CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES

HISTORIA DE DESARROLLO

Datos del embarazo

Enfermedades de la madre: __________________________________________________________

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Accidentes de la madre: _____________________________________________________________

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Embarazo a trmino, prematuro o post-maduro: __________________________________________

Otros datos: ______________________________________________________________________

Datos del parto

Parto natural ___________ cesrea_________ frceps__________

Complicaciones durante el parto si___ no_____

Lesiones del nio: _________________________________________________________________

Respiro rpidamente al nacer, anoxia: __________________________________________________

Evaluacin mdica al nacer: _________________________________________________________

Desarrollo psicomotor

A los cuantos meses sostuvo la cabeza (2-4): _____________________________________________

Gateo si___ no____ A qu edad __________

A qu edad comenz a caminar sujetndose (8-12): _______________________________________

A qu edad comenz a caminar solo: __________________________________________________

Le han notado problemas cuando corre, brinca, salta, trepa, sube o baja escaleras, es

Torpe se cae con frecuencia, etc.: _____________________________________________________

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Hay (o hubo) alguna observacin escolar sobre dificultades motoras gruesas o finas

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Otros datos_______________________________________________________________________

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Desarrollo del lenguaje

A qu edad dijo sus primeras palabras (6-10): ____________________________________________

A qu edad dijo palabras especificas (10-13): ____________________________________________

Tiene algn problema de pronunciacin, articulacin, comunicacin, madia lengua; etc.:__________

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Hay (o hubo) alguna observacin del colegio sobre dificultades en el lenguaje: __________________

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HISTORIA MDICA

Enfermedades o accidentes sufridos en la infancia: ________________________________________

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Tiene el nio algn problema orgnico o fsico (lesiones, parlisis, ceguera, asma, cardiovasculares,
etc.):____________________________________________________________________________

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Esta actualmente bajo algn tratamiento mdico (especifique que tipo de tratamiento):
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HISTORIA DE EVALUACIONES Y TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS

Evaluaciones previas (quien la hizo, a qu edad, cual fue el diagnostico; incluya terapia del lenguaje
u ocupacional: ____________________________________________________________________

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Tratamientos psicolgicos anteriores (quien los hizo, que se hizo, con qu resultado): _____________

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HABITOS Y RUTINAS

Tiene algn hbito nervioso (se come las uas etc.):_______________________________________

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A qu hora se acuesta, se levanta ______________________________________________________

Duerme solo: si____ no___ Con quin duerme?________________________________________