DEFENISI

Cholelithiasis adalah istilah medis untuk penyakit batu empedu. Batu

empeduadalah batu yang terbentuk di saluran empedu, biasanya di kantong
empedu.
Batu empedu berkembang secara tersembunyi, dan
mereka dapat asimtomatikselama beberapa dekade. Migrasi batu empedu ke
dalam saluran cystic dapat menghalangi aliran empedu selama kontraksi kandung
empedu. Hasil peningkatan tegangan dinding kandung
empedu menghasilkan jenis karakteristiknyeri (kolik bilier). Obstruksi
duktus sistikus, jika terus berlanjut selama lebih daribeberapa jam, dapat
menyebabkan peradangan kandung empedu akut(kolesistitis akut).

Gambar: Kolelitiasis dan Koledolitiasis

Choledocholithiasis mengacu pada adanya satu atau lebih batu empedu diduktus
biliaris komunis (common bile duct). Biasanya, ini terjadi ketika batu
empedu melewati dari kandung empedu ke dalam duktus biliaris komunis.
Sebuah batu empedu di duktus biliaris komunis dapat
mempengaruhi distal diampula Vater, titik di mana saluran empedu dan saluran
pankreas bergabungsebelum ke duodenum. Obstruksi aliran empedu oleh batu di titik
kritis ini dapat menyebabkan sakit perut dan ikterus. Empedu stagnan di
atas sebuah batu yang menghalangi saluran empedu sering menjadi terinfeksi, dan
bakteri dapatmenyebar dengan cepat dari sistem duktus menuju hati untuk
memproduksiinfeksi yang mengancam jiwa yang disebut kolangitis. Obstruksi saluran
pankreas oleh batu
empedu di ampula Vater juga dapat memicu aktivasi enzimpencernaan pankreas dala
m pankreas itu sendiri, mengarah ke pankreatitis akut.

PATOFISIOLOGI
Pembentukan batu empedu terjadi karena zat tertentu dalam empedu yang
hadirdalam konsentrasi yang
mendekati batas kelarutannya. Ketika empeduterkonsentrasi di kantong empedu,
dapat menjadi jenuh dengan zat ini, yang kemudian mengendap dari larutan sebagai
kristal mikroskopis. Kristal terjebak dalam mukus kandung empedu, kandung
empedu memproduksi endapan. Seiring
waktu, kristal tumbuh, agregat, dan bersatu untuk
membentuk batumakroskopik. Oklusi saluran oleh endapan dan / atau batu menghasil
kankomplikasi penyakit batu empedu.
2 zat utama yang terlibat dalam pembentukan batu empedu adalah kolesteroldan
kalsium bilirubinate.
Batu empedu kolesterol
Lebih dari 80% dari batu empedu di Amerika Serikat mengandung
kolesterolsebagai komponen utama mereka. Sel-sel
hati mengeluarkan kolesterol dalamempedu bersama dengan fosfolipid (lesitin) dalam
bentuk gelembungbermembran kecil yang sferis, disebut vesikel unilamellar. Sel-sel
hati juga mengeluarkan garam empedu, yang
merupakan deterjen kuat yang diperlukan untuk pencernaan dan penyerapan lemak
makanan.

Garam empedu dalam empedu melarutkan vesikel unilamellar untuk

membentukagregat larut disebut misel campuran. Hal ini terjadi terutama di kantong
empedu, di mana empedu terkonsentrasi oleh reabsorpsi elektrolit dan air.
Dibandingkan dengan vesikel (yang dapat menyimpan
hingga 1 molekulkolesterol untuk
setiap molekul lesitin), misel campuran memiliki daya tampungkolesterol yang lebih
rendah (sekitar 1 molekul kolesterol untuk setiap 3 molekullesitin). Jika cairan
empedu mengandung proporsi kolesterol yang relatif tinggi, kemudian
sebagai empedu terkonsentrasi, disolusi bertahap dari vesikel dapat
menyebabkan keadaan di mana kolesterol pada misel dan yang tersisa di vesikel
melebihi kapasitas. Pada titik ini, empedu sangat tersaturasi dengan kolesterol, dan
kristal kolesterol monohidrat dapat terbentuk.

Dengan demikian, faktor utama yang menentukan apakah batu

empedukolesterol akan terbentuk adalah (1) jumlah kolesterol yang disekresikan
olehsel-sel hati, relatif terhadap lecithin dan garam
empedu, dan (2) tingkatkonsentrasi dan tingkat stasis empedu di kandung empedu.
Batu empedu kalsium, bilirubin, dan pigmen
Bilirubin, pigmen kuning yang berasal dari pemecahan heme, secara aktifdisekresi
ke empedu oleh sel-sel hati. Sebagian besar bilirubin dalam empeduadalah dalam
bentuk konjugat glukuronida, yang merupakan cukup larut danstabil dalam air,
tetapi sebagian kecil terdiri dari bilirubin tak terkonjugasi. Bilirubin tak
terkonjugasi, seperti asam lemak, fosfat, karbonat, dan
anionlainnya, cenderung membentuk endapan tidak larut dengan
kalsium. Kalsiummemasuki empedu bersama dengan elektrolit lain secara pasif.
Dalam situasi perputaran heme yang tinggi, seperti hemolisis kronis
atau sirosis,bilirubin tak terkonjugasi dapat hadir dalam empedu lebih tinggi
dari konsentrasinormal. Kalsium bilirubinate kemudian dapat mengkristal dari
larutan danakhirnya membentuk batu. Seiring
waktu, berbagai oksidasi menyebabkanbilirubin presipitat untuk
mengambil warna hitam pekat, dan batu yang terbentukdengan cara ini disebut batu
empedu pigmen hitam. Batu pigmen hitam mewakili10-20% dari batu empedu di
Amerika Serikat.

Empedu biasanya steril, namun dalam beberapa kondisi yang tidak biasa(misalnya, di
atas striktur bilier), mungkin menjadi koloni oleh
bakteri. Bakterimenghidrolisis bilirubin terkonjugasi, dan hasil
peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dapat menyebabkan pengendapan kristal
kalsium bilirubinate.
Bakteri juga menghidrolisis lesitin untuk melepaskan asam lemak, yang
jugadapat mengikat kalsium dan endapan dari larutan. Batu
yang dihasilkan memilikikonsistensi seperti tanah liat dan disebut batu pigmen
coklat. Tidak sepertikolesterol atau pigmen hitam batu empedu, yang
membentuk hampir secara eksklusif di kandung empedu, batu empedu pigmen
coklat sering membentuk denovo di saluran empedu. Batu empedu pigmen
coklat yang biasa di Amerika Serikat tetapi cukup umum di beberapa
bagian Asia Tenggara, kemungkinan berhubungan dengan serangan cacing hati.

Batu empedu mixed

Kolesterol batu empedu dapat menjadi koloni oleh bakteri dan dapat
menimbulkan inflamasi pada mukosa kandung empedu. Enzim litik dari
bakteridan leukosit menghidrolisis konjugat bilirubin dan asam lemak. Akibatnya, dari
waktu ke waktu, batu kolesterol dapat menumpuk proporsi yang besar
darikalsium bilirubinate dan garam kalsium lainnya, memproduksi batu
empeducampuran. Batu-batu besar dapat berkembang
menjadi pinggiran permukaankalsium menyerupai cangkang telur yang dapat
terlihat di dataran film x-ray.

ETIOLOGI
Batu empedu kolesterol, batu empedu pigmen hitam, dan batu empedu pigmen
coklat memiliki patogenesis yang berbeda dan faktor risiko yang berbeda.
Batu empedu kolesterol
Kolesterol batu empedu berhubungan dengan jenis kelamin
perempuan,keturunan Amerika Eropa atau penduduk asli, dan bertambahnya
usia. Faktor risiko lain meliputi: Obesitas, Kehamilan, Kandung
empedu yang stasis, Obat,dan Keturunan.
Sindrom metabolik pada obesitas trunkal, resistensi insulin, diabetes mellitus tipe II,
hipertensi, dan hiperlipidemia berhubungan dengan peningkatan
sekresikolesterol di hati dan merupakan faktor risiko utama bagi perkembangan batu
empedu kolesterol.

Batu empedu kolesterol lebih sering terjadi pada wanita yang telah
mengalamikehamilan kembar. Kemungkinan karena tingkat progesteron yang
tinggi pada kehamilan. Progesteron mengurangi kandung empedu kontraktilitas, yang
menyebabkan retensi berkepanjangan dan konsentrasi yang lebih
besar dariempedu di kandung empedu.
Batu empedu pigmen hitam dan coklat
Batu empedu pigmen hitam terjadi tidak proporsional pada individu
denganpergantian heme yang tinggi. Gangguan hemolisis yang berhubungan
denganbatu empedu pigmen termasuk anemia sel
sabit, sferositosis herediter, dan beta-thalassemia. Pada sirosis, hipertensi
portal menyebabkan splenomegali. Hal ini,
pada gilirannya, menyebabkan penyerapan sel darah merah, yang mengarah
kepeningkatan dalam pergantian hemoglobin. Sekitar setengah dari semua pasien
sirosis memiliki batu empedu pigmen.
Prasyarat untuk pembentukan batu empedu pigmen
coklat termasuk stasisintraductal dan kolonisasi kronis bakteri pada empedu. Di
Amerika Serikat, kombinasi ini paling sering ditemui pada pasien
dengan striktur bilierpascaoperasi atau kista choledochal.
Penyakit Crohn, reseksi ileum, atau penyakit lain dari ileum menurunkanreabsorpsi
garam empedu dan meningkatkan risiko pembentukan batu empedu.

Penyakit lain atau keadaan yang mempengaruhi pembentukan batu

empedutermasuk luka bakar, penggunaan nutrisi parenteral total, kelumpuhan,
perawatan ICU, dan trauma besar. Hal ini disebabkan, secara
umum, penurunanstimulasi enteral dari kantong empedu dengan yang
menghasilkan stasisempedu dan pembentukan batu.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi batu empedu adalah tertinggi pada orang keturunan Eropa utara, danpada
populasi Hispanik dan penduduk asli Amerika. Prevalensi batu empedulebih
rendah di Asia dan Afrika Amerika.
Wanita lebih cenderung untuk mengembangkan batu empedu kolesteroldaripada
laki-laki, terutama selama tahun-tahun reproduksi mereka, ketikakejadian batu
empedu pada wanita adalah 2-3 kali pada pria. Perbedaannyatampaknya terutama
disebabkan estrogen, yang meningkatkan sekresi empedukolesterol.
Risiko pengembangan batu empedu meningkat dengan usia. Batu empedujarang
terjadi pada anak-anak dengan tidak adanya anomali kongenital atau
gangguan hemolitik. Dimulai saat pubertas, konsentrasi kolesterol
dalamempedu meningkat. Setelah usia 15 tahun, prevalensi batu empedu di wanita
ASmeningkat sekitar 1% per tahun; pada pria, sekitar 0,5% per tahun. Batu
empeduterus membentuk seluruh masa dewasanya, dan prevalensinya terbesar pada
usia lanjut. Insiden pada wanita menurun pada menopause, tetapi pembentukan
batu baru pada pria dan wanita berlanjut pada laju sekitar 0,4% per tahun
hinggaakhir hidupnya.

GEJALA
Penyakit batu empedu dapat dianggap smemiliki 4 tahapan sebagai berikut:

- Keadaan lithogenic, di mana kondisi mendukung pembentukan batu empedu

- Batu empedu asimtomatik
- Batu empedu simtomatik, ditandai dengan episode kolik bilier
- komplikasi cholelithiasis

Gejala dan komplikasi penyakit batu empedu akibat dari efek yang terjadi di
dalam kantong empedu atau dari batu yang lepas dari kandung
empedumenetap dalam saluran empedu.
Batu empedu asimtopmatik
Batu empedu dapat berada dalam kantong empedu selama puluhan tahun tanpa
menyebabkan gejala atau komplikasi. Pada pasien dengan batu
empeduasimtomatik ditemukan secara kebetulan, kemungkinan
berkembangnya gejalaatau komplikasi adalah 1-2% per tahun. Dalam kebanyakan
kasus, batu empedutanpa gejala tidak memerlukan pengobatan apapun.

Karena mereka sering terjadi, batu empedu sering hidup berdampingan

dengankondisi pencernaan lainnya. Ada sedikit bukti untuk
mendukung hubungan sebab akibat antara batu empedu dan sakit perut kronis, sakit
maag, distresspostprandial, perut kembung, flatulensi, konstipasi, atau diare.
Nyeri disebut kolik bilier terjadi bila batu
empedu atau endapan kebetulanberdampak pada duktus
sistikus selama kontraksi kandung
empedu, meningkatkan tegangan pada dinding kandung empedu. Dalam kebanyakan
kasus, nyeri sembuh lebih dari 30 sampai 90 menit karena kantong
empedurelaksasi dan obstruksi mereda.
Episode kolik bilier adalah sporadis dan tak
terduga. Pasien melokalisasi nyeripada epigastrium atau kuadran kanan
atas dan mungkin menggambarkan radiasike
ujung scapular kanan (tanda Collins). Rasa sakit mulai setelah makan(biasanya dalam
waktu satu jam setelah makan lemak), sering digambarkan sebagai intens
dan tumpul, dan dapat berlangsung dari 1-5 jam. Dari awal, meningkat rasa
sakit terus-menerus selama sekitar 10 sampai 20 menit dankemudian secara
bertahap berkurang ketika kantong empedu berhenti kontraksidan batu jatuh kembali
ke dalam kandung empedu. Rasa sakit adalah konstansecara alami dan tidak
berkurang dengan emesis, antasid, defekasi, flatus, atau perubahan posisi. Ini bisa
disertai dengan diaforesis, mual, dan muntah.
Gejala lain, sering dikaitkan dengan cholelithiasis, termasuk gangguan
pencernaan, dispepsia, bersendawa, perut kembung, dan
intoleransi lemak. Namun, ini sangat spesifik dan terjadi pada frekuensi yang
sama pada individu dengan dan tanpa batu empedu; kolesistektomi belum
terbukti untuk memperbaiki gejala-gejala ini.

PEMERIKSAAN FISIK
Pasien dengan keadaan lithogenic atau batu empedu tanpa gejala tidak
memilikitemuan abnormal pada pemeriksaan fisik.
Untuk membedakan kolik bilier tanpa komplikasi dari kolesistitis akut ataukomplikasi
lain sangat penting. Keduanya sering hadir dengan konstelasi yang
sama gejala, dan pemeriksaan fisik dapat membantu untuk membedakankeduanya.
Karena kandung empedu tidak meradang di kolik bilier tanpa
komplikasi, nyerikurang terlokalisasi; pemeriksaan abdomen pasien pada
dasarnya nyeri ringantanpa nyeri rebound atau guarding. Demam tidak ada.
Dalam kolesistitis akut, radang kandung empedu dengan iritasi peritonealmengarah
ke nyeri yang terlokalisasi dengan baik pada kuadran kanan atas, biasanya
dengan nyeri yang rebound dan guarding. Meskipun tidak
spesifik, tanda Murphy positif (jeda inspirasi pada palpasi yang mendalam pada
kuadran kanan atas selama inspirasi dalam) sangat memberi
kesan kolesistitis. Demamsering hadir, tapi mungkin tertinggal di belakang tanda-
tanda atau gejala lainnya.
Meskipun nyeri guarding yang volunter mungkin ada, tanda-tanda peritonealtidak
ada. Takikardia dan diaforesis dapat hadir sebagai konsekuensi dari rasa sakit. Ini
harus diatasi dengan manajemen nyeri yang tepat.
Adanya demam, takikardia yang persisten, hipotensi, atau
ikterus memerlukanpenelusuran
untuk komplikasi cholelithiasis, termasuk kolesistitis, kolangitis,pankreatitis, atau
penyebab sistemik lainnya.
Dalam kasus kolesistitis akut, kolangitis, atau pankreatitis akut yang parah, bising
usus sering absen atau hypoactive. Choledocholithiasis dengan obstruksisaluran
empedu menghasilkan ikterus pada kulit dan scleral yang berkembangselama jam
untuk hari karena bilirubin terakumulasi.
Trias Charcot nyeri tekan yang parah pada kuadran kanan atas dengan ikterusdan
demam adalah karakteristik dari kolangitis.
Batu empedu pankreatitis akut sering ditandai dengan nyeri epigastrium. Pada kasus
yang berat, perdarahan retroperitoneal dapat
menghasilkan ekimosis daripanggul dan ekimosis periumbilikalis (tanda Cullen dan ta
nda Grey-Turner).

DIAGNOSIS BANDING
Appendicitis
Bile Duct Strictures
Bile Duct Tumors
Cholangiocarcinoma
Cholecystitis
Gallbladder Cancer
Gastritis and Peptic Ulcer Disease
Gastroenteritis
Pancreatic Cancer
Pancreatitis, Acute
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pada pasien yang diduga komplikasi batu empedu, tes darah harus
mencakupsel darah lengkap (CBC) menghitung dengan diferensial, fungsi
hati panel, danamilase dan lipase. Kolesistitis akut berhubungan
dengan leukositosispolimorfonuklear. Namun, hingga
sepertiga dari pasien dengan kolesistitismungkin
tidak memanifestasikan leukositosis. Pada kasus yang
parah, peningkatan ringan enzim hati dapat disebabkan
oleh cedera inflamasi hati yang berdekatan. Pasien
dengan kolangitis dan pankreatitis memiliki nilai teslaboratorium yang abnormal. Yang
penting, satu nilai laboratorium yang abnormal tidak memastikan
diagnosis choledocholithiasis, kolangitis, ataupankreatitis.
Choledocholithiasis dengan obstruksi akut duktus biliaris
komunis (CBD) awalnya menghasilkan peningkatan akut
pada kadar transaminase hati(aminotransferase aspartat dan alanine), diikuti beberap
a jam dengan kenaikan kadar serum bilirubin. Semakin tinggi kadar bilirubin, semakin
besar nilai prediktif untuk obstruksi CBD. Batu CBD hadir di sekitar 60% dari pasien
dengan kadarserum bilirubin lebih dari 3 mg / dL.
Foto Polos Abdomen
Radiografi abdomen tegak dan terlentang kadang-kadang membantu
dalammenetapkan diagnosis penyakit batu empedu.

Gambar: Foto Polos Abdomen Kolelitiasis

Hitam pigmen atau mixed batu empedu mungkin mengandung kalsium yang cukup
untuk tampil radiopak pada film polos. Temuan udara di saluran empedupada
film polos dapat
menunjukkan perkembangan fistula choledochoentericatau ascending kolangitis deng
an organisme gas pembentuk. Kalsifikasi pada dinding kandung empedu (yang
disebut porselen kandung empedu) merupakan indikasi kolesistitis kronis yang parah.

Peran utama dari film polos dalam mengevaluasi pasien dengan dugaanpenyakit
batu empedu adalah untuk menyingkirkan penyebab lain dari nyeri
abdomen akut, seperti obstruksi
usus, perforasi viseral, batu ginjal, ataukalsifikasi pankreatitis kronis.
USG
Ultrasonografi adalah prosedur pilihan dalam mecurigai penyakit kandung
empedu atau empedu; itu adalah tes yang paling sensitif, spesifik, non-invasif, dan
murah untuk mendeteksi batu empedu. Selain itu, sederhana, cepat, dan
aman dalam kehamilan, dan tidak mengekspos pasien kepada radiasi berbahayaatau
kontras intravena.
Gambar: USG Kolelitiasis
Ultrasonografi sangat berguna untuk mendiagnosis kolesistitis akut tanpa
komplikasi. Fitur sonografi dari kolesistitis akut termasuk kantong empedupenebalan
dinding (> 5 mm), cairan pericholecystic, kandung
empedu distensi (> 5 cm), dan tanda Murphy sonografi. Keberadaan beberapa
kriteria meningkatkanakurasi diagnostik nya.
Batu empedu muncul sebagai fokus echogenic di kandung empedu. Merekabergerak
bebas dengan perubahan posisi dan bayangan akustik.
CT Scan
Computed tomography (CT) scanning lebih mahal dan kurang sensitif
dibandingkan ultrasonografi untuk mendeteksi batu kandung empedu. CT scansering
digunakan dalam pemeriksaan nyeri abdomen, karena menyediakangambar yang
sangat baik dari semua organ abdomen. CT scan lebih
unggulultrasonografi untuk demonstrasi batu empedu di distal duktus biliaris
komunis. CT sangat berguna untuk
mendeteksi batu intrahepatik atau kolangitis piogenikberulang.

PENATALAKSANAAN
Pengobatan batu empedu tergantung pada tahap penyakit. Idealnya, intervensidalam
kondisi lithogenic bisa mencegah pembentukan batu empedu, meskipun, saat
ini, pilihan ini terbatas pada beberapa keadaan khusus. Batu empedu tanpa
gejala dapat dikelola dengan penuh harap.
Perawatan medis untuk batu empedu, digunakan sendiri atau dalam
kombinasi, meliputi:
- Terapi garam empedu oral (asam ursodeoxycholic)
- Kontak pelarutan
- Extracorporeal Shockwave lithotripsy

Penatalaksanaan medis lebih efektif pada pasien dengan fungsi kandung

empedu baik yang memiliki batu-batu kecil (<1 cm) dengan kandungan kolesterol
tinggi. Terapi garam empedu mungkin diperlukan selama lebih
dari 6 bulan danmemiliki tingkat keberhasilan kurang dari 50%.
Ursodeoxycholic acid (ursodiol) merupakan agen pelarutan batu empedu. Pada
manusia,
administrasi jangka panjang asam ursodeoxycholic mengurangikejenuhan kolesterol e
mpedu, baik dengan mengurangi sekresi kolesterol hati dan dengan
mengurangi efek deterjen garam empedu di kandung empedu(dengan
demikian mempertahankan vesikel yang memiliki daya tampung kolesterol
tinggi). Desaturasi empedu mencegah kristal dan, pada
kenyataannya, memungkinkan ekstraksi bertahap kolesterol dari batu yang ada.
Pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi) umumnya diindikasikan pada
pasien yang mengalami gejala atau komplikasi batu empedu, kecuali usia
pasiendan kesehatan umum membuat risiko operasi menjadi penghalang. Dalam
beberapa kasus kandung empedu empiema, drainase nanah sementara darikantong
empedu (cholecystostomy) mungkin lebih disukai untuk memungkinkanstabilisasi
dan untuk mengizinkan kemudian kolesistektomi dalam keadaanelektif.
Pada pasien dengan batu kandung empedu yang diduga bersamaan dengan batu
duktus biliaris komunis, ahli bedah dapat
melakukan cholangiographyintraoperatif pada saat kolesistektomi. Saluran
empedu dapat dieksplorasi menggunakan choledochoscope. Jika batu duktus biliaris
komunis ditemukan,mereka biasanya dapat diekstraksi intraoperatif. Atau, ahli
bedah dapat membuatfistula antara saluran empedu distal dan duodenum yang
berdekatan(choledochoduodenostomy), memungkinkan batu untuk melewati tanpa
bahayake dalam usus.

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/175667-overview