Historia clnica

Ficha de identificacin
Nombre y apellidos
Edad
Sexo
Estado civil
Ocupacin
Escolaridad
Lugar de residencia
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Persona responsable
Fecha de elaboracin
Tipo de interrogatorio

Antecedentes heredofamiliares
Edad y estado de salud o edad y causa de muerte de hermanos, hijos, padres, tos y
abuelos.
Antecedentes de cncer, Tb, enfermedades crnico degenerativas (DM, HTAS), EP,
Alzheimer, con o sin Tx.

Antecedentes personales no patolgicos

Vivienda (materiales, plantas, mascotas, recamaras, habitantes, baos, luz, agua,
drenaje, gas intradomiciliario.)
Hbitos dietticos
Actividad fsica
Sueo
Bebidas alcohlicas, tabaco y otras drogas.
Infusiones
Higiene personal (baos, cepillado de dientes, cambio de ropa)
Hbitos sexuales
Viajes al extranjero
Tiempo libre
Tipo de sangre
Inmunizaciones

Antecedentes ginecobsttricos

Menarca
Ritmo
IVSA
# de parejas sexuales
Gestas, partos, abortos y cesreas
 Control de fertilidad
FUM
Caractersticas de la regla (hiper o hipomenorrea, polimenorrea, oligomenorrea,
menalgia y dismenorrea)
Fecha de ltimo parto, aborto o cesarea.
Causa de abortos e indicaciones de la cesarea
FUPap
FU mastografa (+ 40aos)

Antecedentes perinatales (en caso de ser paciente peditrico)

Trmino o a termino
Semana de gestacin al nacimiento
Control prenatal
Apgar
Complicaciones en el embarazo, parto o cesrea
Producto de la gesta.
Cesrea (por qu?) o parto
estuvo en incubadora? Si si, por qu?
Desarrollo psicomotor del nio

Antecedentes personales patolgicos

Enfermedades anteriores. Edad de inicio, evolucin y control. Medicamentos
(dosis, va de administracin, presentacin, frecuencia y duracin)
Antecedentes quirrgicos (complicaciones) y traumticos
Alergias
Desmayos

Padecimiento actual
Relato completo claro y cronolgico de los problemas que motivan la solicitud de atencin
del paciente.
Sntomas y signos con su semiologa completa (fecha de inicio, forma de inicio,
evolucin, fenmenos acompaantes, exacerbantes, mitigantes, ritmo,
periodicidad, en caso de dolor tipo de dolor, causa aparente, irradiacin, situacin
actual).

Aparatos y sistemas
Piel. Cambios de color, tumoraciones, exantemas, heridas, sequedad, cambios de
tamao y color de lunares, cosmticos.
Cabeza. Cefalea, mareos, aturdimiento.
Ojos. Visin, lentes, dolor, enrojecimiento, lagrimeo excesivo, glaucoma, cataratas,
fotofobia.
Odos. Audicin, acfenos, vrtigo, otalgia, secrecin.
 Nariz y senos paranasales. Resfriados frecuentes, taponamiento, secrecin, rinitis
alrgica, problemas sinusales.
Garganta, boca y faringe. Estado de los dientes, encas, prtesis, faringitis
frecuentes y ronquera.
Cuello. Ganglios, bocio, dolor o rigidez.
Mamas. Bultos, dolor, secrecin.
Respiratorio. Tos, esputo (color y cantidad), hemoptisis, disnea, sibilancias.
Cardiovascular. Soplos, tensin arterial, dolor torcico, palpitaciones, disnea,
edema.
Vascular perifrico. Calambres, venas varicosas, cogulos en venas, edema en
extremidades inferiores, cambio de color en los dedos, eritema o dolor.
Gastrointestinal. Disfagia, odinofagia, pirosis, apetito, nusea, ritmo intestinal,
color y tamao de las heces, rectorragia, melena, enterorragia, hemorroides,
estreimiento, diarrea, vmito.
Hgado y vescula biliar. Ictericia, dolor heptico.
Urinario. Frecuencia de la miccin, nicturia, disuria, hematuria, infecciones de vas
urinarias, clculos renales, incontinencia, pujo y tenesmo vesical, disminucin del
calibre o fuerza del chorro (en hombres).
Genital. Masculino; hernias, secrecin o lesiones del pene, dolor en masas
testiculares. Femenino; dismenorrea, flujo vaginal, prurito, tumoraciones.
Musculoesqueltico. Dolor muscular o articular, rigidez, artralgias, edema,
limitacin del movimiento, calambres, indicar el horario de los sntomas, duracin y
posibles antecedentes traumticos.
Psiquitrico. Nerviosismo, tensin, insomnio, estado de nimo, memoria, ansiedad.
Neurolgico. Atencin, habla, orientacin y memoria, cefalea, mareos,
desvanecimientos, parlisis, prdida de la sensibilidad, disestesias, parestesias,
convulsiones.
Hematolgico. Anemia, equimosis.
Endcrino. Trastornos tiroideos, intolerancia al calor o fro, sudoracin excesiva,
sed, hambre excesiva, poliuria, cambios en la talla de guantes y calzado.