

ENFERMEDAD PERIODONTAL PROLIFERATIVA LOCALIZADAS

3. GRANULOMA REPARATIVO PERIFRICO GIGANTOCELULAR

ENFERMEDAD PERIODONTAL PROLIFERATIVA GENERALIZADA

1. HIPERPLASIA GINGIVAL IDEOPATICA O FAMILIAR