DEFINIO: Doena crnica secundria ao refluxo patolgico de parte do contedo gstrico
para o esfago e/ou rgos adjacentes (faringe, laringe, arvore traqueobrnquica) acarretando variveis sinais e sintomas espfgicos e/ou extraesofgicos que podem ser acompanhados ou no de leses teciduais EPIDEMIOLOGIA: 75% das esofagopatias. Acomete qualquer faixa etria, contudo prevalencia aumenta com idade. Sintomas mais frequentes em obesos sendo fator de risco independente para DRGE Esofagite erosiva relacionada ao DRGE importante fator de risco para adenoCA de esfago Esofago de Barret: metaplasia intestinal do 1/3 distal do esfago (epitlio estratificado -> colunar) ficando mais propenso evoluir com displasia e transformao neoplasica maligna. PATOGNESE: 3 anormalidade que podem originar refluxo 1. Relaxamento transitrio do EEI sem relao com deglutio (+ comum): 60 70%. Em indivduos sem esofagite ou com esofagite leve; relaxamento mais duradouro (>10seg) mediado por reflexo vagovagal anmalo no seguido de peristalse esofagiana. 2. Hipotonia verdadeira do EEI (< 10mmHg): presso mdia normal do EEI de 10 30mmHg. Em geral no identificado etiologia (tabagismo, leso cirurgica do EEI, gestao, drogas). At mesmo a esofagite erosiva ocasiona fibrose e atrofia do EEI. 3. Desestruturao anatmica da JEG (hernia de hiato): no h mais ajuda da musculatura diafragmtica, pois o EEI est dentro da caixa torcica, contudo, a hernia de hito nem sempre vem acompnhada de DRGE logo seu encontro NO deve ser associado ao diagnstico de DRGE. Mecanismos de DEFESA contra o refluxo: (1) bicarbonato salivar neutraliza a acidez do material refludo. (2) peristalse esofagiana devolve o material para o estmago. MANIFESTAES CLINICAS Pirose (queimao retroesternal) geralmente nas primeiras 3hs aps refeio e ao deitar. No confundir com azia (queimao epigstrica) Regurgitao (percepo de fluido salgado ou cido na boca) pode acompanhar a pirose. Disfagia (em 1/3) sugere complicaes como estenose pptica ou adenocarcinoma mas pode ser resultante apenas do edema inflamatrio da parede do esfago. Pirose + regurgitao = sintomas tpicos de DRGE. Dor precordial faz DD com angina pectoris e que melhora com tratamento da DRGE Sintomas Atpicos (extraesofagianos): eroso do esmalte dentrio; sensao de globus na faringe; rouquido; sinusite crnica; tosse; broncoespasmos; pneumonia aspirativa. Anemia ferropriva nos casos de esofagite erosiva grave com perda crnica de sangue. Diagnsticos Diferenciais: esofagite infecciosa (CMV, HSV, Candida); esofagite eosinofilica; dispepsia no ulcerosa; ulcera pptica gastroduodenal; doena do trato biliar; doena coronariana; distrbios motores. suspeitar quando ausncia de resposta ao tratamento do DRGE. DIAGNSTICO: Clnico Anamnese (MAIORIA): queixa de pirose > 1x/semana por um perodo de no mnimo 4 a 8 semanas + reposta Prova teraputica: reduo sintomtica >50% aps 1-2 semanas de uso de IBP. Exames complementares: Endoscopia Digestiva Alta (EDA) Indicaes: (1) presena de sinais de alarme: disfagia, emagrecimento, odinofagia, sangramento gastrointestinal, anemia. (2) sintomas refratrios ao tratamento. (3) pirose prolongada, >5-10 anos, com maior risco para esfago de Barret. (4) nusea, vomito, histrico familiar de CA e sintomas intensos ou noturnos. Finalidade: identificar complicaes do DRGE (esofagite, estenose pptica, Barret, adenocarcinoma). Na DRGE a EDA em geral NORMAL o que no descarta a existncia da doena Esofagite de refluxo = alterao inflamatria esofagiana visvel EDA. Importncia clinica quando eroses >3mm (classif de Los Angeles ou Savary-miller) BIPSIA PHmetria de 24hs (PADRO OURO!!!) Sensibilidade e Especificidade >90% Indicaes: (1) sintomas refratrios ao tratamento clinico. (2) avaliao de sintomas atpicos. (3) documentao de DRGE para cirurgia. (4) reavaliao de cirurgia antirrefluxo ainda sintomtica. Cateter com 2 sensores que detectam Ph intraesofagiano; 6 variveis medidas calculando o ndice de refluxo (ndice de Meester); DRGE quando ndice > 14,7 ou pH <4 por mais do que 7% do tempo do exame. Interromper uso de IBP 14 dias antes do exame e de H 3 dias. Esofagomanometria. NO mtodo diagnstico. Auxilia no planejamento cirrgico (fundoplicatura parcial ou completa). Quantifica o nmero e intensidade de ondas peristlticas e tnus do EEI. COMPLICAES Estenose Pptica do Esfago: 5% das esofagite erosiva devido a cicatrizao intensamente fibrtica. Inicia no tero distal com padro ascendente. Disfagia por obstruo mecnica (predomnio para slidos) insidiosa precedida por anos de pirose. Pirose pode diminuir ou desaparecer pois funciona como uma barreira antirrefluxo. Abaixo da estenose geralmente h Barret. Tratamento: dilatao endoscpica por balo at obter dimetro luminal de 13- 17mm + IBP a longo prazo. Correo cirrgica da estenose medida de exceo. lcera Esofgica: alm de eroses superficiais a esofagite pode alcanar a submucosa e muscular (lceras). Localizadas no 1/3 distal (Barret). Podem cursar com odinofagia, hemorragia digestiva e raramente perfuram esfago. DD com Sd. De Zollinger-Ellison (gastrinoma) e ulcera induzida por comprimido. Asma relacionada DRGE: o refluxo pode ser causa de broncoespasmo ou exacerbador de asma previamente diagnosticada. Suspeitar quando: (1) asma de difcil controle; (2) crise asmtica com predomnio no ps prandial; (3) coexistncia de sintomas tpicos de DRGE. Suspeita pHmetria de 24hs/ Se sintomas tpicos DRGE teste teraputico IBP 2-3 meses Esofago de Barret: (10-15% das EDA por refluxo) cicatrizao da rea lesada com substituio do epitlio escamoso normal por epitlio colunar de padro intestinal resistente ao pH cido. Prevalente em branco, pico 45-60 anos. Obesidade fator de risco Vinho tinto, H.Pylori crnica e raa negra so fatores de proteo. Diagnstico SUSPEITO quando visualizado na EDA no 1/3 distal do esfago lnguas vermelho-salmo; CONFIRMADO pela bipsia evidenciando metaplasia do tipo intestinal (celular caliciformes) 40x o risco para adenocarcinoma de esfago, contudo, apenas 10% evoluir para CA. Interveno teraputica indicada se displasia de alto grau na biopsia. DRGE em pediatria: o refluxo fisiolgico (golfadas) no requer tratamento, melhorando espontaneamente em 66% dos casos. Mas se intenso, incomodo e associado perda ponderal, irritabilidade, PNM de repetio define-se a existncia de DRGE infantil. O diagnstico o mesmo que do adulto tendo a EDA pouca especificidade. A primeira linha de tratamento so a combinao de medidas no farmacolgicas: (1) aumentar frequncia e diminuir volume das mamadas; (2) manter criana em posio ereta aps alimentao; (3) engrossar a frmula alimentar. Casos persistentes podem ser abordados com bloqueador H2 (uso de IBP controverso e Procinetico no rotina). Casos refratrios deve ser levantada a hiptese de alergia alimentar. TRATAMENTO No existe um consenso absoluto para a melhor abordagem do DRGE Maioria dos casos so brandos e sem complicaes com melhora sintomtica aps medidas gerais antirrefluxo e drogas antissecretoras gstricas. 80% apresentar recidiva do quaro aps suspenso da terapia. Medidas gerais antirrefluxo indicadas para TODOS. ESTRATGIAS TERAPUTICAS: Sintomas leves e intermitentes: (frequncia <1x/semana) tratamento sob demanda, utilizados conforme necessidade; Anticidos (imediato com durao de 2hs) ou BH2 (incio de ao em 30min com durao de 8hs) Sintomas mais graves e frequentes: TRATAMENTO INICIAL: IBP em dose padro (1x/dia) por 6-12 semanas. 10-20% no melhoram aps 2-4 semanas autorizando dobrar a dose (2x/dia). 5% no melhoram indicando exames complementares. Se ao diagnstico evidencia de complicao iniciar terapia com dose dobrada. TRATAMENTO MANUTENO: se boa resposta ao tratamento inicial na dose padro aps 6-12 semanas, tentar suspender medicao. 80% retorna com sintomas em 3 meses reintroduzindo IBP de acordo com o impacto dos sintomas na qualidade de vida Esfago de Barret: endoscopias seriadas; histopatolgico a procura de displasia/ neoplasia. Ausncia de displasia EDA em 1 ano ausncia de displasia EDA a cada 2-3 anos. Displasia Baixo grau 6/6 meses no 1 ano manteve baixo grau EDA anual Displasia Alto grau (carcinoma in situ) esofagectomia ou terapia endoscpica. COMPONENTES DA TERAPIA Medidas antirrefluxo: indicadas a TODOS os pacientes. (1) elevao da cabeceira do leito 15-20cm; (2) reduzir ingesta de alimentos que relaxem ou efeito direto irritante (gordura, ctrico, caf, bebida alcoolica gasosa, menta, hortel, condimento, chocolate); (3) Esperar de 2-3hs para deitar aps refeio; (4) Fracionar dieta evitando lquidos; (5) Suspender fumo (6) reduo de peso; (7) evitar atitudes que aumentem a presso intra-abdominal Farmacolgico: Procinticos: no mais indicados de rotina, adjuvante quando queixa sugestiva de gastroparesia (nusea, plenitude pos prandial, saciedade precoce) Bloqueador H2: menos eficas que IBP, bloqueia o receptor h2 de histamina nas clulas parietais gstrica, uma das 3 vias. Devem ser tomados 2x ao dia. IBP: inibe H+/K+ATPase (bomba de prtons) bloqueando a via final. Efeito colateral AGUDO como cefaleia, diarreia e dor abdominal so raros. Paraefeito CRNICOS: enterocolite infecciosa, pneumonia, m absoro de ferro, clcio, magnsio, B12. Anticidos: Hidroxido de alumnio e/ou magnsio. Efeito imediato mas de curta durao, medicao SOS. Evitar magnsio em renal crnico. Cirrgico: reestabelecer a competncia do EEI, circundando a extremidade inferior do esfago com um manguito (ou vlvula) formado pelo fundo gstrico Fundoplicatura. Torcica/ abdominal, parcial (180-270)/completa (360). INDICAES: (1) refratariedade ao tto clnico; (2) sintomas extraesofagianos; (3) impossibilidade de utilizar IBP a longo prazo. Antes da cirurgia documentar refluxo com pHmetria 24hs, EDA para descartar complicaes e Esofagomanometria para selecionar o tipo de fundoplicatura. OBESOS mrbidos baritrica.