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DELEGADO MUNICIPAL TITULAR DE LA SECCIN ______

ANTE MI C. (NOMBRE DE DELEGADO), DELEGADO MUNICIPAL TITULAR DE LA SECCIN ______

SE PRESENT EL C. (NOMBRE DEL INTERESADO), PARA MANIFESTAR QUE TIENE SU DOMICILIO EN


LA CALLE ______ # ______, EN LA COLONIA __________________DE ESTA CIUDAD.

MANIFIESTA QUE TIENE ______ AOS DE VIVIR EN EL CITADO DOMICILIO EN COMPAA DE SU


FAMILIA, REFIERE QUE ESTA CASADO CON LA C. (NOMBRE DE LA PAREJA) Y QUE DICHA
RELACIN PROCREARON 4 HIJOS, (NOMBRE Y EDAD DE LOS HIJOS) REFIERE QUE SU ESPOSA
ABANDONO EL DOMICILIO CONYUGAL ANTES MENCIONADO EL (FECHA DEL ABANDONO DE
HOGAR), LLEVNDOSE SUS HIJOS Y SUS PERTENENCIAS PERSONALES, POR LO CUAL SOLICITA LA
PRESENTE CONSTANCIA DE ABANDONO DE HOGAR PARA TRAMITES POSTERIORES.

DE LO ANTERIOR DAN SU TESTIMONIO DOS TESTIGOS QUE AL CALCE FIRMAN.

SE EXTIENDE LA PRESENTE A SOLICITUD DEL INTERESADO PARA LOS FINES QUE LE CONVENGAN,
EN LA CIUDAD DE MONTERREY, CAPITAL DEL ESTADO DE NUEVO LEN, AL ____DA DEL MES DE
___________ DEL AO ________.

C. DELEGADO MUNICIPAL TITULAR DE LA SECCIN 1426.

C. (FIRMA DE DELEGADO MUNICIPAL).

TESTIGO T E S T I GO

NOMBRE, FIRMA Y DOMICILIO NOMBRE, FIRMA Y DOMICILIO