Contencion estabilidad en ortodoncia Ravindra Nanda, B.D.S., M.D.S., Ph.D. Profesor y jefe del Departamento de Ortodoncia University of Connecticut, School of Dental Medicine Farmington, Connecticut Charles J. Burstone, D.D.S., M.S. Profesor del Departamento de Ortodoncia University of Connecticut, School of Dental Medicine Farmington, Connecticut EDITORIAL MEDICA Cpanamericana > ENOS AIRES -§ AULO MARCELO T. BOGOTA - CARATitulo del original en inglés RETENTION AND STABILITY IN ORTHODONTICS © 1993 W. B. Saunders Company - Philadelphia PA © Libermed Verlag S.A. - Montevideo - Uruguay Traduccién de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. efectuada por la doctora NORA BEATRIZ SOSA MANRIQUE Supervision a cargo del doctor JORGE FRYDMAN Queda hecho el depésito que dispone la ley 11.723 Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podran ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningtin medio, ya sean mecinicos, electrénicos, fotocopiadoras, grabaciones © cualquier otro, sin el permiso previo iditorial Médica Panamericana S.A © 1994. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires, Argentina EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Alberto Alcocer 24 - Madrid, Espaiia © Libermed Verlag S.A. - Montevideo, Uruguay Esta edici6n se terminé de imprimir en el mes de noviembre de 1994 en los talleres de Editorial Médica Panamericana S.A. Av. Amancio Alcorta 1695 - Buenos Aires., Indice ‘weiaseusicsiaisenmanicossorcon PREFACIO. PROLOGO Contencion y estabilidad, una revisién Ravindra Nanda y Joseph Zernik CAPITULO 1 Consideraciones sobre el crecimiento en la estabilidad del tratamiento ortodéntico Ib Leth Nielsen CAPITULO 2 Consideraciones sobre el crecimiento dentofacial en la contencién y estabilidad a largo plazo Ram S. Nanda y Surender K. Nanda CAPITULO 3 Perspectivas en la estabilidad de la ortodoncia Charles J. Burstone CAPITULO 4 Estabilidad de la correccién de la mordida profunda Jeffrey Burzin y Ravindra Nanda CAPITULO 5 Efecto de las extracciones de premolares sobre la esta de los incisivos inferiores -20 plazo John C. Gorman CAPITULO 6 Estabilidad y recidiva de la alineacion del arco dentario Robert M. Little CAPITULO 7 Estabilidad a largo plazo luego del tratamiento ortodéntico Cyril Sadowsky XI XIII 31 45 63 77 87INDICE CAPITULO 8 ‘Tratamiento y contencién para la estabilidad a largo plazo Richard G. Alexander CAPITULO 9 Procedimientos de finalizacién y contencién para una mejor estética y estabilidad Bjorn U. Zachrisson CAPITULO 10 Estabilidad a largo plazo de la cirugia ortognatica Peter M. Sinclair CAPITULO 11 Aspectos biomecanicos de la estabilidad de la oclusi6n Dietmar Kubein-Meesenburg y Hans Nagerl CAPITULO 12 Estabilidad funcional del tratamiento ortod6ntico. La oclusién como causa de afecciones temporomandibulares Arthur T. Storey INDICE ANALITICO 1 127 173 185Prélogo Contencion y estabilidad, una revision Ravindra Nanda y, Joseph Zernik jodo ortodoncista esta familiarizado con la recidiva y la necesidad de con- tenci6n. La estabilidad de la oclusién después del tratamiento ortodéntico es uno de los objetivos principales de los ortodoncistas al comenzar el tratamiento. Nuestra capacidad para lograr estabilidad a largo plazo y nuestra comprensién de los factores subyacentes a la estabilidad pueden ser las menos fundadas de esta triada, clara indicacién de nuestra necesidad de contencién de los resultados obtenidos, a veces, contencién a largo plazo. La inestabilidad de la oclusién luego de un tratamiento puede ser dividida en dos categorias generales: 1. Cambios relacionados con el crecimiento, la maduracion y el envejecimiento de la denticion y la oclusién. 2. Cambios relacionados con la inestabilidad intrinseca de la oclusion, producidos por el tratamiento ortodéntico. La inestabilidad del primer tipo se presenta generalmente después de largos perfo- dos de tiempo. En esta categoria se pueden incluir los cambios relacionados con el crecimiento en los pacientes preadolescentes y adolescents; por ejemplo, profun- dizaci6n de la mordida. Otro ejemplo extremo son los cambios relacionados con el crecimiento incoordinado de la mandibula y el maxilar superior. Los cambios relacionados con la maduracién incluyen el aumento del apifiamiento de los incisivos inferiores (fig. 1) mas alld del grado existente antes del tratamiento El envejecimiento de la denticién esta también correlacionado con la mayor inciden- cia de periodontitis, que puede estar acompafiada por separacién y vestibularizaciénXIV Prélogo CONTENCION Y ESTABILIDAD Fig. 1. A. Dientes inferiores de un paciente al comenzar el tratamiento, B. Arcada inferior después de 18 meses de tratamiento, C. Arcada inferior tres afios después de ter minado el tratamiento, El paciente tuvo un contenedor lingual fijo de canino a canino durante dos afios y luego estuvo sin contenedor por un aio. Nétese que el patron de apitamiento de incisivos inferiores es similar al de la situaci6n pretratamiento, de los dientes anteriores, como también por cambios complejos en la posicién de los dientes en los pacientes semidesdentados. El tema comin en estos cambios es que pueden ocurrir en cualquier paciente, a pesar de que haya recibido, o no, tratamiento ortodntico (fig. 2). Sin embargo, el paciente tratado ortod6nticamente espera —luego del tiempo y dinero invertidos- la estabilidad de la alineacién deseada y obtenida al final del tratamiento Estos temas, analizados en detalle por el Dr. Ib Leth Nielsen en el capitulo 1, plantean cuales son los efectos del crecimiento maxilar y mandibular y los cambios concomitantes en el complejo dentoalveolar sobre los cambios postratamiento y la estabilidad de los resultados del tratamiento. Por ejemplo, el Dr. Nielsen sugiere que si los efectos del tratamiento son dirigidos contra la direccién especifica de crecimien- to impuesta por los céndilos del paciente, particularmente en cuanto a conseguir aumentar la dimension vertical, la estabilidad puede quedar comprometida y puede existir tendencia a la recidiva. Este concepto es un desafio a los ortodoncistas que intervienen durante los afios de crecimiento para predecir con precision la direccién de crecimiento de la mandibula. EI Dr. Nielsen cuestiona ademas 1a oportunidad 6ptima del tratamiento, desde el punto de vista de la estabilidad, dados nuestros conocimientos sobre la naturaleza del crecimiento y el desarrollo. Consecuente con la opinién de que en algunos casos el crecimiento puede ser uno de los factores principales en la determinacién de la esta- bilidad, el Dr. Nielsen sugiere que el tratamiento definitivo de estos pacientes, parti: cularmente en casos con extracciones, sea diferido hasta que esté definido el patrén de crecimiento esquelético facial. En una etapa donde el tratamiento ortodéntico durante Ja dentici6n mixta est ganando popularidad, esta perspectiva es definidamente singu- lar y debe ser correctamente estudiada.Prélogo CONTENCION Y ESTABILIDAD ig. 2. Arcada inferior de un paciente a lo largo de un periodo de cinco aiios, Sin tratamiento de ortodon. cia. A. Notese que la arcada inferior tiene un alineamiento casi perfecto en esta observacion. B. Obsérvese la forma de Ia arcada y el alineamiento de los incisivos inferiores cinco afios después. En el capitulo 2 los Dres. Ram S. Nanda y Surender K. Nanda se unen tomando posicién acerca de los cambios relacionados con el crecimiento y el desarrollo que frecuentemente influyen sobre los cambios y la recidiva postratamiento. Agregan informes detallados, basados en varios de sus trabajos, respecto de los cambios en componentes particulares del esqueleto craneofacial y destacan que los cambios en el esquelets contindan, particularmente en hombres, hasta bien entrada la tercera década de la vida, La segunda categoria de la inestabilidad oclusal incluye los cambios que pueden ser denominados como recidiva y pueden ser directamente atribuidos a la inestabilidad intrinseca de la oclusi6n producida por tratamiento ortodéntico. Esos cambios pueden ser relativamente localizados, tales como la rotacién de los premolares que fue co- rregida durante el tratamiento y luego recidiv6. El mismo tipo de recidiva rotacional, particularmente de los dientes anteriores, puede ser una de las mayores preocupa: ciones para el ortodoncista y el paciente. A pesar del diagnéstico y el plan de tratamiento, una rotacién sustancial de los incisivos centrales superiores puede ser la principal causa de queja por parte del paciente. Por ende, la recidiv localizada y relativamente pequefia, puede ser un problema sustancial. La recidiva también puede involucrar un patron oclusal mas generalizado; por ejemplo, recurren cia del apifiamiento anterior o posterior de dientes superiores o inferiores, recurrencia de mordidas cruzadas, separacién en sitios de extraccién y profundizacién de una mordida profunda corregida. Como la estabilidad de la oclusién es uno de los objetivos principales del tratamiento ortodéntico, cabe esperar que el ortodoncista sea capaz de analizarla y considerarla en el diagnéstico y el plan de tratamiento. El Dr. Charles Burnstone estu- dia, en el capitulo 3, los numerosos factores que influyen en la estabilidad. El liga. mento periodontal y las fibras gingivales aparentemente se remodelan durante el movimiento ortodéntico de los dientes. Se considera que estas fibras son las respon- sables de algunas de las recidivas a corto plazo después del tratamiento ortodéntico. Particularmente después de la rotaci6n, las soluciones propuestas a este problema incluyen sobretratamiento, contencién y fibrotomia. Se han sugerido mecanismos similares como la base para la recidiva del diastema maxilar mediano después del cierre del espacio por la ortodoncia. Los contactos y la presién de los tejidos blandos pueden ser otro de los factores principales en la determinacién de la estabilidad. La alineacién general de los dientes en el hueso alveolar es presumiblemente de sustancial importancia. Un equilibrio aun en forma XVPrélogo CONTENCION Y ESTABILIDAD Fig. 3. A. Arcada inferior de un paciente al comienzo del tratamiento, Notese el volcamiento vestibular de los inci sivos inferiores. B. Arcada inferior al finalizar el trata miento. Los incisives inferiores se retruyeron considera: blemente luego de la extracciGn de los primeros premolat res. C. Arcada inferior después de cinco aos de trata- miento y tres afos después de quitar el contenedor lingual fijo de canino a canino. Notese el volcamiento de los inci- sivos inferiores. (fig. 3) entre los tejidos blandos intraorales y extraorales y su funcién es esencial para la posicién final de los dientes en sus bases alveolares. {Hasta qué punto estan verificadas todas estas nociones? Un dilema m planificacién del tratamiento ortodéntico involucra extracciones en una denticién con apifiamiento. En estos pacientes la estabilidad de la oclusién resultante es claramente un factor principal en la decisin de extraer. En estos tiltimos afios se ha observado una tendencia variable a efectuar menos extracciones. Estas variaciones, que aparente- mente ocurren a intervalos variables en a historia de la ortodoncia, no podrin ser claramente explicadas por la aparicién de nuevos conocimientos en este campo. Por lo tanto, estos cambios indican que la explicacién racional y el patron de evaluacin se basan, por lo menos en parte, en tendencias y opiniones proclamadas p\ badas, mas que en evidencias firmes. Los Dres. Jeffrey Burzin y Ravindra Nanda en el capitulo 4, John C. Gorman en el apitulo 5, Robert M. Little en el capitulo 6, y Ciryl Sadowsky en el capitulo 7 ofre cen datos actualizados respecto de esta cuestién. El Dr. Gorman considera la estabilidad como un objetivo en la decisi én/no extraccién, Es evidente, dice, que las extrac resolver severas discrepancias de longitud de arcadas o protrusiones. Sin yor en Ia (0 no compro- n extrac ones son esenciales para mbargo. se pregunta si la extracci6n es realmente efectiva en la obtencién del alineamiento incisi- vo 6ptimo a largo plazo. sta pregunta nos Heva directamente a examinar de nuevo la afirmacién de C.H. Tweed en la cual dice que la determinacién de los limites ante- riores de 1a dentadura es la clave de la estabilidad, Tweed predicé, sin embargo, la contencién fija y a largo plazo de los incisivos inferiores en la mayoria de sus casos. El Dr. Gorman coneluye que la extraceién de premolares no asegura la estabilidad largo plazo de los incisives inferiores. EI Dr. Little coincide con los datos generados por los estudios que se efectiian en relaci6n con la estabilidad en la Universidad de Washington, Seattle. Algunas de las conelusiones de este estudio a largo plazo pueden ser decepcionantes para los ope radores que buscan un conjunto de pautas claras y faciles de seguir. De acuerdo conPrélogo CONTENCION Y ESTABILIDAD Fig. 4. A. Arcada superior de un paciente con biprotrusién maxilar al comienzo del tratamiento, B. Paciente al final del tratamiento. Este incluy6 extracciones de los primeros premolares y retraccidn de los dientes anteriores, C. El pa: recibié una placa Hawley al final del tratamiento, pero nunca la us6 ni tampoco visit6 al ortodoncista durante tres aflos. Notese el volcamiento de los incisivos, la desali- neacidn en el lugar de las extracciones y el patron de api: famiento incisivo. estos estudios, la estabilidad 0 la recidiva de los dientes anteriores después del tratamiento no pueden ser pronosticadas por ninguno de los parémetros que los inves- tigadores estudiaron, ya sea al comienzo o al final del tratamiento. Conclusiones similares, derivadas de los estudios realizados en la Universidad de Illinois, Chicago, son resumidas y comunicadas aqui por el Dr. Sadowsky. Enfatiza éste que cierto grado de recidiva postratamiento en la mayorfa de los pacientes no debe ser interpretado por los ortodoncistas como licencia para terminar el tratamiento con resultados inferiores. Mas bien, estos datos deben estimular una terminacién detallada 6ptima y una contencién a largo plazo. Los Dres. Burzin y Nanda enfatizan que la correcci6n de las sobremordidas profun- das necesita un plan de tratamiento cuidadosamente delineado y que el nivelamiento indiscriminado del plano oclusal no es la respuesta correcta desde el punto de vista de la estabilidad. Demuestran que la intrusién de los incisivos es un método viable desde el punto de vista de la estabilidad para corregir sobremordidas profundas. EI Dr. Richard G. Alexander sostiene, en el capitulo 8, que la estabilidad a largo plazo es inseparable de las otras etapas del tratamiento, desde el diagnéstico y el plan de tratamiento hasta la mecanica del tratamiento y la contencién, Describe un régimen detallado para el desbandado y la contencién: “Cuenta regresiva para la contencién” Este enfoque también incluye un manejo efectivo y realista del paciente en esta etapa critica del tratamiento y propugna la contencién continua EI Dr. Bjorn U, Zachrisson, en el capitulo 9, brinda numerosos ejemplos de proce- dimientos de recontorneado detallados, que incluyen modificacién intencional de la morfologfa dentaria y procedimientos estéticos para la estabilidad a largo plazo. EI Dr. Arthur T. Storey, en el capitulo 12, conjuga el problema de la estabilidad con otra polémica de la profesién, el efecto del tratamiento ortodéntico sobre la funcién de la articulacién temporomandibular y su disfuncién. Por lo tanto, el Dr. Storey extiende la definicin de estabilidad desde el criterio puramente morfolégico, para incluir el mantenimiento de la funcién. Después del examen cuidadoso de los factores que pueden influir sobre los efectos del tratamiento ortodéntico en la func XVIIXVIII Prélogo CONTENCION Y ESTABILIDAD Fig. 5. A. Arcada superior de un paciente antes del tratamiento. Notese la severidad del apifiamiento inci vo. B. Arcada superior luego de dos afios de tratamiento y dos aftos de uso de una placa Hawley Fig. 6. A. Arcada inferior del mismo paciente de la fig. 3 que muestra apifiamiento inferior considerable B. Arcada inferior luego de dos aos de tratamiento y dos ahs de conteneidn. Se fij6 un contenedor lingual de alambre rigido de canino a canino. Notese el apiriamiento a pesar del uso del contenedor ». B. El mismo paciente seis afios des: Fig. 7. A. Arcada inferior de un paciente con un gran apifiamier riginal: lingual de alambre flexible po pués de finalizado el tratamiento, todavia con el contenedor fije amento (twist) cementado a todos losPrélogo CONTENCION Y ESTABILIDAD. A B Fig. 8. A. Vista frontal de los dientes anteriores de un paciente con apifiamiento, overbite e inclinacién axial pobre de los incisives. B. Vista frontal del mismo paciente seis afios después del tratamiento y dos aiios después de retirar los contenedores fijos linguales. articulacién temporomandibular, deja la pregunta abierta, recls controlados para estudiar este punto. En el capitulo 11 se brinda un enfoque similar, de los Dres. Dietmar Kubein- Meesenburg y Hans Naigerl, quienes analizan la denticidn en relaci6n con la funcién de la ATM desde un punto de vista biomecdnico. Este enfoque subraya que una oclusién terminada en detalle es un factor principal en la determinacién de una fun cién articular sana luego del tratamiento ortodéntico, EI Dr, Peter M. Sinclair, en el capitulo 10, agrega al debate acerca de la recidiva la perspectiva de los nuevos desarrollos en el area de la cirugia ortognatica. Aqui la recidiva es primariamente de las unidades quirdrgicas dentoalveolares y los recientes progresos en las técnicas de fijacién han mejorado la estabilidad y la predicibilidad de los resultados quirdrgicos. En los tiltimos afios se han iniciado varios estudios como ensayos clinicos, los que eventualmente proveerdn datos mas objetivos en relacién con los mecanismos que sustentan la estabilidad oclusal y los efectos de los tratamientos. La estabilidad de las denticiones tratadas ortodénticamente es multifactorial Comienza con el diagnéstico y no termina con la colocacién de los elementos de con- tencién. Necesitamos un plan a largo plazo para asegurar la estabilidad, Debera comenzar en la primera consulta con los pacientes y/o sus padres. Hay que explicarles la necesidad de cooperacién durante y después del tratamiento (fig. 4). Debemos remarcar que una pequefia cantidad de apifiamiento puede recidivar después de quitar los elementos de contencién. La recidiva debe ser descrita al paciente como un hecho fisioldgico, pero al mismo tiempo este hecho no puede ser usado para esconder falas de diagnéstico, plan de tratamiento y el uso de elementos de contencién incorrectos (fig. 5 hasta 8), Hasta que sepamos mas sobre contencién y estabilidad puede ser necesario que procuremos la contencién a largo plazo con educacién correcta del paciente acerca de la estabilidad y la recidiva. ando trabajos bien XIXConsideraciones sobre el crecimiento en la estabilidad del tratamiento ortodontico Ib Leth Nielsen INTRODUCCION a estabilidad del resultado del tratamiento ortodéntico ha sido un tema de gran interés en la profesin desde el comienzo de esta especialidad. El pro- blema del mantenimiento de los dientes en su nueva posicién después del tratamiento fue reconocido por Kingsley! en 1880, quien en la informacién del ca so de una joven paciente con una maloclusién clase II, division 1, explic6 su preo- cupacién sobre la estabilidad de la contencién de los dientes después del tratamien- to. Una vez finalizado éste provey6 a la paciente una “placa de contencién”, pero para su decepcién encontré, después que la paciente se negara a usar el aparato, que los dientes estaban “mas desordenados que antes”. Basado en su experiencia en el tratamiento de diversas maloclusiones, Kingsley afirmé que la “oclusién de los dientes es el factor mas importante en 1a determinacion de la estabilidad en una nueva posicién”, enunciado que, con algunas modificaciones, puede decirse que todavia hoy es valido. Angle™ sefialé que “como la tendencia de los dientes que fueron desplazados a oclusién es a volver a su malposicién, el principio a seguir es antagonizar esa fuerza en la direccién de esta tendencia”. En cuanto al tiempo requerido para retener el resul- tado del tratamiento, Angle sugirié el principio de que “la duracién de la contencién varia de acuerdo con la edad del paciente, la oclusién obtenida, las causas que permi- ten su obtencién, los movimientos logrados de los dientes, el tamaiio de las cispides, la salud de los tejidos, etc., desde unos pocos dias hasta uno a dos aiios y a veces un periodo mayor” La intima relacién entre tratamiento activo ortodéntico y conte por Hellman,‘ quien dijo que “la contencién no es un problema separado de la orto. doncia, sino una continuacién de lo que hacemos durante el tratamiento”. Afirmé que i6n fue enfatizadaCONTENCION Y ESTABILIDAD EN ORTODONCIA “somos casi ignorantes de los factores especificos que causan la recidiva y los fraca- sos”, una afirmacién que, sorprendentemente, todavia tiene vigencia. Hasta los aiios ‘50 sdlo unos pocos estudios habian tratado el problema de la estabi- lidad del tratamiento, y todavia la informacién disponible se limita a la etiologia de la falta de estabilidad a largo plazo. Esos primeros trabajos se ocupaban primariamente de los cambios poscontencién en overjet, overbite y los anchos canino e intermolar, y de los cambios en la oclusién dental. En el pasado se le presté especial atencién a Ia posibilidad de cambiar perma nentemente el ancho del arco dentario. Walter’ examin6 el potencial de cambio del ancho de las arcadas dentarias y afirmé que en algunos casos fue posible obtener un resultado estable después de la expansién de la arcada inferior. Riedel’ y Joon- deph’ en sus articulos discutian los numerosos problemas relacionados con la esta- bilidad de los dientes después del tratamiento ortodéntico, en especial de los ante- riores inferiores. Riedel’ afirmé que no habja un patron especifico para el movi miento de los dientes anteriores inferiores después de la contencién. Por otra parte, observ6 que los incisivos superiores se movian hacia adelante en el 98% por ciento de los casos después de la retraccién y advirtié que no se debia retruir demasiado los incisivos porque tendian a la recidiva. Observaciones similares fueron hechas por Rénnermann’ y Hellekant,’ que reportaron el mismo grado de recidiva del overjet producido por el regreso de los incisivos superiores a su posicién original. La tendencia del overbite, el overjet y el ancho intercanino a retornar a su posi- cién original fue también examinada por Bishara"’. En una muestra de 31 pacientes con cuatro extracciones de premolares y con tratamiento con técnica de arco de can- to, estudié la estabilidad del tratamiento por un minimo de seis meses sin conten- cidn. El porcentaje de recidiva del overbite fue claramente mayor que el del overjet. También encontré que el ancho intercanino maxilar superior era mas estable que el ancho intercanino mandibular. Bishara'® sefialé que esto puede ser explicado por el hecho de que “mientras la mandibula contintia creciendo hacia abajo y adelante, el maxilar es mas estable” y que “la arcada inferior est confinada por dentro del arco maxilar superior y por lo tanto se presume una longitud de arco menor con el paso del tiempo” La estabilidad postratamiento de los pacientes con maloclusiones clase I y clase II, tratados con extracciones o sin ellas fue estudiada por Shapiro," quien hallé que la clase II division 2 mostr6 mayor capacidad para mantener los aumentos del an- cho intercanino en el arco inferior que los casos clase II, division 1 y clase I. Tam- bién not6 que la reduccién de la longitud del arco durante el tratamiento de los ca- sos clase II, divisién 2 fue menor que en otros tipos de maloclusién. Herberger"? afirm6 que todos los casos en su estudio sobre 56 pacientes sin contencién por 3,5 y 6 afios mostraron alguna reduccién del ancho intercanino en el arco inferior, asi hubicran sido tratados con extracciones 0 sin ellas. En una observacién mas posi va, Herberger? concluy6 que los pacientes pueden ser tratados con expansi6n inter- canina mandibular, y en algunos casos puede conservarse una porcién significativa de la expansién. En un estudio de 65 pacientes tratados con extraccién de primeros premolares y un minimo de 10 afios sin contencién, Little's encontré una variacion individual considerable en el largo plazo como repuesta al tratamiento. Independientemente de la clasificacién de Angle en la maloclusi6n inicial, el grado de apifiamiento, la edad 0 el sexo, todos los casos mostraron disminuci6n en la longitud y el ancho de la arcada en el tiempo. Dos tercios de los pacientes presentaban apifiamiento infe- rior sin contencién, y hasta los casos que tenfan un minimo apifiamiento antes del tratamiento mostraron mayor apifiamiento después. Un hallazgo decepcionante fue que la posibilidad de mantener la alineacion en el arco inferior fue menor del 30% y el 20% de los casos mostraron un apifiamiento marcado afios después de retirada la contencién.CONSIDERACIONES SOBRE EL CRECIMIENTO EN LA ESTABILIDAD Los cambios postratamiento fueron estudiados por Uhde"* en 72 pacientes tratados con técnica de arco de canto, de los cuales 27 tuvieron extracciones y 45 fueron trata: dos sin ellas. La contenci6n de los dientes fue realizada con una placa de Hawley su- perior y un contenedor fijo lingual. Los pacientes tenfan entre 12 y 35 aiios sin con- tencién cuando se realiz6 el estudio. Los resultados demostraron que el overbite y el overjet tendian a aumentar independientemente de la maloclusi6n inicial. Las relacio~ nes molares se desviaron levemente con el tiempo hacia patrones de clase II, y el an- cho intercanino fue en general inestable en la arcada inferior y mas estable en la arca- da superior. Todos los grupos mostraron algtin tipo de apifiamiento postratamiento en la arcada inferior, pero menor que en el pretratamiento. No se encontré diferencia en la cantidad de apifiamiento poscontencién entre pacientes con extracciones y aquellos sin extracciones. Los cambios en el overbite a lo largo del tiempo fueron estudiados por Simons y por Berg. Simons" encontré que los pacientes con overbite muy profundo inicialmen- te y cuyos dientes fueron protruidos durante el tratamiento, también tuvieron el over- bite poscontencién mas profundo. Sugirié que para mejorar la estabilidad a largo pla- zo debera evitarse la protrusi6n innecesaria de los dientes inferiores anteriores durante el tratamiento. Berg," en un estudio de seguimiento de pacientes con 5 a 9 afios sin contencién, observ6 que de los 26 pacientes de su estudio, 24 mantuvieron una co- rrecci6n aceptable a largo plazo, con un promedio del 19 por ciento de recidiva de la correcci6n original. La tendencia a la recidiva fue levemente mayor en los casos de clase II, divisién 2 que en los de clase II, divisién 1. Observaciones similares fueron hechas por Hellekant,’ que no encontré diferencias en la estabilidad de la correccién del overbite entre los pacientes con extracciones o sin ellas. Este autor noté que en los casos en los cuales de mantenja estable el overbite también habia buena estabilidad en el ancho intercanino y asocié directamente los cambios en el ancho intercanino infe- rior con los cambios del overbite. Estos casos también mostraron el mayor grado de enderezamiento de los incisivos inferiores. El mayor cambio en la distancia intercani- na fue hallado en los pacientes con extracciones, que demostraron una disminucién continua en esta dimension. Los cambios del crecimiento tardios son una de las causas etiolégicas que se consi- deraron responsables de la recidiva postratamiento. Riedel” y Moyers” consideran que el crecimiento no arménico después del tratamiento puede desempeiiar un rol principal en la inestabilidad de la oclusién. Bjork”! y Nanda® demostraron que estos cambios de crecimiento pospuberales son comunes en la mayoria de los pacientes or- todénticos. Para mejorar la estabilidad se han recomendado diferentes abordajes. De éstos, la sobrecorreccién de la oclusién posterior asf como también del overbite y el overjet han sido los mas comunes. La ubicacién de los incisivos inferiores derechos sobre el hueso basal, sin cambiar la forma de la arcada inferior, y tratando las arcadas denta- rias para llevarlas a perfecta intercuspidacion han sido también sugeridas como méto- dos para la reduccién de la recidiva poscontenci6n. Para después del tratamiento se ha recomendado que los dientes sean contenidos por un perfodo suficiente para permitir la reorganizaci6n del hueso y los tejidos blandos adyacentes.2* Los perfodos de con- tencién muy extensos, en algunos casos hasta que el crecimiento concluye, y hasta la contencién permanente, han sido sugeridos como otros métodos para lograr la estabi- lidad a largo plazo de los resultados ortodénticos.” Hasta ahora poco se ha hecho para estudiar la asociacin entre el crecimiento facial y la estabilidad postratamiento a largo plazo. Sorpresivamente pocos articulos han tra- tado la posible influencia de los cambios del crecimiento natural sobre la estabilidad postratamiento. Este capitulo discute la influencia del crecimiento maxilar y mandibu- lar y el desarrollo dentoalveolar concomitante en los cambios postratamiento. Tam- bién considera la relacién entre estabilidad y oportunidad del tratamiento, duracién del periodo de contenci6n ulterior, y estabilidad postratamiento.CONTENCION Y ESTABILIDAD EN ORTODONCIA CRECIMIEN 'O FACIAL GENERAL En 1955® Bjork demostré la alta variabilidad del crecimiento facial normal en uno de sus primeros articulos, en que describfa el uso de implantes metdlicos. En este estudio li mitado a s6lo 6 pacientes mostré que hay una gran variaci6n individual no s6lo con res: pecto a la direccién del crecimiento facial ger al, sino también con respecto al creci miento de la mandibula y el maxilar superior y la erupcién de los dientes dentro de cada maxilar, Antes de estos estudios en los que se usan implantes la sensacién general era que el crecimiento es un proceso bastante poco complicado y que la direcci6n general de d sarrollo facial era hacia abajo y adelante, como se observa en la figura 1-1. Los efectos del tratamiento ortodéntico sobre el patron de crecimiento normal fueron poco compren. Fig. 1-1. Crecimiento facial favorable en un paciente clase Il, divisién 1 entre los 7 ciente fue tratado con un aparato funcional durante 2 de cinco aftos y los 14 aftos. El pa: ios y luego fue observado por un periodo adicionalCONSIDERACIONES SOBRE EL CRECIMIENTO EN LA ESTABILIDAD crecimiento fa- didos en esa época. Un ejemplo de la influencia del tratamiento sobre cial se observa en la figura 1-2. La superposicién muestra un patron de crecimiento verti- cal en un paciente tratado durante varios afios con una combinacién de traccién cervical y placa de mordida. La morfologia de la mandfbula sugiere que debfa esperarse un patron de crecimiento dirigido mas anteriormente, pero la extrusin de los dientes posteriores crecimiento condilar del pacier con la aparatologia no permitié los efectos favorables d te, lo que produjo cambios de crecimiento vertical. La correccién oclusal es posible aun con este patr6n de crecimiento vertical, guiando la erupcién de los dientes. Sin embargo. los pacientes tratados en esta forma terminan con una oclusién anterior inestable debido a la amplia compensacién dentoalveolar necesaria para encubrir la discrepancia esquelét ca. En estos casos los dientes tienen fuerte tendencia a retornar a su posicién original Fig. 1-2. Cambios de crecimiento facial desfavorables entre los 8 y los 11 afios en una paciente tratada con ica de Hawley con placa de mordida y casquete de traccién cervical. Nétese que a pesar de que la morfe logia de la mandfbula indica tipicamenie un patron de crecimiento hacia adelante, la extrusién continua de los posteriores superiores con los aparatos hizo cambiar el f irén de crecimiento,CONTENCION Y ESTABILIDAD EN ORTODONCIA CRECIMIENTO MANDIBU /AR NORMAL, Los cambios de crecimiento normales de la mandfbula han sido estudiados extensa mente con el uso de implantes metilicos por Bjork *=" y Bjork y Skieller,”=* quienes examinaron el crecimiento mandibular normal longitudinalmente en un gran niimero de sujetos. Sus estudios de pacientes, usando implantes metalicos, mostraron una gran variacién individual en el patrén de crecimiento de la mandibula. Con la ayuda de im- plantes metélicos ubicados dentro del hueso de la mandibula se pueden demostrar con mayor precisi6n los cambios de crecimiento, sin la influencia del remodelado de la su- perficie que en las técnicas de andlisis convencionales enmascaran los verdaderos cambios de crecimiento, El remodelado encubre en promedio un 50% de las rotacio- nes de crecimiento de la mandibula.” Si esto no es tomado en consideracién en la eva- luacién del crecimiento y los cambios dentoalveolares, puede Hevar a interpretaciones erréneas, como lo demostrara Isaacson.” En un estudio detallado del crecimiento mandibular, Bjérk”' demostré que el gi de variacién del crecimiento del céndilo en sujetos normales no tratados puede ser de hasta 42°, con un crecimiento dirigido levemente hacia arriba y adelante en la mayorfa de los casos. En su muestra de 25 varones, Bjérk”' hall6 que mientras algunos sujetos mostraron que los céndilos crecen hacia arriba y adelante, otros exhibjan una direc ci6n de crecimiento casi posterior. Asociada con esta variacién del crecimiento condi- lar hubo claras variaciones en la direc ado cién de erupcidn de las piezas dentarias, En la mayoria de los sujetos con pronunciado crecimiento condilar hacia adelante, los dientes posteriores erupcionan y migran mesialmente (figs. 1-3 y 1-4). En cambio, si se impide el movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores a menudo en una mordi 1-3. Crecimiento facial y desarrollo oclusal en un sujeto no tratado, con pronunciada rotacién anterior ic la mandibula. Nétese que fa oclusidn permaneci6 estable durante este periodo de 6 afios, sin aparicién de apiftamiento en la arcada inferior. (De Bjork A, Skieller, V: Facial development and tooth eruption. Am J Orthod. 62:339,1972)CONSIDERACIONES SOBRE EL CRECIMIENTO EN LA ESTABILIDAD Fig. 1-4, Crecimiento facial y desarrollo oclusal en una paciente no tratada, con rotacién anterior ciada de 1a mandibula y oclusién anterior estable. El patron de crecimiento es similar al del paciente de k figura 1-3. Esta paciente desarroll6 apifiamiento en los incisivos inferiores a lo largo del tiempo. Nétese el cambio de la oclusién posterior, de una relacidn limite a los 9 afios y 10 meses, a una plena maloclusion clase I a los 15 afios y 10 meses. (De Bjork A, Skieller V: Facial development and tooth eruption. Am J Orthod 62:339,1972). da profunda~ generalmente se desarrolla un apifiamiento en la ai donde la tendencia a la mig mesial es pronunciada, no debe sorprender que el ancho intercanino de la arcada inferior también tienda a disminuir, porque los dientes se despla- zan a una parte més angosta del arco. El grado de desarrollo de este “apifiamiento secun dario” depende de varios factores locales, tales como la gravedad del overbite, del overjet del espacio disponible en la arcada, de inclinacién de los dientes anteriores del maxilar y la mandibula, como también del grado de migracién mesial de los dientes posteriores. Los pacientes con crecimiento condilar hacia atras y arriba muestran, en contraste, una direccién més vertical de la erupcién de los dientes posteriores (figs. 1-5 y 1-6) Sin embargo, estos pacientes también desarrollan apifiamiento secundario cuando los incisivos inferiores erupcionan en una direccién mas posterior, verticalizandose en la base mandibular. El grado de_verticalizacidn de los incisivos es influido y modificado por el balance entre el labio inferior y 1a lengua, por las condiciones de espacio en la arcada y por los cambios de crecimiento de la mandibula. ‘ada inferior. En casos rac E DE TABILIDAD DE LA OCLUSION Y ROTACION . CRECIMIENTO MANDIBULAR ROTACION ANTERIOR Bjérk describié por primera vez en 1969” los cambios rotacionales en el crecimien- to mandibular. Indicé que un crecimiento pronunciado hacia arriba y adelante de los8 CONTENCION Y ESTABILIDAD EN ORTODONCIA eto no tratado, con mordida abierta anterior y crecimiento posterior es. N6tese la verticalizaci6n de los molares imandibulares y los inci- development and Fig. 1-5. Crecimiento facial en un suj pronunciado de los céndilos mandibula sivos durante este perfodo de crecimiento de seis afos. (De Bjork A, Skieller V: Fa tooth eruption. Am J Orthod 62:339.1972).. 8364 11 13! 16 —_— similar al del paciente de la figura 1-5. Notese la erupcién de los incisivos ca izacién, pero con menor erupeién de los molares: (De Bjork A, Skieller V: Facial development and tooth eruption. Am J Orthod 62:339,1972),CONSIDERACIONES SOBRE EL CRE IMIENTO EN LA ESTABILIDAD Caso 14 Fig. 1-7. Crecimiento facial y desarrollo oclusal en un sujeto con mordida extremadamente profunda. La combinacién de la falta de punto de fulcro en los incisivos con el patrén de crecimiento dio por resultado tuna profundizacién continua de la mordida. La superposicién general muestra que los molares inferiores ‘ontinuaron verticalizdndose mientras que con el tiempo los molares superiores se inclinaron mis & me sial. El maxilar superior de este paciente rot6 anteriormente, a similitud con la mandibula. Notese el au ‘mento del apifiamiento en la arcada superior, resultado de Ia migracion mesial de los dientes posteriores y la retrusidn de los dientes anteriores, Este desarrollo oclusal es caracteristico de la maloclusidn clase I céndilos de la mandfbula se asocia con la rotacin anterior o en sentido antihorario de la mandibula. Esta rotacién puede ocurrir con un fulcro localizado en los incisives 0 mas posteriormente en la oclusién. Cuando Ia oclusién permanece estable en el tiem po, el fulcro se localiza y mantiene en los incisivos, presumiblemente por la funcidn de Jos labios y la lengua. Sin embar disfuncién de los labios o de la le mordida profunda esquelética (fig. 1 sujetos normales son resultado de un aumento mayor en la altura facial posterior (AFP) que de la altura facial anterior (AFA).*' En pacientes en los que se espe cidn anterior la meta del tratamiento ortodéntico consiste en establecer y mantener la relacién normal entre overbite y overjet normal creando un punto de fulero sblido en os incisivos. Se puede anticipar un resultado més estable posicionando los dientes de 0, si desaparece el fulero, como resultado de una gua © por habitos orales, se desarrollara una sobre- Los cambios rotacionales de crecimiento en a rota- modo que el angulo interincisivo no sea demasiado obtuso, los incisivos inferiores no estén demasiado verticalizados y con el grado de torque correcto en los incisivos su periores. En otras palabras, el concepto de que los incisivos inferiores deben ser ubi cados en Angulo recto respecto del plano mandibular, como propone Tweed,” no es la respuesta para obtener una estabilidad a largo plazo en los casos con rotacién anterior profunda. La tendencia normal de verticalizacién de los incisivos resultard, al seguir la rotaci6n de Ja mandibula, en la pérdida del punto de fulcro con profundizacién de la mordida y aumento del apifiamiento de los dientes anteriores inferiores. Por ello, més importante que el posicionamiento de los dientes inferiores en un determinado angulo 910 CONTENCION Y ESTABILIDAD EN ORTODONCIA, respecto a la mandibula puede ser cémo estos dientes se ubican en relacién con los dientes superiores y con la matriz de los tejidos blandos y también considerar el so- porte 6seo y los tejidos periodontales. Ademis de crear una oclusién anterior y posterior éptima, al terminar el tratamien- to activo también es necesario contener y sustentar la oclusin con aparatos de con- tencién, En casos extremos la contencién debe continuar hasta que se complete el c cimiento de los céndilos, porque luego de un tratamiento activo a menudo hay mayor tendencia a la rotaci6n anterior que durante el tratamiento. Los pacientes con maloclusiones severas, por ejemplo clase II esquelética y sobre- mordida profunda, donde el tratamiento temprano puede estar indicado y que tienen un patron de crecimiento mas extremo, presentan adicionalmente problemas de estabi- lidad. En estos casos los dientes anteriores inferiores deben ser mantenidos en su nue- va posicién por largo tiempo, porque la continua rotacién hacia adelante generalmente se acompafia de verticalizacion de los dientes. La estabilizacién de los incisivos ante- riores presenta un problema practico, porque la estabilidad de la mandibula anterior se ve amenazada con la pérdida de los caninos temporarios. Se puede prevenir la recu- rrencia de la sobremordida profunda colocando un retenedor fijo lingual, embandado a los segundos molares temporarios 0 primeros molares permanentes, en combinacién con una placa de mordida pasiva que no saque de oclusién a los dientes posteriores. Un aparato funcional de uso nocturno que soporte la oclusién anterior a lo largo de es- te perfodo puede también ayudar a prevenir la recidiva de la maloclusién original. Cuando los caninos inferiores permanentes estén totalmente erupcionados en la denticién mixta tardia, la contencién es generalmente mas simple. Los caninos pueden ayudar a soportar la tendencia de verticalizacién de los dientes anteriores inferiores. En esta etapa un aparato de Hawley con plano de mordida ayudard a prevenir la so- breerupcién de los incisives inferiores y se lo usa en combinacién con un contenedor de arco fijo lingual inferior 3 x 3.0 4 x 4. ROTACION POSTERIOR En pacientes con crecimiento condilar hacia arriba y atrds , la cantidad de crecimien- to condilar vertical, que primariamente determina el aumento en la altura facial poste- rior, es generalmente minima. Como el aumento de la altura facial anterior normalmen- te excede el aumento de la altura facial posterior, el resultado es la rotacién hacia atras © posterior de la mandfbula.” Este tipo de rotaci6n del crecimiento es, sin embargo, menos comin que la rotacién anterior vista en la mayorfa de nuestros pacientes durante el crecimiento. Debido a que la direccién de erupcién de los incisivos inferiores es mas vertical, con un potencial adicional de inclinacién lingual de estos dientes, existe una fuerte tendencia al apiniamiento inferior tardio. Por lo tanto, la estabilizacion a largo plazo de los dientes anteriores inferiores es absolutamente necesaria. CRECIMIENTO DEL MAXILAR SUPERIOR Y ESTABILIDAD Se ha demostrado que el crecimiento del maxilar superior esti asociado con rota- ciones similares a las que se observan en la mandibula.’ En los sujetos no tratados, estos cambios rotacionales son generalmente en la misma direccién que en la mandi- bula pero de menor intensidad. Asociada con la rotacién del maxilar superior se ob- serva la migracién mesial continua de los dientes posteriores superiores similares a aquellos vistos en la mandibula. En el maxilar superior, como en la mandibula gene- ralmente hay un movimiento hacia adelante menor de los dientes anteriores que de los posteriores, lo que da como resultado un aumento gradual del apifiamiento anterior. AL igual que en el maxilar inferior, la funcién de los labios puede jugar un papel im-CONSIDERACIONES SOBRE EL CRECIMIENTO EN LA ESTABILIDAD portante en el apifiamiento anterior maxilar. Tericamente, los labios impiden que los dientes anteriores sigan la migracién mesial de los dientes posteriores. Un estudio re- ciente de Thiier," mostré sin embargo que el labio superior en casos de clase II, divi- sin 2 es hipot6nico o tiene actividad normal. Es posible que el labio inferior sea un factor etioldgico en el desarrollo del apifiamiento superior. Otra posibilidad es que la funcién labial normal, en combinaci6n con una tendencia mas extrema hacia la rota- cién anterior del maxilar superior, puede ser suficiente para redirigir la erupcién de los incisivos. Los mismos mecanismos pueden ser responsables de la recidiva postra- tamiento del apifiamiento anterior maxilar superior. Este desarrollo oclusal es caracte- ristico de las maloclusiones clase II, divisién II, donde los dientes anteriores superio- res generalmente presentan mds apifiamiento a lo largo del tiempo (fig. 1-7). Observe el marcado apifiamiento en el maxilar superior a los 17 afios y 7 meses. La arcada in- ferior no muestra apifiamiento a pesar de la falta de movimiento anterior de los incisi- vos en combinacién con migracién mesial de los dientes posteriores. Esto puede ser atribuido en parte al espacio existente a los 11 aiios y 7 meses y en parte al ensancha- miento de la forma de la arcada con el tiempo. En pacientes con una rotacién de crecimiento anterior mas pronunciada de los ma- xilares, hay una tendencia natural a que la relacién molar se convierta con el tiempo en clase II, como observé Udhe.'* Esto puede atribuirse también a los cambios de cre- cimiento naturales, en los cuales los dientes posteriores en ambas arcadas tienden a seguir las rotaciones de crecimiento de los maxilares y por lo tanto se inclinan mesial- mente en el maxilar superior y més distalmente o se verticalizan en la mandibula.” Como los molares se desvian en direcciones opuestas, la oclusién gradualmente se desvia hacia una maloclusi6n clase II. Estos cambios pueden ser mas 0 menos pronun- ciados, segtin la intercuspidaci6n y funcidn de los tejidos blandos.*. DESARROLLO DISPLASICO Y COMPENSATORIO Las discrepancias esqueléticas a menudo quedan enmascaradas en gran parte debi- do a compensacién dentoalveolar.® En algunos sujetos, sin embargo, la funcién anor- mal de los labios y la lengua puede causar cambios dentoalveolares displasicos que hacen la maloclusién dentaria peor que el problema esquelético subyacente. El grado de compensacién influye no s6lo sobre la correccién oclusal necesaria para tratar el caso, sino que también afecta la estabilidad postratamiento, Asi como el desarrollo displésico y compensatorio depende en gran parte de los tejidos blandos que rodean los huesos, la estabilidad postratamiento depende de la adaptabilidad de esas estructu- ras, Nuestros conocimientos acerca de la influencia de los factores funcionales en el desarrollo oclusal todavia son limitados, y s6lo unas pocas investigaciones eni estos problemas.” raron DESARROLLO DENTOALVEOLAR Y OCLUSION El movimiento mesial continuo de los dientes posteriores en pacientes con rotacién hacia adelante de la mandibula es necesario para mantener la estabilidad de la oclusi6n anterior, En la parte anterior, esta migracién se refleja primariamente como una protru- sidn de los incisivos inferiores, como se observa en las figuras 1-3 y 1-4. Estos dos pa- cientes pertenecen a una muestra de 21 casos con implantes metélicos, en quienes se estudié el crecimiento facial durante un perfodo de seis afios, aproximadamente en la pubertad (Bjérk y Skieller)2” Ambos sujetos mantuvieron estable la oclusiGn anterior a pesar de la prontinciada rotacién de crecimiento anterior de la mandibula. El Angulo terincisivo se mantuvo constante en ambos casos durante el perfodo de crecimiento y s6lo ocurrieron cambios minimos en el overbite y el overjet. Ambos sujetos experi- I12 CONTENCION Y ESTABILIDAD EN ORTODONCIA mentaron una cantidad similar de rotacién de crecimiento de la mandibula hacia ade: lante, como se observa por el cambio en Ia inelinacién de las lineas nasion-silla en la superposicién mandibular. En uno de los casos (caso 3, fig. 1-4) se desarrollé mayor apifiamiento de los incisivos inferiores, mientras que en el otro sujeto (caso 1, fig. 1-3) no se observaron cambios en la cantidad de espacio. Estos dos casos demuestran por qué el objetivo del tratamiento en este tipo de patrén de crecimiento debe ser Hevar ha- cia adelante la denticién inferior sobre la basal mandibular y mantenerlas en esta posi- cidn para contrarrestar la tendencia natural de los incisivos a verticalizarse. ESTABILIDAD DEL TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES Y SIN ELLAS. En un paciente con patron de crecimiento en el que hay una marcada tendencia ha- cia la rotaci6n anterior las extracciones deberdn evitarse, especialmente de los dientes inferiores. El potencial de expansi6n sagital y transversal debe ser examinado cuida- dosamente antes de decidir la extraccién de los premolares. En el pasado la politica era demasiado frecuentemente centrarse principalmente en la cantidad de apifiamiento y la inclinacién de los incisivos inferiores, sin tomar en consideracién el patron de crecimiento facial y los cambios rotacionales del crecimiento de los maxilares. Como resultado, el tratamiento terminaba muchas veces con una oclusidn inestable, con los incisivos inferiores anteriores muy verticalizados, acompafados de un éngulo interin- cisivo obtuso que carece de un punto de fulero anterior. Cuando las extracciones son necesarias para aliviar el apifiamiento, no deberan ha- cerse muy tempranamente sino durante el saldo de crecimiento o aun mas tarde, cuan- do el crecimiento esté bien manifestado en el paciente, Luego del tratamiento, la con- tencidn es decisiva en estos casos de extracciones ya que los incisivos inferiores estan generalmente més verticalizados al finalizar el tratamiento que en los casos sin extrac- ciones y por lo tanto deberdn mantenerse hasta que el crecimiento de los edndilos ha- ya terminado. Cuando el crecimiento condilar esta dirigido principalmente hacia posterior, la ten- dencia natural de los incisivos inferiores a apifiarse contintia durante el periodo de cre- cimiento. Por lo tanto es muy importante que la decisin de extraer no se adopte muy tempranamente. En rigor de verdad, en los casos en que puede anticiparse la rotacion posterior, las extracciones deben suspenderse hasta que el paciente haya pasado su edad de crecimiento puberal maximo. En estos casos el grado de rotaci6n del creci- miento y de migracién natural de los dientes es impredecible y puede desarrollarse un apifiamiento adicional tardio, resultante del patrén de crecimiento, aun despues de las extracciones. Luego del tratamiento, los dientes anteriores inferiores de estos pacientes deberdin ser contenidos lingualmente hasta que el crecimiento de la mandibula haya fi- nalizado, Dos ejemplos de este patron de crecimiento se observan en las figuras 1-5 1-6, Notense los movimientos dentarios en la arcada inferior donde la superposic mandibular muestra que los dientes posteriores en ambos sujetos erupeionan casi verti- calmente, mientras que los anteriores lo hacen en forma vertical. Ambos pacientes de sarrollaron un creciente apifiamiento en los dientes anteriores. El cambio en la inclina- cidn de la linea nasion-silla, vista en la superposicién mandibular, refleja el grado de rotaci6n posterior durante este periodo de seis aftos de crecimiento sin tratamiento, OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO La mayoria de los tratamientos ortodénticos se realizan inmediatamente antes 0 du- rante el pico de crecimiento puberal. Sin embargo, en algunos casos puede estar indi do el tratamiento durante la denticién mixta temprana. Una de las razones por las que los tratamientos tempranos han caido en descrédito es porque estos casos se asocian g