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DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO

DEFINIO: Doena crnica secundria ao refluxo patolgico de parte do contedo gstrico


para o esfago e/ou rgos adjacentes (faringe, laringe, arvore traqueobrnquica)
acarretando variveis sinais e sintomas espfgicos e/ou extraesofgicos que podem ser
acompanhados ou no de leses teciduais
EPIDEMIOLOGIA: 75% das esofagopatias. Acomete qualquer faixa etria, contudo
prevalencia aumenta com idade. Sintomas mais frequentes em obesos sendo fator de risco
independente para DRGE
Esofagite erosiva relacionada ao DRGE importante fator de risco para adenoCA de esfago
Esofago de Barret: metaplasia intestinal do 1/3 distal do esfago (epitlio estratificado ->
colunar) ficando mais propenso evoluir com displasia e transformao neoplasica maligna.
PATOGNESE: 3 anormalidade que podem originar refluxo
1. Relaxamento transitrio do EEI sem relao com deglutio (+ comum): 60 70%.
Em indivduos sem esofagite ou com esofagite leve; relaxamento mais duradouro
(>10seg) mediado por reflexo vagovagal anmalo no seguido de peristalse esofagiana.
2. Hipotonia verdadeira do EEI (< 10mmHg): presso mdia normal do EEI de 10
30mmHg. Em geral no identificado etiologia (tabagismo, leso cirurgica do EEI,
gestao, drogas). At mesmo a esofagite erosiva ocasiona fibrose e atrofia do EEI.
3. Desestruturao anatmica da JEG (hernia de hiato): no h mais ajuda da musculatura
diafragmtica, pois o EEI est dentro da caixa torcica, contudo, a hernia de hito nem
sempre vem acompnhada de DRGE logo seu encontro NO deve ser associado ao
diagnstico de DRGE.
Mecanismos de DEFESA contra o refluxo: (1) bicarbonato salivar neutraliza a acidez do
material refludo. (2) peristalse esofagiana devolve o material para o estmago.
MANIFESTAES CLINICAS
Pirose (queimao retroesternal) geralmente nas primeiras 3hs aps refeio e ao deitar.
No confundir com azia (queimao epigstrica)
Regurgitao (percepo de fluido salgado ou cido na boca) pode acompanhar a pirose.
Disfagia (em 1/3) sugere complicaes como estenose pptica ou adenocarcinoma mas
pode ser resultante apenas do edema inflamatrio da parede do esfago.
Pirose + regurgitao = sintomas tpicos de DRGE.
Dor precordial faz DD com angina pectoris e que melhora com tratamento da DRGE
Sintomas Atpicos (extraesofagianos): eroso do esmalte dentrio; sensao de globus na
faringe; rouquido; sinusite crnica; tosse; broncoespasmos; pneumonia aspirativa.
Anemia ferropriva nos casos de esofagite erosiva grave com perda crnica de sangue.
Diagnsticos Diferenciais: esofagite infecciosa (CMV, HSV, Candida); esofagite eosinofilica;
dispepsia no ulcerosa; ulcera pptica gastroduodenal; doena do trato biliar; doena
coronariana; distrbios motores. suspeitar quando ausncia de resposta ao tratamento
do DRGE.
DIAGNSTICO: Clnico Anamnese (MAIORIA): queixa de pirose > 1x/semana por um perodo
de no mnimo 4 a 8 semanas + reposta Prova teraputica: reduo sintomtica >50% aps
1-2 semanas de uso de IBP.
Exames complementares:
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) Indicaes: (1) presena de sinais de alarme: disfagia,
emagrecimento, odinofagia, sangramento gastrointestinal, anemia. (2) sintomas
refratrios ao tratamento. (3) pirose prolongada, >5-10 anos, com maior risco para
esfago de Barret. (4) nusea, vomito, histrico familiar de CA e sintomas intensos ou
noturnos.
Finalidade: identificar complicaes do DRGE (esofagite, estenose pptica, Barret,
adenocarcinoma). Na DRGE a EDA em geral NORMAL o que no descarta a existncia da
doena
Esofagite de refluxo = alterao inflamatria esofagiana visvel EDA. Importncia clinica
quando eroses >3mm (classif de Los Angeles ou Savary-miller) BIPSIA
PHmetria de 24hs (PADRO OURO!!!) Sensibilidade e Especificidade >90%
Indicaes: (1) sintomas refratrios ao tratamento clinico. (2) avaliao de sintomas
atpicos. (3) documentao de DRGE para cirurgia. (4) reavaliao de cirurgia antirrefluxo
ainda sintomtica. Cateter com 2 sensores que detectam Ph intraesofagiano; 6 variveis
medidas calculando o ndice de refluxo (ndice de Meester); DRGE quando ndice > 14,7
ou pH <4 por mais do que 7% do tempo do exame. Interromper uso de IBP 14 dias antes
do exame e de H 3 dias.
Esofagomanometria. NO mtodo diagnstico. Auxilia no planejamento cirrgico
(fundoplicatura parcial ou completa). Quantifica o nmero e intensidade de ondas
peristlticas e tnus do EEI.
COMPLICAES
Estenose Pptica do Esfago: 5% das esofagite erosiva devido a cicatrizao intensamente
fibrtica. Inicia no tero distal com padro ascendente. Disfagia por obstruo mecnica
(predomnio para slidos) insidiosa precedida por anos de pirose. Pirose pode diminuir ou
desaparecer pois funciona como uma barreira antirrefluxo. Abaixo da estenose geralmente
h Barret. Tratamento: dilatao endoscpica por balo at obter dimetro luminal de 13-
17mm + IBP a longo prazo. Correo cirrgica da estenose medida de exceo.
lcera Esofgica: alm de eroses superficiais a esofagite pode alcanar a submucosa e
muscular (lceras). Localizadas no 1/3 distal (Barret). Podem cursar com odinofagia,
hemorragia digestiva e raramente perfuram esfago. DD com Sd. De Zollinger-Ellison
(gastrinoma) e ulcera induzida por comprimido.
Asma relacionada DRGE: o refluxo pode ser causa de broncoespasmo ou exacerbador de
asma previamente diagnosticada. Suspeitar quando: (1) asma de difcil controle; (2) crise
asmtica com predomnio no ps prandial; (3) coexistncia de sintomas tpicos de DRGE.
Suspeita pHmetria de 24hs/ Se sintomas tpicos DRGE teste teraputico IBP 2-3 meses
Esofago de Barret: (10-15% das EDA por refluxo) cicatrizao da rea lesada com
substituio do epitlio escamoso normal por epitlio colunar de padro intestinal
resistente ao pH cido. Prevalente em branco, pico 45-60 anos. Obesidade fator de risco
Vinho tinto, H.Pylori crnica e raa negra so fatores de proteo. Diagnstico SUSPEITO
quando visualizado na EDA no 1/3 distal do esfago lnguas vermelho-salmo;
CONFIRMADO pela bipsia evidenciando metaplasia do tipo intestinal (celular caliciformes)
40x o risco para adenocarcinoma de esfago, contudo, apenas 10% evoluir para CA.
Interveno teraputica indicada se displasia de alto grau na biopsia.
DRGE em pediatria: o refluxo fisiolgico (golfadas) no requer tratamento, melhorando
espontaneamente em 66% dos casos. Mas se intenso, incomodo e associado perda
ponderal, irritabilidade, PNM de repetio define-se a existncia de DRGE infantil. O
diagnstico o mesmo que do adulto tendo a EDA pouca especificidade. A primeira linha
de tratamento so a combinao de medidas no farmacolgicas: (1) aumentar frequncia
e diminuir volume das mamadas; (2) manter criana em posio ereta aps alimentao;
(3) engrossar a frmula alimentar. Casos persistentes podem ser abordados com
bloqueador H2 (uso de IBP controverso e Procinetico no rotina). Casos refratrios deve
ser levantada a hiptese de alergia alimentar.
TRATAMENTO No existe um consenso absoluto para a melhor abordagem do DRGE
Maioria dos casos so brandos e sem complicaes com melhora sintomtica aps medidas
gerais antirrefluxo e drogas antissecretoras gstricas. 80% apresentar recidiva do quaro
aps suspenso da terapia. Medidas gerais antirrefluxo indicadas para TODOS.
ESTRATGIAS TERAPUTICAS:
Sintomas leves e intermitentes: (frequncia <1x/semana) tratamento sob demanda,
utilizados conforme necessidade; Anticidos (imediato com durao de 2hs) ou BH2 (incio
de ao em 30min com durao de 8hs)
Sintomas mais graves e frequentes:
TRATAMENTO INICIAL: IBP em dose padro (1x/dia) por 6-12 semanas. 10-20% no
melhoram aps 2-4 semanas autorizando dobrar a dose (2x/dia). 5% no melhoram
indicando exames complementares. Se ao diagnstico evidencia de complicao iniciar
terapia com dose dobrada.
TRATAMENTO MANUTENO: se boa resposta ao tratamento inicial na dose padro aps
6-12 semanas, tentar suspender medicao. 80% retorna com sintomas em 3 meses
reintroduzindo IBP de acordo com o impacto dos sintomas na qualidade de vida
Esfago de Barret: endoscopias seriadas; histopatolgico a procura de displasia/ neoplasia.
Ausncia de displasia EDA em 1 ano ausncia de displasia EDA a cada 2-3 anos.
Displasia Baixo grau 6/6 meses no 1 ano manteve baixo grau EDA anual
Displasia Alto grau (carcinoma in situ) esofagectomia ou terapia endoscpica.
COMPONENTES DA TERAPIA
Medidas antirrefluxo: indicadas a TODOS os pacientes. (1) elevao da cabeceira do leito
15-20cm; (2) reduzir ingesta de alimentos que relaxem ou efeito direto irritante (gordura,
ctrico, caf, bebida alcoolica gasosa, menta, hortel, condimento, chocolate); (3) Esperar
de 2-3hs para deitar aps refeio; (4) Fracionar dieta evitando lquidos; (5) Suspender fumo
(6) reduo de peso; (7) evitar atitudes que aumentem a presso intra-abdominal
Farmacolgico: Procinticos: no mais indicados de rotina, adjuvante quando queixa
sugestiva de gastroparesia (nusea, plenitude pos prandial, saciedade precoce)
Bloqueador H2: menos eficas que IBP, bloqueia o receptor h2 de histamina nas clulas
parietais gstrica, uma das 3 vias. Devem ser tomados 2x ao dia.
IBP: inibe H+/K+ATPase (bomba de prtons) bloqueando a via final. Efeito colateral AGUDO
como cefaleia, diarreia e dor abdominal so raros. Paraefeito CRNICOS: enterocolite
infecciosa, pneumonia, m absoro de ferro, clcio, magnsio, B12.
Anticidos: Hidroxido de alumnio e/ou magnsio. Efeito imediato mas de curta durao,
medicao SOS. Evitar magnsio em renal crnico.
Cirrgico: reestabelecer a competncia do EEI, circundando a extremidade inferior do
esfago com um manguito (ou vlvula) formado pelo fundo gstrico Fundoplicatura.
Torcica/ abdominal, parcial (180-270)/completa (360). INDICAES: (1) refratariedade
ao tto clnico; (2) sintomas extraesofagianos; (3) impossibilidade de utilizar IBP a longo
prazo. Antes da cirurgia documentar refluxo com pHmetria 24hs, EDA para descartar
complicaes e Esofagomanometria para selecionar o tipo de fundoplicatura. OBESOS
mrbidos baritrica.

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