RESUMO CLNICA MDICA

PNEUMOLOGIA
1. Derrame pleural:
Critrios de Light: so usados para diferenciar o derrame pleural exsudativo do transudativo. A presena de pelo
menos um dos seguintes fatores define o derrame como exsudato: (1) relao protena pleura/protena plasmtica >
0,5; (2) relao LDH pleural/LDH plasmtico > 0,6; (3) LDH pleural acima de 2/3 do limite superior da normalidade
srica, isto , > 200 UI/L.
2. Derrame pleural complicado (empiema):
pH < 7,2 | glicose < 40-60 | LDH > 1000 | presena de pus ou bactrias no gram

3. Insuficincia respiratria:
Tipo I ou Hipoxmica: Pa02 /Fi02 < 300 ou P(A-a)O2 > 15-20 (gradiente alvolo arterial de oxignio estar
aumentado porque existe diferena importante entre o contedo de oxignio do alvolo e o contedo do capilar que o
circunda, como no h troca existe essa diferena). Exemplos: distrbio V/Q (responde ao 02) ou Shunt (existe
perfuso, mas no existe ventilao normalmente quando os alvolos esto cheios de lquido): PNM, SDRA, EAP
Tipo II ou hipercpnica: PCO2 > 50. Exemplos: miastenia, asma brnquica, cifoescoliose, uso de benzodiazepnico.

4. Sinais radiolgicos na TVP:

a. Sinal de Homans: aumento da dor na panturrilha dorsoflexo do p.
b. Sinal da Bandeira: quando um membro inferior comparado com o outro, pela palpao, nota-se menor
mobilidade da panturrilha empastada.

5. Sinais radiolgicos de TEP:

a. Sinal de Westermark: descrito como oligohemia localizada/ hipertransparncia localizada.
b. Sinal de Hamptom ou corcova de Hamptom: hipotransparncia triangular perifrica (presente nas embolias
perifricas). Representa um infarto pulmonar.
c. Sinal de Palla: distenso da vasculatura pulmonar (aumento da artria pulmonar descendente direita)
6. Sinal eletrocardiogrfico na TEP:
S1Q3T3 = onda S negativa em DI; onda Q negativa em DIII e onda T invertida em DIII.

7. Escores de Wells: probabilidade de TEP

8. Padro radiolgico pulmonar:

FAVEOLAMENTO = fibrose VIDRO FOSCO = alveolite

9. Rastreamento de cncer de pulmo:

O screening para cncer de pulmo est indicado em pacientes assintomticos considerados de alto risco para essa
doena (idade entre 55-80 anos e carga tabgica > 30 maos-ano, tabagismo atual ou interrupo nos ltimos 15 anos,
boa sade geral). Tal screening dever ser feito por meio da realizao anual de TC de trax com baixa dose de
radiao, lembrando que para justificar o screening, preciso que o servio mdico seja dotado de capacidade de
realizar exames diagnsticos mais complexos (a fim de esclarecer os resultados positivos) bem como oferecer opes
teraputicas cabveis.

10. Cncer de pulmo:

Tipo Local Detalhes Sndrome paraneoplsica
Epidermoide ou escamoso ou Homens, fumantes, cavitao. Sndrome de
Central Hipercalcemia (PTH smile)
espinocelular Pancoast
 EPTHIDERMOILE
Derrame pleural maligno, bronquolo
alveolar Osteoartropatia hipertrfica ou
Adenocarcinoma Perifrico
Principal cncer em indivduos no Sndrome de Blumberg-Marie
tabagistas
ADERRAME CARCINOMA
Grandes clulas Perifrico Pode cavitar -
Pior prognstico
Cushing (ACTH ectpico)
+ associado a metstases linfondais
Oat Cells Central SIADH
Sndrome da veia cava superior
Sndrome de Eaton Lambert
Origem neuroendcrina
OACTH CELLS

11. Metstases por disseminao hematognica do cncer de pulmo:

Fgado
Ossos
Crebro
Adrenal

12. Exames pr-operatrios para avaliar a capacidade pulmonar do paciente:

Espirometria
Gasometria
Capacidade de difuso do monxido de carbono

13. Contraindicao cirrgica na neoplasia pulmonar:

- Paralisia do nervo larngeo recorrente - Derrame pleural e pericrdico maligno
- Sndrome da veia cava superior - Paralisia do nervo frnico
- Envolvimento do tronco da artria pulmonar - Neoplasia em ambos os pulmes
- Envolvimento de linfonodos contralaterais ou - Envolvimento da traqueia, corao e grandes
supraclaviculares vasos.

14. Exames para o estadiamento N no CA de pulmo:

- Mediastinoscopia cervical ou a de Chamberlain
- Ultrassom endobrnquico com bipsia

15. Estadiamento de cncer de pulmo no pequenas clulas:

T1: leso 3 cm

T2: > 3 cm e 7 cm ou qualquer de: invaso de brnquio fonte com distncia 2 cm da carina; invaso da pleural
visceral ; atelectasia/pneumonia ps-obstrutiva que no envolve todo um pulmo.

T3: tumor > 7 cm ou uma das seguintes caractersticas: invaso do brnquio principal a < 2 cm da carina sem invadir a
carina; invaso da parede torcica (incluindo o tumor de Pancoast no sulco pulmonar superior); invaso direta de:
diafragma, nervo frnico, pleura mediastinal e pericrdio parietal; atelectasia/pneumonia ps-obstrutiva envolvendo
todo um pulmo; ndulo no mesmo lobo pulmonar.

AT T3 = TUMOR RESSECVEL

T4: tumor de qualquer tamanho que invade: carina, mediastino, corao, traqueia, grandes vasos, nervo larngeo
recorrente, esfago, corpo cerebral, ndulo em outro lobo pulmonar ipsilateral.

T4 TUMOR IRRESSECVEL

N1: linfonodos peribrnquicos ou hilares do mesmo lado

N2: invade linfonodos mediastinais do mesmo lado e/ou subcarinais

AT N2 = TUMOR RESSECVEL

N3: linfonodos contralaterais ou supraclaviculares ou escalenos

M0: ausncia de metstase
M1: derrame pleural neoplsico ou metstase distncia

NO CIRRGICO: T4, N3 e M1

16. Sndromes pulmonares:

HISTIOCITOSE X OU GRANULOMATOSE DE CLULAS DE LANGERHANS: manifesta-se na idade adulta

jovem e predomina no sexo masculino. Possui forte associao com tabagismo. Caracteriza-se por infiltrao
intersticial difusa e bilateral do parnquima pulmonar por clulas de Langerhans. bipsia evidencia grnulos de
BIRBERCK. O infiltrado mais intenso nos 2/3 superiores dos pulmes e se caracteriza pela formao evolutiva de
mltiplas cavidades csticas que costumam se romper e, quando de localizao subpleural, justificam uma das
principais queixas desses indivduos: o pneumotrax de repetio.
Forma aguda: Doena de Letterer-Siwe evoluo fulminante com comprometimento multissistmico,
incluindo pulmonar e sseo.
Forma crnica: Doena de Hand-Schuller-Christian- cursa com leses sseas, diabetes insipidus e
exoftalmia.
Pode se apresentar com leso ssea ltica localizada e isolada, apresentao denominada granuloma eosinoflico. Tal
forma de apresentao parece ser mais comum em crianas e adolescentes.

SNDROME DE LOFGREN: forma de sarcoidose aguda e caracteriza-se por febre, adenopatias mediastinais
bilaterais, eritema nodoso e poliartropatia migratria.

SNDROME DE HEERFORTD-WALDENSTROM: forma tambm aguda da sarcoidose e cursa com febre,

aumento da partida, uvete anterior e paralisia do nervo facial.

SNDROME DE CLAUDE-BERNARD-HOMER: leso do nervo simptico cervical levando perda da inervao

simptica do olho. Ttrade: ptose palpebral, miose, enoftalmia e anidrose da hemiface ipsilateral.

CARDIOLOGIA
1) CAPNOGRAFIA NA RCP:
- PETCO2 = 15 mmHg = RCP ADEQUADA
- PETCO2 < 10 mmHg = qualidade ruim das compresses torcicas, indicando baixa probabilidade de retorno da
circulao espontnea). Deve-se tentar melhorar a qualidade da compresso torcica
- Aumento abrupto da PETCO2 para 35-45 mmHg: considerar que houve retorno da circulao espontnea

2) ESCORE CHA2DS2-VASc FIBRILAO ATRIAL:

Congestion = insuficincia cardaca congestiva 1 ponto
Hipertenso arterial sistmica 1 ponto
A2ge = idade > 75 anos 2 pontos ( < 65 anos = 0 ponto; 65-75 = 1 ponto)
Diabetes 1 ponto
S2troke = AVE ou AIT 2 pontos
VAscular disease = doena vascular perifrica = 1 ponto
Sexo feminino = 1 ponto

3) RETINOPATIA HIPERTENSIVA:
- Grau I: Estreitamento arteriolar
- Grau II: cruzamento arteriovenoso patolgico
- Grau III: manchas algodonosas, hemorragias em chama de vela

- Grau IV: papiledema

1. ENDOCARDITE BACTERIANA:
Leses de alto risco para endocardite: EI prvia; cardiopatia congnita ciantica (transposio dos grandes vasos,
tetralogia de Fallot, Ventrculo nico); derivaes cirrgicas sistmicos-pulmonares; coarctao da aorta.
Leses de risco moderado para endocardite: doena reumtica, doena cardaca degenerativa, outras cardiopatias
congnita EXCETO DEFEITO DE SEPTO ATRIAL TIPO OSTIUM SECUNDUM, prolapso de valva mitral com
regurgitao e/ou folhetos valvares espessados.
Leses que NO predispe endocardite: defeito de septo atrial tipo ostium secundum, revascularizao coronariana
prvia, sopros cardacos funcionais, prolapso de valva mitral sem sopro, doena reumtica prvia sem disfuno
valvar, desfibriladores implantveis ou marca-passos definitivos, aps 06 meses de reparo cirrgico de ducto arterioso
patente, defeito do septo ventricular e defeito do septo atrial.
Profilaxia para EI: paciente com valvas protticas, histria de EI prvia, algumas doenas cardacas congnitas
(cardiopatias cianticas no reparadas, DCC completamente reparadas com material prottico ou dispositivos dentro
dos primeiros 06 meses de cirurgia, DCC com defeitos residuais no local ou prximo do patch ou dispositivo
prottico) e transplantados cardacos. A profilaxia para aqueles pacientes submetido a procedimentos de risco:
procedimentos dentrios que envolvam manipulao gengival ou do tecido periapical dentrio; procedimentos
invasivos do trato respiratrio que envolvam inciso ou bipsia; procedimentos invasivos do trato urinrio em
vigncia de infeco; procedimentos na pele/subcutneo/tecido musculoesqueltico infectado e cirurgias cardgacas
com implantes de material prottico.

2. AGENTES ENVOLVIDOS NA ENDOCARDITE:

Valva nativa:
Aguda: Staphylococcus aureus principalmente em usurios de drogas EV
Subaguda: Streptococos viridans (+ comum); Enterococos faecalis (2 + comum) e estreptococos bovis.
Valva prottica:
< 2 meses da troca: S. epidermidis (principal) e S. aureus
> 1 ano da troca: agentes da valva nativa

3. CRITRIOS DE DUKE PARA ENDOCARDITE BACTERIANA:

02 critrios MAIORES ou 01 critrio maior e 03 menores ou 05 critrios menores
Critrios maiores:
- Hemoculturas positiva (duas hemoculturas positivas para microrganismos tpicos de EI ou hemoculturas
persistentemente positivas para qualquer microrganismo)
- Sorologia positiva para Coxiela burnetii ou uma nica amostra positiva para este germe
- Ecocardiograma positivo (vegetao, abscesso ou nova deiscncia de valva prottica)
- Regurgitao valvar que no existia previamente

Critrios menores: os cinco F

- Fator de risco: leso cardaca predisponente ou histria de uso de drogas IV
- Febre 38 C
- Fenmenos vasculares: aneurisma mictico, hemorragia craniana, hemorragia conjuntival e leses de
Janeway
- Fenmenos imunolgicos: glomerulonefrite, ndulos de Osler palmoplantares, Manchas de Roth na retina
(pontos hemorrgicos com centro plido) e fator reumatoide positivo
- Faltou uma hemocultura ou faltou evidencias ecocardiogrficas (que no preenche critrio maior)

4. INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO:

Localizar a parede acometida pelo IAM no ECG:
1- Parede anterior: de V1 a V4 Descendente anterior (DA).
2- Parede lateral: DI e aVL (lateral alta) e/ou V5 e V6 (lateral baixa + apical) Circunflexa. No IAM de
parede lateral, alm do supra de DI e aVL e/ou V5 e V6, ocorre tambm um infra de ST em DII, DIII e
aVF.
3- Parede inferior (diafragmtica): DII, DIII e aVF Coronria direita. No IAM de parede inferior, o
supra de ST e a onda Q so sempre mais proeminentes em DIII e depois em aVF. Alm do supra de DII,
DIII e aVF, h tambm um infra de DI e aVL. Na prtica mdica, bom seguir a seguinte regra: todo
paciente com IAM de parede inferior deve ser avaliado para presena do infarto de VD (a confirmao
feita pela presena do supra de ST nas precordiais direitas, especialmente V3R e V4R), mesmo na
ausncia de sintomas sugestivos e na ausncia de supra de ST em V1 (mas no em V2).

A descendente anterior e a circunflexa so ramos da coronria esquerda (tronco da CE). A DA irriga a maior
parte do miocrdio do VE (septo e parede anterior), deixando uma pequena poro para a Cx (parede
lateral). E outra para a CD (parede inferior). Por isso, o IAM por ocluso da DA (especialmente no seu tero
proximal, antes da primeira septal) o pior de todos infarto de maior tamanho! A ocluso do tronco CE
leva imediatamente ao choque cardiognico, logo seguido de bito (infarto fulminante).
1 procurar o supra de parede anterior ou anterosseptal (V1 a V4); 2 procurar na parede lateral (DI
e AVL e/ou V5 e V6) e 3 finalizar pela parede inferior (DII e DIII e AVF).

ENDOCRINOLOGIA
1) RETINOPATIA DIABTICA:
A retinopatia evolui em fases. Neste caso, tm-se duas fases principais: no proliferativa e proliferativa.
- Retinopatia diabtica no proliferativa precoce: o primeiro indcio de retinopatia diabtica. As leses so
decorrentes da fraqueza dos microvasos e aumento da permeabilidade vascular com edema retiniano. O achado mais
precoce o aparecimento dos microanerismas (pequenos pontos vermelhos), e sem seguida dos exsudatos duros
(pequenos ndulos amarelados de material lipoproteinceo extravasado).
- Retinopatia diabtica no proliferativa avanada: quando comeam a surgir as alteraes de isquemia retiniana
localizada. As leses representativas desta fase so as hemorragias em chama-de-vela (iguais s da retinopatia
hipertensiva grau III), de localizao superficial e as manchas algonososas (mculas brancas que representam
microinfartos retinianos).
Tratamento: sem haver comprometimento da mcula, a RDNP no costuma provocar sintomas visuais e o seu
diagnstico feito pelo rastreamento.
- Retinopatia diabtica proliferativa: forma mais grave e avanada da retinopatia diabtica, sendo decorrente da
isquemia de uma grande massa de tecido retiniano. A hipxia retiniana estimula a liberao local de fatores
angiognicos levando formao de neovasos. Os neovasos so facilmente conhecidos na fundoscopia e predominam
na regio adjacente papila ptica. Qual o problema dos neovasos? Eles nascem na cama superficial da retina e
infiltram o corpo vtreo provocando aderncias vtreo-retinianas. Dois fenmenos podem surgir e provocar perda
sbita da viso: hemorragia vtrea e deslocamento tracional da retina.

2) MCULA DIABTICA:
Leso da mcula que independe dos graus de retinopatia. decorrente do edema macular e o acmulo de
microaneurismas, hemorragias e exsudatos na regio macular. Os principais sintomas incluem borramento visual,
metamorfopsia (viso distorcida) e escotoma central. Uma vez atingido a fvea, provoca perda visual completa e
irreversvel do olho afetado.

3) TCNICAS NA CIRURGIA BARITRICA:

 Banda gstrica ajustvel
TCNICA RESTRITIVA Balo intra-gstrico
Sleeve (gastrectomia em manga)
Derivao biliopancretica (Scopinaro)
PREDOMINANTEMENTE DISABSORTIVAS
Switch Duodenal
PREDOMINANTEMENTE RESTRITIVA By-pass gstrico em Y de Roux
PREDOMINANTEMENTE DISABSORTIVAS:
Derivao biliopancretica (Scopinaro): aps a realizao de uma gastrectomia distal, o estmago proximal
anastomosado aos ltimos 250 cm do intestino delgado. O coto duodenal e o restante de delgado que foram retirados
durante a gastrectomia drenaro a secreo biliopancretica para uma anstomose feita nos ltimos 50 cm do leo
terminal (canal comum de 50 cm). Como a secreo biliopancretica necessria para a absoro de protenas e
gordura, a absoro destes nutrientes apenas ser feita nos ltimos 50 cm.

Switch duodenal: diferencia da derivao biliodigestiva pelo tipo de gastrectomia realizada. Tem-se uma
gastrectomia em luva da grande curvatura do estmago, com preservao do piloro. Dessa forma, ficam excludas as
clulas parietais e principais (produtoras de HCL e pepsinognio) que esto presentes no fundo e no corpo gstrico. O
duodeno seccionado 2 cm alm do piloro e anastomose distal feita a 100 cm da vlvula leo cecal (ficando o canal
comum com 100 cm). Diminui os nveis de grelina que produzida em maior quantidade no fundo gstrico.

PREDOMINANTEMENTE RESTRITIVA:
Desvio (by-pass) gstrico em Y de Roux (Fobi-Capella ou Wittgrove): seco do estmago proximal que
utilizado para formar uma pequena bolsa com a crdia (capacidade de 10-20 ml). No outro extremo, faz-se uma
resseco 30-40 cm distante do ligamento de Treitz, pegando uma parte do jejuno proximal. Em seguida, a bolsa
anastomosada com o restante do jejuno e trato alimentar. O restante do estmago, duodeno e jejuno proximal ficam
excludos do trnsito para fomar o Y-de-Roux. Quando a cirurgia realizada pela via aberta e com colocao de um
anel no neoestmago, chama-se Fobi-Capella e quando, por via laparoscpica, ao invs do anel realizada uma sutura,
chama-se corirgoa de Wittgrove. a tcnica que est associada a melhor controle glicmicos nos pacientes obesos.

CIRURGIA RESTRITIVA:
Balo intra-gstrico: prtese balonada insuflada dentro do estmago para provocar saciedade precoce, agindo como
um mtodo restritivo.
Banda gstrica ajustvel: um anel ou banda colocado por via laparoscpica de forma a envolver o estmago em
sua poro proximal, 1 cm abaixo da juno esofagogstrica. Com isso, criada acima do anel uma bolsa gstrica com
capacidade de apenas 30-50 ml.

Gastrectomia em manga (Sleeve): gastrectomia em luva.

4) INSULINAS:
- Insulinas de ao ultrarrpida: Lispro, Aspart e Glulisina incio de ao 5-15 min, pico 30-60 min e durao de 3-5
horas.
- Insulina regular: incio de ao em 30-60 min, pico 2-3h e durao 5-8 horas.
- Insulina de ao intermediria: NPH incio de ao 2-4h, pico 4-10h e durao 10-18h.
- Insulinas de ao prolongada: Glargina incio de ao 2-4h, sem pico e durao 20-24h; Detemir incio de ao
1-3h, pico 6-8h e durao 18-22h.

5) INSULINOMA:
Caracterizado pela produo excessiva de insulina. A sintomatologia deve-se hipoglicemias de repetio que devem
fazer diagnstico diferencial com o uso inadequado de insulina/hipoglicemiantes orais; doena heptica grave;
alcoolismo; desnutrio; drogas (quinina, pentamidina, SMX/TMP, neurolpticos) e outros tumores extrapancreticos.
Quadro clnico: neuroglicopenia (confuso mental, cefaleia, escotomas) + resposta adrenrgica (sudorese, tremor,
palpitao).
Diagnstico: teste com jejum de 72h seguido pela dosagem reduzida de gliceo, acompanhada de elevao do peptdeo
C e da insulina.
Caractersticas tumorais: so geralmente pequenos, solitrios e benignos, distribudos por todo o pncreas, sendo raros
stios ectpicos.
TTO: aps a localizao do tumor com exame de imagem, o prximo passo a cirurgia. Antes da cirurgia, a
hipoglicemia controlada com pequenas refeies e uso de diazxido (inibe a liberao de insulina). Nos tumores
malignos, o tratamento comea com octreotide e prossegue com quimioembolizao ou embolizao de artria
heptica.

6) TRADE DE WHIPPLE:
Sintomas de hipoglicemia, glicose srica abaixo de 50 mg/dl e melhora dos sintomas com a administrao venosa de
glicose.

7) GLUCAGONOMA:
Excessiva produo de glucagon.
Quadro clnico: caracterizado por dermatite (eritema necroltico migratrio) + diabetes + perda ponderal + anemia. A
dermatite comea por um eritema anular na regio intertriginosa ou periorificial, principalmente na virilha e no glteo.
Depois cresce e assume forma bolhosa, com ruptura e aparecimento de reas de eroso, podem aumentar e regredir.
Acredita-se que seja causada pela intensa hipoaminoacidemia associada ao glucagonoma.
Diagnstico: elevao do glucagon. Diagnstico diferencial com: insuficincia renal, pancreatite aguda,
hipercortisolismo, insuficincia heptica, jejum prolongado e familiar.
Caractersticas tumorais: tumores grandes, solitrios que ocorrem principalmente na causa e raramente
extrapancreticos. Cerca de 50-80% so malignos.
TTO: como a maioria j apresenta metstases hepticas, o objetivo principal no a resseco, mas o controle da
doena com o octreotide (melhora todos os achados com exceo da hiperglicemia).

Lembrar: classes de diabticos orais;

5. CRITRIOS DE JONES PARA FEBRE REUMTICA:

 A cardite pode ser evidenciada apenas atravs do ecocardiograma, no necessrio ter manifestao clnica. Nos
pacientes de baixo risco para FR, somente considerado critrio maior a poliartrite. Nos pacientes com alto risco para
FR pode ser considerado critrio maior poliartralgia.
O acometimento da coluna, do quadril e das pequenas articulaes das mos no comum.
6. HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO:
Indicaes de cirurgia:
- Sintomtico: fraqueza, mialgia e artralgia
- Assintomtico: clcio srico > 1 mg/dl acima do normal; idade < 50 anos; sseo densitometria T-score < -2,5
em qualquer stio sseo, fratura vertebral; renal clearance < 60, clculo renal, calciria > 400 mg/24h e outra
alterao de risco para clculo.

7. INSUFICINCIA ADRENAL PRIMRIA:

Caracterizada clinicamente por anemia, hiperpigmentao cutnea, astenia/nuseas/vmitos e diarreia, dores no corpo
e hipotenso postural. Caracterizada laboratorialmente por anemia, hiponatremia, hipercalemia, cortisol baixo e
ACTH elevado e ocasionalmente hipercalcemia.

HEMATOLOGIA

1. ALTERAES ERITROCITRIAS:
DOENA CARACTERSTICA ALTERAO
Mielofibrose e metaplasia Hemcias em gota ou dacricitos
Hematopoiese extra-medular
mieloide agnognica (hemcias em lgrimas)
Talassemias e hemoglobinopatias C, D e E e doenas hepticas obstrutivas Hemcias em alvo ou leptcitos
A membrana plasmtica celular das hemcias fica
Hepatopatias espiculada devido deficincia heptica em Acantcitos
metabolizar o colesterol e cidos graxos dessas clulas
Fragmentos nucelares no removidos pelo bao em
Asplenia Corpsculos de Howell-Jolly
casos de hipoesplenismo

2. FORMAO DA HEMOGLOBINA:
Hemoglobina A (HbA): predomina na maioria dos indivduos, em torno de 97%. Formada por quatro cadeias: duas
cadeias alfa e duas cadeias beta.
Hemoglobina A2 (HbA2): presente em cerca de 3% dos indivduos. Formada por duas cadeias alfa e duas cadeias
delta.
Hemoglobina fetal: formada por duas cadeias alfa e duas cadeias gama.
Distrbios quantitativos dessas cadeias: TALASSEMIAS
Distrbios qualitativos dessas cadeias: ANEMIA FALCIFORME

INFECTOLOGIA
ACIDENTES COM ANIMAIS PEONHENTOS:

(1) Cobra:
 - Botrpico (jararaca): ao local proteoltica intensa onde surgem reas de necrose, bolhas e hemorragia. Tem ao
proteoltica, coagulante e hemorrgica. As manifestaes locais incluem dor e edema endurado no local da picada, de
intensidade varivel, de instalao precoce e carter progressivo; equimoses e sangramentos no ponto da picada. De
forma sistmica se observa sangramentos em ferimentos pr-existentes, gengivorragias, epistaxes, hematmese,
hematria, nuseas, vmitos, sudorese, hipotenso arterial, hipotermia, e mais raramente choque.
- Laqutico (surucucu): IDEM ACIMA + ao vagal
- Elapdico (coral): ao neurotxica (fcies miastnica)
- Crotlico (cascavel): IDEM ACIMA + ao miotxica (rabdomilise)
(2) Aranha:
- Armadeira (Phoneutria): local e sistmico precoce
- Marrom (Loxosceles): placa marmrea (pele) com edema, eritema, flictena no local da picada que evolui para lcera
de difcil cicatrizao
(3) Escorpio:
- Apresenta muita manifestao autonmica com alterao cardiovascular, agitao. Pode ocorrer tambm dor local,
priapismo. Manifestaes clnicas incluem: taquicardia, taquipneia, vmitos, hipotenso, espasmos musculares,
convulso, alteraes eletrocardiogrficas, insuficincia cardaca e choque. A presena de manifestaes sistmica
indica gravidade do caso. Em crianas, devemos considerar a menor superfcie corprea tambm como fator de
gravidade.

1. ANTIRRETROVIRAIS E EFEITOS COLATERAIS:

AZT Anemia, granulocitopenia, miopatia, acidose ltica, esteatose heptica, cefaleia e nuseas
ESTAVUDINA Neuropatia perifrica, pancreatite, acidose ltica, esteatose heptica e lceras orais
EFAVIRENZ Rash, disforia, aumento de aminotransferases, tonteira, alteraes do sono (sonhos vvidos ou intensos)
LOPINAVIR/R Diarreia, hiperglicemia, lipodistrofia e dislipidemia
NEVIRAPINA Rash e hepatotoxicidade
LAMIVUDINA Neuropatia perifrica e pancreatite
Nefrotoxicidade podendo se manifestar com elevao das escrias nitrogenadas, disfuno tubular proximal
TENOFOVIR
e diabetes insipidus nefrognico
EFAVIRENZ Sintomas neuropsiquitricos como sonhos vvidos, dificuldade de concentrao e sensao de embriagus

2. HANTAVRUS:
Transmitido pelo aerossol formado a partir da urina, fezes e saliva de roedores silvestres atravs da inalao. O
quadro clnico mais comum se caracteriza por uma sndrome viral aguda (febre, astenia, mialgia) que culminam em
uma hemorragia pulmonar/insuficincia respiratria aguda. Pode cursar tambm com sndrome pulmo-rim, embora
no seja a forma mais comum no Brasil. No Brasil trata-se de uma sndrome febril acompanhada de leso pulmonar.
uma doena de notificao compulsria e o diagnstico realizado atravs da dosagem sorolgica quantitativa de
IgM.

3. FEBRE TIFOIDE:
Causada pela Salmonella thyphi e tem como reservatrio os seres humanos. Doena endmica no Peru.
1 semana: sndrome viral + sinal de Faget, com diarreia ou constipao.
2 e 3 semanas: fase hiper-reativa. Piora da febre (> 40C), dor na FID, rosolas tifoidcas (30%) e estado tifoide
(15%). Pode cursar com complicaes intestinais como perfurao (mais grave) e sangramento (mais comum).
4 semana: fase de convalescncia. Diminuio da febre e melhora do quadro clnico.
O paciente pode evoluir para portador crnico (3-4%) com multiplicao na vescula biliar. Fatores de risco para
portador crnico: mulheres, via biliar alterada, colelitase, ITU por Schistosoma Haematobium. O tratamento do
carreador crnico com amoxiciclina por 06 semanas e ciprofloxacino por 04 semanas.
O padro-ouro para o diagnstico de febre tifoide consiste na cultura. Quando todos os stios so culturados, a
sensibilidade diagnstica se torna > 90%. A hemocultura possui maior positivade nas 2 semanas iniciais da doena
(sensibilidade de 40-80%) e tem como limitao o fato de se tornar negativa com o uso prvio de antibiticos. A
coprocultura torna-se positiva da segunda at a quinta semana da doena, assim como o estgio de convalescena e na
pesquisa de portadores. A MIELOCULTURA o exame mais sensvel, tornando-se positiva mesmo com o uso prvio
de antibiticos.
O tratamento da febre tifoide pelo MS realizado com cloranfenicol. J pelas referncias americanas realizado com
ceftriaxona ou cipro por 10 dias.

SEMIOLOGIA
1. SINAIS SEMIOLGICOS CARDIOVASCULARES:
Sinal de Kussmaul: ausncia de reduo ou aumento da turgncia de veia jugular durante a inspirao
devido pericardite constrictiva.
Sinal de Broadbent: retrao sistlica da parede torcica na altura do ictus encontrada na pericardite
constrictiva.
Sinal de Musset: movimentos sincrnicos da cabea com as pulsaes na insuficincia artica
Sinal de Quincke: pulsao dos capilares subungueais na insuficincia artica
Sinal de Hill: presena de uma presso sistlica mais elevada na perna do que no brao, diferena maior do
que 20 mmHg

2. AUSCULTA NO DERRAME PLEURAL:

Inspeo:
- Sinal de Lemos Torres: abaulamento expiratrio intercostal localizado nas bases pulmonares na face lateral do
hemitrax.
- Diminuio da expansibilidade
Palpao:
- Frmito tracovocal diminudo (coleo lquida no transmite o sinal sonoro diferente de uma consolidao nas
pneumonias).
Percusso:
- Submacicez ou macicez
Ausculta:
- MV diminudo ou abolido em bases
- Egofonia: broncofonia de qualidade nasalada e metlica, comparada ao balido de cabra principalmente na regio de
transio do parnquima com o derrame pleural. Pode aparecer tambm nas consolidaes.
3. HIPOCALCEMIA:
A hipocalcemia provoca aumento da excitabilidade neuromuscular, clinicamente expressa por tetania. A tetania
caracteriza-se por contratura das extremidades. Quase sempre a tetania precedida de parestesia, rigidez muscular e
cibras.
Sinal de Trousseau: compresso da artria braquial pelo manguito do aparelho de presso, mantendo-o insuflado por
3-10 minutos, 10 mm acima da presso diastlica do paciente. Na presena da hipocalcemia ocorrer flexo do punho
e aduo do polegar com extenso dos outros dedos.
Sinal de Chvostek: percusso do nervo facial adiante do pavilho auricular. Quando h hipocalcemia observa-se
contrao da musculatura da face e do lbio superior no lado em que se fez a percusso.

DERMATOLOGIA

1. MELANOMAS:
- Melanoma extensivo superficial (70%): dorso (homens) e nas pernas (mulheres). Evoluo lenta (1-5 anos), com
crescimento radial. Comum a presena de leses pr-malignas.
- Melanoma nodular (10-15%): tronco e membros. Evoluo rpida (6-8 meses) e crescimento vertical. Aparece mais
na pele normal. Atinge tecidos mais profundos.
- Melanoma lentiginoso acral (2-8%): paciente de pele escura (negros, hispnicos e asiticos). Localizao est em
regies palmo-plantares e falanges distais.
- Lentigo maligno melanoma (5%): aparecimento mais tardio, mdia de 70 anos. Face e pescoo (regio malar e
nasal), em reas fotoexpostas. Evoluo lenta (3-15 anos).

NEFROLOGIA

1. CONDUTA NA PREVENO DE NEFROPATIA INDUZIDA POR CONTRASTE:

(a) Soluo isotnica de bicarbonato (150 ml de bicarbonado + 850 ml SG 5%): fazer 3 ml/kg 1h antes do exame
e 1 ml/kg/h 6h aps o exame.
(b) Acetilcistena: 600-1200 mg 12/12h na vspera e no dia do exame
(c) Suspenso de frmacos nefrotxicos (AINES)
(d) Expanso volmica com soluo salina isotnica (SF 0,9%) num protocolo de 1 ml/kg/h nas 12h que
antecedem o exame, seguido de 1 ml/kg/h nas 12h posteriores ao exame.