ALUMBRAMIENTO SUB GERENCIA DE CALIDAD

NORMAL Y
PATOLOGICO

DR. EDGAR COTACALLAPA C.

EMail: edgar.cotacallapa@hotmail.com

Dr. Claudio Prez

 Alumbramiento

El alumbramiento es el tercer periodo del

parto en el cual se eliminan al exterior la
placenta y los anexos ovulares (membrana y
cordn)
 PLACENTA
Discoide.
15 a 25 cm. de dimetro
3 cm. de espesor
Pesa entre 500 a 600 gr.

Cara fetal o corial

Cara materna: cotiledones
Cordn U: 2 A y 1 V.
FUNCIONES

Intercambio de gases, elementos nutritivos y

electrolitos
Transmisin de anticuerpos maternos
Produccin de hormonas tales como la
progesterona, estradiol y estrgeno, hCG
Destoxificacin de algunas drogas
ALUMBRAMIENTO NORMAL

Este periodo dura 3 a 30 minutos despus de

la expulsin fetal siendo la mayora de los
casos antes de los 10 minutos

Se presenta un sangrado menor de 500 ml en

un parto vaginal y 1000 ml en cesrea
ALUMBRAMIENTO NORMAL

Se divide en 4 fases:

Reposo clnico
Desprendimiento
Descenso
Expulsin
I.- Reposo clnico

El tero disminuye de volumen, la

madre siente alivio, inicialmente
disminuyen las contracciones, luego se
reanudan con mayor intensidad y
frecuencia, pero indoloras ya que no
dilatan el cuello cervical
II.- Desprendimiento

Hay 2 mecanismos posibles

Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el

desprendimiento se inicia en el centro de la
placenta, formando un hematoma retroplacentario
Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos
frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en
el borde de la placenta, por lo que el sangrado es
precoz
Baudelocque-Schultze
Baudelocque-Duncan
Signos clnicos

Sangrado: momento y cuanta

Reaparicin de la dinmica uterina
Signo de Schroeder
Signo del cordn de Kstner
Signo de Ahlfeld
Signo de Fabres o del pescador
Signo placentario
Desprendimiento

Signo de Schroeder, tero palpable a

3 cm. supraumbilical y lateralizacin
a derecha.
Signo de Schroeder
Desprendimiento

Signo del cordn de Kstner, tero se

presiona suprapbico y traccin del
cordn umbilical
Signo del cordn de Kstner
Desprendimiento

Signo de Ahlfeld, es el descenso

espontneo de la pinza unida al cordn
Signo de Ahlfeld
Desprendimiento

Signo de Fabres o del pescador, se

tracciona el cordn y se palpa el fondo del
tero
Signo de Fabres o del pescador
Signo placentario

Sensacin de pujo de la madre cuando la

placenta ocupa la vagina
En ausencia de anestesia
 III.- Descenso

Se produce por:
Hematoma retroplacentario
Contracciones uterinas
Peso de la placenta y los anexos

Ligaduras vivas de Pinard: retraccin uterina con

obliteracin de los vasos miometriales
IV.- Expulsin

Salida de la placenta y membranas ovulares

Favorecido por pujo materno

Examinar la placenta y membranas
Constatar retraccin uterina (globo de
seguridad de Pinard).
CLASIFICACION ATENCION DEL
ALUMBRAMIENTO
4 tipos:

a. Espontneo
b. Dirigido
c. Corregido
d. Manual
a. ESPONTNEO:
Maniobra de Dubln: torsin continua de la placenta
girando las membranas sobre su eje para evitar
desgarros de stas
b. DIRIGIDO:
Se estimula la dinmica uterina y la
retraccin uterina con frmacos EV.
Oxitocina
c. CORREGIDO: Maniobra de Cred
(presionar la pared
abdominal con el
pulgar sobre la
superficie anterior del
fondo del tero y con
la palma de la mano
sobre la superficie
posterior, aplicando
presin hacia la va
vaginal)
c. CORREGIDO: Maniobra de Freund
(masaje suprapbico para acelerar el desprendimiento,
descenso o expulsin)
d. MANUAL: extraccin digital de la placenta

anestesia general
desprende la placenta y luego se tracciona va
vaginal
revisin de la cavidad, oxitocina y ATB
profilcticos
Indicacin: ms de 30 min desde la expulsin del
feto o en hemorragia severa
Post alumbramiento

Vigilancia estricta de los signos vitales (2 hr post

parto)
Comprobar el globo de seguridad de Pinard
Siempre comprobar la integridad de la placenta y
membranas
Revisin de la cavidad uterina y canal del parto
Suturar focos de desgarro con puntos separados
Episiorrafia, aseo genital y posterior traslado a
recuperacin
ALUMBRAMIENTO PATOLGICO

Cualquier alteracin que ocurra durante el

alumbramiento normal, muchas veces debido a un
mal manejo que puede ocasionar diversas
complicaciones
 HEMORRAGIAS DEL
ALUMBRAMIENTO
Es un sangrado mayor de 500 ml en parto
vaginal o mayor de 1000 ml en cesrea

La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la

causa ms frecuente de mortalidad materna en
este periodo
 Clasificacin

Origen
Origen uterino (90%)
Origen no uterino

Momento de Aparicin
Post parto inmediato: dentro de las 24 hrs.
Post parto tardo: 24 a 6 semanas post parto
 Clasificacin
Causas de Hemorragia del Post parto inmediato

Causas uterinas:
Inercia o Atona
Restos placentarios o Alumbramiento incompleto
Placentacin anormal
Dehiscencia y rotura uterina
Inversin uterina

Causas no uterinas:
Lesiones del tracto genital inferior
Coagulopatas
Hematomas
Factores de Riesgo
Sobredistensin uterina:
embarazo mltiple,
polihidroamnios,
macrosoma
Antecedentes de
hemorragia post parto
Multiparidad (> 4 hijos)
Trabajo de parto prolongado
Infeccin ovular
SHE
DPPNI
Placenta previa
Acretismo placentario
Cesrea
Parto con frceps
Tratamiento anticoagulante,
coagulopatas
Uso de tocolticos
Miomas uterinos
Partos precipitados
Edad avanzada de la madre
Etiologa

Las causas ms frecuentes de sangrado son:

Inercia uterina: 50 a 90%
Lesiones del tracto del genital 6%
Retencin de restos placentarios membranas

Causas menos frecuentes

Inversin uterina.
Coagulopatas
 INERCIA UTERINA
Es la causa ms frecuente de hemorragia.
Se asocia a:

Sobredistensin uterina: embarazo gemelar, polihidroamnios,

macrosoma

Trabajo de parto disfuncional: partos prolongados (fase activa o

expulsivo prolongado)

Administracin de frmacos: Oxitocina (uso prolongado),

Sulfato de magnesio, Tocolticos, abuso de sedantes

Otros: Gran multpara, infeccin amnitica

Clnica

Hemorragia intermitente (en bocanada)

Ausencia de dolor que precede al
desprendimiento
Utero blando supraumbilical, que se
contrae con masaje uterino, pero que
rpidamente se relaja
Tratamiento mdico
General
- Vas venosas y sonda Foley

- Descartar otras causas de metrorragia

Inspeccin acuciosa del canal del parto
Revisin instrumental y/o manual

- Reposicin de volumen
Transfusin sangunea segn prdida y
sintomatologa
Tratamiento mdico

Masaje uterino
Tratamiento mdico

Maniobra de Cred para estimular la contraccin

uterina
Oxitocina o retractores uterinos
Carbetocin (Duratocin)
Methergin
Prostaglandinas
Solucin Glucosada 10% + insulina 10 UI
Taponamiento uterino
 Tratamiento Quirrgico
Ciruga en el fracaso del tratamiento
mdico:

Electroversin uterina

Ligadura de vasos:
- Arterias uterinas
- Arterias hipogstricas
Histerectoma
DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO

Es una solucin de continuidad del cuerpo ,

cuello uterino, vagina, vulva o perin como
consecuencia del paso del feto o de la
instrumentacin
Factores de Riesgo
Cicatrices quirrgicas uterina previas
Malformaciones uterinas
Partos precipitados
Partos instrumentales
Atencin inadecuada del parto
Clnica
Sangrado rojo, brillante, continuo
Sangrado mayor al esperado
tero retrado adecuadamente
Pruebas de coagulacin normales
Revisin del canal del parto durante el posparto
inmediato
Al examen se observa lesin en el canal del parto
Episiotoma vertical
Tratamiento

Sutura con puntos hemostticos

separados o continuos
Histerectoma, en caso de ruptura
uterina
ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO
Es la retencin de restos placentarios y/o ovulares
en la cavidad uterina
Al examen de la placenta se observa ausencia de
uno o ms cotiledones
Se asocia a una inadecuada asistencia del
alumbramiento, placentas con mayor adhesividad.
(vellosidades invaden la zona esponjosa de la
decidua, sin alcanzar el miometrio)
Restos placentarios
Tratamiento

Legrado instrumental
 ACRETISMO PLACENTARIO
Consiste en adherencias anormales de la placenta que
sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de
decidua alterada o ausente, o por vellosidades
coriales con mayor invasividad

Incidencia: 1:2000-3000 partos

Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 aos,

multparas de 2 o ms
 Factores predisponentes
Placenta previa
Malformaciones uterinas
Fibromiomas
Cesreas
Legrado a repeticin
Antecedentes de endometritis puerperal
Antecedentes de alumbramiento anormal
Infecciones
 Clasificacin
Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina est
adherida al miometrio sin penetrar en l

Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero

no lo atraviesa. La extraccin produce sacabocado

Placenta Percreta (5%): atraviesa el miometrio,

pudiendo llegar al peritoneo y vejiga
Acretismo placentario
Tratamiento

Quirrgico: Histerectoma; menor mortalidad

que el conservador (2% mortalidad en
histerectoma precoz en placenta percreta)
 ANILLO DE CONTRACCION

Es la contractura de una zona circular del tero (anillo

de Bandl). Al quedar la placenta retenida por encima
del anillo se impide la retraccin uterina y la
contraccin de los vasos, producindose hemorragia

La mayora se debe a una inadecuada aceleracin del

desprendimiento placentario (masaje intempestivo -
administracin incorrecta de Oxitocina)
Tratamiento

Alumbramiento manual bajo anestesia

general
 INVERSIN UTERINA

Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del

tero dentro de si mismo.
Es infrecuente. Incidencia : 1 en 50.000 -
120.000
Prevencin: evitar presionar el fondo uterino, y
traccionar el cordn
 Factores de riesgo

Traccin vigorosa del cordn

Masaje enrgico del cuerpo uterino
Cordn umbilical corto
Placenta adherente
Implantacin de placenta en el fondo uterino
Malformacin uterina
 Clasificacin
Incompleta: el fondo uterino llega hasta el OCI

Completa: el fondo uterino protruye a travs

del OCI

Prolapso: el fondo sale de la vagina. Puede

invertirse incluso la vagina junto al tero
Clasificacin
 Clnica

Dolor abdominal intenso y agudo en

hipogastrio
Hemorragia. Presente en un 94% de los
casos. Signo derivado de atona uterina
Shock hipovolmico y neurognico
Clnicamente no se palpa el fondo uterino
Presencia de masa firme y dura en el canal de
parto
Tratamiento

Medidas generales: Reponer volumen

Medidas especficas: Reposicin del tero
(maniobra de Johnson) con la mano en la vagina
se lleva el fondo del tero hacia arriba,
manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la
unin crvico-uterina. Primero separar la
placenta y luego se repone el tero.
Posteriormente, administrar oxitocina, o
retractores uterinos. Si con esto no es efectivo,
se debe realizar histerectoma
Tratamiento

Maniobras de Johnson
HIPOPITUITARISMO POSTPARTO Sndrome
de Sheehan
Es poco frecuente, pero muy grave

Corresponde a una necrosis de la hipfisis anterior,

secundaria a una hemorragia profusa del parto

El dficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa

ms del 75% de la glndula
Clnica

Ausencia de lactancia precoz

Hipogonadismo hipogonadotrfico
Disminucin vello axilar y pubiano
Cncer ginecolgico
Preeclampsia y eclampsia
Hipocortisolismo
 Tratamiento

Sustitucin hormonal de por vida (tiroidea,

cortisol, estrgenos)

Gonadotrofinas en caso de necesidad de

fertilidad
EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO
Brusco paso de lquido amnitico rico en tromboplastina a la circulacin
materna

Puede ocurrir en hipersistola uterina o exceso de

volumen ovular

Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un

problema de mucha gravedad
Clnica

Embola pulmonar: disnea, cianosis, colapso

vascular perifrico, coma, convulsiones, alta
mortalidad

Hemorragia por incoagulabilidad sangunea

hiperaguda
Tratamiento

Paliativo, segn dficit pesquisado

COAGULOPATIAS

Patologa poco frecuente

Puede presentarse debido a coagulopatas
previas o por consumo de factores cuando
hay contacto de tromboplastina
deciduoplacentaria con la circulacin
materna
La causa ms frecuente es la CID
Factores de riesgo

DPPNI
Embola de lquido amnitico
Aborto retenido
Aborto Sptico
FMIU
Shock sptico
 Clnica
Sangrado vivo con ausencia de cogulos
Sangramiento de piel y mucosas
Alteraciones de pruebas de coagulacin:
TP, TTPK, PDF
Test de Weiner: 5 ml de sangre venosa de
la paciente en un tubo. Se observa la
ausencia de coagulo normal a los 10
minutos y retraccin paulatina
Tratamiento

Corregir el shock
Corregir rpidamente el trastorno, con
sangre total, plasma fresco congelado,
crioprecipitado o concentrados de
plaquetas
A mediados del siglo
pasado el 10% de las
embarazadas moran
en el parto y otro 10%
tena complicaciones
puerperales
Con el desarrollo de la
medicina se produce
una disminucin de la
mortalidad tanto
materna como
infantil.
Pregunta

Purpera de parto vaginal, dos

horas de evolucin que presenta
temperatura axilar 37, pulso 110
x, presin arterial 80/50 mmHg,
loquios normales, tero retrado, el
mdico tratante decide trasladarla a
su sala. Cul es su conducta?
Pregunta
Purpera de parto vaginal, sexto da de
evolucin que Ud. controla en
Policlnico. La paciente manifiesta
loquios escasos y mal olor. Al examen
presenta temperatura axilar 38, pulso
70 x, tero retrado, y..al tacto
vaginal extrae una compresa.
Cul es su conducta?