Laporan Jaga Koas Trisakt

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Bekasi

Tanggal : 23 Juni 2017

Nama : 1. Arief Muhammad (03013026)
2. Edwin Maulana (03012089)

Jumlah Pasien : 2
Teratai : 1 Pasien
Bougenville : 1 Pasien

Teratai :
1. Tn, Rohadi 37 Tahun
IGD:
S : Os datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
tnggi disertai nyeri kepala,nyeri kepala yang dirasakan hilang tmbul. Os juga mengeluh mual
dan muntah setap makan. Tubuh terasa lemas dan nafsu makan menurun
O:
GCS : 15 (composments)
Tekanan Darah: 89/61 (110/70)
Pernapasan : 24x/menit (20x/menit)
Suhu : 38.4 (37.4)
Nadi : 100x/menit. (110x/menit)

Kepala : Conjungtva Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Leher : Pembesaran Kelenjar getah bening (-)
Mulut : Candidiasis (-)
Thorax : Bunyi jantung I&II regular, Suara napas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)
Extremitas : Akral kedua tangan dan tungkai hangat, capillary refill tme < 2 detk

Laboratorium :
- Leukosit : 13.9 ribu/uL ()
- Hemoglobin : 13.7 g/dL
- Hematokrit : 42.0 %
- Trombosit : 288 ribu/uL
- GDS : 130 mg/dL
- Natrium : 124 mmol/L
- Kalium : 4.7 mmol/L
- Clorida : 89 mmol/L

Ass
1. Observasi Febris
2. Dispepsia
3. Cephalgia

1
P :
IGD :
- Infus NaCl 0,9% 20 tetes per menit
- Injeksi Ranitdin 2x1 Ampul
- Injeksi Ondansetron 2x1 Ampul
- Tablet Paracetamol 3x500 mg

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Batuk (-), Sakit kepala (+), Nyeri dada (-), Mual (+) Muntah (+), Badan
pegal pegal (+)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke IGD jam 15:00 pm dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Demam dirasa hilang tmbul dan tdak ada pengaruh antara pagi siang maupun
malam.Os juga mengeluhkan sakit kepala hilang tmbul bersama demam tap 4 jam. Selain
itu pasien juga mengeluhkan mual dan muntah disertai dahak keringat dingin. Riwayat
berpergian dalam jangka waktu tga bulan ke belakang disangkal dan tdak ada keluarga atau
orang di rumah yang juga menderita demam.
Riwayat penyakit dahulu :
Demam Tifoid
Riwayat Keluarga:
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), TB(-)
Riwayat Pengobatan:
Konsumsi sanmol untuk menurunkan demam

A: Observasi Febris
P:
- Infus NaCl 0,9% 20 tetes per menit
- Injeksi Ranitdin 2x1 Ampul
- Injeksi Ondansetron 2x1 Ampul
- Tablet Paracetamol 3x500 mg

Bougenville
1. Tn. Muhammad Roni (39 Tahun)
IGD:
S: Os datang tanggal 23 juni jam 20:12 dengan keluhan nyeri ulu hat sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit, terasa perih dan panas. Mual (+) Muntah (+) Setap kali makan yang
isinya cairan disertai demam,pusing,dan bada terasa lemas. Flatus(+).
Riwayat Penyakit : Hipertensi disangkal, Diabetes mellitus disangkal, tetapi ada riwayat
keluarga (+)
O:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Ments
Tekanan darah: 157/93 mmHg
Nadi : 96x/menit
Pernafasan: 21x/menit
SpO2: 99%

2
Suhu: 37.4

Kepala : Normochepal,Conjungtva Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Leher : Pembesaran Kelenjar getah bening (-)
Mulut : Candidiasis (-)
Thorax : Bunyi jantung I&II regular, Suara napas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)
Extremitas : Akral kedua tangan dan tungkai hangat, capillary refill tme < 2 detk

A: Observasi vomitus, sindrom dyspepsia, Diabtes melitus

P: Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit
Injeksi Intravena Omeprazole 1x40mg
Injeksi Intravena Ondansetron 2x1 Ampul
Observasi keluhan utama dan tanda tanda vital

Ruangan:
S:
Keluhan utama: Os datang dengan keluhan nyeri ulu hat sejak 3 hari yang lalu
Keluhan tambahan: Demam (+) Mual (+) Muntah (+) Pusing (+) Nafsu makan
menurun,Menggigil 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat penyakit sekarang:
Os mengeluhkan nyeri ulu hat sejak 3 hari yang lalu , nyeri dirasa terus menerus dan lebih
merasakan mual sehingga tdak bisa makan karena apabila makan maka langsung muntah.
Nyeri di ulu hat dikatakan perih disangkal dan tdak menjalar ,tetapi sampai mengganggu
tdur. Buang air besar dan kecil normal serta masih bisa berjalan . Berat badan turun hampir
20 kg dalam 2 bulan terakhir. Ada gejala Poliuria, Polifagia, Polidipsia
Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-) Dulu pernah mengeluhkan
keluhan yang sama dan sempat di rawat di rumah sakit.
Riwayat penyakit keluarga: TB paru (-), Hipertensi (-), Diabetes mellitus (+)
Riwayat kebiasaan: merokok sejak muda sampai saat ini, 1 bungkus/ hari, Alkohol (-)
O:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
GCS: Compos ments (GCS 15)
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
Suhu : 36,5C
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/menit
SpO2 : 99%
Kepala: normochepal, conjungtva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Leher: kelenjar getah bening dalam batas normal
Thoraks: suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, bunyi jantung 1 dan 2 regular
Abdomen: bising usus +, nyeri tekan perut bawah kiri, Murphy Sign (-) Mc Burney (-)
Ekstremitas: Akral kedua tangan dingin , kedua kaki hangat. Capillary refill tme <2 tme

A: Diabetes mellitus tpe 2,Suspek Pankreatts

P:
Pemeriksaan glukosa darah puasa

3
Pemeriksaan glukosa darah 2 jam post prandial
Observasi keluhan utama
Diet diabetes
Darah Lengkap untuk melihat amylase dan lipase pakreas
USG Abdomen
Endoskopi Pankreas