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4.- DIRECCIN Y DOMICILIO CIUDAD 5. EVENTO POR EL CUAL SE PRACTICA EL PRESENTE EXAMEN:
(Artculo 4 Decreto 1796 Septiembre 14 de 2000)
6.- FECHA DEL EXAMEN seleccione el nmero correspondiente que se hallan al pie
del presente formulario, y consgnelo en la casilla del frente
7.- SEXO 8.- NACIONALIDAD 9.- TIEMPO DE SERVICIO
10.- FUERZA: EJE, ARC, FAC, PNC 11.- UNIDAD O REPARTICIN 12.- FECHA DE NACIMIENTO 13. LUGAR DE NACIMIENTO
14.- NOMBRE Y DIRECCIN DEL PARIENTE MAS CERCANO 15.- DEPENDENCIA MEDICA DONDE SE PRACTICA EL
EXAMEN
16.- CARGO QUE ASPIRA O PROMUEVE OBSERVACIONES
MEDICINA GENERAL
REGSTRESE CADA TEM EN LA Describir cada anormalidad detalladamente (escriba cada
NORMAL ANORMAL COLUMNA APROPIADA. ANOTE (NE) NOTA: nmero de tem perteneciente antes de cada comentario.
SI NO EVALU Contine en el tem 66 t adiciones hojas si es necesario
58.- Campo visual 59.- Visin nocturna 60.- Lente Roja 61.- Tensin Intraocular
Derecho
Izquierdo
4.- Direccin de la residencia habitual 5.- Motivo del Examen 6.- Fecha del Examen
7.- Sexo 8.- Raza 9.- Nombre de los padres y residencia habitual 10.- Lugar de nacimiento
11.- Fecha de nacimiento 12.- Total aos de servicio 13.- Unidad o reparticin donde se hace el examen
HISTORIA FAMILIAR
Parentesco Edad Estado Salud Si ha muerto, Ha habido casos en la Si No Parentesco
la causa Familia de
Padre Tuberculosis
Madre Sfilis
Esposa Diabetes
Hermanos Cncer
O Enfermedades del rin
O Enfermedades del Corazn
Hijos Enfermedades del Estmago
Reumatismo
Alergias
Epilepsia
Suicidios
Enfermedades mentales
(Locos)
HISTORIA MEDICA PERSONAL
Ha sufrido o sufre usted de Difteria Si No Ha sufrido usted o sufre de Si No Ha sufrido o sufre de Forunculosis Si No
Prdida de conocimiento Cojeras
Asma Perturbacin de la nariz Mareos de carro, tren, avin, mar
Tos ferina Resfriados frecuentes Prdida de la memoria
Perturbacin del Odo Ictericia Adicto a bebidas alcohol en exc
Perturbacin de las vas digestivas Cncer Es tartamudo
Coto Sangre en la orina Ha sido sonmbulo
Clicos Deformidad huesos, art u otros MUJERES
Apendicitis Epilepsia o ataques Edad de la menarquia
Hemorroides o enfermedades del
recto Depresin o angustia Ha sido tratado por algn
Micciones frecuentes o dolorosas Enuresis nocturna desorden propio del sexo
Enfermedades venreas Usa aparato para or Ha estado embarazada
Parlisis Ha intentado suicidio Tiene mestruacin dolorosa
Frecuente sueo intranquilo Tuberculosis Ciclo actual
Es adicto a narcticos Perturbacin de la vista Ha tenido flujos vaginales
Usa aparato ortopdico Palpitaciones Mestruaciones irregulares
Sangra excesivamente por Perturbacin de la garganta Fecha ltima mestruacin
extraccio-nes dentales o pequeas Normal
heridas Bronquitis crnica Mestruacin
Erisipela Tumores Excesiva
Dolor o inflamacin articulaciones Fracturas
Que empleo ha tenido en los ltimos 3 aos? En cual permaneci ms tiempo? Meses Cul es su oficio actual?
Es Ud derecho
Es Ud. Zurdo
Declare por mi palabra de honor, que he revisado la informacin anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y
autorizo a los seores mdicos, Clnicas y Hospitales mencionados para suministrar una completa trascripcin de mis historia clnica,
para informacin del Estado con relacin a cargo que aspiro:
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Da/ Mes / Ao /
Fecha de Apertura
1er Apellido 2 Apellido Nombre Grado No. Cdula
OBSERVACIONES:
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8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Firma y Sello
INSTRUCTIVO: diligencie todo los datos biogrficos solicitados en el formato. En observaciones anote, las mal posiciones.
Prtesis, aparatos ortodnticos, alteraciones de forma, tamao, nmero y color, torus diastemas, enfermedades periodontales y
dems caractersticas individualizadoras que sirvan para la identificacin.