REUMATISMO DE PARTES BLANDAS

Los reumatismos de partes blandas, son procesos que afectan a estructuras del aparato locomotor peri o
yuxtaarticulares, que generan sndrome dolorosos locorregionales o generalizados no propiamente articulares, cuya
estructuras diana son los tendones, las bursas y los msculos. Donde se incluye tambin en el grupo, los sndromes de
atrapamiento de nervios.

Epidemiologia. Son de frecuente presentacin en la clnica diaria, habitualmente no son graves, pero si invalidantes para
el paciente, el que se ve obligado al reposo por el dolor y la impotencia funcional. Se estima que su prevalencia vara
entre el 3 y el 15%, segn sean la definicin de los casos y la poblacin en la que se realiz la encuesta, con lo que
supera las de la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico.

Etiologa. Las causas tienen relacin con la actividad fsica del paciente, ya sea laboral, deportiva, y/o actividades de la
vida diaria. Son consecuencia del dao provocado por el uso frecuente e inadecuado de la estructura afectada, al que se
le suman varios factores. Un factor importante es la edad del paciente, debido a la prdida de flexibilidad y de
elasticidad de ligamentos y tendones, asociado a la debilidad progresiva del msculo. Esta ltima provoca una perdida
de la capacidad de absorcin de fuerzas, que finalmente se transmiten a los tendones, ligamentos y estructuras anexas
provocando su degeneracin. Es importante precisar que si bien en la prctica clnica se utiliza el trmino de tendinitis,
es ms correcto el trmino de tendinosis, que implica la degeneracin de la estructura y no necesariamente su
inflamacin.

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Clasificacin

Reumatismo de partes blandas localizados

Patologa de las entesis, bursas, tendones, tenosinovial, sinoviales, adiposa, fascias, muscular o miofascial, cartlagos y
neuropatas por atrapamiento.

RPB Generalizados

Fibromialgia
Sndrome de fatiga crnico
Reumatismo psicognico
Laxitud Ligamentaria

Sndromes Dolorosos Generalizados

FIBROMIALGIA

La fibromialgia es un sndrome doloroso, no articular, crnico e idioptico, caracterizado por dolor

musculoesqueltico e hipersensibilidad en sitios anatmicos especficos, llamados como puntos dolorosos. Esta entidad se
caracteriza por dolor crnico generalizado por ms de tres meses de duracin y presencia de puntos hipersensibles en el
examen fsico. Se acompaa por otros sntomas tales como: fatiga, trastornos del sueo, cefalea, parestesias, sndrome de
colon irritable, trastornos conductuales, neuroendocrinos y del sistema nervioso autnomo.

Epidemiologia. Afecta al 5% de la poblacin mayor de 18 aos. Su prevalencia es del 2-6% en la consulta de medicina
general y en la consulta de reumatologa segn distintos autores, es del 3,7-20% con una incidencia del 3.9% en mujeres
entre 20-40 aos y 5.8% entre 40- 60 aos
 La enfermedad puede presentarse de forma aislada a otra enfermedad reumtica lo que constituye una (fibromialgia
primaria) o bien estar asociada o coexistir con otra enfermedad, usualmente de ndole inflamatoria, por ejemplo artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistmico, sndrome Sjogren, ysedenomina(fibromialgia secundaria)

Factores de Riesgo. El sexo femenino y una edad entre la cuarta y quinta dcada de la vida son factores de riesgo
identificados para la presentacin de fibromialgia. El riesgo de padecer fibromialgia entre familiares es 8.5 veces mayor que en
la poblacin general. Es ms frecuente en pacientes con algunos fenotipos genticos (gen que regula la enzima catecol-O-
metil- trasferasa o el gen regulador de la protena trasportadora de serotonina). Tienen mayor predisposicin aquellos pacientes
que tienen antecedente de traumatismos, accidentes, infecciones, cirugas, estrs postraumtico y laboral.

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Fisiopatologa. La fisiopatologa de la fibromialgia implica una serie de factores, incluidas anomalas en el sistema
nervioso autnomo y neuroendocrino, factores genticos, variables psicosociales y estrs medioambiental. Estos
factores estn implicados en otros trastornos que frecuentemente coexisten con fibromialgia y tambin se caracterizan
por un dolor persistente o recurrente, como el Sndrome de Intestino Irritable, trastorno tmporo mandibular, trastorno
afectivo mayor o trastornos de ansiedad. Los estudios realizados, indican que los sntomas de dolor de la fibromialgia
tambin pueden implicar aberraciones en las vas descendentes de inhibicin del dolor.

La transmisin de informacin sensorial al cerebro es inhibida por la activacin de las fibras que descienden del
tronco cerebral al asta dorsal, principalmente a travs de la liberacin de neurotransmisores asociados con las
variaciones en el dolor y el estado de nimo (por ejemplo, norepinefrina y serotonina), en donde se encuentran
disminuidos los niveles sricos de serotonina, norepinefrina y dopamina.

El eje hipotlamo-hipfisis es un componente crtico de la adaptacin al estrs. En la fibromialgia esta respuesta

de adaptacin al estrs se ve perturbada, lo que conduce a la aparicin de los sntomas; y a menudo tambien tienen
problemas con el sueo, incluyendo sueo no reparador, insomnio, despertar temprano por la maana, y mala calidad
de sueo.

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Caractersticas clnicas

Dolor generalizado: El paciente puede expresar dolor

generalizado o bien en la mitad de ste, en la parte
derecha o la izquierda por encima o, ms raramente,
por debajo de la cintura. Las reas que provocan ms
dolor subjetivo son la regin lumbar, cervical,
hombros, caderas, rodillas, manos y pared torcica, y
en menor porcentaje codos, tobillos y muecas

Fatiga: Se presenta en 75-91% de los pacientes tanto

en la forma juvenil como en adultos, sin causa que lo
justifique. El paciente se manifiesta cansado, sobre
todo por las maanas al levantarse.

Alteraciones del ciclo sueo/vigilia: hay dificultad para

conciliar el sueo, es un sueo no reparador y ocurre
en un 67% de los pacientes; por tanto, el sujeto se levanta con la sensacin de no haber descansado.
Rigidez: Se presenta principalmente por la maana al levantarse, sobre todo en las manos al realizar movimientos, con
edema limitante en el 60%, no se prolonga ms de media hora, tal y como sucede en las enfermedades articulares
inflamatorias.

Dolor abdominal: Ocurre en el 25%, se puede manifestar como Sx de colon irritable con dolor abdominal difuso asociado
a dolor tipo clico y urgencia para defecar varias veces al da, sin presencia de hallazgos patolgicos en las heces.

Cefalea: Las cefaleas coincidentes son habituales en un 54% de los casos ya sean de tipo tensional o difusas,
desencadenadas a veces por los mismos mecanismos que el dolor difuso

Raynaud Like: En un 10-40% de los pacientes.

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Diagnostico

Exploracin fsica El nico dato positivo es la presencia de mltiples

puntos dolorosos, extremadamente dolorosos a la palpacin, que
desencadenan un caracterstico salto, por parte del paciente, de
huida o defensa llamado jump sign.

Los puntos dolorosos deben de palparse con el pulgar, imprimiendo una

fuerza de 4 kg aproximadamente, ya que se considera que ste es el
lmite a partir del cual es normal sentir el dolor. Aplicando 4 kg la
sensibilidad es del 100% y la especificidad del 58.7%, mientras que con
3 kg la sensibilidad es del 89.3% y la especificidad del 93.5%

El diagnstico es principalmente clnico y es recomendable

utilizar los CRITERIOS DE CLASIFICACIN, siendo los ms aceptados en la actualidad los propuestos por el American
College of Rheumatology en 1990.

Los criterios implican:

Historia de dolor generalizado presente durante al menos tres meses.

Dolor en ambos lados del cuerpo por encima y por debajo de la cintura.

Dolor en 11 de los 18 puntos dolorosos a la palpacin digital (ambos lados del cuerpo): occipucio, cervical,
trapecios, supraespinosos, segunda costilla, epicndilos laterales, glteo, trocnter mayor, rodillas. Un punto sensible
duele slo en el rea donde se aplica, y no hay dolor referido. Un instrumento conocido como un dolorimetro se puede
utilizar para aplicar exactamente 4 kg de presin a travs de los puntos sensibles durante el examen.
 Diagnstico diferencial

Artritis crnica juvenil (ACJ) y lupus eritematoso sistmico

(LES).

Miopatas inflamatorias.

Secundario a trastornos endocrinos.

Sndrome de hiperlaxitud ligamentaria

Sndrome de fatiga crnica (Tabla IV).

Sndrome de dolor miofascial.

Tratamiento

Deben emplearse estrategias no farmacolgicas y farmacolgicas en el manejo del paciente con fibromialgia

Es fundamental tener en cuenta 3 objetivos en el tratamiento del paciente adulto con fibromialgia: mejorar el
sueo, suprimir o disminuir la fatiga y quitar o modular el dolor

Se debe incorporar terapia cognitivo- conductual para reducir el dolor, aumentar la autoeficacia y mejorar la funcin. Se
debe ensear al paciente a identificar los factores desencadenantes o responsables de las crisis o de empeoramiento como el
fro, la humedad, el sedentarismo o hiperactividad fsica, el estrs fsico o mental y las alteraciones del sueo especialmente el
insomnio

Existe evidencia de que un programa de ejercicio individualizado, incluyendo ejercicios aerbicos y de fortalecimiento puede
ser benfico en algunos pacientes con fibromialgia. Por lo tanto Se debe fomentar realizar ejercicio aerbico moderadamente
intenso (60-75% de la frecuencia cardiaca mxima ajustada para la edad 210 menos la edad de la persona) dos a tres veces
por semana. En personas que no se encuentren en condicin fsica ptima, este porcentaje puede ser logrado de forma gradual

En la actualidad, existe una amplia variedad de agentes farmacolgicos frecuentemente utilizados solos o en
combinacin para controlar los sntomas de la fibromialgia, sin embargo, slo tres estn formalmente indicados por la
FDA,: dos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y norepinefrina (IRSN), duloxetina y milnacipran, y la
pregabalina, un anticonvulsivo.

La administracin de antidepresivos tricclicos promueve el sueo reparador, incrementa los movimientos

oculares no rpidos (Fase 4 no-REM) del sueo y el efecto de las endorfinas para el alivio del dolor. Dentro de este grupo,
tenemos la amitriptilina, que suele producir taquifilaxis debido a un uso continuo, mayor de 2 meses, sin embargo se
recomienda como tratamiento de primera lnea para mejorar los sntomas en dosis de 25-50 mg 2-3 horas antes de
acostarse o ciclobenzaprine en dosis de 10-30 mg al acostarse. Se recomienda vigilar la tolerabilidad de los antidepresivos
tricclicos, debido a los efectos anticolinrgicos, antiadrenrgicos, y antihistaminrgicos.

Se recomienda el uso de antidepresivos benzodiazepnicos como segunda alternativa para alivio de los trastornos del
sueo. Y para la fatiga y depresin, inhibidores de la recaptura de serotonina como fluoxetina, 20 mg por la maana, de no
existir respuesta teraputica con antidepresivos tricclicos.
 Existe evidencia de que duloxetine (inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y norepinefrina) es seguro y
efectivo en el tratamiento de mujeres con Fibromialgia con y sin trastornos depresivos, produciendo mejora en alivio del
dolor y el umbral al dolor de los puntos hipersensibles

El ondasentrn es un antagonista del receptor 3 de la 5 hidroxitriptamina, el cual es muy til para el control del
dolor, especialmente porque disminuye el nmero de puntos sensibles en la mitad de los casos. Sin embargo, no se puede
recomendar el uso amplio de ondasentrn para el alivio del dolor por los efectos adversos. La administracin de antiinflamatorios
no esteroides no es til como terapia nica para el tratamiento del dolor en pacientes con fibromialgia. Los analgsicos,
adems de controlar el dolor, pueden incrementar la eficacia de otros agentes teraputicos, evitando los efectos
secundarios de los AINEs. Entre los frmacos a utilizar est el paracetamol y la codena.

Finalmente, en la respuesta al tratamiento deben considerarse los criterios sealados en la tabla VI.