Psiquiatra

Tema 28. DROGODEPENDENCIAS.

1. Conceptos y definiciones.
Definicin ms aceptada de droga o sustancia psicoactiva: Sustancia farmacolgicamente
activa sobre el SNC que, introducida en un organismo vivo, puede llegar a producir alteraciones
indeseables y dainas del nivel de conciencia, de las funciones psquicas bsicas, de la
construccin y curso del pensamiento, de los procesos senso-perceptivos y, como resultado de
todo ello, al comportamiento.

Esta definicin incluye tanto a las llamadas drogas ilegales como a las sustancias de uso legal
(alcohol, tabaco, psicofrmacos y sustancias de uso domstico o laboral como los disolventes
voltiles).
Aunque algunas de las ilegales, pueden ser aceptadas como sustancias con potencialidad
terapetica por las agencias de Salud Pblica de cada pas (por ejemplo en Holanda el cannabis
puede ser prescrito como medicamento, aunque su compra en la calle es ilegal).

Definicin de Droga por la OMS: Toda sustancia que introducida en un organismo vivo puede
modificar alguna de sus funciones y es susceptible de crear dependencia y tolerancia

Terminologa relacionada. Ha ido cambiando mucho con los aos.

TOXICMANO (persona) / TOXICOMANA (trastorno): este trmino est abandonado por
connotacin negativa desde finales del sXX.
DROGODEPENDIENTE/DROGODEPENDENCIA: este trmino es el que se prefiere, pero est
limitado ya nicamente a las sustancias (drogas, como la define la OMS). En este tema no s
ceiremos nicamente a este trmino, es decir, a las sustancias.
ADICTOS / CONDUCTAS ADICTIVAS: este trmino ya se refiere a sustancias, cosas y
grupo de conductas patolgicas altamente disrruptivas. Por ejemplo la ludopata, es un
trastorno adictivo pero no est contemplado dentro de drogodependencia porque no es una
sustancia.

Situacin actual en el entorno de la drogodependencia:

En la actualidad se prefiere el concepto sustancia a droga, dado que esta ltima se asocia a
un proceso manufacturado o sintetizado, no siendo correcto ya que las drogas tambin estn en la
naturaleza.

En 1964 la OMS llega a la conclusin que el trmino adiccin dej de ser un trmino cientifico y
recomend su sustitucin por el trmino dependencia a droga. (Esto dijo que no le hiciramos
caso).

2. Clasificaciones actuales.
CIE-10. Clasificacin por la que nos regimos en Europa, estn contemplados desde F10-19 todos
los trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psictropas (los
nmeros desde F10 a F19 corresponden cada uno de ellos a una sustancia).
Incluyen todos los trastornos cuya gravedad va desde la intoxicacin no complicada y el consumo
perjudicial, hasta cuadros psicticos y de demencia manifiestos. Todos ellos son secundarios al
consumo de una o ms sustancias psicotropas (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico).

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Por ejemplo, F10 sera trastornos relacionados con el alcohol, F12 con el cannabis,as se
nominan y diagnostican los trastornos mentales por txicos.
DSM5:
En esta clasificacin se hablan de los TUS que son los Trastornos por Uso de Sustancias. Y se han
eliminado los conceptos de abuso y dependencia, que es una terminologa obsoleta (ya no se
dice abuso de drogas), ahora se habla de trastornos por uso de sustancias.

3. Drogodependencia.
Definicin: Estado psquico, y a veces fsico, derivado de la interaccin entre un organismo vivo y
una sustancia, caracterizado por:
Modificacin de su conducta.
Deseo de consumir la droga (continuamente o peridicamente) para obtener sus efectos
psquicos o para evitar el malestar de la deprivacin.

3.1. Tipos de dependencia.

Como dice en la definicin son efectos psiqucos y fsicos:

Dependencia PSQUICA: sera la dificultad para vencer el deseo de volver a experimentar los
efectos de recompensa de la sustancia autoadministrada (usndola compulsivamente).
A causa de la dependencia psquica los intervalos entre consumo se hacen ms cortos.
Facilitando la tolerancia y la dependencia fisiolgica.

Dependencia FISIOLGICA: las neuronas, a travs de un proceso neuroadaptativo y metablico

(responsable de la tolerancia) se adaptan a dosis de consumo habitual. De forma que las
neuronas se adaptan a esa sustancia y si no se tiene, aparecen alteraciones que hacen que
aparezcan sntomas de abstinencia. La tolerancia adems hara que para conseguir el mismo
efecto que al principio necesita dosis superiores.
Ejemplo, muchas personas son dependientes de benzodiacepinas, y como produce tolerancia para
tener el mismo efecto deben tomar dosis mayores.
Al disminuir la concentracin de droga en el cerebro (o no incrementarla) se ponen de
manifiesto la dependencia fisiolgica y aparece SD Abstinencia.

3.2. Sndrome de dependencia (CIE-10).

Segn la clasificacin que usamos, para poder diagnosticar un sndrome de dependencia, se
necesitan 3 o ms criterios de los siguientes (en algn momento durante el ao previo o de forma
continuada durante un mes):
Deseo intenso o compulsin a consumir la sustancia.
Disminucin de la capacidad para controlar el consumo (dice lo dejo cuando quiera y
no puede).
Ha presentado un Sndrome de abstinencia.
Evidencia de tolerancia a la sustancia.
Preocupacin por el consumo: significa que la organizacin de la vida del sujeto se realiza en
torno a la accesibilidad para obtener la sustancia (abandono de otras fuentes de placer o
diversin, aumento del tiempo para obtener, tomar o recuperarse de los efectos de la
sustancia).
Ejemplo el tabaco, baja en pijama a la calle a buscar tabaco porque no quiere quedarse sin l
ms adelante.
Persistencia en el consumo (a pesar de las consecuencias perjudiciales que le produce no
puede dejar de consumirla).

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Una caracterstica esencial del sndrome de dependencia es que deben estar presentes el
consumo de una sustancia o el deseo de consumirla.
El sndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia especfica (por ejemplo, tabaco y
diazepam), o a una clase de sustancias (por ejemplo, opiceos, que sera de la herona, mrficos,
) o para un espectro ms amplio de sustancias diferentes (dependencia a varios como tabaco,
cocana, alcohol,).

Dentro del diagnstico del sndrome de dependencia se incluye:

Alcohol crnico.
Dipsomana.
Adiccin a frmacos.

3.3. Tolerancia.
Necesidad de incrementar la dosis para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado, o lo que es
lo mismo aparece una marcada disminucin del efecto para la misma cantidad de sustancia.
La tolerancia depende del poder txico de la sustancia, pauta de consumo y caractersticas del
individuo (desempean un papel importante los rasgos individuales).

Tolerancia cruzada: disminucin del efecto de una sustancia como consecuencia del uso
continuado de otra distinta.

3.4. Sndrome de Abstinencia.

Conjunto de sntomas y signos debido al CESE O REDUCCIN del uso prolongado de la
sustancia de la que el sujeto es dependiente.
Los sntomas del sndrome varan segn el tipo de sustancia. Son caractersticos para cada
tipo de sustancia.
Induce a la autoadministracin de sustancia para aliviar sus desagradables efectos.

Segn la CIE-10, el sndrome de abstinencia se caracterizara por:

Evidente reduccin o disminucin del consumo.
Especfico para cada sustancia (se puede determinar la sustancia que produce el sd de
abstinencia porque los sntomas son muy diferentes).
Clnica: comienzo y evolucin limitados en el tiempo.
Desaparece al volver a consumir.
Distintos niveles de gravedad.
Indicador de que existe dependencia: es que hay estmulos condicionados y/o aprendidos que
pueden provocar la aparicin de los sntomas de abstinencia.

Nota: En la DSM-5 se ha aadido SD abstinencia a cannabis (no reconocido en la DSM-IV).

3.5. Consumo perjudicial.

Podemos decir que se hace un consumo perjudicial de una sustancia, cuando:
Hay evidencia de que el consumo ha causado dao somtico o alteraciones psicolgicas que
podra llevar a discapacidad o a tener consecuencias para las relaciones interpersonales.
(Ejemplo persona que consume alcohol pero dice que no es para tanto, pero ha tenido 3
accidentes de trfico y le han quitado el carnet).
El dao es claramente identificable.
Pero no hay criterios para diagnosticar dependencia u otro trastorno por consumo de sustancia
psicoactiva (porque no cumple los criterios que hemos visto anteriormente).

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Nota: Este trmino equivala al antiguo uso de ABUSO. Aunque repetimos que abuso (que estaba
en el DSM-IV) se ha eliminado ya de la DSM-5. Dudas sobre inclusin en CIE-11.

3.6. Craving.
El craving es una situacin muy caracterstica de las drogodependencias y consiste en el deseo
incoercible (ansia) de consumir la sustancia, provocadas por muchas situaciones como ideas,
estmulos condicionados, situaciones estresantes, emociones, etc.

Es muy difcil de controlar por el paciente y que propicia la bsqueda de la sustancias. (Es por
ejemplo lo que dijimos antes de salir en pijama a buscar tabaco).

3.7. Refuerzo.
En el mantenimiento de las conductas adictivas hacia esta sustancia intervienen muchsimos
factores psicolgicos. En estas conductas interviene el refuerzo,

REFUERZO POSITIVO: el consumo de droga (dependiendo del tipo) aporta placer, bienestar,
euforia, sensacin agradable lo cual acta como un reforzador positivo, provocando el deseo de
obtener placer y bienestar de nuevo. Esto frecuencia de consumo y dosis.
Ej. si una persona con mucha ansiedad, le prescribo un alprazolam (BZD de vida muy corta, muy
potente), vs s tener un gran efecto quitndole los sntomas en 10 minutos, pero a las 4 horas le van
a volver, por lo que la persona va a querer tomar otra vez alprazolam para volver a encontrar el
bienestar.

REFUERZO NEGATIVO. El intento de evitar la aparicin de un sndrome de abstinencia o del

craving, acta como refuerzo negativo: Esto frecuencia de consumo y dosis.
Ej. Anterior, si el mismo paciente vuelve a tener los sntomas de ansiedad tras la toma de
alprazolam, va a querer volver a tomarla para evitar esa situacin de malestar.

Por tanto, las personas drogodependientes tienen que luchar tanto contra un refuerzo positivo
como negativo, lo que hace terriblemente difcil dejarlo, y adems se encuentran con la
incomprensin de los dems que no entienden la dificultad. Ambos refuerzos van a provocar un
aumento de la frecuencia del consumo y de la dosis, para conseguir el mismo efecto.

3.8. Factores Etiopatognicos.

Los factores que intervienen en la drogodependencia son 4:
1. Droga (efecto de la sustancia).
2. Individuo: Rasgos de personalidad, Edad, Motivaciones.
3. Ambiente: Relaciones familiares, Ocupacin, Relaciones sociales.
4. Contexto: Disponibilidad, Accesibilidad, Precio.

1. DROGA. EFECTO DE LA SUSTANCIA:

Tipo de droga, existen drogas duras y drogas blandas. Por ejemplo el LSD no produce
dependencia, mientras que la heroina es la droga que ms dependencia produce).
El efecto reforzador positivo, cuando la droga produce efectos positivos aumenta la
posibilidad de volverla a consumir, ya que activa el sistema de recompensa cerebral.
El sistema de recompensa cerebral, activado por el refuerzo positivo produce un estado de
bienestar. Por ejemplo, la dopamina est involucrada en todo lo placentero a nivel cerebral, las

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drogas que propicien su expresin van a ser fundamentales en los mecanismos de

drogodependencia. Tambin opioides, GABA.
La expresin gnica (CREB, protena Fos).

Vamos a hablar un poco de las bases neurobiolgicas del sistema de recompensa:

Este sistema est relacionado como hemos dicho con la va dopaminrgica y sirve para aprender y
repetir ciertas conductas precisas para la supervivencia (sin l la especie no habra sobrevivido, no
tendra motivos). Nos sentimos bien cuando hacemos determinadas tareas que estn relacionadas
con la supervivencia principalmente cuando comemos, bebemos y cuando tenemos relaciones
sexuales (aunque hay otras).

Cada vez que se realiza una accin de este tipo se produce la liberacin de DOPAMINA (se
produce fundamentalmente en el ncleo acummbens, pero tambin participan lbulo prefrontal y
rea tegmental ventral), que nos hace sentirnos bien y volver a repetir esas acciones.

El problema con las sustancias adictivas, es que liberan hasta 10 veces ms cantidad de dopamina
que con recompensas naturales. Lo que provoca el refuerzo de la adiccin.

2. FACTORES INDIVIDUALES.
No todas las personas van a desarrollar una dependencia por el consumo de sustancias va a
depender 3 factores individuales:
Los rasgos de personalidad son muy determinantes ya que van a aumentar la probabilidad de
que desarrolle una dependencia. Son por ejemplo la intolerancia a la frustracin, la
dependencia afectiva, la impulsividad y la bsqueda de recompensa o emociones. Son
personas que cuando se frustran acuden al alcohol u otras sustancias. Buscan satisfaccin y
huir del dolor.
La edad de contacto con las drogas es la adolescencia/juventud tiene siempre mayor riesgo. La
poblacin en esta edad aun esta inmadura y por eso es ms fcil que adolescentes con los
rasgos de personalidad antes dichos empiecen a consumir algn tipo de droga.
Las motivaciones como las experimentales (experimentar situaciones nuevas), las
psicosociales (presin de grupo) y las sintomticas (hay personas que tienen un episodio
depresivo o psictico subclnico y que recurren al consumo de la sustancia para aliviar los

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sntomas). Esta ltima es menos frecuente y no suele ocurrir en la adolescencia sino en la edad
adulta.
3. FACTORES AMBIENTALES.
Son factores muy determinantes en la drogodependencia y en la dificultad de abandonar el
consumo:
Las relaciones familiares: desestructuracin de la familia, ausencia de organizacin,
comunicacin deficiente, sobreproteccin o agresividad, modelos parentales (donde el sujeto
imita la actuacin de los padres, por tanto si estos consumen el sujeto consume). Aunque
tambin puede actuar como factor protector.
La ocupacin: el desempleo o las profesiones de riesgo como trabajos muy estresantes, o en
las que hay mucha accesibilidad (por ejemplo trabajos en hostelera suelen tener problemas
con el alcohol por su fcil acceso).
Las relaciones sociales: ir a cenas, comuniones, bodas, salir con los amigos a la discoteca
casi siempre conlleva beber alcohol o tomar otras sustancias.

4. CONTEXTO.
Dependiendo de:
La disponibilidad: si hay poca droga en el contexto social va a ser ms difcil de conseguirla.
La accesibilidad: si no conozco a nadie que venda cocana tengo menos riesgo de desarrollar
drogodependencia.
La publicidad de drogas legales (hasta hace unos aos se anunciaban, hoy en da ya no).
El precio, por ejemplo los gobiernos que aumentan precio de drogas legales para disuadir y
disminuir el consumo).
Otros: presin de modelos sociales (antes molaba fumar, pero ahora is shit), dificultad en el
empleo sano del ocio, ausencia de informacin veraz (mitos, no pasa nada porque lo
pruebes una veztpico drogata perruno que viene al colegio a incitarte a que consumas, o
nunca os pas?), condiciones laborales, valores transmitidos por la sociedad (hedonismo,
doble moral, evasin...). Ninguno de ellos es por si solo un factor condicionante, pero cuando se
juntan varios ya si puede condicionar.

3.9. Abordaje de las drogodependencias.

Con todo lo anterior hay que darse cuenta de que el
abordaje de la drogodependencia es tremendamente
complejo y que en situacin ideal debera ser
multidisciplinar, e individualizando a cada paciente ya que
cada uno vive en un contexto diferente que le ha llevado al
consumo de drogas.

El proceso terapetico se inicia con la aceptacin

voluntaria de un tratamiento, que suele ocurrir:
En un sujeto que consume sustancias legales en cantidad y frecuencia dainas para su salud.
O sujeto que desea abandonar el consumo de sustancias ilegales.

La motivacin para el cambio es el proceso personal que finaliza en la bsqueda de tratamiento

para abandonar la adiccin, generalmente despus de intentos de dejar el consumo sin ayuda.
La motivacin debe ser valorada y trabajada, de forma flexible y adaptada al paciente y a su
adiccin, es casi imposible recuperar al paciente en contra de su voluntad, pero no puede

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exigirse una ptima motivacin para dejar el consumo ya que la capacidad volitiva y de
decisin estn disminuidas por el proceso adictivo, es decir, aunque este algo motivado para
intentar dejarlo no va a ser una motivacin fuerte porque la propia sustancia lo impide.

3.10. Fases del proceso teraputico.

1. Desintoxicacin. 4. Rehabilitacin.
2. Deshabituacin. 5. xito terapetico.
3. Reinsercin. 6. Recaida.

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1. Desintoxicacin.
Es un proceso por el que se consigue que el sujeto interrumpa el consumo y pueda permanecer
abstinente sin experimentar un Sndrome de Abstinencia agudo.
Opciones diversas en funcin de la droga y del marco terico. Dependiendo de la que sea lo
podr hacer en su casa, o necesitar un soporte sanitario (como en el caso de la
desintoxicacin a opiceos).
En general el proceso de desintoxicacin tiene 7-14 das de duracin.

2. Deshabituacin.
Es un proceso ms largo y complejo que el anterior (puede durar aos incluso). En l se pretende
controlar que el sujeto este en abstinencia sin que aparezca el sndrome de abstinencia tardo y
prevenir las recadas.
Hay opciones mltilples (muchsimas teoras incluso modelos con connotaciones religiosas) para el
proceso de deshabituacin, en general hay 2 grandes opciones contrarias:
Alejamiento del paciente del ambiente donde ha desarrollado la adiccin (centro cerrado,
tiempo indefinido).
Afrontamiento precoz de los estmulos mediante estrategias cognitivo-conductuales (el sujeto
tiene que estar en presencia de la sustancia y vencer la tentacin).

En la prctica, se emplea una combinacin de las anteriores, normalmente primero el alejamiento y

luego afrontamiento en su medio habitual.

3. Reinsercin.
El proceso de deshabituacin debe solaparse con la progresiva integracin del sujeto en su entorno
familiar y social.
Es un proceso largo y complejo (factores culturales, sociales, laborales ya que la conducta
drogodependiente ha podido deteriorarlas mucho).
El descenso progresivo en la edad de inicio de las drogodependencias hace difcil el uso del
trmino en sentido estricto, ya que a edades temprano no hay una insercin social previa (no
tenan una vida social hecha aun), entonces no es una reinsercin como tal, ms bien es un
empezar de cero.

4. Rehabilitacin.
Es como el conjunto de procesos (casi que global de los anteriores) que se aplican para conseguir
que un individuo abandone el consumo de un txico y pueda integrarse en una vida personal y
social plena y satisfactoria.

5. xito teraputico.
La mayora de las drogodependencias son consideradas enfermedades crnicas y recidivantes. No
podemos hablar de curacin, s abstinente. (Un fumador o alcohlico nunca se cura de fumar o
beber, se mantienen abstinentes pero siempre hay riesgo de recada).
Los estudios de seguimiento a largo plazo indican que un alto porcentaje de pacientes estn libres
de droga a los 10 aos de iniciar el tratamiento.
Debe evitarse considerar un fracaso la aparicin de recadas espordicas, ya que son frecuentes
sobre todo al inicio. Es esperable que haya una recada durante todo el proceso.
6. Recada.
Proceso frecuente durante el proceso teraputico, por el que un paciente abstinente reanuda el
consumo del txico del que haba sido dependiente.
No implica necesariamente la reanudacin de la dependencia (por ejemplo un alcohlico que tras
aos de abstinencia, en un momento dado puntual vuelve a beber, no va a tener dependencia en
ese momento, aunque hay que trabajar sobre la conducta para que no vuelva a ocurrir).

Los factores que participan o propician la recada son:

Factores individuales.
Sd abstinencia tardo.
Existencia de patologa psiquitrica asociada (patologa dual).
Medio socio-familiar marginalizado y hostil (persona sin cobertura social o familiar tiene
mucho ms riesgo de recada que alguien con cobertura en ese sentido).

3.11. Patologa Dual.

Hablamos de pacientes duales (cada vez es ms frecuente) cuando presentan simultneamente
una patologa psiquitrica y adictiva a la vez (ejemplo paciente con esquizofrenia y adems una
drogodependencia al alcohol).

Implica la aparicin de una nueva patologa mixta: de los dos trastornos depende la presentacin
de los sntomas, la evolucin, la respuesta al tratamiento y el pronstico.

Tiene un tratamiento muy muy muy complicado, porque no se pueden tratar las dos patologas por
separado, y las interacciones farmacolgicas pueden dar respuestas muy raras e impredecibles.
Precisa abordaje integral y el tratamiento de ambas patologas.

Nota: Puntos importantes que le pregunt del tema, ha dicho que lo que hay saber son los
conceptos bsicos, que es la dependencia a una sustancia, la tolerancia, abstinencia,
No va a preguntar por ejemplo tems de la CIE-10 del sndrome de abstinencia.

Sinceramente yo no creo que caiga mucho de este tema, es ms bien introductorio, pero a saber!