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Nadir

El nadir afecta los recuentos de leucocitos (glbulos blancos) y hemates (glbulos rojos),
as como de plaquetas.
La administracin de quimioterapia no slo afecta a las clulas cancerosas que se dividen
rpidamente, sino que tambin afecta a algunas de las clulas normales del cuerpo,
particularmente las clulas normales que se dividen rpidamente, como las del cabello, las
paredes de la boca, las paredes del tracto intestinal y las clulas sanguneas (leucocitos,
hemates y plaquetas).
Las clulas sanguneas se producen en la mdula sea, el ncleo interior esponjoso de los
huesos ms grandes del cuerpo. Hay clulas muy inmaduras llamadas clulas madre, a
partir de las que se desarrollan los diversos tipos de clulas sanguneas. Estas clulas
madre no se reproducen rpidamente y la probabilidad de que la quimioterapia las afecte
es menor. A medida que las clulas maduran, hay determinadas fases en las que se dividen
con mayor rapidez. Durante esas fases es cuando las clulas son ms sensibles a la
quimioterapia. Cuando se administra la quimioterapia, las clulas ms maduras pueden
continuar su desarrollo durante varios das hasta madurar completamente. Cuando estas
clulas llegan al final de su perodo de vida, el suministro circulante se agota y el recuento
sanguneo desciende a un punto bajo, el nadir.
Los recuentos sanguneos volvern a ser normales en un lapso de tres o cuatro semanas,
una vez que el sistema de retroalimentacin del cuerpo haya comunicado a las clulas
madre de la mdula sea que deben aumentar la produccin y comenzar a producir clulas
nuevas. Si se administra quimioterapia en el momento en que las clulas madre de la
mdula sea aumentan su produccin, esto podra causar daos permanentes en la mdula
sea. La programacin de los ciclos de quimioterapia tiene en cuenta este proceso. Por
ejemplo, algunos frmacos de quimioterapia se administran los das 1 y 8 de un ciclo de 28
das. La segunda dosis de quimioterapia, administrada una semana despus de la primera,
se tolera debido a que las clulas madre an no han aumentado su produccin (todava se
encuentran en el nadir). stas no han aumentado su produccin porque el segundo
tratamiento se administra antes de que el recuento de sangre en la circulacin haya
alcanzado su nadir.
El momento del nadir llega usualmente unos 10 das despus del tratamiento, aunque esto
puede variar dependiendo de los frmacos administrados. La preocupacin durante la
etapa del nadir es que en este momento la primera lnea de defensa del cuerpo contra las
infecciones, los leucocitos, y las plaquetas, que ayudan a la coagulacin sangunea, estn
bajos y la persona es ms susceptible a infecciones y hemorragias. La dosis siguiente de
quimioterapia slo se administra despus de que los recuentos sanguneos de la persona
hayan superado el nadir y se hayan recuperado a un nivel seguro.
Mucositis
La mucositis es una reaccin inflamatoria que afecta a todo el tracto gastrointestinal, desde
la boca al ano.

Existen fundamentalmente dos tipos de mucositis: eritematosa y ulcerativa. La eritematosa


aparece a los cinco o seis das despus de la quimioterapia, aunque en algunos casos
puede aparecer antes (tres das).

La ulcerosa es ms grave y aparece a los siete das del inicio del tratamiento antineoplsico.
Los pacientes con mucositis suelen presentar sequedad de boca, dificultad en la deglucin,
quemazn, hormigueo en los labios, dolor, diarrea, etc. (Castell, 2010)

Grado Sntomas
0 Ninguno
1 Eritema
2 Eritema, ulceras, puede comer solidos
3 Eritema, edema o ulceras. Solo admite
lquidos
4 Requiere soporte enteral o parenteral

Otra complicacin ms grave, que ocurre frecuentemente, es el desarrollo de infecciones


(principalmente por el virus del herpes simple o por Candida albicans), de mayor riesgo en
enfermos con neutropenia prolongada y que pueden comprometer la vida del paciente.
(Castell, 2010)

Principales agentes quimioerapicos que producen mucositis.

Agentes alquilantes: Busulfan, Ciclofosfamida, Mecloretamina, Procarbazina, Tlotepa.

Antimetabolicos: Citosina arabinosido, 5- fluorouracilo, Hidroxiurea, Metotrexato.

Taxanos: Docetaxel, Pacilitaxel.

Antraciclinas: Daunorrubicina, Doxorrubicina, Epirrubicina.

Antibiticos antitumorales: Actinomicina D, Amsacrina, Bleomicina, Mitramicina C,


Mitomicina.
Osteonecrosis por bifosfonatos

Los Bifosfonatos son potentes inhibidores de la reabsorcin sea, (anlogos sintticos de


los pirofosfatos inorgncios). Se reconocen 2 grandes grupos: no nitrogenados (etidronato,
clodronato) y nitrogenados ( alendronato, pamidronato, zoledronato). Los nitrogenados
comportan mayor riesgo. (Celhay)

Usos terapeuticos de los bisfosfonatos

Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumores


Reduccin de las complicaciones esquelticas en pacientes con metstasis seas
y mieloma mltiple.
Osteoporosis
Enfermedad de Paget
Fibrodisplasia
Osteognesis imperfecta.

Mecanismo de accin de los bisfosfonatos

Inhiben la reabsorcin sea por supresin de la actividad del osteoclasto.

Sobre las clulas que regulan el osteoclasto: el Osteoblasto.

Sobre los tumores: citostticos, inducen apoptosis e inhibicin de adhesin e invasividad


de algunas clulas tumorales.

Sobre los monocitos: Inhibicin de la funcin presentadora de antgenos.

Sobre las clulas endoteliales: antiangiognicos. (Disminucin de factor de crecimiento


vascular endotelial).

Los ms empleados

Alendronato (Fosamax) v/o para tratamiento de osteoporosis


Risedronato (Actonel) v/o para osteoporosis Pamidronato (Aredia) i/v para
metstasis seas, mieloma mltiple)
cido Zoledrnico (Zometa) i/v para metstasis seas y mieloma mltiple)
Osteonecrosis por bisfosfonatos.

Desarrollo de hueso necrtico en la cavidad oral en un paciente que est recibiendo


BISFOSFONATOS, sin antecedentes de radioterapia en el rea de cabeza y cuello.
Persistente.
No responde a la terapia estndar, refractario al tratamiento quirrgico, la terapia
antibitica y la terapia hiperbrica.

Clnica

Ms frecuente en mandbula: 70%


Maxilar: 30%

Estatificacin

Estado 1. No hay hueso expuesto


Estado 2. Hueso necrtico expuesto.

Estado 1

Desarrollo de signos y sntomas que simulan enfermedad dental o periodontal sin


hallazgos clnicos concluyentes: pensar en ONB.

Estado 2

rea de mucosa ulcerada, hueso necrtico expuesto, dolor consecuencia de la infeccin


secundaria o trauma sostenido. Zona mandibular lingual posterior la ms afectada.
Puede instalarse sin antecedentes de procedimientos dentoalveolares recientes o con
antecedentes de exodoncia, trauma prottico, tratamiento periodontal, complicaciones
apicales. (Celhay)
Radionecrosis

La radionecrosis sea es una complicacin tarda, que afecta aproximadamente al 14%


de los pacientes que reciben tratamiento radioterpico.

Osteorradionecrosis (ORN) es la desvitalizacin del hueso por las dosis de


radiacin. El hueso dentro del rayo de radiacin se hace prcticamente no vital por
la endoarteritis que causa la eliminacin de la capilaridad dentro del hueso, es decir
se produce una necrosis isqumica del hueso manifestado como hueso
denudado. El sitio ms comn donde se presenta es la mandbula, ya que es un
hueso ms denso y con menor capilaridad, con frecuencia se ve ulceracin con
necrosis de la membrana mucosa, exposicin sea, la lesin se acompaa de dolor
o parestesia del nervio dentario inferior, e irritacin de los tejidos adyacentes, la
progresin de la lesin puede producir la formacin extraoral de fstula y/o fractura
patolgica, el riesgo de desarrollarla es mayor dentro de los primeros seis meses
despus de la RT, aunque puede aparecer despus de un trauma durante un
nmero indefinido de aos o tambin puede aparecer de manera espontnea.

Existen ciertas condiciones que predisponen a un paciente a la ORN como son:

Por falta de evaluacin dental previa a la RT. Los pacientes deben ser preparados
antes de ser radiados, dependiendo de las condiciones en sus estructuras orales.
Los procedimientos odontolgicos deben anticiparse, cuando son obvias las malas
condiciones periodontales, restauraciones desajustadas, caries, abscesos
periapicales. Procedimientos como extraccin dental deben efetuarse
anticipadamente, disponiendo del tiempo suficiente para completar el proceso de
cicatrizacin, o cualquier otro procedimiento requerido.

Aplicacin de dosis totales de radiacin mayor a 65 Gy.

Procedimientos quirrgicos despus de la RT, en reas que se encuentren en el


campo de la radiacin, usualmente por actividad tumoral y tambin, como parte de
un proceso de reconstruccin.

Trauma accidental en el hueso irradiado.

Enfermedad periodontal avanzada. Radiogrficamente se caracteriza por una


imagen con destruccin irregular del hueso, evidenciada por zonas radiolcidas y
reas radioopacas irregulares mostrando secuestro seo indicativo de la formacin
de la ORN. Se han reportado casos de pacientes que han tenido cncer y al mismo
tiempo la ORN considerados como recurrencia o un nuevo tumor primario.

Una vez que la ORN se ha presentado, sta va evolucionando de manera progresiva y


presentndose frecuentemente con una fstula orocutnea, alterando las funciones
bucales y haciendo susceptible a desarrollar procesos infecciosos, la calidad de vida se
deteriora de manera importante. (Maldonado, 2010)
Caries Radiogenica
Uno de los efectos secundarios ms tardos de la radioterapia fue la caries radiognica que
se present en el 100 % de los pacientes, la caracterstica de sta es la prdida de
esmaltara exacerbada por erosin qumica y abfraccin traumtica a la masticacin, con
localizacin predisponente a cuellos dentinarios y espacios interdentales. (Gabriela, 2016)
Bibliografa

Castell, P. A. (2010). Prevencion y tratamiento de la mucositis en el paciente onco-


hematologico . Farmacia Hospitalaria, 139-149.
Celhay, D. S. (s.f.). Osteonecrosis de los maxilares asociada al uso de bifosfonatos.
Facultad de odontologia escuela de graduados, 120-124.
Gabriela, O. G. (2016). Efectos progresivos de la radioterapia en cavidad oral de
pacientes oncologicos. Revista cientifica odontologica, 15-23.
Maldonado, M. C. (2010). Osteorradionecrosis en cabeza y cuello. reporte de un caso
clnico. Revista odontologica mexicana.