En fecha_____________, del mes de _________________ del ao _______
siendo la hora _____, reunidos en asamblea de ciudadanos y ciudadanas, los abajo firmantes, debidamente identificados, pertenecientes a la comunidad __________________________, Parroquia _____________________, Municipio ______________________________, del Estado _______________, reunidos en (Lugar) _________________________________________, Con La finalidad de organizar nuestro Consejo Comunal que llevara por nombre____________________________________ y para ello se conforma el equipo el EQUIPO PROMOTOR PROVISIONAL, que tendr como, responsabilidad de Ley, de promocionar, impulsar informar y divulgar todo lo referente a los beneficios que significa estar organizados en consejo comunal, El cual queda conformado de la siguiente manera: