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DESARROLLO DE LA HISTORIA CLINICA EN ORTOPTICA

I.- ANAMNESIS:
Esta parte de la Historia clnica Ortptica es de gran importancia ya que nos da la informacin general del
paciente y nos enfoca el caso a tratar.

Comprende la siguiente informacin:

Fecha
Nombres y apellidos
Remitido por
Numero de historia
Edad
Motivo de consulta
Antecedentes obsttricos
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Estado psicomotor
Tratamientos anteriores
Tratamientos quirrgicos

La parte de la Historia Clnica que se refiere a los sntomas tanto generales como oculares es de gran
importancia, ya que son las molestias que el paciente refiere y por las cuales consulta y las que hay que
solucionar. Esta informacin se presenta en forma de cuadros para facilitar su comprensin.

1.1 DATOS PRELIMINARES:

En esta parte se registra una informacin general que comprende:

1. Fecha

Su anotacin es importante para el seguimiento del caso y para saber el progreso del paciente

1.1.2 Nombres y apellidos

Identificacin del paciente

1.1.3 Remitido por

Por lo general el paciente ya viene con un diagnstico, el cual nos sirve de gua ante el caso clnico con el cual
nos encontramos

1.1.4 Edad

Nos ser muy til en el pronstico del caso y el planteamiento el tratamiento a seguir. Adems nos indica si el
caso es tratable ortopticamente en el momento de realizar la consulta. Dependiendo de esta vara la conducta a
seguir. Es necesario registrar aos y meses especialmente en menores de tres aos

1.2 MOTIVO DECONSULTA


Aqu el paciente narra su sintomatologa, se debe escuchar con atencin ya que una buena anamnesis en muchos
casos es suficiente para tener una idea clara del caso, hacer un diagnstico presuntivo y aun perfilar el
pronstico.
Aqu tambin preguntamos, el motivo por el cual fue remitido a la unidad o segn sea el caso el motivo que lo
lleva a consultar.
Se describe todo aquello que el paciente va reportando valorando la informacin de modo que se descarte lo
accidental y se profundice en lo esencial.

1.3 ANTECEDENTES

1.3.1 Antecedentes Obsttricos

Son importantes ante todo cuando estamos en la presencia de un estrabismo congnito precoz, nistagmos y
sndromes.

En principio nos interesa la historia clnica de la madre, all nos enfocaremos en:

Desarrollo y evolucin de su embarazo: hubo infestacin con toxoplasma? Contrajo viruela, sarampin,
alguna otra enfermedad viral o general. Preguntas como estas son de gran importancia ya que existe una
relacin muy estrecha entre la aparicin de ambliopa, posteriormente nistagmos y los diferentes tipos de
estrabismo con las infecciones maternas durante el proceso de gestacin.
Estado nutricional de la madre esto puede traer como consecuencia en el nio la aparicin de ambliopa
de tipo nutricional sobre todo por la carencia de vitamina B, debilidad motora y acomodativa y ceguera
nocturna.
Incidentes y accidentes durante el embarazo, ya que pueden afectar el desarrollo del embrin, si el parto
fue a trmino o prematuro, este ltimo causara en el nio una inmadurez anatomofuncional. Si estuvo en
incubadora o si recibi oxigenoterapia, este es un factor desencadenante de retinopata del prematuro, si
hubo necesidad de emplear frceps o esptulas ya que estos lesionan con frecuencia los msculos rectos
laterales o los oblicuos.
Finalmente averiguaremos sobre el estado del nio al momento del nacimiento. Presenta alguna
anomala. Apnea? Los problemas de falta de oxgeno pueden acarrear problemas oculares como por ejemplo
fibroplastia retrolental que trae consigo una visin baja e irreversible (ambliopa orgnica)

1.3.2 Antecedentes Personales

Se preguntara sobre las enfermedades sistmicas que el paciente ha padecido o padece y se relacionara con el
problema consultado, aqu principalmente tendramos en cuenta:

Alcoholismo: Pueden tener efectos oculares tales como: ambliopa toxica, espasmos de acomodacin,
forias altas
Traumas: pueden provocar subluxacin del cristalino, desprendimiento de retina. Patologas de segmento
anterior, estrabismo secundario a traumas que causaran diplopias, por alteracin de msculos como el recto
lateral y por lesin de la base de la rbita produciendo parlisis del oblicuo inferior o por rompimiento o
infalacion de la trclea, dando como consecuencia limitacin del oblicuo superior oclusiones vasculares y
cataratas traumticas
Intoxicaciones por drogas: Pueden traer problemas de tropias o parlisis de los msculos extraoculares,
problemas de acomodacin y ambliopas.
Problemas de la glndula tiroides: Pueden acompaarse de ptosis, parlisis de convergencia, exoftalmos.
Enfermedades neurolgicas: (como tumores, accidente cerebro vascular, hidrocefalias y alteraciones
cromosmicas). Pueden desencadenar nistagmos, problemas de percepcin visual diplopa, estrabismos y
convulsiones.
Problemas emocionales y de adaptabilidad Histerismo: Un paciente con problemas emocionales, que se
irrita con facilidad, puede desencadenar una ambliopa histrica o un espasmo de acomodacin.
Enfermedades de la Infancia: Principalmente aquellas que tiene repercusin en problemas de los
msculos extraoculares y parlisis de la acomodacin y pueden ser ambliopizantes como por ejemplo las
retinopatas (desencadenantes de ambliopatias).
Se tendr gran consideracin en enfermedades oculares tales como: glaucoma, catarata congnita,
opacidades de los medios, cicatrices corneales, defectos refractivos altos estos pueden traer como
consecuencia problemas de motilidad, de fijacin y ambliopa.

1.3.3 Antecedentes Familiares

Debido a la gran incidencia de la herencia en algunos problemas oculares, ser necesario realizar un
interrogante de este tipo:
En la familia alguien presenta ojos desviados. Si la respuesta es afirmativa, indagar sobre la posible causa, la
solucin, el tratamiento y los resultados.
Alguien en la familia usa gafas o lentes de contacto? Tiene algn otro problema visual? Cul?
Hay en la familia sndromes nerviosos: por ejemplo tartamudez o epilepsia?
Existen en la familia problemas de tensin alta o diabetes?

1.4 DESARROLLO PSICOMOTOR

Es imprescindible conocer el desarrollo emocional, mental y fsico del nio, la edad de plasticidad sensorial y
desarrollo de habilidades motoras, lo cual puede llevarnos a idea de anomalas. En particular seran importantes
preguntas como:

A qu edad comenz a gatear (normal 9 meses), a qu edad camino (normal 1 ao) a que edad comenz a comer
solo (normal 2 aos ).

Preguntaremos sobre el desarrollo del lenguaje y en general sobre las destrezas motoras.
Esto nos sirve para saber cmo est el nio para su edad?.

1.5 EDAD DE APARICION DEL PROBLEMA

Es importante clasificar el problema y relacionarlo con el desarrollo visual del nio.

Se debe preguntar al padre sobre:


A qu edad not la desviacin?
Cul es el ojo desviado? Es siempre el mismo?
El estrabismo es constante o intermitente?
Cul es la causa de la provocacin ( lectura, televisin, o en estado nervioso )
Cmo ha evolucionado el problema, ha aumentado, ha disminuido o permanece igual?
Ha notado alguna posicin viciosa de cabeza? Hacia qu lado?

Los padres nos pueden referir causas desencadenantes, como enfermedades infecciosas, convulsiones,
traumatismos, etc.
En lo posible debemos complementar esta parte de la historia clnica con una fotografa del nio que nos
mostrara la posicin de los ojos y la cabeza.
En caso de estrabismo respecto a la edad de aparicin tendremos en cuenta:
Si apareci antes de los 2 aos: ser de tipo congnito motor puro, presentara alteraciones sensoriales, no
desarrollara fijacin foveal en caso que sea monocular, por lo tanto, no desarrollara agudeza visual (AV) en el
ojo desviado.
Determinar la edad de aparicin del nistagmos (cuestionar a los padres sobre cundo fue la primera vez que lo
noto).
Los nistagmos congnitos o de origen precoz traen consigo graves perturbaciones en el desarrollo sensorial del
nio porque no tiene fijacin central que le permite obtener C.S.N.

1.6 TRATAMIENTO

1.6.1 Tratamientos Anteriores

Se debe hacer el siguiente interrogatorio:


Qu tipo de tratamiento se ha practicado?
A qu edad se realiz?
Si hubo pruebas de reeducacin como oclusiones, penalizaciones De qu tipo y por cunto tiempo?
Cmo respondi al tratamiento?
Cundo fue corregido por primera vez?, si usa o no RX y cunto tiempo hace?

1.6.2 Tratamientos Quirrgicos

Preguntamos si el nio ha sido operado y a qu edad?


Cmo fueron los resultados estticos, buenos e inmediatos, buenos pero mucho tiempo despus malos?
Cules fueron los resultados funcionales, si hubo tratamiento antes y despus de la ciruga?

II.- AGUDEZA VISUAL

El examen de la agudeza visual en la historia clnica de ortptIca y pleptica comprende:

- La agudeza visual sin correccin:

* De visin lejana: OD, OI, AO

* De visin prxima: OD, OI, AO

- Tiempo que lleva usando la Rx y si es para visin lejana o para visin prxima

- La Rx para visin lejana:

* En ojo derecho y la AV con Rx


* En ojo izquierdo y la AV con Rx
* AV en ambos ojos con Rx

- La Rx para visin prxima:

* En ojo derecho: AV con la Rx


* En ojo izquierdo: AV con la Rx
* AV en ambos ojos con Rx

- Si hay ambliopa se debe tomar AV mosfoscopica y angular para determinar si hay fenmeno de
amontonamiento
- Otros: para hacer registros de otros test para AV como el agujero estenopeico

2.7 RECOMENDACIONES

Si el paciente tiene una agudeza visual muy disminuida, realice la toma de A.V no solo
morfoscopicamente, sino tambien angularmente y con el agujero estenopeico.
Cuide que el paciente tenga bien ocluido el ojo no examinado.
Controle la posicin de la cabeza.
Evite esfuerzos del paciente por mejorar su visin. (Hendidura Estenopeica ).
Realice el test antes de cualquier procedimiento con luz fuerte.

FIJACION Y REFRACCION

El estudio de la fijacin es un aspecto de gran importancia para dar un diagnstico y plantear el tratamiento a
seguir. En el desarrollo de este tema explicaremos detalladamente los pasos a seguir para el desarrollo de este
test.

En lo referente a la refraccin actual no trataremos tcnicas de retinoscopia ya que este procedimiento debe ser
dominado por aquellas personas que ingresan a la prctica ortoptica. Consideramos de ms importancia
relacionar este test con otros hallazgos encontrados durante el desarrollo de la historia clinica ortoptica.

3.1 FIJACION

3.1.1Generalidades

Reflejo monocular optomotor que se desencadena tras la presentacin de un estmulo que cae sobre cualquier
rea de la retina. Se inicia entre la segunda y tercera semana como un reflejo neurovegetativo involuntario y
comandado por el sistema nervioso central; se instaura entre el primero y segundo mes despus del nacimiento,
se desarrolla mximo hasta los seis meses (periodo de labilidad) y se estabiliza a los seis aos.

Clasificacin de la Fijacin

Fijacin Central: Es realizada por al fvea y puede ser estable o Inestable.


Fijacin Excntrica: Se realiza con un elemento retinal diferente a la fvea.

Segn la posicin anatmica el punto de fijacin puede ser:

Parafoveal: Cuando el paciente fija con un punto o rea aun dentro de la macula pero por fuera de la
fovea.
Paramacular: Cuando la fijacin se establece por fuera de la macula pero prxima a ella.
Interpapilomacular: Cuando est situada entre la macula y la papila.
Perifrica: Cuando est ms all de las zonas precisadas.
Paradjica: Se presenta cuando la fijacin no corresponde con el tipo de desviacin; nasal en las
exotropias y temporal en las endotropias.

Segn el Movimiento:

Estable: No vara el rea


Inestable: Se observa un punto el cual se mueve alrededor de la macula sin jams detenerse.
Erratica: Nunca es un punto especfico sino areas diferentes, sino cualquier parte de la retina es usada
como punto de fijacin y cambia constantemente.
Nistagmica: El paciente fija con varios puntos pero en una sola rea por el movimiento oscilante pendular
que tiene el nistagmus.
Descentrada: Es una fijacion que no es verdaderamente, excntrica, habiendo guardado la fvea
potencialmente la localizacin derecho al frente.

3.1.2 Objetivos

Saber si la fovea conserva la direccion visual principal o si ha perdido su innata propiedad de ser el
punto de fijacin.
Saber si la fvea es capaz de transmitir especfica y fina informacin de los haces luminosos
enfocados sobre ella y determinar si es capaz de dirigirse hacia todo objeto que quiera verse en detalle.
Si no es la fvea la que tiene la propiedad de ser el punto de fijacin, determinar qu punto de la
retina lo hace.

3.1.3 Tcnica o Procedimiento de Examen

3.1.3.1. Toma con el Visuscopio


Ocluir el ojo no examinado.
Buscar en el visuscopio el test de la estrella.
Decir al paciente que mire lejos
Dirigir la luz del visuscopio hacia el fondo del ojo enfocando la estrella.
Pedir al paciente que vea la estrella, observando nosotros si la fovea est bajo ella.
Descentrar la estrella varias veces pidiendole al paciente que la mire nuevamente.
En caso de que la fovea no aparezca ante nosotros, debemos buscarla y preguntarle al paciente donde ve
la estrella.
Repetir la maniobra con el otro ojo.

Registro o Anotacion

Usted debe anotar en donde encontr la fijacin y recuerde que cada crculo del visuscopio est separado del
otro grado.

Interpretacion de Resultados

La fovea permanece bajo la estrella sin ejecutar movimiento alguno. FIJACION CENTRAL.
Si se observa un salto ritmico a nivel macular. FIJACION CENTRAL INESTABLE
Si la fovea se desplaza de la estrella, y toma la fijacion un punto extrafoveal, debe medir el grado de
excentricidad por medio de los circulos concentricos.

Recomendaciones:

Tenga en cuenta:
Buena agudeza visual - Fijacion Central
Microestrabismo: Fijacion Parafoveal.
Nistagmus: Fijacion Nistagmica.
Ambliopia Profunda: Fijacion Macular o Periferica.
Para corroborar una fijacion podemos utilizar los haces de Haindinger.
Ambliopia Congenita de Ambos Ojos: Enfermedad macular bilateral de larga duracion:
Fijacion Excentrica bilateral.
3.1.3.2 Toma con el MIT

Explicar al paciente la prueba en el ojo bueno.


Ocluir el ojo no examinado.
Colocamos el MIT para que el paciente vea los haces de Haindinger dentro de los 30 grados de la
pantalla.
Preguntamos al paciente si mirando el centro del coordinador se ve el haz de Haindinger.
En caso afirmativo debemos mostrarle el punto de fijacion y preguntarle si ve el haz centrado o
descentrado con respcto a ese punto.

Registro o Anotacion

Por medio de los Slides de circulos multiples podemos determinar con exactitud el lugar de la fijacion.

Interpretacion de Resultados

Si mirando el punto de fijacion el paciente reporta ver el haz de Haindinger centrado y al estrechar el
campo visual en el diafragma el haz de Haindinger no desaparece, esto confirma la FIJACION CENTRAL.
Si mirando el punto de fijacion el paciente reporta ver el haz de Haindinger de lado y al estrechar el
campo este ocasiona la desaparicion del haz estamos confirmando una FIJACION EXCENTRICA.

3.2 REFRACCION

3.2.1 Generalidades

Es un metodo objetivo para diagnosticar y evaluar los errores refractivos del ojo, realizado con base en el
principio de los focos conjugados de la retina del paciente y el punto nodal del examinador. Al iluminar el
ojo con la luz emitida por el retinoscopio la retina se comporta como una pantalla que absorbe y refleja la
luz hacia la pulila del paciente. Este reflejo es el que observa el examinador y con el cual determina el
estado refractivo del examinado.

En esta parte se enumeran algunas generalidades de las clases de retinoscopias existentes, no se explicara
cada tecnica por separado ya que el estudiante que ingresa a la unidad de ortoptica debe tener pleno dominio
de ellos, por lo que se considera que dicha descripcion no faltara.

3.2.2 Objetivos

Encontrar un dato actualizado de las condiciones refractivas de los dioptrios oculares.


Determinar la correcion optica, y si ya hay una; comparar los valores.

3.2.3 Tipos de Retinoscopia

3.2.3.1 Retinoscopia Estatica

Es aquella que considera el error refractivo con la acomodacion en reposo, cuando se tiene un punto de fijacion
al infinito.

Si el examinador se situa a 50 cm, el resultado obtenido se le compensara 2.00 Dpts. Esta retinoscopia se
recomienda en pacientes con nistagmus.

3.2.3.2 Retinoscopia Dinmica


Se lleva a cabo cuando los ojos estn mirando un punto prximo generalmente la luz del retinoscopio, se
considera cuando est actuando la acomodacin. El examinador se sita a 40cm, generalmente la compensacin
de la distancia se har segn la tcnica empleada. As por ejemplo:
Tait compensa teniendo en cuenta la P exo
Sheard , 0.75 al ltimo movimiento con o primero de la zona neutra
Merchan la compensacion es de 1.25

Es ideal para pacientes hipermetropes, ya que ellos hiperacomodan y con esta tcnica se tiene en cuenta el
exceso de acomodacin que ejercen, tambin es ideal para los nios.

3.2.3.3 Retinoscopia Bajo Ciclopejia

Esta retinoscopia es de gran importancia en la practica ortoptica ya que nos puede conducir a importantes
modificaciones en las desviaciones (es utilizada en pacientes con E.T ambliopia o problemas acomodativos)

La compensacion se har asi:


Ciclogyl y Midriasyl 0.75 en nios mayores de 5 aos.
En nios menores con endodesviaciones solo se compensa la distancia.

Atropina 1.25
la instilacion del ciclopejico debe hacerse en caso de atropina dos dias antes del examen y dos veces en ambos
ojos ; y en caso de midriasyl o ciclogyl: aplicar tres gotas al paciente. Una cada 5 minutos y realizar el examen
media hora despues de aplicada la ultima gota.

3.2.4 Recomendaciones

Es necesario relacionar la refraccion con el curso de la vida y recordar:

Recien nacidos : hipermetropia de +2.00 a + 6.00


Edad escolar: la hipermetropia tiende a disminuir.
Jovenes: se estabiliza la refraccion.
Adultos: entre 35 y 60 aos (que realmente es la presbicie) tendencia
3.2.5 Registro o anotacin

Se debe registrar el tipo de retinoscopia que se realizo (Dinamica , estatica o ciclopejia)


Anotar el valos obtenido para cada ojo con su respectiva agudeza visual en vision proxima y vision
lejana.

3.2.6 Interpretacion de Resultados

Se debe tener en cuenta como afecta la refraccion el estado forico es decir que las correcciones positivas
aumentaria en algunos casos las exodesviaciones ya que relajan acomodacion y convergencia y las
correciones negativas aumentaran las endodesviaciones ya que activan acomodacion y convergencia.
En caso de que el paciente hasta ahora vaya a ser corregido, la formula a prescribirse sera el resultado del
analisis completo de la historia clinica: ametropia, edad, tipo de desviacion, tipo de tratamiento a seguir, etc.
CONDICIONES MOTORAS:

El examen de la motilidad ocular, es un aspecto muy importante para lograr un correcto diagnostico
ortoptico y comprende los siguentes test:

Ojo Dominante
Mano Dominante
Angulo Kappa
Hirschberg : Sin Correccion
Con Correccion
P.P.C - S.C : Con Luz, con filtro , con objeto real
- C.C: Con Luz, con filtro, con objeto real
Ducciones.
Versiones.
Cover Test: sin correcion: De lejos (6 metros), a 40cm y a 20cm.

Prisma Cover Test

a) sin correcion y con correccion:


* a 200mt
* a 6mts
* a 1m
* a 50 cms
* a 33 cms
* a 20 cms
b) Adicion +3.00

Medida Subjetiva (Varilla de Maddox)


Krimsky.
Cuadro de medidas.
Maniobra de Bielshowsky.
Test de Parks.

A continuacion describiremos estos test mediante sus generalidades tecnicas o procedimiento de examen y a
la interpretacion de los mismos.

4.1 MANO DOMINANTE

4.1.1 Objetivos

Busca establecer cul es la relacin con la dominancia ocular que puede ser homonima si el ojo dominante
es del mismo lado que la mano dominante.

Cruzada si el ojo dominante es del lado contrario al de la mano dominante.

4.1.2 Tcnica o Procedimiento de Examen

Preguntar con qu mano escribe y esa es la dominante.


Ubquese en la lnea media en frente del paciente y entrguele algo, la mano con que lo reciba es la
dominante.
4.2 OJO DOMINANTE

4.2.1 Objetivos

Busca establecer cual es el ojo que coordina la vision y los movimientos oculares.
Determinar el ojo dominante es muy util para hacer el tratamiento correcto de un desequilibrio oculo-
motor
Para hacer un uso correcto de los test disociantes.
Es importante conocerlo antes de hacer una parializacion en la Rx para darle la mejor correcion optica al
ojo dominante.
Necesaria para hacer una correcta penalizacion o una oclusion adecuada.

4.2.2 Tecnica o Procedimiento de examen

a. Tecnica Objetiva
- Con el punto proximo de convergencia, el ojo que mantenga la convergencia es el dominante.

b. Tecnica Subjetiva
Con agujero estenopeico: pedir al paciente que mire a traves de este y el ojo que use es el dominante.
Pedir al paciente que a traves de un objeto hueco observe una figura a 6 metros. Ocluya alternantemente
ambos ojos y el que tenga la imagen es el dominate.

4.3 ANGULO KAPPA

4.3.1 Generalidades

- Eje Visual: es la linea que une la macula con el objeto fijado (mostrado por el reflejo corneal).
- Eje pupilar: es la linea perpendicular al centro pupilar.
- Definicion: El angulo Kappa es el formado por el eje visual y el eje pupilar (es un reflejo monocular)

FIGURA No 13. ANGULO KAPPA

4.3.2 Objetivo

Determinar la posicion del globo ocular basandose en el reflejo corneal monocular con respecto al eje
pupilar.

4.3.3 Tecnica o Procedimiento de examen

1. Paciente comodamente sentado y con la cabeza derecha y de frente.


2. Ocluya el ojo izquierdo.
3. Coloque frente al ojo no ocluido la luz del transiluminador de tal forma que incida perpendicularmente al
centro cornela del mismo.
4. Ocluya el ojo derecho y repita el paso No 3.
4.3.5 Registro o Anotacion: cada ojo por separado.

Si el reflejo corneal coincide con el centro de la pupila registre KAPPA 0.


Si el reflejo corneal esta desplazado nasalmente con respecto al centro de la pupila anote KAPPA +.
Si el reflejo corneal esta desplazado temporalmente con respecto al centro de la pupila registre KAPPA -

4.3.6 Interpretacion de Resultados

ANGULO KAPPA POSITIVO: Simula una exotropia pero en mascara una endotropia.
ANGULO KAPPA NEGATIVO: Simula una endotropia pero enmascara una exotropia.

4.4 HIRSCHBERG

4.4.1 Generalidades

Este test se usa para determinar la posicion relativa de los dos ejes visuales por medio de la primera
imagen de Purkinge.
Se debe controlar la posicion de cabeza del paciente y su atencion, la cornea actua como un espejo
convexo formando una imagen virtual de la luz fijada.
El test debe realizarse con y sin correcion para descartar que el estrabismo no es acomodativo.
En desviaciones menores a 15 prismas no es un test muy exacto pues como la fovea no esta exactamente
centrada en el polo posterior con respecto a la pupila (angulo kappa) hara que el reflejo corneal no se
localice en el centro corneal, sino ligeramente nasal.

4.4.2 Objetivos

Valorar aproximadamente el angulo de estrabismo comparando el reflejo corneal centrado del ojo fijador
con la posicion del mismo en el ojo desviado.
Es muy util para valorar la magnitud del estrabismo en nios muy pequeos o en personas con retraso
mental.
Tambien Cuantifica la desviacion en ambliopias muy profundas y en general cuando las condiciones no
permiten la realizacion del prisma cover test.

4.4.3 Tecnica o Procedimiento

1. Paciente comodamente sentado, con la cabeza derecha y mirando al frente.


2. Colocar a 33 o 40 cm del paciente y a la altura de sus ojos la luz del transiluminador haciendola incidir
sobre el centro del puente nasal.
3. Observar la posicion del reflejo corneal en ambos ojos y compararlos.

4.4.5 Anotacin

Usted debe registrar el hallazgo asi:

- Hirschberg centrado AO
- Hirschberg desentrado nasal o temporalmente del ojo derecho o izquierdo.
- Hirschberg descentrado superior o inferiormente del ojo derecho o izquierdo.

4.4.6 Interpretacion de Resultado


A. Si el reflejo esta centrado en ambos ojos no hay desviacion.

B. Si el reflejo esta igualmente descentrado en ambos ojos ya sea nasal o temporalmente no hay desviacion
manifiesta.

C. Si el reflejo esta en el borde pupilar indica una desviacion de 15 o 30 dioptrias prismaticas, si esta
descentrado temporalmente indica unaq endotropia y nasalmente muestra una exotropia de la magnitud
equivalente a su posicion.

D. Si el reflejo esta entre el borde de la pupila y el borde del limbo la desviacion equivale a 30 o 60
dioptrias prismaticas.

E. Si el reflejo esta en el borde del limbo la desviaion tiene una magnitud aproximada de 45 o 90 dioptrias
prismaticas.

4.5 PUNTO PROXIMO DE CONVERGENCIA (P.P.C)

4.5.1 Generalidades

Definicion: Es la maxima capacidad que tiene los ojos de converger manteniendo la fusion, se da la
interseccion de los ejes visuales por la accion combinada de los musculos rectos medios.

- La medida del P.P.C se hace empezando por la prueba menos disociante y seguir hacia la ms disociante.
- P.P.C con objeto real: Es el test menos disociante y en el intervienen la convergencia por proximidad, la
convergencia por acomodacion y la convergencia fusional.
- P.P.C con luz: Es medianamente disociante y en esta prueba intervienen la convergencia por proximidad,
la voluntaria y la fusional.
- P.P.C con luz y filtro rojo: Es el mas disociante, en el intervienen la convergencia fusional , la
convergencia por proximidad y la convergencia voluntaria, este test nos sirve para diagnosticar supresin.
4.5.2 Objetivos

- Valorar el poder de convergencia de los ejes visuales de los ojos del paciente, determinando el
punto ms cercano a partir de un objeto de fijacion, el cual puede ser aproximado a los ojos sin provocar
diplopia.
- Busca orientar acerca de las reservas fusionales positivas que puede tener el paciente en vision proxima.

4.5.3 Tecnica o Procedimiento de Examen

1. Paciente comodamente sentado con la cabeza derecha y de frente.

2. Coloque sobre la nariz y apoyada a los pomulos del paciente la regla de Krimsky.

3. Ubique a 50 cm aproximadamente del paciente y a la altura de los ojos en posicion primaria de mirada un
objeto que estimule la acomodacion (si a esta distancia el paciente esta en diplopia aleje ms el objeto de
fijacion hasta que lo vea sencillo)

4. Indique al paciente que siga el objeto de fijacion y que seale el momento exacto en que vea dos
imagenes.

5. Deslice lentamente el objeto de fijacion hacia el centro del puente nasal hasta cuando los ojos del paciente
rompan la fusion y el ojo no dominante relaje su convergencia y se dirija hacia la parte temporal , o hasta
cuando el examinado reporte la diplopia.
6. Repita los pasos 3 al 5 colocando como objeto de fijacion una luz puntual.

7. Realice de igual manera los pasos 3 a 5 colocando frente al ojo no dominante un filtro rojo y como objeto
de fijacion una luz puntual (En este procedimiento usted debe hacer hacer total claridad al paciente de que la
luz que vea como unica debe ser mezclada entre la luz amarilla del punto de fijacion y la luz roja producida
por el filtro rojo; no solo la amarilla o solo la roja , pues estos casos nos indican supresion)

4.5.4 Registro o Anotacin

Cuando el test ha sido realizado con una figura real como objeto de fijacion haga la anotacion del dato
anteponiendo las letras O.R. Y el registro ha de hacerse en centimetros para las 3 medidas. Si el test se
realizo con luz anteponer las letras S.F. (Sin Filtro) y si el test se realizo utilizando filtro y la luz, anteponer
al registro C.F. (Con Filtro).

4.5.5 Interpretacion de Resultados

- En nios se considera que un P.P.C. Es normal si se localiza maximo a 6 u 8 cms de los ojos del paciente si la
distancia es mayor se considera como P.P.C. Alejado e indica bajas reservas de convergencia en vision proxima.
En adultos el P.P.C. Normal estaria a una distancia maxima de 10 a 12 cms si este P.P.. esta mas lejos se
considera como P.P.C alejado y nos esta indicando que el paciente tiene bajas reservas de convergencia en
vision proxima.

4.6 DUCCIONES

4.6.1 Generalidades

Definicion: Las ducciones son el estudio de los movimientos monoculares y se realiza teniendo en cuenta
el reflejo corneal de purkinge.

Estando en el globo ocular sostenido por la grasa orbitaria, la capsula de Tenon, los musculos
extraoculares del ojo pueden realizar diferentes movimientos en torno al centro de rotacion que esta ubicado
a13,5 mm del apice corneal y a 10,5 mm del tapete retinal.

Todos los movimientos oculares se analizan a partir de los ejes de fick que se enmarcan en el plano de
Listing.
* El eje vertical o eje Y permite los movimientos horizontales que son los de aduccion (movimiento hacia la
parte nasal) y abduccion (movimiento hacia la parte temporal)

* El eje horizontal o eje X permite los movimientos verticales que son los de supraduccion (movimiento
hacia arriba) y de infraduccion (moviemiento hacia abajo).

* El eje sagital o eje Z : en torno al cual se realizan los moviemientos torsionales de intorsion o
incicloduccion y el de extorsion o exclicloduccion.

- Ley de Sherrington o ley de la inervacion motora: cuando un ojo realiza un moviemiento en determinada
direccion, los musculos agonistas reciben determinada cantidad de estimulos de contraccion que ha de ser
igual a la cantidad de estimulo de relajacion que reciben los musculos antagonistas.
4.6.2 Objetivo

Busca establecer o descartar la presencia de paralisis o paresias de los musculos extraoculares.

4.6.3 Tecnica o procedimiento de Examen

1. Paciente comodamente sentado con la cabeza derecha e inmovil.


2. Ocluir ojo izquierdo.
3. Ubicar a 33 cm del paciente y en frente al ojo no ocluido una luz puntual, indicar que siga
la luz sin mover la cabeza.
4. Desplace la luz aproximadamente 30 a cada una de las posiciones diagnosticas (ver cuadro
No 6), volviendo entre cada una a la posicion primaria de mirada.
5. Observe en todas las posiciones si el ojo excursiona facilmente o no, y cuide que el reflejo
corneal continue centrado.
6. Ocluir jo derecho.
7. Repita los pasos 3 a 5 y controle la posicion e inmovilidad de la cabeza del paciente.

4.6.4 Registro o Anotacion e Interpretacion de Resultados

- Si la excursion del ojo examinado es facil y el reflejo permanece centrado entodas las posiciones de
mirada registre ducciones normales.
- Si hay un moviemiento deficiente y el reflejo se descentra con relacion a la pupila en determinado
campo de mirada registre como paresia del musculo examinado en esa posicion.
- Cuando no hay excursion del ojo ( no pasa de la linea media) en alguna posicion de mirada se registra
como paralisis del musculo afectado, que esta siendo examinado en la posicion diagnostica en cuestion.
- Cuando en la posicion extrema de mirada se desencadena un moviemiento oscilante registre como
Nistagmus terminal.

4.6.4 Registro o Anotacion e Interpretacion de Resultados

- Si la excursion del ojo examinado es facil y el reflejo permanece centrado en todas las posiciones de
mirada se debe registrar ducciones normales.

- Si hay un moviemiento deficiente y el reflejo se descentra con relacion a la pupila en determinado campo
de mirada registre como paresia del musculo examinado en esa posicion.

- Cuando no hay excursion del ojo (no pasa de la linea media) en alguna posicion de mirada se registra
como paralisis del musculo afectado, que esta siendo examinado en la posicion diagnostica en cuestion.

-Cuando en la posicion extrema de mirada se descencadena un moviemiento oscilante registre como


Nistagmus terminal.

4.7 VERSIONES

4.7.1 Generalidades

Definicion: estudio de los moviemientos conjugados de los ojos (ambos se desplazan en la misma direccion y el
mismo sentido) se realiza teniendo en cuenta la primera imagen de Purkinge o reflejo corneal.
Ley de Hering o de Correspondencia motora: La cantidad de estimulo inervacional de contraccion que
recibe el musculo agonista es igual al que recibe su yunta tambien de contraccin.

4.7.2 Objetivo

Busca determinar la presencia de hiper o hipofuncion de los musculos extraoculares en vision binocular.

4.7.3 Tecnica o Procedimiento de Examen

1. Paciente comodamente sentado con la cabeza derecha y mirando al frente.

2. Inmovilice la cabeza del paciente colocando su mano sobre sta (si es un nio que no colabore)

3. Haga incidir sobre el centro del puente nasal una luz puntual colocada a 40cm del paciente.

4. Desplace la luz en todas las posiciones diagnosticas de mirada.(ver cuadro No 7 posiciones diagnosticas
de los musculos extraoculares) volviendo siempre entre cada una a la P.P.M observe que el reflejo corneal
permanezca centrado en todas las posiciones en ambos ojos.

5. Anote los hallazgos de cada posicion.

4.7.4 Registro o Anotacion

- Si el movimiento es deficiente y el reflejo se descentra con relacion a la pupila registre como hipofuncion
leve o hiperfuncion leve segn sea el caso.

- Si la excursion del ojo en el campo de accion de determinado musculo no pasa de la linea media de
mirada registre como hipofuncion severa.
- Registre los datos para cada musculo en la cuadriga muscular asi:

* Normal: N

*Hiperfuncion:
Leve: + +1
Moderada:++ +2
Severa: +++ +3

* Hipofuncion:
Leve:- -1
Moderada: -- -2
Severa: --- -3

4.7.5 Hallazgos e Interpretacion de Resultados

- Si en alguna posiscion de mirada la excursion del ojo es deficiente y el reflejo se descentra; para no tener
duda de si hay algun musculo realice un cover no alternante y:

* Si no hay moviemiento es porque no existe imbalance muscular.


* Si hay moviemiento de refijacion y el reflejo permanece descentrado es porque existe imbalance muscular.
*La descentracion del reflejo es mayor cuando se examina el campo de accion del musculo hiperfuncionante
fijando el ojo que tiene el musculo alterado.

4.8 COVER-TEST

4.8.1 Generalidades

Es el test ms importante para la determinacion del estado motor, tiene variedades para hacerlo mas preciso y
para diagnosticar el tipo de desviacion monocular o binocular, para saber si sta es latente o manifiesta y
ademas para medirla.

El musculo de la parte superior es el agonista homolateral.


El musculo de la parte inferior es el yunta.

4.8.2 Requisitos

Colaboracion del paciente mirando la luz o el objeto de fijacion.


Fijacion central y agudeza visual aceptable para el punto de observacion.
Control de acomodacion: El test debe ser realizado con y sin correcion.

4.8.3 Objetivo General

Principalmente existen dos tipos de cover test:

Cover test no alternante con posibiliadad de fusion o cover un cover.


Cover test alternante o sin posibiliada de fusion.
Existe el prisma cover test que por algunos autores es considerado como otro tipo aparte pero
basicamente es una adaptacion del cover test alternante.

4.8.4.1 Cover Un Cover (Con posibilidad de Fusin)

Generalidades

- Permite que a travs de la fsion se alcance la estabiliada ocular.


No diagnostica microestrabismos.

Objetivos

Diferenciar si la desviacion es tipo foria o tipo tropia.


Evidenciar la presencia de D.V.D.
Evidenciar la presencia de nistagmus latente.

Tecnica o Procedimiento

1. Ubique a 6 mts del paciente una luz o una letra aislada de un optotipo que subtienda un ngulo
equivalente a una linea menor a la A.V del paciente pida a este que observe siempre esa luz.
2. Ocluya el ojo derecho y observe si hay moviemiento del ojo izquierdo, si hay moviemiento estaba em
tropia.

3. Desocluya ahora el ojo derecho y observe si hay movimiento de este ojo o si el que se mueve es es que
estaba desocluido, o si el que se desocluye permanece desviado y no hay moviemiento de ninguno de los
dos ojos (ver hallazgo e interpretacion). En algunos casos pueden combinarse estos estados (que al
desocluir un ojo, este algunas veces se quede desviado y ninguno de los ojos se mueva y que en otras
ocasiones el que acabamos de desocluir se mueva y entre a observar y a fusionar la luz o el objeto de
fijacion (Ver hallazgos e interpretacion).
4. Repita los pasos 2 y 3 varias veces hasta asegurarse de los hallazgos.

5. Ahora ubique la luz a 40 cm del paciente y repita los pasos 2 a 4.

6. Coloque la luz o el objeto de fijacion a 20cm y pida que el paciente permanezca observando esta luz o el
objeto, repita los pasos 2 a 4 y registre los hallazgos en la tercera distancia.

Anotacion

El registro de los hallazgos se realian as:

Si no hay desviacin horizontal -- >


Si no hay desviacion vertical -- >
Si no hay ningun tipo de desviacion -- >
Si hay desviacion con direccion tipo endo:
* En forias -- > E
* En tropias -- > ET
*En foria-tropia -- > E(T)
*En tropia alternante ETA
y agregar la anotacion del ojo desviado.
Derecho: D Izquierdo: I
Si hay desviacion con direccion tipo EXO
* En foria -- > X
*En tropia -- > XT
*En foria tropia X(T)
*En tropia alternante XTA
Y anotar el ojo desviado
Derecho: D Izquierdo: I

En desviacion con direccion verticale

*Hiper Derecha
Foria: D/I
Tropia Derecha: DT/I
Tropia Izquierda: D/IT
Foria Tropia: D(T)/I

*Hiper Izquierda
Foria: I/D
Tropia Izquierda: IT/D
Tropia Derecha: I/DT
Foria-Topia: I(T)/D
Hiper Derecha e Hiper Izquierda D.V.D.

Hallazgos e Interpretacin

No hay ningun tipo de desviacin

4.8.4.2 Cover Test Alternante (Sin Posibilidad de Fusion)

Generalidades
Es un test altamente disociante que interrumpe la vision binocular evitando la fusion.

Objetivo
Evidenciar que existe desviacion de los ejes oculares pero no diferencia una foria de una tropia.

Tecnica o Procedimiento de Examen

1. Paciente comodamente sentado con la cabeza derecha e inmovil mirando al frente.


2. Ubique a 6 metros del paciente una luz o una letra de un optotipo que subtienda un ngulo
equivalente a una linea menor a la A.V del paciente. Pida a ste que observe siempre esa luz o letra.
3. Ocluya el ojo derecho por 2 3 segundos y observe que ocurre con el ojo izquierdo so
realiza o no algn movimiento.
4. Ocluya ahora el ojo izquierdo y observe si ste realiza no algn moviemiento al
desocluirlo.
5. Ocluya nuevamente el ojo derecho y examine que ocurre con el ojo izquierdo al ser
desocluido.
6. Repita los pasos 2 al 5 hasta que este seguro del hallazgo, registre el tipo de moviemiento
encontrado (recuerde que este test no diferencia una tropia de una fria).
7. Ubique ahora una luz a 40cms del paciente y repita los pasos 3 a 6 pidiendo al paciente que
est siempre observando la luz Registre el movimiento encontrado.
8. Coloque la luz a 20cms y pida al paciente que permanezca observando esta luz, repita los
pasos 3 a 6 y anote el tipo de movimiento hallado.

Registro o Anotacin

Si al desocluir observa que no hay moviemiento registre como ORTO=


Si al desocluir este ojo realiza un movimiento de adentro hacia afuera registre como ENDO=E

Si desocluye un ojo y este realiza un moviemiento de arriba hacia abajo, registre como Hiper de ese ojo:

* D/I: si es el ojo derecho el de la hiper.


* I/D: Si el ojo izquierdo es el de la hiper.
*DVD: Si encuentra que hay hiper en ambos ojos.

Si hay combinacin de desviacin horizontal y vertical registre primero la horizontal y luego la vertical.

Si cuando desocluye un ojo este se mueve de afuera hacia adentro registre EXO=X

Si al desocluir un ojo este realiza un movimiento de abajo hacia arriba anote hipo de ese ojo.
*D/I: Si la hipo es del ojo Izquierdo.
*I/D: Si la hipo es del ojo Derecho.

En la mayoria de los casos la hiper de un ojo se acompaa con la hipo del otro.

4.8.4.3 Prisma Cover Test

Generalidades
Es una variacin del cover test alternante o sin posibilidad de fusin al cual se le agregan prismas para
poder medir las desviaciones.
Con el cover alternante, el prisma cambia la direccion de el haz luminoso para que la imagen impresiones
la fovea del ojo desviado y al cesar la oclusin alternante la imagen estara impresionando ambas foveas y
desaparecen los moviemientos oculares; el prisma que compensa la desviacin indica el ngulo objetivo de
la misma.

Objetivos
Medir el grado de desviacin ocular en desviaciones manifiestas con fijacion central.
Detectar concomitancias e inconcomitancias.
Observar las alteraciones que sobre el estrabismo puede ocasionar la acomodacin (mediante el test de la
adicion +3.00)

Tcnica o Procedimiento de Examen


1. Repita los pasos 1 a 6 de la tcnica o procedimiento del cover test alternante o sin posibilidad de fusin.
2. De acuerdo a la direccin de la desviacion adicione en el ojo desocluido prismas hasta neutralizar el
moviemiento (ver hallazgos e interpretacion)
3. Repita el procedimiento para 200 mts (para descartar exceso de divergencia), a 6 mts, a 1 m, a 50cm, a
33cm y a 20cm.
4. Registre los hallazgos a todas las distancias.

Registro anotacin
Registre el tipo de desviacin (ver anotacin del cover un cover) precedida el valor del prisma con el que
neutralizo la direccin del moviemiento de la desviavcin y elevado a un tringulo que indica quie la
medida se realizo en dioptrias prismticas.

Hallazgos e Interpretacin de Resultados

Para neutralizar desviaciones tipo endo ya sean latentes(forias) o manifiestas (tropias) utilice prismas
base externa

Para neutralizar desviaciones tipo exo utilice prismas base interna en el ojo de la desviacin.

En desviaciones verticales tipo Hiper utilice prismas base inferior del ojo que tiene la hiper, si se coloca
en el ojo contrario la base debe ir hacia el mismo lado de la desviacin

En desviaciones verticales tipo Hipo utilice prismas base superior en el ojo con hipo.
4.8.4.5 DVD

Generalidades

La DVD es un caso especial poco frecuente en el cual el comportamiento motriz particular, su habitual
binocularidad y su relacion con la fenomenologia sensorial indica que hay participacion cortical.

La DVD normalmente se caracteriza por la elevacion, abduccin y extorsin de ambos ojos por separado.

Segn Prieto Daz a DVD se asocia a hiperfunsion de oblicuos superiores y anisotropias en A.

Cuando se ilumina con una luz uniforme al paciente, ambos ojos se mantiene la binocularidad y la
DVD permanece en estado latente, pero si de alguna manera se altera la cantidad de luz que entra a alguno
de los dos ojos (con filtro o a la oclusion) la DVD se hace manifiesta.

Tecnica o Procedimiento de Examen

Se realiza el mismo procedimiento del prisma cover test, neutralizando ojo por ojo mediante un prisma Base
Inferior; cuando la DVD se asocia a una desviacion horizontal primero neutralizamos esta ultima y despues
los verticales. En los casos en donde hay desviacion horizontal y vertical asociadas a DVD se neutraliza
primero la horizontal, luego la vertical y aqu es donde se hace manifiesta la DVD que permanecia latente y
la cual debemos neutralizar con prisma base inferior.

Registro Anotacin

En DVD pura
* HTD de la cantidad encontrada
* HTI de la cantidad encontrada
En DVD combinada con desviacion horizontal
* Primero se registra el valor encontrado en la horizontal (ver registro o anotacion prisma Cover Test) y
luego HTD de la cantidad encontrada y HTI de la cantidad encontrada.

Si la DVD es igual en AO OD 3 OI 3 registre DVD 6. Si no registre cada ojo por separado


En DVD combinada con desviacion horizontal y vertical
- Primero se registra el valor encontrado en la horizontal y vertical (ver registro o anotacion del Prisma
Cover Test) y luego HTD de la cantidad encontrada y HTI de la cantidad encontrada.

4.8.4.6 Test de la Adicion +3.00 (ADD +3.00)

Objetivos
- Basicamente para descartar problemas acomodativos.
- Dar diagnostico diferencial entre exceso de divergencia y XT bsica.
- Comprobar exceso de divergencia.

Requisitos
- Se realiza cuando se sospecha de ET acomodativa porque la ET es mayor en VP que en VL al prisma
cover test.
- Se utiliza tambien cuando la XT es mayor en VL que en VP o en VL es XT y en VP es X u orto; es decir
cuando la divergencia es mayor en VL y la convergencia es mayor en VP.

Tcnica o Procedimiento de Examen


1. Paciente comodamente sentado con la cabeza derecha, inmovil y mirando al frente.
2. Coloqu8e la Rx habitual del paciente en una montura de prueba y adicione binocularmente
un lente de +3.00 dpt.
3. Haga que el paciente camine, baje y suba escaleras mateniendo puesta la correcion y la add
+3.00 por 20 o 30 minutos.
4. Posteriormente y sobre la Rx y la adicion +3.00 repita los pasos de la tecnica o
procedimiento del prisma cover-test.
5. Registre los hallazgos.

Registro Anotacin

Registre los datos hallados de la misma manera que se procede para realizar la anotacion del prisma cover
test

Interpretacion de Resultados

Si pasados los 20 minutos de tener al paciente con la adicin de +3.00en un caso de endotropia
acomodativa la desviacion disminuye y el paciente queda ortotrptico se confirma la ET acomodativa.
Si la desviacion es parcialmente Acc debe quedar un residual de desviacion que seria motor y no esta
cubierto por la acomodacion.
En caso de exceso de divergencia la desviacion debe permanecer constante si existe realmente este, si no;
la desviacion aumenta en vision proxima y puede llegar a equipararse al valor de la desviacion en vision
lejana, constituyendose asi una exotropia basica con problemas acomodativos.

4.9 MEDIDA SUBJETIVA

Adems de realizar la medida de la desviacion con un metodo objetivo como son Prisma Cover Test y
Krimsky se necesita tambien realizar la medida con metodos subjetivos como la Varilla de Maddox.

4.9.1 Varilla de Maddox

4.9.1.1 Generalidades

- Es un test altamente discociante que a travs de una serie de cilindros paralelos (de un material plastico
rojo o blanco semi opaco) dispersa la luz puntual haciendo de ella una linea roja.
- Este test se basa en la disociacion de los campos visuales de ambos ojos y la integracion de estas
imagenes a nivfel cortical.

4.9.1.2 Requisito

Es necesario que para realizar estes test el paciente tenga fijacion central.

4.9.1.3 Objetivos

- Buscar medir la desviacion con la colaboracion del paciente, es decir subjetivamente pero esta medida es
unicamente valida en forias.
- En tropias nos informa acerca del estado sensorial del paciente.

4.9.1.4 Tecnica o Procedimiento

1. Paciente comodamente sentado, mirando al frente y con la cabeza dercha inmovil.


2. Ubique una luz a 6mts del paciente y expliquele que va a observar una linea roja o blanca (con el ojo que
tiene la varilla) y una luz puntual simultaneamente.

3. Coloque frente al ojo no dominante la varilla con las estrias o cilindros de manera horizontal, la liena se
vera vertical y estamos evaluando la desviacion horizontal.

4. Pregunte al paciente donde esta la luz con respecto a la linea y si hay diplopia homonima adicione
prismas con base externa y si la diplopia es cruzada agrege prismas con base interna hasta lograr que la luz y
la linea esten superpuestas.

5. Anote el valor del prisma corrector y el tipo de desviacion horizontal.

6. Coloque frente al ojo no dominante la varilla con las estrias de manera vertical, la linea se vera horizontal
y estamos mirando la desviacion vertical.

7. Repita el paso numero 4 adicionando prismas con base vertical.

8. Anote el valor del prisma y el tipo de desviacion vertical.

9. Realice los pasos 1 a 8 pero ahora colocando la luz a 40cm.

4.9.1.5 Registro o Anotacin

Diplopia homonima
- El paciente ve la liena hacia el mismo lado en donde esta puesta la varilla. Esta es una desviacion tipo
ENDO y para superponer la liena y la luz adicione prismas base externa en el ojo que tiene la varilla.
- Al colocar la varilla con los cilindros verticalmente, si la linea esta debajo de la luz estamos ante una
desviacion tipo Hipo del ojo que teien puesta la varilla y para superponer las dos imagenes adicione prismas
base superior en el ojo que tiene la varilla.

Diplopia cruzada
-El paciente ve la linea al lado contrario de donde esta la varilla. Esta es una desviacion tipo EXO para
superponer linea y luz adicione prismas base interna en el ojo que teien la varilla.
- Si la linea esta arriba de la luz es una desviacion tipo HIPER del ojo que tiene la varilla para unir las
imagenes coloque prsima base inferior al ojo que tiene la varilla de Maddox.

4.9.1.6 Interpretacion de Resultados

Si la diferencia en medida de este test con los test objetivos es mayor a 8 o 10 prismas estamos ante una
C.S.A.

4.10 KRIMSKY

4.10.1 Generalidades

La prueba se basa en la ley de Hering pues los dos ojos reciben la misma cantidad de inervacion, por ellos
colocando el prisma en el ojo dominante y centrando el reflejo del ojo desviado, conseguiremos una medida
objetiva de la desviacion.

4.10.2 Objetivo
Determinar el valor aproximado de la desviacion del ojo estrabico con fijacion excentrica pues como la
fove a perdido la direccion visual principal derecho al frente esta medida no es muy exacta.

4.10.3 Requisitos

Este test se realiza unicamente en presencia de fijacion excentrica o en nios muy pequeos que no
colaboran al cover test.

4.10.4 Tecnica o Procedimiento del Examen

1. Paciente comodamente sentado, mirando al frente con la cabeza derecha.


2. Ubique una luz a 40cm y pida al paciente que la fije.
3. Observe la posicion del reflejo corneal del ojo desviado y de acuerdo a lo encontrado adicione prismas en
el ojo dominante como se indica en hallazgos e interpretacion.
4. Registre el valor del prisma con el que obtuvo reflejos centrados y el tipo de desviacion.
5. Para vision lejana pida al paciente que por encima del hombro del examinador observe una luz ubicada a
6 mts, coloque a 40 cms una luz haciendola incidir sobre el centro del puente nasal del paciente para que
aunque el paciuente este viendo la luz de lejos usted pueda centrar los reflejos de la luz que le proyecta de
cerca, coloque igualmente el prisma en el ojo dominante hasta que centre el reflejo del ojo desviado.

4.10.4 Interpretacion de Resultados

Si el reflejo esta descentrado nasalmente nos encontramos ante una XT, entonces adicione prismas base
interna en el ojo dominante, hasta centrar ambos reflejos.

- Si el reflejo esta descentrado superiormente hay hipotropia, para centrar los reflejos adicione prismas
base inferior en el ojo dominante.

Si el reflejo esta descentrado temporalmente nos encontramos ante una E.T adicione prismas base externa
hasta que vea los reflejos de AO centrados.

Si el reflejo esta descentrado inferiormente hay hipertropia. Adicione prismas base superior en el ojo
dominante hasta que centre los reflejos de ambos ojos. (ver figura No 38)

4.11 POSICIONES DIAGNOSTICAS

4.11.1 Cuadro de Medidas

4.11.1.1 Generalidades

Desviacion primaria es aquella desviacion que se da cuando fija el ojo dominante y sta es menor que la
secundaria, sto para desviacin horizontal y en desviacion vertical se llama primaria cuando es producida
por un musculo de accion vertical y es mas importante que la desviacion horizontal que posee.
Cuando estamos ante un estrabismo antiguo, la desviacion secundaria se hace todavia mayor por las
contracturas que se forman. El cuadro se hace fijando de lejos y de c erca en estrabismos no concomitantes,
en ET acomodativas y en excesos o insuficiecias de convergencia o de divergencia.
El cuadro se hace fijando un ojo y luego otro para saber cual es la desviacion primaria y cual la
secundaria. El prisma se coloca en el ojo no dominante; si queremos fijando OD, se ocluye primero OI para
que el derecho comande la accion y viseversa (no influye en que ojo esta colocado el prisma).
Desviacion secundaria en estrabismos horizontales es aquella que se da cuando fija el ojo no dominante y
esta es mayor que la primaria. En estrabismos verticales se llama desviacion secundaria a la producida por
un musculo de accion horizontal siendo ms importante la desviacion horizontal; sta mostraria un
Bielshowsky negativo y la desviacion primaria un bielshowsky positivo.

4.11.1.2 Objetivos

Determinar si la desviaciones o no concomitante.


Muestra la diferencia entre la desviacion primaria y secundaria.
Sirve para detectar anisotropias alfabeticas
En tratamientos netamente quirurgicos o esteticos determina cual es el musculo a operar.

4.11.1.3 Tecnica o Procedimiento de Examen

1. Repetir el procedimiento del prisma cover test en las nueve posiciones diagnosticas (ver cuadro No 7de
posiciones Dx) y fijando en VL y VP o fijando con un ojo y luego el otro segn sea el caso.
2. Realizar la anotacion de los hallazgos en cada cuadricula de las posiciones de mirada fijando de lejos y de
cerca o con un ojo y luego con el otro.

4.12 OBSERVACIONES

4.12.1 Maniobra de Bielshowsky

4.12.1.1 Generalidades

Esta prueba se basa en el fenomeno de compensacin torsional de los ojos a la inclinacion lateral de la
cabeza sobre un hombro, lo cual provoca un movimiento reflejo de intorsion para el ojo del mismo lado que
el hombro sobre el cual la cabeza esta inclinada , se acompaa de extorsion del otro ojo.

- Al contraste el OS y el RS al tiempo se produce la accion de intorsin.


- Al contraste simultaneamente los musculos OI y R.I se produce una extorsin.

4.12.1.2 Tecnica o Procedimiento de Examen

1. Paciente comodamente sentado en frente del examinador.


2. Poner al paciente a que fije algun objeto en el infinito o a 6mts de distancia (si el estrabismo no es basico,
realizar la prueba tambien en VP colocando a fijar una luz a 40cm)
3. Repita los pasos 1 a 3 inclinando ahora la cabeza hacia el hombro izquierdo.

4.12.1.3 Hallazgos e Interpretacion de Resultados.

- En inclinacion de cabeza al hombro derecho:

* Para mantener la simetria en movimiento y percibir una imagen nica, en esta posicion el OD debe
intorsionar en igual cantidad de la que debe extorsionar el OI.
* El OS y el RS son los musculos que se encargan de ejerccer la intorsion, si el OS del ojo derecho esta
paralitico y siendo este el principal intorsor entonces el ojo no lograria ejercer esta accion y como el otro
intorsor que es el RS del ojo derecho tiene su accion principal en elevacion al no tener al OS para que
contrareste su fuerza el RS ejerce su funcion primaria elevando el ojo (de esta manera sabemos que si se
eleva el OD en inclinacion de cabeza al hombro derecho el que esta paralitico es el OSD y el paciente
reporta diplopia).

- En inclinacion de cabeza hacia hombro izquierdo


* Si realmente el paralitico es el OSD ento9nces aqu habra normalidad es decir que intorsiona el ojo
izquierdo y extorsiona el ojo derecho y no habr diplopia o hay una leve hiper del OI con diplopia o sin ella.
* Si los datos se obtiene de manera inversa a lo registrado aqu, es porque el paralitico es el OSI
*Si el ojo mas alto es el del lado a que se inclina la cabeza, se trata de parlisis del OS de eso ojo del ojo
izquierdo del otro ojo, si el ojo mas alto se situa del lado opuesto al que se inclina la cabeza se trata de
paresia o paralisis de un recto vertical (swuperior del lado correspondiente con la inclinacion, o inferior del
otro lado)

4.12.1.4 Recomendaciones

- Este test se realiza para saber si la desviacion vertical encontrada en el cuadro de medidas es producida por
un musculo de accion horizontal o vertical, es decir para saber si es secundaria o primaria respectivamente.
- La desviacion vertical es primaria si el Bielshowsky es positivo en alguna de las dos posiciones. Es decir si
se presenta hipertropia al inclinar la cabeza hacia alguno de los hombros.
- La desviacion vertical es secundaria si el Bielshowsky es negativo es decir si en ambas posiciones de
inclinacion de cabeza no existe la hipertropia.

4.12.2 Metodo de Descarte de Parks

4.12.2.1 Generalidades

- Este test no aparece en la HC ortoptica pero se debe realizar cuando estamos en presencia de un estrabismo
vertical primario para asegurarnos cual es el musculo de accion vertical realmente afectado, es muy
importante para que el cirujano sepa cuales el musculo a operar.

4.12.2.2 Objetivo

- Es un test que permite una mejor interpretacion del Bielshowsky y confirma el musculo realmente afectado
pues en Bielshowsky no diferencia la parecia o paralisis del OS de un ojo o del OI del otro no de los rectos
verticales.
4.12.2.3 Tecnica o Procedimiento (Fases del Test)

* FASE I
Identificacion del ojo en Hipertropia: si un ojo esta en Hipertropia quedan excluidos los 2 elevadores de ese
ojo y los dos depresores del otro ojo.

* FASE II
Constatacion de la Incomitancia vertical en lateroversiones: Como los oblicuos aumnetan su accion vertical
en aduccion y los rectos verticales aumnetan su accion vertical en abduccion. Si la hipertropia aumneta a
alguna de las lateroversiones los musculos que se descartan son los que tienen accion maxima en la otra
lateroversion.

*FASE III
Identificacion del Musculo Afectado: el musculo afectado se identifica mediante la maniobra de
Bielshowsky.
4.13 TEST DE BIKAS
A pesar de que este test no se encuentra en la historia clinica de ortoptica que se realiza en el instituto, es
necesario describirlo brevemente para tener un conociemiento de su desarrollo.

4.13.1 Generalidades
El diagnostico del musculo afectado se hace no en la posicion diagnostica donde la desviacion es mayor,
sino en la diagonal horizontal de mayor inconcomitancia.
Al realizar las medidas de las desviaciones en las posiciones diagnosticas con la cabeza inclinada hacia uno
y otro lado, cada musculo ciclovertical recibe un estimulo doble voluntario (fijacion en las posiciones
diagnosticas) e involuntario (torsion inducida por la inclinacion de la cabeza) con lo que se acentuan las
desviaciones y por consigueinte las inconcomitancias.

4.13.2 Objetivo
- Diagnosticar paresias de los musculos cicloverticales.

4.13.3 Tecnica o Procedimiento del Examen


- Realizar las medidas de las desviaciones al prisma cover test en cada una de las posiciones diagnosticas
inclinando la cabeza hacia cada lado (ver generalidades) fijando primero un ojo.

4.13.4 Hallazgos e Interpretacion de Resultados


Esta parte se explicara por mediod e un ejemplo.

Cuando se mide en supradextrroversion (estamos estudiando el RSD cuando fija el OI y el OII, cu8ando fija
el OD), hay sumacion de estimulos y el RSD se estimula para elevar el ojo en abduccion e intorsion, a traves
del sistema otolitico; lo mismo ocurre con el OII que eleva el ojo en aduccion y le imprime extorsion.
Las medidas se anotan en el cuadro de medidas, se computan las diferencias de las desviaciones entre las
extremidades. La diagonal que presenta mayor inconcomitancia es la que tiene el musculo paretico.

EXAMEN SENSORIAL:

A continuacion se describen los diferentes test utilizados para determinar el estado de la sensorialidad que
presenta el paciente.

Se describe cada test en una forma clara que comprende:


Generalidades
Objetivos
Requisitos que el paciente debe tener
Tecnica o procedimiento del examen
Registro o anotacion.
Interpretacion de respuestas
Recomendaciones

La sensorialidad es un examen complejo y comprende los siguentes test:


Localizacion Monocular
* Post Imagenes
* Transfer test
Localizacion Binocular
* HTB
* PPS
* Test de Maggi
* Luces de Worth
*Amblioscopio
* Estereopsis
*Bagolini
*6 Prismas Base Superior

Es de gran importnacia tener un conociemiento claro de los requisitos que el paciente debe tener para la
reaqlizacion del test, ya que de no ser asi se realizaran pruebas contraindicadas para determinados pacientes
dando resultados errados.

5.1 LOCALIZACION MONOCULAR

5.1.1 Post- Imagen

5.1.1.1 Generalidades
Post Imagen: Se puede considerar com,o una respuesta a un estimulo luminoso. Se basa en el efecto
duradero del fenomeno entpico.

- Post-Imagen positiva es la persistencia de un proceso fisiologico con caracteristicas iguales al estimulo


primario. La PI positiva se ev tan pronto cierra los ojos el paciente, igual al estimulo percibido; esto indica
que cualquier estimulo luminoso que haya desencadenado el proceso continuara depues que este haya
cesado. Estudia la percepcion y la proyeccion.
- Post Imegen Negativa: es la inversion cortical del fenomeno anterior. Ahora el paciente una vez ha
visto la PI positiva abre los ojos y con el cuartop iluminado o mirando un fondo claro o0bservara una
hendidura oscura con su centro claro rodeada de una luz en la periferia.
Estudia la proyeccion y la localizacion.

5.1.1.2 Objetivos
- Diagnosticar sensorialidad
- Estudio de la CS
- Determinar la direccion visual.

5.1.1.3 Requisitos
- Fijacion central, ya que el dato sera tomado con una PI indirecta tipo Bielshowsky.
- Correccion optica si el defecto refractivo es muy alto.

5.1.1.4 Tecnica o Procedimiento de Examen


- Conocer previamente el cero egocentrico del paciente.
- Ocluir el ojo examinado
- Pedir al paciente que fije el punto que esta entre los dos componentes de la linea vertical durante 30 seg
(orthoscopio), o durante el disparo (flash) que es mas duradera.
- Pedir al paciente que cierre el ojo y mirando al frente de su nariz seale. Si esta derecho al frente es
normal.

5.1.1.5 Interpretacion de Resultados


- Percibe la PI como un objeto en el espacio (fuera de l) situada derecho al frente justo en la linea media y a
la altura de los ojos en PPM Direccion Visual Normal.
- La ve desplazada hacia el mismo lado del ojo estimulado: Direccion Visual Homonima (se presenta exos
cuando son antiguas y la localizacion corresponde a la desviacion, mas no a la proyeccion de los puntos
retinales).
- La ve desplazada hacia el lado contrario del ojo estimulado: Direccion Visual Heteronima (corresponde a
ENDOS).
- Al realizar la prueba con figura real, la PI debera situarse sobre el punto de fijacion y se escribira normal o
anomala segn la respuesta.

5.1.1.6 Recomendaciones
En caso de que la PI no aparezca se sugiere hacer centelleo o suaves masajes sobre el parpado superior para
lograr estimulacion.

5.1.2 Tranfer Test TT

5.1.2.1. Generalidades
- Se encarga de detectar supresiones mediante el estudio de la comunicacin entre ojo y ojo.

5.1.2.2 Objetivo
- Detectar supresion.

5.1.2.3 Requisitos
- Fijacion central
- Correcion optica si el defecto refractivo es alto.

5.1.2.4 Tecnica o Procedimiento del Examen


- Ocluir el ojo fijador
- Dar PI vertical en el ojo no fijador.
- Cambiar la oclusion al otro ojo y preguntar si ve la PI en el ojo ahora desocluido.
- Preguntarle si lo percibe con ese ojo.
- Realizar el mismo procedimiento, ahora en el otro ojo.
- Para estimular se puede decir al paciente que parpadee.

5.1.2.7 Interpretacion de Resultados

5.2.1 H.T.B

5.2.1.1 Generalidades
Proyeccion del estimulo que llego a la retina. Las dos lineas utilizadas en el test tienen en su centro una zona
cubierta que no produce PI (corresponde a Fovea), con lo cual cada ojo percibe la impresion de una linea
interrumpida en su centro. La relacion del centro de ambas post- imagen sera las de las direcciones visuales
foveales.

5.2.1.2 Objetivo
Diagnosticar la correspondencia sensorial y la localizacion binocular.

5.2.1.3 Requisitos
* Fijacion central
* Correccion optica si el defecto refractivo es alto.

5.2.1.4 Tecnica o Procedimiento de Examen


- En lo posible apagar la Luz del consultorio.
- Dar la PI horizontal en el ojo dominante (se dara primero de manera que tenga ms probabilidades de
persistir por mas tiempo) y ocluir.
- Dar la PI vertical en el ojo no dominante (evitando asi la tendencia a la supresion ya que por lo general
la retina vertical esta ms conservada sensorialmente en este sentido y es mas facilmente impresionable).
- Dar masaje y preguntar como percibe las post imagenes con los ojos cerrados, ojos abiertos y ambos ojos
ms la figura real.

5.2.2 P.P.S

5.2.2.1 Generalidades
Por medio del test de un crculo y una estrella se impresionaran zonas retinales perifericas, con lo que el
paciente quedara preparado para estimulos fusionales.

5.2.2.2 Objetivo
Examinar el estado de la percepcion perierica simultanea.

5.2.2.3 Requisitos
- Fijacion central
- Correccion optica si el defecto ooptico es muy alto.

5.2.2.4 Tecnica o Procedimiento de Examen


- En lo posible apagar la luz del consultorio.
- Dar PI del crculo al ojo dominante
- Dar PI de estrella al ojo no dominante (a fin de que este preste mayor atencion al presentarle un
estimulo mayor en cuanto a forma y detalle lo que exigira mayor discriminacion produciendo lucha a nivel
retinal para no permitir ser excluido de la funcion visual).
- Primero se realizara con los ojos cerrados, luego con los ojos abiertos y finalmente ambos ojos mas la
figura real.

5.2.3.1 Generalidades
Combinacion de una PI directa y una PI indirecta. Estimularemos la retina central (fovea) por medio de una
PI indirecta al ojo sano con la ayuda de un orthoscopio o flash, por medio del visuscopio que tiene en uno de
los test objeto un punto de fijacion circular negro, protegeremos la fovea dando asi el estimulo al ojo de
fijacion excentrica, o sea la PI directa.

5.2.3.2 Objetivo
Diagnosticar la correspondencia sensorial en pacientes con fijacion excentrica.

5.2.3.3 Requisitos
- Colaboracion del paciente para observar la luz de fijacion y responder a la prueba.
- Fijacion excentrica.

5.2.3.4 Tecnica o Procedimiento de Examen


- Dar PI directa con el visuscopio en el ojo de la fijacion excentrica, durante 30 seg aproximadamente.
- Dar PI indirecta con el orthoscopio o flash en el ojo con fijacion central.
- Preguntar tanto con ojos cerrados como con ojos abiertos lo que percibe.

5.2.3.5 Interpretacion de Resultados

5.2.4 Luces de Worth


5.2.4.1 Generalidades
Basado en el principio de los colores complementarios (que el filtro rojo suprime todos los colores excepto
el rojo y el filtro verde suprime todos los colores excepto el verde).

5.2.4.2 Objetivos
- Determinar la existencia de la binocularidad.
- Detectar supresiones.

5.2.4.3 Requisitos
- Fijacion central
- Colaboracion del paciente.
- Ausencia de ambliopia profunda y daltonismo.

5.2.4.4 Tcnica o Procedimiento de Examen


- Colocar gafas rojo verde en el ojo derecho e izquierdo respectivamente.
- Prueba a 6 mts: paciente comodamente sentado y mirando la caja (tambien se debe realizar en VP)

- Ocluir OI y preguntar que ve.


- Ocluir OD y preguntar que ve
- Ambos ojos desocluidos, preguntar que ve.

5.2.4.5 Interpretacion de Resultados

- 4 luces: 1 roja, 2 verdes y una combinada = fusion.


Nos indica que hay vision binocular. Se puede pensar en microtropia porque una caracteristica de esta
alteracion es el pequeo escotoma central y esta es una prueba que nos da resultados de fusion periferica.

3 Luces verdes: Supresion del Ojo Derecho

2 Luces Rojas : Supresion del Ojo Izquierdo

5 Luces: 3 verdes y 2 rojas. Si las ve en diplopia homnima correspondera a una endodesviacion, es decir
que ve la luz roja al mismo lado de donde esta el diltro rojo de las gafas.

5 Luces: 3 verdes y 2 rojas. Si lo ve en diplopia heteronima o cruzada correspondera a una exodesviacion,


es decir que ve la luz roja al lado contrario de donde esta el filtro rojo de las gafas.

4 Luces: 2 luces verdes y 2 luces rojas: fusion con dominancia del Ojo Derecho.

4 Luces: 3 verdes y 1 roja: fusiuon con dominancia del Ojo Izquierdo


3 Luces verdes y luego 2 rojas: Alternancia.

5.2.4.6 Recomendaciones

Se recomienda no prender las luces de la caja antes del examen para que el paciente no memorice el orden
de los colores.

ESTEREOPSIS

5.2.6.3 Requisitos

- Colaboracion del paciente para responder la prueba.


- Debe realizarse sobre la correcion del paciente.
- Se deben evitar reflejos brillantes sobre la cartilla.

5.2.6.4 Titmus

Tcnica o Procedimiento de Examen

- Colocar gafas polarizadas al paciente con la correcion refractiva.


- Sostener de cerca (33cm) y en frente del paciente el test de Titmus. Consta de tres partes (normalmente
estas deben observarse proyectadas hacia adelante). Aqu establecemos la presencia de una estereopsis
gruesa.
- Empleamos otros test de la misma cartilla:

* Serie de Animales: Esta prueba presenta tres niveles, en cada linea hay cinco animales y uno de ellos
aparecer mas adelante que los otros. El examinador debe preguntarle al paciente si uno de los animales
est ms prximo a l, o si todos estan al mismo nivel.

* Prueba de circulos: Consiste en una serie graduada de crculos con finas discriminaciones dentro de cada
cuadro. Cada cuadro consta de 4 crculos de los cuales solo tiene un grado de disparidad, tiene apariencia
hyacia adelante del plano de referencia para aquellos que tengan fusion normal.

Empezar con el numero 1, se le pide al paciente mirar cada uno de los cuatro crculos y que diga cul de
ellos est ms prximo a l, as contina con cada serie de crculos hasta que el paciente cometa 2 errores
seguidos.

Interpretacin de Resultados

a. Test de la Mosca
- Ve la mosca en profundidad, viendose las alas mas cerca del paceinte: Se calificar como positivo y
equivale a 300 seg de arco.
- No ve la mosca en profundidad cmo una foto plana: Se calificar como negativo o no hay esterreopsis.

b. Test de Animales
- Tendremos en cuenta la sigueinte tabla:
Respuesta Angulo de Correcta Estereopsis a 40cms

C. Test de Circulos
Utilizaremos la siguiente tabla:

Se anoto el ltimo nivel que escogi correctamente, para buscar en la tabla y obtener el dato de estereopsis.

5.2.7 Bagolini

5.2.7.1 Generalidades

Al ser colocado el lente, con estriaciones orientadas diagonalmente delante de cada ojo y con ejes cruzados
a 45 y 135, con el fin de producir una imagen optica en X, produciremos disfraccin de la luz puntual que
utilizaremos como punto de fijacin.
Debido a ste fenmeno la imagen del objeto puntual, ser una linea orientada perpendicularmente a la
direccin de la estriacin correspondiente a cada ojo.

En otras palabras, el OD ver una lnea que va de la parte superior derecha a inferior izquierda y el OI la que va
de la parte superior izquierda, a la inferior derecha.
Aprovechando este fnomeno ptico podremos conocer la capacidad y calidad de transmisin de esta imagen,
las condiciones de integridad de las vas visuales y la percepcin del estimulo en el cerebro a la vez
evaluaremos su interpretacin y localizacin en el espacio. Es el test menos disociante para la valoracion de la
CS, por lo tanto detecta alteraciones minimas.

5.2.7.2 Objetivo

- Valorar el estado de la visin binocular.


- Diagnosticar la correspondencia sensorial mediante, la medicion del ngulo subjetivo y objetivo de la
desviacin con la ayuda de prisma cover test.
- Evaluar la supresin y la fusin.

5.2.7.3 Requisitos

- fijacin central.
- colaboracin del paciente para realizar la prueba

5.2.7.4 tecnica o procedimiento de examen

- Colocar ngulo objetivo repartiendo el valor prismtico en ambos ojos.


- Colocar los lentes de Bagollini en ambos ojos (ejes a 135 grados y 150 en cada ojo)
- Preguntar qu ve con ambos ojos.
- Realizar Cover Test para comprobar si el ngulo objetivo es igual al subjetivo, caso en el cual el paciente
est en orto y presenta C:S:N.
- Para determinar el ngulo subjetivo colocamos hasta que el paciente vea una luz en el centro y la X con los
rayos completos. Si no es posible y la luz salta debe quedar consignado el valor en el cual se realiz el salto.

5.2.7.5 Interpretacion de Resultados

- Si el ngulo objetivo es igual al subjetivo y al hacer cover test el paciente estar en orto C.S.N.
- Si el ngulo subjetivo es 0 y el ngulo objetivo es diferente de 0 . Al realizar el cover test hay desviacin,
luego se debe neutralizar el movimiento con prismas para obtener el ngulo objetivo real.
- Si el ngulo subjetivo y el ngulo objetivo son diferentes de cero grados y su diferencia es mayor de 14
entre ambos ngulos = C.S.A.I.
5.2.8 Seis Prismas Base Superior

5.2.8.1 Generalidades

Creacin de imagenes dobles verticales mediante la interposicin de un prisma base superior que es
disociador y que desvia el rayo luminoso hacia un punto encima o debajo del escotoma de supresin.

5.2.8.2 Objetivo

Investigar la correspondencia sensorial.

5.2.8.3 Requisitos

- Fijacin central
- Colaboracin del paciente

5.2.8.4 Tecnica o Procedimiento de Examen

- Explicar al paciente la prueba


- Colocar 6 prismas base superior y filtro rojo. Ambos en el ojo no dominante para interferir de la forma
ms mnima con la localizacin del paciente, ya que si no se hace estaremos permitiendo al paciente
observar y conservar sus condiciones de lateralidad habituales inalteradas, a la vez que hacemos participar
ms el ojo dominante en la prueba.
- Colocar el ngulo objetivo por medio de prismas sueltos.
- Colocar objeto de fijacin a 30 cms y luego 6 metros.
- Preguntar la posicin de las luces (blanca, roja y su desplazamiento).

5.2.8.5 Interpretacin de Resultados

- Ve la luz encima de la otra (bajo el ngulo objetivo): C.S.N


Cuando el paciente reporta ver las luces diagonalmente, debemos aumentar o disminuir prismas hasta conseguir
el ngul subjetivo, esto depende del tipo de diplopa que el paciente presente si es homonima o cruzada.
Si conseguimos la alineacin vertical bajo un ngulo subjetivo igual a cero, estaremos ante una C.S.A.A.
Cuando el ngulo subjetivo es diferente de cero y la diferencia entre los dos ngulos (objetivo y
subjetivo), es mayor de 8, estamos ante una C.S.A.I.
Si no es posible conseguir una alineacin vertical bajo ningn ngulo si no que salta de una diplopa
homonima a una cruzada, estaremos ante un escotoma de inhibicin. Se debe anotar el valor en que ocurre
el salto y con esto podemos medir el tamao del escotoma.
ACOMODACION

La acomodacin es la capacidad que tiene el ojo para cambiar su poder dioptrico, con el fin de enfocar a
cualquier distancia.
Esta directamente relacionado con la edad del paciente, su estado motor y su estado refractivo.
Su estudio comprende:
* Amplitud de Acomodacin
* Flexibilidad de Acomodacin
* CA/AC

6.1 Generalidades

La acomodacin no es un reajuste instantneo si no que para pasar de V.L a V.P o visceversa se requiere
cierto espacio de tiempo 0.39 a 0.82 seg para el primer caso y de 0.50 a 1.16 seg en el segundo caso.
Estudios posteriores confirmaron que la velocidad de acomodacin de V.L a V.P es menor que el requerido
para pasar de V.P a V.L por esto al estimular con lente (-) la velocidad es ms rpida que al colocar lente
(+), porque es ms fcil estimular que relajar.

Cuando miramos un objeto cercano ponemos en juego no solo la acomodacin sino tambin la convergencia
de los ejes visuales. La unidad de convergencia es el ngulo mtrico y representa la cantidad de
convergencia necesaria para que los ejes visuales se encuentren a la distancia de 1metro.

Si un individuo fija un punto situado a 2 metros, convergera medio ngulo mtrico (Am). Cuando fije un
punto situado a 50 cm el valor de la convergencia sra de 2 Am.

6.2 Objetivos

Medir la capacidad de activar y relajar acomodacin para enfocar y lograr la nitidez a diferentes distancias y
con diferentes estmulos (lentes negativos u positivos)

6.3 Requisitos

- Agudeza visual suficiente para que el paciente pueda leer la cartilla en vp.
- Correccin del paciente para que pueda reportar exactamente el momento en que ve borroso sin poder
aclarar el texto.

6.4 Tecnica o Procedimiento de Examen

6.4.1. Amplitud de Acomodacin

- Ocluir un ojo
- Colocar la cartilla de V.P a 33 cms, ya sea figuras (nios que no saben leer) o letras
- Pedir al paciente que lea el texto de la cartilla de V.P correspondiente a una lnea por debajo de su mejor
A.V de cerca.
- Ir adicionando lentes(-) en pasos de 0.50 dpts ( se puede utilizar las reglitas esquiascpicas) en un
comienzo para luego ir aumentando el poder del lente progresivamente. Se adicionan lentes hasta el
momento en que sea incapaz de aclarar el texto.
- Al dato del ltimo lente con el que el pciente fue capaz de leer, debemos compensarle la distancia de
trabajo, si estuvimos trabajando a 33 cms la compensacin ser de 3.00 dpts.
- Repetimos el mismo procedimiento para el otro ojo.

Valores Promedios relacionados con la Edad.

6.4.1.1 Interpretacion de Resultados

- Debemos comparar el valor obtenido con la edad del paciente.Si est por debajo del valor esperado,
estaremos ante una amplitud de acomodacin baja.
- Decimos que hay anisoacomodacin, cuando encontramos diferencias entre un ojo y otro mayores de 1.50
dpts.

6.4.2 Flexibilidad de Acomodacin

- Ocluir un ojo
- Pedirle al paciente que lea en la cartilla de V.P el nivel seguidamente inferior al de su mejor agudeza
visual de cerca.
- Colocar lente negativo y positivo alternadamente (primero activamos y luego relajamos la acomodacin)
de un valor tal que guarde relain con la distancia de trabajo: si estamos trabajando a 33 cms los lentes
utilizados seran: + 3.00/-3.00 dpts, se haran 3 pasos de aproximadamente 3 segundos para cada lente.
- Cuando el paciente es incapaz de leer el texto con el lente de +3.00/-3.00 debemo ir disminuyendo el poder
del lente progresivamente en pasos de 0.25 dpts hasta que logre leer con facilidad. Entre un cambio de lente
y otro no debe ser ms de 3 segundos; si no es as disminuyen los lentes.
- Repetimos el mismo procedimiento para el otro ojo.

6.4.2.1 Interpretacin de Resultados

- Si existe la capacidad de leer el texto, con la interposicin de los lentes diremos que tiene buena
flexibilidad de Acomodacin.
- Si es imposible leer adecuadamente bien sea con el + 3.00 o con el 3.00 o con ambos y es necesario
disminuir estos valores, diremos que hay dificultad en la relajacin, en la estimulacin, o bien en ambas
respectivamente.
- Igualmente si la relajacin o la estimulacin de acomodacin no se realizan dentro del tiempo estipulado,
sino lo hacen retardadamente, diremos que hay problemas de flexibilidad de acomodacin.

6.4.3 CA/AC

6.4.3.1 Generalidades
Para mirar un ojo es necesario acomodar y converger a fin que el objeto pueda verse claro y sencillo.
La unidad de convergencia es el ngulo mtrico que se forma por la lnea visual y la lnea media a una
determinada distancia. El ojo emetrope necesita para cada distancia tantos ngulos mtricos de convergencia
como dioptras de acomodacin.

6.4.3.2 Objetivos

- Valorar el grado de normalidad de los estimulos que provocan la sinergia acomodacin- convergencia
Conocer el estado de la convergencia desde el infinito hasta 20 cms.
Comprobar el estado en que se encuentran las reservas fusionales.

6.4.3.3 Requisitos

- Colaboracin del paciente.


- Fijacin central
- Visin Binocular
- Ausencia de tropias declaradas (ausencia de supresin)

6.4.3.4 Tecnica o Procedimiento del Examen

- Explicar la prueba al paciente.


- Hacer la prueba por separado a cada distancia: 6m, 1m, 50 cm, 40cm, 33cm, 25 cm, 20cm.
- Colocar luz de fijacn delente del paciente
- Ambos ojos desocluidos
- Colocar Varilla de Maddox o filtro rojo (ojo no dominante)
- Preguntar donde esta la luz y donde la lnea vertical o si es filtro la luz roja.
- Si la diplopa es homnima colocamos lentes (+) binocularmente hasta lograr sobreponer la linea con el
punto o que se vea una luz combinada.
- Si la diplopa es heternima o cruzada: colocamos lentes (-) binocularmente, hasta lograr sobreponer la
lnea con el punto.
- Se anota el valor del lente sin sumar los dos ojos.

6. 4.3.5 Interpretacion de Resultados

-Fusin: ser la linea sobre el punto luminoso y se anotar 0:0, 1/0, 2/0, y 3/0, numerador con
ngulosmtricos, denominador estimulo de acomodacin.

-Diplopa Insuperable: Cuando con lentes de +2.50 2.50 segn sea el caso el paciente no logra
superponer el punto luminoso con la lnea vertical se anota (x)

6.4.3.6 Consideraciones Especiales

En realidad la prueba con Varilla de Maddox o filtro rojo en el espacio libre examina ms la convergencia
fusional que la convergencia acomodativa ya que con la varilla no existir en realidad un objeto real que
pueda ser aclarado.

Esta parte de la historia Clnica Ortptica es la integracin de todos los datos obtenidos en el desarrollo de
los diferentes test y anlisis de los mismos para lograr un correcto diagnstico y dar el tratamiento
adecuado.
En la parte de diagnstico realizaremos un recuento de las principales alteraciones que a nivel motor y
sensorial se presentan con mayor frecuencia en la consulta diaria ortptica. Dando casos clnicos, sus
principales caractersticas para que los usuarios tengan una gua y
Puedan dar el diagnstico acertado.
En la parte que comprende tratamiento hicimos un bosquejo genral de la frecuencia lgica a seguir y
dependiendo de cada caso y de las alteraciones que presenta cada paciente se extraer y analizar
nicamente lo necesario. La ultima parte de la Historia Clnica Ortptica que hace referencia a los controles
no se especificar nada puesto que en cada cita se registra lo que se le ha tratado al paciente.