KONSEP DASAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

3. 1 Pengkajian
Pengkajian Primer
Airway
a. Kaji kepatenan jalan napas.
b. Kaji kebersihan jalan napas apakah ada tanda-tanda penyumbatan saluran napas, benda asing,
fraktur wajah, rahang atau laring.
c. Kaji suara napas pasien.( jika suara napas terdengar bunyi adanya cairan atau gurgling,
snoring, crowing, atau wheezing )
Breathing
a. Kaji tanda-tanda umum distres pernapasan seperti Takipnea, berkeringat, sianosis.
b. Kaji ventilasi pernapasan, apakah adekuat atau tidak.
c. Kaji jumlah pernapasan ( jika lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan )
d. Kaji saturasi oksigen.
e. Kaji suara napas pasien apakah terdengar ronchi, rales.
Circulation
a. Kaji tanda tanda kehilangan cairan dengan pengukuran TTV pasien meliputi : Nadi ( jika
>100 kali per menit merupakan tanda signifikan, tekanan darah ( jika tekanan darah < 90 mmHg
merupakan prognosis jelek ), suhu dan pernapasan ( jika terjadi peningkatan 20 30 kali per
menit.
b. Kaji warna kulit,apakah pucat atau sianosis.
c. Kaji produsi urine ( kemungkinan dapat terjadi oliguria bahkan anuria ).
Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien syok. Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU.( Alert , Verbal, Pain, Unrespons ).
Exposure
Cari adanya cidera, luka pada bagian tubuh seperti kaki yaitu angkat celana pasien kea rah lutut
dan periksa apakah ada luka atau cidera, terutama luka pada bagian tengkuk atau leher belakang.

3.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnose Primer
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan ( kardiopulmonal ) berhubungan dengan penurunan
pertukaran sel.
( Dapat digunakan pada pasien dengan Syok Anafilaktik, Syok Hipovolemik, Syok Septik,
Syok Kardiogenik, Syok Neurogenik )
Goal : pasien akan memperbaiki perfusi jaringan yang efektif selama dalam perawatan.
Objektif : dalam jangka waktu 2x 24 jam perfusi jaringan efektif dengan criteria hasil :
Curah jantung pasien adekuat
Pasien mencapai stabilitas hemodinamik. Frekuensi nadi tidak kurang dari 80 kali/menit, dan
tidak lebih dari 100x/menit. Tekanan darah tidak kurang dari 120/70 mmHg, dan tidak lebih dari
120/80 mmHg.
Ferkuensi jantung tetap dalam batas yang telah ditentukan pada saat pasien melakukan aktivitas
hidup sehari-hari.
Kulit tetap hangat dan lembab.
Pasien tidak menunjukan aritmia.
Intervensi :
Pantau tanda-tanda vital pasien ( frekuensi jantung, tekanan darah, dan tekanan vena sentral
( Central Venous Pressure / CVP ) setiap jam hingga stabil, kemudian setiap 2 jam.
R/ :Penurunan frekuensi jantung, CVP, dan tekanan darah dapat mengindikasikan
perubahan arteriovenousa yang mengarah pada penurunan perfusi jaringan.
Pantau warna dan suhu kulit pasien setiap 2 jam dan kaji tanda-tanda kerusakan kulit.
R/ : kulit yang dingin, pucat, berbercak dan sianosis dapat mengindikasikan penurunan
perfusi jaringan.
Pantau laju pernapasan dan suara napas pasien. Catat setiap temuan.
R/ : peningkatan laju pernapasan dapat mengindikasikan bahwa pasien sedang
bekompensasi terhadap hipoksia jaringan.
Pantau perubahan frekuensi dan irama jantung pada EKG.
R/ : untuk mengetahui perubahan perfusi jaringan yang mungkin mengancam jiwa.
Pertahankan terapi oksigen untuk pasien, sesuai program.
R/ : untuk memaksimalkan pertukaran oksigen dalam alveolidan pada tingkat sel.
Dorong pasien untuk sering beristirahat
R/ : untuk menghemat energy dan memaksimalkan perfusi jaringan
Pantau kadar kreatinin kinase, laktat dehidrogenase dan kadar gas darah arteri.
 R/ : temuan abnormal mungkin mengindikasikan kerusakan jaringan atau penurunan
pertukaran oksigen dalam paru pasien.

b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh
masalah mekanis atau structural.
( dapat digunakan pada Syok Anapilaktik, Syok Kardiogenik, Syok Hipovolemik, Syok
Neurogenik, Syok Septik )
Goal : pasien akan memperbaiki curah jantung yang normal selama dalam perawatan.
Objektif : dalam jangka waktu 1x24 jam pasien akan menunjukan perubahan curah jantung
yang normal, dengan criteria hasil;
Pasien mencapai stabilitas hemodinamik. Frekuensi nadi tidak kurang dari 80 kali/menit, dan
tidak lebih dari 100x/menit. Tekanan darah tidak kurang dari 120/70 mmHg, dan tidak lebih dari
120/80 mmHg.
Pasien tidak menunjukan aritmia.
Kulit tetap hangat dan kering.
Pasien tidak menunjukan adanya edema pada kaki.
Pasien mencapai aktivitas dengan denyut jantung dalam batas normal.
Penurunan beban kerja jantung
Intervensi :
Pantau dan catat tingkat kesadaran ,denyut dan irama jantung, dan tekanan darah sekurang-
kurangnya setiap 4 jam atau lebih sering bila diperlukan.
R/: untuk mendeteksi hipoksia serebral akibat penurunan curah jantung.
Lakukan auskultasi bunyi jantung dan suara napas minimal setiap 4 jam. Laporkan suara
napas yang tidak normal sesegera mungkin.
R/ : bunyi jantung tambahan dapat mengindikasikan dekompensasi jantung awal ; sura napas
tambahan dapat mengindikasikan kongesti pulmonal dan penurunan curah jantung.
Ukur dan catat asupan dan haluaran secara akurat.
R/ : penurunan haluaran urine tanpa penurunan asupan cairan dapat mengindikasikan penurunan
perfusi ginjal akibat penurunan curah jantung.
Atasi aritmia secara tepat sesuai instruksi.
R/ : untuk mencegah krisis yang mengancam hidup.
Secara bertahap tingakatkan aktivitas dengan denyut jantung dalam batas normal.
R /: agar jantung dapat melakukan penyesuaian terhadap peningkatan kebutuhan oksigen.
 Pantau kecepatan denyut nadi sebelum dan setelah beraktivitas, sesuai instruksi.
R / : untuk membandingkan kecepatan dan mengukur toleransi.
Rencanakan aktivitas pasien.
R/ : untuk menghindari keletihan dan peningkatan beban kerja miokardium.

c. Ketidak efektifan perfusi jaringan ( renal ) berhubungan dengan penurunan pertukaran sel.
( dapat digunakan pada Syok Anapilaktik, Syok Kardiogenik, Syok Hipovolemik, Syok
Neurogenik, Syok Septik )
Goal : pasien akan memperbaiki keefektifan perfusi jaringan selama dalam perawatan.
Objektif : dalam jangka waktu 1x24 jam pasien akan menunjukan keefektifan perfusi
jaringan ( renal ) dengan criteria hasil ;
Pasien dapat mempertahnkan keseimbangan cairan
Pasien dapat mempertahankan berat jenis urin dalam batas normal
Berat badan pasien tidak mengalami fluktuasi
Pasien melaporkan peningkatan rasa nyaman
Pasien dapat mempertahnkan stabilitas hemodinamik
Pasien dapat mengidentifikasi factor resiko yang memperburuk penurunan perfusi jaringan
dan modifikasi gaya hidup dengan benar.
Intervensi :
Pantau dan dokumentasikan asupan dan haluaran pasien setiap jam hingga haluaran lebih
dari 30 ml/ jam, kemudian setiap 2 hingga 4 jam. Bila pasien tidak memiliki riwayat penyakit
ginjal, haluaran urine merupakan indicator yang baik untuk mengetahui perfusi jaringan.
R/ : penurunan atau tidak adanya haluaran urine biasanya mengindikasikan perfusi renal yang
buruk.
Dokumentasikan warna dan karakteristik urine pasien. Laporkan semua perubahan yang
terjadi.
R/: untuk yang pekat dapat mengindikasikan fungsi gijal yang buruk atau dehidrasi.
Pantau dan dokumentasikan berat badan pasien setiap hari ( sebelum sarapan ).
R/: penimbangan berat badan pasien akan membantu meprediksikan status cairan secara
keseluruhan. Peningkatan berat badan dapat menunjukan kelebihan caian.
Observasi pola kemih pasien
 R/: untuk mencatat adanya keabnormalan pasien.
Pantau berat jenis urine; kadar elektrolit serum, dan kreatinin pasien.
R/ : peningkatan kadar dapat menunjukan penurunan funggsi ginjal.
Pantau status hemodinamik dan tanda-tanda vital pasien. Catat dan laporkan
perubahnnya.
R/ : peningkatan dari nilai dasar dapat mengindikasikan kelebihan cairan akibat kurangnya
fungsi ginjal.
Berikan dopamine dosis rendah, sesuai program
R /: untuk mendilatasi arteri renal pasien dan meningkatkan perfusi jaringan.
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan ( kardiopulmonal ) berhubungan dengan Hipovolemia.
( dapat digunakan pada pasien dengan Syok Hipovolemik dan Syok Septik ).
Goal : Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan yang efektis selama dalam
perawatan.
Objektif : Dalam jangka waktu 1 x 24 jam pasien akan menunjukan pertahanan status
hemodinamik, dengan criteria hasil :
Pasien mencapai stabilitas hemodinamik. Frekuensi nadi tidak kurang dari 80 kali/menit, dan
tidak lebih dari 100x/menit. Tekanan darah tidak kurang dari 120/70 mmHg, dan tidak lebih dari
120/80 mmHg. CVP lebih dari 2 cm dan kurang dari 4 cm.
Pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan : asupan sama dengan haluaran.
Pasien mempertahankan berat jenis urine dalam parameter normal.
Pasien tetap mempertahankan orientasi terhadap waktu, orang dan tempat.
Kadar Hb, Ht, hitung sel darah putih, dan pemeriksaan koagulasi tetap dalam parameter normal.
Intervensi :
Pantau frekuensi dan irama jantung, CVP, dan tekanan darah pasien setiap jam hingga stabil.
Kemudian setiap 2 jam, catat dan laporkan perubahan di atas atau di bawah nilai yang telah
ditentukan. Pantau warna kulit dan suhu pasien setiap 2 jam.
R / : penurunan frekuensi jantung, JVP, dan tekanan darah dapat mengindikasikan hipovolemia,
yang mengarah pada peningkatan perfusi jaringan. Kulit dingin dan pucat atau berbercak
merupakan tanda klinis penurunan perfusi jaringan.

Pantau frekuensi dan kedalaman respirasi pasien setiap jam hingga stabil, kemudian setiap 2 jam
sampai 4 jam.
 R / : peningkatan laju pernapasan merupakan mekanisme kompensasi pada hipoksia jaringan,
yang dapat diakibatkan oleh penurunan perfusi jaringan.
Ukur dan catat haluaran urine pasien setiap setiap jam hingga haluaran urine 30 ml / jam,
kemudian setiap 2 jam sampai 4 jam.
R / : perfusi renal yang buruk mengakibatkan penurunan atau tidak adanya haluaran urine,
haluaran urine merupakan indicator yang baik untuk mengetahui perfusi jaringan pada pasien
yang tidak memiliki riwayat penyakit ginjal.
Berikan cairan atau darah sesuai program untuk pasien. Pantau pasien untuk mengetahui adanya
reaksi yang merugikan seperti kelebihan cairan atau reaksi transfuse.
R / : pemberian cairan atau resuistasi darah yang berlebihan dapat mengakibatkan kelebihan
cairan, dekompensasi jantung atau keduanya.
Lakukan tindakan untuk membantu meningkatkan perfusi pasien :
Pertahankan agar pasien tetap hangat, tetapi jangan terlalu panas.
R / : kondisi yang hangat membantu vasodilatasi, yang meningkatkan perfusi jaringan.
Turunkan ansietas dan nyeri pasien.
R / : ansietas dan nyeri dapat mengakibatkan reaksi simpatis, yang menyebabkan vasokontriksi
dan penurunan perfusi jaringan.
Tinggikan ekstremitas bawah pasien.
R / : untuk meningkatkan suplai darah arteri dan menigkatkan perfusi jaringan.
Lakukan pemeriksaan berat jenis urine pasien pada setiap pergantian tugas jaga.
R / : urine yang pekat disertai peningkatan berat jenis merupakan indicator hipovolemia.
Timbang berat badan pasien setiap hari sebelum sarapan.
R / : dengan menimbang berat badan pasien setiap hari dapat membantu memperkirakan status
cairan total, penimbangan berat badan pasien pada waktu yang sama setiap hari dapat
memberikan petunjuk yang lebih baik tentang perubahan berat badan.
Ubah posisi pasien secara teratur, inspeksi kulit pada setiap pergantian tugas jaga.
R / : tindakan tersebut dapat mencegah penurunan perfusi jaringan dan risiko kerusakan kulit.
Observasi adanya konfusi atau disorientasi pada pasien. Seringlah mereorientasikan pasien
terhadap realitas, panggil pasien dengan namanya, beritahu nama anda kepada pasien, orientasi
lingkungan pada pasien.
R / : perubahan tingkat kesadaran pasien dapat diakibatkan oleh penurunan perfusi jaringan.
Reorientasi akan membantu pasien dalam meningat orang, tempat, dan waktu dan dapat juga
mengurangi ketakutan da ansietas.
 Pantau kadar Hb, Ht, hitung sel darah putih dan pemeriksaan koagulasi pasien.
R / : pemantauan membantu menentukan kebutuhan penggantian darah, status cairan, kadar
viskositas darah, parameter terapi antikoagulasi yang diprogramkan dan kemudian infeksi.

Diagnose Sekunder
e. Kerusakan membrane mukosa mulut yang berhubungan dengan dehidrasi.
( dapat digunakan pada Syok Hipovolemik )
Goal : pasien akan memperbaiki membrane mukosa mulut yang baik selama dalam
perawatan.
Objektif : dalam jangka waktu 2x24 jam pasien akan menunjukan perbaikan membrane
mukosa yang baik, dengan criteria hasil :
Membran mukosa mulut merah muda dan lembab.
Pasien mempertahnkan keseimbangan cairan ( asupan seimbang dengan haluaran )
Pasien dapat menghubungkan factor presipitasi dengan perawatan mulut yang tepat.
Intervensi :
Inspeksi rongga mulut pasien setiap kali pergantian jaga. Jelaskan dan dokumentasikan
kondisinya.
R/ : pengkajian yang teratur dapat mengantisipasi atau mengatasi masalah.
Lakukan program penanganan yang dianjurkan, meliputi pemberian cairan IV atau oral. Pantau
kemajuannya, laporkan respons yang diinginkan atau tidak diinginkan terhadap program
penaganan.
Berikan tindakan dukungan sesuai yang diindikasikan :
Bantu hygiene mulut sebelum dan setelah makan
Gunakan sikat gigi dengan pengisap bila pasien tidak dapat mengeluarkan air dari mulut.
Berikan pencuci mulut atau obat kumur, sesuai permintaan.
Lumasi bibir pasien secara sering dengan pelumas berbahan dasar air
R/ :
Untuk meningkatkan perasaan nyaman.
Untuk meminimalkan resiko aspirasi
Untuk meningkatkan rasa nyaman pasien dan mempertahankan kelembapan di dalam mulut.
Untuk mencegah kulit pecah-pecah dan teriritasi.
 Ajarkan praktik hygiene mulut, bila diperlukan. Biarkan pasien mendemonstrasikan kembali
perawatan mulut tersebut, dengan tip :
Menggunakan sikat gigi berbulu lembut
Menggosok gigi dengan gerakan memutar dari bawah gusi
Menyikat lidah
R/ : Meningkatkan kesadaran pasien tentang praktik hygiene pribadi dan menurunkan
rasa tidak nyaman, yang menghasilkan peningkatan nutrisi dan hidrasi.

f. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak.

( dapat digunakan pada Syok Anapilaktik, Syok Kardiogenik, Syok Hipovolemik, Syok
Neurogenik, Syok Septik )
Goal : pasien akan meningkatkan kemampuan berbicara, memahami, atau
menggunakan kata-kata yang tepat selama dalam perawatan.
Objektif : dalam jangka waktu 1x 24 jam pasien akan berkomunikasi dengan baik dengan
criteria hasil;
Pasien mengkomunikasikan kebutuhaan dan keinginan kepada anggota keluarga, pasangan
atau anggota staf perawat
Pasien dan anggota keluarga atau pasangan mengungkapkan kepuasan terhadap tingkat
komunikasi.
Pasien mempertahankan tingkat komunikasi yang efektif
Pasien menjawab langsung pertanyaan dengan benar
Intervensi
Observasi pasien secara ketat agar dapat mengetahui isyarat kebutuhan dan keinginan, sepertu
isyarat, menunjuk obyek, melihat pada suatu benda, dan pantomin.
R/: isyarat nonverbal memberikan arti untuk melakukan tindakan. Jangan berespon secara
kontinu terhadap isyarat jika terdapat kemungkinan untuk meningkatkan bicara, sehingga
mendorong peningkatan tersebut.
Pantau dan catat perubahan pola bicara atau tingkat orientasi pasien.
R/: perubahan dapat mengindikasikan peningkatan atau penurunan kondisi.
Berbicaralah dengan jelas, pelan, dan dalam nada normal pada saat berbicara kepada
pasien;berdiri di tempat yang dapat dilihat dan didengar pasien.
R/: modifikasi dalam bicara dapat meningkatkan pemahaman.
Orientasi kembali pasien terhadap realitas :
 Panggil pasien dengan namanya.
Beritahu nama Anda kepada pasien.
Beritahu informasi latar belakang (tempat,tanggal, waktu) kepada pasien.
Gunakan TV dan radio untuk menambah orientasi.
Gunakan kelender yang besar, papan orientasi realitas.
R/ : tindakan teersebut mengembangkan kemampuan orientasi pasien melalui pengulangan
dan pengenalan konsep-konsep yang familier.
Bila tingkat frustrasi pasien tinggi, gunakan frasa yang pendek dan sederhana, dan pertanyaan ya-
atau- tidak.
R/: untuk mengurangi frustrasi.
Dukung upaya pasien dalam berkomunikasi dan beri penguatan positif.
R/: untuk membantu pemahaman.
Berikan waktu Yng cukup kepada pasien untuk berespons. Jangaan menjawab pertanyaan bila
pasien memiliki kemampuan untuk berespons.
R/: tindakan ini meningkatkan konsep diri pasien dan mengurangi frustrasi.
Ulangi atau katakan pertanyaan dengan kalimat lain bila perlu.
R/: untuk meningkatkan komunikasi dan mengurangi ansietas.
Jangan berpura-pura mengerti jika Anda tidak mengerti.
R/: penurunan tekanan akan meningkat pemahaman.
Singkirkan gangguan dari lingkungan pasien selama upaya komunikasi. Gunakan papan
komunikasi ( meliputi alfabet dan beberapa kata dan gambar yang umum ) bila tersedia.
R/: pengurangan gangguan akan meningkatkan pemahaman.
Tinjau ulangi hasil uji diagnostik.
R/: untuk menentukan peningkatan atau penurunan proses penyakit pasien; sesuaikan
rencana perawatan dengan keadaan penyakit pasien.
3. 3 Implementasi
( disesuaikan dengan intervensi di atas )
3. 4 Evalusi
a. Pasien menunjukan perbaikan perfusi jaringan ( kardiovaskuler ) yang efektif.
b. Pasien menunjukan perbaikan curah jantung normal.
c. Pasien menunjukan perfusi jaringan ( renal ) yang efektif.
d. Pasien menunjukan perfusi jaringan ( kardiopulmonal ) akibat hipovolemia dalam batas
normal.
e. Pasien menunjukan perbaikan membrane mukosa mulut yang baik.
f. Pasien dapat berkomunikasi dengan baik