Nutricin

en el Adulto Mayor
Claudia Valdivia Alcalde
Geriatra
clau_pivald@hotmail.com
Medicina I Geriatra
14/06/2017
El estado nutricional del anciano est relacionado con el
propio proceso de envejecimiento, y este proceso est
influenciado por el estado nutricio mantenido a lo largo
de la vida.
La clase es muy extensa, pero tratare de enfocar los temas
mas importantes en el adulto mayor. Vamos a hablar sobre la
importancia del estado nutricional en el envejecimiento y la
valoracin nutricional en el adulto mayor, que es lo que mas
viene en las evaluaciones tambin.
Que tenemos que ver con el estado nutricional? Es que hoy en
da la nutricin esta implicado en los procesos de mejora del
envejecimiento como tambin en los factores de riesgo para
que pueda aparecer una enfermedad, por lo tanto la nutricin
esta influenciando el estado fsico, funcional, social; en si la
forma en la que el cuerpo humano esta funcionando y va a ser
posible que sea un factor de riesgo como tambin un factor
protector de unas enfermedades importantes, a la cabeza, las
enfermedades cardiovasculares y las enfermedades como el
cncer. Es tan importante la nutricin que ya en uno de los
primeros tratados en el ao 1800
18/06/2017 Nombre y apellido del docente.
 El destino de las naciones depende de la manera en que se
alimentan.
J.A. Brillat-Savarin Primer tratado de gastronoma
(Fisiologa del Gusto, 1825).

Es tan importante la nutricin que ya en uno de los primeros tratados en el

ao 1800 que hace Brillat-Savarin (francs), indica que el destino de las
naciones depende de la forma en que se alimenten. Este titulo que el
engloba el inicio de este tratado, quiere explicar la importancia de la
alimentacin para el desarrollo y la evolucin de los seres humanos y de
las sociedades. En la medidas en que nosotros nos alimentemos vamos a
mejorar nuestro desarrollo cognitivo, funcional, incluso mejorar como
sociedad. Por eso la importancia de tocar estos temas en todos los aspectos
de la vida.
 La nutricin del anciano es un problema de salud pblica, pues
est relacionada con la salud y la calidad de vida de los ancianos
y con los costos que implica tanto para el sistema de salud, como
para el anciano y/o familiares.

PLAN PAM 2013-2017

En el plan PAM que es el plan nacional del adulto mayor, ya
estn tocando este tpico de la nutricin, porque implica que
no solamente participen las polticas sociales o
gubernamentales, sino las polticas de salud tmb, o sea son
polticas publicas. Por eso que la nutricin del anciano es un
problema de salud pblica, por el gran impacto que tienen las
diferentes dimensiones en las que se va a desenvolver esta
poblacin. Porque Va a impactar en la salud y en la calidad de
vida de esta poblacin y que los costos no van a ser solamente
para la persona que est mal nutrida, sea esta obesa o de bajo
peso; sino que tmn va a impactar en los costos de salud, px
malnutridos o con obesidad van a hacer uso de mayores
recursos de la salud. Van a implicar problemas familiares,
porque si hay mayor gasto en salud eso repercute en mayor
gasto social en el ncleo familiar. Entonces si es un problema de
salud publica el tratar la nutricin.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

 DESNUTRICIN

Pero, que es la desnutricin?

Es tal vez el tpico mas importante dentro del envejecimiento en
geriatra.
Malnutricin en si es todo trastorno nutricional, pero la desnutricin
tiene que ver con dficit, no necesariamente de poca ingesta. No hay
consenso del concepto o de la definicin exacta de la desnutricin,
ustedes de acuerdo a lo que lean van a encontrar diferentes
definiciones. Esta es una de la que tal vez mas abarca lo que implica
la desnutricin:

18/06/2017
Estado de ingesta, utilizacin o absorcin insuficiente de energa y
nutrientes debido a factores individuales o sistmicos, que ocasiona
una prdida reciente o rpida de peso y cambios en el
funcionamiento de los rganos, y que esta relacionado a resultados
adversos en la salud. Esto tiene la implicancia de que no solamente
necesitamos ingerir los nutrientes o la energa necesaria sino
utilizarlas adecuadamente. Yo pe. Puedo tener una ingesta calrica
adecuada pero si no lo utilizo o no absorbo todos los nutrientes de
nada me va a servir, voy a seguir desnutrida.
Pasa si yo tmb ingiero bien la cantidad de caloras pero tengo una
enfermedad, por ejemplo una sepsis o un estado hipercatablico
como el cncer; entonces a pesar de que consumo una cantidad de
energa suficiente, esta no va a ser captada o utilizada de una forma
adecuada y por tanto voy a tener un estado de dficit, y ese estado es
la desnutricin. No tiene que ver solo con la cantidad que ingerimos
sino con la que utilizamos o aprovechamos, eso es importante a la
hora de entender el concepto.
18/06/2017 Nombre y apellido del docente.
DESNUTRICION ES UN SINDROME
GERIATRICO
Y que la desnutricin es uno de los principales sd geritricos, porque
lamentablemente a medida que envejecemos nos encontramos mas expuestos a
sufrir desnutricin, no solo porque probablemente vayamos a comer menos o
vayamos atener menos apetito, sin que nos volvemos dependientes, otra persona
nos tiene que cocinar, porque a veces nosotros mismos no nos podemos alimentar
cuando envejecemos porque tomamos muchos medicamentos. Entonces frente a
todas esas circunstancias que se dan en el AM es que la desnutricin va a ser algo
bastante prevalente.
Es un sd geritrico que va a afectar a su vez a bastantes otros sd geritricos. Vemos
que las flechas la mayora son bidireccionales, eso que quiere decir? Que si y tengo
una alteracin del estado nutricional, voy a tener por ejemplo una puerta de
entrada para sarcopenia, y si tengo esto probablemente voy a tener fragilidad.
Asimismo, voy a tener sarcopenia y voy a tener riesgo de sd de cadas. La
polifarmacia, a medida que tomo mas medicamentos, voy a tener mas riesgo de
interaccin medicamentosa nutricional, y por ende mas riesgo de desnutricin. Voy
a tener un incremento de las descompensaciones de mis enfermedades crnicas
asimismo voy a tener menor capacidad de movimiento, por mayor debilidad
muscular y por ende mayor prob. de sarcopenia. Que quiere decir? Que as yo
tengo una alteracin en el erado nutricional, probablemente esto va a implicar en
todos los otros sd importantes que se presenten en el adulto mayor; por eso que es
una pieza importante a tratar, detectar o identificar.
Estas son la mayora de repercusiones que vamos a encontrar al hablar de
desnutricin.
Malnutricin es altamente prevalente en
adultos mayores

La prevalencia de la malnutricin en Europa y Norte

Amrica es 1-15% en adultos no institucionalizados
mayores,
25-60% para adultos mayores en centros de atencin
geritrica, y 35-65% en adultos mayores en hospitales
18/06/2017 Nombre y apellido del docente.
Esto se lo traigo para saber la importancia, por eso lo digo la
malnutricin es un problema de salud publica, un problema que
afecta y que lo estn tocando la mayora de gobiernos importantes,
sea el reino unido, Norteamrica, Canad, porque es altamente
prevalente incluso en los pases desarrollados.
Esto es sacado de la revista FORBES, el ao pasado, porque
realmente la tasa de desnutricin incluso en pases desarrollados en
bastante alta y esto implica mayores costos sociales y mayores
costos en salud.
La prevalencia en desnutricin de acuerdo a las herramientas
diagnosticas que utilicen, vana encontrar rangos bastante amplios,
en Europa y Norteamrica abarca entre un 15% de los AM que no se
encuentran institucionalizados estn malnutridos; y si hablamos de
los que ya se encuentran en centros de residencia o
institucionalizados pueden llegar a un 25-60 % y si hablamos de los
hospitalizados un 35-65%. Esto uniendo estadsticas tanto
norteamericanas como inglesas. Si hablamos ac en Per, no hay
muchas pero vamos a encontrar estadsticas mas altas.
 Malnutricin es
un problema de salud creciente
Este es uno de los logos que indica la
importancia de este sistema publico de mejorar
el apetito de los AM. Miren lo que indica este
ao el TASK FORCE de malnutricin que tiene el
reino unido, ellos reportan que el 33% de las
personas mayores que viven en la comunidad
que aparentemente son independientes estn
malnutridos y eso estamos hablando en un pas
con mejor sistema social que nosotros.
Actualmente la malnutricin es una enfermedad que cuesta bastante
porque va a implicar el mal desenvolvimiento de las enfermedades que
tenga una persona mayor, mayores costos de hospitalizacin, mayor
estancia hospitalaria, mayor dificultad para el cierre de las heridas.
Actualmente se calcula que la malnutricin relacionada con la
enfermedad cuesta anualmente los 157.000 millones de dlares de los
EE.UU., y que la desnutricin de adultos mayores cuesta solo 51.300
millones de dlares al ao. La desnutricin tambin genera un aumento
del 300% en los costos de atencin mdica. Miren el impacto
Adems, uno de cada tres pacientes hospitalizados est
desnutrido al ingreso. Eso es un realidad, yo dira que de
los 3 AM hospitalizados, los 3 estn desnutridos. Y las
intervenciones nutricionales en los hospitales obvio dejan
mucho que desear.

La malnutricin aumenta en promedio la duracin de la

estancia hospitalaria; de acuerdo a las estadsticas de ellos,
cuando agarran y cogen a la poblacin que esta desnutrida y
que se encuentra hospitalizada, con relacin a los px que no
tienen criterio de desnutricin y que tmb se encuentran en el
hospital por neumona o cualquier infeccin; ven que los
desnutridos para recuperarse necesitan: cuatro a seis das
mas. Miren cuanto costo implica, porque por cada da
hospitalizado es un costo. mayor riesgo de cadas en adultos
mayores desnutridos.
18/06/2017 Nombre y apellido del docente.
 Consecuencias de desnutricin
Cuales son todas las consecuencias que ya lo dice en Dr. Morley en las
revistas de clnicas geritricas, el trata de contar las mas importantes.

1 Muerte prematura Dismovilidad

Ulceras de presin Infecciones
Fractura de cadera Disfuncin Inmune
Cadas Lenta cicatrizacin
Sarcopenia Mayor estancia hospitalaria
Anemia Disminuye la capacidad
Edemas funcional

Podemos saber todas estas consecuencias pero igual no tenemos el

chip de la importancia de detectarla o de prevenirla adecuadamente.
La mayora de veces creemos que la nutricin no tiene importancia en
nuestra teraputica tanto en el px ambulatorio como en el
hospitalizado, cosa que debemos cambiar.
Morley JE. Nutrition and the aging male. Clin Geriatr Med 2010;26: 28799.
Un estudio publicado en el ao 2004 que simplemente lo coloco para que
vean en que nivel nos encontramos.
Es un estudio hecho en mayores de 60 aos, comprobaron que el 94% de la
poblacin estudiada de una poblacin del norte tenan baja ingesta
energtica, es decir, que si yo recomiendo que para determinado peso
ingieran una cantidad de caloras, estos en casi la totalidad tenan una
baja ingesta de esta energa y estando de esos 94, el 36% en una situacin
muy critica ya que no cubran ni el 50% de sus requerimientos. Es decir, que
hay mucha poblacin que no solamente esta malnutrida sino que esta
malnutrida en forma severa y en los cuales cualquier otra intervencin no
va a tener la misma eficacia que tendra en un px con buena nutricin.

En Per un estudio hall que los AM (>60) tienen baja ingesta

energtica para ambos sexos (94% de la poblacin estudiada),
estando el 36% de ellos en situacin muy crtica ya que estaran
cubriendo menos del 50 % de sus requerimientos.
Evaluacin nutricional de un grupo de adultos mayores
residentes en Per (Rev. Cubana Salud Pblica 2004;30(3)
 Trastorno
Nutricional

Anormalidades
Exceso de
de los Malnutricin /desnutricin
nutricin
micronutrientes

Sobrepeso obesidad Fragilidad Sarcopenia Caquexia Inanicin

Obesidad
sarcopenica

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Estos son los ltimos consensos que hacen las asociaciones americanas,
europeas, incluso latinoamericanas de nutricin, sobre las definiciones
apropiadas de los trastornos nutricionales.
Y ac vemos lo que les haba explicado anteriormente, un trastorno
nutricional puede ser por exceso, que la mayora ya lo comprende que
tiene que ver con sobrepeso u obesidad; anormalidad de micronutrientes,
por ejemplo, anormal. De vit D, vit B12; y ya el dficit global de la
absorcin o la utilizacin de estos nutrientes es la malnutricin o
desnutricin. Por eso que en realidad los trminos de malnutricin o
desnutricin son lo mismo, mas que todo va a indicar un dficit. Y eso
implica fragilidad, un px frgil esta desnutrido definitivamente (e incluso
uno de los criterios, la baja de peso), px sarcopnico tmb esta desnutrido,
px caquctico tmb, pero fragilidad, sarcopenia y caquexia noes lo mismo.
Y tmb se encuentra con inanicin, tal ves este concepto es que el que mas
entendemos asociado a malnutricin, es un tema de poca ingesta, pero
ese es un termino que engloba a desnutricin pero que no tiene que ver
necesariamente con sarcopenia con caquexia o con fragilidad. Aqu
encontramos sus semejanzas y sus diferencias y que es importante
definirlas para poder hacer una intervencin adecuada.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Aqu encontramos sus semejanzas y sus diferencias y que
es importante definirlas para poder hacer una
intervencin adecuada.

e Inanicin

Inanicin

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Empezamos con la CAQUEXIA, es un estado de desnutricin pero
que es causado porque siempre va a haber una enfermedad de
base, va a haber por ejemplo la que siempre es estudiada es la
caquexia oncolgica o cancerosa, en la cual la enf. De base es el
cncer y ese cncer esta produciendo un estado hipercatablico, y
por ende la persona va a consumirse, el estado va a consumir
protenas, por eso que vemos que la protelisis existe en el estado
de caquexia, obviamente va a haber una perdida de peso
importante, habr perdida de tejido magro y tejido adiposo, y tmb
por esta liberacin de interleucinas u citoquinas que va a afectar el
sistema del hipotlamo del apetito y encontrare en apetito
disminuido. Y parmetros importantes como el PCR se van a ver
incrementado porque el px esta inflamado y su albumina por lo
mismo que hay bastante protelisis la vamos a encontrar bastante
disminuida, eso es caquexia. Es un estado de desnutricin pero que
es diferente a la sarcopenia, porque en la SARCOPENIA no siempre
voy a encontrar un estado patolgico, puede ser que si o que no,
puede ser solo asociado al proceso de envejecimiento;
entonces en la sarcopenia no necesariamente va a haber una baja
de peso, el px con sarcopenia puede estar obeso o con bajo peso, es
indiferente, no es como la caquexia, que un signo o criterio dx es la
baja de peso por estado hipercatablico, en la sarcopenia no. No
necesariamente el px va a estar inflamado ni vamos a encontrar
protelisis. Lo que fundamentalmente sucede en la sarcopenia
fisiopatolgicamente es que hay una prdida de ciertas fibras
musculares y la sntesis (NO LA DEGRADACION) proteica se encuentra
disminuida. En la caquexia hay un aumento de la degradacin de
protenas, es decir, yo voy a romper protenas, en la sarcopenia NO,
solo que no voy a promover mucho su produccin. El apetito puede
ser que este bajo o normal. Y la perdida de tejido que se va a ver
afectada es el muscular (no tej graso).
Que sucede en la INANICIN, en la falta de ingesta, estoy poniendo ya
un nivel exagerado ya de falta de ingesta pero para que entiendan, es
que va a haber perdida de peso, tendr prdida de todos los tejidos,
pero no va a haber sntomas de inflamacin, porque lo que estoy
haciendo es dejar de comer. El apetito, bueno, dependiendo de porque
razones estoy dejando de comer, puede ser que desarrolle una de
estas enfermedades como es la anorexia nerviosa, en la cual no lo voy
a tener. Pero principalmente es que voy a tener una perdida de
ingesta.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Todas estas patologas
tienen un nivel de
versibilidad, o sea hasta
cierta etapa de
caquexia, sarcopenia o
de la inanicin es que yo
puedo revertir ese
estado de dficit
nutricional. Si cualquiera
de ella se presenta de
forma severa NO ES
REVERSIBLE, es una de
las causas de criterio de
terminalidad de
cualquier enfermedad,
cuando cualquiera de
estas patologa
nutricionales se
encuentra afectada de
forma severa.
Mas o menos para refrendarles, una caquexia severa es cuando el
cncer ya se disemino, el px esta con perdida de apetito, una perdida
de peso importante, y a eso se le determina caquexia refractaria y
eso no va a revertir por mas que ustedes le coloquen suplementos
nutricionales, le den alimentos o mdulos proteicos o mdulos
hipercalricos., eso no va a revertir porque la enfermedad de base es
la que se ha disparado. Igual sucede con los desnutridos severos,
incluso cuando tratan de recuperar a los desnutridos severos que
pasa? EL SD DE HIPERALIMENTACION, es un sd mortal que afecta
mucho a la poblacin, a nios y ancianos, los cuales entran al
hospital con una desnutricin importante, y lo primero que hace el
medico que no sabe de estos temas, es decir vamos a darle mas
caloras, y a los 2 das hace una hipofosfatemia o hipokalemia y el px
se muere sbitamente, es un paro cardiaco, ocasionan eso al no
saber de este sndrome. Pero ya vean los criterios de desnutricin
severa que deben haberlo visto en muchos px que ya tienen la
albumina en <2, linfocitos <800, transferrina <100.
Es muy importante aprender a valorar.
 Objetivos de la valoracin nutricional
Cuales son los objetivos de la valoracin nutricional
en un AM?
Principalmente son 2:

IDENTIFICAR A LOS PACIENTES que ya tienen dx

de DESNUTRIDOS
IDENTIFICAR A LOS PACIENTES CON RIESGO DE
DESNUTRICIN
Establecer un diagnstico etiolgico nutricional
Formular un plan de tratamiento nutricional
Evaluar el efecto de las intervenciones- BENEFICIO
Valorar la morbimortalidad que presenta el
paciente con malnutricion
Detectar el riesgo de desnutricin
por que es importante?

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Porque generalmente nosotros decimos: no, el px esta
desnutrido, al px que encontramos en la parte de arriba,
realmente nos sorprende y eso ya es una caquexia, no se si
tuberculosa o cancerosa o por sida, y esto a estos niveles
ya no van a poder hacer ninguna reversin nutricional.
En cambio ven a estos px del costado, los 2, vendieron su
casa, se mudaron a una casa de reposo, son 2 personas
que son autovalentes todava, viven bien, y bueno deciden
de cuando en cuando darse sus antojitos. Pero ustedes
dicen que la parte nutricional estn bien, no le hacen
ningn tipo de screening o prueba de tamizaje, creen que
estn bien; y estos px son los que estn EN RIESGO DE
DESNUTRICIN.

Eso es lo que esta pasando en los pases desarrollados, no se dieron cuenta de esta
poblacin, sino cuando ya acudan al hospital, no cuando estaban en consultorio o
cuando venan por sus comorbilidades y decan que tenan la PA alta, colesterol, DM
pero nunca le daban importancia al estado nutricional. El estado nutricional cuando
esta en riesgo no avisa, no lo vern fenotpicamente.
Esto es parte de las preguntas o los cuestionarios que se
hacen para detectar uno de los primeros signos de alerta de
riesgo nutricional o incluso como criterio dx de desnutricin,
que es la perdida de peso o la perdida de peso no saludable
porque no tiene una explicacin orgnica. OJO, por envejecer
uno no debe perder peso, se dice que en el envejecimiento
hay una ligera perdida de peso es verdad, pero eso nunca
llega a ser a ndices como bajan muchas veces los px, mas de
5 kg en 6 meses NO PUEDE SER. Por eso uno de los tpicos
que toca la academia americana como la europea es que
Volverse delgado no es normal al envejecer. Y que se trata
garantizar una buena salud manteniendo un peso saludable
y estable.
Por eso estas preguntas que son tan sencillas y que estn en
muchos de los screening que incluso se le da al px antes que
entre al consultorio.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

 Signos de prdida de peso no saludable
ha disminuido su apetito?
Volverse
Su reloj o joyera le queda suelto? Porque eso indicara perdida de delgado no es
peso. normal al
ha tenido que apretar su envejecer. para
ayudar a
hebilla de cinturn ? garantizar una
Cambios en su estado de nimo buena salud en
la vejez es
Esta teniendo ms resfriados o importante
mantener un
Infecciones y/o descubre que tarda ms de lo habitual para superar peso saludable
una enfermedad y estable
Ha perdido su dentadura postiza? Es clsico en un px que baja de peso
pero que el mismo no lo ve mucho, me dice mi dentadura me esta
quedando suelta.
Esta ms cansado que de costumbre?
Tiene dificultad para mantener una temperatura clida ? El tpico px
que dice: Dra. No soporto, tengo mucho frio
Se sientes mareado a veces?
Si hay mas de 2 de estas pruebas +, el px tiene que entrar a un
tamizaje nutricional. Pero es muy importante preguntar por el
peso del px.
MNA SF

Creada para reducir el tiempo

de administracin habitual a 3-
5 minutos, sin perder poder
diagnstico
Buena correlacin con el MNA.
Y cual es la prueba de tamizaje por excelencia, OJO de cribado o tamizaje,
que se hace a los px AM? Es la prueba del MNA pero la versin corta,
porque el MNA normal son casi 22 preguntas dura mucho mas, de 15-20
minutos, cosa que nosotros no podemos tomarnos ese tiempo en una
prueba de cribaje, tiene que ser mas rpida. Esta prueba demora de 3 a 5
minutos, tiene buena correlacin con el MNA total y obviamente si el px
tiene 11 pts o menos, el px tiene que entrar a un VGI nutricional, un poco
mas extenso.
Pero miren los factores de riesgo que estn considerando al AM que esta
en la comunidad. Primero uno de los mas estudiados es la perdida del
apetito, si el px pierde el apetito ya sea de forma leve, moderada o grave
es que tiene algn trastorno nutricional. Y ac lamentablemente estn
mezclando una pregunta, cosa que yo podra criticarle al MNA, porque
me esta metiendo 2 factores de riesgo, uno la perdida de apetito y tmb la
perdida de la deglucin. Cuando se presenta la disfagia oral (dificultad al
deglutir o ingerir) ese es otro factor de riesgo independiente, cuando se
hacen los estudios longitudinales para ver cuales son los FR que mas
afectan a los AM con problemas nutricionales, ven que la perdida de
apetito es una y la disfagia es otra; y si les digo, cualquier px que tiene
cualquier morbilidad, la disfagia oral es un signo de que el px esta en un
riesgo alto de desnutricin o que ya esta desnutrido. En este caso la
primera pregunta involucra esos 2 factores.
La segunda es la perdida de peso, principalmente en un periodo cerca de
3 meses y esta no puede ser mas de 1 kilo.
 Miren lo importante, ya comprende la movilidad, px que no se
mueve, px que se va a desnutrir. Si se mueve significa que tiene
cierta independencia y eso hace que sea un factor protector mas
bien.
Si ha tenido una enfermedad aguda o un periodo de estrs
psicolgico, si hay una enf aguda en px mayor se va a desnutrir, si
le px esta hospitalizado esta con riesgo tmn. Hasta un joven que
entra a una clnica o un hospital en Per ya esta en riesgo de
desnutricin, porque va a comer mal en 2 o 3 , 4 das, entonces ya
es un riesgo.
Y ac entran los 2 problemas mas importantes asociados a
desnutricin. Demencia o depresin, actualmente la depresin mas
que todo se esta dando como factor de riesgo nutricional sobre
todo si el px tiene perdida del inters por la vida, no tanto si tienes
sntomas tristes. Si ha perdido el inters por la vida o percibe que su
salud esta peor que la de los dems, ese px esta desnutrido.
Demencia obviamente, y es un factor independiente, o sea dir,
pero que tiene que ver? Px que tiene deterioro cognitivo, px que
come mal.
IMC que es algo que se trabaja, bueno el peso que tiene lo han
dejado al ultimo lugar porque no tiene un peso tan grande como
los dems factores de riesgo, que si tiene en el AM.
18/06/2017 Nombre y apellido del docente.
VALORACION NUTRICIONAL
Esto es cuando ya se decide ampliar la valoracin nutricional y lo coloco para
que vean que esta escala que estuve hecha pensando en el AM y en los
factores asociados a malnutricin.
Volvemos a la pregunta si vive independiente. Si alguien vive
independiente tendr mayor o menor riesgo de desnutricin? MAYOR.
Son preguntas lgicas
Si tomas mas de 3 medicamentos al da. Actualmente se sabe que a partir
de 5 probablemente el px este desnutrido y si toma 10 o mas, px esta con
desnutricin moderada. Hoy en da tmb hay criterios relacionados a la
polifarmacia en el AM. Ac por lo menos 3 medicamentos ya nos estn
poniendo en riesgo.
Si tiene ulceras o lesiones cutneas, relacionados a la independencia o la
movilidad.
Cuantas comidas completas toma al da, equivalentes a 2 platos y 1 postre.
Miren lo importante, porque a veces dicen, no yo si tomo desayuno.
Almuerzo y cena. A ver, Cul es su desayuno? Una taza de caf. Cosa que
no esta bien, lo mnimo para considerar un desayuno son por lo menos 2
platos. Y para un almuerzo y cena, 2 platos y 1 postre. Hay gente que esta
sobrealimentada tmb, pero preguntamos para saber cual es su ingesta.
 Si consume productos lcteos, en realidad si es importante, porque
los lcteos, al menos los de calidad, tienen una buena cantidad de
aporte dse calcio y protenas. Huevos, carne; porque nos indica la
cantidad proteica que tiene el px. Frutas y verduras por la cantidad
de fibra.
Vasos de agua la da, es importante, no hay una indicacin global
sobre cuantos vasos al da necesita un px pero necesita tomar.
Si el px necesita ayuda para alimentarse, ac el que necesita ayuda
incluye a px que estn usando los PEG o las SNG
Como el se ve si esta bien nutrido o no, como se percibe, px que
percibe mal su salud es un px que esta teniendo mas de un sd
geritrico.
Y las pruebas antropomtricas que son importantes, como la
circunferencia braquial o de la pantorrilla, que tmb la vemos en el
screening de sarcopenia.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

INGESTA CALORICA

En cuanto a la ingesta calrica en AM, esta va a disminuir

por un proceso que se llama: ANOREXIA DEL
ENVEJECIMIENTO, que vamos a ver mas adelante,
chiquito. Pero esta nunca llega a ser tan baja como para
determinar que el px este teniendo una anorexia.
 Identificar los factores de riesgo de
desnutricin hospitalaria.
La edad, por si sola
la disfagia, les dije que es un factor importante de desnutricin
Depresin
el diagnstico de diabetes mellitus (DM) y
la polimedicacin, habituales en mayores frgiles,
Se asociaron de forma independiente con el riesgo de desnutricin
hospitalaria.
Es decir, si ustedes ingresan a un px por una neumona al hospital y
tiene criterios de fragilidad, polifarmacia, y es DM, probablemente
el px esta desnutrido. Entonces la intervencin nutricional va a
cobrar mas fuerza. Estos ya son factores identificables. Es
importante para en el momento en el que ustedes estn haciendo su
parte clnica, estn manejando px lo tengan en cuenta para hacer
una mejor intervencin nutricional.
Considerar la anorexia del
envejecimiento

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

 Envejecimiento del centro del hambre/saciedad

CRH

Los PAM tienen supresion del apetito y saciedad mas prolongada y mas temprana.
 Les haba hablado un poco de esto y es necesario tocarlo porque
al envejecer si hay cambios en el hipotlamo que es donde se
encuentra el centro del apetito y de la saciedad.
Normalmente tenemos sustancias orexigenas, que es el neuro
pptido Y o la protena relacionada llamada AGU. Bueno estas
protenas que nos dan hambre al envejecer disminuyen, mientras
que las protenas que nos dan la saciedad, la sensacin de no
tener hambre por un tiempo largo, la melanocortina alfa, se
encuentra aumentada. Y que va a pasar, cual es la fisiologa
normal? Es que el AM va a tener una saciacin temprana y la
saciedad prolongada.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Gastroparesia Se asocia con saciacion temprana,
supresin del apetito durante la
ingesta.
la CCK esta incrementado sus
niveles y su sensibilidad al
envejecer.
En el AM la saciacion temprana,
lleva a finalizar la ingesta de
alimentos sin completar con los
requerimientos calricos
necesarios de cada comida.
Las grasas/fibra, enfermedades
(DM, E. Parkinson) y algunos
frmacos incrementan la
gastroparesia en la PAM.
Que es la saciacin temprana? No deberas decirse, porque la
palabra correcta es estar satisfecho, pero es cuando nos llenamos
rpido. Y porqu nos llenamos rpido? Por una hormona que es la
colecistoquinina, si yo como y secreto colecistoquinina, mi esto algo
va a decir HASTA ACA NOMAS. Lamentablemente en el AM esta
hormona esta aumentada y eso es un factor importante a considerar
cuando hacemos intervencin nutricional, porque eso significa que
yo no le voy a aumentar el volumen de la comida, porque sino voy a
fracasar. El AM me va a decir, Dra usted me pone 4, 5 platos o me
pone un plato hondo de 500 ml y no lo voy a acabar. Porque lo
normal al envejecer es que esta colecistoquinina este aumentada,
por eso la saciacin temprana. Y eso no es todo, lo que les explique
anteriormente de la melanocortina es que la saciedad va a estar
prolongada, el AM no va a tener hambre hasta despus de 4, 5 o 6
horas; mientras que si yo le doy un bocado pequeo ustedes a las 2
hrs van a tener hambre, esa es la diferencia.
Cuando hacemos la intervencin nutricional nos basamos en
pode cambiar, o sea, ayudarnos de la fisiologa normal del
envejecimiento y con ello poder intervenir, de repente un
estimulante del apetito que nos acorte esta saciedad; y con
respecto a la saciacin, utilizar dietas fraccionadas y que
estimulen el vaciamiento gstrico o sea dietas un poco
liquidas.
Otra cosa es que la intervencin nutricional va a ser
multidisciplinaria, tanto al px que esta en riesgo como el qiue
esta desnutrido.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

La INTERVENCION NUTRICIONAL
multidisciplinaria se realiza al paciente
DESNUTRIDO y al que esta en RIESGO.
 Les traigo un caso clnico para que vean lo
Caso clnico importante o como se hace un intervencin
nutricional en un AM.

La Sra H es una mujer de 78 aos

que es trada por su nieta. A ella le
preocupa que su abuela se ve mucho
ms delgado. La Sra. H no parece
preocupada por su prdida de peso y
slo repite que es vieja y
"simplemente no tiene hambre."
la Sra H no tiene idea de si ha
perdido peso. Sin embargo, en su
historia se documenta que ella
pesaba 78Kg hace 4 meses. Hoy pesa
72Kg. Tiene Talla 1.66mt
A veces no es perceptible para ellos
esa baja de peso.
 Antecedentes

La nieta explica que su abuela vive sola, porque enviudo. La Sra H

dice que tiene 2 hijos pero viven en el extranjero, solo esta su nieta
que ya se cas y tiene su hogar.
Ella es viuda hace 1ao y aun no olvida a su esposo. Le gustaba
cocinar para l. No siempre cocina porque es ella sola y despus
cuesta limpiar la cocina
Vive en 3 piso con ascensor y aprox a 7 cuadras tiene un Vivanda.
Antecedentes Patologicos

La Sra H tiene hipertension y dislipidemia desde hace 15 aos. Hace 5

aos tiene osteoartritis. Ella toma Hidroclorotiazida 25mg/d,
Amlodipino 5mg/d Atorvastatina 20mg/d, paracetamol 1gr/d y
ocasionalmente Diclofenaco o Ketorolaco para el dolor fuerte.

Tiene Catarata con diminucin de la vision (ojo derecho).

Sufre de estreimiento de toda la vida, lo maneja con salvado de trigo

diario, con frecuencia maana y tarde.

Actividad diaria no tiene, a veces sale al parque o visita a su nieta.

Su dieta debe ser baja de sal por su hipertensin y nada de grasas

por el colesterol, no come en las noches (solo un yogurt o leche con
pan)
 Entonces frente a este problema de
poco apetito va donde el medico, y el
le dice: no hay problema yo le voy a
dar su jarabe de vuelto (un
estimulante de apetito), su ensure o
geriaplus, o cualquier suplemento. Y
que va a pasar con esta px? Va a
mejorar o no? cuantos creen que si va
a mejorar? Y por que no mejorara?

MEJORAR LOS ALIMENTOS

O AUMENTAR SU VOLUMEN
NO ES LA SOLUCION exitosa
 Para la deteccin de los mltiples
factores que alteran el estado
nutricional de un paciente adulto
mayor y lograr un plan individualizado
de accin sobre cada uno de ellos,
necesito una herramienta que me
sistematice la evaluacin y me
optimice la utilizacin de recursos
sanitarios.

Lo que sacan con esto es que hay muchos factores, no solamente que
viva sola o que esta deprimida o que toma medicamentos o que
mantiene una dieta restrictiva por sus comorbilidades.

Entonces para esto se ha visto, por eso se dice que es un sd geritrico, la

desnutricin tiene que hacerse mediante una valoracin integral porque
hay muchos factores que estn confluyendo en la px para nosotros
poder intervenirle. Miren todos estos factores
 ANTROPOMETRIA

ANTECEDENTES
ALIMENTARIOS DATOS
COMPOSICION VALORACIN BIOQUIMICOS
CORPORAL
GERITRICA
INTEGRAL

ESCALAS
PROCESOS CLINICOS
NUTRICIONALES
Causas de la desnutricin
- Vive SOLA

- HIPERTENSA, debemos regularizar su dieta de

acuerdo a sus problemas.

- OSTEOARTRITIS, por lo cual esta tomando AINES

o medicamentos que me interfieren con la
alimentacin y que me baja el apetito.

- CATARATA, dificulta que ella pueda cocinarse

Por eso es importante que cuando hacemos valoracin
- PROTESIS DENTAL integral de los problemas nutricionales, vamos a saber que
no solo vamos a valorar en si la ingesta o el paettio sino klas
comorbilidades, los procesos inflamatorios, la presencia de
- DEPRESIVA, VIUDEZ fragilidad, si es independiente en la AVD, si es que tiene
sarcopenia y movimiento. Todo eso tiene que ser valorado
para hacer una intervencin exitosa
- VIVANDA A 7 CDRAS, le dar pereza ir o no va poder cargar
mucho peso. Entonces probablemente compra poco y eso no
le sirve para todo el tiempo que ella quisiera comer, as que
se restringe

- MEDICAMENTOS

- SALVADO DE TRIGO

- ESTREIMIENTO, a nivel de la comunidad es el 2 factor de

riesgo de la desnutricin. Si los AM esta estreidos, estn
desnutridos. Es un FR independiente.

- DIETAS RESTRICTIVAS, ella ha bajado 4 kilos y se sigue

quitando las grasas.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Ciclo de declinacin funcional
Menor ingesta proteica Enfermedad aguda
Menor ingesta calrica o cronica
Alteracin de utilizacin de Trauma cirugia
nutrientes Anorexia
Deterioro de funciones Uso de reservas
endocrinas
Comorbilidades
Procesos
Desnutricin
inflamatorios

Fragilidad
Menor masa musc Sarcopenia Alteraciones
Menor fuerza musc AVD
Disminucin de Fatiga
capacidad de masticar Perdida de peso
y deglutir involuntaria
Dificultad para Disminucin de
alimentarse solo calidad de vida
Por eso es importante que cuando hacemos
valoracin integral de los problemas nutricionales,
vamos a saber que no solo vamos a valorar en si la
ingesta o el apetito sino las comorbilidades, los
procesos inflamatorios, la presencia de fragilidad, si
es independiente en la AVD, si es que tiene
sarcopenia y movimiento. Todo eso tiene que ser
valorado para hacer una intervencin exitosa

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Asociacin entre desnutricin MNA y fragilidad
Solo les traje esto para ver lo asociado que esta la desnutricin a la
fragilidad. El siguiente FR asociado a AM en comunidad.
*A propsito no se los he puesto en alguna diapositiva, FACTORES DE
RIESGO DE AM EN COMUNIDAD: ESTREIMIENTO, FRAGILIDAD,
POLIFARMACIA Y DISFAGIA.
Estos son FR asociados a desnutricin en px que viven en comunidad.

The journal of nutrition, health & aging

March 2014, Volume 18, Issue 3, pp 264-269
Intervencin multidisciplinaria

Entonces a este px como se le va a hacer la

intervencin? As como hemos encontrado muchos
factores, la intervencin va a ser multidimensional.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

 Sistema sensorial

Si la intervencin tiene que ver primero con la dieta, que dieta vamos a prsentar al AM?
Si el AM ya tiene un problema de cataratas, probablemente la visin no va a jugar a
nuestro favor. Entonces que jugara a nuestro favor? En los swentidos, en la parte
sensorial, EL OLOR Y EL GUSTO. Porque asociado al envejecimiento nosotros sabemos
que vamos a tener ciertas perdidas de los sistemas sensoriales del olfato, el gusto, tmb
de la visin. Por eso es muy importante que la textura, el olor y el sabor de los
alimentos sean adecuados. La fase ceflica de la digestin, que es la fase sensorial, en
los AM esta un poco deprimida por la perdida de los sentidos; por llo tanto, la rpta
salival es menor, por eso incluso si toma medicamentos es ucho menor, entonces la
comida le va a saber igualemnete a estas galletas secas
Welge-Lussen A. Ageing, neurodegeneration, and
olfactory and gustatory loss. BENT 2009.

Encontraron que> 60% de los participantes entre 65 y 80 aos de

edad y> 80% de los participantes mayores de 80aos tenan
deteriorado el gusto y el olfato en comparacin con la sensibilidad
de ambos sentidos entre los participantes 50 aos.
El olfato es lo que ms se declina con la edad. Es debido a secrecin
de mucus, grosor del epitelio y menor regeneracin de las clulas
olfatorias.
Hoy se identifican a 250 medicamentos que alteran el sabor.
La alteracin en el sabor, textura y olor de los alimentos contribuyen
a regmenes dietticos pobres, disminucin del apetito y a baja
ingesta de nutrientes
 Los adultos mayores, a menudo por estar alterada la fase ceflica de
la digestin (sensorial)tienen una menor respuesta salival, con
insatisfaccin al probar los alimentos, sequedad en la boca durante la
masticacin y poco disfrute al comer

La fase ceflica de la digestin, que es la fase

sensorial, en los AM esta un poco deprimida por
la perdida de los sentidos; por lo tanto, la rpta
salival es menor, por eso incluso si toma
medicamentos es mucho menor, entonces la
comida le va a saber igualmente a estas galletas
secas, que creo que es comida para perros jaja.
Pero les va a saber as, algo feo, seco. Por eso es
que hoy en da nosotros trabajamos con cheff, a
nivel de mejora de dieta, no solamente con
nutricionistas. Ahora hay una carrera que se
llama gastronoma clnica, porque hay que darle
sabor y texturas adecuadas a los alimentos.
Residencias del adulto mayor
Importancias a tratar cuando se trata de AM
que estn en residencias o centros o casas de
reposo:
Horarios restringidos, cuando los px ingresan lo que
hacemos es flexibilizar los horarios, trabajar con horarios
que ellos mantienen, la tpica: 7 am el desyuno, 12.30
almuerzo, 6 pm la cena y muchas veces el px no esta
acostumbrado a esos horarios.
Desatencin de las preferencias. Un AM que nunca ha
comido pescado en sus 80 aos, no va a comer pues, no se
le puede imponer.
Conducta de los dems residentes. Todos los juntan en el comedor, a los
que tienen demencia, los deprimidos, lo que estn bien. Si estoy bien y
veo a un px que se esta metiendo la comida por la oreja no me va a dar
apetito, se los aseguro. Esas cositas que cuando nosotros intervenimos
en una residencia mejoramos.
Demencia, hay que sacar a los px con demencia.
 Homogenizacin de las dietas, dieta deber ser individualizada o
dada en entornos adecuados. No todos tienen que comer
carapulca, cau cau, no todos tienen que comer igual. Cada px tiene
sus necesidades nutricionales, y cada px lo debe recibir. Una de las
cosas que mas me asombro, cuando fui a ver residencias en el
extranjero (Argentina, Blgica, Suiza) es que tenan una
nutricionista, una cheff y a ninguno le servan lo mismo. Porque
tenan una cultura gastronmica, si yo vivo en tal zona de Italia, y
estoy acostumbrado a tomar mi vino y queso de aperitivo, despus
la pasta, despus en antipasto; entonces yo no le voy a cambiar a
un hombre de 60-80 aos su forma de comer, porque sino no va a a
comer. Ac nosotros que tenemos una riqueza gastronmica, no la
aprovechamos e imponemos normas gastronmicas que no
deberamos.
Falta de personal. Los AM a veces pueden demorarse en comer, y no
deberan existir horas estrictas.
18/06/2017 Nombre y apellido del docente.
 Hospitalizacin
Horario limitado y restrictivo
Ausencia de ayuda personal. No hay nadie que les de
o les ayude a comer. A veces estn atados porque estn
en delirium o agitados, les ponen la bandeja con la
comida y no los desatan, se olvidan; pasa 1 hora y
media y dicen, ah no el px de la cama 103 no ha comido,
y no se han dado cuenta si esta atado o no. A veces pasa
eso.
Prescripcin de dietas restrictivas. No, este px es uno
que obviamente si esta con una ITU y es DM va a venir
con 388 o 400 de glucosa, peor no le pueden poner una
dieta hipoglucida o sea b aja en glcidos, eso no existe.
Ese px que esta infectado necesita mas caloras que el
que no. Pero no sabemos y tenemos miedos.
Dificultad para comer debido a la enfermedad. Ah ya no
deglute bien, dieta papillada, esa famosa dieta que se
ve as como en la foto, yo lo veo porque en mi hospital
yo paso a ver y todas se ven amarillas o medio
marrones y el px no las considera para nada apetitosas,
porque por mas que este con cuadro confusional, sabe
saborear que dieta esta agradable ala vista y que dieta
no.
Dieta poco apetitosa
 Cavidad Bucal
Revisar la cavidad bucal, ese es el 5 FR de desnutricin de los AM de la
comunidad. MAL CUIDADO BUCAL. Si tiene esto, el px esta desnutrido.
Actualmente hay trabajos en cuanto al numero de dientes y el nivel de
desnutricin que tiene. Y hay trabajos de mala higiene bucal y
sarcopenia, por desnutricin. Incluso hay estudios de perdida del mas
del 5% de la dinamometra original de un px porque el px ya tenia
trastornos bucales. Cuando hacemos una valoracin nutricional, yo por
ejemplo, estoy con el odontlogo al lado.

Ineficacia masticatoria
Mala calidad de las prtesis
Nmero de dientes
Cantidad y calidad de la salivacin
Fuerza muscular
Conductas perjudiciales

Aunque no lo crean ahora a los AM

tmb les gusta tener la figura ideal.
Muchas mujeres de 60,65 aos
quieren mantenerse bastante
delgadas e ignoran la composicin de
una alimentacin saludable
Dietas restrictivas.
Preferencias alimentarias limitadas
Alcoholismo
Tener figura ideal
Ignorar composicin de la
alimentacin saludable
Disfuncionalidad, enfermedades y dolor

Problemas Fsicos.
- Interfieren en la autonoma para
alimentarse
Demencia y depresin. La
dismovilidad lleva a depresin,
toda perdida de capacidad
funcional tmb.
Sntomas Digestivos crnicos
Dolor crnico. Probablemnete
vaya a tener depresin, perdida
de capacidades funcionales, por
tanto de desnutricin.
Dismovilidad y Preparacin
Disminuye la capacidad para
traslado y compra de alimentos
Para preparar los alimentos
requieren competencias cognitivas
(que podran ser dadas en px con
deterioro cognitivo, no
necesariamente demencia) y
motoras. Es muy difcil pelar algunos
alimentos o cortar, debemos tener
cierta habilidad o destreza manual,
por ejemplo si yo tengo un ACV y lo
he perdido, no; pero no por eso voy
a dejar de comer rico. No seria justo.
Factores econmicos y sociales

Pobreza
Carencia de alimentos habituales
Soledad, aislamiento. Principalmente la
soledad, px solos comen menos, es un
hecho.
Dieta culturalmente inadecuada
Perdida de la pareja
Vida en un entorno desconocido. La
tpica, no hay problema, mama psate a
vivir conmigo pero acostmbrate a
comer lo que yo como. Eso es
desnutricin.
 Hay un montn de frmacos que interaccionan
Frmacos con los alimentos.
Dentro de los mas importantes, estn los cardiolgicos, la digoxina y
los beta bloqueadores nos quitan enormemente el apetito. Px que
toma BB de forma crnica va a tener poco apetito.
Los AINES nos dan mucha sequedad y prdida de apetito. Los
antihistamnicos tmb. El paracetamol aumenta la utilizacin
metablica de las protenas, lo que induce que, si lo tomamos en
dosis altas o crnicas, nos podra inducir a sarcopenia.
Solo para que sepan algunos de los medicamentos.
Antagonistas de canales de calcio, a la cabeza nifodipino, verapamilo
tmb produce mucha xerostoma, mucha sequedad, el px se va a
quejar de la sequedad y de la disgeusia (imposibilidad de poder sentir
bien el sabor) igual que los IECA, captopril, isinopril, todos ellos nos
producen altyeracion para percibir el sabor de las comidas. Esos son
puntos muy importantes de considerar.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Frmacos que disminuyen el apetito

Digoxina Fenitoina
Opiodes Alendronato
Betabloqueadores quimioterapicos
Antidepresivos Tricclicos e
ISRS
Anticolinrgicos
Levodopa
Fierro
REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

La ingesta adecuada de energa

debe ser aquella que permita
realizar una determinada
actividad fsica y mantener el
peso en los limites aconsejado

En cuanto a los requerimientos

energticos, solo para saber: los
requerimientos energticos de un
AM son muy parecidos a los de los
adultos, no cambian mucho
Son de 20 a 35 Kcal/kg/da,
esto va en relacin de un
gasto energtico total, a un
gasto energtico basal, a un
facto de actividad y a un
factor de estrs.
 Factor Actividad

Casi siempre lo que nosotros damos en los hospitales es el gasto

energtico basal, y nos olvidamos que existe un factor de actividad
que hay que multiplicar si es que el paciente esta haciendo alguna
actividad, si es moderada o intensa y tambin si hay un factor de
estrs.
Factor de Estrs
Ven, es importante porque si hay un factor de estrs moderado
(como una neumona o una ciruga) pues vamos a tener que
incrementar la cantidad de nutrientes, hoy en da incluso los
pacientes estn UCI antes se crea que bueno para mejorar la
respuesta del sistema inflamatorio, vamos a dar cierta
restriccin calrica en el termisio nutricional y ahora se ve que
ms bien no es lo adecuado, hoy en da los estudios han
demostrado que hay que intervenir tempranamente con la
nutricin y con dietas normocalricas para que el paciente tenga
una mejor recuperacin de cualquier proceso, incluso procesos
spticos

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

 DISTRIBUCION DE CALORIAS

30-35% CARBOHIDRATOS
55-60% PROTEINAS
GRASAS
10-15% FIBRA

En cuanto a la distribucin de caloras, lo ms

importante es que los carbohidratos estn a la cabeza
a. Hidratos de carbono simples
o refinados, conocidos como
azcares: deben suponer
menos del 10-12%.
b. Son de absorcin rpida y
elevan la glucemia de forma
rpida = ndice Glicmico
Alto. No aportan otros
nutrientes = caloras vacas.

Quien no quiera comer carbohidratos va a estar mal alimentado,

puede comer obviamente carbohidratos buenos que son los
carbohidratos que vienen con fibra, porque esos son los que no
elevan o que tienen bajo ndice glicmico. Todos los que estn en la
foto mas bien son dainos (los carbohidratos simples como los
azucares o los que estn envueltos en grasa)
Hidratos de carbono complejos,
conocidos como almidones: deberan
suponer el 85-90%. Son de absorcin
lenta y por tanto elevan la glucemia de
forma gradual y menos intensa
Todos los carbohidratos que son conocidos
como almidones son los que se absorben
en forma lenta y hoy en da existen incluso
carbohidratos que tienen mucha fibra
dentro de su constitucin en la industrias
qumicas o agroalimentarias y por eso van
a ver que existe ahora no solamente pues
los panes integrales, lo panes de granos,
sino las harinas integrales, el arroz
integral.
 Solo el 10% de los adultos mayores de la comunidad
y el 30-35% de los institucionalizados alcanzan la
ingesta en su dieta de al menos 0.7gr de
protenas/Kg/dia, que es el mnimo nivel para
mantener la integridad muscular
Evidencias beneficiosas
de ingesta proteica alta
Disminucin de complicaciones perioperatorias.
Botella-Carretero et al Perioperative oral nutritional supplements in normally or mildly
undernourished geriatric patients submitted to surgery for hip fracture: A randomized clinical
trial. Clin. Nutr. 2010

Incremento de densidad sea.

Tengstrand, B. et al Effects of protein-rich supplementation and nandrolone on bone tissue
after a hip fracture. Clin. Nutr. 2007, 26, 460

Reduce el tiempo de rehabilitacin post enfermedad

agudo.
Bauer ; Cruz-Jentoft, A.J.; Morley, J.E.et al. Evidence-based recommendations for optimal
dietary protein intake in older people: A position paper from the PROT-AGE Study Group. J.
En
Am.cuanto
Med. Dir.al tema
Assoc. de14las protenas, el tema de las protenas es un tema
2013,
serio porque la ingesta proteica alta en estos pacientes est comprobado
si los AM comen buena cantidad de protenas hay menor complicaciones
peri operatorias, incrementa la densidad sea, reduce el tiempo de
rehabilitacin posterior a una enfermedad aguda
Resultados del estudio de
Cohorte de Salud ABC
Por lo que este estudio que fue en el ao 2008, fue muy
interesante, lo public el Dr. Houston, comparaba personas
mayores de 65, fueron un montn, fueron cerca de 11 mil
pacientes, y les dio de comer protenas en 5 quintiles, siendo el
quintil 1 el que coma menos protenas (0.7g/kg/d) y el quintil 5 el
que coma 1.1 g/kg/d. y que pas? Que los pacientes aosos de
1.1 g/kg/d, al consumir esa cantidad, la podia de masa magra o de
masa muscular era estadsticamente inferior a los que coman
pocas protenas; y esto fue uno de los primeros estudios que
demostr que la ingesta proteica esta relacionada directamente al
mantenimiento de la masa muscular, no tanto su funcionamiento
(por eso tenemos que hacer ejercicios) pero al menos para el
mantenimiento s lo est y por eso es que ahora hablar de
restriccin proteica no se da en el AM.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

 Anorexia del Resistencia
anablica Enfermedades
envejecimiento
Inactividad inflamacion
Malnutricin
fsica

Baja ingesta Mayor catabolismo proteico.

Dishomeostasis
proteica Demanda metablica
proteica muscular
insatisfecha

Perdida de masa muscular

Decline funcional

Dependencia/ discapacidad
Alta morbilidad y mortalidad

En el AM todo, casi siempre todo, va a llevar a que el paciente pierda protenas,

por lo tanto por todos estos factores, ya sea por el mismo envejecimiento, por la
inactividad fsica o por la enfermedades crnicas que tiene el paciente, yo voy a
tener prdida de la homeostasis proteica y por lo tanto yo tengo que eso
revertirlo.
 Ingesta proteica elevada
Distribuidas equitativamente
en cada comida
Valorar suplementos de
leucina -HMB
Por lo que la ingesta de protenas en este grupo poblacional es muy
importante, tiene que ser elevada, sea elevada no es decir que es
mas all de lo que normalmente considerbamos normal que era
0.8, hoy en da es ms que eso, es de 1 a 1.2. Debe estar distribuida
equitativamente en cada comida, Por qu? Porque yo tengo que
consumir un mnimo de protenas para que me estimule el
anabolismo proteico, si yo consumo menos de 15 gramos de
aminocidos esenciales que maso menos eso es una porcin de 45
50 gr de protenas de alto valor biolgico, sino consumo esa cantidad
entonces he comido protenas por gusto en esa toma porque no he
estimulado el anabolismo. Y hay obviamente aminocidos especiales
que me van a incrementar ese estimulo anablico proteico como es
la leucina y su derivado que es el HMB.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

 Recomendaciones
Para adultos mayores SANOS ingesta de 1 -1.2gr
prot/Kg/dia
Para adultos mayores con enfermedad aguda o crnica :
1.2 1.5 gr prot/Kg /dia

Ya en las clnicas de nutricin del ao 216 ya dan las

recomendaciones para los adultos sanos entre 1 a 1.2 e incluso
para pacientes con enfermedad aguda se lleva hasta 1.2 o 1. 5 g
de protena al da, por eso es que hoy existen muchos mdulos
proteicos para estos pacientes
Aminocidos de cadena ramificada

Los aminoacidos de cadena ramificada como son la leucina, isoleucina

y valina tienen efecto beneficiosos en la sintesis proteica y rpta
anabolica muscular. (Anthony et al. 2001)
Los BCAAs no pueden sintetizarse de novo y deben obtenerse a partir
de la dieta. Son ESENCIALES
Esto es para decir que los aminocidos que ms lo promueven
son los aminocidos que consumen mucho de las personas
que van al gimnasio a tener mejor respuesta anablica
muscular que son los aminocidos de cadena ramificada, son
esenciales porque nosotros no los podemos producir dentro
de nuestro organismo, los tenemos que consumir en la dieta y
dentro de los aminocidos de cadena esenciales tenemos a la
Leucina. La leucina es uno de los ms conocidos y su derivado
el hidroximetilbutirato o HMB estimula bastante los msculos

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

 Las grasas saturadas de origen animal
(carne, embutidos, leche entera,
mantequilla) y de origen vegetal (coco y
palma), no deben sobrepasar ms del
7-10% del aporte energtico total
El resto a expensas de las grasas de
origen vegetal monoinsaturadas (aceite
de oliva) y poliinsaturadas (aceite de
girasol, de soja, avellanas ,nueces y
pescado azul).
En cuanto a los lpidos todos sabemos que los lpidos que
estn arriba, que son la grasa saturada, son los que no es
que no debe consumirlos, debe ser la proporcin mnima
de un 7% a 10% del aporte energtico total; mientras que
las grasas insaturadas, ya sea mono insaturadas o poli
insaturadas, son las que deben gobernar nuestra
alimentacin. A la cabeza esta la mono insaturada ms
conocida que es el aceite de oliva, pero la poli insaturadas
tambin son buenas como las que se encuentran en los
frutos secos, el problema es que los frutos secos tienen
bastante caloras, y el pescado azul.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

 FIBRA
Los adultos mayores es esencial que tengan una ingesta
diaria mnima de fibra entre 20-35 g, ya que esta regula
la glucemia, controla el colesterol y las grasas y previene
el estreimiento. La fibra se encuentra en los cereales
integrales, frutas, verduras, hortalizas y leguminosas.

La fibra debe consumirse aproximadamente

de 20 a 35 gramos, bueno esa es una cantidad
de fibra que podemos encontrar a lo largo de
todos los alimentos sean frutas, verduras,
algunos hidratos y hortalizas que nos
proporcionan para justamente hacer un
adecuado mantenimiento del trnsito
gastrointestinal, del metabolismo de los
triglicridos y del colesterol.
 AGUA
Las necesidades hidricas pueden variar en relacin con algunas
variables, como el grado de actividad fisica, la sudoracin o la carga
de solutos en la dieta.
Los requerimientos de ingesta de lquidos se estiman entre 1 y 1,5
ml por kcal ingerida o 30-35 ml/kg de peso/da.

El agua es importante, Cundo cobra importancia?

Cuando tenemos dietas restrictivas, tan principal
cirrticos, cardipatas, lo primero que hacen es
restringirle los lquidos, pero hay que contabilizar bien
cunto hay de esa restriccin hdrica porque obviamente
el paciente va a tener un mal metabolismo de los
alimentos y se dice que aproximadamente debemos dar
un 1ml por kcal ingerida de lquidos, eso si es muy
importante mantener.
Micronutrientes
Vitaminas y minerales
Y esta es una tabla de micronutrientes que tenemos que considerar,
es solamente para que sepan la cantidad de minerales, vitaminas que
nosotros tenemos que maso menos dar. Dentro de los
micronutrientes ms importante viene a ser el calcio, todos saben la
necesidad a medida que envejece; otro micronutriente importante es
la vit B12 en el caso del AM por la interaccin farmacolgica que
existe, principalmente los diabticos con la metformina, impide su
absorcin; y la vit D que est ligada a todo el mantenimiento tanto
muscular como oseo.
Dnde encontramos dficit de micronutrientes? En patologas
importantes, como vienen a ser alcohlicos, pacientes que toman
muchos frmacos, pacientes que tienen trastornos digestivos crnicos
y que tienen una capacidad funcional limitada, en estos pacientes
deberamos hacer cierta medicin de los micronutrientes y saber cual
van a ser sus necesidades especficas de aporte

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

 CALCIO

La ingesta de calcio se puede

incrementar en la poblacin.
Una buena fuente son los lcteos.
Consumir sobretodo los
enriquecidos con calcio.

El calcio esta estandarizado que debemos consumir una cantidad de

calcio que a veces no es necesario darlo en suplementacin
adicional, a veces los alimentos tienen una buena cantidad de calcio
y hay muchos productos en la industria que estn fortificados con
calcio que nos pueden ayudar
 Beneficio cardiovascular,
osteomuscular, HTA, cncer
colorectal, ca mama, funcin
inmune y antiinflamatoria.
Objetivo mnimo
irrenunciable para salud
publica es niveles sricos de
25OHD superiores a
20ng/ml. Optimo >30ng/ml
En cuanto a la vitamina D tambin saber que su principal
fuente es la exposicin solar sobre todo para activarlas, esta
relacionada no solamente a beneficios osteomusculares, sino a
cncer, a cncer colorrectal, a mama, a mejorar el sistema
inmune y que se encuentra en algunos alimentos
principalmente en el pescado como el salmn o en algunos
productos lcteos. Siempre considerar que es importante la
exposicin para activarla y tambin el adecuado
funcionamiento del hgado y del rin, sobre todo de este
ltimo.

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

En Per
El 7,4% de la poblacin total de adultos mayores (PAM) es
beneficiaria de al menos algn programa alimentario.
No existen programas dirigidos a las necesidades alimenticias
especficas de ste grupo poblacional.
La difusin, informacin y educacin en materia de hbitos
alimentarios positivos, se presentan como tareas de necesidad
urgente

Ya para terminar se dice que existen programas nutricionales

especficos para esta poblacin, estn haciendo programas en
Canad, Reino Unido y en USA, nosotros no tenemos un programa
alimentario as que quien quiera hacer gerencia de salud y
posteriormente ir al ministerio , sera bueno que puedan crear un
programa nutricional adecuado para los AM, para crear lo que se
llama una alimentacin saludable.
Alimentacin Saludable
La dieta debe ser fcilmente manejable,
presentando una textura fcil de masticar.
Se debe controlar el porcentaje de racin
ingerida de cada uno de los platos y cuando
se detecte un sobrante mayor del 30%de
la racin, efectuar un control

En la cual no solamente se de el uso de

suplementos nutricionales, sino que se
pueda manejar un dieta mas sabrosa, con
mejor textura, viendo y controlando mucho
con el cuidador la cantidad que el paciente
toma en cada porcin mejorando todo el
sistema sensorial
 Temperatura, colorido y olor
agradable para estimular el
sistema sensorial
Uso de saborizantes para
ayudar a compensar la
prdida de quimiosensores

Con eso tenemos nosotros una gran ventaja, nosotros tenemos muchos
saborizantes buenos para estimular los quimio sensores que existen
El crear: Horarios flexibles y varias tomas
 Alimentacin Saludable
En los mayores, el verdadero equilibrio diettico se alcanza
cuando se combina la dieta saludable junto a ejercicio o
actividad fsica regular, acorde siempre a las posibilidades
de cada persona.

Acompaarlo con una adecuada actividad fsica o hacer ejercicio

Liberalizacin de las dietas

Muchos AM tienen enfermedades que justifican

restricciones a la cantidad de grasa, azcar y de sodio.

Actualmente se alienta la liberalizacin de la dieta y

recomienda retirar temporalmente restricciones dietticas
para los adultos mayores que estn perdiendo peso,
desnutridos o en riesgo porque no estn comiendo
apropiadamente (menos del 60% de sus requerimientos)
Si yo tengo un paciente desnutrido, sea es un paciente que
en la recuperacin nutricional yo tengo que establecer
ciertos permisos, ciertas flexibilizaciones para que el
paciente mejore la nutricin. Esto pasa mucho en el
paciente diabtico, lo tenemos con poca cantidad viscrica,
lo tenemos con hemoglobina glicosilada de 6, Ah, el
paciente esta bien controlado, incluso le bajan la insulina,
si a un paciente le estn bajando la insulina no
necesariamente es algo bueno OJO puede ser que el
paciente esta desnutrido y por eso le estn bajando, hay
que ver siempre realmente los parmetros nutricionales
adecuados

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Educacin nutricional
Este el por ejemplo el plato saludable que da la escuela
mdica de Harvard, en la cual ya promueven que la
ingesta de granos y carbohidratos, integrales
principalmente, las protenas que cada vez ocupan una
mayor porcin en el plato, que antes era un poco ms
chica, la presencia de frutas, de vegetales y el consumo
de agua, pero tambin lo que me gust es que este logo
esta acompaado de un seor que esta corriendo que lo
que dice No hay alimentacin saludable si es que no
permaneces activo, sea estar acompaados, sea es un
binomio

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Gastronoma para ellos

Y ya para indicar que s, si yo quiero mejorar la alimentacin para ellos si

existen modalidades o intervenciones exitosas y una de ella es dar la
cantidad de caloras y nutrientes adecuados con un buen sistema visual y
sensorial, s existe! Existen tanto para el suplementos como para el uso de
los alimentos bueno, en ello la gastronoma os esta ayudando bastante.
 El ao pasado :

El tema de la Academia de Nutricin y Diettica de EEUU, fue "Saborear

el sabor de comer bien", es decir no podemos nosotros implantar
polticas saludables de comida o de alimentacin si sta no tienen
bueno gusto porque no repercute en la gente; la comida es un placer, la
comida es algo que nosotros hacemos 3 a 4 veces al da, hay algo que
nosotros hagamos 3 a 4 veces al da que no nos aburra? Y la respuesta
va a ser: espero yo comer y estudiar, no mentira, COMER.
Debe ser un placer porque es algo que esta repetitivo, imagnense que
Uds. pierdan el apetito o las ganas de comer, le van a ofrecer comida
maana, tarde y noche y lo nico que van a hacer es que nos van
hastiar porque es algo que uds. De repente no lo encuentran, entonces
lo que se esta experimentando en los cambios nutricionales es que
tienen que introducirse dentro de los paradigmas de pensamientos y
placer que nosotros tenemos en nuestro cerebro, por eso es que la
experiencia de comer tiene que ser una experiencia agradable, tiene que
ser una experiencia placentera.
 El ao pasado :

Hay estudios que explican que en realidad un persona

normal tienen entre 2000 a 2500 pensamientos de comida al
da, sea lo normal y obviamente eso es lo que nosotros
estamos tratando de utilizar pero obviamente siempre y
cuando esos pensamientos no tengan que ser con mucha
grasa, mucha fritura o dulces fciles, pero eso es lo que
nosotros tratamos de recomendar
Y animaba a la gente a "tomar tiempo para disfrutar de las
tradiciones alimentarias y apreciar los placeres, los sabores
y las experiencias sociales que el alimento puede agregar a
sus vidas"

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Recomendaciones de las guas
ESPEN y ASPEN (SON)

Se recomiendan los
suplementos nutricionales
orales (SNO) para un
incremento de la ingesta
energtica, mantener o
mejorar el estado nutricional, y
mejorar la supervivencia en
pacientes desnutridos (A)

Los SNO se recomienda en

forma temprana en los
pacientes en riesgo nutricional
Wilson MMG, Morley JE. Effect of liquid dietary
supplements on energy intake in the elderly. Am
J Clin Nutr 2002; 75:944947

Los alimentos lquidos

se vacan rpidamente desde
el estmago sin
la produccin de distensin
antral significativo.
Por esta razn, se ha
demostrado que los
suplementos orales lquidas
dado al menos una hora antes
de las comida resultan
en una mayor ingesta de
alimentos en las personas de
edad.
Para los adultos mayores que viven en asilos se recomienda
estimular a los cuidadores a favorecer un ambiente
apropiado adems uso de alimentos fortificados, con
saborizantes, variados. Adems proporcionar comidas
pequeas y frecuentes, aperitivos y Suplementos
Nutricionales particularmente orales (ONS) entre
las comidas. En cuanto al alimento en si, mejorar la
palatabilidad, uso de alto densidad de energa, bajo
volumen y formato lquido
Y un tpico chiquito pero importante que Uds. deben saber porque van a ser
internos y van a trabajar con muchos pacientes desnutridos, es que los
suplementos nutricionales si ayudan, los suplementos nutricionales si ayudan,
se recomiendan incluso en pacientes que estn en riesgo pero son
SUPLEMENTOS, no es la intervencin nutricional, la intervencin nutricional
es todo lo que hemos hecho: mejorar la dieta, ver los frmacos, generar
actividad fsica, tratar la depresin, hablar con el odontlogo, todo eso es la
intervencin nutricional, el dar un suplemento nutricional es solamente
ocuparme de la cantidad de ingesta que va a tener el paciente.
Los suplementos nutricionales tienen que ser lquidos porque es la nica
manera que el AM no se llene pronto, y segundo es que no puede ser con las
comidas, tienen que ser entre las comidas porque si yo le doy con la comida,
Qu va pasar? No me va a comer la comida, me va a tomar el suplemento, y
es una y otra, el paciente no va a mejorar, esto es un ADITIVO que
actualmente tiene un rol de controversia porque en dietas muy ricas, muy
exitosas, con mucha densidad nutritiva, el suplemento en comparacin con
esas dietas ricas pierde peso, la gente mejora ms con esas dietas ricas, pero
de todas manera nos ayuda en muchos pacientes en los cuales no les pueden
preparar esas dietas rica y por lo menos con el suplemento aadimos la
ingesta de caloras y de nutrientes.
Estas son las recomendaciones de los suplementos por ejemplo,
por lo que tienen gran cantidad de caloras con protenas. Por
ejemplo, en fx de cadera, eso es algo que no se hace pero ya las
guas, estas es de ESPEN pero la de ASPEN que es la americana,
recomienda igual: evidencia A, si un paciente entra por fx de
cadera al hospital, Qu tiene que recibir? Un suplemento proteico
calrico, sino mala recuperacin.

Si el paciente ya entra al hospital con un riesgo o desnutricin,

debera recibirlo, si tiene fragilidad, si tiene lcera o si tiene una
demencia precoz o moderada, nunca hay demencia avanzada por
que no va haber mucho que hacer, pero en esas deberamos dar y
en pacientes obviamente que se les esta tratando de mejorar para
una decisin quirrgica

18/06/2017 Nombre y apellido del docente.

Concluyo diciendo que:

La nutricin se da a lo largo
de la vida y es un factor
importante para lograr un
envejecimiento sin
dependencias funcionales.
Los alimentacin no solo
tiene una dimensin nutritiva
sino es un smbolo de
convivencia, salud, alegra,
sociabilizacin e integracin.
Concluyo diciendo que la nutricin es un factor importante que se va a dar a lo
largo de la vida, la intervencin nutricional supongo que para el pediatra tambin
es todo un logro as como lo es para el geriatra, pero debe ser algo necesario
porque tiene que ver con el desarrollo de las personas y con el hecho de prevenir
muchas enfermedades, modificarlas. Es tan importante, porque hay estudios que
por ejemplo, yo les invito que cuando puedan lean el estudio Predimed, es un
estudio que hicieron sobre la eficacia del aceite de oliva y de los frutos secos en
pacientes que no tenan diabetes a los cuales les dieron casi un litro semanal de
aceite de oliva, imagnense, porque quisieron ver si esto de alguna manera tena
un factor de impacto en el retraso o la no aparicin de diabetes mellitus, y lo
lograron, el estudio Predimed logr demostrar que 52% de lo que participaron no
desarrollaron diabetes mellitus, es decir que la nutricin S tiene un impacto en
prevenir enfermedades o en modificarlas, por lo tanto si es importante hacer una
adecuada evaluacin e intervencin.

Y bueno, siempre concluyendo de que la alimentacin sigue teniendo una

dimensin y un componente social que hay que tomarlo en cuenta cuando
nosotros decidamos intervenir, sera fatal que pues Mafalda <3 llegue a un centro
geritrico y Qu cosa la dan? Sopa todo el da Malfalda se muere; entonces, es
eso, es mucho lo que tiene que ver la medicina centrada a la persona.