PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

SOLICITO PERMISO TAR PARA: Trabajo En Alturas Trabajo en Esacios Confinados

FECHA DE ELABORACION:
PROCESO /REA /LUGAR:
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:
PERSONAL AUTORIZADO PARA LA EJECUCION DEL TRABAJO
Las personas que se realizan el trabajo han recibido el entrenamiento y las instruccione
SST a seguir en la ejecucin de la actividad
N NOMBRE IDENTIFICACION FIRMA
1

8
9
LISTA DE VERIFICACIN
Se ha dirijido al area y ha realizado un analisis previo de los riesgos existentes y
de las condiciones de seguridad?
Se le ha dado a conocer a todos los trabajadores involucrados en el proceso los
posibles riesgos y las medidas preventivas de la tarea a ejecutar?
Se han diligenciado todos los permisos especiales relacionados con la tarea?
Los trabajadores conocen la importancia del uso de los elementos de proteccin
personal durante la ejecucin de la tarea?
Se ha notificado a las areas afectadas por la ejecucion del trabajo amparado por
esta autorizacin?
Se requiere una persona del area HSE permanente durante la ejecucin del
trabajo?
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VERIFICACION DE CONDCI
Trabaj SI NO

2
Los Trabajadores manifiestan tener un buen estado de
salud, no sufren de vrtigo, claustrofobia, fobia o 3
enfermedades comunes, enfermedad del odo que
amerit tratamiento mdico, Ingesta de medicamentos 4
antigripales o alguna alteracin emocional en las ltimas
72 horas. 5
6
7
8
9
CONTROLES GENERALES
Los E.P.C.C. se encuentran en buenas condiciones y estan libres de
modificaciones, costuras, nudos y/o uniones.

El arns es de cuerpo completo y tiene las marquillas de certificacin ANSI Z359.1

Los equipos para TSA tales como anclajes, eslingas, conectores, arnes, etc, son
compatibles entre si en diametro, forma, tamao, material.
Para Proteccin contra cadas, La eslinga o lnea de vida a utilizar cuenta con
absorbedor de energa, ganchos de doble seguridad, longitud mxima de 1,80 m
y est certificada.
Para movimiento restrictivo o posicionamiento, La eslinga a utilizar cuenta con
ganchos de doble seguridad, longitud mxima de 1.80 m y est certificada.

El sistema de restriccin evita que el trabajador se acerque al borde de cada.

Se cuenta con plan y equipo de rescate vertical

Se dispone de puntos de anclaje fijos certificados y con resistencia de 5000 libras por
persona conectada.

Se dispone de un conector de anclaje portatil certificado y con una resistencia mnima

de 22.2 KN

Los mosquetones estn certificados y tienen una resistencia minima de 22.2 KN y

tienen cierre de bloqueo automatico.
La lnea de vida horizontal (portatil o fija) es certificada acorde con la norma ANSI
Z359.1
 PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

La lnea de vida vertical (portatil o fija) es certificada acorde con la norma ANSI Z359.1

La linea de vida horizontal o vertical portatil se encuentra debidamente anclada a una

estructura resistente
El sistema de posicionamiento evita que el trabajador tenga una caida libre superior a
60 cm.
EPP PARA TSA
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VERIFICACION DE CONDICIO
Se ha programado el trabajo con descripcin de actividades, reas, sistemas
intervenidos, personal necesario, equipos, EPP y colectivo.
Se verific el estado de los equipos y herramientas a utilizar?
Existe peligro o emisiones de calor a otras areas?
Equipos a utilizar con cables, conexiones, reguladores, mangueras, sopletes en
buenas condiciones?
Si el trabajo es realizado en espacio cerrado. Se emplea ventilacin para
remover humos o vapores del area de trabajo?
Sitio del trabajo libre de gases, presin, piso mojado o humedo, sustancias
qumicas y de materiales combustibles e inflamables?
Equipos y materiales estn cubiertos y protegidos con materiales resistentes al
fuego?
Cuenta con extintor porttil en buen estado y con capacidad suficiente en el
rea de trabajo, en caso de incendio y lo sabe utilizar?
Si es trabajo es realizado en alturas. Se ha protegido las zonas bajas y se utilizan
los equipos de seguridad adecuados?
VERIFICACION DE CONDCIONES ES
Todos los factores de riesgo elctrico estn plenamente identificados. Se
implementaron las cinco reglas de oro en trabajo elctrico:
1 - Corte visible. 2. Bloqueo y etiquetado. 3 - Verificar ausencia de ten

4 - Puesta a tierra. 5 - Sealizacin del rea.

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El personal tecnico que manupular el sistema electrico cuaenta con tarjeta Conte?

VERIFICACION DE CONDCIONES E
Se ha programado el trabajo con descripcin de actividades, reas, sistemas
intervenidos, personal necesario, equipos, EPP y colectivo.
Se tienen identificadas y los trabajadores conocen las salidas y rutas de
evaluacion en caso de emergencia? Accesos de entrada y salida despejados
Realiz inspeccin previa al sitio (presencia de tuberias y/o cableado de cualquier
tipo)
Se han tomado las mediciones atmosfericas necesarias?
Se verific el bloqueo de energas y suministro de productos o MP
Se verific las condiciones fsicas de las personas que ingresan
Se verific el estado de los equipos y elementos de proteccin personal
Se verific el conocimiento del personal de los riesgos existentes en el lugar
A
Variables de control HORA LECTURA HORA LECTURA
Oxigeno - Mnimo
Oxigeno - mximo
Mediciones cada 20 min.
Monxido de Carbn (CO)
Temperatura en el sitio
Inflamabilidad (explosimetro)
Oxigeno mnimo: 19,5 % Monoxido de carbono 35PPM
CONDICION ACEPTABLE Oxigeno mximo: 23,5% Mediciones cada 20 minutos
Temperatura Ambiente 35C Inflamabilidad: Menor al 10% & LE

VERIFICACION DE CONDCIONES
Se verifico que los equipos y aparejos empleados tienen la capacidad necesaria
para la carga a izar? Tienen los ganchos la langeta y se encuentra operativa?
Se tuvieron en cuenta las caractersticas y propiedades de la carga como (forma,
peso, volumen, dimensiones, componentes sueltos, tipo de energa)

Se revisaron los espacios a ocupar por las trayectorias de la carga

El operador del equipo para el izaje se encuentra certificado y cuenta con

experiencia?
EQUIPOS QUE INTERVIEN
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SI NO SI NO SI NO
Puente Grua Grua Movil / Camion Quinta rueda
VERIFICACIN FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO.
OK? En esta casilla informe que parte del equipo presenta inconvenientes.(Si/No)

Mov. Mov. viga Seales Control Mov. maq.

Frenos
Troley puente Alerta Remoto pesada
EQUIPOS Y ELEMENTO
EPP APLICA ESTADO EPP
Casco de seguridad SI N/A B M NA Delantar de carnaza
Casco con barbuquejo SI N/A B M NA Botiquin
Calzado de seguridad SI N/A B M NA Extinto
Calzado seg tipo soldador SI N/A B M NA Protector auditivo
Calzado de seg. dielectrico SI N/A B M NA Cinta de demarcacin
Traje especial (tyvek) SI N/A B M NA Destornilladores aislado
Gafas de seguridad SI N/A B M NA Sonda dielectrica
Gafas de Oxicorte SI N/A B M NA Polainas
Careta para soldar SI N/A B M NA Kit de etiqueta y candado
C
La actividad se complet y se inform al responsable del proceso o de la parada
del equipo sobre la culminacin del trabajo?
El trabajo fue revisado antes de ser entregado al responsable de la actividad?
El rea qued ordenada y limpia y se realiz clasificacin de los residuos solidos?
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O FECHA: 12-10-2016
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s Confinados Trabajos con Energias Peligrosas Trabajos en Caliente Trabajos

EMPRESA: CSP TUBO360 CSP COAT360 CSP STEEL CO

PERMISO VALIDDO DESDE:
HORA DE INICIO: HORA DE FIN
AJO ACEPTACION DE RESPONSABILIDADES Y AUTORIZA
s instrucciones de Personalmente he evaluado los riesgos del area, verificado el cumplimie
permiso y confirmo que se han tomado las precausiones indicadas pa
FIRMA CARGO NOMBRE IDENTIFICA
Supervisor de la Tarea

Responsable del Trabajo

Lider del Area, Nave o
Proceso donde se ejecuta
la tarea
Coordinador en TSA

Responsable HSE de CSP

Contratista Responsable
del Trabajo
Responsable SST del
Contratista
Empresa Contratista

SI N/A COMPROMISOS
Se compromete a cumplir las normas de Seguridad y Salud en el trabajo de
se compromete a velar por el cuidado integral de su salud y la de sus compa
trabajo?
Se compromete a cuidar y utilizar adecuadamente los elementos de protecc
personal?
se compromete a mantener el rea de trabajo y las herramientas / equipos
limpios despus terminar de ejecutar la tarea?
OBSERVACIONES:
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O FECHA: 12-10-2016
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N DE CONDCIONES ESPECIFICAS PARA TRABAJO EN ALTURAS

Certificado en TSA Caractersticas del trabajo en alturas
Tipo de trabajo en Escalera: Plataforma:
Alturas
(Marque con X) Andamio: Suspensin:
Altura aproximada a la cual se desarrolla las actividades (m):
Distancia entre el trabajo y lneas o equipos elctricos energizados(m):
Se considera una distancia segura SI
HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

SI N/A ANDAMIOS SI N/A ESCALER

Zapatas con caucho
Asegurado en la base antideslizante
Rieles y peldaos co
Mdulos sin presencia de corrosin debidamente ancla
Tablones zunchados sin signos de Bases verticales sin
deterioro ni grietas o golpes

Ubicacin en superficie firme Trabapeldaos en b

Poleas y cuerda com

Venteo o amarre a estructuras cercanas estandar

Buen soporte superior Buen soporte super

MANLIFT SI N/A TELEHAND

Ubicacin en superficie firme

Sistema de mandos en buen estado (marcha

adelantes-atrs, izquiernda-derechar, arriba-
abajo)
Sistema electrico en buen estado (motor,
clavija inferior, cable de extencion,)
Sistema hidraulico (Tanque de aceite,
bomba, motores hidraulicos, freno)
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Estructura en buen estado (barandas,

compuertas, base, puntos de cargue, extencion
de plataforma)
mantiene distancia de seguridad a lineas
electricas.

CALCULO DE LA DISTANCIA DE CLARIDAD Y ALTURA DEL T

El rea inferior de la superficie de trabajo est libre de obstculos tales como vig
tuberas, etc.
Longitud de la esling
Distancia de desacele
Estatura del trabajad
Factor de seguridad:
Total Distancia Caida
CONSIDERACIONES E
Las medidas de prote
utilizarse para distan

En caso de ser inferio

caida libre usando un
Utilice siempre un pu
la argolla dorsal ( )

De acuerdo al clc
total o requerimien
obtenido de su ana
ejecutar la ac
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DE CONDICIONES ESPECIFICAS PARA TRABAJOS EN CALIENTE

SI N/A
Los cilindros de gases industriales estn ubicados en posicin vertical, estn
soportes y asegurados correctamente.
Se han protegido y aislado los combustibles y cilindros de alta presin?
Se verific la explosividad del area a trabajar?
Vehculos o medios de transporte de los cilindros estan en buenas condicion
seguridad.
Los equipos de soldadura han sido ubicados y conectados con clavija a un to
y puesto a tierra de forma segura.
Se asegura que la manipulacin del oxigeno industrial se hace sin tener con
grasas y/o aceites.
Se han tomado las precauciones necesarias para impedir la emisin de chis
secciones o reas.
Se han instalado mmparas y/o se han aislado para proteger a las personas
reas vecinas de chispas y/o resplandor.
Las bocas de los grifos de las botellas de oxigeno y acetileno estan apuntand
direcciones opuestas
DCIONES ESPECIFICAS PARA TRABAJOS CON ENERGIAS PELIGROSAS
SI N/A
Se ha programado el trabajo con descripcin de actividades, reas, sistemas
intervenidos, personal necesario, equipos, EPP y colectivo.
usencia de tensin. Se confirma a trabajadores y operarios la desenergizacin de tableros o cir
Si va a trabajar en caliente. Tiene las herramientas manuales dielectricas e
estado para la actividad?
Se ha confirmado con mantenimiento electrico la desenergizacin de los e
intervenidos?
Los conductores elctricos mantienen su aislamiento en todo el recorrido, l
y conexiones se realizan de manera adecuada.
cin del rea. Se adoptan medidas preventivas en trabajos con lneas elctricas de alta ten
Los equipos elctricos, receptores fijos y tomas de corriente estn protegido
"proyecciones de agua".
El trabajo se va a realizar sin presencia de lluvias y tormentas electricas?
Se confirman condiciones idoneas de salud del personal para el trabajos?
Si va a desconectar cables de potencia, primero realiza desmonte de fases,
neutro y finaliza con tierra. Se identifica la secuencia de cables
Si termin el trabajo y va a reconectar el tablero maquina, se realiza primer
posterior neutro y finaliza con cada una de las fases
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SI N/A Verific el estado de herramientas manuales y de medicin?

Verific el diagrama unifiliar del tablero o subestacin?
NDCIONES ESPECIFICAS PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
SI N/A Las personas autorizadas para ejecutar la labor han recibido instrucciones y
de seguridad para realizar la tarea
Se han consultado otros permisos y cumplen con los requisitos de stos en
trabajos en caliente y alturas
Se dispone y se revisaron todos los equipos y herramientas adecuadas y sufi
realizar el trabajo
Se ha instalado barreras o guardas para retringir el acceso
Se dispone extintor Co2
Se ha hecho la conexin a tierra de los equipos de soldadura u otros requer
Se ventil suficiente el rea de trabajo (mnimo 20 min)
Se ha asignado a una persona afuera del espacio confinado?
ANALISIS ATMOSFERICO
HORA LECTURA HORA LECTURA HORA LECTURA

de carbono 35PPM Gases txicos (Especificarlos):

s cada 20 minutos
Menor al 10% & LEL

CONDCIONES ESPECIFICAS PARA TRABAJO CON IZAJE DE CARGAS

SI N/A
Se verific que en el rea de maniobras y lugares de desplazamiento de la
exponen trabajadores que puedan quedar bajo cargas suspendidas?
Han sido consideradas todas las alternativas razonables para evitar cargue
zonas de exclusin? (Tuberias a presin, estructuras electricas, cables energ
Las condiciones ambientales no representan riesgos para la maniobra? (Vi
neblina, polvo, condiciones de suelo)
Se dispone en el sitio o se han implementado los accesorios para bloqueo
energas (Cuas, estibas, trincas, cuerda gua, baranda, topes y bolsillos?
E INTERVIENEN EN LA TAREA (Verificar el pre operacional)
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O FECHA: 12-10-2016
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SI NO SI NO SI NO SI NO
Telehandler Manlift Montacaarga Cargador Mordaza

INSPECCIN DE ELEMENTOS DE APAREJAMIENTO /

entes.(Si/No)

Sist. de
Seguridad Eslinga: Esl. perdida: Ganchos : Grilletes: Spreander:

Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO

PP APLICA ESTADO EPP
ntar de carnaza SI N/A B M NA Mascarilla vapores orgnicos
Botiquin SI N/A B M NA Mascarilla para humos metlicos
Extintor SI N/A B M NA Marcarilla esmerilar
tector auditivo SI N/A B M NA Elementos de sealizacin
e demarcacin SI N/A B M NA Medidor de gases y vapores
adores aislados SI N/A B M NA Guantes tipo Soldador
nda dielectrica SI N/A B M NA Guantes dielectricos
Polainas SI N/A B M NA Guantes proteccin
eta y candado SI N/A B M NA Otro: Cuales?
CIEERRE DEL PERMISO
SI N/A
La demarcacin y sealizacin utilizada durante la ejecucin del trabajo

Se retiraron todos los dispositivos de bloqueo de los equipos y sistemas

Se reportarn anomalias presentadas en los equipos y herramien
 Trabajos en izaje cargas

EEL CONTRATISTA
HASTA:
HORA DE FINALIZACION
Y AUTORIZACIONES
el cumplimiento de las normas de este
s indicadas paradar inicio al trabajo.
IDENTIFICACION FIRMA

SI N/A

el trabajo de la empresa?
de sus compaeros de

tos de proteccin

tas / equipos de trabajo

 Firma Permiso Autorizado:
n alturas
Techos o Cubiertas:
Otro: Cual?:

ados(m):
NO

ESCALERAS SI N/A
as con caucho o
eslizante
y peldaos completos, y
amente anclados
verticales sin deformacion,
tas o golpes

peldaos en buen estado

s y cuerda completa y
dar

soporte superior

TELEHANDLER SI N/A
 ALTURA DEL TRABAJO
tales como vigas, varillas, SI N/A

ud de la eslinga LE =
cia de desaceleracin: + DD =
ra del trabajador: + ET =
de seguridad: + FS =
Distancia Caida total: Total=
DERACIONES ESPECIALES:
edidas de proteccion contra caidas deben
rse para distancias superiores a 5,50 mts( )

o de ser inferior debe acortar la distancia de

bre usando una eslinga de menor longitud( )
siempre un punto de anclaje por encima de
olla dorsal ( )
SI N/A

acuerdo al clculo de caida

o requerimiento de claridad
nido de su analsis es seguro
ejecutar la actividad?
 Firma Permiso Autorizado:
SI N/A
vertical, estn con sus

presin?

enas condiciones de

clavija a un tomacorriente

sin tener contacto con

misin de chispas a otras

las personas y equipos de

stan apuntando en
Firma Permiso Autorizado:

SI N/A
reas, sistemas

tableros o circuitos?
dielectricas en buen

acin de los equipos

el recorrido, los empalmes

cas de alta tensin.

stn protegidos contra

electricas?
el trabajos?
nte de fases, posterior
s
realiza primero tierra,
 Firma Permiso Autorizado:
nstrucciones y las normas SI N/A

s de stos en caso de

ecuadas y suficientes para

otros requeridos

HORA LECTURA
Firma Permiso Autorizado:

SI N/A
miento de la carga no se
didas?
evitar cargue sobre las
, cables energizados, etc)
maniobra? (Viento, lluvia,

para bloqueo de las

y bolsillos?
 miso Autorizado:
SI
SI NO No
NO
Cargador Palet Retroescavador

EJAMIENTO / CANTIDAD

Cable acero: Cadenas Otro: ____

APLICA ESTADO
SI N/A B M NA
SI N/A B M NA
SI N/A B M NA
SI N/A B M NA
SI N/A B M NA
SI N/A B M NA
SI N/A B M NA
SI N/A B M NA
SI N/A B M NA

SI N/A
n del trabajo fue retirada?

os y sistemas intervenidos?
s y herramientas utilizadas?