Ictericia neonatal

Urgencias peditricas, Tema 3

I. Generalidades

Ictericia es un concepto clnico que se aplica a la coloracin amarillenta de piel y mucosas

ocasionada por el depsito de bilirrubina. Clnicamente se observa en el recin nacido (RN) cuando
la bilirrubinemia > 5 mg/dL.

- Puede detectarse blanqueando la piel mediante la presin con el dedo, lo que pone de manifiesto el
color subyacente de piel y tejido subcutneo.

- La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y
extremidades. La progresin cefalocaudal puede ser til para la valoracin del grado de ictericia.

Ictericia Fisiolgica Patolgica

6% de RN
60% de RN en el neonato a trmino

Inicio en las primeras 24 horas.

Duracin > 1 semana en el RN a
Fugaz (2 a 7 da) trmino (si recibe lactancia
materna tres semanas o ms) o >
2 semanas en el pretrmino.

Leve (< 12,9 mg/dL en lactancia Bilirrubina aumenta > 5 mg/dL

artificial o < 15 mg/dL en lactancia diarios. Sobrepasa los lmites
materna). De predominio indirecto definidos para ictericia fisiolgica.
Fraccin directa > a 2 mg/dL.

Mono-sintomtica Acompaada de otros sntomas

 Hiperbilirrubinemia es un concepto bioqumico que indica una cifra de bilirrubina plasmtica superior
a la normalidad.

- La bilirrubina total srica es la combinacin de la bilirrubina conjugada (directa, unida a protenas de

la sangre como la albmina) y no conjugada (indirecta).

- La bilirrubina unida a la albmina no cruza la membrana celular, pero cuando su relacin es mayor
de 1, el exceso de bilirrubina se desprende del segundo sitio de unin de la albmina y penetra en
los tejidos.

- En trminos generales, los valores sricos normales de bilirrubinas totales en el RN en las primeras
24 h de vida son de 1.8 mg/dL y de 1-5 das de edad son de 6 mg/dL.

- La bilirrubina en concentraciones sricas elevadas a expensas de la BI o no conjugada puede ser

txica, ya que atraviesa la barrera hematoenceflica, fijndose a las neuronas de los ncleos
basales, hipocampo, cerebelo y bulbo donde ocasiona necrosis neuronal probablemente al interferir
en la respiracin celular (encefalopata aguda o kernicterus).

- Cifras determinantes de hiperbilirrubinemia:

1) Ms de 4 mg/dL de BI en la sangre del cordn umbilical

2) Ms de 6 mg/dL de BI en las primeras 12 h de vida
3) Ms de 10 mg/dL de BI en las primeras 24 h de vida
4) Ms de 13 mg/dL de BI en las primeras 48 h de vida
5) Ms de 15 mg/dL de BI en cualquier momento

Factores de riesgo

- Lactancia no exitosa exclusiva con leche materna

- Prdida de peso excesiva
- Deshidratacin

II. Diagnstico

Clnico

- El tinte ictrico no slo est presente en la piel y conjuntivas, sino que tambin puede apreciarse en
el LCR, lgrimas y saliva, especialmente en los casos patolgicos. Es conveniente valorar la
presencia de coluria y acolia, ya que son datos de gran valor diagnstico.

- La presencia de hepatomegalia precoz es sugestiva de infeccin prenatal o de enfermedad

hemoltica por incompatibilidad Rh; cuando sta es dura y de aparicin ms tarda, har pensar en
la posibilidad de afectacin heptica primitiva (hepatitis, atresia), si bien en estos casos el resto de
signos clnicos son diferentes.

- La esplenomegalia har sospechar que acta como un foco hematopoytico extramedular o bien
que el RN padece una infeccin prenatal con manifestaciones clnicas. Por la frecuencia con que se
presenta a partir del tercer da de vida una hiperbilirrubinemia secundaria a la reabsorcin de
hematomas, se debern buscar colecciones de sangre extravasada (cefalo-hematoma, hematoma
suprarrenal).
 Etiolgico
 Algoritmo
III. Tratamiento

Es indicacin de ingreso toda ictericia considerada como patolgica.

Alimentacin

Fototerapia

- Es un mtodo que ha probado ser efectivo para reducir los niveles sricos de BI, ya que disminuye
el trabajo del sistema de conjugacin heptico, proporcionando una va metablica alterna para la
eliminacin del pigmento.

- La luz que se considera ms efectiva y, por lo tanto, la ms utilizada, es la que tiene una longitud de
onda de 450 a 460 nanmetros, sin embargo, la eficacia de la fototerapia depende de la irradiacin
del espectro luminoso, la distancia entre el nio y las lmparas y la superficie del nio expuesta a la
luz.

Exanguinotransfusin

- Existen riesgos importantes y se requiere de material y personal capacitado para que resulte til y
no agrave la situacin en la que se encuentra el paciente. Tiene una mortalidad global debida al
procedimiento del 1 3%.

- En esencia, consiste en cateterizar un vaso sanguneo (o dos), generalmente a nivel umbilical, y

recambiar una cantidad de sangre fresca total equivalente a dos veces el volumen sanguneo total
del paciente que es de 85 mL/kg de peso.
 Fenobarbital

- Se utiliza para reducir los niveles de BI; sin embargo, sus indicaciones como teraputica o profilaxis
no estn bien definidas y son de controversia.

Altas dosis de Inmunoglobulina intravenosa

- En la hiperbilirrubinemia en nios sensibilizados por Rh o a grupo ABO, da como resultado la

destruccin de eritrocitos neonatales cubiertos con anticuerpos adquiridos transplacentariamente
que ocasionan destruccin eritrocitaria mediada por clulas que tienen el receptor Fc en el sistema
reticuloendotelial.

- Estudios recientes han demostrado que la terapia con altas dosis de inmunoglobulina administrada
i.v. es efectiva modificando el curso de la hiperbilirrubinemia en la mayora de los casos de anemia
hemoltica con prueba de Coombs positiva.

IV. Isoinmunizacin materno-fetal

Generalidades

- Con el fin de conocer las diferencias inmunolgicas entre los hombres y los primates, durante el ao
de 1940, Landsteiner y Wiener inyectaron sangre de mono (Macaca rhesus) a conejos y cobayos.
Encontraron que el suero de los conejos tratados aglutinaba 85% de los hemates humanos; a la
sustancia que produca este fenmeno le llamaron factor Rhesus (Rh).

- De acuerdo con la teora de Fisher-Race el sistema Rh est formado por seis genes principales; tres
de los cuales provienen de cada progenitor. Tres de estos genes son dominantes (C, D, E), y tres
son recesivos (c, d, e). El ms importante es el gene D y es el que confiere la caracterstica de ser
Rh+.

Dado que el antgeno d, el recproco (alelo) de D no se ha hallado nunca (no hay ningn
suero especfico anti-d), es la ausencia de D lo que determina que una persona sea se
denomine Rh-negativa (Rh-).

- El factor Rh D es el ms antignico y explica prcticamente 98% de los casos de isoinmunizacin

materno-fetal graves.

A diferencia de los antgenos A, B, O, que son ubicuos (se encuentran en todas las clulas y
tambin en secreciones), los antgenos Rh estn limitados a la membrana del eritrocito.

Son componentes esenciales de la estructura de la membrana. Los individuos raros que

carecen de antgenos Rh (Rh-nulos) tienen membranas eritrocitarias defectuosas y cursan
con anemia hemoltica leve o moderada.

Etiopatogenia

- El factor Rh+ aparece en las etapas ms tempranas de la vida embrionaria, cuando se forman los
primeros eritrocitos. Lo que desencadena la isoinmunizacin es el paso de eritrocitos fetales a la
madre, dando lugar a la formacin de aglutininas (anticuerpos) anti-D; esto puede suceder en
cualquier etapa de la gestacin, por microhemorragias en una amenaza de aborto o despus de
 recibir traumatismo en el abdomen, sin embargo el mayor volumen de transfusin hacia la madre
se realiza en el tercer periodo del parto, sobre todo si se efectan maniobras para acelerar la
expulsin de la placenta; en ese momento se produce la ruptura de miles de vasos maternos y
placentarios (stos contienen sangre fetal).

- La formacin de globulina anti-D es lenta, la concentracin mxima de ella se alcanza 2 o 4 meses

despus del parto. Es importante el hecho de que la exposicin repetida a las clulas Rh hace que
la sensibilizacin se efecte en forma ms rpida y con mayor intensidad que si la exposicin fuese
nica y ocasional. Estos hechos explican porqu el primer feto Rh+, por regla general, no se ve
afectado por los anticuerpos anti-D, ya que no existen o se encuentran en vas de desarrollo al
momento de nacer; slo un 10 a 15% de las madres Rh- con homignito Rh+ presentan
isoinmunizacin posterior al parto si no son protegidas con la inmunoglobulina anti-D.

Sistema A, B, O

- La sensibilizacin a grupo sanguneo A o B es mucho ms frecuente que la del factor Rh, sin
embargo, el curso y la trascendencia para precipitar la enfermedad hemoltica fetal es prcticamente
nula, y el mayor problema se suscita despus del nacimiento.

- La hemlisis relacionada con la incompatibilidad ABO est circunscrita a la etapa neonatal, ya que,
al ser la mayora de las inmunoglobulinas tipo IgM, no pueden cruzar la placenta y la escasa cantidad
de IgG anti-A o anti-B que la cruzan, tienen un sinnmero de sitios antignicos a donde dirigirse,
adems de que los antgenos A y B no se encuentran bien desarrollados en el feto.

- El diagnstico de isoinmunizacin a grupo A o B se realiza en la madre con antecedentes de RN

ictricos, mediante la determinacin de anticuerpos anti-A o anti-B.

Reaccin de Coombs

- La identificacin de isoaglutininas anti-D, por lo general son globulinas gamma, se utiliza para
certificar que una paciente se encuentre isoinmunizada a alguno de los sistemas sanguneos. El
mtodo ms utilizado en nuestro medio es a travs de la prueba de Coombs la cual debe ser siempre
cuantitativa y cualitativa, es decir, se debe informar por el laboratorio cul anticuerpo es el
detectado, y a continuacin reportar su concentracin (ttulo o dilucin) alcanzada. La prueba de
Coombs puede ser directa (investigar los anticuerpos sobre el eritrocito fetal) o indirecta (presencia
de anticuerpos libres en el suero de la sangre materna). Cuando hablamos de isoinmunizacin Rh,
un ttulo de anti-D de 1:16 o mayor indicara un riesgo incrementado de afectacin fetal.