Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUP Anutapura Palu

Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako

REFLEKSI KASUS
GANGGUAN DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

DISUSUN OLEH:

AHMAD DWI PRASETYA

N 111 16 106

PEMBIMBING:
dr. Andi Soraya, M.Kes, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUP ANUTAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017
 REFLESI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 19 Juli 2017
Tempat Pemeriksaan : Ruang Walet bawah RSUP Anutapura Palu

Diagnosis Sementara : Gangguan Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik

A. Deksripsi
Seorang perempuan umur 32 tahun dibawa ke RS anutapura
dengan keluhan tidak mau makan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
juga tidak mau berbicara. Pasien mengalami penurunan berat badan.
Menurut keluarganya, pasien dirumah lebih banyak mengurung diri di
kamar dan tidak mau berkomunikasi dengan anggota keluarganya.
Kadang-kadang juga pasien menangis dengan sendirinya. Sebelumnya
pasien pernah dirawat di camar dengan keluhan yang sama sampai
kemudian dirujuk ke madani dengan perawatan 2 minggu. Pasien
memiliki masalah pada keluarga terutama suaminya. Pasien menikah
di umur 18 tahun dengan laki-laki yang bukan pilihannya, os selalu di
kekang dirumahnya dan sering bertengkar dengan suaminya. Menurut
1
 keluarganya, semenjak pasien ini menikah, ia sudah mulai jarang
datang ke rumah ibunya karena di larang suaminya. Pada tahun 2010,
pasien ini mengadu kepada keluarganya karena hendak ingin bercerai
dengan suaminya, namun keluarganya kebingungan karena selama ini
mereka terlihat seperti tidak memiliki masalah. Pada tahun 2011, kira-
kira jam 3 malam, pasien merasa seperti ada yang datang kepadanya,
kemudian pasien mengamuk dan membongkar semua isi hatinya
bahwa ia selalu bertengkar dan di pukul oleh suaminya. Pasien juga
pernah dilihat keluarganya berbicara-berbicara sendiri dan sering
merasa takut, hal ini dialami pasien 2 tahun yang lalu. Setelah
pasien dirawat di madani, kehidupan pasien seakan kembali seperti
semula, pasien sudah mau makan dan mengurus ibunya yang sedang
sakit. Selain itu juga pasien mengalami kenaikan berat badan yang
signifikan. Sampai 5 bulan yang lalu pasien mendapatkan talak dari
suaminya melalui SMS sehingga memberatkan kondisi pasien
kembali. Setelah itu kondisi pasien diperberat oleh kepergian ibunya
2 bulan yang lalu. Sekarang suaminya sudah menikah kembali, dan
ini juga yang tambah memperberat kondisi pasien. Menurut keluarga,
pasien ini sangat dekat dengan ibunya. Pasien anak ke 4 dari 6
bersaudara. Sejak kecil ia merupakan anak yang pendiam namun
memiliki banyak teman, setiap ada masalah pasien ini selalu
memendamnya sendirian.

B. Emosi terkait
Kasus ini menarik untuk dibahas karena latar belakang masalahnya
jelas, walaupun pasien tidak mau di ajak berbicara, namun keluarga
dekat yakni kakaknya memberikan informasi yang banyak.

C. Evaluasi
2
 - Pengalaman baik : Keluarga pasien mengetahui sebagian besar
masalah pasien, sehingga latar belakang masalahnya cukup jelas.
- Pengalaman buruk : Pasien tidak mau di ajak berkomunikasi,
selalu tidur ketika hendak di wawancarai

D. Analisis
Definisi
Depresi merupakan gangguan mental yang sering terjadi di tengah
masyarakat. Berawal dari stres yang tidak diatasi, maka seseorang bisa
jatuh ke fase depresi. Penyakit ini kerap diabaikan karena dianggap
bisa hilang sendiri tanpa pengobatan. Padahal, depresi yang tidak
diterapi dengan baik bisa berakhir dengan bunuh diri.
Depresi merupakan salah satu gangguan mood (mood disorder).
Depresi sendiri adalah gangguan unipolar, yaitu gangguan yang
mengacu pada satu kutub (arah) atau tunggal, yang terdapat perubahan
pada kondisi emosional, perubahan dalam motivasi, perubahan dalam
fungsi dan perilaku motorik, dan perubahan kognitif. Terdapat
gangguan penyesuaian diri (gangguan dalam perkembangan emosi
jangka pendek atau masalah-masalah perilaku, dimana dalam kasus
ini, perasaan sedih yang mendalam dan perasaan kehilangan harapan
atau merasa sia-sia, sebagai reaksi terhadap stressor) dengan kondisi
mood yang menurun.

Epidemiologi
Berdasarkan jenis kelamin, prevalensi dari Major Depressive
Disorder (MDD) adalah 1,6-3,1 kali lebih sering terjadi pada wanita
dibandingkan dengan pria dengan insiden yang besar di Amerika dan
Eropa Barat. Episode depresi meningkat karena perbedaan hormonal
pada saat haid dan menopause, stress psikososial, dan kelahiran anak.

3
 Berdasarkan usia, populasi dunia 18-64 tahun, onset depresi
antara 24-35 tahun dengan rata-rata usia 27 tahun. Terdapat beberapa
perkembangan yang menyatakan bahwa usia yang lebih muda onset
depresi meningkat. Sebagai contoh, 40% individu dengan depresi
memiliki episode depresi pertama kali pada usia 20 tahun, 50 %
episode pertama antara usia 20 sampai 50 tahun, dan 10% setelah usia
50 tahun.

Diagnosis
Kriteria depresi menurut PPDGJ III
Episode depresif
Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat):
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan
menurunnya aktivitas
Gejala lainnya:
a. konsentrasi dan perhatian berkurang
b. harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d. pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e. gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f. tidur terganggu
g. nafsu makan berkurang
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut
diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan
diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika
gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
Pedoman diagnostik
- Semua 3 gejala utama depresi harus ada
- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa
di antaranya harus berintensitas berat
- Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi
psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau
4
 tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.
Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap
episode depresif berat masih dapat dibenarkan
- Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya
2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat
cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam
kurun waktu kurang dari 2 minggu.
- Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan
sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf
sangat terbatas.

DSM-IV-TR kriteria diagnosis episode depresi mayor

A. Lima (atau lebih) gejala yang ada berlangsung selama 2 minggu
dan memperlihatkan perubahan fungsi, paling tidak satu atau
lainnya (1)mood depresi (2)kehilangan minat
1. Mood depresi terjadi sepanjang hari atau bahkan setiap hari,
diindikasikan dengan laporan yang subjektif (merasa sedih
atau kosong) atau yang dilihat oleh orang sekitar. Note :
pada anak dan remaja, dapat mudah marah
2. Ditandai dengan hilangnya minat disemua hal, atau hampir
semua hal
3. Penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak diet,
atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap
hari. Note : pada anak-anak, berat badan yang tidak naik
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari (dilihat
oleh orang lain, bukan perasaan yang dirasakan secara
subjektif dengan kelelahan atau lamban)
6. Cepat lelah atau kehilangan energi hampir setiap hari
7. Merasa tidak berguna atau perasaan bersalah yang
berlebihan (bisa terjadi delusi) hampir setiap hari

5
 8. Tidak dapat berkonsentrasi atau berpikir hampir setiap hari
9. Pemikiran untuk mati yang berulang, ide bunuh diri yang
berulang tanpa perencanaan yang jelas, atau ide bunuh diri
dengan perencanaan.
B. Gejala-gejalanya tidak memenuhi episode campuran
C. Gejala yang ada menyebabkan distress atau kerusakan yang
signifikan secara klinis
D. Gejala tidak disebabkan langsung oleh sebuah zat
(penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau kondisi medis umum
(hipotiroid)
E. Gejala yang muncul lebih baik tidak masuk dalam kriteria
bereavement.
Berdasarkan gejala yang ada, diagnosis pada pasien ini
memenuhi kriteria diagnosis gangguan depresi berat tanpa gejala
psikotik. Untuk saat ini gejala psikotik pada pasien sulit di evaluasi
karena pasien tidak mau di ajak untuk berbicara.

Diagnosis Banding
1. Bereavement (Kehilangan teman atau keluarga karena
kematian)
Bereavement atau rasa kesedihan yang berlebihan karena putusnya
suatu hubungan dapat memperlihatkan gejala yang sama dengan
episode depresi mayor. Tingkat keparahan dan durasi dari gejala dan
dampaknya pada fungsi sosial dapat membantu dalam
menyingkirkan antara kesedihan yang mendalam dan MDD.

6
 Pembeda antara bereavement dan episode depresi mayor
Episode depresi
Gejala Bereavement
mayor
Waktu Kurang dari 2 bulan Lebih dari 2 bulan
Perasaan Ada
Tidak ada
tidak
berguna/tidak
pantas
Ide bunuh Tidak ada Kebanyakan ada
diri
Rasa Tidak ada Mungkin ada
bersalah, dll
Perubahan Agitasi ringan Melambat
psikomotor
Gangguan Ringan Sedang Berat
fungsi

2. Episode depresif berat dengan gejala psikotik

- Episode depresi berta yang memenuhi kriteria menurut F 32.2
tersebut di atas;
- Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya
melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang
mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.
Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang
menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging
membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menunjukkan
stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan
sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood-congruent).
Terapi
Farmakoterapi
Anti depresi

7
 Golongan Trisiklik : Amytriptyline, Imipramine, Clomipramine,
Tianeptine
Golongan Tetrasiklik : Maprotiline, Mianserin, Amoxapine.
Golongan MAOI-Reversible ( REVERSIBLE INHIBITOR OF
MONOAMIN OXYDASE-A-(RIMA) : Moclobemide
Golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) :
Sertraline, Paroxentine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine,
Citalopram.
Golongan Atipical : Trazodone, Mirtazapine, Venlafaxine
Depresi terjadi karena rendahnya kadar serotonin di paska sinap.
Secara umum antidepresan bekerja di sistem neurotransmitter
serotonin dengan cara meningkatkan jumlah serotonin di paska sinap.
Golongan tetrasiklik bersifat serotonergic dengan menghambat
ambilan kembali neurotransmitter yang dilepaskan di celah sinap
tetapi tidak selektif, dengan demikian kemungkinan muncul berbagai
efek samping yang tidak diharapkan dapat terjadi. Sementara SSRI
bekerja dengan cara yang sama dan hambatannya bersifat selektif
terhadap hanya neurotransmitter serotonin (5HT2). Kelompok MAOI
bekerja di pra sinap dengan cara menghambat enzim yang memecah
serotonin sehingga jumlah serotonin yang dilepaskan ke celah sinap
bertambah dan dengan demikian yang diteruskan kepaska sinap juga
bertambah. SNRI selain bekerja dengan menghambat ambilan
serotonin juga menghambat ambilan kembali norepineprin
Psikologi Terapi
Cognitive Behavioural therapy
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) berorientasi pada
pemecahan masalah dengan terapi yang dipusatkan pada keadaan
disini dan sekarang, yang memandang individu sebagai
pengambil keputusan penting tentang tujuan atau masalah yang
akan dipecahkan dalam proses terapi. Dengan cara tersebut,
8
 pasien sebagai mitra kerja terapis dalam mengatasi masalahnya
dan dengan pemahaman yang memadai tentang teknik yang
digunakan untuk mengatasi masalahnya
Terapi berorientasi psikoanalitik
Pendekatan psikoanalitik pada gangguan mood adalah didasarkan
pada teori psikoanalitik tentang depresi dan mania. Pada
umumnya, tujuan psikoterapi psikoanalitik ini adalah untuk
mendapatkan perubahan pada struktur atau karakter kepribadian
pasien, bukan semata-mata menghilangkan gejala. Perbaikan
dalam kepercayaan diri, keintiman, mekanisme mengatasi
masalah, kapasitas untuk berduka cita, dan kemampuan untuk
mengalami berbagai macam emosi adalah beberapa tujuan terapi
psikoanalitik. Pengobatan seringkali mengharuskan pasien
mengalami kecemasan dan penderitaan yang lebih banyak selama
perjalanan terapi yang dapat berlangsung beberapa hari.
Terapi keluarga
Terapi keluarga umumnya tidak digunakan sebagai terapi primer
untuk pengobatan gangguan depresif berat, tetapi semakin
banyaknya bukti menyatakan bahwa membantu seorang pasien
dengan gangguan mood menurunkan stress dan menerima stress
dapat menurunkan kemungkinan relaps. Terapi keluarga
diindikasikan jika gangguan membahayakan perkawinan atau
fungsi keluarga pasien atau jika gangguan mood dikembangkan
atau dipertahankan oleh situasi keluarga. Terapi keluarga
memeriksa peranan anggota yang mengalami gangguan mood
dalam kesehatan psikologis keseluruhan keluarga; terapi ini juga
memeriksa peranan keseluruhan keluarga dalam mempertahankan
gejala pasien. Pasien dengan gangguan mood memiliki angka
perceraian yang tinggi, dan kira-kira 50% dari semua pasangan
melaporkan bahwa mereka seharusnya tidak menikah dengan
9
 pasien atau memiliki anak jika mereka tahu bahwa pasien akan
memiliki suatu gangguan mood.

Prognosis
Gangguan mood cenderung memiliki perjalanan penyakit yang
panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Episode
depresif yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13 bulan, sementara
sebagian besar episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan.
Menghentikan antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu
menyebabkan kembalinya gejala.
Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama
gangguan depresif berat memiliki kemungkinan 50% untuk pulih
dalam tahun pertama. Banyak penelitian telah berusaha untuk
mengidentifikasi indikator prognostik yang baik dan buruk di dalam
perjalanan gangguan depresif berat. Episode ringan, tidak adanya
gejala psikotik, fungsi keluarga yangstabil, tidak adanya gangguan
kepribadian, tinggal dalam waktu singkat di rumah sakit dalam waktu
yang singkat, dan tidak lebih dari satu kali perawatan di rumah sakit
adalah indikator prognostik yang baik. Prognosis buruk dapat
meningkat oleh adanya penyerta gangguan distimik, penyalahgunaan
alkohol dan zat lain, gejala gangguan kecemasan, dan riwayat lebih
dari satu episode sebelumnya

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira S. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta : FKUI

2. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika
Atmajaya; 2013.
3. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed.2. Jakarta: EGC; 2010.

11