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ENSEANZA DE LA CIRUGA EN EL SERVICIO SOCIAL DE PREGRADO
DE MEDICINA EN EL HOSPITAL RURAL
Ser mdico y educador en medicina implica una simbiosis indisoluble; los cirujanos
adscritos no pueden decir no tengo tiempo, adems de la prestacin de sus
conocimientos y habilidades, tienen la responsabilidad de participar en la formacin de los
mdicos de menor grado acadmico, en ayudarles a integrar el conocimiento cientfico
tecnolgico al lugar que merecen en la practica social y hacerles ver que los principales
problemas de salud de los sectores ms vulnerables no se resuelven en los costosos
niveles de atencin de alta complejidad. Sobre todo con el ejemplo ayudarles a cumplir,
con la mayor naturalidad, con las clsicas metas de la medicina: la prevencin de la
enfermedad y de las lesiones, la promocin y mantenimiento de la salud; el alivio del dolor
y el sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias; la asistencia y la curacin de
los enfermos, el cuidado de quienes no pueden ser curados, evitar una muerte prematura
y velar por una muerte en paz. El proceder de los mdicos siempre ser un ejemplo a
seguir por sus alumnos, por lo que el deterioro en la actividad educativa es equiparable al
de la medicina.
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material y tcnicas de sutura, seguimiento de las heridas, manejo del dolor, anestsicos
locales, manejo de heridas crnicas, control de hemorragias, manejo del choque, as
como conocer de forma global e integral los procesos fisiopatolgicos que se observan en
el enfermo quirrgico con nfasis en los aspectos ticos y humanitarios de la atencin
quirrgica.
Bibliografa consultada
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APENDICITIS AGUDA
Introduccin
Definicin
Epidemiologa
Fisiopatologa
Existen varias teoras que intentan explicar esta patologa. La ms aceptada describe una
fase inicial que se caracteriza por obstruccin del lumen apendicular causada por
hiperplasia de los folculos linfoides submucosos, fecalitos, cuerpos extraos, parsitos,
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Diagnstico
La historia clnica enfocada en la evolucin del dolor y los sntomas asociados as como
los hallazgos obtenidos en el examen fsico son las piedras angulares del diagnstico de
apendicitis. Caractersticamente, la apendicitis tiene un curso progresivo que Murphy
describi hace ms de un siglo:
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Esta secuencia clsica visceral somtica del dolor es caracterstica en el 60% de los
casos, en otras ocasiones el dolor puede ser somtico y localizarse en la fosa iliaca
derecha desde el inicio, en otros el dolor puede permanecer difuso y nunca volverse
localizado, y se ha descrito tambin como estando el dolor presente, abruptamente deja
de estarlo sin mediacin analgsica.
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distensin e intolerancia a la va oral. Ya sea por la localizacin del apndice, la edad del
paciente o la coexistencia de otras condiciones como el embarazo, puede presentarse
una apendicitis de presentacin atpica, con caractersticas clnicas dudosas, inicio
insidioso, molestias abdominales vagas, diarrea, dolor hipogstrico sin historia de
migracin, dolor periumbilical sin migracin, dolor dorsolumbar y en hipocondrio derecho
sin migracin y disuria. En los pacientes obesos tambin puede ser difcil apreciar los
signos apendiculares de forma temprana. En estos casos que no se excluye la
probabilidad diagnstica de apendicitis, es necesario solicitar paraclnicos y dejar en
observacin en la sala de urgencias.
La elevacin de leucocitos entre 10,000 a 15,000 leu/mm3 (80%) con EGO normal
sugiere apendicitis, pero ms que el nmero total de leucocitos la desviacin a la
izquierda con neutrofilia y presencia de bandas ms del 3% (95% de los casos). Cuando
existen ms de 18,000 leu/mm3 sugiere apendicitis complicada. En un 40% de los
pacientes puede haber piuria y hematuria pero sin bacteriuria. Y hay que tener muy
presente que la presencia de IVU o EPI no descarta la apendicitis aguda, pues pueden
coexistir en 15% de los casos. La velocidad de sedimentacin globular es normal en las
primeras horas, acelerndose luego progresivamente, sobre todo si se perfor y se
desarrolla un absceso apendicular. En mujeres en edad frtil y con probabilidad de
embarazo hay que solicitar siempre una prueba inmunolgica de embarazo.
apndice no compresible
ausencia de peristaltismo
dimetro mayor de 6mm
pared mayor de 3mm
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apariencia en diana
fecalito
hiperemia perilesional detectada por Doppler
perforacin con la interrupcin de la lnea ecognica submucosa, colecciones
lquidas locales o generalizadas
colecciones hipoecoicas periapendiculares mal definidas son sugestivas de
abscesos periapendiculares
Componente Puntos
Migracin del dolor 1
Anorexia 1
Nuseas y/o vmitos 1
Defensa en FID 2
Temperatura >37.2 1
Rebote 1
Leucocitosis >10,500 2
PMN >75% 1
Cuadro 1. Escala de Alvarado, <7 observacin; =7 ciruga
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Datos Puntos
Hombre 1
Mujer 0.5
<39.9 aos 1
>40 aos 0.5
Dolor en FID 0.5
Nusea/Vmito 1
Dolor migratorio 0.5
Anorexia 1
Sntomas <48hrs 1
Sntomas >48hrs 0.5
Hipersensibilidad en la FID 1
Resistencia muscular 2
Rebote 1
Rovsing 2
Fiebre de >37 <39C 1
Leucocitosis 1
Examen general de orina negativo 1
Cuadro 2. Escala de RIPASA
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base, y la fiebre casi siempre es superior a 39C. Puede que el nio no orine u orine poco,
tenga estreimiento o diarrea, y esto ultimo funciona casi siempre como un desventajoso
y poderoso distractor que conduce a tasas de error que van de 7.5 a 12%. La distensin
abdominal, que es muy notoria, hace pensar, al asociarla a diarrea, que sta se debe a
una infeccin gastrointestinal que ha determinado un leo, lo que conduce a la adopcin
de conductas errneas desde el punto de vista teraputico. A esta dificultad se agrega la
coexistencia de sndromes virales y la incapacidad de los nios para describir la ubicacin
del dolor y que solo manifiestan irritabilidad, rechazo al alimento y llanto. El escaso
desarrollo del epipln facilita que se produzca una peritonitis difusa que condiciona la
gravedad del cuadro. De que se piense en la posibilidad de apendicitis y en cuanto se
examine minuciosa y sistemticamente el abdomen de los lactantes, depender el
pronstico.
En nios mayores a los 2 aos el diagnstico suele ser ms precoz, ya que los datos
clnicos son los habituales. Actualmente hasta el bullying se describe como una causa de
apendicitis traumtica en esta edad. En el examen fsico, la evaluacin de la postura es
importante pues con frecuencia asume posiciones antilgicas, tambin es importante
ponerlo a caminar ya que a veces se inclina hacia adelante y al apoyar el pie derecho lo
hace con suavidad, porque este movimiento resulta doloroso. La citologa hemtica es
primordial por la leucocitosis con neutrofilia y bandemia, sin embargo por la medicacin
con antimicrobianos o analgsicos puede no ser significativa y cometerse un error de
interpretacin. Debe considerarse la presencia de eosinofilia, comn en los casos de
apendicitis por scaris. Ya en pacientes mayores de 12 aos, la entidad se comporta casi
idntica a como lo hace en el adulto. El Dr. Madan Samuel dise una escala diagnstica
(Pediatric Appendicitis Score) para nios de 4 a 15 aos de edad (cuadro 3), pero la
sensibilidad y especificidad es de alrededor del 80%.
Componente Puntos
Migracin del dolor 1
Anorexia 1
Nusea /Vmito 1
Hipersensibilidad en cuadrante 2
inferior derecho
Dolor al toser, brincar o a la 2
percusin
Fiebre 1
Leucocitosis >10,000 1
Nutrofilia 1
Cuadro 3. Pediatric Appendicitis Score. 6 o ms= Apendicitis; 5 o menos= vigilancia
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Complicaciones de la apendicitis
Manejo
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Complicaciones postoperatorias
De forma general las siguientes son las complicaciones de forma cronolgica que
pueden encontrarse en el postoperatorio de una apendicitis aguda:
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Apendicectoma negativa
Sin embargo, en aquellos pacientes que se describe sin patologa orgnica, pero que
se curan los sntomas y signos de apendicitis aguda con la apendicectoma, se ha
sugerido el trmino de apendicitis positiva independientemente de los hallazgos
histolgicos. Por lo que durante el acto quirrgico es imperativo extirpar un apndice
normal en un paciente que presenta sntomas de apendicitis aguda si no se encuentra
otra patologa intraabdominal. Al parecer la neuroproliferacin en el apndice, en
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Conclusiones
Los pacientes con apendicitis en las zonas rurales presentan en la mayora de los casos
un retraso en el acceso a la atencin quirrgica oportuna, por lo tanto, la apendicitis
complicada es la regla. El mdico debe participar en mejorar este retraso con una mejor
actitud clnica y ante la duda tomar conductas rpidas y apoyarse de otras estrategias
disponibles para el diagnstico.
Bibliografa consultada
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN EL SNDROME DE FOSA ILIACA
DERECHA
Introduccin
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En los casos difciles de diagnosticar, los pilares para el diagnstico siguen siendo la
historia clnica, la exploracin fsica y la vigilancia de la evolucin; el Dr. Baeza Herrera lo
denomina Historiotoma exploradora: considerar la edad, lo que puede ser til en
plantear una hiptesis diagnstica, as como la diferencia de patologas en relacin a sexo
y actividad. La semiologa ordenada del dolor STIDIF (sitio, tipo, intensidad, duracin,
irradiacin, fenmenos que la acompaan y factores de agravacin o atenuacin); en la
mujer, la relacin de su cuadro con alteraciones ginecolgicas o urinarias previas, en la
menstruacin, el flujo vaginal y la posibilidad de embarazo. Promover la libre tribuna para
conocer la percepcin del dolor del paciente y tambin establecer la historia social que
pueda tener importantes implicaciones diagnsticas; el consumo de cocana puede causar
isquemia intestinal por ejemplo y en el medio rural el abuso de alcohol es frecuente, lo
que genera violencia domstica y que puede ser una causa traumtica de dolor. Desde el
momento de tener contacto con el paciente hay que hacer una buena inspeccin general,
hay que ver desde la expresin del paciente, los movimientos espontneos, su respiracin
y la posicin. Los signos vitales normales no excluyen un diagnstico grave y la fiebre
puede estar ausente en causas infecciosas de abdomen agudo. Una vez que se llega a la
exploracin del abdomen se determina casi todo. Inspeccionar estras en la piel,
cicatrices quirrgicas, manchas equimticas o purpricas, enrojecimiento cutneo,
vesculas, signos de circulacin colateral, presencia de hernias, si el abdomen est plano
o distendido; auscultar si el enfermo se encuentra con peristaltismo o no, si est
aumentado o exagerado; la percusin nos permite una aproximacin de la distribucin de
gases y lquido en la cavidad peritoneal, la presencia de dolor a la percusin indica
irritacin peritoneal; la palpacin que comienza con apenas un roce de la piel en busca
de hiperestesia, debe continuar con una compresin suave en el sitio donde no hay dolor
espontaneo, buscar rigidez y defensa muscular, dolor a la presin y a la descompresin,
plastrn o tumores as como buscar intencionadamente signos o dolor en puntos
anatmicos especficos (cuadro 1). En la mujer el examen ginecolgico nunca debe
omitirse.
Resistencia muscular
Hipersensibilidad y rigidez
Ausencia de ruidos intestinales
Signo de rebote (Blumberg positivo)
Prueba de Obturador positivo
Signo de Rovsing positivo
Prueba de talo percusin positiva
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Lo ideal es que el mdico de primer contacto sea el que realiza el diagnstico, sin
embargo como lo menciona el Dr. Baeza Herrera, en ocasiones la realidad es que bajo la
asignacin de abdomen agudo, el mdico de urgencias no desea compenetrarse y
muchos menos iniciar el estudio clnico, por lo que pronto se deshace del paciente
mediante derivacin al cirujano o a otra unidad hospitalaria ms cercana para que se
resuelva el problema mediante operacin sin siquiera un intento por realizar una buena
semiologa del sndrome doloroso.
Grupo Patologa
Gastroenteritis aguda
Nios Adenitis mesentrica
Diverticulitis de Meckel
Intususcepcin intestinal
Infeccin renal
Hombres y mujeres Litiasis renal
Diverticulitis
Colitis ulcerativa
Iletis terminal
Embarazo ectpico roto
Mujeres Dolor intermenstrual
Endometriosis
Enfermedad plvica inflamatoria
Torsin anexial
Estreimiento crnico
Diverticulitis
Edad avanzada Colecistitis aguda
Obstruccin intestinal
Sndrome de Valentino
Carcinoma cecal perforado
Isquemia mesentrica
Cuadro 3. Sndrome de fosa iliaca derecha segn el sexo y la edad
La mayora son patologas benignas que se solucionan con tratamiento mdico, pero
un porcentaje importante pueden poner en riesgo la vida del paciente, que muchas veces
requiere tratamiento quirrgico. En algunas ocasiones el diagnstico preoperatorio no
concuerda con los hallazgos quirrgicos y el cirujano se enfrenta a una patologa
inesperada. La morbimortalidad de la ciruga de urgencias es mayor, por lo que deben
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Gastroenterocolitis infecciosa
Es un trastorno inflamatorio del leon terminal con inicio agudo muy similar a la apendicitis
aguda. Se considera una manifestacin exclusivamente de la enfermedad de Crohn, pero
tambin puede ser de origen infeccioso por Salmonella, Campylobacter jejuni y Yersinia, y
tambin se encuentran relacionados los AINES. Hay dolor sbito y de gran intensidad en
la fosa iliaca derecha y puede presentar tambin, fiebre, diarrea, vmitos. Clnicamente es
similar a la apendicitis aguda, pero cuando el episodio se ha repetido en el pasado o
existen antecedentes en la familia hay que sospechar en una enfermedad crnica
(enfermedad de Crohn) ms que en una infeccin aguda. Los datos ecogrficos son
engrosamiento de la pared ileal menos de 3mm e hipoecognica, cambios inflamatorios
hiperecoicos de la grasa adyacente no compresible, la hipervascularizacin transmural o
de la mucosa, adenopatas regionales y escaso lquido libre, a diferencia de la apendicitis
aguda, el mesenterio es normal, y las asas engrosadas no forman conglomerado
inflamatorio alrededor del apndice. El tratamiento es sintomtico y el diagnstico
definitivo se establece mediante endoscopia y biopsia. En la laparotoma se puede
apreciar la salida de un lquido claro; si se examina el leon en su porcin terminal, se lo
encuentra inflamado y muy engrosado; los
ganglios mesentricos de la regin estn muy
hipertrofiados y turgentes y por lo general
estas alteraciones acaban de un modo brusco
a nivel de la vlvula ileocecal; en un reducido
porcentaje, el ciego y el apndice participan de
la hipertrofia granulomatosa pero la
apendicectoma est contraindicada (figura 2).
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Diverticulitis de Meckel
Tiflitis
La tiflitis es una infeccin aguda bacteriana de la mucosa del ciego y colon ascendente
generalmente causada por Clostridium, pero que ya han sido encontrados otros
grmenes, como neumococos. La patogenia de la tiflitis es multifactorial, se ha asociado a
pacientes nios y adultos inmunodeprimidos con diagnsticos de leucemia, SIDA o
pacientes que reciben quimioterapia, pero tambin puede darse en aquellos con un
sistema inmunitario aparentemente normal. Aunque es una enfermedad muy poco
frecuente, es aconsejable pensar en ella como causa potencial de sepsis y de dolor
abdominal similar al de la apendicitis aguda, especialmente en pacientes neutropnicos.
Tambin como causa de tumores cecales que nos pueden sorprender y ponernos en el
dilema de qu actitud quirrgica tomar. Los sntomas y signos que se presentan en la
colitis neutropnica son: fiebre, diarrea y dolor abdominal principalmente en el cuadrante
inferior derecho. El rango entre el inicio de neutropenia y dolor abdominal vara entre 5 y
25 das. Con frecuencia se encuentra sangre oculta en heces; el resto de los estudios de
laboratorio son inespecficos. En el ultrasonido se puede observar engrosamiento
asimtrico de las paredes del ciego (mayor de 3mm) preferentemente hiperecognico y
heterogneo con reas de distinta ecogenicidad por necrosis o hemorragia, y mucosa
redundante. El Doppler muestra hipervascularizacin, con cambios inflamatorios
circundantes y lquido libre. El diagnstico se debe sospechar en todo paciente que
presenta sintomatologa abdominal y que est recibiendo quimioterapia. El tratamiento
consiste inicialmente en medidas de soporte intensivo, ayuno, descompresin gstrica por
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Obstruccin intestinal
Comn en todas las edades. En el nio puede ser secundario a bridas congnitas
(bandas de Ladd) que originan un vlvulo intestinal o por intususcepcin. En el adulto se
puede encontrar antecedentes quirrgicos incluso de apendicectoma y deberse el cuadro
a adherencias ileales. Una complicacin de la apendicitis aguda es la obstruccin del
intestino delgado, principalmente en el anciano. Entonces es comn sospechar de una
apendicitis del anciano ante un cuadro de obstruccin y dolor intenso en la fosa iliaca
derecha, sin embargo en el transoperatorio se puede encontrar adherencias ileales u
otras causas de obstruccin que condicionan isquemia regional y el abdomen agudo.
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Los divertculos del colon derecho y del ciego la mayora son solitarios y falsos, pueden
ser resultado del mismo proceso degenerativo visto en la diverticulitis del lado izquierdo o
ser congnitos y autnticos divertculos. La diverticulitis del colon derecho se presenta
generalmente en pacientes jvenes de 30-45 aos con un cuadro clnico que simula
apendicitis aguda, con la que se confunde en el 80% de los casos. Por ultrasonido se
observa el divertculo en la pared derecha del colon, engrosamiento focal de la pared del
colon a nivel del divertculo, rodeado de un rea grasa hiperecoica y el apndice cecal
normal. El curso natural de la diverticulitis del colon derecho es generalmente benigno y
se puede dar manejo conservador con antibiticos y antinflamatorios con seguimiento
mediante colon por enema y colonoscopia. La diverticulitis cecal es difcil de distinguir de
la apendicitis, en la laparotoma se puede encontrar con dos tipos de diverticulitis cecal: la
variante normal que es fcil de reconocer, tiene una proyeccin inflamada de la pared
cecal y se trata con diverticulectoma local limitada y apendicectoma complementaria; y la
variante oculta que se presenta como un plastrn grande, endurecido y difcil de distinguir
de un carcinoma cecal perforado en que la hemicolectoma derecha es el tratamiento de
eleccin.
Los cuatro caballeros de la patologa tumoral del ciego son el carcinoma, linfoma,
tuberculoma y ameboma. Sus manifestaciones clnicas son mayormente crnicas, sin
embargo, muchas veces habr obstruccin aguda o perforacin con formacin
consecuente de sndrome de fosa iliaca derecha. En la radiografa simple de abdomen se
puede observar un desplazamiento del colon derecho hacia la lnea media y borramiento
de la grasa preperitoneal, En la ecografa se observa el ciego ocupado por tumor, con
centro ecognico (luz intestinal residual), colecciones lquidas y burbujas de aire
sugerentes de absceso. En una situacin de urgencia, el diagnstico de tumor se realiza
habitualmente en el acto quirrgico, se realiza hemicolectoma derecha y es confirmado
en el reporte de patologa de la pieza de reseccin.
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Es una entidad que se caracteriza por la inflamacin aguda del remanente apendicular
tras una apendicectoma abierta o laparoscpica, aunque se menciona que la tcnica
laparoscpica ha aumentado la frecuencia de apendicitis del mun. Los sntomas y
signos no difieren de una apendicitis aguda, pero por el antecedente el diagnstico a
menudo no es tenido en consideracin por lo que el diagnstico definitivo suele realizarse
en cuadros evolucionados complicados. El USG permite detectar un aumento de tamao
del mun apendicular, liquido libre en la fosa iliaca derecha y edema del ciego.
Retencin fecal
Colecistitis aguda
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Afecta con mayor frecuencia al nio entre los 5 y 10 aos de edad. Se asocia a
infecciones rinofarngeas en primavera y otoo, as como a infecciones broncopulmonares
en invierno. Su localizacin ms frecuente es el mesenterio situado entre el leon terminal
y el colon ascendente. La clnica es muy similar a la apendicitis aguda, sin embargo la
temperatura puede ser elevada 39-40C como es comn en otras afecciones
rinofarngeas de estirpe linftica. A la exploracin se reconoce adenopatas en el cuello o
en otras cadenas accesibles, como las axilares o inguinales. La lengua puede aparecer
sonrosada o ligeramente saburral, y da la impresin que su estado general no es grave.
Puede haber signo de Blumberg positivo, signo de Klein, leucocitosis entre 15,000 y
50,000 con predominio de polimorfonucleares. Por ultrasonido puede observarse ndulos
redondeados, hipoecoicos de dimetro menor o mayor de 5mm, cinco o ms ndulos
frecuentemente en racimo, puede haber engrosamiento de las paredes del intestino y
liquido libre y aumento de la seal Doppler en los vasos mesentricos; la no visualizacin
del apndice inflamado es ms indicativo de adenitis mesentrica que de apendicitis
aguda. En casos dudosos debe realizarse laparotoma exploradora. Si se hace el
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Presenta un cuadro clnico similar a la apendicitis aguda; puede llegar a la gangrena total
y producir peritonitis por lo que su tratamiento es la extirpacin y la apendicectoma
profilctica.
Epiploitis aguda
Clico renal
Entre 10 a 15% de la poblacin tiene litiasis renal sintomtica. Afecta a los hombres
con mayor frecuencia, con picos de incidencia en la cuarta y sexta dcada de la vida,
siendo relativamente poco frecuente antes de los veinte aos. La litiasis renal tiene una
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Pielonefritis aguda
Tambin conocido como sndrome de Wnderlich. Es una entidad clnica poco frecuente
provocada por el sangrado de cualquier vaso u rgano del retroperitoneo, debido a
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Patologa ginecolgica
Durante la primera mitad del ciclo sexual la hormona folculo estimulante impulsa la
aparicin de uno o ms folculos dominantes a una velocidad de 2mm por da hasta un
dimetro de 18-25mm en que se desencadena la ovulacin y la conversin de los folculos
dominantes a cuerpo lteo. Cuando un folculo dominante no puede expulsar a su ovocito,
el folculo se puede ampliar ms hasta formar un quiste que a menudo miden 3-8mm y
estos persistir durante uno o dos ciclos menstruales en que involucionan. El dolor plvico
ocurre cuando el folculo madura y se estira la capsula del ovario, en el momento de la
ovulacin (Mittelschmerz) o despus de la ruptura del quiste o hemorragia del mismo.
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el quiste folicular, el contenido puede ser anecoico o isoecoico dependiendo del grado de
hemorragia.
Torsin anexial
Se debe a la rotacin parcial o completa del ovario sobre su pedculo, lo que produce
estasis linftica y venosa, ms tarde evolucin a la isquemia y si no se resuelve a la
necrosis. Puede afectar a mujeres de todas las edades, sin embargo, la causa de la
torsin est fuertemente correlacionada con la edad de la paciente. En las nias
pequeas est presente anormalidades en el desarrollo de las tubas o en el mesosalpinx,
en las mujeres embarazadas se debe a quistes del cuerpo lteo, y en la mujer
posmenopausica los tumores malignos son la mayor responsable de torsin de ovario.
Los tumores anexiales predisponen a la torsin pero se puede dar en anexos normales o
con quistes ovricos funcionales. La torsin ovrica derecha es ms comn que la
izquierda y son muy raras las torsiones bilaterales. El primer sntoma y ms frecuente es
el dolor abdominal bajo, tipo punzante o clico, repentino, muy intenso, que puede ser de
corta duracin e irradiarse al flanco o la zona lumbar. Generalmente unilateral con
predominio de lado derecho. La brevedad del episodio doloroso obedece con frecuencia a
la destorsin espontnea del anexo o bien, a progresin a la necrosis con su consecuente
insensibilizacin. En ocasiones no hay dolor y se complica ms bien con hemorragia. Se
acompaa tambin de nusea y vmito y elevacin trmica leve. A la exploracin fsica el
dolor est lateralizado, con o sin signos de irritacin peritoneal, con o sin tumor palpable.
Puede haber leucocitosis. Si el diagnstico se demora puede provocar la necrosis del
rgano por tanto la importancia de la ecografa en que se observa agrandamiento ovrico
unilateral con una masa qustica asociada bien delimitada, que si tiene paredes delgadas,
sin excrecencias en su superficie y unilocular da un alto grado de certeza de benignidad;
mientras un tumor slido en ms de la mitad de los casos es maligno. Adems la
representacin ecogrfica del pedculo vascular rotado, un vaso arterial rodeado por un
vaso venoso, lo que da la imagen de remolino y lquido libre en fondo de saco de Douglas.
La presencia de flujo vascular no descarta la torsin; por lo tanto si se sospecha
clnicamente se debe realizar con prontitud el abordaje quirrgico.
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Endometriosis
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
En toda mujer joven con abdomen agudo que ignora o niega estar embarazada debe
hacerse, si da tiempo, el diagnstico biolgico de la gravidez. Los datos ecogrficos son la
ausencia de saco gestacional intrauterino, el tero puede estar ocupado por una decidua,
hay engrosamiento anexial por el complejo inflamatorio que se forma entre la tuba rota, el
ovario y los cogulos que lo rodean, hay sangre lquida o con cogulos en el fondo de
saco y cuando el hemoperitoneo es importante se observa entre las asas y las correderas
parietoclicas (figura 6).
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Una cirujana residente del hospital rural tuvo un caso de un masculino de 20 aos de
edad, con dolor en fosa iliaca derecha intenso, palpacin de plastrn, resistencia
muscular, y fiebre. Lo intervino de laparotoma en lnea media con diagnstico
preoperatorio de apendicitis aguda. Al penetrar a la cavidad not un importante
engrosamiento e induracin de la pared abdominal e integridad de los rganos
intraabdominales. Tom biopsia de los msculos, realiz apendicectoma profilctica y
manej en el postoperatorio con antimicrobiano y antiinflamatorio con buena evolucin.
Sin embargo el paciente nunca regres a la consulta con el reporte de Patologa. Mi
conclusin de este enfermo es que la causa del engrosamiento de la pared se debi a una
miositis aguda no supurada. En estos casos el S. aureus es el responsable en el 75% de
los casos.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
anterior del abdomen por debajo del ombligo facilita la rotura de la arteria epigstrica. El
msculo recto anterior y los vasos epigstricos estn apoyados en la fascia transversalis,
la cual est en ntimo contacto con el peritoneo, lo que justifica la clnica de irritacin
peritoneal observada en algunos casos. La sintomatologa puede ser variada; con un
tumor abdominal doloroso, nuseas, vmitos, fiebre, hasta irritacin peritoneal e incluso
choque hipovolmico. A la exploracin fsica se encuentra el signo de Fothergill (la
contractura abdominal, en caso de hematoma, determina un tumor ms visible y menos
mvil), el signo de Laffont que es la aparicin de equimosis sobre la lesin y el signo de
Nadeau que es el aumento del dolor con la elevacin de la cabeza o de la pierna.
Ecogrficamente se observa coleccin heterognea, generalmente confinada a msculo
de morfologa ovoidea en el plano transversal y binconcava en el longitudinal. En grandes
hematomas es frecuente observar niveles liquido-liquido y tabicaciones en su interior. El
manejo es conservador.
Hay mltiples causas del sndrome de fosa iliaca derecha, como isquemia intestinal,
escroto agudo, dengue, varicela, intoxicaciones, trastornos metablicos, vasculitis,
peritonitis esclerosante encapsulante, perforacin intestinal espontnea posterior a
dilisis, entre otras. Ante sntomas abdominales agudos no siempre es posible un
diagnstico preciso, pero s que es posible un diagnstico aproximado basado en la
clnica que nos sirva de base para establecer las indicaciones teraputicas. El mdico de
Urgencias debe diferenciar si se trata o no de una patologa abdominal que se debe
intervenir urgentemente; si esto no es posible slo hay un criterio disponible: mantener al
paciente en observacin clnica y consultar al cirujano tempranamente.
Bibliografa consultada.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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36
TEMAS DE CIRUGA RURAL
4
PANCREATITIS AGUDA EN EL ADULTO EN EL HOSPITAL RURAL
Introduccin
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del pncreas que puede
comprometer por contigidad otros tejidos y rganos vecinos e incluso desencadenar
disfuncin de rganos y sistemas distantes.
Epidemiologa
Factores desencadenantes
37
TEMAS DE CIRUGA RURAL
38
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Se considera como PA idioptica (7%), a los enfermos que tras una exhaustiva
historia clnica, exploracin fsica, paraclnicos, y tcnicas de imagen, no se encuentra la
causa. Afortunadamente, gracias a los avances en los estudios de imagen, endoscpicos,
de laboratorio y test genticos, se llega a revelar la etiologa. La investigacin etiolgica
de un episodio de pancreatitis aguda tiene como finalidad evitar episodios recurrentes que
pueden ascender al 30%.
39
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Cuadro clnico
El cuadro clnico de los pacientes puede ser bastante benigno con mnima alteracin de
los parmetros vitales con pancreatitis leve, hasta un estado general muy comprometido
con trastornos cardiocirculatorios e importante disminucin de la volemia en pacientes con
pancreatitis grave.
Hay fiebre en los casos con complicaciones spticas. Los pacientes hipotensos o en
choque pueden tener disminucin de la temperatura. Si se presenta fiebre alta se debe
sospechar colangitis concomitante. Ante la dificultad para descartar un componente
colangtico debe administrarse antibitico.
40
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Diagnsticos diferenciales
Al enfrentarse con un paciente con una probable pancreatitis aguda, se debe realizar un
diagnstico exacto, ya que los sntomas y signos de la enfermedad son comunes a otras
patologas abdominales agudas que incluyen la colecistitis aguda, colangitis, clico renal,
lcera duodenal perforada, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, o ruptura de
aneurisma, IAM y cetoacidosis. El diagnstico se confirma con gran certeza mediante
exmenes de laboratorio y procedimientos de imagen. Adems, se requieren para definir
el origen biliar o no biliar de la pancreatitis aguda.
Exmenes de laboratorio
41
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Estudios de imagen
Colon ascendente
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
En 2010, el Dr. Petrov, cirujano de Nueva Zelanda, propuso una nueva clasificacin
de severidad de PA, en que distingue a subgrupos de pacientes con mayor precisin. En
el 2011 se realiz un simposio internacional para discutir esta propuesta de clasificacin
que actualmente se le conoce como Clasificacin internacional y multidisciplinaria de la
pancreatitis aguda:
43
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Los signos de alarma son aquellos datos o sntomas o signos en un paciente con
pancreatitis aguda que indican una posible evolucin mala o grave, y pueden ser clnicos,
radiolgicos, qumicos, y las diferentes escalas pronsticas.
Prediccin de la severidad
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Manejo inicial
Los pacientes sometidos a reanimacin con volumen deben tener la cabecera dela
cama elevada, pulsooximetra continua con oxgeno suplementario en caso necesario
para mantener la saturacin por arriba de 95% y el control de las alteraciones
electrolticas.
45
TEMAS DE CIRUGA RURAL
ERCP (CPRE): Realizar dentro de las 72 horas si hay colangitis o pancreatitis aguda
grave con persistencia de coledocolitiasis.
Medidas preventivas
De 16 a 25% de los pacientes tienen una repeticin de pancreatitis aguda en los primeros
aos luego del episodio inicial. El consumo de alcohol, el tabaquismo y las complicaciones
biliares son los principales factores de riesgo de recurrencia de la enfermedad. Los
clculos biliares son la causa ms comn de pancreatitis aguda en todo el mundo. La
colecistectoma electiva es el procedimiento principal para prevenir la pancreatitis de
origen biliar. En el caso de la pancreatitis leve biliar, se recomienda la colecistectoma
temprana, esto es, antes del alta hospitalaria inicial de la pancreatitis aguda. En casos
severos de pancreatitis la colecistectoma debe retrasarse al menos 3 semanas para
minimizar el riesgo de infectar la necrosis pancretica en el momento de la ciruga.
Adems, en pacientes con evidencia de colecciones peripancreticas, la colecistectoma
se puede retrasar hasta 6 semanas para permitir la maduracin de un pseudoquiste que
puede ser drenado en el momento de la ciruga. En pacientes que no son candidatos para
ciruga, la ensfinterotoma endoscpica puede reducir la probabilidad de pancreatitis
recurrente, pero no es tan eficaz como la colecistectoma en reducir las complicaciones
biliares.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
La formula ms segura de evitar una PA post CPRE es evitar la CPRE con fines
diagnsticos. Para lo cual, la evaluacin de la va biliar y pancretica mediante CRM y TC
nos aporta informacin la mayora de las veces suficiente. Nos aportan adems, la forma
del pncreas, hgado y los rganos vecinos. El USE es un excelente estudio e incluye
adems la posibilidad de tomar muestras dirigidas. Es recomendable ante una CRM
negativa para detectar clculos en la va biliar, utilizar USE como mtodo complementario.
Bibliografa consultada
47
TEMAS DE CIRUGA RURAL
13. Moreno CV, Morales CM, Carlavilla MA, et al. Pancreatitis aguda secundaria a
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48
TEMAS DE CIRUGA RURAL
5
PATOLOGA VESICULAR COMPLICADA EN EL HOSPITAL RURAL
Introduccin
49
TEMAS DE CIRUGA RURAL
La arteria cstica es una rama de la arteria heptica derecha, puede ser nica, o doble
en el 18% de los casos, y por lo general se emite en el tringulo de Calot con un curso y
longitud variable, aunque habitualmente se encuentra por encima del conducto cstico, en
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
estrecho contacto con l. Una variante anatmica que constituye un riesgo quirrgico
potencial de lesin arterial es la existencia de una arteria cstica corta, de unos cuantos
milmetros que nace poco antes que la arteria heptica derecha penetre el lbulo heptico
derecho, o tambin una arteria cstica que sale de la arteria heptica propia. La arteria
heptica derecha cursa normalmente detrs y a la derecha de la va biliar principal, arriba
y por dentro del tringulo de Calot, aunque puede estar muy cerca de la vescula y del
conducto cstico hasta en un 50%, lo que la hace susceptible de ser errneamente
identificada como la arteria cstica o lesionarse al ligar la arteria cstica, su sangrado
predispone a una lesin de va biliar. Otras variaciones de la arteria cstica son poco
probables que causen confusin si se dividen muy cerca de la pared vesicular.
Periodo preoperatorio
En el consultorio o la sala de urgencias, hay que hacer una buena evaluacin clnica y
paraclnica del enfermo, diagnosticar la colelitiasis sintomtica e identificar la posibilidad
de explorar la va biliar, contar con valoracin cardiovascular y anestesiolgica, disponer
de un paquete globular por lo menos, iniciar antimicrobiano teraputico o profilctico,
controlar el dolor, y operar de ser posible lo ms temprano. Se debe informar al paciente y
su familiar, delante de testigos y con presencia de la trabajadora social de ser posible,
sobre el procedimiento, el porque, los beneficios y riesgos y lo que se har despus del
procedimiento. Cuando brinda informacin para el consentimiento, el cirujano es el
maestro del paciente y, como buen maestro, debera confirmar que el paciente entiende lo
que le ha sido dicho y conoce que le espera. Hay que tomar en consideracin los factores
de riesgo para una colecistectoma difcil que se describen para procedimientos
laparoscpicos pero que no son distintos a los de un procedimiento abierto:
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Periodo operatorio
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
en cambio muy segura porque evita la separacin a ciegas de otro mdico y la fatiga del
primer ayudante.
Con frecuencia la vescula se encuentra tan distendida que no puede asirse fcilmente
con una pinza, por lo que se puede vaciar mediante aspiracin utilizando jeringa de 20mL
con aguja o con el trocar de Oshner.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
abandonada. Si existe dificultad para suturar el orificio del conducto cstico se debe
colocar un drenaje.
Periodo postoperatorio
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
embargo en la mayor parte de los casos puede iniciar dieta lquida en el siguiente turno.
El alivio del dolor habitualmente se logra con metamizol 1-2 gr IV cada 8hrs, pudindolo
iniciar una hora antes de la ciruga. Se explicar al personal de enfermera en sala de
recuperacin los signos clnicos y sntomas que debe tener presentes para su informe.
A manera de conclusin, presento tres casos que le dan el ttulo al presente texto,
representativos del uso de algunas de las tcnicas y estrategias descritas.
Caso 2. Femenino de 32 aos de edad, con retraso mental. Con dos aos de
evolucin de episodios de clico vesicular y colecistitis aguda. De forma electiva se realiz
procedimiento abierto con hallazgos de adherencias del epipln y colon transverso al
fondo vesicular sellando un absceso de 5cc que contena un clculo de 2mm; a nivel del
cuerpo vesicular se encontr adherido firmemente la primera porcin del duodeno. Por la
deformacin adherencial severa y no contar con colangiografa transoperatoria, no fue
posible identificar con seguridad la va biliar principal. Se realiz colecistostoma y
colocacin de dren subheptico con evolucin favorable. Se extrajo en consulta la sonda
de colecistostoma a la 6 semana, previa colecistografa donde se observ paso del
medio de contraste de la vescula a nivel del cuerpo a la 1 porcin del duodeno. La
madre de la paciente no acept completar la colecistectoma y contina en vigilancia en la
consulta externa.
Conclusiones
Las lesiones de la va biliar se reducen al tener el cirujano un enfoque muy activo para
prevenirlas. El principio de mantenerse fuera de la zona de peligro y adoptar otras
estrategias intraoperatorias para no tener lesiones en un gran nmero de
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Bibliografa consultada
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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HALLAZGOS POR ULTRASONIDO EN LAS PRINCIPALES PATOLOGIAS
ABDOMINALES DE URGENCIA
Dr. Carlos Andrs Morales Montero
Introduccin
El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude el
paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre
todo si aparece bruscamente. Es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora
de los trastornos intraabdominales.
En este texto intentaremos adoptar una postura con respecto al dolor abdominal en
un Servicio de Urgencias y el adecuado uso del ultrasonido como apoyo diagnostico;
separando los relacionados con procesos ms graves, en los que se necesita una
atencin inmediata generalmente quirrgica de otros procesos ms leves y cuyo
estudio puede posponerse. Hay que tener en cuenta que aunque en la mayora de los
pacientes el dolor abdominal se suele presentar con unas caractersticas ms o menos
tpicas, pueden existir diferencias en distintos grupos de edad, fundamentalmente en la
poblacin geritrica y en la mujer, sobre todo, es comn en las comunidades rurales que
el paciente acude automedicado y con un dolor abdominal de larga evolucin, sin decir
por eso que estemos ante un proceso leve, ms bien estamos ante el reflejo de una
sociedad aislada, de bajos recursos econmicos y sin la suficiente orientacin sobre qu
hacer al presentarse un dolor abdominal.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
C:ciego, A: apndice.
Colecistitis aguda:
Engrosamiento de la pared de la vescula biliar > 3mm. Distensin de la luz de la vescula
(dimetro 4 cm). Presencia de clculos en su interior. Calculo impactado en el cstico o en
el cuello de la vescula. Signo de Murphy ecogrfico positivo.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Colecistitis gangrenosa:
Bandas de tejido ecognico sin capas dentro de la luz.
Pared de la vescula biliar de forma irregular.
Figura 7: Colecistitis gangrenosa,
vase la banda de tejido ecgeno
en su interior. (Flecha)
Colecistitis Perforada:
Se observa pequeo defecto o pequea hendidura en
la pared de la vescula
Vescula biliar desinflada con prdida de la morfologa
normal.
Acumulacin pericolecistica de lquido. (Fig. 8)
Figura 8: Colecistitis perforada,
obsrvese ruptura en la pared
sealada con flechas.
Colecistitis enfisematosa:
La vescula biliar en estos casos no se visualiza en
realidad, ya que en su lugar se observa una lnea
ecogena brillante con sombra sucia, que pudiera
confundirse con triada de WES por lo que el estudio de
eleccin en este caso es la tomografa computarizada.
(Fig. 9)
Figura 9: Colecistitis enfisematosa, obsrvese la
lnea hiperecogenica a sealada con flechas que
corresponde con aire, aunque se puede confundir
con gas intestinal.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Coledocolitiasis:
Lesin ecogena redondeada con sombra acstica posterior.
La presencia de gas intestinal dificulta la visualizacin de la
porcin distal del coldoco sin embargo se debe de hacer
una exploracin minuciosa de este por lo que recomiendo los
cambios de posicin del paciente, compresin epigstrica o la
visualizacin a partir de la topografa de la cabeza del
pncreas para lograr visualizar el coldoco distal.
Figura 10: Coledocolitiasis, obsrvese el lito que
proyecta sombra acstica posterior (flecha) y el
coldoco dilatado. Comprese con la figura 2.
Sndrome de Mirizzi:
Un caso especial para agregar en este apartado, esta
ocasionado por una obstruccin del coldoco por un
clculo impactado en el cstico a menudo en su porcin
distal. El sndrome de Mirizzi debe de sospecharse por
ecografa ante la presencia de dilatacin del coldoco
junto a un cuadro de colecistitis aguda o crnica. (Fig. 11)
Figura 11: Clculo impactado en el cstico
(flecha) que se puede confundir con localizacin
en el coldoco el cual se observa dilatado.
Colangitis Aguda:
Triada de Charcot (fiebre, dolor en hipocondrio derecho e
ictericia), los hallazgos por ultrasonido son dilatacin de la
va biliar y engrosamiento de su pared, coledocolitiasis y
posiblemente barro as como abscesos hepticos.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Pancreatitis Aguda:
Pancreatitis focal; aumento del tamao focal,
generalmente en la cabeza del pncreas el
cual es isoecoico o hipoecoico, sin
manifestaciones extrapancreaticas.
Pancreatitis difusa; el pncreas se observa
ms hipoecoico en relacin con la
ecogenicidad del hgado normal y aumenta de
tamao. (Fig. 13)
Manifestaciones extrapancreaticas;
colecciones liquidas con frecuencia en saco
menor (entre pncreas y estomago), espa- Figura 13: Pancreatitis aguda,
cios pararrenales anteriores, mesocolon y teji- comprese la ecogenicidad y
dos blandos peripancreaticos con edema. dimensiones con la figura 3. A; aorta,
Se debe tratar de visualizar al coldoco a este VCI; vena cava inferior, P; pncreas, Est;
nivel para observar si hay presencia de lito. estomago, CPo; Confluencia portal.
Pielonefritis Aguda:
En ecografa en comn ver riones de caractersticas
normales en esta entidad, si se llegan a ver hallazgos se
encuentran aumento del tamao renal, compresin del
seno renal, estructura ecogrfica alterada que puede ser
hipoecoica que traduce edema o hiperecogenica que
traduce hemorragia, perdida de la diferenciacin
corticomedular, masas de bordes mal definidos, que nos
sugiere pielonefritis focal, gas en el interior del
parnquima renal. (Figura 14)
Figura 14: Pielonefritis aguda, obsrvese la
disminucin de la ecogenicidad en el polo
superior, compresin del seno renal, evidente
aumento de tamao y prdida de la diferenciacin
corticomedular.
Clico renal agudo:
Los clculos pueden ocasionar clico renal
agudo el cual es una urgencia tanto por la
sintomatologa del paciente como la
complicaciones que conlleva, por
ultrasonido (figura 15) podemos identificar
al o los clculos como imgenes
ecogenicas o hiperecogenicas con discreta
sombra acstica posterior, en clculos
mayores de 5 mm la sensibilidad para
localizarlo por ultrasonido es del 100 % y
va disminuyendo entre ms pequeo es el
Figura 15: Hidronefrosis secundaria a calculo
alojado a nivel de urter proximal.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Apendicitis aguda:
El ultrasonido nos puede apoyar en este caso para confirmar el diagnstico el cual ya tiene
una alta sospecha con la clnica del paciente. Los hallazgos ecogrficos (Fig. 16 y 17)en el
rastreo de fosa iliaca derecha consisten primero que nada en localizar el ciego, el cual nos
apoyara para localizar a la apndice el cual diremos que tiene un proceso inflamatorio
cuando se observa como un tubo aperistaltico que no se comprime, con grasa perienterica
inflamada (hipoecoica) y el cual tiene un dimetro mayor de 6 mm, con un espesor de su
pared mayor de 3 mm, en muchas ocasiones con evidencia de apendicolito que se
visualizara como una imagen localizada en el interior del apndice cecal, la cual ser
hiperecogenica, de bordes regulares y definidos, ovalada o redondeada, que proyecta
sombra acstica posterior. En casos de perforacin se observa grasa pericecal
prominente, perdida circunferencial de la capa submucosa o en casos ms avanzados
liquido pericecal loculado (flemn o absceso) que se visualiza como una imagen hipoecoica
o anecoica redondeada o lobulada con septos en su interior.
Torsin Ovrica:
Ms comn la torsin del ovario derecho por lo que se puede llegar a confundir con
apendicitis, algunos hallazgos ecogrficos que pueden estar presentes y si lo estn son
muy especficos los cuales son el aumento ovario aumentado de tamao con la presencia
de mltiples folculos corticales, en ocasiones se puede observar disminucin o ausencia
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Embarazo ectpico:
Ante la sospecha de un embarazo ectpico y
sobre todo con una prueba de embarazo positiva
se van a observar hallazgos especficos por
ultrasonido el cual tiene una evaluacin ms
detallada si se realiza por va endovaginal. Como
hallazgos
especficos se
har evidente
Figura 18: Embarazo ectpico en la ausencia de
anexo izquierdo. embarazo
intrauterino
con embrin vivo en los anexos con una vitalidad
cardiaca demostrada en modo M, Doppler color o
potencia (fig 18-19). Los signos inespecficos tambin
son tiles y son los que ms se van a observar sobre
todo por el momento en el que acudir o ser referida la Figura 19: Se demuestra
paciente. Se observara masa anexial a menudo ecogena vitalidad del embrin a la
o de contenido heterogneo con zonas ecognicas aplicacin de modo M con
entremezcladas con zonas hipoecoicas, en otras una frecuencia cardiaca en
ocasiones se observa algo llamado anillo tubrico este caso de 173 lpm.
ectpico, que es una imagen redondeada con halo
ecogenico y centro hipoecoico, a menudo con presencia
de saco vitelino en su interior, mostrando a la aplicacin
de Doppler color o potencia vascularidad importante
alrededor de dicho anillo, esta ltima cualidad del anillo
tubrico la llamamos signo del anillo de fuego. Otro
hallazgo inespecfico es la presencia de lquido libre en
hueco plvico, el cual muestra zonas ecognicas por
cogulos. Figura 20: Signo del anillo de fuego en un
embarazo ectpico que es evidente a la
aplicacin de power Doppler. 66
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Figura 25:
Figura 24: Liquido libre en
Espacio de espacio de
Morrison de Morrison.
caractersticas Flecha de
normales. Sin arriba, Hgado;
evidencia de flecha de medio,
colecciones lquido libre;
liquidas. Flecha inferior,
rin derecho.
67
TEMAS DE CIRUGA RURAL
68
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Bibliografa consultada
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69
TEMAS DE CIRUGA RURAL
70
TEMAS DE CIRUGA RURAL
7
MANEJO DEL PIE DIABTICO EN EL HOSPITAL RURAL
Introduccin
Los pacientes con diabetes mellitus pueden presentar una serie de alteraciones en los
pies que tienen como complicacin final, aunque prevenible, la amputacin del miembro
inferior. Si en el medio rural el control de la diabetes es un reto, a la falta de conciencia de
los enfermos se suma la no deteccin de todos los pacientes con pie de riesgo, la falta de
exploracin rutinaria de los pies y de labor de prevencin especfica, por lo que se
presentan los pacientes al hospital rural con lesiones avanzadas y sobre todo infectadas.
Definiciones
Epidemiologa
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
En la India, los pacientes con neuropata diabtica que viven en reas rurales son
ms propensos a las lceras en los pies que los que viven en zonas urbanas, por diversas
razones. El principal factor predisponente es la costumbre de caminar descalzo, lo que
puede dar lugar a lesiones en los pies. Se ha informado que los pacientes diabticos que
usan calzado, tanto dentro como fuera de sus hogares desarrollan menos problemas en
los pies que los pacientes que usan calzado slo cuando salen de sus hogares. En
segundo lugar, las personas de las zonas rurales a menudo duermen en chozas o casas
donde los roedores son comunes y las mordeduras de roedores a los pies de los
pacientes con diabetes puede conducir a lceras crnicas.
La razn de la alta prevalencia de la infeccin del pie puede atribuirse a una mayor
prevalencia de caminar descalzo, menor uso de calzado personalizado, y aumento de la
prevalencia del hbito de fumar.
Neuropata diabtica
Angiopata
Alteraciones biomecnicas
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Vivir solo
Imposibilidad de realizar un autocuidado por falta de visin o por no alcanzar los
pies
Trabajo muy estresante
Estados de ansiedad y depresin
Pobreza
Dificultad con el acceso al sistema de salud
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Figura 2. Neuroartropata de
Charcot complicada con infeccin
severa
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Con el tiempo, las personas con diabetes pueden desarrollar regiones de alta presin
en el pie durante actividades de carga, lo cual puede deberse a varios factores
biomecnicos intrnsecos, extrnsecos y de comportamiento. La mayor parte de las
lceras en pacientes con diabetes y prdida de la sensibilidad protectora aparecen en
regiones de alta presin plantar (cuadro 1).
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Formacin de Hemorragia
Ruptura de la piel Infeccin profunda
callos subcutnea
Manifestaciones clnicas
En otro estudio realizado en una poblacin de Irn, en que el 70% fueron enfermos
rurales, la lcera Wagner III fue la ms frecuente y la menos comn Wagner I, localizada
en el dedo gordo del pie en 38%, dedos menores 16%, ante pie 18% y en todo el pie 18%.
En el Hospital Rural de Matas Romero, los pacientes que acuden por primera vez al
consultorio de Especialidad de Ciruga General, derivados de la Atencin Primaria,
presentan ulceras Wagner I y II, con alguna infeccin leve de la piel, casi todos con
onicomicosis, sequedad de la piel, callos y ampollas, refiriendo sntomas de neuropata
simtrica distal como adormecimiento, parestesias, dolor quemante, dolores fulgurantes
hacia las piernas, dolor lancinante, alodinia, sensacin de calor o fro en los pies incluso
sensaciones contradictorias, pero habitualmente son molestias menores.
76
TEMAS DE CIRUGA RURAL
con infeccin estn asociados con pobre control metablico. Es raro el dolor por
neuropata diabtica pero es ms intenso en la noche y a menudo causa insomnio, el
paciente se encuentra en un estado de cansancio debido a la falta de sueo y sntomas
depresivos (figuras 4 y 5).
Figura 4. Masculino de 50 aos de edad, antecedentes de 15 aos de evolucin con DM2 y ulcera
Wagner 1 en cara plantar del primer dedo pie derecho. Presenta un mes de evolucin con lcera
profunda en la cara plantar primer dedo pie izquierdo, con tejido fibrinopurulento y exposicin de la
articulacin interfalangica, recibiendo cefalosporina de 3 generacin IM de forma ambulatoria sin
mejora. En el pie derecho presenta resequedad de la piel, atrofia de msculos interseos, dedos
en garra y onicomicosis.
Figura 5. Femenino con veinte aos de evolucin con DM2, fumadora y con neuropata. Siete das
antes anduvo con zapato inadecuado cerrado y rigido que le provoco la formacin de ampolla e
infeccin de su contenido. En la imagen se aprecia la salida del material purulento luego de
puncionar y la exposicin tendinosa luego de retirar la ampolla.
77
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Habitualmente es por la presencia de una ulcera infectada que un paciente con diabetes
acude de forma espontanea o referido al hospital. Sin embargo, al paciente hay que
evaluarlo y manejarlo de forma sistmica, la extremidad afectada y la infeccin.
Participando desde su ingreso los mdicos de primer contacto en Urgencias, el cirujano,
el internista, el anestesilogo, el mdico de guardia, el radilogo, laboratorista, Psicologa
y Trabajo Social. Si se plantea ingresar al quirfano hay que iniciar la correccin del
descontrol metablico y adecuar el manejo para la controlar la hiperglucemia en el
hospital. El mdico internista valorar el estado general del paciente, incluyendo el estado
funcional renal y cardiorrespiratorio, y establecer el riesgo quirrgico. Hay que
diagnosticar otras comorbilidades como isquemia crnica o aguda, insuficiencia venosa
crnica y problemas biomecnicos que requieran de otros especialistas con los que no se
cuentan en el hospital rural como lo son Ortopedia y Ciruga Vascular.
Se clasifican las lesiones para identificar la gravedad del cuadro, definir el manejo y
establecer un pronstico. Se han descrito mltiples clasificaciones. Una de las ms
utilizadas es la de Wagner, que de forma sencilla, caracteriza a la lesin en base a la
profundidad y la extensin:
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
1) Localizacin de la zona inicial. Las lceras digitales tienen mejor pronstico que
cuando se comparan con el resto del pie, en cambio las del taln son ms graves por
la isquemia, de tal formas que con frecuencia terminan en amputaciones mayores o
son lceras difciles de sanar. Adems del pronstico nos permite conocer la probable
etiologa de la lesin. En funcin de la localizacin de la lcera, puede ser de origen
neuroptico (planta y laterales) o neuroisqumicas (dedos y taln) (cuadro 3).
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
9) Fase de cicatrizacin. Las heridas del pie diabtico pueden tener diferentes momentos
de la cicatrizacin: epitelizacin, granulacin y proceso inflamatorio. Las demoras en
la fase inflamatoria se clasifican como ms graves (3 puntos), ya que se relacionan
con una infeccin persistente. Mientras no ceda la infeccin, no ceder la inflamacin
y la fase se prolongar, con gran riesgo de amputacin mayor. La fase de
epitelizacin, menos grave, se califica con 1 punto; la fase de granulacin con 2.
Desbridar
Tratar la Infeccin
Controlar el exudado
Uso de Terapia Adyuvante
Desbridar
El tratamiento de la lcera del pie diabtico es el de una herida crnica, a la que debe
otorgarse un tratamiento inmediato y protocolizado. El manejo de la ulcera en Wagner 1 y
2 consiste en desbridar quirrgicamente tejido necrtico, esfacelo, material extrao o
hiperqueratosis de la herida hasta dejar expuesto el tejido sano que la rodea, para
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Las infecciones en el pie diabtico van desde paroniquia, erisipela, celulitis, absceso,
osteomielitis, fascitis necrotizante y mionecrosis; hay correlacin entre los
microorganismos y el tipo de lesin, aguda o crnica, superficial o profunda, y
determinadas situaciones como tratamiento antibitico previo, manipulacin u
hospitalizacin previos (cuadros 5 a 8).
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Infeccin Microorganismos
Celulitis Staphylococcus aureus
Erisipelas Estreptococos Beta hemolticos (A,B,C y
G)
lcera no tratada con antibiticos Sthapylococcus aureus
Estreptococos Beta hemolticos (A,B,C y
G)
lcera tratada con antibiticos o de larga Staphylococcus aureus
evolucin Staphylococcus aureus resistente a
meticilina
Estafilococo coagulase negative
Streptococcus sp.
Enterococcus sp.
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Otros bacilos gramnegativos no
fermentadores
Corynebacterium spp.
Candida spp.
Fascitis necrotizante o mionecrosis Cocos grampositivos anaerobios
(generalmente polimicrobiana) Enterobacterias
Bacilos gramnegativos no fermentadores
Anaerobios
Cuadro 5. Etiologa de las infecciones del pie diabtico. Tomado de Rev Esp Quimioter
2011; 24 (4):233-262
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Infeccin leve. Infeccin local que afecta solo la piel y TCS, sin signos sistmicos.
En presencia de eritema de <2cm de extensin.
Infeccin moderada. Infeccin local con eritema >2 cm o que afecta estructuras
ms profundas a la piel y TCS (abscesos, osteomielitis, artritis sptica, fascitis), sin
presencia de respuesta inflamatoria sistmica. Requieren ingreso hospitalario y
tratamiento sistmico.
Infeccin grave. Lo anterior con presencia de respuesta inflamatoria sistmica o
inestabilidad hemodinmica.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
La tia del pie que tiene complicaciones como fisuras, celulitis y dermatitis responde al
tratamiento de forma local con miconazol crema al 2% cada 12 horas o terbinafina crema
al 1% una vez al da. En la onicomicosis administramos diariamente durante 3 meses
itraconazol 200mg.
87
TEMAS DE CIRUGA RURAL
fase inflamatoria y retrasaran la cicatrizacin. Es por ello que el control del exudado es
fundamental para lograr un ambiente favorable a la cicatrizacin ya que har que no se
acumulen en exceso los factores que la retrasan pero permitiendo un exudado en
cantidad suficiente para dejar un lecho hmedo que permita la migracin celular. El
exudado abundante puede deberse a diferentes causas: procesos infecciosos, cuerpo
extrao, edema, fstula en el espacio articular, a factores sistmicos y a otros factores
prcticos como el sitio de la herida en una zona de presin, el calor escasa disposicin o
capacidad de cooperar en el tratamiento por parte del enfermo.
Las gasas simples se han usado desde hace siglos y es lo nico disponible en el
hospital rural. Tienen la ventaja de ser suaves y maleables, y absorben una cantidad
escasa de exudado, pero las desventajas de que son permeables, lo que hace que la
herida se deshidrate de forma rpida y promueve esto la infeccin cruzada, que las fibras
de la gasa se adhieren fuertemente al lecho de la herida ocasionando dolor y trauma al
momento de removerla, que no mantienen la temperatura facilitando que el lecho se
enfre y que los residuos de gasa pueden quedar dentro de la herida y constituir cuerpos
extraos que perpetuaran el estado de inflamacin.
Hay que conocer los distintos apsitos especiales existentes para el control del
exudado y promocin de la cicatrizacin que es lo que actualmente se debe usar en todas
las instituciones, como hidrocoloides y alginato de calcio. Estos apsitos permiten adems
evitar el deterioro de las heridas como la maceracin o la infeccin cruzada.
Cuando a este paso del manejo se logra obtener un adecuado tejido de granulacin
sin datos clnicos de infeccin, se cubre la herida con gasas con ungento de Italdermol o
Fitoestimulina, que contienen Triticum vulgare para favorecer la reepitelizacin ptima de
los tejidos.
Terapias adyuvantes
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Figura 8. Femenino de 87 aos de edad con pie diabtico Wagner 3. Posterior al desbridamiento
quirrgico se coloc sistema V.A.C. y al tercer da ya se encuentra presente adecuado tejido de
granulacin. El sistema se continu por once das ms hasta dejar el lecho preparado para injertos.
Amputaciones
Una amputacin debe ser la ltima opcin del manejo del pie diabtico lesionado. Aunque
tome tiempo, das de estancia, de estar curando e indicando antibiticos, hay que ofrecer
siempre el beneficio de un manejo conservador (figura 9). Cada paciente diabtico que es
amputado como consecuencia de complicaciones en sus pies vive un drama psicolgico,
familiar y social, ya que es un proceso que le cambia totalmente la vida, sobre todo en el
aspecto laboral, de no llevar el sustento al hogar. Desafortunadamente las amputaciones
son frecuentes y en muchas ocasiones es el resultado de los fracasos de la atencin
mdica. Por ejemplo en el medio rural, al campesino se le salva el pie de una infeccin
moderada, pero una vez que vuelve a su hogar y al campo no lleva a cabo las medidas de
proteccin especfica y vuelve al hospital an ms complicado.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Los cuidados de salud del pie diabtico se clasifican en tres niveles de prevencin. En el
nivel primario se deben promover estrategias que eleven la calidad de la atencin mdica
otorgada al paciente diabtico para prevenir la presencia de lesiones. Es esencial
fomentar las actividades de educacin grupal participativa para reforzar loa conocimientos
que se hayan adquirido de manera individual en relacin con los cuidados del pie y sus
complicaciones, hacer nfasis en el uso adecuado del calzado y promover el hbito de
revisarse.
Tambin la adecuada atencin del pie diabtico requiere del paciente y sus
familiares. En el medio rural hay menor nivel educativo, por lo que a pesar de recibir
asesoramiento similar a la de los pacientes urbanos, hay mayor propensin a reulceracin
y requerir intervencin quirrgica. Esto requiere mtodos ms agresivos de la educacin
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Figura 10. Esquema del protocolo de atencin del pie diabtico en el hospital rural.
El que un enfermo llegue al hospital con una lesin avanzada, con osteomielitis, y que
termine siendo amputado refleja que el paciente desconoce su enfermedad, no tiene
acceso a la atencin primaria o recibe una atencin a medias. Por lo que adems de la
educacin sistmica del paciente y su familia, hay que educar en diabetes y el pie a los
equipos de atencin primaria y mejorar la asistencia de los equipos multidisciplinarios y en
el nivel secundario.
Conclusiones
Entender los principales mecanismos y factores de riesgo para ulceracin del pie
diabtico es importante para establecer estrategias para el tratamiento y la prevencin. Es
evidente que el manejo del pie diabtico requiere de la participacin de varios
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Bibliografa consultada
94
TEMAS DE CIRUGA RURAL
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95
TEMAS DE CIRUGA RURAL
96
TEMAS DE CIRUGA RURAL
8
TRATAMIENTO INICIAL DEL TRAUMA DE MANO EN EL HOSPITAL
RURAL
Introduccin
El primer paso con todas las lesiones de mano es realizar una historia clnica y una
exploracin fsica. Los puntos importantes que deben ser evaluados y documentados
incluyen el mecanismo y el momento de la lesin, la mano dominante, el estado de
vacunacin contra ttanos y la ocupacin del paciente. Durante el examen fsico, se debe
realizar una inspeccin a fondo con respecto a la mano sana. Deformidades de origen
esqueltico, la posicin que adoptan los dedos en reposo respecto a lesiones flexo-
extensoras, existencia de cuerpos extraos. La viabilidad de colgajos, hemorragias por
seccin arterial, la prueba de llenado capilar, la coloracin de la mano y la discriminacin
del tacto en dos puntos. El examen de la funcin distal a la lesin, para determinar el
grado de compromiso de tendones, vasos y nervios. Si hay indicios de lesin nerviosa o
tendinosa, se deber explorar las funciones motoras y sensitivas antes de administrar
anestesia local. Con el objeto de determinar qu estructuras han sido lesionadas, el
primer impulso del examinador es explorar la herida, lo cual constituye un error, pues la
hemorragia dificulta la exploracin, la exposicin es deficiente, los nervios y tendones
seccionados se retraen y no permiten su identificacin y existe adems el peligro de
agregar mayor dao y contaminacin a la herida. Por estas razones, la herida debe ser
valorada por la funcin distal.
Estabilizar al paciente
Contener el sangrado
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Controlar el dolor
Retirar anillos y pulseras
Lavar las heridas de forma exhaustiva y retirar cuerpos extraos visibles y
accesibles
Las uas, que estn normalmente negras de mugre en las manos de campesinos,
sern cortadas y limpiadas
Prevenir la infeccin con cefalosporina de 1 generacin o amoxicilina/clavulanato
durante 3 a 5 das. En fracturas expuestas se considera como tratamiento ms
que profilaxis, y se debe de ajustar el tipo y la dosis en base a la severidad del
trauma.
Profilaxis antitetnica con: toxoide tetnico (Td) 0.5mL en los nios mayores de 6
aos, adolescentes y adultos y en los menores vacunas que contengan toxoide
tetnico; globulina inmune tetnica (GIT) 250 unidades IM si es menor de 30kg y
500 unidades si >30kg (ver cuadro).
Historia de vacunacin Herida limpia (<6h, lineal, Todas las dems heridas
<1cm,HAB, corte limpio,
no contaminantes)
Desconocida o <3 dosis TT o Td TT o Td + GIT
3 o ms dosis y <5 aos - -
de la ltima dosis
3 o ms dosis y 6-10 aos - TT o Td
de la ltima dosis
3 o ms dosis y >10 aos TT o Td TT o Td
de la ltima dosis
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Todo trauma de mano requiere manejarse como urgencia y no debe ser dado de alta
para ser valorado en consulta externa. La importancia de la urgencia diferida es que todo
trauma de mano, an las ms pequeas, necesitan se tratadas por un experto.
Heridas de la mano
Lesiones de la punta del dedo
Avulsin de los dedos
Cuerpos extraos
Mordeduras
Traumatismo osteoarticular
Lesiones tendinosas
Lesiones nerviosas
Lesiones vasculares
Heridas de la mano
Pero con fines teraputicos en atencin primaria las heridas de la mano se clasifican
en base al tiempo de producidas la lesin y el grado de contaminacin o su potencial.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Una lesin comnmente vista por los mdicos de atencin primaria es una avulsin
del lecho ungueal proximal en que la lmina ungueal queda en la parte superior de la
superficie eponiquial. En casos graves de aplastamiento, esta lesin podra significar
laceracin de la matriz de la ua y la fractura de la falange distal (figura 2). En este caso,
la lmina ungueal se levanta y el lecho de la ua subyacente se sutura con una sutura
absorbible fina. La lmina ungueal se lava con solucin y a continuacin se vuelve a
colocar en su sitio conformando as una frula (figura 3).
100
TEMAS DE CIRUGA RURAL
desbridados y cubiertos, y los pacientes ser referidos para evaluacin por un especialista
dentro de unos das para proporcionar el tratamiento definitivo (figura 4).
Los principios del manejo de las amputaciones de la punta de los dedos suponen una
cobertura duradera, preservando longitud de los dedos y la sensacin, minimizando el
dolor y la morbilidad del sitio donante. En ausencia de hueso expuesto, la curacin puede
ocurrir por segunda intencin de defectos de menos de 1 cm en tamao. En muchas
ocasiones, el hueso puede sobresalir del borde de la herida del tejido blando. El
tratamiento en estos casos es sencillo: el hueso se recorta con una pinza gubia hasta que
el borde de la herida del tejido blando se extiende ms all del hueso. La herida se asea y
cubre todos los das hasta que se afronten los tejidos blandos por granulacin en las
prximas 2 a 3 semanas, se cubre el hueso y reepiteliza la herida. En pacientes que no
pueden esperar una epitelizacin espontnea se puede aplicar un injerto de piel total
tomado de la zona hipotenar.
Se han descrito numerosas tcnicas para obtener la cobertura de los tejidos blandos.
Estos incluyen colgajos por deslizamientos, colgajos de un dedo, colgajo insular
neurovascular, entre otros, pero estos procedimientos deben ser administrados por
cirujanos de la mano.
Son lesiones producidas por arrancamiento producido habitualmente por el uso de anillos
como consecuencia de compresin extrnseca. En el medio rural es frecuente verlo por el
lazo accidental del dedo con las riendas de caballo o de las vacas (figura 5). La lesin
puede abarcar nicamente piel de forma parcial o total, o incluso haber lesiones
tendinosas, fracturas o luxaciones y arrancamiento de ambos pediculos neurovasculares.
101
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Cuerpos extraos
Durante diversas actividades se pueden introducir en la mano cuerpos extraos (figura 6).
En el medio rural se introducen astillas de arbustos, alfileres al lavar a mano ropa,
fragmentos de vidrio, partes de herramientas, que de forma evidente tanto el paciente
como el personal de salud pueden retirar, sin embargo hasta el 38% de los casos se
pasan por alto en la valoracin inicial, pueden pasar asintomticos o producir
complicaciones como dolor crnico, absceso, dificultad para la cicatrizacin, parestesias,
osteomielitis, artritis, granulomas, hematoma espontneo, isquemia digital, entre otros.
Para evitar estas complicaciones, en todas las lesiones penetrantes, se debe sospechar la
posibilidad de cuerpos extraos retenidos. El material radiopaco es fcil de identificar en
radiografas, pero en los cuerpos radiolcidos como las astillas de madera se puede
descartar la presencia mediante el uso de ultrasonido de urgencias.
Mordeduras
Las lesiones por mordedura pueden ser lesiones causadas por animales o humanos. Las
mordeduras de perro son a menudo de gran fuerza de trauma y pueden estar asociados
con fracturas. Las mordeduras de gato son similares a las heridas por puncin y se
asocian con un alto riesgo de infeccin o tenosinovitis flexora. Se deben realizar
radiografas para descartar fracturas o cuerpos extraos. El tratamiento inicial de las
lesiones por mordedura implica irrigacin exhaustiva hasta con 5 L de solucin y
desbridamiento. Se realiza profilaxis del ttanos, y si cumple criterios, la de rabia tambin.
Las heridas se dejan abiertas y se limpian con frecuencia para reducir al mnimo la carga
bacteriana. La profilaxis antibitica debe iniciarse. Los antibiticos deben cubrir los
organismos comunes de la boca, incluyendo Staphylococcus aureus, Streptococcus
viridans, y especies de Bacteroides. Microorganismos animal-especfico como Pasteurella
multocida (gato), Pasteurella canis (perro) y Eikenella corrodens (humano) tambin deben
ser cubiertos. La amoxicilina/c. clavulnico 500/125mg cada 8 horas es el antibitico de
primera eleccin, tambin se puede usar ciprofloxacino 500mg cada 12 horas con
clindamicina 300mg cada 8hrs. En infeccines establecidas el antibitico recomendado y
accesible en el medio hospitalario rural es la ceftriaxona cada 12 horas. Si la evolucin es
favorable hacia las 72 horas puede intentarse un cierre primario diferido, sin embargo, el
75% de las moderduras humanas en las manos presentan compromiso de estructuras
profundas como tendones, capsula articular, superficie articular y necesitan ser valoradas
por el especialista de mano. Una herida abierta en un nudillo debe considerarse una
mordedura humana hasta que se demuestre lo contrario. La artritis sptica es una
complicacin muy grave de una mordedura humana que requiere derivacin urgente. Una
exploracin de rayos X de la articulacin debe tener cuidado para descartar la presencia
de un diente roto en la articulacin.
Traumatismo osteoarticular
Como principio general, todas las fracturas deben ser reducidas a su posicin anatmica y
protegido con algn tipo de frula o fijacin hasta que se curen. El manejo de las fracturas
cerradas implica la reduccin y la colocacin de una frula durante 3 a 4 semanas. Una
fractura abierta requiere derivacin inmediata a un cirujano de la mano. La herida debe
ser irrigada profusamente, desbridada,
dejarse abierta, vendarse e inmovilizarse
hasta que el paciente pueda ser valorado
por un cirujano de la mano para el manejo
definitivo (figura 7). Cuando la lesin es
solamente en el territorio de una
articulacin, al da siguiente del manejo
inicial se realizarn ejercicios de
movilizacin que actan como una bomba,
facilitando el drenaje de sangre, lquido
sinovial, detritus y permitiendo la
movilizacin precoz de la articulacin
comprometida.
Fig. 7. Trauma osteoarticular abierto
severo por sierra circular en un
carpintero
103
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Lesiones tendinosas
Lesiones vasculares
Lesiones nerviosas
Se debe prestar atencin especial para descartar lesiones de los nervios. Antes de dar
algn analgsico o sedante hay que estudiar la sensibilidad de la mano (tctil y dolorosa)
y la funcin motora. Si se divide el nervio mediano, la mano queda con prdida de la
sensibilidad crtica en las partes ms importantes del pulgar e ndice, los dedos medio y
anular, y se pierde la capacidad motora en los msculos tenares. En la transeccin del
nervio cubital se entorpece la sensibilidad de todo el quinto dedo y en el lado cubital del
cuarto; invalida la mayor parte de la musculatura intrnseca determinada por la
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Conclusiones
Bibliografa consultada
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
9
ANESTSICOS LOCALES Y TCNICAS REGIONALES
Dra. Erika Villar Holgun
A) Anestsicos locales
Introduccin
Los anestsicos locales (AL) son frmacos que bloquean de forma transitoria, la
conduccin nerviosa, originando una prdida de las funciones autnoma, sensitiva y/o
motora de una regin del cuerpo.
Todos responden a una estructura qumica superponible: ncleo aromtico, unin ester o
amida, cadena hidrocarbonada y un grupo amina
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Toxicidad
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Medidas preventivas
Evitar dosis excesivas; los adultos mayores en general requieren la mitad de la dosis. No
exceder nunca la dosis mxima recomendada en mg/kg de masa magra corporal (peso
ideal).
Lidocana 4 7 14.2
Bupivacana 2 2.5 4.4
Ropivacana 2 2.3 2 2.3 4.9
*NOTA PRCTICA: En los envases de anestsico local, las dosis suelen venir
expresadas en tanto por ciento, lo que significa; solucin al 1%=1000 mg/100 cc=10
mg/cc. Solucin al 2% = 20 mg/cc.
Siempre que utilicemos un anestsico local debemos disponer de las medidas para
combatir convulsiones, hipotensin, bradicardia, arritmias y paro cardiorrespiratorio.
109
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Bloqueo de los nervios perifricos del brazo a nivel de la mueca: Bloqueo de los
nervios radial, cubital y mediano
Nervio Mediano
Anatoma: el nervio mediano corre al nivel del antebrazo entre los msculos flexores
superficiales y profundos y sus tendones, para hacerse superficial a nivel de la raz de la
mano inmediatamente por debajo del lado radial del tendn del musculo palmar mayor, en
caso de ausencia de este musculo, suele correr entre el tendn del flexor comn
superficial y el supinador largo. Inerva el lado radial de la porcin volar de la mano hasta
la mitad del dedo anular.
Tcnica: se introduce una aguja fina entre los tendones del palmar mayor y supinador
largo, perpendicularmente al plano cutneo y a la altura del pliegue de flexin proximal de
la mueca. La flexin dorsal de la mano es una ventaja que puede obtenerse colocando
una almohadilla debajo de la cara dorsal de la mueca. La aguja ser introducida y
retirada describiendo un abanico en un plano perpendicular al eje longitudinal del brazo
para obtener parestesias, cuando estas se hayan obtenido, se inyecta lentamente de 2-
5mL del anestsico local elegido.
Nervio Cubital
Anatoma: el nervio cubital corre a lo largo de la cara flexora del antebrazo, cubierto al
principio por el musculo cubital anterior y luego por el lado externo del tendn del mismo
musculo. La arteria cubital esta situada a lo largo del borde externo del nervio cubital.
Este se divide a la altura del tercio distal del antebrazo a unos 5cm del carpo, en una
rama dorsal y una palmar. La rama puramente sensitiva de este nervio, la rama dorsal,
cruza por debajo del tendn del musculo cubital anterior dirigindose hacia la cara dorsal
del carpo, donde da ramas a la mitad cubital del dorso de la mano. La rama palmar es
mixta y contina a lo largo del tendn del musculo cubital anterior hasta dividirse por fuera
del hueso pisiforme en dos ramas una superficial y otra profunda. La primera de estas
ramas, exclusivamente sensitiva, se distribuye por la porcin cubital de la palma de la
mano, la piel de la superficie palmar del dedo meique y la mitad interna del dedo anular.
110
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Nervio Radial
Tcnica: puede ser bloqueada infiltrando por debajo del tendn del musculo
supinador largo, a 6-8cm de distancia de la mueca sin embargo, es mucho mas fcil y
menos molesto para el paciente inyectar una banda subcutnea de anestesia
comenzando a la altura del tendn del supinador largo y continuando alrededor del borde
radial de la mueca dorsalmente hacia la apfisis estiloide del cubito.
El bloqueo del tobillo es esencialmente un bloqueo de las ramas terminales del nervio
citico, excepto por el nervio safeno interno (rama sensitiva del nervio femoral).
El aspecto medial est inervado por el nervio safeno interno, una rama terminal del
nervio femoral; el resto del pie est inervado por ramas del nervio citico.
El aspecto lateral est inervado por el nervio sural o safeno externo proveniente del
nervio tibial y de un ramo comunicante superficial de ramas peroneas.
Las estructuras plantares profundas, msculos y el soleo del pie, estn inervados por
el nervio tibial posterior, proveniente de ramos tibiales.
112
TEMAS DE CIRUGA RURAL
El dorso del pie est inervado por el nervio peroneo superficial o nervio
musculocutneo, proveniente de ramos peroneales comunes.
Las estructuras profundas, como el espacio situado entre el primero y segundo dedo
estn inervado por el nervio tibial anterior o nervio peroneo profundo.
Los ramos terminales del Nervio citico son cuatro, el tibial anterior o peroneo profundo, el
musculocutneo o peroneo superficial, el sural o safeno externo y el tibial posterior.
113
TEMAS DE CIRUGA RURAL
114
TEMAS DE CIRUGA RURAL
115
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Conclusiones
Bibliografa consultada
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
10
MANEJO DEL ACCIDENTE OFDICO
Introduccin
Epidemiologa
117
TEMAS DE CIRUGA RURAL
revierten los daos causados por el veneno, entre ms tarde se aplique el faboterpico al
paciente ms dao sufrir por el veneno.
Patogenia
118
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Manifestaciones clnicas
119
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Debido a que solo existen dos tipos de antdotos, uno para vipridos y otro para elpidos,
lo importante del diagnstico es determinar a cul de los dos grupos pertenece la
serpiente. Y es el mtodo clnico el ms eficaz para saber qu tipo de serpiente fue, tras
evaluar los efectos causados por el veneno.
Se da refuerzo con toxoide tetnico (una vez que se normalicen las pruebas de
coagulacin), profilaxis antiulcerosa con ranitidina 50mg IV/8hrs y suspensin de la va
oral. Se individualiza el caso para colocar sonda transuretral, pero ante cualquier
maniobra invasiva hay que tener precaucin si existen trastornos de la coagulacin. Solo
120
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Complicaciones
El faboterpico
121
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Adultos Nios
Grado de Sntomas y signos Dosis Dosis Dosis Dosis
envenenamiento Inicial de sostn Inicial de sostn
Sospecha Antecedente de haber sido Observacin
mordido recientemente por
una vbora, huellas de colmillos
y dolor local.
122
TEMAS DE CIRUGA RURAL
123
TEMAS DE CIRUGA RURAL
124
TEMAS DE CIRUGA RURAL
En el antebrazo se descomprime el
compartimento volar con fasciotoma curvilnea
desde el pliegue de flexin del codo hasta el
tnel del carpo; el compartimento dorsal se
descomprime mediante una incisin en una
lnea con el epicndilo lateral del hmero y la
articulacin radio-cubital distal, extendindose
desde los dos tercios proximales a la unin con
el tercio distal ya que la mayor parte de la
musculatura es proximal.
En la mano, segn el sitio de la mordedura se
descomprimen el compartimento tenar (1), el
tnel del carpo (2), el compartimento hipotenar
(3) y los compartimentos interseos a nivel
dorsal.
En la pierna se realiza la incisin doble para
liberar los cuatro compartimentos. Una incisin
longitudinal lateral 4cm por fuera del borde
anterior de la tibia, permite la liberacin
adecuada de los compartimentos anterior y
lateral cuidando de conservar el nervio peroneo
superficial; al mismo tiempo que una incisin
medial posterior a la tibia libera el
compartimento posterior superficial y el
msculo soleo se separa de su insercin tibial
para exponer el compartimento posterior
profundo en la mitad proximal de la pierna.
125
TEMAS DE CIRUGA RURAL
En el pie, los
abordajes para la
fasciotoma se realizan
mediante dos incisiones
longitudinales dorsales
localizadas entre el 1 y
2 y entre 4 y 5
metatarsianos, para
acceder a los
compartimentos del antepie, y una incisin medial para la
descompresin de los compartimentos calcneo, medial,
superficial y lateral.
Fig. 12. Accidente ofdico grado III, Fig. 13. Adolescente con secuelas
con bulas, piel fra y edema importante de fasciotomas y amputaciones
de la mano, pero sin datos de digitales por accidente ofdico.
sndrome compartimental.
126
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Bibliografa consultada
127
TEMAS DE CIRUGA RURAL
128
TEMAS DE CIRUGA RURAL
11
MANEJO INICIAL DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS EN URGENCIAS
Dr. Erick Cadena Castellanos
Introduccin
129
TEMAS DE CIRUGA RURAL
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS ABIERTAS DE GUSTILO Y ANDERSON
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
FRACTURAS EXPUESTAS TIPO III
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Prevencin de la infeccin
LAVADO Y DESBRIDAMIENTO
El lavado es un aparte esencial del manejo de las heridas producidas por fracturas
expuestas; sin embargo, no se han determinado el volumen ptimo, el mtodo de
administracin y la solucin para el lavado. Aunque el lavado a presin mejora la
extraccin de bacterias y detritus, tambin puede lesionar el hueso. Las soluciones con
jabn quirrgico ayudan a extraer bacterias y parecen ser una alternativa prometedora.
Uno de los protocolos existentes, consiste en lavar con 10 litros de solucin salina la
herida por gravedad, aadiendo 50,000 U de bacitracina y 100,000 U de polimixina en el
ltimo litro de lavado. Otro protocolo ha impuesto un esquema de irrigacin en el cual
tiene como principio utilizar una bolsa de solucin fisiolgica (3 litros) para las fracturas
expuestas tipo I, dos bolsas (6 litros) paras las tipo II y tres bolsas (9 litros) para las tipo
III. Finalizado el lavado de la herida, el desbridamiento quirrgico constituye el principio
ms importante en el tratamiento de las fracturas abiertas, porque el tejido no viable y los
cuerpos extraos favorecen el crecimiento bacteriano y reducen los mecanismos de
defensa del husped. La herida traumtica puede no permitir la realizacin de un
desbridamiento adecuado, como en las fracturas tipo I y II, de forma que generalmente
tiene que ampliarse la herida. La piel y tejido celular subcutneo se desbridan cortando
hasta dejar bordes sangrantes. Los fragmentos de hueso cortical sin partes blandas
insertadas son avasculares y deben desbridarse, incluso si queda un defecto de gran
tamao. Los fragmentos articulares, sin embargo, deben conservarse incluso cuando no
presentan vascularizacin, siempre y cuando sean de suficiente tamao y la
reconstruccin de la articulacin afecta sea posible. Si es necesario, puede realizarse un
segundo desbridamiento pasadas entre 24 y 48 horas, en funcin del grado de
contaminacin y lesin de partes blandas. Todas las fracturas deben considerarse
contaminadas debido a la comunicacin existente entre el foco de fractura y el ambiente
exterior. Se han publicado cifras de contaminacin de aproximadamente el 65%. La
infeccin se ve favorecida por la contaminacin bacteriana y la colonizacin de la herida,
la presencia de espacios muertos con tejido desvitalizado, los cuerpos extraos y la
respuesta deficiente del husped debido a la mala vascularizacin y a la lesin de partes
blandas. El riesgo de infeccin est relacionado con la gravedad de la lesin. Las cifras de
infeccin oscilan entre el 0 y 2% para las fracturas de tipo I, el 2 y 10% para las fracturas
de tipo II y el 10 al 50% para las fracturas del tipo III. La prevencin de la infeccin se
basa en la administracin inmediata de antibiticos y en el desbridamiento de la herida. La
profilaxis antitetnica debe realizarse en funcin del estado de inmunizacin del paciente.
El momento del tratamiento de las fracturas esta regido por los tiempos de Friederich en
el cual se menciona lo siguiente:
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USO DE ANTIBIOTICOS
SELECCIN
Los antibiticos que se utilicen en el tratamiento de las fracturas abiertas deben elegirse
segn la microbiologa de la herida. La herida suele estar contaminada con
microorganismos grampositivos y gramnegativos, por lo tanto los antibiticos deben ser
eficaces frente a estos dos tipos de patgenos. En la actualidad, el tratamiento sistmico
combinado mediante una cefalosporina de primera generacin (cefazolina), que es activa
frente a grampositivos, parece ptimo. Los aminoglucsidos pueden sustituirse por
quinolonas, actreonam, cefalosporinas de tercera generacin u otros antibiticos activos
frente a gramnegativos. Debe aadirse penicilina o ampicilina al rgimen de antibioterapia
cuando existan situaciones especiales (lesiones producidas en el campo, lesiones
vasculares asociadas a isquemia o necrosis tisular) que favorezcan el desarrollo de
infecciones por anaerobios, como el clostridium. La tasa ms baja de infeccin con
antibioterapia mltiple es la publicada combinando una cefalosporina y un
aminoglucsido. Las quinolonas representan una alternativa prometedora frente a otros
antibiticos intravenosos, porque ofrecen un amplio espectro de cobertura, son
bactericidas, pueden administrarse por via oral y son bien tolerados.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Los antibiticos deben comenzarse tan pronto como sea posible, una vez producida la
lesin, porque si se retrasa ms de 3 horas, aumenta el riesgo de infeccin. Dellinger y
cols., demostraron que un curso prolongado de antibioterapia de 5 dias de duracin no es
superior a un dia de duracin en la prevencin de las infecciones de las fracturas. La
duracin de la antibioterapia debe quedar limitada a 3 dias, repitiendo un nuevo curso de
3 dias despus del cierre de la herida u otro procedimiento quirrgico importante.
Cierre de la herida
La herida puede cerrarse cuando las partes blandas disponibles son adecuadas; de lo
contrario, es necesaria una reconstruccin diferida de partes blandas. El momento ideal
para el cierre de las heridas sigue siendo controvertido. El cierre primario de la herida
despus de un desbridamiento profundo no se asocia con un aumento de la incidencia de
infeccin, puede prevenir la contaminacin secundaria y reducir la morbilidad quirrgica,
la estancia hospitalaria y el costo. El riesgo de este tipo de complicaciones aumenta
cuando se realiza un cierre primario de la herida, un desbridamiento insuficiente y una
antibioterapia inadecuada. El cierre diferido de la herida (entre 3 y 7 das) previene el
desarrollo de infecciones por anaerobios en la herida, facilita el drenaje, permite la
realizacin de desbridamientos seriados en intervalos de 24 a 48 horas, ofrece la
oportunidad de revisar los tejidos de viabilidad cuestionable y permite la utilizacin de la
tcnica del bolsillo de esferas.
Una lesin grave de partes blandas, como la que existe en las fracturas abiertas tipo IIIB,
limita una adecuada cobertura del hueso y la reconstruccin de partes blandas es
necesaria. Resulta de importancia clnica que exista una envoltura de partes blandas bien
vascularizada, porque facilita la irrigacin del foco de fractura, promueve la consolidacin,
permite que lleguen los antibiticos y facilita la accin de los mecanismos de defensa del
husped. La reconstruccin de partes blandas debe realizarse precozmente, en los
primeros 7 das. Retrasos por encima de este periodo se han asociado con un aumento
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
de las complicaciones relacionadas con el colgajo y a la infeccin por debajo del colgajo.
Algunos han propuesto que la cobertura de partes blandas se realice en las primeras 72
horas.
Papel de la fijacin
La fijacin de las fracturas expuestas tiene una seria de efectos beneficiosos como
proteger las partes blandas de lesiones adicionales por los fragmentos de fractura,
mejorar el cuidado de la herida y la cicatrizacin tisular, promover la movilizacin y
rehabilitacin, incluso, reducir quizs el riesgo de infeccin. En el paciente
politraumatizado, la fijacin de las fracturas tambin reduce el riesgo de padecer sndrome
de dificultad respiratoria y fallo multiorgnico, probablemente por disminuir la respuesta
inflamatoria sistmica. Hay una serie de mtodos para estabilizar fracturas expuestas,
como colocacin de frulas, inmovilizacin con yeso o traccin, fijacin externa, placas
con tornillos y enclavamiento intramedular. En cualquier situacin determinada, la mejor
opcin de fijacin depende de una serie de factores, como el hueso comprometido, la
zona de la fractura, la localizacin de la herida y el estado del paciente.
Conclusiones
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
precoz de injerto est indicado en los grandes defectos seos, en las fracturas inestables
tratadas con fijacin externa y en el retraso de consolidacin.
Bibliografa consultada
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MANEJO DE LA QUEMADURA TRMICA EN EL HOSPITAL RURAL
Introduccin
La quemadura trmica es la lesin de los tejidos por accin directa del calor. Puede variar
desde una lesin pequea de primer grado, hasta la forma ms grave de lesin que
puede sufrir una persona, quedando desfigurado y en la miseria. La atencin inicial del
paciente quemado influye de manera crucial en el pronstico y resultado final e inicia
desde la escena del accidente con la aplicacin de los primeros auxilios y continua en
cualquier hospital con servicios de Urgencias con una reanimacin adecuada y cuidado
meticuloso de las heridas, para luego recorrer un largo camino de referencias para el
manejo de las compilicaciones agudas o para alcanzar resultados favorables desde el
punto de vista esttico y funcional. Sin embargo, en nuestro pas la gente ms pobre que
es la ms afectada, carece de seguridad social y la realidad en nuestros hospitales rurales
es que trabajamos con recursos limitados y la rehabilitacin es nula, quedando secuelas
fsicas, psicolgicas y sociales severas.
El 70% de las quemaduras ocurre en nios y el grupo de edad con mayor incidencia
es de 0-4 aos, de tal manera que en todo el mundo, cada da mueren 260 nios a causa
de quemaduras. Alrededor del 80% de los accidentes en este grupo de edad ocurre en el
hogar y el 80% son por escaldaduras, el 70% en la cocina y un 10% en el bao, pero
puede ocurrir tambin en el comedor o en el automvil. Tambin las escaldaduras
resultan en lesiones de mayor gravedad y en un 25% de los casos requieren ingreso
hospitalario en comparacin con menos del 1% de otras quemaduras trmicas.
La piel humana resiste sin daarse temperaturas de hasta 44C. Los nios pequeos
tienen la piel ms fina que resulta en quemaduras ms profundas que los adultos para la
misma temperatura y tiempo de exposicin a una sustancia hirviendo (cuadro 1). La
proporcin del cuerpo de un nio que est expuesto a cualquier cantidad dada de una
sustancia tambin es mayor: la misma taza de caf derramado quemar un porcentaje
mucho mayor del cuerpo de un nio pequeo. Los nios pequeos tambin tienen poco
control de su entorno, menos percepcin de peligro y menos capacidad para escapar de
una situacin de quemadura por su cuenta. Los nios crecen rpidamente y pueden llegar
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
a cosas nuevas y peligrosas cada da. No se dan cuenta de que los lquidos calientes
queman como el fuego.
Temperatura del agua Tiempo para que ocurra una quemadura de 3er grado
68C 1 segundo
64C 2 segundos
60C 5 segundos
56C 15 segundos
52C 1 minuto
51C 3 minutos
48C 5 minutos
37C Temperatura segura para el bao
Cuadro 1. Tiempo y temperatura con relacin a la severidad de las quemaduras
Fig. 1. La escaldadura y el contacto con ceniza caliente son las dos causas ms frecuentes de
quemadura que se presentan en el hospital rural de Matas Romero, Oaxaca.
En Mxico, cada ao, ms de 35,000 nios sufre este tipo de lesiones y los
accidentes por quemadura son la segunda causa general de muerte en nios menores de
14 aos y representan el 12% de todas las muertes en nios.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Fisiopatologa
Todos los cuatro tipos de quemaduras trmicas se rigen por los principios de la
termodinmica, por lo que la profundidad y la gravedad de la lesin dependen de la
duracin del contacto y las propiedades de transferencia de calor de la fuente de lesiones.
Esto se vuelve particularmente relevante cuando el examen de una lesin por quemadura,
porque la transferencia de calor por un lquido resulta en una mayor zona de estasis. Esta
zona evoluciona con las primeras 72 horas, lo que resulta en una lesin ms significativa
que en la primera evaluacin.
Ante el agente que produce la quemadura hay una zona de necrosis, la ms interna,
en donde se gener la mayora del dao, mueren directamente las clulas afectadas y se
produce desnaturalizacin proteica de la matriz extracelular cesando toda circulacin. En
la zona denominada de estasis, que rodea a la de necrosis, los tejidos vecinos se
inflaman y presentan estasis vascular, pero continan con circulacin pobre y son
metablicamente activos, el dao no est definido y puede evolucionar a recuperacin o
necrosis anexandose al rea de muerte celular ante pobre resucitacin, choque o
infeccin. La zona ms externa de la quemadura, en la que hay vasodilatacin sin muerte
celular se conoce como zona de hiperemia, hay aumento de la vascularizacin y
temperatura, adems de edema y eritema. La zona de estasis es la de mayor importancia
clnica, ya que de no ser tratada de manera inmediata con desbridacin y una adecuada
reanimacin hdrica, evolucionar hacia una zona de necrosis, aumentando el dao por la
quemadura.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
fuga capilar masiva. El escape microvascular, que permite la fuga de lquido y protenas
del compartimento intravascular al extravascular se generaliza. El gasto cardiaco
disminuye como consecuencia del choque por quemadura y la lesin del miocardio. La
respuesta simptica intensa resultante conduce a un incremento de la resistencia vascular
sistmica y a una disminucin del riego de la piel y de los rganos. El gasto cardiaco
disminuido puede deprimir la funcin del sistema nervioso central, y en casos extremos,
conducir a insufiencia cardiaca en individuos sanos o a infarto del miocardio en pacientes
con ateroesclerosis coronaria premrbida. Si la reanimacin no es adecuada, con
frecuencia las quemaduras del 30% SCQ conducen a insuficiencia renal aguda.
Atencin hospitalaria
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Fig. 3. Estimacin de la
superficie corporal
quemada en nios
ANTERIOR POSTERIOR
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Todo este cuidado inicial es slo una pequea parte de la teraputica total. Una vez
que el estado del paciente quemado se encuentre estabilizado y se controla la
contaminacin, el siguiente objetivo es la sustitucin de la piel quemada por piel sana lo
ms rpido posible, ya sea de forma espontnea o quirrgicamente, y con los mejores
resultados estticos y funcionales. De ser necesario, se ingresar el paciente al quirfano
del hospital rural para desbridamiento precoz del tejido necrtico o se deriva a la brevedad
a un hospital con unidad de quemados.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Fig. 4. Esquema de un corte transversal de la piel. La epidermis, la capa superficial cutnea, tiene
como misiones ms importantes el hacer de barrera protectora frente a las agresiones microbianas,
el ser una barrera que evita las prdidas hidro-electrolticas y dar pigmentacin a la piel. Tiene una
gran facilidad para regenerarse, tanto in vitro como in vivo, a partir de las clulas de su capa basal.
La dermis, la capa profunda cutnea, tiene como misiones ms importantes el ofrecer una
resistencia a las agresiones mecnicas, la elasticidad y textura de la piel y la calidad de la futura
cicatriz. La dermis tiene una desventaja frente a la epidermis que es su incapacidad de
regeneracin. Una cicatriz ser tanto ms inesttica cuanto ms se haya lesionado la dermis en el
traumatismo. Las quemaduras de tercer grado abarcan todo el espesor de la piel y se extienden
hasta la grasa subcutnea.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
En las quemaduras de primer grado no se requieren agentes tpicos, solo control del
dolor con paracetamol y el prurito con difenhidramina 25-50mg cada 8 hrs o hidroxizina
25mg cada 8hrs hasta que el prurito desaparezca. A partir de las quemaduras de segundo
grado, entre las finalidades del tratamiento local inicial de la quemadura se incluyen el
control de la contaminacin, el retiro de tejido muerto, y determinar la profundidad de la
lesin por debajo del tejido esfacelado y necrtico. Aunque las quemaduras drmicas
superficiales no suelen poner en peligro la vida, demandan la misma atencin que las
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
quemaduras ms profundas a fin de lograr resultados finales ptimos. Lo ideal es que las
quemaduras drmicas profundas y de grosor completo deban ser escindidas e injertadas
dentro de la primera semana despus de la lesin, sin embargo, si el tratamiento local
definitivo de estas quemaduras se realiza en el hospital rural, porque no se logra trasladar
a un servicio de quemados, hay que estar concientes que se trabaja con recursos
limitados y que la calidad de la cicatrizacin puede ser bastante deficiente.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Infeccin. Las quemaduras alteran la mayora de las funciones de la piel, entre ellas,
la prdida de la primera barrera de proteccin frente al ingreso de microorganismos, lo
que hace proclives a infecciones sobre todo en quemaduras que afectan ms del 30%
SC. Adems que hay una disminucin en el flujo sanguneo en el rea quemada lo que
impide la llegada de componentes de la inmunidad humoral y celular y la penetracin de
antibiticos por va sistmica, las quemaduras severas inducen un estado de
inmunosupresin que predispone a complicaciones infecciosas. Durante las primeras 48
horas la superficie quemada, sobre todo la escara, se repuebla con grmenes Gram
positivos (S. aureus, incluso MRSA; especies de Staphylococcus coagulasa-negativa;
especies de Enterococcus, incluso especies resistentes a vancomicina) provenientes de
los folculos pilosos, los apndices de la piel y el medio ambiente. Los grmenes ms
agresivos, los bacilos Gram negativos (P. aeruginosa, especies de Klebsiella, especies de
Acinetobacter, Escherichia coli, Serratia marcescens, especies de Enterobacter, especies
de Proteus), colonizan la piel desde el quinto al sptimo da. Si la respuesta inmunolgica
no es la adecuada, se produce la invasin microbiana y aparecen las manifestaciones de
infeccin local y sistmica.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
1) Fiebre >39C
2) Hipotermia <36.5C
3) Taquicardia progresiva (>110 lpm)
4) Taquipnea progresiva (>25 rpm sin apoyo ventilatorio o con >12L/min de apoyo)
5) Trombocitopenia (<100,000)
6) Hiperglucemia, en ausencia de diabetes mellitus preexistente (glucosa srica sin
tratamiento >200mg/dL o requerimiento de >7U de insulina a goteo continuo o en
resistencia a la insulina con incremento >25% del requerimiento en 24 horas)
7) Ileo >24 horas (distensin abdominal, o alto residuo gstrico en dos turnos o
diarrea incontrolable despus de comer >2,500mL/da).
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Control del exudado. El apsito para la quemadura debe proporcionar una barrera a
las bacterias en la lesin, debe ser no adherente y permeable a la vez, sin embargo, las
gasas que se usan como apsitos en el hospital rural se adhieren a la herida y son
demasiado absorbentes. Actualmente los apsitos avanzados crean un entorno de la
herida que evita la desecacin, disminuye la proliferacin bacteriana, reduce la prdida de
calor, agua, protenas de la reparacin y factores de crecimiento liberados in situ, evita la
maceracin y promueve la cicatrizacin de la herida ms rpido. En el hospital rural no se
cuenta con estos apsitos especiales, pero se debe encontrar la manera de facilitar la
tarea del queratinocito. Habitualmente, cuando no se tiene otra cosa, una vez aplicada
una capa gruesa del antibitico tpico (3-5mm) habitualmente se cubren las heridas con
una capa voluminosa de gasas o compresas y se fijan con un vendaje semielstico
evitando zonas de constriccin intensa. Lo que intentamos es aplicar unos apsitos
esteriles elaborados con tul y petrolato como antiadherente (Vaselina). Otra opcin es
usar las bolsas de solucin como apsitos, recortarlas a la medida de que se requiere
cubrir la herida y realizarle mltiples perforaciones con una aguja, sirviendo como apsito
primario no adherente y adems permeable al cual se le puede recubrir con un apsito
secundario absorbente que es la gasa, para finalmente aplicar un vendaje adecuado con
buena fijacin y que evite la compresin. Se realizar el lavado, administracin de
sulfadiacina y apsitos, cada da o cada dos das, pero en una nueva curacin se deber
administrar analgsicos adecuados, humedecer las gasas o apsitos a zonas adheridas y
desprenderlos del lecho suavemente para impedir el dolor y proteger el epitelio viable
delgado. Los restos de sulfadiazina se deben eliminar mediante el lavado con solucin
salina sin frotar ni restregar el rea de quemadura, lentamente y con toda paciencia para
no causar traumatismo a los tejidos.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
epitelizacin el tejido de granulacin est cubierto de una fina capa de epitelio brillante,
con desaparicin de exudado, la herida ya est cerrada y no es necesario el uso de
pomadas bacteriostticas, es necesario una crema hidratante y proteccin de la zona de
la exposicin solar. Las quemaduras de espesor parcial superficial cicatrizan entre 15-21
das si se previene la infeccin, las de espesor parcial profundo y espesor total cicatrizan
en el transcurso de muchas semanas con el resultado final de cicatrices hipertrficas y
contracturas (figuras 8 y 9).
Fig. 6. Recien nacido que present quemadura por contacto con lampara de chicote. A)
Escara necrtica central rodeada por zona de espesor parcial profundo. B) Cada espontnea de
la escara central a los 15 das con tejido de granulacin subyacente. C) A los 21 dias de la
quemadura ya se observa epitelizada, con discreto hundimiento en el centro.
A B
C D
Fig 7. A) Quemaduras por fuego directo de segundo grado de predominio profundo que
requerian de excisin e injerto en trax y axila. Fue rechazado para su manejo de 2 hospitales
generales. B) Present cada de la escara y presencia de tejido de granulacin a los 20 das. C) y
D) Se ha aplicado fitoestimulina y apsitos de tul y vaselina, adems de fisioterapia para disminuir
las contracturas del cuello y la axila. A dos meses, sigue esperando su valoracin por Cir. Plstica.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Una vez curadas, las heridas por quemaduras a menudo dejan un rea que est
seca, sensible, pruriginosa y con tendencia a cambios en la pigmentacin con la
exposicin solar. Por lo tanto, es importante indicar la aplicacin de crema hidratante
(Lubriderm o Vasenol) y protegerlos de la luz solar directa con un factor de proteccin
solar alto hasta por 12 meses. Se requiere fisioterapia en quemaduras que implican reas
anatmicas tales como el cuello, la axila, codo, mueca, tobillo y dedos ya que estas
reas son propensas a cicatrices y contractura excesiva que puede causar limitacin
funcional. Pacientes con este tipo de lesiones deben ser referidos a los fisioterapeutas lo
antes posible. Las cicatrices hipertrficas pueden tambin ser minimizadas con el uso de
prendas de vestir ajustadas. Los pacientes deben tener todas las actividades que puedan
tolerar. La terapia fsica agresiva y ocupacional de quemaduras en las extremidades es
necesaria para prevenir morbilidad a largo plazo.
Los enfermos quemados, deben estar en las camas ms alejadas del resto del grupo
de pacientes. La higiene de manos se debe implementar de manera agresiva. Las
precauciones estndar deben ser utilizadas en el cuidado de todos los pacientes con
lesiones por quemaduras. Los pacientes deben ser manejadas en habitaciones
individuales, en una cama de sabanas limpias, no necesariamente esteriles. Si es posible,
con el uso de las precauciones de contacto. Batas y guantes deben ser usados cuando se
espera que el contacto con material infectado o heridas abiertas. Mscaras y gorros
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
El trabajo en equipo
Los anestesilogos del hospital rural deben estar familiarizados con la presentacin
clnica de una quemadura, y conocer los parmetros fisiolgicos alterados del quemado.
La atencin por parte de Psicologa debe iniciar desde el ingreso del paciente, pues el
manejo de un paciente con quemaduras va ms all del manejo de la herida. Una lesin
por quemadura que puede parecer trivial para el mdico puede tener un impacto
devastador en el bienestar psicolgico del paciente. La mayora de los quemados se
presentan con excitacin, desconcierto, dolor, depresin y ya una vez internados estn
recordando el accidente y pensando que morirn o quedaran desfigurados para toda la
vida. Los factores psicolgicos y sociales juegan un papel importante en el proceso de
recuperacin y rehabilitacin.
Trabajo Social participa en la orientacin a los familiares, tan necesaria que debe
hablarse inmediatamente con ellos explicndoles el estado de su enfermo, el tratamiento
al que ser sometido y las posibilidades de recuperacin. Hay que tomar en cuenta que
los familiares se pueden encontrar atemorizados, inquietos, deprimidos, o hasta en forma
alterada y agresiva. Tambin dar el apoyo correspondiente cuando se trate de una
quemadura por agresin y gestionar lo necesario para un traslado a otra unidad
hospitalaria (cuadro 2).
Hay que ser muy honestos con la familia. Se le debe dar tanto las noticias malas
como las buenas. Diagnstico, pronstico y tratamiento, deben ser explicados. Cuanto
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
ms sepan, es mejor para ellos y nosotros. Resulta luego ms fcil darles noticias
negativas y aun prepararles para la posible muerte de su pariente, si fuese necesario.
Prevencin
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
8. Evitar lavar al nio en tina para adulto cerca de las llaves de agua caliente. Probar
la temperatura del agua para el bao antes de introducirlo en ella, deber ser
agradable al tacto del codo.
9. Si se quema la basura, debe ser en un sitio alejado del rea de juego de los
nios, hacer un cerco alrededor del rea y al terminar cubrir los desechos con
tierra.
10. No colocar veladoras sobre altares cercanos a cortinas o corrientes de aire.
11. No saturar las extensiones elctricas al colocar las lucecitas de navidad para
evitar cortocircuitos.
12. Evitar el uso de cohetes o juegos explosivos. Explicarle al nio que nunca debe
guardar materiales que contengan plvora en sus bolsillos, ya que la frinccin
puede provocar una explosin.
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
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GANGRENA DE FOURNIER EN EL HOSPITAL RURAL DE MATAS
ROMERO, OAXACA
Introduccin
La gangrena de Fournier (GF) es una rara fascitis necrotizante del perin y regin genital,
secundaria a a una infeccin polimicrobiana sinergistica. En el medio rural se presenta
principalmente en pacientes con diabetes mellitus, alcoholismo y desnutricin. Implica
estrictamente un diagnstico y manejo precoz donde es prioritario la intervencin
quirrgica agresiva, ya que la GF puede convertirse en horas en una amenaza a la vida
del paciente.
Epidemiologa
Predomina en el sexo masculino en una relacin 10:1, con mayor incidencia entre los 50 y
70 aos, aunque se ha reportado en nios. En un anlisis de dos aos en el Hospital de
Infectologa del Centro Mdico Nacional La Raza, Valaguez y colaboradores reportaron
cuarenta pacientes con el diagnstico de GF, de los cuales treinta fueron del sexo
masculino, un promedio de edad de 53 aos, el 50% de los pacientes curs con DM2, un
30% con HTAS, un 30% tabaquismo, y alcoholismo en 17.5% y el factor etiolgico ms
frecuentemente encontrado fue el absceso perianal (30%), seguido por absceso escrotal
en 17.5%, lesin uretral en 12.5%, bartolinitis 10%, granuloma en muslo 5%, absceso en
glteo 5%, secundario a apendicectoma en 2.5%, secundario a hemorroidectoma en
2.5% y secundario a plastia inguinal en 2.5% de los casos.
159
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Etiologa
En la mayora de los casos, la infeccin es causada por organismos de las floras fecal,
de la piel y uretral normales y no por grmenes oportunistas. Frecuentemente los
pacientes que desarrollan la GF tienen alguna enfermedad asociada o algn proceso que
condiciona un estado de inmunosupresin, bajo el cual la flora mixta, interacta de
manera sinrgica volvindose virulenta e invasora. En la serie de pacientes que reporta
Valaguez y colaboradores el agente ms frecuente fue Escherichia coli en 33.3%, seguido
por Staphylococcus y Candida con 20% respectivamente. Sin embargo, segn la va de
entrada, los grmenes aislados varan, as cuando el foco inicial es ano rectal se aslan
Clostridium y formadores de gas; si es urinario se aslan gramnegativos, Streptococcus y
Staphylococcus, y si es cutneo se cultiva Staphylococcus. El aerobio ms frecuente
aislado es E. coli y el anaerobio ms comn es Bacteroides fragilis. El germen, en
conjunto, ms frecuentemente aislado es E. coli. Se han documentado infecciones por
hongos oportunistas como el Rhizopus arrihzus y mucor, con una mortalidad del 75%. Las
razones por la que organismos normalmente de baja virulencia producen tal agresin no
est claro, sin embargo, en el 75-90% de los casos hay un factor de riesgo importante
como es la diabetes mellitus, inmunodeficiencia, malnutricin, terapia esteroidea,
radio o quimioterapia, senilidad, alcoholismo, falla renal, hemodilisis, vasculitis,
cirrosis, drogadiccin, promiscuidad y SIDA (cuadro 2). Una condicin importante
asociada con la GF es la sonda vesical; se han descrito casos de GF escrotales
secundarias a la necrosis de la uretra causada por el baln del catter o la colocacin
traumtica. Erikoglu y colaboradores reportaron el caso de un joven de 33 aos con
diabetes mellitus, insuficiencia renal cnica, antecedente de colocacin de prtesis de
pene y que dos meses posteriores a un transplante renal desarroll gangrena escrotal.
Existen reportes de GF como complicacin en pacientes con parapleja secundaria a
lesin medular espinal. Puede haber gangrena prepucial despus del contacto sexual no
protegido sobre todo en pacientes con predisposicin local como fimosis o prepucio
redundante. Se ha reportado GF secundario a la colocacin de piercing en genitales. La
160
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Patogenia
La GF comienza con una infeccin local de la piel y tejido subcutneo que progresa
formando un crculo vicioso de infeccin, isquemia local y reduccin de los mecanismos
de defensa del husped. El ambiente de baja tensin de oxgeno tisular promueve an
ms el crecimiento bacteriano, luego los organismos aerobios y anaerobios actan
sinrgicamente y elaboran juntos protenas y enzimas que contribuyen a la agregacin
plaquetaria, coagulacin intravascular e hipoxia tisular. La continuidad de las fascias
subcutneas favorecen la diseminacin del proceso infeccioso por estas regiones
anatmicas. La fascia de Colles del perin se convierte en la fascia de Scarpa en la pared
abdominal inferior, en la fascia de Buck en el en el pene y el dartos en el escroto. La
apariencia de la piel no siempre indica la extensin de la infeccin puesto que la necrosis
subcutnea es mucho ms extensa que la necrosis cutnea. Se menciona en la literatura
que una vez instaurada la gangrena, esta puede avanzar 2-3cm/hr; pero no siempre llega
a ser as. Aunque ms raro, puede haber extensin desde la fascia de Colles a la fosa
isquiorrectal alcanzando el retroperitoneo y el espacio pararrectal. La mionecrosis en la
GF es rara.
Manifestaciones clnicas
161
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Cuadro 1. Etiologa de la GF
Idioptica
Traumatismos
Accidentes: mecnicos, qumicos
Fortuitos
Quemaduras
Araazos y mordeduras
Lesiones en relacin con prcticas sexuales
Empalamiento
lceras de decbito
Piercings genitales
Intervenciones o instrumentacin urolgica/perianal/genital
Infeccin de la Hx Qx Inyeccin de drogas en venas
Herniorrafia femorales
Circuncisin
Vasectoma Masaje prosttico
Orquiectoma
Biopsia prosttica o rectal
Puncin de hidrocele
Hidrocelectoma
Prostatectoma
Sondaje uretral o rectal traumtico
Cuerpo extrao uretral o rectal Epifisiotoma
Prtesis de pene
Inyeccin subcutnea de insulina Histerectoma
Abrasin genital durante dilatacin y LIU
Enfermedades genitourinarias Rectoscopia
Estenosis uretrales Bartolinitis
Lesin uretral Hemorroidectoma
Litiasis uretral Prostatitis
Hipospadias Reseccin intestinal
Cncer de vejiga Parafimosis
Orquitis
Balanitis
Patologa perianal
Abscesos perianales Epididimitis
Fsuras y fstulas
Hemorroides Extravasacin urinaria
Perforacin rectal
lceras de decbito
Condilomas gigantes
Hidrosadenitis perineal
Sinus pilonidal
Miscelnea
Cncer de colon perforado Aborto sptico
Cncer de ciego
Apendicitis perforado Tumores cutneos
Diverticulitis perforado
Tumor rectal Filariasis
Necrosis de grasa peripancretica
Pancreatitis Vasculitis: panarteritis nudosa, lupus
Embolias arteriales
Abscesos pelvianos Viriasis: sarampin, varicela
proceso infeccioso causa trombosis de los vasos de la piel se desarrolla una intensa
epidermiolisis o gangrena drmica. Desde el punto de vista sensorial, el paciente puede
aquejar desde un dolor severo hasta parestesia incluso anestesia. Los pacientes con
lesin espinal y prdida de la sensibilidad se percatan de la enfermedad una vez que se
ha producido la necrosis dermoepidrmica por el olor ftido. La gangrena es quizs la
clave diagnstica en la exploracin fsica, ya que el dolor puede disminuir una vez que
ocurre la necrosis drmica y puede haber ausencia de supuracin franca. La gangrena
puede progresar, a travs de las fascias, por el perin, las regiones inguinales, la pared
abdominal y el trax. Al tacto puede aparecer crepitacin gaseosa despus de 12 a 24
horas. El neumoescroto se reporta hasta en el 62% de los casos, relacionndose con
cuadros ms severos. El gas puede ser visible radiologicamente mostrando un patrn
ms o menos caracterstico, desde el ligamento inguinal en sentido ascendente hacia
fuera. Los gases ms frecuentes es el hidrogeno y el nitrgeno como producto del
metabolismo de los anaerobios y los aerobios gramnegativos (Klebsiella y E. coli). Las
manifestaciones spticas pueden ser desproporcionadas a la apariencia de la piel
escrotal.
163
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Diagnstico
El diagnstico es clnico, una vez que se observa un caso es difcil olvidarlo (figura 1). En
los paraclnicos destacan leucocitosis con predominio de neutrfilos, hiperglucemia (en
pacientes diabticos), acidosis metablica, aumento de la urea y creatinina e
hipoalbuminemia, y alteraciones en las pruebas de coagulacin en etapas avanzadas.
Aunque usualmente no son solicitados, de mucha utilidad son los estudios de gabinete
pues nos permiten confirmar el diagnstico clnico, establecer la extensin de la
enfermedad, detectar la causa inicial, tener un seguimiento de la respuesta al tratamiento
y confirmar la resolucin del proceso.
164
TEMAS DE CIRUGA RURAL
El Dr. Antonio Castro Mendoza del Hospital Regional Gral. Ignacio Zaragoza del
ISSSTE propone una clasificacin de la GF de tipo anatmica con grado de afectacin y
evolucin (cuadro 3), sin embargo, en dicha clasificacin no considera los casos de GF
con extensin intraabdominal.
Diagnstico diferencial
Tratamiento
165
TEMAS DE CIRUGA RURAL
remover todo el tejido necrtico, frenar el curso de la enfermedad y aliviar toda la toxicidad
sistmica (figura 3).
Hay que canalizar con sonda Foley la uretra previamente al procedimiento quirrgico.
Si se prev que se retrase el ingreso a quirfano del paciente, dentro de la sala de
Urgencias se puede realizar una insicin de 3 cm en el sitio ms fluctuante de la lesin.
166
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Una vez realizado el lavado, las zonas denudadas se deben cubrir con apsitos
especiales. Castro y colaboradores del Hospital Ignacio Zaragoza del ISSSTE reportan
el uso de apsitos de alginato de calcio y sodio durante la fase exudativa e infecciosa de
la enfermedad, y el apsito con matriz de elastmero (parche hidrocoloide) en las heridas
secas o ligeramente exudativas, con disminucin del nmero de ingresos a quirfano y en
los das de estancia hospitalaria. En el hospital rural no contamos con estos apsitos por
lo que colocamos gasas secas (serie fotogrfica 1).
El uso de colostoma debe estar supeditado a cada caso en particular, y tiene como
finalidad un manejo ms fcil de las deposiciones. Las pautas actuales para indicar la
realizacin de colostoma derivativa son el compromiso y la destruccin infecciosa del
esfnter, la perforacin colorrectal o la lesin rectal grande, los pacientes
inmunocomprometidos o la incontinencia fecal definitiva.
Hay que considerar la cistostoma en los casos en que haya extravasacin de orina
secundaria a trauma, estenosis o manipulacin endoscpica, un absceso periuretral y una
imposibilidad para el paso de la sonda uretral.
167
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Serie fotogrfica 1. Paciente de 56 aos, diabtico e hipertenso. Con prdida escrotal del 85%. En
su 20 da de estancia, se observa franca granulacin luego de dos ingresos a quirfano, lavados
diarios con agua oxigenada y yodopovidona y colocacin de gasas secas. Termin en injerto
cutneo.
168
TEMAS DE CIRUGA RURAL
La oxigenacin hiperbrica y cierre asistido por vaco son terapias efectivas para
promover la rpida formacin de tejido de granulacin y la creacin de un microambiente
en que las bacterias no pueden prloferar, pero no est accesible en el medio rural.
Pronstico
La mayora de las heridas perineales curan por segunda intencin sin ningn tipo de
reconstruccin subsecuente, pero, dentro del armamentario quirrgico no se deben olvidar
los injertos cutneos de espesor parcial o total, colgajos locales de avance, colgajos
fasciocutneos y colgajos musculocutneos para cubrir grandes defectos de pared
abdominal, los defectos escrotales y perineales. A pesar de las extensas soluciones de
continuidad, no todos los pacientes requieren de algn procedimiento de ciruga plstica,
para cubrir dichas zonas, en una proporcin importante de los casos se prefiere la
reepitelizacin completa en un periodo que se extiende entre los 8 y los 18 meses (serie
fotogrfica 2).
Conclusiones
169
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Serie fotogrfica 2. Paciente 71 aos, diabtico e hipertenso, GF grado III de Castro, afectacin
escrotal, peneana, pared abdominal y destruccin de la uretra. Evolucin con cierre por segunda
intencin.
170
TEMAS DE CIRUGA RURAL
la palidez del tejido necrozado, en quien desconoce esta enfermedad, la integra hasta
como un vitiligo. Un error es al hacer una insicin de la regin escrotal comprometida y
descartar la GF si no hay salida de material purulento, an ms se llega a negar el
diagnstico si no hay crepitacin. An con franca necrosis, puede no haber salida de
material purulento y no haber crepitacin. En la serie que presenta Castro y colaboradores
de 21 pacientes con GF, el diagnstico al ingreso por parte de los mdicos de Urgencias
solo se realiz en el 57% de los casos.
Bibliografa consultada
171
TEMAS DE CIRUGA RURAL
172
TEMAS DE CIRUGA RURAL
14
Introduccin
Definicin y diagnstico
El volumen sanguneo circulante representa entre el 7-8% del peso corporal en los adultos
(5 a 5.6 L en un hombre de 70kg, o 70mL/kg de peso corporal), el 9% en los nios
(80mL/kg de peso corporal) y de 80-90mL/kg en los recin nacidos. Las respuestas
fisiolgicas al choque se basan en una serie de seales aferentes y respuestas eferentes
que incluyen seales neuroendocrinas, metablicas e inmunitarias/inflamatorias. Por lo
general, las manifestaciones clnicas de estas respuestas fisiolgicas son las que llevan a
los mdicos al diagnstico de choque y sirven de gua para el tratamiento. Adems, las
respuestas fisiopatolgicas varan con el tiempo y como resultado de la reanimacin. En
173
TEMAS DE CIRUGA RURAL
174
TEMAS DE CIRUGA RURAL
que la presin arterial sistlica descienda por debajo de 100mm Hg, mientras que los
ancianos pueden hipotensarse con la prdida de tan solo 10% de su volumen. Bonanno
ha propuesto una nueva clasificacin, centrada en la fisiologa del choque, con un
enfoque distinto en el manejo:
Tratamiento
El paciente con choque leve indica una cierta prdida de sangre que se puede
reanimar con lquidos va oral o soluciones parenterales. En el choque moderado se
responde bien a los cristaloides y concentrados eritrocitarios. En estos dos escenarios no
se requiere ciruga inmediata o rpida, se puede investigar antes de la ciruga el origen de
la hemorragia mediante US FAST o tomografa, realizar radiologa intervencionista y
considerar incluso tratamiento no quirrgico (cuadro 3). En el choque severo no hay
suficiente volumen de sangre para que los mecanismos compensadores mantengan la
perfusin. En el choque crtico, casi no hay volumen circulante, y la circulacin interna del
corazn y el cerebro apenas se mantienen como resultado de la vasoconstriccin
sistmica. Cualquier otra cosa que no sea una carrera rpida al quirfano y la induccin
anestsica rpida matar a los pacientes en estos dos ltimos escenarios. Infundir ms
lquidos de forma rpida o en gran cantidad perturbar los mecanismos de salvamento
como son la hipotensin, la vasoconstriccin y la formacin de cogulos, con el resultado
final de la muerte del paciente, adems los lquidos de reanimacin no son totalmente
inocuos y pueden potenciar la lesin celular provocada por el choque hemorrgico. Los
175
TEMAS DE CIRUGA RURAL
coloides tienen mayor ventaja con los cristaloides en que inducen una mayor expansin
del plasma debido a un mayor aumento de la presin onctica y permite alcanzar ms
rpido los objetivos circulatorios. En el hospital rural tenemos Poligelina al 3.5% 500cc y
se usa sin rebasar la dosis de 20mL/kg/da. En los pacientes con choque hemorrgico
severo y crtico es necesario activar el protocolo de transfusin masiva, iniciando la
transfusin de forma temprana en la sala de Urgencias, dejando las soluciones al mnimo
posible (figura 1).
176
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Causas Ejemplos
Terapia antitrombtica
Coagulopatas
Ruptura de aneurismas
Sangrado retroperitoneal
Trauma Laceraciones
Heridas penetrantes de abdomen y trax
Lesin de grandes vasos
Fractura de huesos largos
Cuadro 3. Causas comunes de choque hemorrgico. Modificado de Critical Care 2004; 8:373-
381.
Conclusiones
177
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Bibliografa consultada
178
TEMAS DE CIRUGA RURAL
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
180
TEMAS DE CIRUGA RURAL
15
CONTROL DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO EN EL HOSPITAL RURAL
Introduccin
181
TEMAS DE CIRUGA RURAL
estado de Oaxaca, el 40% de los partos es atendido por parteras tradicionales, pero hay
otro nmero indeterminado de mujeres que es atendido su parto en casa sin personal
especializado. Los mdicos en los centros de salud o Unidades Mdicas Rurales, se
encuentran ante una situacin crtica cuando reciben a estas mujeres en periodo
expulsivo o complicado tras un parto en casa. En el hospital rural la situacin no es menos
crtica, las salas de Urgencias, Tocociruga y de Hospitalizacin en un instante se pueden
llenar de pacientes con trabajo de parto, hemorragias de 2 y 3er semestre,
preeclampsias, ruptura prematura de membranas, partos prematuros, en conclusin,
pacientes con situacin de riesgo maternofetal. Se vive al filo de la navaja en la cuestin
de muerte materna, con todos los factores de riesgo mencionados y con una sobrecarga
de trabajo que muchas veces no permite valorar en cada paciente los factores de riesgo
para hemorragia previo al parto. Los mdicos rurales tienen que paliar estas dificultades
con mayor autocapacitacin, mejor compresin de la enfermedad y conocer los recursos
disponibles a su alcance para evitar el drama de una muerte materna. Reducir las
defunciones por hemorragia requiere de habilidades e instalaciones relativamente
sofisticadas, as como de acceso oportuno a ellas cuando ocurren emergencias (cuadro
1).
Definiciones
La ICD-10-AM define hemorragia postparto al sangrado >500cc en un parto vaginal o
>750cc en un parto por cesrea. O una prdida menor asociada con signos de choque. El
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa lo define como el descenso en el
hematocrito de ms del 10% que el valor prenatal. Otra definicin ms prctica y clnica,
que determina su manejo inmediato es cualquier sangrado que resulta en signos y
sntomas de inestabilidad hemodinmica o que pudiese provocarla si no se trata. La
hemorragia postparto severa es aquella que presenta prdidas hemticas de >150cc/min
(que en un lapso de 20 minutos causara la perdida de ms de 50% del volumen
sanguneo) o la prdida de >1,500-2000cc.
La hemorragia postparto se clasifica segn el tiempo de presentacin en:
182
TEMAS DE CIRUGA RURAL
183
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Etiologa
Las causas de hemorragia postparto se agrupan en la nemotecnia de las 4T: Tono, la
atona uterina es la responsable del 80% de HPP temprana. Trauma, las lesiones ms
comunes en el parto son laceraciones y hematomas del perineo, vagina y crvix,
comprenden aproximadamente el 20% de todas las HPP temprana. Tejido, por placenta
retenida y restos placentarios, es la causa ms frecuente de forma tarda. Trombina en el
1% de HPP por alteraciones de la coagulacin, preexistentes o adquiridas en el
embarazo.
Factores de riesgo
184
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Esto produce anemia fisiolgica del embarazo, durante el cual se consideran normales
los valores de nada ms 10g/dL de hemoglobina. A causa del aumento del volumen
sanguneo, la inestabilidad hemodinmica podra no ponerse clnicamente de manifiesto
hasta que la prdida de sangre se aproxime a un nivel de 1,500 a 2,000 mL, o 30% del
volumen sanguneo circulante.
1 900 15
2 1200-1500 20-25
3 1800-2100 30-35
4 2400 40
185
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3 2 1 0 1 2 3
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188
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Indicada en
No usarse en HTAS, pacientes Asma, urticaria
Precau- preeclampsia o hipertensas. No u otras alergias
ciones No en bolo eclampsia por riesgo se administra con o
de convulsiones e oxitocina ni hipersensibilidad
isquemia cerebral. prostaglandina. a las
No IV en bolo De 1 eleccin en prostaglandinas
caso de
coagulopata
Cuadro 4. Uso de uterotnicos
189
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Tamponade test
Estas tcnicas de taponamiento son tiles para salvar la vida de una mujer
especialmente en lugares pobres como en las clnicas rurales de primer nivel de atencin.
En el hospital rural la decisin de usar un taponamiento depende de dos factores: la
disponibilidad de especialistas y la presencia de coagulopata. Si no se dispone de un
obstetra o cirujano se tendr que realizar un taponamiento por cualquier mdico, si la
paciente tiene coagulopata se realizar taponamiento para un traslado al siguiente nivel
de atencin que cuente con protocolo de transfusin masiva. Al mismo tiempo que se
aplica el taponamiento se debe continuar con la infusin de uterotnico, empaquetar la
190
TEMAS DE CIRUGA RURAL
En 1997, un gineclogo ingls, Christopher B-Lynch dio a conocer una serie de cinco
casos de HPP severa que manej con una tcnica quirrgica sencilla y conservadora del
tero. Consiste en la colocacin de puntos transfictivos en el cuerpo uterino en sentido
longitudinal con el objetivo de colapsar y comprimirlo. Esta tcnica se basa en el principio
que tero contrado no sangra y es rpida, fcil, reproducible, efectiva cuando la paciente
se encuentra con sangrado activo e inestable hemodinamicamente. Se han informado
ms de dos mil casos de su aplicacin a la fecha (figura 6). Posterior a B-Lynch, mltiples
tcnicas aplicando suturas compresivas al tero se han descrito desde entonces: las
mltiples suturas cuadradas de Cho, la sutura horizontal de Hackethal, el lazo de sutura
simple insertado en el segmento inferior y atado en el fondo uterino de Hayman, la sutura
no deslizante de Mostfa y otras ms modificaciones pero con el mismo principio y tasas
de xito de 76-100% (figuras 7 a 11). Conocerlas permite aplicarlas en la paciente
indicada, por ejemplo se prefiere un B-Lynch en atona tras cesrea, la tcnica de
Hayman posterior a un parto vaginal y la de Cho y Hackethal cuando hay sitios focales de
sangrado o en el cuello uterino o la parte superior de la vagina (que corresponde a la
placenta previa o acreta), en la inversin uterina se puede realizar B-Lynch y Hayman.
191
TEMAS DE CIRUGA RURAL
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
Tambin el obstetra puede preferir a la ligadura progresiva de los vasos uterinos como la
primera maniobra a realizar en caso de laparotoma por HPP persistente al manejo
mdico ya que, exceptuando la ligadura de hipogstricas, son fciles y rpidas de realizar
y permiten conservar la capacidad reproductiva de la paciente.
193
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Las complicaciones de una histerectoma incluyen infeccin del sitio quirrgico, lesin
vesical y ureteral, hemorragia intrabdominal y lesin a otras vsceras.
Habitualmente ocurre que la paciente se atendi su parto en casa y llega das despus al
hospital en muy malas condiciones por hemorragia. Son causas de hemorragia tarda, la
involucin del sitio placentario, la infeccin, coagulopata y retencin de los productos de
la concepcin. El tratamiento inicial es el mismo que para la hemorragia temprana y se
deben de buscar las causas, si hay infeccin se inicia la administracin de antibiticos.
Rara vez se necesita histerectoma.
194
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Bibliografa consultada
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TEMAS DE CIRUGA RURAL
196
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197
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198
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16
PANORAMA GENERAL DEL USO DE ANTIBITICOS
Dr. Alejandro Lara Pelayo
Introduccin
Existen guas como las de la IDSA (Infectious Diseases Society of America) que
emiten recomendaciones para mejorar la administracin de antibiticos dentro de las
cuales incluyen una seleccin apropiada, dosis, va de administracin y duracin de la
terapia antimicrobiana. Hay dos estrategias bsicas y proactivas, que proporcionan las
bases para ello. Una es la revisin prospectiva con intervencin y retroalimentacin
llevada a cabo por un Infectlogo o un mdico con entrenamiento en enfermedades
infecciosas y la otra es la restriccin de formulaciones y pre autorizacin de igual forma
por un experto en enfermedades infecciosas.
Las siguientes pueden ser estrategias tiles para reducir resistencias antimicrobianas:
Educacin, guas de prctica clnica, ciclado de antimicrobianos, orden en la prescripcin
de antimicrobianos, combinacin de terapias adecuadas, desescalamiento de la terapia
antimicrobiana adecuadamente, optimizacin de las dosis, cambio de la va parenteral a la
va oral adecuadamente. La cooperacin y la comunicacin entre microbilogos,
epidemilogos e infectlogos es crucial para el control eficaz de infecciones.
199
TEMAS DE CIRUGA RURAL
En la 45 reunin anual de la IDSA, Lous Rice concluy que la reduccin en los das
de tratamiento antimicrobiano fue la estrategia ms efectiva para disminuir las
resistencias. El mecanismo propuesto a lo anterior fue que cursos cortos de antibiticos
reducen la presin selectiva sobre la biota bacteriana y por lo tanto, previene emergencia
de resistencias.
200
TEMAS DE CIRUGA RURAL
caractersticas son muy diferentes a las de la mayora de los hospitales mexicanos, tanto
en el tipo de pacientes demandantes de atencin mdica como en la disponibilidad de
recursos. En consecuencia, en hospitales generales esta informacin slo se conoce
parcialmente, a travs de informes aislados de programas de vigilancia de algunas
instituciones o bien de brotes epidmicos de algunos microorganismos.
Comentarios importantes:
202
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Comentario:
- Por lo tanto la MIC y MBC no son equivalentes, sin embargo en los antibiticos
bactericidas la MIC y la MBC es casi la misma, generalmente la MBC no supera
ms de 4 veces la MIC. En contraste en las drogas bacteriostticas la MBC es
muchas veces mayor que la MIC.
- Considerar que estas pruebas son in vitro y no predicen la eficacia 100% in vivo.
Concentracin del
Antibitico Sitio de infeccin
(g/mL)
Cuenta bacteriana en
el sitio de infeccin
A: Tiempo durante el cual el nivel del antibitico libre en el sitio de infeccin excede la
MBC. (Concentracin mxima o Cmax).
B: Tiempo durante el cual el nivel del antibitico libre en el sitio de infeccin es menor
que la MBC pero excede la MIC.
C: Efecto antimicrobiano persistente (Efecto post antibitico). No todos los antibiticos
poseen esta propiedad.
D: Recrecimiento de bacterias residuales. En los antibiticos tiempo dependiente se
debe dar en este momento la siguiente dosis para evitar fracasos teraputicos.
Nota: La grafica de abajo esquematiza el comportamiento de la cuenta bacteriano en
base a las concentraciones del antibitico, observe como en la fase inicial al alcanzar la
Cmax hay un descenso de la cuanta bacteriana, en esta grafica se ejemplifica como dar
un antibitico con la periodicidad adecuada evitar produccin de bacterias mutantes, si
203
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Comentarios:
- Existen barreras anatmicas y sitios con pobre irrigacin sangunea que impiden
que la concentracin del antibitico sea la misma a la srica (SNC, prstata,
hueso, ojo, ncleo de los abscesos) y deben considerarse adems de lo ya
mencionado en prrafos anteriores para ofrecer las mejores opciones de
tratamiento.
204
TEMAS DE CIRUGA RURAL
205
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Existen muchas causas posibles del fracaso aparente de antibitico entre ellas estn:
Enfermedades febriles no infecciosas, Enfermedades infecciosas sin capacidad de
respuesta a antibitico como las virales o las micticas, tratamiento de colonizantes y no
de verdaderos patgenos, cobertura/espectro inadecuado, abscesos no drenados,
infecciones relacionadas a cuerpos extraos, foco protegido ejemplo LCR,
hipoperfusin/riego sanguneo disminuido en el rgano: Osteomielitis crnica o
pielonefritis crnica, etc.
Uso de antibiticos para fiebres persistentes. Para pacientes que con fiebre
persistente que estn recibiendo un rgimen antimicrobiano que parece estar
fallando, es importante volver a evaluar al enfermo ms que aadir antibiticos
adicionales.
206
TEMAS DE CIRUGA RURAL
207
TEMAS DE CIRUGA RURAL
NOTA: Evitar el uso de Ciprofloxacino para infecciones donde se sospecha por cocos
Gram positivos, y considerarlo como el frmaco con mayor actividad antipseudomonica de
este grupo.
208
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Osteomielitis debida a un foco infeccioso contiguo: Elegir solo uno de los siguientes
esquemas de antimicrobianos.
Etiologa:
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus
209
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Tratamientos:
1. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas.
2. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Cefotaxima 1g IV cada 8 horas
3. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas.
4. Trimetoprim/sulfametoxazol 10-15mg/kg dividido en 2 o 3 dosis + Ciprofloxacino
400mg IV cada 12 horas.
5. Clindamicina 600mg IV cada 8 horas + Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas.
6. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Rifampicina 300mg VO cada 12 horas.
7. Trimetoprim/Sulfametoxazol 10-15mg/kg/d dividido en 3 dosis VO + Rifampicina
300mg VO cada 12 horas.
8. Ciprofloxacino 500mg cada 12 horas VO + Rifampicina 300mg VO cada 12 horas.
Profilaxis para heridas quirrgicas limpias y limpias contaminadas: Elegir solo uno
de los siguientes esquemas de antimicrobianos.
Ciruga colorrectal:
1. Ciprofloxacino 400mg IV + Metronidazol 500mg IV.
2. Ciprofloxacino 400mg IV + Clindamicina 900mg IV.
3. Cefotaxima 1g IV + Metronidazol 500mg IV.
Cirugia General:
1. Dicloxacilina 1 g IV
2. Clindamicina 900mg IV
3. Vancomicina 1g IV.
Cirugia Vascular:
1. Dicloxacilina
2. Vancomina 1g IV
3. Clindamicina 900mg IV.
210
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Comentarios:
Infeccin de la vescula biliar, colecistitis, colangitis, sepsis biliar: Elegir solo uno de
los siguientes esquemas de antimicrobianos.
Etiologia:
- Enterobacteriaceae sp. 68%
- Enterococcus sp. 14%
- Bacteroides sp. 10%.
- Clostridium sp. 7%
- Candida sp. (raro).
211
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Tratamientos:
1. Cefotaxima 1g IV cada 8 horas + Metronidazol 1g IV de carga luego 500mg IV
cada 6 horas.
2. Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas + Metronidazol 1g IV de carga luego 500mg IV
cada 6 horas.
3. Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas + Metronidazol 1g IV de carga luego 50mg
IV cada 6 horas.
Comentarios:
- Los esquemas pueden reducirse hasta 4 das si se realiz aseo quirrgico
adecuado y completo.
- Si se sospecha infeccin por MRSA (Staphylococcus aureus meticilino resistente)
adicionar Vanocomicina 1g IV cada 12 horas Trimetroprim/sulfametoxasol 10-
15mg/kg/d en base al trimetoprim cada 6 a cada 12 horas.
- En pacientes severamente enfermos complementar la terapia antimicrobiana con
drenaje biliar.
- 15-30% de los pacientes requerirn descomprensin: quirrgica o percutnea.
- Es incierto que la terapia emprica deba siempre cubrir Pseudomonas sp. y
anaerobios.
- Debe considerarse los patrones de resistencia locales si es que se conocen.
- No esta claro aun pero se ha descrito que la Ceftriaxona est asociada con
formacin de lodo biliar (50% por ultrasonido y 9% en sintomticos) con relevancia
clnica no muy clara.
Etiologa:
- Enterobacteriaceae sp.
- Bacteroides sp.
- Enterococcus sp.
- Pseudomonas aeruginosa (ocasionalmente).
212
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Comentarios:
- Debe existir concomitante evaluacin quirrgica.
- Reducir esquemas a 4 das de tratamiento posterior a la intervencin quirrgica
adecuada.
Etiologa:
- Bacteroides sp., especialmente Prevotella bivius.
- Streptococcus sp. (Grupo A y B)
- Enterobacteriaceae sp.
- Chlamydia trachomatis.
- Ureaplasma urealyticum (menos comn).
Tratamientos:
1. Clindamicina 450-900mg IV cada 8 horas + Ceftriaxona 2g IV cada 24 horas o 1g
IV cada 12 horas.
2. Clindamicina 450mg-900mg IV cada 8 horas + Gentamicina 2mg/kg dosis de
carga luego 1.7mg/kg cada 8 horas.
Comentarios:
- En aborto sptico C. perfringens puede causar hemolisis intravascular fulminante.
- En pacientes post parto con fiebre enigmtica y/o embolismo pulmonar considerar
tromboflebitis sptica de venas plvicas.
- A su egreso envar con doxiciclina o clindamicina.
Etiologa:
- Streptococcus sp.
- Staphylococcus sp.
- Rabia.
213
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Tratamientos:
1. Amoxicilina/Ac. Clavulanico 500/125 una tableta cada 8 horas.
Comentarios:
- Dar tratamiento por 7 das.
- Profilaxis contra la rabia puede estar indicada. Requiere ser valorado por
epidemiologia para determinar profilaxis post exposicin y recomendaciones.
Infecciones por mordedura de perro: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de
antimicrobianos.
Etiologia:
- P. canis.
- Sthaphylococcus aureus.
- Bacteroides sp.
- Fusobacterium sp.
- Capnocytophaga sp.
Tratamiento:
1. Amoxicilina/ac. clavulanico 500/125 una tableta va oral cada 8 horas.
2. Clindamicina 300mg va oral cada 8 horas
Comentarios:
- Dar tratamiento por 7 das.
- Considerar profilaxis post exposicin contra la rabia de acuerdo a evaluacin
epidemiolgica.
Infeccin por mordedura de vbora: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de
antimicrobianos.
Etiologa:
- Pseudomonas sp.
- Enterobacteriaceae sp.
- S. epidermidis.
- Clstridium sp.
Tratamiento:
214
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Comentarios:
- Dar tratamiento por 7 das o valorar de acuerdo a evolucin.
- Considerar profilaxis antitetnica.
Etiologa: Polimicrobiana:
- Staphylococcus aureus (MRSA, MSSA).
- Streptococcus sp (aerobios y anaerobios).
- Enterobacteriaceae.
- C. perfringens.
- C. tetani
- Pseudomonas sp. (exposicin en agua).
- Aeromonas sp.
- Acinetobacter sp.
Tratamientos:
1. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas.
2. Trimetoprim/sulfametoxazol 10-15mg/k/d IV cada 6 a cada 12 horas +
Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas.
Infeccin de heridas post quirrgicas: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de
antimicrobianos.
215
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Etiologa:
- Enterobacteriaceae.
- Bacteroides.
- Enterococcus sp.
- E. histolytica.
- E. histolytica.
- Y. enterocolitica (rara).
- Fusobacterium necrophorum.
Tratamientos:
1. Metronidazol 500mg IV cada 6 horas + Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas.
2. Metronidazol 500mg IV cada 6 horas + Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas.
3. Metronidazol 500mg IV cada 6 horas + Cefotaxima 1g IV cada 8 horas.
216
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Tratamiento:
1. Desbridamiento quirrgico es la terapia inicial.
2. Clindamicina 900mg IV cada 8 horas + Penicilina G 24,000,000 al da dividida
cada 4 a cada 6 horas IV.
3. Ceftriaxona 2g IV cada 12 horas.
Etiologa:
- Staphylococcus aureus.
- Streptococcus sp.
- Bacilos gram negativos (raro).
- Bacterias anaerobias.
Tratamientos:
1. Trimetoprim/ Sulfametoxazol 10-15mg/kg/d del Trimetoprim dividido cada 6 a cada
12 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas.
2. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas.
3. Evaluar drenaje del absceso.
Etiologa:
- Mixta aerobios, anaerobios.
Tratamientos:
1. Exploracin quirrgica para establecer el diagnstico y resecar tejido necrtico.
2. Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas + Clindamicina 600mg IV cada 8 horas
3. Penicilina G 4,000,000U IV cada 4 horas + Clindamicina 600mg IV cada 8 horas.
4. Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas + Clindamicina 900mg IV cada 8 horas.
5. La duracin del tratamiento no es predecible, tratar hasta que exista evidencia de
tejido de granulacin sano en todos los sitios desbridados.
217
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Etiologa:
- Enterobacteriaceae.
- Bacteroides sp.
- Enterococcus sp.
- P. aeruginosa (3-15%).
- Combinacion de bacilos aerobios gram negativos y anaerobios gram negativos.
- Candida sp. (muy controversial).
Tratamiento:
1. Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas.
2. Ampicilina 2g IV cada 6 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas +
Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas (en casos severos).
3. Ampicilina 2g IV cada 6 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas + Amikacina
15mg/kg/d (mono dosis) (casos severos pero considerar toxicidad renal de la
amikacina).
Comentarios:
- Las guias IDSA no recomiendan tratamiento emprico anti fngico a menos que
exista evidencia de candida.
- Metronidazol solo es eficaz para bacilos anaerobios gram negativos.
Etiologa:
- Actinomyces israelii.
- Otros Actinomyces sp. (raro).
Tratamientos:
1. Ampicilina 50mg/kg/da IV dividida en 3-4 dosis por 4-6 semanas. Luego continuar
con Doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 3 a 6 meses.
2. Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas por 4 a 6 semanas y continuar con doxiciclina
100mg cada 12 horas por 3 a 6 meses.
3. Clindamicina 600mg IV cada 8 horas por 4 a 6 semanas y continuar con doxiciclina
100mg cada 12 horas por 3 a 6 meses.
Comentarios:
- Metronidazol no es activo contra Actinomyces sp.
- Si se sospecha otros patgenos ampliar cobertura antimicrobiana de acuerdo a
susceptibilidad conocida.
218
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Etiologa:
- Polimicrobiano: Streptococcus sp., Anaerobios (predominantemente), Eikenella
corrodens.
Tratamientos:
Etiologa:
- Staphylococcus aureus. (MRSA o MSSA).
Tratamiento:
1. Absceso menos de 5cm a febril: Solo incisin y drenaje.
2. Abscesos mayores de 5cm a febril: Incisin, drenaje ms:
1. Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800 va oral cada 12 horas por 5-10
das.
2. Clindamicina 300mg va oral cada 8 horas por 5-10 das.
3. Doxiciclina 100mg va oral cada 12 horas 5-10 das.
3. Febriles con gran absceso o mltiples abscesos: Tratamiento externo incisin y
drenaje ms:
1. Clindamicina 300mg va oral cada 8 horas por 7-10 das.
2. Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 va oral cada 12 horas por 7-10
das.
3. Doxiciclina 100mg va oral cada 12 horas 7-10 das.
Si no hay respuesta 2-3 das considerar Vancomicina 1g IV cada 12 horas.
4. Pacientes hospitalizados: Incisin y drenaje ms:
1. Vancomicina 1g IV cada 12 horas (siempre que sea posible)
2. Trimetoprim 160/800 10-15mg/kg/d dividida para cada 6 a cada 12
horas IV.
3. Clindamicina 600mg IV cada 8 horas.
219
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Etiologa:
- Ulcera pero sin inflamacin: Biota de la piel.
- Ulcera con inflamacin superficial: Staphylococcus aureus (Asumir como MRSA),
Streptococcus agalactiae (grupo B), S. pyogenes.
- Ulcera con inflamacin y extensin a la fascia: Los mismos anterior mencionados +
Enterobacterias.
- Inflamacin local extensa + Toxicidad sistmica: Los mismos anterior mencionados
+ anaerobios.
Tratamientos:
- Ulcera pero sin inflamacin: No dar antibiticos.
- Ulcera con inflamacin superficial:
1. Trimetoprim/sulfametoxazol 80/400 va oral cada 12 horas.
2. Ciprofloxacino 500mg va oral cada 12 horas.
- Ulceras con inflamacin y extensin a la fascia:
1. Amoxicilina/ac. Clavulanico 500/125m va oral cada 8 horas +
Trimetoprim 80/400 va oral cada 12 horas.
2. Ciprofloxacino 500mg va oral cada 12 horas +
Trimetoprim/sulfametoxazol 80/400 va oral cada 12 horas.
- Inflamacin local extensa + toxicidad sistmica:
1. Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas + Metronidazol 1g de carga
luego 500mg IV cada 6 horas.
2. Trimetoprim/sulfametoxazol 10-15mg/kg/da cada 6-12 horas +
Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas.
3. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Ciprofloxacino 400mg IV cada 12
horas.
4. Trimetoprim/sulfametoxazol 10-15mg/kg/da cada 6-12 horas +
Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas+ Metronidazol 1g carga luego
500mg IV cada 6 horas.
Bibliografa:
220
TEMAS DE CIRUGA RURAL
221
TEMAS DE CIRUGA RURAL
222
TEMAS DE CIRUGA RURAL
17
MANEJO DE LA SEPSIS EN EL HOSPITAL RURAL
Dra. Susana Santos Rodrguez
Introduccin
Incidencia
223
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Definiciones
Para poder identificar en qu momento nos encontramos ante una situacin clnica de
sepsis, es importante tener los criterios diagnsticos para sepsis, porque con base en ello
podemos brindar el tratamiento ms oportuno.
Choque sptico se refiere a sepsis que induce hipotensin persistente a pesar de una
adecuada resucitacin hdrica.
224
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Tabla 2. Sepsis severa
Sepsis que induce hipoperfusin tisular o disfuncin orgnica (cualquiera de los siguientes que se
piense puede ser debido a infeccin
Hipotensin inducida por sepsis
Lactato elevado por arriba de los lmites normales de laboratorio
Gasto urinario <0.5ml/kg/hr por ms de dos horas a pesar de una adecuada resucitacin
hdrica
Lesin pulmonar aguda PaO2/FiO2 <250 en ausencia de neumona
Lesin pulmonar aguda PaO2/FiO2 <200 en presencia de neumona
Creatinina >2mg/dl
Bilirrubina >2mg/dl
Plaquetas totales <100,000
Coagulopata (INR >1.5)
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de sepsis son muy variables, dependiendo del sitio inicial de
infeccin, el organismo causante, el patrn de disfuncin orgnica, el estado de salud
subyacente del paciente y el intervalo antes del inicio del tratamiento. Los signos de
infeccin y disfuncin de rganos pueden ser sutiles, por lo tanto, es til guiarnos por los
criterios diagnsticos de sepsis enumerados en la tabla 1, los cuales se convierten en
directrices que son seales de advertencia de la sepsis incipiente.
225
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Hasta ahora, hemos analizado las directrices que nos marcan los consensos para la
pronta identificacin de la sepsis, pero estamos ante la problemtica que en muchas
ocasiones en el mbito de un hospital rural carecemos de algunos recursos. Estamos
ante el escenario de que carecemos de una unidad de terapia intensiva moderna, en la
cual se proporciona el apoyo vital para la disfuncin de un rgano, sin lo cual la sepsis
severa y el choque sptico con normalmente letales.
No queda ms que evaluar con los recursos que se nos proporcionan, y ante todo
guiarnos por los datos clnicos que se nos proporcionan, datos como la temperatura, la
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, la presin arterial, gasto urinario, son bsicos
en la evaluacin inicial, todo ante la sospecha o la ya documentada infeccin presente. En
cuanto a los parmetros de laboratorio, generalmente contamos con biometra hemtica,
qumica sangunea, pruebas de funcionamiento heptico, tiempos de coagulacin con lo
cual se documenta disfuncin orgnica. No se cuenta con un gasmetro por lo cual no es
factible evaluar la hipoxemia (PaO2/FiO2), sin embargo podemos apoyarnos con los datos
clnicos para evaluar si nuestro paciente requiere asistencia mecnica ventilatoria.
Diagnstico diferencial
Se debe de tener en cuenta que hay otras patologas que tambin pueden simular un
cuadro de sepsis por compartir caractersticas comunes, las cuales se deben diferenciar
de acuerdo al entorno clnico de cada paciente. Dentro de las causas ms comunes que
simulan sepsis podemos enlistar las siguientes:
226
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Cetoacidosis diabtica
Insuficiencia adrenal
Lupus activo
Por lo cual es importante integrar tanto los datos clnicos as como los datos
bioqumicos con los que contemos en el momento de la evaluacin del paciente.
Lo cual nos hace suponer, mientras un paciente con sepsis grave se encuentra
manteniendo estos parmetros, se est brindado el tratamiento ptimo para revertir la
hipoperfusin.
c).- Diagnstico
227
TEMAS DE CIRUGA RURAL
228
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Reto hdrico: El reto hdrico inicial en pacientes con hipoperfusin tisular inducida por
sepsis con sospecha de hipovolemia (sin mantener parmetros de TAM >65mmHg) se
debe iniciar con un bolo inicial de 30ml/kg de cristaloides, en algunos pacientes la
cantidad de lquido necesaria para administrar puede ser mayor as como la velocidad de
administracin. Las soluciones cristaloides (solucin fisiolgica o salina al 0.9% o solucin
Hartman) son los de eleccin para iniciar la reanimacin en la sepsis grave o choque
sptico. Se debe continuar la reanimacin hdrica siempre y cuando haya una mejora en
los parmetros hemodinmicos y con vigilancia estrecha de stos.
Todos los pacientes que requieran uso de vasopresores deben contar con una
acceso venoso central tan pronto como sea posible y si se dispone del recurso.
Nuestro abordaje inicial debe ser de manera integral una vez detectado el problema,
sobre todo en nuestro actuar ante una sepsis severa o choque sptico, podemos
servirnos de los puntos bsicos ya mencionados.
229
TEMAS DE CIRUGA RURAL
Una parte importante es tener a nuestro paciente lo mejor monitorizado que se pueda,
para toma de presin arterial, saturacin por pulsooximetra, cuantificacin del gasto
urinario y de ser posible si se cuenta con el recurso, catter venoso central tanto para
medir presin venosa central como para el uso de vasopresores.
El reto hdrico, como ya se indic, se puede iniciar con soluciones cristaloides con las
que se cuenta en los hospitales rurales, no hay evidencia clara en cuanto la superioridad
de coloides o inclusive la albumina, los cuales representan un alto costo. Por lo cual iniciar
un bolo de 30ml/kg de peso es lo ms adecuado a realizar, anteriormente se
recomendaba tres retos hdricos de 1000 cc en carga cada uno. Si posterior al reto hdrico
no se alcanzan las metas de PAM, uresis, PVC, se debe iniciar el apoyo con vasopresor.
En cuanto a los vasopresores, generalmente en los hospitales rurales se carece de
norepinefrina, por lo cual, sopesando el riesgo-beneficio, se deber considerar el uso de
dopamina (pro-arritmognica) a dosis beta.
Conclusiones
La sepsis severa y el choque sptico son patologas graves y complejas con alta
mortalidad de hasta un 20 a 30% en la unidad de cuidados intensivos. Requiere de un
diagnstico oportuno y un manejo adecuado dirigido por metas, las cuales reducen la
mortalidad hasta en un 40%.
230
TEMAS DE CIRUGA RURAL
metas y los adecuados parmetros hemodinmicos son los que han influido en disminuir
la mortalidad por esta entidad.
No se pretenden que se siga un manejo tal cual como receta de cocina, los pacientes
son diferentes, son dinmicos, en algunos respondern mucho mejor que otros, es
nuestra experiencia clnica la que nos ayudar a identificar cuando estemos ante una
situacin de severidad y el cmo actuar.
Bibliografa consultada
231
TEMAS DE CIRUGA RURAL
232
TEMAS DE CIRUGA RURAL
18
UNA PERSPECTIVA DESDE LA CARRERA DE MEDICINA
Dr. Julio Adrin Gordillo Victoriano
La medicina, esa ciencia tan valorada por la sociedad y tan inexacta para ser ciencia, es,
sin lugar a dudas, la ms hermosa de todas. Desde que el hombre comenz a usar
herramientas siempre hizo uso de la medicina, muy al estilo de su poca, empleando todo
lo que estaba a su alcance y razonamiento. Los aos han pasado y con ellos la ciencia ha
evolucionado, haciendo la comprensin del cuerpo humano en sus estados fisiolgicos
normales y patolgicos algo ms fcil de explicar. Lamentablemente la medicina no se
queda en solo eso, para poder ejercer la medicina se necesita algo ms que los
conocimientos, se necesitan ganas y pasin, quiz esto ltimo lo ms difcil de conseguir.
Como estudiante de medicina te das cuenta de todo lo que se necesita para poder
ejercer, aprendes lo mejor de cada maestro, de cada guardia en un hospital, de cada
paciente. Pero ms que una buena habilidad para aprender necesitas ese tacto, que no te
ensean en ninguna clase, es junto a los pacientes donde, un da sin darte cuenta, estas
aplicando tus conocimientos para intentar ayudarle de la mejor manera posible.
La medicina en Mxico est infravalorada, con personas desprestigiando las grandes
instituciones de salud, el gobierno invirtiendo poco en esta rea, y muchos estudiantes
que no tienen el amor a la medicina. Todos estos factores hacen que el servicio prestado,
muchas veces, sea deficiente, si a todo esto le sumamos la poca oferta de trabajo, los
estudiantes que estn a punto de egresar de cualquier facultad de medicina se la tienen
difcil a la hora de decidir que paso dar, lo ms rentable seria hacer una especialidad, es
entonces donde te encuentras con miles de aspirantes que como uno, tambin quiere
triunfar en la vida. La competencia es dura, difcil, se sufre, pero los pocos que llegan a la
cima son los que triunfan.
A lo largo de los aos invertidos en una escuela de medicina conoces muchas
personas, muchos doctores que imparten las materias, muchos a los que llegas a admirar
por su gran conocimiento o su gran corazn para ayudar a los que ms lo necesitan,
muchos otros te hacen pensar: Por qu es mdico? Muchos no tienen los conocimientos
esperados, no tienen las ganas de ayudar, esos maestros que ms que ensear solo te
hunden ms. Te encuentras con compaeros que como tu comparten un sueo y una
meta, que tienen las ganas, la perseverancia y el amor hacia lo que estn haciendo,
muchos otros que no tienen ninguna de estas caractersticas te hacen pensar que para
ellos estos aos invertidos es una prdida de tiempo. En los hospitales te encuentras
muchos personajes, desde pacientes que no quieren que un estudiante practique con
ellos hasta enfermeros, mdicos internos de pregrado, residentes y adscritos que ms
233
TEMAS DE CIRUGA RURAL
que ayudarte para tu formacin, no hacen ms que ponerte trabas, que decirte NO
cuando quieres participar en algo que quieres aprender, es comprensible pues eso implica
ms competencia, pero, hasta qu punto est bien eliminar la competencia?
Afortunadamente para muchos, nos encontramos con mdicos que saben que parte de su
trabajo y misin no es solo proveer salud, sino tambin compartir sus conocimientos a las
generaciones futuras para que la medicina pueda seguir evolucionando.
Nadie dijo que sera fcil, pero al final del da puedes sentir esa gran satisfaccin ya
sea por ayudar, o bien, por aprender algo nuevo; y ese sentimiento es el que me mueve
para cada da ser mejor.
234
TEMAS DE CIRUGA RURAL
19
FRMULAS Y CLCULOS EN EL PERIOPERATORIO
NIOS
Menores de 10 kg Mayores de 10 kg
INGRESOS
VO 100- 130 mL/kg/da 1000-1600 mL/msc/da
IV 150 mL/kg/d (basal) 1500 mL/msc/da
Na 3-5 mEq/kg/da 30-60 mEq/msc/da
K 1-3 mEq/kg/da 10-30 mEq/msc/da
Agua metablica 10- 12 mL/kg/da 200 mL/msc/da
EGRESOS
Uresis 1-3 mL/kg/hr 30-40 mL//msc/hr
Heces 5-10 mL/ kg/da 70-100mL/msc/da
Prdidas insensibles 45-55 mL/kg/da 600mL/msc/da
SNG 1-3 mL/hr 10mL/hr
ADULTOS
INGRESOS
VO 1700-2700 mL/da
Agua metablica 300 mL/da
Anciano, Insuficiencia
renal o cardiaca 20-25mL/kg/da
EGRESOS
Uresis 1200-2000 mL/da (mnimo 800cc)
Heces 100- 150 mL/da
Prdidas insensibles 900 mL/da
235