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NEUMOLOGA
Y CIRUGA TONNCICA
tI Grupo CTO
Editorial
Mlcnucl CTO
de lVledicino U Cirugo 1." edicin
CHLE
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Y crRUo TonncrcA
ulores
Jorge Costeloo Novol
Jess Fernndez Froncs
Equipo CTC Chile
Revisores
Corlos Nodim lolozo Solech
-los Luis Gorco Klepcig
Coloborodores
Nlobel Lourencio frlfonso
Gruoo CTO
Itotoral
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes conslderadas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en partlcular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acornpaa a cada medicamento que deseen admlnlstrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la adminlstracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No est permitida Ia reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
NEUMoLoon
Y crRUon TonncrcA
Gruoo CTO
Ilrottoriat
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Neumologa
y ciruga tocica
VI
lVcnucl CTO I
de Veocino g Cirug,o
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V
I
lndic e
Neumologa \1
y c rugra loractca
t-
27.2, Prevencin del doo pulmonor 28. Siluociones de urgencio clnico 132
por inholontes domsticos y loboroles. 28.]. Asfixos por inmersin 132
Medidos de conlrol odopfodos 127 28,2, Aspirocin de un cuerpo exiroo 132
27 3. Toboquismo: prevencin, 28.3. Troumotismo 1orcico grove 134
Cesocion y efeclos nocivos 28.4. Troumotismo torcico simple r3
poro lo solud 128
27.4. Vocunos como medidos preventivos Bibliogrofo 137
nocionoles, (Tuberculosis, influenzo
y neumococo) r30
V]
1.r. Divisin de la va area
Recuerdo onotmico
1.1. Divisin de Ia va area del parnquima pulmonar rodeada de tabiques de tejido conjuntivo e
independiente de los lobulillos vecinos. Todas estas dicotomas se reali
zan en los primeros aos de vida,
La funcin principa de aparato respiratorio es el intercambio gaseoso,
y para ello son necesarias unas estructuras anatmicas dispuestas de tal La circulacin de aire a travs de los conductos se determina por las
forma que sean capaces de poner en ntimo contacto aire y sangre, para diferencias de presin que se generan entre el exterior y los alvolos
que sea posible la difusin de gases. durante los movimlentos respiratorios. En la inspiracin, la presin intra-
pu monar es menor que a atmosfrica, permitiendo a entrada de aire, y
El aparato respiratorio se divide, a nivel del cartlago cricoides, en dos en a espiracin ocurre lo contrario.
porciones: tracto respiratorio superior e inferior.
. Tracto respiratorio superior. Comprende: fosas nasales, faringe y El flujo de aire es turbulento en las vas de mayor calibre (trquea y bron-
la ringe. quios principales), laminar en las vas ms finas, y mixto en los conductos
La laringe es rica en glndulas linfticas. Est constituida funda intermedios.
mentalrnente por cartlagos y posee una gran importancia, ya que
contiene las cuerdas vocales. La apertura instantnea de as cuerdas
vocales y de la glotis por un aumento de a presin intratorcica pro-
duce la tos, que es uno de los mecanlsmos de delensa ms impor
tantes del aparato respiratorio.
. Tracto respiratorio inferior. Comienza en la trquea y termina en los
sacos a veolares. Se pueden distinguir varias zonas: zona de con
duccin, zona de transicin y zona respiratoria propiamente dicha
(Figura 1).
Zona de conduccin
IeV;g
bronquiolos, los bronquiolos lobulillares (se originan a partir del primer
bronquiolo tras unas cuatro divisiones y ventilan los lobulillos secunda-
rios) y los terminales (de cada bronquio o lobu illar se originan unos cua- **-'
tro o cinco bronquiolos terminales).
Zona de transicin
i-
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
1.2. Estructura ntima de las vas del moco bronquial. Las g1ndulas disminuyen progresivamente ha-
cia la perlferia (igual que las clulas caliciformes).
resp ratorias inferiores . Fibrocartlago. Se encuentra en la parte externa de la submucosa,
en a trquea y los bronquios principales. Tiene una disposicin en
forma de arcos de herradura y el msculo une los dos extremos pos-
Trquea y bronquios teriores de los cartlagos.
A partir de ios bronquios lobares, los cartlagos no forman anillos
Tienen estructuras histolgicas anlogas, pero su disposicin vara des continuos, sino placas aisladas unidas por fibras musculares, y a me-
de la trquea hasta os bronquios ms perifricos. La pared consta de tres dida que 1os bronquios se ramifican, las placas son ms escasas.
componentes principales: mucosa, submucosa y fr brocartlago.
. Mucosa. Est formada por el epite io, la membrana basal y el corion. Bronquiolos
E epitelio es pseudoestratifrcado y consta de clulas ciliadas, clu-
las con microvellosidades sin cilios, clulas caliciformes mucosas y A partir de los bronquiolos respiratorios, el epitelio es cuboideo, y estos
serosas, clulas basales, clulas indiferenciadas y algunas clulas de bronquiolos no poseen clu as caliciformes. Los bronquiolos no tienen
Kulchtsky. cartlago ni glndulas mucosas y poseen unas clulas denominadas de
Todas estas clulas se apoyan en la membrana basal (Figura 2). Las Clara, de forma columnar baja y que hacen prominencia en la luz bron
clulas basales no afloran a la superfrcie, y de ellas derivan todos los quiolar.
dems tipos. Las clulas caliclformes, productoras de una mnima
cantidad de moco bronquial, disminuyen progresivamente hacia la Estas clulas producen el componente fluido del moco bronquial y el
periferia y no existen en los bronquiolos respiratorios. llamado surfactante bronquiolar (puede encontrarse una pequea can-
tidad en los grandes bronquios).
Alvolos
BRONQUIOLOS
Se cree que los neumocitos tipo I no son capaces de reproducirse. Los
de tipo ll son clulas secretoras, cuya misin principal es la produccin
de surfactante (que lmpide e colapso alveolar en la espiracin). Sumer-
C1. ciliada
gidos en el surfactante estn los macrfagos, con capacidad fagocitaria.
Los alvolos se comunican entre s por 1os poros de Kohn. El surfactante
est compuesto por fosfolpidos (e principal es la dipalmitoil lecitina),
apoprotenas surfactantes e iones calcio. Los fosfolpldos producen una
disminucin en la tensin superficial, por io que se dice que el surfactan-
C1. indiferenciada
te es un tensioactivo. Estos fosfolpidos estn dispuestos como una lmi-
na en a superficie alveolar, pero para que se extiendan adecuadamente,
Figura 2. Epitelio de vas areas presencia del calclo y las apoprotenas. Por todo esto, el
es necesaria 1a
2
re.,,
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
Por ltimo, en el interior de los alvolos est el lquido de revestimien- modo simi ar hasta los bronquiolos terminales, y a partir de aqu las arte-
to epitelial, que contiene sustancia tensioactiva, f bronectina e inmu- rias se distribuyen para irrigar e lecho capilar alveo ar.
noglobulinas. Unidos de forma laxa a las clulas del epitelio alveolar
o libres en la luz, estn los macrfagos alveolares, los linfocitos y un El dimetro de las arterias pulmonares es similar al de los bronquios
pequeo nmero de polimorfonucleares. Estas capas (epitelio alveo acom pa a ntes.
lar, endotelio vascular, las membranas basales, intersticio y el liquido
de revestimiento) constituyen la membrana de intercambo, de una La sangre oxigenada de los capilares se recoge por las vnulas pulmona
delgadez extraordinaria. res, que confluyen entre s, transcurriendo entre los lobulillos y lbulos
puimonares, formando las cuatro venas pulmonares (dos derechas y dos
izquierdas) que desembocan en la aurcula izquierda.
1.3. Vasos pulmonares Las venas bronquiales drenan directamente en las puimonares (es una
causa normal de cortocircuito arteriovenoso).
El pu mn recibe sangre no oxigenada de las arterias puimonares y oxi- Las arterias pulmonares y sus ramas son mucho ms extensibles que las
genada de a circu acin bronquial. Las arterias bronquiales proceden de sistmicas, y su paredes son muy finas (contienen escasas fibras de ms
la aorta y de las intercostaies e irrigan la trquea inferior y los bronquios culo liso). Las arteriolas tienen una capa muscular nica, y son los vasos
hasta los bronqulolos respiratorios. que ms contribuyen a a reslstencia vascular.
La arteria pulmonar se divide debajo del cayado artlco en dos ramas, Dentro de las paredes alveolares no existen linfticos, pero s en el tejido
derecha e izquierda, que acompaan a los bronquios y se ramifican de conjuntivo pleural, paredes de venas, arterias y vas areas.
3
Molformociones
A gunas de las malformaciones pulmonares se exponen a continuacin. Quistes broncgenos. Resultan de a ramificacin anormal del rbo tra-
queobronquial durante su desarrollo. Pueden localizarse en el parnquima
Agenesia. Es la ausencia completa de un pulmn o de ambos (no existe pulmonar (generalmente tercio medio) o en e mediastino (paraesofg cos,
parnquima, bronquios ni vasos). paratraquea es, parahiliares o subcarinales; esta ltima es la localrzacin ms
frecuente). Genera mente, no tlenen comunicacin con el rboL bronquia
Aplasia. Consiste en la existencia de un bronquio rudimentario que ter y son un hallazgo casua en a radiografa de trax. El paciente se mantiene
mina en fondo de saco (no hay vasos ni parnquima). asintomtico hasta que el qulste se infecta, con lo que surge comunicacin
con el rbol bronquial y aparecen hemoptisis y expectoracin purulenta.
Hipoplasia. Existe un bronquio completamente formado, aunque de
tamao reducido, que termina en una estructura parenquimatosa no Secuestro broncopulmonar. Consiste en la presencia de una masa de
'-nciorarre. Vasos hipop sicos. tejido pu monar separada del parnquima sano, sin comunlcacin con
la va area. El aporte sanguneo proviene de una arteria sistmica (ms
Estas tres enfermedades se asocian, en un 60% de los casos, a anoma frecuentemente de la aorta torcica o abdominal, pero en ocasiones de
las cardio gicas o de grandes vasos que provocan la rnuerte durante una intercostal). A menudo, el pu mn secuestrado contiene aire, pese
la infancia, pero en caso de no existir lesiones asociadas, el paciente a no estar comunicado con a va area, que llega hasta aqua travs de
puede vivir asintomtico hasta la edad adulta, con un pulmn nico minscu as conexiones alveolares.
fu nciona nte.
Radiolgicamente, se observan signos de atelectasia masiva. La fibro La carqcterstico que define al secuestro es el
broncoscopia, la TC torcica y la arteriografa dan el diagnstico. aporte sanguneo desde lo circulocin sistmico.
4
NEUMOLOCN Y CIRUGA TORACICA
Malformacin adenoide qustica. Radiolgicamente, es tpica la ima Pectus excavotum (trax en embudo). Depresin de la porcin inferior
gen en "queso de Gruyre'i originada por la existencia de grandes quis- del esternn y cartlagos adyacentes. En ocasiones coexiste con otras
tes. En ocasiones, os quistes atrapan aire de forma valvular, ocasionando ma formaciones, como pie equino varo, sndrome de Marfan o sndro
insuficiencia respiratoria aguda y a muerte del recin nacido. me de Klippel-Feil. Generalmente asintomtico, aunque en ocas ones
puede originar arritmias benignas y un soplo funclonal. En el electrocar-
Drenaje venoso pulmonar anmalo
(DVPA). Puede ser parcial o total. En esta
L
enfermedad, la sangre que proviene del
parnquima pulmonar drena en la aurcula
\l
derecha o en alguna de las venas cavas. Esta
rI
patologa se detalla en la Seccin deCardio- rr
loga
de
y ciruga cardiovascular en el Capitulo
Ca rd iopat ias congn tas. lr
Sndrome de la cimitarra (pulmn hipo-
gentico). Consiste en una hipoplasia pa-
renquimatosa y de la arteria pulmonar, junto
a un drenaje venoso anmalo, a travs de
Tipo lll Tipo lV
una vena puimonar diiatada que finallza en
87o/o 4o/o
la cavainferior.Tpicamente, en la radiografa
de trax se visualiza la vena anmala como
una imaqen curvilnea paracardaca, similar a ilL
una cimitarra.
t
trt
Fstulas arteriovenosas. La mitad de los pa-
cientes presentan tambin fstulas en otros
{/
tq
rI
rganos (telangiectasia hemorrgica heredi
taria o enfermedad de Rendu-Osler-Web-^r).
En ocasiones son asintomticas, otras veces
se manifiestan con cianosis, poliglobulia o
acropaquias. La presencia o no de clnica se
ha relacionado con el tamao de la fstula,
Tipo ll Tipo V
que condiciona el volumen de sangre que < 1o/o < 1o/o
5
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
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C
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O
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6
Fisiologo
y fisiopotologo
El aparato respiratorio est formado por el sistema nervioso central y pe- dencia de 1os pulmones a contraerse y la tendencia opuesta de 1a pared
rifrico (que coordinan el funcionamiento del resto de estructuras), los torcica a expandirse son iguales, denominndose capacidad funcional
pulmones y las vas areas, la vascularizacin pulmonar y la cala torcica residual (CFR), que es, por as decirlo, a posicin de reposo de aparato
(tanto la parte muscular como la osteocartl aginosa). Si se produce una respiratorio (Figura 7.C).
alteracin en cualquiera de estos elementos o en la relacin entre ellos,
acontecen alteraciones en la funcin respiratoria. En este captulo se van Para conseguir un volumen pulmonar diferente del de reposo (CRl=), hay
a estudiar las alteraciones de la funcin ventilatoria, las de la circu acin que modificar las presiones a las que estn sometidos los pulmones y la
pulmonar y as de intercambio gaseoso. caja torcica mediante la contraccin activa de los msculos inspirato
nos y/o espiratorios.
volumen de aire contenido en los pulmones Presin (cm HzO) Presin (cm HzO)
se suele representar mediante una curva 7.A. Curva presin-volumen 7.8. Curva presn-volumen
de presin-volumen {Figura 7.A). Como pulmonar pared torcica
ms adelante se comenta, se denomina
compliance o distensibilidad al cambio Volumen CPT
7
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
La espiracin desde la CPT hasta la CFR es, pues, un proceso pasivo indu Se habla de cuatro volmenes: volumen residuaL (VR), volumen co-
cido por esa fuerza e stica que hace volver al pulmn a su posicin de rriente (VC), volumen de reserva espiratorio (VRE), volumen de reserva
reposo. Para seguir expulsando aire hasta un volumen inferior a la CFR, inspiratorlo (VRl), y cuatro capacidades, que son suma de los anteriores:
es necesaria la contraccin de los mscu os espiratorios, pero tambin capacidad pulmonar total (CPT), capacidad vital (CV), capacidad inspira-
aparece una fuerza elstica que tiende a expandir 1os pulmones (y, por toria (Cl) y capacidad funcional residual (CFR).
tanto, a evitar su colapso) y a ca)a torcica, fuerza que es mayor a medl-
da que se alela de la CFR (como un resorte), hasta que llega un punto en Las abreviaturas inglesas de estos volmenes y capacidades son respec
que iguala la fuerza muscular, no pudiendo vaciar ms contenido areo tiVAMENIC: RV VT, ERV IRV TLC, VC, ]C Y FRC.
(voLumen residual, VR).
de volumen en reacin al incremento de presin. Ese cociente pletismografa corporal (ms precisa) o a tcnica de di ucin de helio.
volumen/presin se denomlna distensibilidad, o compliance, es
decir, que a menor distensibilidad mayor resistencia a la entrada Adems de os mencionados volmenes pulmonares estticos, en un
de aire. Caractersticamente, la distensibi idad disminuye en los ciclo respiratorlo norma conviene recordar estos cuatro conceptos:
procesos intersticiales con formacin de iejido fibroso y aumenta . Espacio Tnuerto anatmico: consta de unos 150 ml de aire conte-
en los que se produce destruccln del te;ido e stico, como es el nidos en la parte de la va area que no participa en el intercambio
enfisema. La elastancia representa la fuerza de retroceso eLstico gaseoso, es decir, de la nariz a los bronquiolos termina es.
Miden el volumen de gas que contiene el pulmn en distintas posicio Volmenes pulmonares dinmicos (Figura 9)
nes de la caja torcica (Figura 8).
lntroducen en su definicin elfactor tiempo, por lo que se estudian ade-
ms flujos (volumen/tiempo). Para su medida, se utiliza el espirmetro.
E individuo llena de aire sus pulmones hasta a CPTy luego realiza una
espiracin forzada durante un minimo de 6 segundos. Los volmenes
pulmonares dinmicos principales son:
CPT
. La capacidad vital forzada (CVF), que representa el volumen total
que el paciente espira mediante una espiracin forzada mxima.
.a
O) ct . El volumen de gas esplrado en el primer segundo de la espiracin
o forzada (VEF, FEV,).
o CV
o . de aire en la parte media de a espiracin, es decir, entre el
El flu1o
o 25o/o 750/o de la CVF (FEFrrr"rrr. o MMEF, velocidad mxima del
y el
.o
-<4
flujo mesoespiratorio), se mide en itros/s. El F-EF2sy.75q, es la medi-
(.) da ms sensible de la obstruccin precoz de las vas respiratorias,
'o)
sobre todo, de las de pequeo calibre, por lo que suele ser La pri-
po CRF
mera alteracin detectada en fumadores. Otra prueba para detectar
.q
I obstruccin precozmente es la determinacin delvolumen de cierre
pu monar mediante el lavado de N2.
O . La re acin VEF,/CVF, que se conoce como ndice deTiffeneau (valor
Figura 8. Volmenes pulmonares estcos patolgico menor de 0,7).
a
I
NEUMOLOCN Y CIRUGA TORACICA
500/o CVF
z
25o/o CYF
o
U
z
.o
U
d
z
Figura 9. Volmenes pulmonares dinmicos parenquimatoso
d
U
Los valores de volmenes estticos y dinmicos que se han mencionado
son los norrnales para un individuo sano y joven, pero deben ajustarse
segn edad, sexo y talla de la persona. Se considera norma si el valor
encontrado de cualquiera de los parmetros se encuentra entre el B0 y
el 1 20%o del esperado para e paciente, segn sus datos antroporntricos.
<-Volumen
Conviene resear el concepto de flujo espiratorio mximo o independen
Figura 1 1. Curvas flujo-volumen. Patrones respiratorios patolgicos
cia del esfuerzo del flujo espiratoro forzado. Durante la espiracin forzada,
lnicia mente los flujos aumentan a medida que aumenta a fuerza mus
cu ar hasta alcanzar un mximo (e pico de flujo espiratorio, peak expira Si se representan tambin los flujos lnspiratorios, se obtienen las asas
toryflow, PEF). A partir de ese momento, por mucho que se incremente la de flujo-volumen. Cuando el paciente tiene los pulmones I enos de aire
fuerza muscular espiratoria, e flu1o de aire no puede aumentar ms. Esto (CPT) y empieza la espiracin forzada, e flujo de aire aumenta rpida-
ocurre porque el esfuerzo muscuiar espiratorio crea una elevacin de pre- mente hasta su valor mximo (unos 400 l/min), y luego desciende de
sin de la caja torcica sobre los pulmones que los "exprime" y hace que forma progresiva y lineal hasta que deja de sa ir aire (VR). Sin embargo,
se vacien, pero esa presin tambin se transmite sobre los bronquiolos, la inspiracin forzada desde el VR consigue el pico de flujo inspiratorio
comprimindolos. Se ha demostrado que a partir de ese momento ios en la parte media de a inspiracin, por lo que la curva tiene forma de U,
Este flujo espiratorio mximo es mayor cuando los pulmones estn llenos Patrones de funcin anorma
de aire que cuando estn vacos, pues si el volumen pulmonar es menor,
la retraccin elstica, que tiende a mantener abierta la va area, se hace Guindose por as a teraciones en los vo menes pulmonares estticos
menor, siendo ms fcil que se colapse. Esto explica por qu los pacientes y dinmicos, las alteraciones ventilatorias se clasifican en obstructvas y
afectados de un trastorno obstructivo tienen una CVF menor que la CV restrictivas (Tabla 1 y Figura 13).
I
Monuol CTO de Medicino y Cirugo ' l.o edicin ' CHILE
Asma
EPC
Bronquioltis
1 cpr t vn, r<o,z
: Bronquiectasas
Linfangioleiomiomatosis
Histioctosis X
@ I
Fibrosis pulmonar idioptica
Otras enfermedades intersticiales
Parenquimatosas J vR, rt > o,a Sarcoidosis
Neumoconiosis
L-+
I
Extraparenquimatosas
-
I lnspiratorias lnspratoras - Espratorias
lT= 0,8, J VR lTvariable;1VR
.Guillain - Ban
-"'-""----;-
Enfermedades
Parlisis diafragma . Distrofias musculares
neufomusculares . Miastenia grovrs
Alteracionesde .Cifoescoliosis
Espondilits anquilosante
la caja torcica .Obesidad
pulmonar y un aumento del volumen residual. lnicialmente disminuye de las presiones pleurales sobre a va area: durante la espiracin forza-
l FEFrrr,rro y se altera la fase final de la curva flujo-volumen espiratoria, da se ve comprimida la va area intratorcica, por !o que afecta ms a la
que tiende a hacerse cncava por la reduc-
cin en el flujo de saLida de aire. A medida
que avanza la enfermedad, se observan dis- Flujo
minucin progresiva del FEFr.o. r,n., del ndice
de Tiffeneau, aumento del VR con CPT nor
mal o aumentada, as como aumento de la
relacin VR/CPT y descenso de la CV por au-
mentar el VR. Se acepta que, en adultos, un
descenso del ndice deTifleneau por debajo
de 0,7 define el trastorno obstructivo.
.a
o La obstruccin se de-
6
#
fine por un coeficien-
o te VEF./CVF que est
.a
E disminuido.
.a
C
o Obstruccin de la va area superior La for-
.a ma de la curva flujo-volumen es el mtodo Obstruccin variable Obstruccin variable
-a Obstruccin fija
L ms sensible para detectar una obstruccin intratorcica extratorc<a
10
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
espiracin, mientras que durante la inspiracin la porcin intratorcica Regulacin nerviosa de la ventilacin (Figura t5i
tiende a dilatarse por efecto de la presin negativa pleural y la va area
extratorcica se ve afectada por la presin negativa en la va area, que Existen dos sistemas de control, uno voluntario y otro invo untario.
tiende al colapso.
E sistema voluntario se localiza en las neuronas de la corteza cerebral y
Alteraci*nes restrictivas es responsable de la capacidad de estimular o inhibir el impu so respira-
torio de forma consciente.
Se caracterizan por dificultad para el ilenado de aire puimonar, que
origina una disminucln en los volmenes pulmonares, especialmen- El control automtico o involuntario se ubica principa Tnente en un
te la CPT y la CV. Ei diagnstico de alteracin restrictiva se estab ece centro bulbar, que es el ms importante por ser origen de Los estmulos
en presencia de una CPT < BOTo del va or terlco. Segn dnde se inspiratorios regulares, que se ve influenciado por diversos factores que
ocalice la restriccin al llenado, se clasifican en parenqulmatosas (en estimulan dicho impu so. As, el incremento de a PaCO, el descenso de
os pulmones) y extraparenquimatosas (en a pared torcica o el sis la PaOr, el descenso del pH y e aumento de temperatura de 1quido ce-
tema neuromuscular). Fstas ltimas, a su vez, se dividen en dos gru- falorraqudeo son estimulantes de la ventilacin, siendo la hipercapnia
pos: unas en las que predomina la restriccn durante la inspiracin, el ms importante de todos ellos en condiciones normales. Esto se debe
y otras en las que se afectan tanto la inspiracin como la espiracin a que e principal estlmulante directo del centro bulbar es el ion H', que
(Figura 14). se forma n stu e. ei LCR por lormarse cido carbnico (H-CO-) de a
unin COr+HrO, que se disocia en anin bicarbonato (HCO,)y H-. Este
ltimo atraviesa mal la barrera hematoenceflica, por lo que los cambios
En las restricciones, la CPT es siempre baia. Este
pormetro no se puede calcular con la espirome- en el pH sanguneo no afectan tanto al impulso ventilatorio como a os
tra simple. cambios bruscos en a PaCO, que sdifunde fci mente.
./
Alt. parenquimatosa
pulmonar
NO -------> o extraparenquimatosa
inspiratoria *
\ ------------)- Patrn restrictivo -----> Est elevado
Baja
el VR?
* Estos patrones pueden ser indistinguibles con estas pruebas, aunque el VR tiende a estar ms disminuido en el parenquimatoso
11
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
respiratoria (reflejo de Hering-Breuer), receptores de irritacin de as vas sta es mayor que la venosa, por o que e flujo es intermitente (durante el
respiratoras (que tambin originan la tos y el estornudo) y otros recepto pico sistlico). En la zona 3, la presin a veolar es menor que las otras dos,
res'l"yuxtacapilares q ue se estimu lan al au mentar el volu men de os vasos por lo que hay flujo de forma continua, independiente de a misma.
capilares pulmonares, como ocurre en el edema pulmonar cardiognico.
En condlciones norma es, lo ms aceptado es que, en bipedestacin,
En a protuberancia alta, existe adems un centro pneurnotxico que existe zona 2 en 1a parte superioryzona 3 en a inferior de los pulmones,
enva seales inhibitorias al centro bulbar cuando se ha inlciado la inspi- y en decbito slo zona 3. La zona 1 nicamente aparece en condicio-
racin, siendo el principal determinante de la duracin de ia misma. As, nes de enfermedad (hipovoemia, hipotensin pulmonar...) o ventila-
el estmulo intenso desde este ncleo har las insplraciones ms cortas cin mecnica con presiones alveolares continuamente elevadas, como
e incrementar, por tanto, la frecuencia respiratoria. Es tema de discusin la aplicacin de PEEP (presin positiva en la espiracin).
a existencia de un ncleo protuberancia apnustico cuya funcin es
inve'sa a la del pneynotaxico.
En la circulacin pulmonar, la hipoxia provoca va-
soconstriccin.
12
I
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
. La presencia de trombos en el lecho capilar que disminuyen la sec PaCO2 = 0,8 xVCO2 /VA
cin transversaltotal de mismo.
. La desestructuracin de 1a histoarquitectura capilar por fenmenos Donde VCO, representa la cantidad total de CO, que se produce por mi
de fibrosis y cicatrizacin. Cuando esto ocurre, la presin en la arteria nuto, resultado del metabolismo celular, y VA es la ventilacin alveolar
pu monar debe elevarse para mantener el gasto cardaco y vencer por minuto, siendo 0,863 la constante de proporcionalidad. Fcilmente
ese aumento de resistencia que presenta el lecho vascular. se deduce de esta frmula que si disminuye la ventilacin alveolar, au-
menta la PaCOr.
Las arterias bronquiales (ramas de la circulacin sistmlca) llevan el 1 20/o de
gasto cardaco izquierdo, irrigan 1as estructuras de sostn (tabiques conjun-
tivos, bronquios y bronquiolos) y drenan a as venas pulmonares, por lo que
Hipoventilacin es sinnimo de hipercopnia.
el gasto del ventrculo derecho es algo menor que el del izquierdo.
AIRE ESPIRADO
Recuerdo fisiolgico
Ventilacin
13
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin ' CHILE
En condiciones norma es, basta el tercio inicial de recorrido del capilar La situacin ideal es la concordancia completa entre la ventilacin y la
iunto al alveolo (tiempo de trnsito de los hemates a travs del lecho perfusin, con lo que la V/Q tiende al valor de l. No obstante, en bl-
capilar) para que se igualen las presiones, es decir, para que el intercam- pedestacin existe un gradiente de ventilacin desde los vrtices (peor
bio gaseoso tenga lugar. En los restantes dos tercios de recorrido no hay ventilados por la disposicin anatmica de la va area) hasta las bases
difusin de gases, pues ya no existe gradiente de presiones. Por eso es (mejor ventiladas), y un gradiente de perfusin desde los vrtices (peor
raro que una alteracin aislada en la difusin llegue a producir hipoxe- perfundidos) hasta las bases (mejor perfundidos, en parte por efecto de
mia en reposo, ya que queda todo este espacio de"reserva"por si hubie- 1a gravedad).
se alguna alteracln en a membrana aLveolocapilar que la engrosase o
disminuyese su superficie de intercambio. El gradiente de perfusin es ms marcado que el de ventilacin, por lo
que, en los vrtices, la relacin V/Q es algo mayor (luego la sangre tiene
Adecuacin ventilacinfper{usin una PaO, mayor y una PaCO, menor) que en las bases, con 1o que queda
compensado y ei resultado global de V/Q es aproximado al valor ideal L
La adecuada relacin entre la ventllacin y a perfusin de las unida-
des alveolares de intercambio es necesaria para asegurar un correcto Evaluacin del intercambio gaseoso
intercambio de gases. Es decir, que los alveolos bien ventilados d-'
ben estar, adems, bien perfundidos para que dicha ventilacin sea Para evaluar su idoneldad, se utilizan la gasometria arterial, la pulsioxi-
til. metra y la capacidad de difusin.
presiones de O, y CO, similares a las del aire alveolar. conocida como curva de disociacin de la hemoglobina (Figura 18).
Ventilacin / perfusin Vo / Q
Y Y +
La ventilacin Normalidad No se perfunden los alveolos
alveolar es nula (Efecto espacio muerto)
(Efecto shunt) I
I I I
I
Y + +
El aire alveolar est Ha habido intercambio El aire alveolar es igual
en equilibrio gaseoso entre alveolo al aire humidificado
con la sangre venosa y sangre inspirado
Aire inspirado
.a
trl_
APxAxS
o Da
E
/
b drf P.
o
o-
.a
E
tr
.-il
'\
.a
L))
O
.a
Vena
pulmonar
-c \.=//
.a (Normal) (Efecto espacio muerto)
L (Efecto shunt)
c.)
O
Figura 17. lntercambio gaseoso
14
I.
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
o/o
Saturacin Sangre
Un 70o/o es transportado en forma de anin bicarbonato. Los hemates
hemoglobina alterial son ricos en anhidrasa carbnica, enzima que aceiera enormemente la
reaccin natural de CO, con el HrO para formar cido carbnico, H,CO,,
que se disocia en HCO, (que pasa al plasma) y H. que es neutralizado r-
pidamente por tampones intraceluiares, principalmente 1a hemoglobina.
Fulsicximetra
Una pequea proporcin de O, (aproximadamente el 3%) va disuelto Se coloca una pinza o dedil en un dedo del paciente y aparece en la
en el plasma, exactamente 0,003 ml de O, por 100 cc de sangre por pantalla en todo momento el %Sat, por lo que es el mtodo de eleccin
mmHg de PaOr. para vigilar ia oxigenacin en pacientes criticos o inestables. Este dis
positivo mide la absorcin de luz por la hemoglobina en sangre arterial
empleando dos longitudes de onda, para la hemoglobina oxigenada y
Lo gron moyoro del oxgeno se trdnsporto unido para a reducida respectivamente.
o Io hemoglobina.
mo de 02, que en condiciones normales es 0,8). Esta curva tiene forma sigmoidea, por lo que se pueden diferenciar tres
partes, lnicialmente, con las presiones de O, ms bajas, la pendiente de
PAO2 = [FiO2 x (PB - PH2O)] - [PaCO2 / R] a curva es pequea, pero de menor inters, pues estos valores de PaO,
son prcticamente incompatibles con a vida. En 1a parte media, la pen
En individuos jvenes sin enfermedad, respirando aire ambiente, el valor diente es muy grande, hecho fundamental, pues pequeas variaciones
del gradiente alveo oarterial de O, es menor de 15 mmHg. A medida que en la PaO, producirn grandes cambios en la saturacin de la hemog o-
avanza la edad, el gradente normal aumenta, de modo que, en ancla- bina. En la parte fina, la pendiente vuelve a ser pequea (fase de'mese-
nos, el valor normal puede ser de 30 mmHg o ms. ta"), por lo que cambios grandes de PaO, casi no afectan al %oSat, pues ya
con una PaO, de 60 mmHg, el %oSat es aproximadamente del 90o/o,valor
El transporte del CO, por la sangre difiere del oxgeno. En general, se suficiente para asegurar una adecuada oxigenacin tisular en a mayora
transportan unos 4 ml de CO, por decilitro de sangre venosa. Aproxima- de lasocasiones. La P50es a PaO. para la que la Hbseencuentra satura
damente elTo/ova disuelto en el plasma. da al 5070 (25-27 mml,Q.
15
Monuql CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
Es de capital importancia conocer tambin los factores que modifican el . El grado de dlscordancia entre la venti acin y la perfusin pulmo-
grado de afinidad de la Hb por el oxigeno, o lo que es equivalente, que des nares.
plazan la curva de disociacin a la derecha (con lo que la afinidad es menor . Espesor de la membrana alveolocapilar (distancia de difusin).
y la Hb requiere PaO, mayores para captar el Or) o a la izquierda (Tabla 2):
Mediante la DLCO se hace una estimacin del estado funcional de la
Desplazamienlo a la derscha I Desplazamiento a la membrana alveolocapilar.
' Descenso del pH (efecto Bhr), . Aumento del pH
aumento de hidrogeniones ' Descenso de la PaCO, La DLCO disminuye tpicamente en el enfisema (a destruccin de las pa-
' Aumento de la PaC0, ' Descenso del 2,3 redes de alveolos disminuye la superficie total de intercambio gaseoso),
. Aumento del 2,3 difosfoglicerato (DPG) difosfoglicerato (DPG)
as enfermedades intersticiales (la fibrosis intersticial produce destruc
Aumento de la temperatura Descenso de la temperatura
cin de unidades de intercambio y del volumen total de sangre en los
Tabla 2. Factores que modifican la afinidad de la hemoglobina capilares pulmonares), eITEP recurrente y 1a hipertensin pulmonar (en
por el oxgeno
las que disminuye la superficie tota capilar pulmonar y el volumen de
sangre capilar pulmonar).
C*pacidad de difusin
Se estima mediante la determinacin de la capacidad de difusin del La DLCA disminuye siempre que la superficie to-
monxido de carbono (DICO). Se inspira una pequea cantdad cono- tal de intercambio gaseoso se reduzca.
cida de CO mezclada con aire, se mantiene en los pulmones durante
unos 10 segundos y se mide la cantidad que queda en el aire espirado.
E CO que "falta'generalmente ha difundido a travs de la membrana La DLCO aumenta en dos situaciones:
alveolocapliar y se ha unido a la Hb de los hematies que pasan por los . En as fases iniciales de la insuficiencia cardaca congestiva y en las
capilares alveolares, si no hayfugas areas. La cantidad de CO absorbida insuficiencias cardacas de alto gasto (por qemplo, la que sucede
por minuto y por mmHg de gradiente de presin entre el alveo o y la en ocasiones en el hipertiroldismo), ya que aumenta el contenido
sangre capilar es la DLCO. de sangre en los capilares pulmonares por congestln, de ahi que,
al haber ms hemoglobina, "secuestre" ms CO. Pero si sigue avan-
La KCO resu ta dedividir la DLCO entre el valor delvolumen alveolar. Am- zando la enfermedad, el edema alveolar y el del intersticio pulmonar
bos valores estn tabulados para la edad, sexo ytalla del pacente, pero, dificultan la difusin, y la DLCO puede ser normal o incluso baja.
para recordar una cifra, habitualmente el valor de la DLCO ronda los 20 . En a hemorragia alveolar (enfermedad de Goodpasture, hemoside-
m /min. Son necesarios volmenes de ventilacin no excesivamente pe- rosis pulmonar idioptica, LES, legionelosis, PAN microscpica, We-
queos para que el resultado obtenido sea v ldo. gener...) pues la hemoglobina de los hemates vertidos al alveolo
tambin captan CO, que disminuye en el aire espirado, por lo que el
Como la DLCO mide una difusin de un gas en un lquido, su valor sigue valor de la DLCO se eleva.
las eyes fsicas que regulan este hecho. As: "la velocidad de difusin de
un gas en un lquido (D) es directamente proporclonal al gradiente de Mecanismos de hipoxemia
presiones (DP), a la superficie de coniacto (A) y a su solubilidad (5), e in-
versamente proporcional a la distancia de difusin (d) y la raz cuadrada Se considera que exlste hipoxemla cuando a PaO- es menor de B0
de su peso molecular (Pm)'l mmllg. Conviene hacer una distincin terminolgica entre ios trmi
nos hipoxemia (descenso del O, en la sangre) e hipoxia (dficit de la
El coeficiente de difusin en el agua es constante para cada gas; consl- oxigenacin y aprovechamiento del O, en los tejidos). El aporte de
derando el valor I para e O,, al CO, le correspondera20,3', y al CO 0,8'l . oxgeno a los tejidos es el producto del contenido de O, (O, disuelto
Dadas las dificultades tcnicas de realizar e clcuio de la capacidad de ms unido a la hemoglobina) por el gasto cardaco. Segn el factor
difusin del O, que es la que realmente interesa, se hace una estimacin afectado de esta ecuacin se deducen las causas de hipoxla: hipox
indirecta mediante la DLCO. mica (sus causas son las de la hipoxemia -vase ms adelante-), an-
mica (falta hemoglobina, el principal transportador sanguineo del O,,
Segn sto, existen cinco factores fundamentales que determinan el o intoxicacin por CO), o circu atoria (descenso de gasto cardaco
valor de la Dl CO: o alteraciones arteriales locales que provocan isquemia); una cuarta
. La superficie de intercambio (la superficie alveo ocapi ar total). La causa es la hipoxia citotxica o disxica, que se produce cuando as
.a causa ms frecuente de disminucin en la DLCO es a prdida de miiocondrias no pueden utilizar el O. (intoxicacin por clanuro, sepsis
O)
o dicha superficle por destruccin del parnquima (enfisema, fibrosis por gramnegativos).
+o
O pulmonar...), hecho ms importante que el propio aumento de gro-
o-
.a sor de la membrana alveolocapilar. Existen varios mecanismos causantes de hipoxemia, que pueden di-
E
@
. Concentracln de Hb en la sangre, pues la Hb es la "encargada"de ferenciarse segn ei valor de la PaCO, de a D(A-a)O, y la respuesta al
.a fijar el CO, y si existe anemia, sta puede dar un valor de DLCO falsa- tratamiento con oxigeno suplementario.
o mente bajo, ya que el CO difunde bien, pero no hay Hb que lo fije. . Disminucin de la PO2 en el aire inspirado. ste es el mecanismo
.a Por este motivo, hay que corregir el valor de DLCO con la Hb del que origina la hipoxemia en individuos que ascienden a gran altitud
-q)
I paciente. y en os que respiran aire con concentraciones de O, inferiores a la
co . Volumen de sangre en los capilares pulmonares que intervienen en habitua (21a/o), por ejemplo, en el confrnamiento en espacios redu-
O el intercambio, por ei mismo motivo (ms volumen de sangre, ms cidos y hermticos. La D(A a)O, es normal, y el tratarniento con O,
hemoglobina). corrige la hipoxemia, pues la PaO, disminuye porque lo hace la PAOr.
1E
G
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
Hipoventilacin. Muchas situaciones (alteraciones del c-ontro res- . Alteraciones de la difusin. Para algunos autores, no es una causa
piratorio, neuromusculares, de la pared torcica, de las vas areas verdadera de hipoxemia, pues slo es capaz de producirla con el
superiores o de los propios pulmones) conllevan hipoventilacin ai- ejercicio fisico, no en reposo. Tpicamente, aparece en enfermeda
veolar. En estos casos, es muy caracteristico el aumento de la PaCOr. des intersticiales y en el enfisema, y si un paciente afectado por estas
La D(A a)O, permanece inalterada, y si aumenta, hay que pensar en enfermedades presenta hipoxemia en reposo, hay que considerar la
la existencia de un mecanismo causante de hpoxemia acompaan concurrencia de alteracin en la re acin V/O como causante de la
te, como el shunt o la discordancia V/Q. El tratamiento con O, con- misma, y no la alteracln en la difusin aislada. La PaCO. est normal
sigue corregir la hipoxemia, pues ia PaO, desciende porque la PAO, o disminuida por hiperventi acin, a D(A a)O, est aumentada, y la
disminuye a expensas del aumento de la PACOT. oxigenoterapia consigue mejorar la PaO,
Cortocircuito o efecto shunf. Hace referencia a la situacin en que
existen alveolos perfundidos que no son ventilados, como ocurre en: En a Figura l9 se muestra el algoritmo diagnstico de ia hipoxemia.
- Colapso alveolar (atelectasia).
- Ocupacin del espacio areo: por hemorragia alveolar (Good-
Si la causo de hipoxemio es la hipoventilacin, la
pasture), edema pulmonar cardognico o no (algunos txicos PCO, estar elevado y el gradiente olveolo-arte-
capaces de inducir la aparicin de edema pulmonar no cardio rial de O, ser normal.
gnico son los salicilatos, los opiceos, el monxido de carbono
o el cianuro), y material purulento (neumonas).
- Cortoclrcuitos vasculares intrapuimonares hereditarios (Rendu- ltripercapnia
Osler) o adquiridos (cirrosis, que a veces induce a la aparicin
de malformaciones vasculares pulmonares) o extrapulmonares Como norma general, hay que recordar que siempre que se detecte
(crA). hipercapnia, se debe pensar que existe una inadecuada ventilacin al-
veoiar que es incapaz de hvacuar" la cantidad de CO, producida por e
La PaCO, es normal o incluso desciende por la hiperventilacln reac- mefabolismo celular.
tiva que acontece. La D(A a)O, se eleva. La administracin de O, no
consigue corregir la hipoxemia, si bien en la clnica se emplea para Esto ocurre en las enfermedades en las que hay dlsmlnucin del pro-
que ayude a elevar la PaO, tan pronto se vaya resolviendo la situa- ceso ventilatorio, como en los trastornos del centro respiratorio (hipo-
cin que origina el shunt (por ejemplo, en una neumona, a medida ventilacin alveolar central, etc.), de la bomba respiratoria (trastornos
que se vaya reabsorbiendo el contenido purulento, la oxigenotera- neuromusculares, cifoescoliosis, obesidad-hipoventilacin.. .), de ias vas
pia ser ms eficaz). respiratorias (EPOC avanzada, etc.), ascomo en casos de grave trastorno
del intercambio gaseoso (enfisema avanzado, etc.).
,I
mentado que las regiones con una
relacin V/Q dismi.ruida proporcioaan
I
PaCO2
sangre con una PO, baja, y que la poca
sangre que sa e de reas con una re
lacin V/O aumentada estar saturada
con Or, pero no puede captar mucho
ms O, del que transporta la sangre sa- ],". N
turada normal (ya que habitualmente Hipoventilacin D(A-a)02 --------> JFiO2
lo est por encima del 9570), por lo que
no es capaz de compensar el dficit I
,,l
de O, Que lnducen las zonas con V/Q I
17
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
Segn el tiempo en que se desarrolla, la insuficiencia respiratoria puede ser Fl tratamiento de la insuficiencia respiratoria descansa sobre dos pi
aguda o crnlca, hecho importante, pues a hipoxia activa una serie de me lares bsicos:
canismos compensadores que sern tanto ms eficaces cuanto ms lenta . lntentar correglr la causa desencadenante mediante su tratamiento
y progres'va sea l nsIrac n oo csla siruacin. Dicros rrecaiismos sor.: especfico (por eiemplo, en una crisis asmtica, el tratamiento bron-
- Aumento del gasto cardaco. codilatador).
Aumento de la eritropoyesis por estimu acin de a secrecin de . La oxigenoterapia, para intentar mantener la PaO, por encima de 60
eritropoyetina. Ambos mecanismos consiguen incremeniar el mmHg, y conseguir una saturacin de la hemog obina en torno a
aporte de O, a los tejidos. 90%0, QUeasegure un aporte de O, suficiente a los tejidos para man
- Aumento de la ventilacin (si estn indemnes los mecanismos tener una adecuada actividad metablica,
encargados de la regulacin de la respiracin) por estrnulo hi-
poxmico de receptores carotdeos y articos, que induce alca- Conviene recordar, como ya se ha comentado, que en los pacienies con
osis respiratoria. Es ese caso, hay una tendencia a perder HCO. a retencin crnica de CO-, es peligroso ei tratamiento con O- a FiO2, altas,
nivel renal para compensar ese trastorno. pues en estos individuos, el principal estmulo ventilatorlo es a hipoxe-
- Aumento de 1a capacidad de difusin, fundamentalmente hstica, mia, que no conviene corregir en exceso (FiOr- 24-2go7o). Sin embargo,
por aumento del volumen de sangre en los capilares pulmonares. hay que tener presente que si con FiO, bajas no se consigue aumentar
Aumento del 2,3-dlfosfogllcerato, para desviar la curva de diso a PaO/ es necesario incrementarla, pues lo que potencialmente es ms
ciacin de la hemoglobina a la derecha, con o que se cede e1 O, peligroso para ei paciente es la hipoxemia (por hipoxia tisulaD. Se deben
a os te1idos ms fcilmente. vigilar estrechamente el nivel de consciencia y el estado de la ventilacin
Vasodi atacln local, para aumentar e aporte sanguneo a nivel (clnicamente y con la PaCO.), ya que si stos disminuyen estara indica
tisular. da la ventilacin mecnica.
La hipoxemia aguda muestra una serie de slgnos y sntomas de pre- As pues, en los casos en que la oxigenoterapia suplementaria aislada
sentacin, como son: somnolencia, fatiga muscular, torpeza motora y no es suficiente para tratar la insuficiencia respiratoria, se emplea la ven-
mental, cefalea, cianosis (que aparece cuando la Hb reducida supera tilacin mecnica, con el objetivo general de mantener una PaO. por
los 5 g/dl en sangre capilar), nuseas, vmitos o sensacin de euforia. encima de 60 mmHg y un pH normal
5i progresa, puede llevar al coma, provocar convulsiones y muerte. La
cianosis puede ser central, cuando la hemoglobina reducida aumenta lntoxicacin por C0
en sangre arterial, o perifrica, cuando el aumento de Hb reducida se
produce en sangre venosa (la concentracin de hemoglobina en san- El CO se produce en la combustin incompleta de un hidrocarburo.
gre capilar es la media de ambas). Las causas de cianosis central son Es capaz de unirse con alta afinidad a los grupos hemo (hemoglobina,
las de la hipoxemia, mientras que la cianosis perifrica se produce bien mioglobina, crtocromos), cuya intoxicacin produce un descenso del
por aumento del consumo de O, en los tejidos, bien por disminucin transporte de oxgeno con PaO, y sato, (medida por pulsioximetra)
del aporte de sangre a ese tejido. Clnicamente, la diferencia entre el as norma es, y alteracin de a respiracin ce ular. Segn los nlveles de car-
es que la central suele ser ms intensa y generalizada y las extremida- boxihemoglobina (en gasometra arterial, fundamentales para el diag-
des estn calientes, mientras que en la perifrica estn fras. nstico), puede producir cefalea, nuseas, somno encia (de 1O a 3070,
La hipoxemia crnica puede presentar estos signos y sntomas de intoxicacin moderada), debllidad muscular y respiratoria y confusin
una forma ms larvada, ascomo otros derivados de los mecanismos (de 30 a 40a/o, erave, valorar ingreso), acidosis metablica y color rojo
de compensacin (cefalea por vasodilatacin y por la hipercapnia, cereza de piel y mucosas (ms del 45%o) e incluso edema pulmonar y
hiperviscosidad por la poliglobulia, cardiopata, etc.). coma (ms de 60%o).
ante la presencia de cambios clinicos (por ej., camblos en el esputo, carboxihemoglobina de cinco horas a 90 minutos, y es precisa la moni
aumento de la tos...), o ante un descenso del pH, aumento de la PaCO, torizacin gasomtrica si la intoxicacin es, al menos, moderada; el alta
o descenso de la PaO, respecto a los valores habituales del individuo. es posible con niveles menores del 5%o y ausencia de sntomas.
cr)
O
1A
NEUMoLoon y crnuon ronnclcn
CASOS CLNtCOS
Un da en que la presin atmosfrica es de 705 mmHg, un pa- Un hombre de 35 aos acude a un servicio de Urgencias de
ciente de 40 aos se presenta en la sala de Urgencias con una Alicante por disnea. En la gasometra arterial basal, tiene un
presin arterial de oxgeno de 37 mmHg, una presin de an- pH de 7,48. PaO, de 59 mmHg. PaCO, de 26 mmHg y un HCO,
hdrido carbnico de 82 mmHg y un pH de 7,22. Calculamos de 26 mEq/|. Tras administrarle oxgeno al 31%,la PaO, ascien-
la presin alveolar de oxgeno, que resulta ser de 39 mmHg. de a 75 mmHg. ZCul de los siguientes diagnsticos es el ms
Entre las causas de insuficiencia respiratoria mencionadas ms probable?
abajo, icul ser la ms probable?
'l
) lntoxicacin por monxido de carbono.
1) Una embolia de pulmn. 2) Enfermedad neuromuscular.
2) Es una insuficiencia respiratoria crnica reagudizada en un 3) Crisis asmtica.
paciente con enfermedad pulmonar obslructiva crnica 4) Atelectasia del lbulo inferior derecho por cuerpo extraio
(EPOC). intrabronquial.
3) Tiene una crisis asmtica grave. 5) Sndrome de distrs respiratorio del adulto.
4) Una neumona extensa.
5) Una sobredosis de morfina. RC: 3
RC: 5
19
,-
Otros sntomos
y signos importontes
en potologos
respirotorios
4.'l . Tos crnica mente, por rritacin directa de las vas respiratorias altas por lquido ci
do, sin que ste llegue a aspirarse. La menor parte de estos pacientes
(entre un 10-21a/o ) con RGE, el mismo puede manifestarse slo con tos,
Tos crnica es aquella tos que su duracin es mayor a B semanas sin te sin los signos clsicos de reflujo. Sugiere esta posibilidad la tos predomi-
ner una causa evidente. Sin duda es un sntoma importante y frecuente nantemente nocturna, en decbito o en relacin a alimentos que favo-
que forma parte de diversas enfermedades, sobre todo de las enferme- recen el RGE.
dades respiratorias. En Chile se ha estimado una prevalencia de la misma
de aproximadamente un 23%0. La bronquitis crnica, definida como la produccin de expectoracln
por ms de tres meses en cada ao durante al menos dos aos, no aso-
La tos se caracteriza por presentar asociacln con el ruido que se genera ciada a otras enfermedades especfrcas, comprende aproximadamente
cuando ocurre la expulsin brusca de aire al pasar por el orificio farngeo. un 5%o de os pacientes con tos crnica; habitualmente son fumadores,
Es un reflejo, provocado en ocasiones de forma vo untaria, y su principal pero tambin debe tenerse en consideracin exposiciones ambientales.
finalidad es expulsar secreciones o material extrao de la va area. Su
produccin depende de la coordinacin adecuada entre los movimien La historia clnica es un aspecto muy importante de la evaluacin. Es
tos de apertura y cierre de la glotis y la musculatura respiratoria, en la importante conocer sobre el hbito tabquico y sobre sintomatologia
inspiracin y espiracin. Lo importante es no olvidar que representa un digestiva asociada a la tos, como la pirosis y/o reflujo. Nunca olvidar in-
mecanismo de defensa que puede revelar la presencia de enfermedades dagar sobre el uso de frmacos, sobre todo aquellos relacionados con la
importantes. Al iguai que otros reflejos, para su expresin depende de tos, como el c sico enalapril o captopril.
la interaccin de cinco elementos: receptores sensoriales, nervios o vas
aferentes, centro regulador, vas eferentes y msculos efectores. Los estudios han demostrado que los hallazgos del examen fsico son
poco sensibles y especifrcos, por lo que generalmente no contribuyen
Las causas de la tos crnica son muy variadas pero las afecciones rinosi- al diagnstico.
nusales, el asma bronquial, el reflujo gastroesofgico (RGE) y la bronqui-
tis crnica asoclada a tabaco u otra exposicin ambiental, suman entre Entonces ante estos casos se debe estudiar y confirmar la causa ms
as cuatro ms del 95o/o de os casos (Tabla 3). probable segn historia y examen fsico. Ei estudlo de los pacientes debe
inc uir siempre una radiografa de trax y una baciloscopia. (Figura 20).
Frecuentes I Menos frecuentes y segn los resultados actuar mediante un tratamiento segn la clni-
Afecciones rinosinusales Bronquiectasias ca o emprico para la posib e causa (Tabla 4). Posteriormente se evala
Asma bronquial lnsuficiencia cardaca los resultados del tratamiento de prueba y, si ste fracasa, se contina
Reflujo gastroesofgico Cncer bronquial
buscando y tratando las otras causas en forma sistemtica. E plazo para
Bronquitis crnica Lesiones de va area central
obtener una respuesta al tratamiento es generalmente de algunas se-
Fibrosis pulmonar
manas, por o que no debe esperarse respuestas inmediatas.
Tabla 3. Causas de tos crnica
20
rc
NEUMOLOCA Y CIRUGA TOCICA
tl
Normal
delar de fumar tiene un gran impacto en la.reduccin de la tos pero,
en algunos casos puede ayudar la adicin de terapia broncodilatadora.
v
pacientes no fumadores con funcin pulmonar normal y sin hipe-
rreactividad bronquial. Es e resultado clnico de nflamacin de la
Antihistamnicos l.u generacin: 8 semanas
Corticoides intranasales/orales/inhalatorios: 8 semanas mucosa bronquial, mediada en la mayor parte por eosinofi os. Si
lnhibidor bomba de protones: 12 semanas bien este ltimo hecho mencionado representa un hecho caracte-
rstico, no tiene carcter exclusivo de este tipo de bronquitis.
| ruo."d"
v Fn este tipo de paclentes e tratamiento es con corticoides, donde la
Derivar respuesta casi siempre es excelente.
. Tos asociada al uso de inhibidores de la enzima convertidora de
Figura 20. Algoritmo de manejo de tos crnica angiotensina (IECA): de IECAs aparece en e 3
ia tos asociada al uso
a20o/o de los pacientes tratados y generalmente aparece a la semana
svAs Asma RGE de iniciada la terapia con lECAs. La hiptesis ms aceptada se basa
Antihistamnicos Corticoides inhalatorios lnhibidor de la bomba en a acumu acin de bradiquininas (normalmente degradadas por
de 1.u generacin (Ej.: (Ej.: fluticasona 250 ug de protones (Ej.: a enzima convertidora de angiotensina) las cuales estimularan a las
clorferamina 4-16 g cada 12 horas) omeprazol 20-40 mg fibras c aferentes en as vas areas.
cada I a 12 horas) cada 1 2 horas)
Desde el punto de vista clnico, la tos es seca con sensacin de irri-
Tabla 4. Ejemplos de tratamientos empricos para el manejo tacin o picor de faringe. Con la suspensin de estos medicamentos
de la tos crnica existe un periodo de resolucin de la tos que va de uno a cuatro das.
Este efecto adverso es dosis dependiente.
. El tratamiento ser enfocado segn el hallazgo pero generalmente Enalaprll y captopril son los antihipertensivos de esta familia que
la terapia estar enfocada al uso de antihistamnicos y desconges- ms frecuentemente se usan en nuestro medio.
tionantes en una primera fase y posteriormente se evala el uso de
corticoides nasales inhalatorios. En caso de rinosinusitis de origen
alrgico el uso de antihistamnico es el tratamiento inical. Cuan-
do la etiologa es infecciosa bacteriana, el uso de antibiticos es 4.2. Hemoptisis
la eleccin.
En las historias sugerentes de asma bronquial: La hemoptisis, es la expectoracin de sangre por la boca y desde las vas
. 5e aconseja comenzar el estudio con espirometra. Si esta re respiratorias.
sulta normal, se procede a realizar un estudio de la reactividad
bronquial medlante una prueba de provocacin con histamina Uno de os pasos ms irnportantes es distinguir si la sangre expectorada
o metacolina (aunque esta prueba puede indicarse en primer lu- que se origina en la nasofaringe o en el tubo digestivo.
gar en los casos en que sea poco probable encontrar obstruccln
bronquial). En nuestro pas en la actualidad se estima que la causa ms frecuente
. Si seconfirma el diagnstico se sugiere iniciarterapia sobre la base es a bronquitis, tanto aguda como crnica. Las causas de la hemoptisis
de corticoides inhalatorios para manejo de inflamacin, p2 agonis pueden ser mltiples, pero algunas como las neoplsicas, las infecciosas
tas inhalatorios como broncodilatador y efectuar el manejo ambien- (sobre todo 1as de origen tuberculosos), y eITEB no se pueden pasar por
tal apropiado. a to a la hora de tratar de establecer el diagnstico diferencial.
En las historias sugerentes de RGE: La hemoptisis moderada, definida en forma variable como la expulsin
. En estos casos el estudio ms sensible y especfico es la medicin de sangre en una cantidad aproximada de 30 a 600 ml en las primeras 24
continua de pH durante 24horas. horas, precisa hospitalizacin.
21
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
La hemoptisis masiva, definida en forma variable como la expulsin de Generalmente a estos pacientes se les debe indicar codena como se
sangre en una cantidad aproximada de 200 a 600 ml en as primeras dante de la tos y un inhibidor de la iisis del coagulo como el cido ami
24 horas, precisa tratamiento de urgencia. ndependientemente de la nocaproico, as como algn corrector para os posibles trastornos de a
cantidad una hemoptisis masiva se considera toda aque 1a que conl eve coag u lacin.
a un riesgo vital. Si bien se presenta en menor cantidad de pacientes, a
mortalidad al presentar a es elevada. Si se identifica e origen de la hemorragia, ei alslamiento del pulmn
sangrante con un bioqueante endobronquial o una sonda endo-
La exploracin fisica debe inclur un examen fsico genera que evalue el es traqueal de doble luz, es ptimo. En la hemoptisis masiva suele ser
tado general, signos vitales de paciente y saturacin de oxgeno, lo que nos necesaria la broncoscopa rigida, sobre todo si hay compromiso ven
proporclona informacin sobre la estabilidad hemodinmica y la dlfrcultad tllatorio.
respiratoria. 5e deben valorar las fosas nasales para descartar epistaxis, la
presencia de edema en extremidades inferiores para y buscar si existe hipo A travs del broncoscopio se puede administrar suero fisiolgico helado
cratismo digital, de manera que algn signo nos pueda ir orientado hacia y solucin de adrenalina en la zona de la hemorragia, as como solucin
la etiologa correcta. La precensia de estertores localizados o sndrome de fibringeno-trombina ocal, con lo que en la gran mayora de los casos
condensacin, nos podran orientar a la localizacin del sitio sangrante. se logra el control inmediato del sangramiento. Otra alternativa la repre
senta e catter con baln insuflado en el sitio sangrante.
5e debe solicitar una radiografa torcica postero anterior y lateral (un re
sultado normal no descarta 1a etiologa), una baciioscopia y os estudios Es mpartante recordor que lo hemopsis masiva
de laboratorios que comprendan un hemograma completo, velocidad puede requerir intubacin endotraqueol y venti-
de sedimentacin, perfil b,ioqumico y pruebas simpies de coagulacin. lacin mecnico poro lograr la estobilizacin de
la va respiratoria.
o
E
+o
.g
q
I
o
22
5.t. Concepto
5.2. Epidemiologa
5.3. Etologa
5.8. Tratamiento
5.9. Pronstico
5.10. Seguimiento
5.1. Concepto
alteraciones estructurales que se pueden encontrar en los pacientes con riesgo de desarrollar tPOC es dosis-dependiente, aumenta a medida que
EPOC. La bronquitis crnica (definida por la existencia de tos y expecto- aumentan los paquetes/ao (n.o de paquetes al da x n.o aos fumando).
racin durante al menos tres meses al ao, durante al menos dos aos Sin embargo, no todos los fumadores desarrollan EPOC, lo que sugiere la
consecutivos) es un concepto clnico, til desde el punto de vista epide- existencia de factores genticos que puedan modificar el riesgo individual.
miolgico, pero que no refleja la gran importancia de la limitacin al flujo
areo en la morbimortalidad de la EPOC; la tos y la expectoracin crnicas Son factores predictivos de mortalidad por EPOC la edad de comienzo
pueden preceder al desarrollo de limitacin al flujo areo pero, de igual del hbito de fumar, el nmero de paquetes-ao y la situacin actual en
forma, algunos pacientes desarrollan limitacin significativa al flujo areo cuanto al consumo de cigarri los. Los hijos de padres fumadores tienen
sin haber presentado previamente tos y expectoracin crnicas. una mayor prevalencia de sntomas y enfermedades respiratorias, e ln-
cluso de ciertas deficiencias en los test funcionales, que puede presagiar
una futura hiperreactividad bronquial, aunque no est clara su contribu
cin al futuro desarrollo de EPOC.
5.2. Epidemiologa
Elabandono del tabaco no lleva consiqo una recuperacin de la funcin
pulmonar perdida, pero se produce una lentificacin de la caida anual
Considerando todas las edades, un 140/o de hombres adultos y un Ba/o del FEV,.
de mujeres adultas tienen bronquitis crnica, EPOC o ambas. Esa dife-
rencia de prevalencas puede estar relacionada con un mayor consumo Elconsumo de tabaco altera a motilidad ciliar, inhibe la funcin de los
de cigarrillos en varones y una mayor exposicin a agentes nocivos in- macrfagos y produce hiperplasia e hipertrofia glandular, as como un
dustriales. Actualmente existe un aumento de consumo de cigarrillos incremento agudo de la resistencia de la va area por constriccin mus
en las mujeres jvenes, lo que puede influir en un futuro los datos de cular lisa de origen vaga1.
23
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . 1.o edicin . CHILE
Contaminacin ambiental PiMM. Los valores normales de AAT srica son 150-350 mgldl. El nivel
protector de la enzima es B0 mg/d (3570 de lo normal).
Los contaminantes ambientales urbanos son perludiciales para as per
sonas con enfermedades cardiopulmonares, pero su papel en la etiolo- Ms del 95o/o de las personas con deficiencia grave soo ?iZZ, la ma
ga de 1a EPOC no est claro. La incidencia y mortalidad de la bronquitis yora caucsicos, cuyos niveles sricos son del 160/o de lo normal. [os
crnica y del enfisema es rnayor en las reas industrializadas. Las exacer homocigotos PISS tienen valores del 52o/o, por lo que no padecen
baclones de 1a bronquitis crnica s que estn en clara relacin con la enfisema. Existe controversia sobre sl el estado de heterocigoto se
excesiva contaminacln oor dixido de azufre. asocia con alteracin de la funcin pulmonar. Este estado tiene una
incldencia de 5-14o/o. Los heterocigotos PiMZ y PISZ tienen nlveles
Profesin entre 50 y 25a mg/dl.
Se hademostrado una interaccin entre el tabaco y ciertas exposiclones El dficit de o,,-antitripsina es la nica alteracin
aborales (trabajadores de plsticos expuestos a diisocianato de tolueno, genca conocido que predispone al desarrollo
algodn, minera y grano). de EPOC. Provoca enfisemo precoz (por debajo
de 45 aos) en fumadores y es del po panacinar.
Alcohol
La deficiencia grave de AAT conduce a enfisema prematuro, a menudo
Aunque son conocidos los efectos del alcohol sobre la funcln de los con bronquitis crnica y, en ocasiones, con bronquiectasias. El comienzo
macrfagos y las clulas ciliadas, no hay evidencias que demuestren que de la enfermedad pulmonar se acelera con el tabaco. La disnea comien-
altere la funcin pulmonar de modo independiente al tabaco. za generalmente a los 40 aos en fumadores, y alrededor de los 50 en
no fumadores. Acontece en esta entidad la prdida del normal equilibrio
Hiperreactividad bronquial inespecfica entre protelisls (inducida, sobre todo, por la elastasa del neutrfi1o, y
de modo menos relevante por la accin de macrfagos, plaquetas, f -
No est claro su papel en el desarrollo de EPOC, pero hay datos que la re- brob astos y msculo liso) y antiprotelisis (fundamentalmente la AAT,
lacionan con una cada ace erada de la funcin pulmonaren fumadores. y menos importante, el inhibidor bronquia de balo peso molecular de
as clulas de Clara), predominando, pues, 1a primera y dando ugar a a
Sexo, raza y nvel socoeconmco destruccin proteoltica de la va area. El enfisema es panacinar y co
mienza en las bases.
ncluso considerando el tabaco, hay una mayor prevaiencia en hombres.
La tasa de mortalidad en EPOC es ms alta en caucsicos. [a morbimor- El dficit de AATtambin produce enfermedad heptica. El 2070 de los
talidad se relaciona de modo inverso con el estatus socioeconmico. nios PiZZ padecen hepatitis neonatal con marcada colestasis, necro
sis heptica y proliferacin de ductos biliares, con grnulos PAS+ en los
lnfecciones hepatocitos (corresponden a AAT). El dao suele ser reversible, pero un
1O7o de los casos evoluciona progresivamente a clrrosis en la segunda
Varios estudios han documentado la asociacin entre una historia de en- dcada de la vida. En adultos, se ha descrito cirrosis asociada a los fe-
fermedad de vas respiraiorias bajas (infecciones recurrentes, tos crnica notipos P\ZZ, P.MZ y PiMS, Existe un mayor riesgo de hepatocarcinoma,
y sibilancias) y una disminucin de la funcin pulmonar. vasculitis y carcinoma de crvix en estos pacientes. Se puede sospechar
con un descenso en las o,-globulinas en e proteinograma.
A pesar de las dificultades, dada la comp ejidad de la verifrcacin de las
C
(_)
infecciones, parece que hay relacin entre infecciones infantiles, espe- El nico tratamiento eficaz de la enfermedad heptica es el trasplante.
o_ cialmente por el virus respiratorio sincitial y los sntomas respiratorios y la Para la afectacin pulmonar se puede intentar tratamiento sustitutivo,
CJ
o alteracin funcional pulmonar en la edad adulta. Los rinovrus han sido junto con las medidas generales de tratamiento de a EPOC, incluyendo
.a los grmenes ms frecuentemente implicados en las exacerbaciones de el trasplante, si fuera necesario. Es importante el consejo gentico en
c
.o
la EPOC, aunque en los ltimos estudios, las bacterias los superan en as estos pacientes.
O
o agudizaciones graves como causa de reagudizacin.
O
:l Factores genticos
!
@
o
5.4. Patogenia y anatoma patolgica
dficit de cr,-antitripsina (AAT) o or-proteasa inhibidor es la nica ano
El
o
c mala gentlca conocida que conduce a EPOC y justif ca, al menos, el 1%o
o
E de los casos. Es una glucoprotena srica que se produce en el hgadoy El proceso inflamatorio que ocurre en la EPOC parece ser una amplifr-
:l
o que se encuentra normalmente en los pulmones, cuyo papel principal cacin de la respuesta inflamatoria que tiene lugar en e aparato respi-
If es la inhibicin de a elastasa de los neutrfilos. Es codificada por un ni- ratorio normal ante la agresin de irritantes crnicos como e humo del
o
1) co gen en el cromosoma '14. tabaco. Los mecanismos que determinan esta amplificacin no son bien
()
E conocidos, pero podran estar genticamente determinados.
O El fenotipo de la AAT se determina genticamente por la expresin in-
C
LT dependiente de los dos alelos paternos. Es un gen pleomrfico con ms El patrn inflamatorio de la EPOC incluye a neutrfilos, macrfagos y lin-
() de 70 alelos conocidos (M,S,Z, etc.),20 de los cuales son capaces de focitos (fundamentalmente CDB). Estas clu as liberan mediadores infla-
O producir enfermedad de distinto grado de gravedad. La mayora de la matorios que atraen clulas inflamatorias desde la circulacin (factores
pob acin normai tiene dos genes M, y su fenotipo se designa como quimiotcticos, como el leucotrieno-B4 o la interleucina-B), amplifican e
24
re
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
{L Hipertensin pulmonar
Alveolo
d La hipertensin pulmonar leve o moderada es una complicacin tarda
en la EPOC. Su causa es la vasoconstriccin pulmonar hipxica de
arterias puimonares de pequeo calibre, a lo que puede sumarse hiper-
las
25
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
5.6. Glnica lacin entre el FEV, y la gasometra es escasa. La DLCO disminuye cuan
do predomina el enfisema.
26
NEUMoLoon v crnucn ronacrcn
Grado Acvidad
I (leve) 80
Sndrome overlop o de solapamiento. 5e denomlna as a los
pacientes que presentan una asociacin de dos sndromes respi- ll (moderado) 50-80
5.7 . Diagnstico
27
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
bl o
c
-! I o.9
OU
I
.9o
dE
I
ET
ON
La oxigenoteropia se debe prescribir en fose es-
E2 @
"=
Io
6 table y en pacientes bien tratodos. Prolongo la
E
o
6
(A) (B) supervivencia.
Or
-1
Tratamiento quirrgico.
mMRC 0-1
cAT< 10
mMRC > 2
cAT> 10
- Bullectomia: puede mejorar la dlsnea y la funcin pulmonar
Sntomas en pacientes muy seleccionados (gran bulla que comprima ei
(mMRC o CAT) parnquima vecino, tratamiento de sntomas locales como he-
moptisis, infeccin o dolor torcico).
Figura26. Valoracin combinada de la gravedad de la EPOC - Ciruga de reduccin devalumen pulmonar: procedimiento quirr-
gico en el que se resecan zonas del pulmn para reducir la hipe-
La (Tabla 9) adjunta expone la clasificacin de la lniciativa Globa para la rlnsuflacin, mejorando la eficiencia mecnica de los msculos
Enfermedad Pulmonar Obstructiva. respiratorios (fundamentalmente el diafragma). Ha demostrado
me.jorar la supervivencia (frente a tratamiento convencional) en
ElGrupo A debe ser manejado en el nivel de Atencin Primaria. El Grupo pacientes con enfisema de predominio en lbulos superiores y
B debe ser derivado a nivel especialista (mane.jados por profesional del baja tolerancia al esfuerzo fsico.
nivel secundario y con mayor acceso a tecnologas diagnosticas) por su - Trasplante pulmonar: la EPOC constituye hoy en da la indica-
VEF, menos al 5070 e inestabilidad clnica. cin ms frecuente de trasplante pulmonar. Los criterios de
lndicacin incluyen un FEV, <25o/o,PaO. < 55 mmHg, PaCO >
50 mmHg e hipertensin pulmonar secundaria. Mejora los sn-
tomas y la calidad de vida, sin embargo, no ha demostrado un
5.8. Tratamiento impacto positivo sobre la supervivenca.
Tratamiento no farmacolgico
Gold 1
+ <3alao < 700k > 80%
C)
E <3alao < 700k
o Gold 2 Con el ejercicio 50-7970
c
LU Gold 3 Alteracin calidad de vida 3 o ms al ao < 70o/o 30-49%
|r) Gold 4 Biesgo vital 3 o ms al ao < 70o/o < 3070 o falla respiratoria crnica
O
Tabla 9. Clasificacin de la lniciava Global para la Enfermedad Pulmonar Obstrucva (modificada en norma ERA Nacional)
2A
I
NEUMOLOOE Y CIRUGA TORACICA
Vacunacin antigripal. lndicada en todos ios pacientes. Reduce las fermedad. Compiten con la aceti colina por los receptores mus
complicaciones y la mortaLidad. carnicos posganglionares de las clulas musculares lisas de as
Vacunacin antineumoccica. Se recomienda en oacientes con vas areas, produciendo broncodilatacin, que parece mayor a
EPOC mayores de 65 aos o con un FlY, < 40a/o. ms gravedad de la obstruccin. El principal efecto parece ocu
Mucolticos, inmunorreguladores, antioxidantes. No existe eviden- t'i en as v'as ms grande:.
cia que apoye la utilizacin regular de ninguno de estos medicamentos. Se emp ean por via inhalada o nebulizada. Se dispone de antico-
lnhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4). El roflumilast ha de linrgicos de accin corta, como el bromuro de ipratropio (inicio
mostrado que puede mejorar la funcin pulmonar y los sntomas en de accin en T 5-30 minutos, duracin aproximada de ocho horas),
pacientes con EPOC moderada y grave, aadido a anticolinrgicos y de accin prolongada, como e bromuro de tiotropio, con una
o B-agonistas. Se administra una vez al da por via oral y posee un duracin de accin de 24 horas, lo que mejora el cumplimiento
buen perfil de seguridad, con muy pocos efectos secundarios. teraputico. Es diez veces ms potente que e bromuro de lpra-
Corticoides inhalados. Se recomienda aadirlos al rqimen tera- tropio y mucho ms selectivo por os receptores muscarnicos del
putico del paciente cuando presente hiperreactividad bronquial o rbol traqueobronquia . Mejoran ia funcin pulmonar y la calidad
se trate de una EPOC grave o muy grave (estadio 111 o lV) con agudi- de vida, aumentan la to erancia al ejercicio y no se produce taqui
zaciones frecuentes (ms de tres en los ltimos tres aos). filaxia con su uso prolongado. En e asma son una alternativa a los
Corticoides sistmicos. No se recomienda su uso en la EPOC en B-agonistas en pacientes con intolerancia a estos frmacos por sus
fase estable. efectos secundarios.
Broncodilatadores. Son el pilar fundamental. Aunque no han de Los efectos colaterales estn limltados a leve xerostoma, cortos
mostrado incidencia sobre la supervivencia, mejoran los sntomas y paroxismos de tos y midriasis o glaucoma, en caso de entrar accl
la calidad de vida. dentalmente en los ojos. No afectan adversamente al aclaramiento
Dentro de este grupo de frmacos se incluyen los siguientes: mucociliar nitienen efectos anticolinrgicos sistmicos, aunque se
Agonistas ftadrenrgicos. Producen broncodilatacin por accin utilicen en dosis altas, pues no se absorben de forma significativa.
directa en los receptores p 2 del msculo liso que existe desde la
trquea a los bronquloios terminales, a travs del ciclo intracelular
Los ontcolinrgicos son los broncodilatadores
adenilato-clclasa-proteincinasa A. Revierten la broncoconstric
de eleccin en la EPOC cuando los sntomas son
cln, sin tener en cuenta el agente contrctil. continuos.
Poseen efectos adicionales, como son que previenen la liberacin
de mediadores de las clulas cebadas y disminuyen la extravasa-
cin vascular tras la exposicin a mediadores (estos dos ies con- Teofilina. Ha sido muy utilizada durante muchos aos, pero en la
fieren cierto poder antiinflamatorio en la inflamacin aguda, pero actualidad se sabe que su efecto broncodilatador es menor que
no parecen tener efecto en ia inflamacin crnica), aumentan el ei de los frmacos anteriores. Su mecanismo de accin bronco
aclaramiento mucoclliar, pero no inhiben la secrecin glandular, dilatadora no se conoce bien.
reducen el efecto broncoconstrictor colinrqico y mejoran la resis- Otros efectos son el aumento del aclaramiento mucociliar, es-
tencia de los msculos fatigados, pero no alteran su fuerza. timulacin del centro respiratorio, mejora de a funcin de os
Existen de accin corta y de accin prolongada. Los de accin msculos respiratorios, reduccin de la resistencia vascular pul
corta (duracin:4-6 horas, comienzo de accin rpido) son el sal Tnonar, aumento de la contractilidad cardaca, mejora de la fun-
butamol, la terbutalina y el fenoterol. Dentro de los de accin pro- cin pulmonar durante el sueo y algn efecto antiinflamatorio.
longada hay que distinguir entre los de l2 horas de duracin de Los efectos teraputicos aparecen con niveles plasmticos de
accin, que inciuyen el salmeterol (comienzo de accin ento) y el 5 a 15 pglml, aunque con niveles mayores de 15 pglmi ya se
formoterol (comienzo de accin rpido), y los de 24 horas de du observan efectos secundarios. Su metabolismo heptico se ve
racin de accin, que en la actualidad slo incluye el indacaterol influido por multitud de factores. Los efectos colatera es ms
(comienzo de accin rpido). Aunque aigunos de ellos (como el comunes son cefalea, nuseas, vmitos, molestias abdominales
salbutamol) est disponible para su administracin por varias vias, e inquietud. Si los niveles son mayores de 30 pglml, aparecen
en todos ellos es de eleccin la va inhalatoria, ya que es la ms arritmias, convulsiones e hipotensin. De forma ambulatoria, se
eficazy la que presenta menos efectos secundarios. administra por va ora en preparados de liberacin pro ongada,
La administracin por va sistmica produce ms efectos colatera mientras que existe un preparado intravenoso, la aminofilina,
les y no aporta beneficios. Los efectos colaterales (el ms comn es para empleo en pacientes agudizados ingresados (Tabla 10).
el temblor muscular) estn en relacin con la dosls, debido a la esti-
mulacin de los receptores B extrapulmonares, para los que existe Ilisminucin del aclaramiento I Aumento
tolerancla, sin que parezca existir para el efecto broncodilatador. Su
Neonatos Edadinferioral6aos
uso regular y temprano no parece alterar la progresin de la enfer- Ancianos Tabaco
medad, por lo que se indican cuando la sintomatologa lo requiera. Enfermedad heptica Marihuana
lnsuficiencia cardaca Dieta rica en protenas
Cor pulmonale Frmacos: isoproterenol,
Los broncodilotodores son un trotamento sin- Enfermedades febriles fenobarbital, rifampicina,
tomco. Slo mejoran lo calidad de vida, no la Dieta rica en hidratos de carbono hidracidas, fenitona
supervivencio. Frmacos: cimetidina, alopurinol,
propranolol, eritromicina,
lincomicina, clindamicina, esteroides
Anticolinrgicos. En la EPOC son tanto o ms eficaces que los
Tabla 10. Factores que modifican el metabolismo de la teofilina
B-adrenrgicos, por lo que se consideran de eleccin en esta en-
2g
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
O
monas, arritmas, insufrclencia cardaca congestiva, diabetes meili ' Uso crnico de esteroide sistmico
f tus descompensada, insuficiencia renal e insuficiencia heptica. ' Hospitalizacin el ltmo ao por exacerbacin
30
NEUMoLoo y crnuon ronncrcn
! La caracterstica ia de la EPOC es la obstruccin cr- Los broncodilatadores de eleccin, cuando los sntomas son
nica y no reversible al flujo areo. continuos. son los anticolinrgicos.
CASOS CLNICOS
Varn de 38 aos de edad, fumador activo, que consulta por Un paciente de 68 aos con EPOC fue dado de alta en el hos-
cuadro clnico de disnea de grandes esfuerzos, sin tos ni ex- pital con oxgeno domiciliario. Dos meses ms tarde, acude a
pectoracin, de dos aos de evolucin. La exploracin fsica consulta refiriendo disnea con medianos esfuerzos. Ha dejado
es normal. La gasometra arterial respirando aire ambiente ob- de fumar y sigue tratamento correctamente con broncodila-
jetiva una PaO, de 93 mmHg, una PaCO, de 41 mmHg y un pH tadores inhalados. Presenta saturacin del oxgeno de 85%,
de 7,38. En la exploracin funcional realizada se objetiva: FVC respirando aire ambiente y hematocrito del 49%. ZCul de las
(capacidad vital forzada) 108%, FEVI (volumen espiratorio for- siguientes afirmaciones respecto a la oxigenoterapia domicilia-
zado en el primer segundo) 56%, FEV I1FVC 0,52, CPT (capaci- ria es correcta?
dad pulmonar totall 1620A, VR (volumen residual) 195%, DLCO
(difusin de CO) 42o/o. Seale la respuesta correcta: 1) Debe interrumpirse por tener un hematocrito normal.
2) Debe continuar, pero no ms de 12 horas al da.
1) Hay que descartar un dficit de a,-antitripsina. 3) Debe administrarse mediarrte gafas nasales con flujo de, al
2) Slo hay que aconsejar abandono de tabaco. menos, 10|/minuo.
3) Es una exploracin funcional normal. Hay que buscar otras 4) Debe mantenerse a largo plazo, pues se ha demostrado
causas de disnea. que alarga la supervivencia en pacientes como ste.
4) Se trata de una EPOCtipo bronquitis crnica. 5) Debe mantenerse mientras el paciente permanezca sinto-
5) Hay que comenza. tratamiento con corticoides inhalados. mtico.
RC: 1 RC:4
31
il
6.'t. Definicin
6.2. Epidemiologa
6.3. Patogenia
6.6. Clnica
6.7. Diagnstico
6.8. Tratamiento
6.'l . Definicin
Eosinfilos
6.2. Epidemiologa
Estn elevados en la va area de la mayora de los asmticos y su nme-
Prevalencia. La prevalencia global del asma vara entre el l70 y e ro se relaciona con la gravedad del asma. Su activacin libera enzimas
1B7o segn pases. En Espaa los estudios en adultos arrojan una responsables del dao epitelialy mediadores que amp ifican la respues-
prevalencia entre el 1a/oy el 4,7a/a. En edad infantil, es ms frecuente ta inflamatoria.
en vaTones, se iguala en ambos sexos en la pubertad y predomina
en mujeres en la edad adulta. En muchos pases a prevalencla ha Neutrfilos
aumentado en las ltimas dcadas.
Mortalidad. En todo el mundo se producen unas 250.000 muertes Aparecen en cantidad aumentada en la va area de algunos pacientes
por asma al ao. No existe relacin entre la prevalencia y la mortali con asrna grave, en exacerbaciones, en asmticos fumadores y en algu-
dad por asma. nos casos de asma profesional.
Clulas dendriticas
32
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
Citocinas
lsE
33
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
hecho explica la fuerte asociacin entre atopia e hlperreactividad de sistema nmunltario hacia un perfilThl (no alrgico), en contra del
bronquial. Clsicamente se divide al asma en dos categoras en fun Th2. Esta teora no se ha podido demostrar.
cin de la presencia o no de atopia (Tabla 12).
Sensihilizantes ocupacionales
ASMAEXIBNSECA I ISNA
Predominio en nios y ivenes Predominio en adultos Ms de 3OO sustancias se han asociado al asma profesional, que se defi-
Frecuente historia personal o familiar Rara historia personal o familiar ne como aquella que se produce como consecuencia de la exposicin
de alergia (rinitis, urticaria, eccema...) de alergia a un agente encontrado en el medio laboral. Estas sustancias incluyen
Pruebas cutneas positivas molculas de bajo peso molecular altamente reactivas como los isocia-
lgE total y especfica elevadas lgE normal natos, irritantes que elevan la reactividad de la va area, inmungenos
como sales de platino, y diferentes productos biolgicos que estimulan
Hipersensibilidad tipo I (inmediata) A veces intolerancia a la aspirina
la produccin de lgE.
Tabla 12.Tipos de asma segn su etiologa
Tabaca
. Respuesta al tratamiento. Existen dlferentes alelos en el receptor
B2 con diferentes respuestas teraputicas. Otros genes de inters Los asmticos fumadores tienen peor funcin pulmonar, mayor frecuen-
modifican la respuesta a esteroides o a antileucotrienos. Esto abre cia de sntomas y peor respuesta al tratamiento. Se ha demostrado que
la posibilidad terica de disear un tratamiento especfico para cada la exposicin al humo del tabaco intratero y en las primeras etapas de
paciente en funcin de su perfil gentico. a vida (tabaquismo materno) se asocia a peor funcin pulmonar y ma
yor incidencia de sntomas asmticos. No est claro si ocurre lo mismo
0 besidad con las manifestaciones alrgicas.
Se ha demostrado que es un factor de riesgo para el asma. A gunas sus- Contaminacin amhientaUdomstica
tancias como las leptinas, implicadas en el control de la sensacin de
saciedad, pueden modificar la funcin pulmonar y aumentar el riesgo La relacin entre contaminacin ambiental y crisis por asma parece cla-
de desarrollar asma. ra, pero no as su papel como agente causal de asma. La contaminacin
ambiental se asocia con peor funcin pulmonar en nios pero no con el
Sexo diagnstico de asma. Lo mismo se puede decir con respecto a contami-
nantes domsticos como combustib es para calefaccin, aire acondicio-
Ya se ha comentado que en nios 1a prevalencia de asma es mayor en nado, hongos e infestacin por cucarachas.
varones, mientras que en adultos la situacin se invierte.
Dieta
Factores ambentales
Est bien documentado que los nios alimentados con frmulas a base
Algunos de los factores ambientales impiicados en el desarrollo del de leche de vaca o protenas de soja tienen mayor incidencia de asma
asma coinciden con los implicados en las exacerbaciones, que se discu- y alergia comparado con los nios alimentados con leche materna. Al-
ten ms adelante. gunas caractersticas de las dietas occidentales, como el uso creciente
de alimentos procesados, reduccin de antioxidantes y de grasas n 6
Alrgenos poliinsaturadas podran contribuir al aumento en la incidencia de asma
y atopia observada en algunos pases.
Aunque los alrgenos han sido claramente implicados en las exacerbaciones
asmticas, su papel como factor causante del asma no est definitivamente Factores implicados en las exacerbaciones
aclarado. A gunos estudios indican que la exposicin a caros, epitelio de
perro y gato yAspergillus se asocia con el diagnstico de asma en la infancia Entre los agentes que provocan crisis asmticas estn los airgenos (1os
en sujetos susceptibles (interaccln herencla-ambiente); otros, sin embargo, ms frecuentes), el elercicio, el aire fro, los gases irritantes, los contami
han cuestionado esta interpretacin, llegando incluso a sugerir un pape nantes ambientales, los agentes ocupacionales, los cambios de tempera-
protector. Parece que en funcin del alrgeno, la dosis y el tiempo de exposi- tura y las emociones extremas. Las infecciones vricas pueden exacerbar
cin, la edad y la gentica podran actuar en un sentido o en otro. el asma, sobre todo, en los nios. Se han implicado los rinovirus (el ms
frecuente), el virus respiratorio sincitial y el influenzae,y en lactantes, el vi
lnfecciones rus respiratorio sincitial y e parainfluenzae. El ejercicio es probablemente
el prlncipal desencadenante de breves episodios. Produce limitacin al
La infeccin por virus sincitial respiratorio (VSR) y virus parainfluenzae flujo areo en a mayora de los nios y de los jvenes asmticos.
causan un patrn de sntomas muy similar al fenotipo asrntico, y la in-
feccin porVSR se asocia con el diagnstico de asma alfinal de la niez. Tambin originan exacerbaciones ciertos conservantes y coiorantes utili
o Otros estudios, por otro lado, indican que ciertas infecciones tempranas, zados en comidas y bebidas (sulfitos), frmacos, como los antiinflamato-
E
q
como el sarampin, protegen del desarrollo posterior de asma, por 1o rios no esteroideos en pacientes susceptibles y los B-bloqueantes, el estrs
que no es posible sacar conclusiones especficas. emocional, el dixido sulfrico, que no tiene efecto en las vas respiratorias
.o de sujetos normales hasta alcanzar concentraciones muy altas, los episo-
O La "hiptesis de la higiene'sugiere que la exposicin temprana a infec- dios de sinusitis sin tratamiento antibitico y el reflujo gastroesofgico,
ciones virales protege del desarrollo de asma, modulando la maduracin pues su correccin impllca, en algunos casos, una mejora del asma.
34
re
NEUMOLOON Y CIRUGA TOCICA
6.5. Fisiopatologa Los sntomas de asma suelen ocurrir de modo paroxstico, existiendo
temporadas donde el paciente est llbre de c nica, aunque en casos
graves no siempre se consigue la remisin de a enfermedad.
La disminucin del calibre de la va area es el evento fina comn que
explica los sntomas y las alteraciones funcionales. Los factores que con- En la exploracin fsica las sibilancias, generalmente espiratorias, son
tribuyen a su aparicin son los siguientes: e dato ms caracterstico. No son especificas de asma, y cuando la obs
. Contraccin del mscuio liso de la va area. truccin es grave pueden desaparecer. El uso de los msculos accesorios
. Edema de la va area, consecuencia de la inflamacin bronquial. y el pu so paradjico se encuentra en casos graves.
. Engrosamiento de la va area a consecuencia de los fenmenos de
reparacin definidos como remodelado de la va area.
. Hipersecrecin de moco.
6.7 . Diagnstico
La otra caracterstica definitoria delasma es la hiperreactividad bronquial,
que provoca obstruccin de las vas areas en respuesta a estimulos que
en sujetos sanos no evocaran respuesta alguna, y explican la aparicin Se basa en la clnica, de donde parte la sospecha, junto con la demostra
episdica de sntomas asmticos. Es consecuencia de la inflamacln cr- cin de obstruccin reversibie, hiperreactividad bronquial o variabi idad
nica de ia va area y se produce por los mecanismos siguientes: de la funcin pulmonar (Figura 29).
. Contractilidad aumentada del msculo liso de la va area.
. Desacoplamiento de a contraccin de la va area por a inflamacin
CLINICA COMPATIBLE
perlbronquiai, que impide el soporte que el parnquima pu monar
proporciona a la via area, sin el que el estrechamiento de la uz se
exagera para un mismo nivel de contraccin de msculo liso.
I
. Engrosamiento de la pared bronquial por dentro de la capa muscu- Espirometra
tes estimulos. I
Y
r---^----..
Hiperreactividad
Prueba variabilidad
'- -l --- (testdeprovocacin)
broncodi latadora -----\
ol| oXo -./'
Las alteraciones estructurales, conjunto de cambios conocidos como
remodelado de la va area, incluyen todos os siguientes:
. Fibrosis subepitelial, acmulo de fibras colgenas por debajo de la
o ,,,\
No
//\
asma Asma
o
No
+*,-
asma
---=*+lo
Asma
membrana basa . Aparece antes que os sntomas asmticos y puede
ser parcialmente revertida por el tratamiento.
Figura 29. Algoritmo diagnsco del asma
. Hipertrofia e hiperplasia de msculo iso bronquial.
. Proliferacin de vasos sanguneos en la pared de la va area, que Funcin pulmonar. El diagnostico se confirma mediante espirornetria
contribuye a su engrosamiento. (siendo el examen de eleccin), evidenciando un patrn obstructivo (en
. Hipersecrecin de moco, consecuencia de la hiperplasia de clu as el momento de la crisis) y caracteristicamente reverslble, o sea, una me-
caliciformes y de las glndulas submucosas. joria del VEF, mayor o igual al 1 2a/o y 2a0 ml de cambio en los resultados
de la espirometria postbroncodilatador. Esto indica reversibi idad tras la
prueba broncodilatadora, aunque su negatividad no descarta e diag-
nostico.
6.6. GInica
Si espirometra es normal, se debe investigar la presencia de hipe
1a
35
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
del paciente slo con la administracin del diluente en una cantidad Fraccin de xido ntrico (NO) exhalado (FeNO). Es un marcador no
mayor o igual al 1070, se detiene el examen y e test se considera positlvo. invasivo de inflamacin eosinoflica de a va area. Los pacientes asm
ticos tlenen valores elevados de FeNO comparados con sujetos sanos.
Se denomlna PC20 la dosis de metacolina que produce a cada gual Alcanza elevadas sensibilidad y especif cidad en sujetos no fumadores
o mayor al 20a/o del VEF,. El va or de este PC20 en sujetos normales es que no reciben tratamiento antiasmtico, por lo que puede tener valor
mayor o igual a 16 mglml. En sujetos asmtlcos e PC 20 es menor a dlagnstico en pacientes con alta sospecha clnica y test funciona es no
B mglml. Dependiendo de la dosis necesaria para la cada de VFF, (o diagnstcos. No obstante, un valor normal no excluye el diagnstico de
valor del PC20) en un20a/o o ms desde su valor inicial, dar el grado de asma, especialmente en personas no atpicas, y an no ha sido evalua-
severidad de la hiperreactividad bronquial. do de forma prospectiva como test diagnstico.
. Si PC 20 est entre 0,1 mg/ml y 1mg/ml: hiperreactividad bronquiai
severa. Otras exploraciones
. Sl PC 20 est entre 1mg/m y 4 mg/ml: hiperreactivldad bronquial
moderada. . Gasometra arterial. En el asma crnica estable es tpicamente nor-
. Si PC20 est entre 4mg/rnl y 16 mg/m: hiperreactividad bronquial mai. Durante una agudizacin, suele haber hipocapnia (debida a la
leve. hiperventilacin) e hlpoxemia. Generalmente, hay alcalosis respira-
toria. Cuando la crisis es grave, la PaCO. aumenta, indicando fatiga
Variabilidad. Se defrne como la fluctuacin excesiva de a funcin pu - de los mscu os respiratorios, por lo que se produce acidosis respi
monar a lo
argo de1 tiempo. Se emplean mediciones seriadas del pico ratoria que en ocasiones leva asociado un componente de acidosis
de flujo espiratorio (peakflow, PEF, FEI\4) (Figura 30). La medida ms usa- lactica (c dosis r-1ixla).
da es a amp itud (diferencia entre el PEF mximo y el mnimo del da) . Radiografa de trax. El hallazgo ms frecuente es la radiogra
expresada como porcentaje del valor dlario del PEF y promediado a 1 2 fa de trax norma , tanto en la fase estable como en las crisis. Si
semanas, segn la siguiente frmula: la crisls es grave, puede observarse hlperinsuflacin torcica. La
radiografia de trax sirve para excluir otras enfermedades y des
- (I (PEFmx - PEFmn) \
cubrir complicaciones de la agudizacin asmtica, como neumo-
(PEFmx + PEFmrnA , trax, neumomediastino o atelectasia por impactacin de tapones
> 2oo/o
N.o de das m uco50s.
. Test sanguneos. La eosinofilia es caracterstica del asma, tanto in
trnseca (en la que suele ser ms marcada) como extrinseca, aunque
su ausencia no excluye la enfermedad. Cifras muy a tas sugieren
otras enfermedades (Churg Strauss, aspergilosis broncopulmonar
alrgica (ABPA), neumonia eosinfila crnica, etc.). La eosinofilia pue
de no estar presente si el paciente toma corticodes.
. Test alrgicos. En el caso de sospechar asma alrgica, se deben rea-
lizar las pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata (pnckest).
5in embargo, hay una alta prevalencia de test cutneos positivos en
Diagnstico diferencial
U
til slo en pacientes no tratados. Sin embargo,
Esta clasifrcacin es
c resulia ms adecuado estab ecer la gravedad teniendo en cuenta la
medlcacin necesaria para controlar la enfermedad. As, el asma grave
to es aquella que necesita un tratamiento de alta lntensidad para conse-
O Figura 3C. Pico de flujo espiratorio (peak-flow) guir el control, Los niveles de control del asma aparecen reflejados en
la Tabla14.
36
I
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
37
Monuol CTO de Medicino y Cirugo ' l.o edicin ' CHILE
l tratamiento prolongado reduce a hiperreactividad bronquial, ya que del grupo de los anticolinrgicos disponib, es en Chile encontramos el
tambin bloquea la respuesta tarda. Se emplea por va inhalada. Son bromuro de ipatropio, probado en pacientes asmticos, y el Bromuro de
eficaces en el asma inducida por esfuerzo. Son frmacos muy seguros, tiotropio que si bien est disponible es recomendado en pacientes con
por o que se indica en nlos con asma leve, si bien su eficacia es discre- EPOC solamente.
Se administra por via subcutnea. Es una opcin teraputica para pa- El objetivo es estabilizar al paciente con la menor medicacin posible.
cientes con asma alrgica (niveles elevados de lgE) que no se controlan Se considera que la enfermedad est controlada si hay escasa sintoma-
con dosis altas de corticoides inhalados. La dosis debe ajustarse a nivel tologa, lncluida la nocturna, pocas exacerbaciones, poca necesidad de
de lgE srica. Son seguros, con pocos efectos secundarios. Se emplean B-agonistas de accin corta, no hay limitacin en la realizacin de es-
en los ltimos escalones debido a su alto precio. fuerzo fsico y eL valor absoiuto del PEF es normal o casi normal, y con
una variabilidad menor del 20a/o (vase la Tabla 14 ). Ei tratamiento inl
Anta$$nstas de lcs receptores de leucotienos tmontelukast, cia depende de la clasifrcacin del asma (vase la Tabla 13) y posterior
zafirlulsast) mente se ajusta segn el nivel de control (Figura 31).
estaole por lo que apenas se dispone de evi- Leve > 80% Caminar < 30 x min < 100 x min Normal
o dencia a su favor. No obstante, se reconoce Moderada 50-80% Al hablar < 30 x min 100-1 20 x min Normal
E
q
que pueden ser una alternativa para pacien- Severa < 5070 En reposo > 30 x min > 120 x min o bradicardia Agitado
tes que experimentan efectos secundarios
Riesgo vital Trax silencioso, disnea en reposo, bradicardia/hipotensin. Letargia
.o significativos con los B-adrenrgicos y como
O Tabla 15. Criterios para determinar la severidad de las exacerbaciones o crisis
terapia aditiva al p2 agonista de accin corta
(recomendacin C)
en exacerbaciones graves del asma. Dentro
3A
G.
N EUMoLoon y cr nuon :onncrcn
lncontrolada
A
lncrementar hasta controlar
Exacerbacin Tratar como exacerbacin
1,n.,",.n"n,",.
+- Paso I
Reducir
Paso 2
Pasos del tratamiento
Paso 3
lncrementar
Paso 4
---->
Paso 5
Educacin sobre el asma. Control ambiental
0pciones de controladores Seleccionar uno Seleccionar uno Agregar uno o ms Agregar uno o ms
CSl" inhalado de baja dosis CSI inhalado de baja dosis CSI inhalado de media o alta Glucocorticoesteroide oral
ms agonista 0, de accin dosis ms agonista B, (dosis ms baja)
prolongada de accin prolongada
Modificador de leucotrieno** CSI de media o altadosis Modificador de leucotrieno Tratamiento anti lgE
Los tratamientos de alivio alternativos incluyen anticolinrgicos inhalados, agonistas p, orales de accin corta, algunos agonistas B2 orales de accin prologanda
y teofillina de accin corta. No se recomienda administrar dosis constantes de agonistas 0, de accin corta y prolongada a no ser que se combinen con el uso
habitual de glucorticoesteroides inhalados.
Figura 3i. Tratamento del asma segn el nivel de control. Fuente: GINA 201-1
EI tratamiento de las crisis siempre depender de su nivel de gravedad. El sulfato de magnesio intravenoso no est aconse.jado en el tra-
Exacerbacin leve. El tratamiento de eleccin son los B-agonistas tamiento estndar, pero ha demostrado beneficio en las crisis ms
de accin corta porva inhalada. En caso de mejoria no es necesario graves que no mejoran con la terapia inicial.
ningn otro tratamiento. El oxgeno est indicado siempre que exista insuficiencia respirato
. Exacerbacin moderada-grave. El tratamiento de eleccin consis- ria (crlsls graves). Se puede administrar por mascarilla o por cnulas
te en la adrninistracin de B-agonistas de accin corta por va in nasales con el objetivo de conseguir saturaciones de oxgeno supe
halada junto a cortlcoides sistmicos. Para los corticoides la va oral riores a 900/0.
es tan efectiva como la intravenosa. Con independencia de la via Se debe considerar la ventilacin mecnica en casos de insuficiencia
emp eada, el efecto beneficioso de los corticoides no aparece hasta a tratamiento, deterioro del nive de conscien-
respiratoria refractaria
pasadas cuatro horas de su administracin. Los corticoides han de- cia o signos de fatiga muscular respiratoria (Tabla 16).
mostrado que aceleran la recuperacin de las crisis y estn indicados
en todos los casos excepto en las crisis leves. Griterios de ingreso en UCI
empleo de bromuro de ipratropio inhalado de entrada junto
El al
Necesidad de ventilacin mecnica: deterioro del nivel de consciencia
B-agonista, o en pacientes que no responden adecuadamente al o parada cardionespiratoria
tratamiento inicial produce una mayor respuesta que cada frmaco
lnsuficiencia respiratoria (Pa0, < 60 mmHg y/o PaC0, > 45 mmHg) a pesar
por separado. El beneficio de la teofilina no ha sido demostrado en
del tratamiento con oxgeno en altas concentraciones
las crisis de asma y cuenta con toxicidad significativa, por lo cual no
se recomienda su empleo sistemtico. No obstante, su uso se puede Saturacin < 90%
39
I
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
Las exacerbaciones cuando son de carcter leve a moderadas deben Salbutamol:4-8 inhalaciones cada 20 min,3 veces (espaciador)
tratarse en el medio ambulatorio, refiriendo sin postergacn a ingreso Prednisona:0,5 mg/kg (1 dosis)
Oxgeno (naricera o mscara) para mantener saturacin de O, > 90o/o (2 a 4 Llx\
hospitalario o unidades lntensivas, previo inicio de tratamiento, ias exa-
cerbaciones graves y/o riesgo vita .
I
Y
Reevaluar a los 60 min
Criterios de hospitalizacin en una crisis aguda de asma:
. Paclente definido como crisis grave o con riesgo vital. ------\
. Paciente con ms de dos horas en el servicio de urgencia y pobre
No hay mejora Mejora
respuesta al tratamiento. YY
tl
. Paciente considerado de alto riesgo: Dervar Observar 2.a hora para decidir
- Antecedentes de hospitalizacin por asma en el ltimo ao o su destino posterior
derlvados inmediatamente al especia ista. Tabla 17. Tratamiento de la exacerbacin tras el alta
de gravedad (ESTATICA)
Anamnesis, exploracin fisica, FEVI o PEF, SaO,
Iz
fJ
I I
I
v +
lngreso en UCI
z Evaluacin de la respuesta altratamiento (DINAMICA) FEVr o PEF, c/30 min, SaOr, clnica
I
f
J
u
II
Buena respuesta (I-3 horas) Mala respuesta (l -3 horas)
FEVr o PEF > 600/o estable FEV1 o PEF < 60% inestable
Asintomtco Sintomtco
+
ALTA HOSPITALIZACIN
o
z2
(lu . Prednisona v.o. 400 mg 7-10 das .Oxgeno < 40% si SaOz < 92Yo
6s .GCl y agonistas p2 de accin larga y medicacin alivio .Salbutamol 2,5 mg + pratropio 0,5 mg NEB c/4-6 h
o U<
rF . Plan de accin escrito . Hidrocortisona i.v. 100-200 mg cll6 h o
E o<cE
.Concertar cta de control . Prednisona 2040 mg v.o. c/I2 h
F .Considerar Mg e.v.
ro
O
Figura 32. Procedimiento de actuacin ante las crisis de asma
40
I
NEUMoLoon y crnuon ronnclcn
0
Debe considerarse la derivacin a especialista en las siguientes situaciones (Recomendacn C):
1. lmposibilidad de confirmar el diagnstico de asma en nivel primario de atencin (APS) en un paciente con sospecha clinica convenientemente fundamentada
2. Ausencia de respuesta adecuada al tratamiento (Score de control de asma > 2) con B2-agonista y corticoesteroides inhalatorios en dosis estndar;
en la espera iniciar LABA + C. lnhalados en dosis bajas
3. Presencia de 2 o ms crisis obstructivas en el ltimo trimestre a pesar del tratamiento adecuado con B2-agonista y corticoesteroides inhalatorios
4. Pacientes con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilacin mecnica, presentaron paro cardiorrespiratorio, necesitaron hospitalizacin
o fueron de difcil manejo en APS.
5. Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e intolerancia por el cido acetil saliclico (AAS) y antiinflamatorios no esteroidales (AINES)
Es una obstruccin reversible (diferencia con EPOC), provo- El mejor parmetro para valorar la gravedad de una crisis y
cada por una inflamacin crnica de la va area. monitorizar su evolucin es el pico de flujo espiratorio (PEF).
Los frmacos de eleccin en el tratamiento de mantenimien- En una crisis, la presencia de normocapnia o hipercapnia es
to son los corticoides inhalados (antiinflamatorios). un dato de gravedad,
CASOS CLNICOS
Mujer de 21 aos de edad, que ha comenzado hace tres meses 1) Es una crisis asmtica leve, por lo que hay que aadireste-
con "pitos" en el pecho y tos, especialmente por la noche. Se roides inhalados, remitindola para su control mdico.
ha hecho ms frecuente, y los ltimos das no le deja descan- 2) Se trata de un abuso de betarnimticos. Hay que desacon-
sar. La exploracin muestra una discreta disminucin del mur- sejar su uso de esa forma y asociar una xantina o ipratropio.
mullo vesicular y algunos sibilantes, de forma poco intensa en 3) Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamimticos.
ambos hemitrax, con frecuencia cardaca de 86 pulsaciones Hay que ajustar la dosis a las recomendadas y aadir una
por minuto. Cul ser la primera decisin teraputica? benzodiacepina.
4) Es una crisis asmtica severa que puede requerir asistencia
1) Prescribir broncodilatadores B2 estimulantes de cor:a ac- ventilator;a de forma inmediata.
cln, cada cuatro horas. 5) Es un cuadro de somatizacin, por lo que hay que reco-
2) Prescribir broncodilatadores de larga accin, como formo- mendar una interconsulta psiquitrica.
terol, asociado a corticoides inhalados.
3) lndicar antibiticos asociados a broncodilatadores antico- RC: 4
linrgicos.
4) Prescribir N-acetilcistena, cada 6 horas, asociada a amoxicilina. Una enferma con antecedentes de asma en la infancia acude
5) Prescribir prednisona por va oral. a su consulta porque en los ltimos meses presenta disnea,
tos seca y ruidos torcicos, sobre todo a primera hora. Hace
RC: 2 tiempo que suspendi toda la medicacin antiasmtica. Estos
sntomas aparecen a diario en el ltimo mes. Se le realiza un
Un paciente de 35 aos acude a Urgencias por disnea. Refiere PF en la consulta que es del70% del valor terico. ZOu trata-
una historia de asma bronquial, pero nunca ha requerido asis- miento sera el ms indicado para ella?
tencia ventilatoria. En los ltimos das, ha presentado disnea
sibilante, y en las ltimas 12 horas, ha utilizado al menos 12 1) Cromoglicato sdico de base y salbutamol a demanda.
veces su inhalador de salbutamol. En la exploracin, est bien 2) Una asociacin de fluticasona/salmeterol empleada a de-
perfundido y coloreado, con una FC de 110 lpm y una FR de 35 manda.
rpm, con tiraje supraclavicular e intercostal. Su TA es de 140/80 3) Una asociacin de budesonida/formoterol pautada de base
mmHg y se objetiva un pulso paradjico de 20 mmHg. En la y terbutalina a demanda.
auscultacin pulmonar, hay una disminucin global del mur- 4) Salmeterol y teofilina de liberacin retardada.
mullo vesicular y prcticamente no se escuchan sibilancias. La 5) Fluticasona ms salmeterol con una tanda corta de metil-
auscultacin cardaca es rtmica. sin soplos. El resto de la explo- prednisolona.
racin es anodina. La gasometra arterial basal muestra un pH
7,46, PCO2 44 mmHg, PO, 58 mmHg y bicarbonato 16 mmol/|. RC: 3
ZCul de los siguientes planteamientos es el ms adecuado?
41
,.
7.4. Etiologa
7 .1. Concepto
cinas. Se produce as un crculo vicioso, ya que estos medladores produ-
cen ms alteracin en el epitelio, que a su vez I eva a un mayor deterioro
Son dilataciones anorma es e irreversib es de los bronquios proximales del aclaramiento mucocillar, y este a colonizacin.
de mediano calibre (mayores de 2 mm de dimetro) debidas a la des
truccin de os componentes e stico y muscular de a pared. En el pasa-
do, eran a menudo consecuencia del sarampin y la tos ferina, pero en
la actualidad, los principales causantes son os adenovirus y e virus de la 7 .4. Etiologa
gripe. La prevalencia es desconocida, pero ha disminuido en los ltimos
aos en los pases desarrollados debido a a eficacia de las campaas
de vacunacin (sarampin, tos ferina, gripe) y al tratamiento antibltico Bronquiectasias localizadas
precoz de las infecciones respratorias.
. lnfecciones. Los virus implicados son adenovirus, influenza, saram-
pin y rubola. Entre las bacterias, destacan estafilococos, Klebsiella
y grmenes anaeroblos. [a tubercu]osis tambin es una causa fre-
7 .2. Anatoma patolgica cuente de bronquiectasias, en este caso, de predominio en bulos
su periores.
. Obstruccin endobronquial. La causa ms frecuente en adultos
La inflamacin de las paredes bronquiales conduce a la destruccin de de obstruccin endobronquial es el carcinoma pulmonar, aun
los componentes elstico y muscuiar, que son reemplazados por tejido que no da lugar a bronquiectasias al estar imitada la superviven
fibroso. Eltejido pulmonar circundante ejerce una traccin que ocasiona cia del paciente. Los tumores endobronquiales benignos, como
la distensin bronquial crnica, provocando una contraccin del teji- los carcinoides, debido a su crecimiento lento, si se asocian a
do muscular que los rodea, que se hipertrofia e hiperplasia. Todo ello bronquiectaslas. Otras causas de obstruccin son la compresin
conduce a un deterioro del aclaramiento mucociliar, que predispone a extrnseca por adenomegalias o la estenosis cicatriza postinfla
colonizacin e infeccin bacterianas. Adems, ia inflamacin causa una matoria. En los nios, la causa ms frecuente es la aspiracin de
hipervascularizacin de 1a pared bronquial, que conlleva la aparicin de cuerpos extraos.
anastomosis entre arterias bronquiales y pulmonares. . Otras causas de bronquiectasias localizadas. Pu mn hiper-
transparente unilateral o sindrome de Mcleod Swyer James (bron
La clasificacln anatmica ms utiiizada es la de Reid, que las divide en: quiectasias qusticas congnitas y agenesia o hipoplasia de la arteria
. Bronquiectasias cilndricas o fusiformes: la dilatacin es uniforme pulmonar), el secuestro pulmonar, las atelectasias posoperatorias,
hasta que la luz adquiere el calibre normal de forma brusca ytrans- etctera.
versal, como consecuencia del taponamiento por secreciones de los
bronquiolos y bronquios de menor tamao. Bronquiectasias difusas
. Bronquiectasiasvaricosas: Ia dilatacin es irregular, como un rosario.
. Bronquiectasias saculares o qusticas: la dilatacin se acenta . De origen pulmonar. A gunas sustancias txicas producen una res-
distalmente, terminando en un fondo de saco. puesta inflamatoria intensa que puede originar bronquiectasias.Ta
es el caso de la inhalacin de amonaco, la aspiracin de contenido
gstrico o la herona (incluso por va intravenosa).
lnfecciones bacterianas necrosantes (5. aureus, Klebsiella, tuberculo
7 .3. Patogenia sis) o vricas, como el adenovirus 7 y 21.
La asociacin de asma y bronquiectasias es conocida y no siempre
se encuadra en la aspergilosis broncopulmonar alergica.
La teora ms aceptada es la de la inflamacin que sigue a la coloni . De origen extrapulmonar.
zacin bacteriana. Los microorganismos producen sustancias, como Aspergiiosis broncopulmonar alrgica (ABPA). Se debe pensar en
proteasas y otras toxinas, que ocasionan una lesin tisular que altera e ella si aparecen bronquiectasias centrales en un asmtico refrac-
aclaramiento mucociliar con la consiguiente retencin de secreciones y tario ai traramiento
colonizacin bacteriana secundaria. lnmunodeficiencias congnitas o adquiridas. Las ms comn-
mente asociadas son la inmunodefrciencia variable comn,
La infeccin persistente causa una inflamacin crnica con migracin el dficit selectivo de subclases de lgG y la panhipogamma-
de neutrfilos que liberan enzimas proteoliticas, como la elastasa y cito- g obulinemia.
42
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
bulos superiores. La hemoptisis, que suele ser eve por sangrado de la . Mejorar la eliminacin de las secreciones, que se consigue con una
mucosa inflamada, aparece en ms del 5O7o de los pacientes y predo- adecuada hidratacin, con fisioterapia respiratoria y drenaje postural
mina en los que tienen bronquiectasias "secas'l A veces, es masiva por mantenidos (las dos ltimas son especialmente importantes si hay
sangrado de ias arterias bronquiales hipertrficas, aunque sea una causa una produccn de esputo mayor de 3O ml/da). El empleo de mu-
rara de mortalidad. colticos est sujeto a controversia.
. Controlar las infecciones con el uso de antibiticos en las agudi-
Las comp icaciones ms frecuentes son la neumona recurrente, empie- zaciones durante 10-'l 5 das. Generalmente se usa un tratamiento
ma, neumotrax y absceso de pulmn. Si hay enfermedad grave y difusa de amplio espectro (ampicilina, amoxici ina, amoxicilina cido c a
con hipoxemia, se desarrolla cor pulmonale. La amiloidosis y el absceso vulnico, cefuroxima o cefac or). A veces, el clclo debe durar cuatro
cerebral son Taros en los paises desarrollados. Se encuentran a menudo semanas para conseguir que el esputo deje de ser purulento. Si se
crepitantes inspiratorios y espiratorios en bases y puede haber roncus y sospechan anaerobios, se utilizan amoxicilina-cido clavulnico o
sibi ancias. El paciente puede tener sinusitis crnica y plipos nasales. Si c indamicina. [n la infeccin por Pseudomonos, eL nico tratamiento
la afectacin es grave, se pueden observar acropaquias. efectivo por va oral es el ciprofloxacino, pero induce a una rpida
aparicin de resistencias.
La radiografa de trax puede ser normal o a veces hay imgenes en
"nido de golondrina'l "ral de tranva" o hn anillo de se lo'i aunque son Adems, se establece un tratamiento especifico. Por ejemplo, sl existe
poco sensib es y especficas y se observan mejor con a TC de alta reso un dficit de inmunoglobu inas, se rea iza tratarniento sustitutlvo, o en
lucin (TCAR). Suele haber obstruccin al flujo areo como consecuen- la fibrosis qustica se administra ADNasa recombinante en aerosol, que
cia de bronquiectasias difusas o de EPOC asociada. La hiperreactividad me.jora la funcin pu monar al reducir la viscosidad del esputo. Si existe
bronqulal es frecuente. En ocasiones puede haber restriccin pulmonar obstruccin al flujo areo, se utilizan broncodilatadores. Si cumple crlte
asociada {Figura 34). rlos, se indica oxigenoterapia domiclliarla.
43
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
Se establece indicacin quirrgica en el casode bronquiectasias loca- mente pueden hacerse reconstrucciones tridimensionales de a TCAR,
lizadas en uno o dos lbulos contiguos, cuando el tratamiento mdico que proporcionan una imagen similar a la de la broncografia.
intensivo durante un ao no es eficaz, y, en eJ caso de las difusas, s o
en caso de hemoptisis con cornpromiso vita no controlable mediante Debe realizarse tambin una broncofibroscopia que descarte enferme-
embo izacin. dad endobronquial causante o concomitante, y pruebas de funcin res-
piratoria que valoren si ei paciente tolerar la reseccin. En ocasiones,
La exploracin ms adecuada para planear la intervencin quirrgica es la hemorragia bronquial se puede controlar mediante embolizacin, sin
la broncografa. Sin embargo, ya se ha comentado que en la actualidad necesidad de recurrir a la ciruga. En caso de gran afectacin y destruc
es muy raro que se realice, pues ha sido reemplazada por laTCAR. Actual- cin pulmona puede recurrirse al trasplante.
.a
q
C
O
,a
:f
(r
C
a
e
N
O
44
I
Bronquiolitis
Es unaenfermedad obstructiva pulmonar en la que predomina la infla- el virus respiratorio sincitial, adenovirus, los rinovirus y 1os parainfluen-
macin, sobre todo, a nivel de los bronquio os respiratorios. zae, sore todo, el lll. Histolglcamente, suele aparecer bronquio itis
aguda, que generalmente se resuelve recuperando la histoarquitec
[a bronquiolitis es simple cuando se produce un infiltrado inflamatorio tura normal de los bronquio os. A veces (sobre todo, en relacin con
agudo o crnico en la pared bronquiolar adenovirus), se producen como secuela bronquiolitis obliterante y
bronquectasias localizadas en un lbulo o en todo un pulmn (enfi-
In a bronquiolitis obliterante se aade una fibrosis intraluminal, a veces sema unilatera o lobar). Otras veces, el proceso es ms difuso, y en la
muy importante, que puede producir una obllteracin completa de a radiografa se observa hiperinsuflacin de ambos pulmones. La clnica
luz de la via area. En los estadios tempranos, la fibrosls se manif esta por sue e consistir en sntomas catarrales seguidos de un brusco comien
tapones de tejido conjuntivo suetos, que suelen asociarse con la des- zo de disnea, taquipnea, fiebre y cianosis, con sibilancias y crepitantes
truccin epltelial. Ocasionalmente, la fibrosis se loca lza en la muscularis diseminados. Generalmente, los sntomas importantes duran unos
mucosae con epitelo intacto, denominndose bronquiolitis constrictiva. tres das, seguidos de una recuperacin paulatlna.
. Bronquiolitis asociada con patologas del tejido conjuntivo. [a
La bronqulo itis obliterante puede ser una entidad ais ada o asociarse a bronquio itis, ob iterante o no, puede complicar varias enfermeda
la existencia de tejido fibroso en los espacios alveolares adyacentes, de des de este grupo, sobre todo, la artritis reumatoide.
nominndose bronquiolitis obliterante con neumona organizada. Esta . Bronquiolitis obliterante postrasplante. Es una complicacin,
entidad noes una verdadera bronquiolitis, sino una de as neumonas in sobre todo, del trasp ante pu monar, cardiopu monar o de mdula
tersticiales idiopticas, pues se trata de una enfermedad cuyas aiteracio- sea. Aparece meses o aos despus de la intervencin y se mani-
nes fundamentales asientan en el parnquima (neumona organizada) y fiesta cono disrea progres va.
La afectacin bronquiolar es secundaria. Por eso, actua mente se prefiere . Bronquiolts idioptica. La bronquiolitis ob iterante idioptica
el trmino de neumonia organizada criptogentica (vase Captula B). suele cursar con dlsnea progresiva y tos seca asocada a un deterlo-
ro rpido y progresivo de la funcin pulmonar. Hay una alteracin
ventiiatoria obstructiva desproporcionada al consumo de tabaco
del paciente. No es frecuente la alteracin de la D[CO. La radiografa
8.1. Etiologa suele ser norma, aunque puede haber datos de hiperinsuflacin. El
tratamiento se realiza con corticoldes sistmicos con poco xito.
. Bronquiolitis en relacin con humos y gases txicos. La expo- . Panbronquiolits dfusa. Enfermedad de etiopatogenia desconoci-
sicin aguda al tabaco o altas concentraciones de NO, SO, y otros da. Aparece inflamacin crnica difusa de bronquiolos respiratorios
gases puede inducir bronquiolitis asociada a obstruccin grave al con obstruccln secundaria. Es casi excLuslva de Japn, en pacientes
flujo areo. Aparecen tos y disnea minutos u horas tras la exposi- generalmente varones, de 30 a 60 aos, que presentan disnea de
cin. Puede haber edema pulmonar. La hlstoiogia muestra necrosis esfuerzo, tos productiva y sinusitis, y en la radiografia existen datos
del epitelio bronquiolar junto a exudado inflamatorio agudo. Si el de hiperlnsuflacin y un patrn nodular diseminado de predominio
paciente sobrevive, desarrolla un estado en que predomina la bron en bases.
quiolitis obiiterante.
. Bronquiolitis aguda infecciosa. La infeccln vrica de los bronquio- En general, el tratamiento de las bronquiolits, al tratarse de procesos
los puede producir enfermedad importante, sobre todo, en nios me- que cursan con obstruccin alflu.jo areo, se basa en la utilizacin de los
nores de tres aos. Los agentes ms frecuentemente implicados son broncod ilatadores.
t La bronquioilitis aguda infecciosa es de origen vrico (VSR, Es complicacin frecuente del trasplante de pulmn, coazn-
adenovirus, rinovirus y Parainfluenzae) y afecta sobre todo pulmn y mdula sea.
a nios menores de 3 aos.
45
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Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
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C
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co
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O
46
9.1. Generalidades
lnmunopatagenia
9.2. Neumonas ntersticiales idiopticas Estmulos desconocidos generan, en individuos susceptib es, un dao
inicial que estimula la formacin de inmunocompiejos, que atraen macr-
fagos y los activan. Los macrfagos activados segregan citocinas, algunas
La clasificacin actual de las neumonas intersticiales idiopticas se ex- de el as (LT 84, lL B,TNF-or, etc.) atraen clulas inflamatorias a los alveolos
pone a continuacin: (sobre todo, neutrilos y eosinfilos, y menos a linfocitos), y otras (PDGF-B,
. Neumona intersticial usual (NlU): enfermedad progresiva, irrever- IFN y, IGE etc.) estimulan a ios fibroblastos y clulas musculares lisas para
sible y de muy mal pronstico (supervivencia menor a tres aos). que proliferen, con lo que la fibrosis va progresando hasta formar el tpico
. Neumona intersticial descamativa: es un proceso pato gico patrn en panal con reas qusticas lenas de moco y clulas inflamatorias.
muy poco frecuente asociado al hbito tabquico. En genera, de
buen pronstico. Anatama patclgica
. Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar
intersticial difusa. Enfermedad de fumadores que cursa con in- Se afuctan las paredes alveo ares, tapizadas por os neumocitos tipo ly 11, y
flamacin del intersticio peribronquiolar y que provoca afectacin el intersticio. Pueden afectarse el endotelio vascular y os bronquiolos res
interstlcial detectable clnica y radiolgicamente. piratorios, pero no las vias de conduccin. El hallazgo inicial caracterstico
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Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
es el foco frbroblstico. Se observan tanto lesiones inflamatorias como fr LaTC de alta reso ucin (TCAR) torcica es til para el diagnstco dife-
brticas, dando as un aspecto heterogneo, caracterstico de la ent dad, y rencia con otras enfermedades lntersticiales, para determinar la exten
que ayuda distinguirla de otras neumonas intersticia es. El estadio final es
a sln y, sobre todo, para e diagnstico en fases precoces en las que a
la panalizacin, con intensa alteracin de la arquitectura pulmonar normal. radiografa puede ser normal, aunque haya enfermedad histolgica. La
asociacin de imgenes reticulares, engrosamiento irregular de septos,
Clnira bronquiectasias por traccin y zonas de panal basa es y subp eurales es
muy sugestiva de neumona interstical usual (Figura 36), y junto a un
Aparece generalmente entre os 5a y 70 aos, aunque puede hacer o a cuadro clinico caracterstico, permlte establecer el diagnstlco sin nece
cua quier edad. Existen casos familiares, por o que ciertos factores gen sidad de biopsia.
ticos pueden influir en a susceptibilidad a padecerla; la clnica es simila
pero suele aparecer a edades ms tempranas. Fl paciente tpico presenta
disnea al ejercicio ytos no productiva, de inicio insidioso. En ocasiones, e
debut clnico coincide con una infeccin vrica, aunque sue e haber una
hstoria de ms de tres meses de sntomas antes del diagnstico. Una his
toria clnica detallada es vital para descartar posibles etologas conocidas.
48
I
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
cluya evaluacin clnica, radiolgica y funcional con difusin y test de el de la neumona intersticial usual, y depende del tipo: es mejor en la
esfuerzo. El trasplante estara indicado en pacientes con enfermedad forma celular que en la fibrtica.
progresiva a pesar de tratamiento mdico.
Neumona intersticial aguda
El resto de entidades englobadas dentro de las neumonas intersticiales
idiopticas tienen una serie de caractersticas comunes: Es una entidad caracterizada por la presencia de dao alveolar difuso
. El LBA no es diagnstico. en el parnquima pulmonar, lesin anatomopatolgica caracterstica
. El diagnstico se establece generalmente por biopsia por toracos- dei sndrome de distrs respiratorio agudo. El trmino de neumona
copia o toracotoma. intersticial aguda debe reservarse para los casos de distrs respiratorio
. El tratamiento son los corticoides y el pronstico es bueno. idioptico.
A continuacin, se expondrn las caractersticas distintivas de cada una. La clnica se caracteriza por la aparicin de disnea de comienzo agu-
do o subagudo, en ocasiones precedida de sntomas similares a los
Neumona intersticial descamativa de una viriasis. En pocos das, el cuadro evoluciona a insuficiencia
respiratoria grave (distrs). La radiografa de trax muestra infiltrados
Entidad caracterizada por el acmulo intraalveolar de macrfagos. lni- alveolares bilaterales con broncograma areo, hallazgos confirmados
cialmente considerada la forma inflamatoria de la fibrosis pulmonar por la TC.
idioptica, hoy se sabe que son dos entidades diferentes. Afecta casi ex-
clusivamente a fumadores. Histolgicamente se caracteriza por un ac El pronstico es malo, con una mortalidad a los dos meses del 5070. En
mulo intraalveolar de macrfagos uniforme y difuso (contrasta con la los pacientes que sobreviven, la evolucin puede ir desde la resolucin
naturaleza parcheada de la neumona intersticial usual [NlU]). La clnica completa hasta a aparicin de enfermedad pulmonar intersticial, gene-
es de inicio subagudo y consiste en tos seca y disnea de esfuerzo, pu- ralmente del tipo neumonia intersticial no especfica.
diendo en algunos casos evolucionar a insuficiencia respiratoria grave.
El 5070 de los casos presentan acropaquias. Es rara su asociacin con Neumona organizada crptogentica
otras enfermedades. La radlografa de trax y la TC muestran imgenes
en vidrio deslustrado, en ocasiones reticulares. El tratamiento consiste Anteriorrnente llamada bronquiolitis obliterante con neumona or-
en el abandono del tabaco y Ja administracin de cortcoides, con buen ganizada (BONO), se prefiere el trmino de neumona organizada
pronstico (su pervivencia a largo plazo 7 0o/o). criptogentica (NOC) por ajustarse mejor a la histologa. Esta consisre
en la presencia en alveolos, conductos alveolares y bronquiolos res-
Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad piratorios de un tejido fibroblastico con grados variables de inflama-
pumonar intersticial difusa cin (neumona organizada) que no altera la arquitectura pulmonar
normal (cosa que s ocurre en la NIU). Es una forma inespecfica de
La bronquiolitis respiratoria es una enfermedad provocada por el tabaco, reacclonar el pulmn frente a numerosos estmulos, pudiendo encon
que se caracteriza por el acmulo de macrfagos hiperpigmentados en trarse estas lesiones en neumonas, reaccln a frmacos, neumonitis
los bronquiolos. Si estas alteraciones se extienden al parnqulma peri- por hipersensibilidad, neumona eosinfila crnica, absceso de pul
bronquiolar adyacente y ocasionan enfermedad interstlcial (detectable mn o vasculitis. Slo cuando estos procesos han sido excluidos, se
radiolgicamente), entonces se habla de bronquiolitis respiratoria aso- puede hablar de NOC.
ciada a enfermedad interstical difusa. Afecta a fumadores de ms de 30
paquetes/ao, y muchos autores piensan que es la fase inicial de la neu El inicio de la enfermedad es subagudo, con tos, disnea, fiebre, astenia
mona intersticial descamativa. La clnica consste en ios y disnea de es- y prdida de peso. La radiografa de trax muestra infiltrados alveo
fuerzo leve, de inicio subagudo. La radiografa de trax y la TC muestran lares unilaterales o bilaterales, a veces cambiantes, y en otros casos,
engrosamiento de as paredes alveolares e imgenes en vidrio deslus- las imgenes son intersticiales. La TC orienta el diagnstico (zonas de
trado. El tratamiento consiste en el abandono del tabaco y el pronstico consolidacin subpleurales o peribronquiolares). La funcin pulmonar
es bueno. Slo si persisten las alteraciones tras la supresin del tabaco, muestra un patrn restrictivo con disminucin de la DLCO (diferencia
estn indicados los corticoides. con las bronquiolitis que dan patrn obstructivo). El diagnstico se es-
tablece en presencia de un cuadro clinicorradiolgico compatibie y
Neumona intersticial no especfca demostracin de neumona organizada en una biopsia transbronquial
o quirrgica.
Engloba a las enfermedades intersticiales difusas cuyo patrn histolgi-
co no encaja en ninguno de los cuadros descritos. Se la considera una Neumona intersticial linfoctica
entidad bien definida, que puede ser idioptica, asociada a enfermeda
des del colgeno o a frmacos. Se distinguen dos tipos: celular (predo- Enfermedad rara caracterlzada por infi ltrados linfocitarios intersticiales
minio de inflamacin) y fibrtica (predominio de la fibrosis). La clnica en el parnquima pulmonar. Se la consider un trastorno linfoprolife-
consiste en disnea de esfuerzo y tos seca de inicio subagudo. La mitad rativo, pero su transformacin a linfoma es excepcional. Se asocia con
de los pacientes tienen sntomas generales (fiebre, astenia o prdida de frecuencia a enfermedades inmunolgicas: sndrome de Sjgren, mias-
peso). Los crepitantes son frecuentes y presentan acropaquias el 3070 de tenia grave, anemia perniciosa, tiroiditis de Hashimoto, cirrosis biiiar pri-
los pacientes. La radiografa muestra infiltrados intersticiales o alveoloin- maria. Tambin se da en pacientes con SIDA, sobre todo, en nios. La
tersticiales, de predomlnio en bases. La TC muestra opacidades en vidrio clnica es inespecfica, cursa con aparicin insidiosa de disnea de esfuer
deslustrado e imgenes reticulares, siendo poco frecuente el panal. El zo, tos seca, fiebre y prdida de peso. La radiografia de trax y la TC no
diagnstico se realiza por biopsia quirrgica. Ei pronstico es mejor que son diaqnsticas. El LBA presenta linfocitosis (Tabla 19).
,il 49
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
Artritis reumatoide (AR). La afectacin ms frecuente tambin es a La presentacin clnica es variab e, pudiendo tener el paciente sntomas
p eural. La evidencia radio gica de enfermedad intersticial aparece en respiratorios o constitucionales, debutar con neumotrax por rotura de
un20o/o de casos, sobre todo, en pacientes varones con ttulos altos de quistes o ser un hallazgo radiolgico. El neumotrax recidiva en el 2570
factor reumatoide. Hay casos en os que la afectacin pulmonar precede de los casos. Hasta el 20o/o de los pacientes presentan lesiones qusticas
a la articu ar. Otras a teraciones pulmonares que aparecen son ndu os seas, generalmente nicas en huesos planos, que pueden preceder a
reumatoldeos pulmonares, inc uyendo e sndrome de Cap an (ndulos la alteracin pulmonar o incluso ser la nica manifestacin. A veces, se
pulmonares en pacientes afectados de neumoconiosis), la bronquiolitis acompaa de diabetes inspida, 1o que indica peor pronsiico por afec-
obliterante (a veces asociada altratamiento con D penicllamlna) o enfer- tacln del SNC. No son comunes las acropaquias ni los crepitantes.
medad intersticia por los frmacos emp eados (sa es de oro, muy raras
veces utilizados en el momento actual, metotrexato, etc.). En la radiografa es altamente especrfica la combinacin de pequeos
ndulos mal defrnidos, infi trados reticulonodulares, quistes y, en esta-
Espondilits anquilosante. En fases avanzadas puede aparecer enfer dios avanzados, imagen en panal con voimenes pulmonares conser
medad bilateral apicai fibrobullosa. Los pacientes pueden tener tos y dis- vados y respeto de ngu os costofrnicos. Las alteraciones radiolgicas
nea, pero generalmente se encuentran asintomticos. Con Ja evolucin predominan en campos superiores y medios. La marca radiolgica de
se puede producir distorsin comp eta del pulmn y retraccin hiliar esta enfermedadson os pequeos quistes y los ndulos (Figura 37).
hacia arriba.
de la serie monocito macrfago que presentan, al microscopio elec Figura 37. Patrn radiolgico de la hisocitosis X
50
I G: I
NEUMOLOCN Y CIRUGA TORCICA
Puede aparecer cua quier patrn ventilatorio, aunque a medida que pro- B contribuye a
patrn reticular. En el 5070 de las pacientes se encuen-
gresa enfermedad, predomlna la a teracin venti atoria obstructiva. La
1a tra hiperinflacin y dilatacin qustica, aunque con TCAR, 1os pequeos
CPT se mantiene y el VR puede aumentar. La DLCO est desproporciona- quistes de pared fina aparecieron en el I 0070 en un estudlo.
damente disminuida, lo que sugiere una afectacin vascular. E aumento
de la relacin VR/CPT se re aciona con a formacin de quistes. En algu-
nos pacientes hay hiperreactividad de la va area.
Es una rara enfermedad que se caracteriza por la proliferacin del ms- La historia natural de la enfermedad es, por lo general, progresiva, con
culo iso alrededor de las estructuras broncovascu ares y en el intersticio una media de supervivencia de unos ocho aos desde el diagnstico. [l
pulmona unido a la dilatacin qustica de los espacios areos terminales. tratamiento con progesterona, considerado de eleccin, o tamoxifeno
Los vasos linfticos y venosos son tortuosos y dilatados, as como el con- producen algn efecto benef cioso. Si el tratamiento fracasa, se debe
ducto torcico. Puede haber afectacin extrapulmonar de los linfticos y considerar el trasplante, aunque hay casos de recldiva en e1 injerto.
se asocia a1 angiomiolipoma rena . No se conoce el mecanismo patog-
nico, pero Los estrgenos parecen jugar un pape importante, ya que se
presenta casi exclusivamente en mujeres premenopusicas (20-40 aos).
9.6. Proteinosis alveolar
El sntoma ms frecuente es la disnea. El neumotrax espontneo por
ruptura de quistes aparece en a mltad de los casos y puede ser recu-
rrente y bilateral, pudiendo requerir pleurodesis. El quilotrax aparece La proteinosis alveo ar realmente no es una enfermedad intersticial, ya
en un tercio de los pacientes a lo largo de la evolucin, y es muy carac- que no hay proceso inflamatorio. Se produce al acumu arse en los al
terstico de esta enfermedad, pero es raro al diagnstico. Es frecuente la veo os un material proteinceo PAS+ rico en fosfolpidos (es una acu-
hemoptisis leve. mulacin anormal de los constituyentes normales del surfactante). La
enfermedad puede ser congnita, primaria o secundaria. La primaria es
En la radiografa de trax se aprecla un patrn reticular o reticulonodular rara, con una incidencia aproximada de 1/100.000 habitantes, y predo-
(Figur* 38). La obstruccin de los linfticos con la aparicin de lneas mina en varones de 20-50 aos. Datos actuales sugieren que se trata de
51
Monusl CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
un proceso autoinmunitario, en el cua se producen anticuerpos contra 9.8. Afectacin pulmonar en !a amiloidosis
el factor estimulante de las co onias de los monocito-macrfagos, lo que
causa disfuncin de los neunnocitos tipo l, que son incapaces de aclarar
e surfactante. La secundaria consiste en la acumulacin del material refe- Consiste en el depsito extrace u ar de amiloide, un material protein
rido en relacin con situaciones diversas, como a inhalacin de slice, a u- ceo, cristalino, fibrilar e insoluble. Puede ser una enfermedad sistmica
minio, otros polvos lnorgnicos, e incluso con trastornos hematolgicos. o loca izada. Se expone ampliamente en la Seccin de Reumatologia.
La c nica consiste en disnea de curso entamente progresivo, que suele A nive del parnquima pulmonar, el amiloide se puede depositar de
acompaarse de tos seca. En la auscultacin pulmonar se evidencian forma localizada, produciendo una imagen radiolgica de uno o varios
crepitantes teleinsplratorios. La radiografa muestra un patrn de con- ndulos, o de modo difuso (se sue e asociar a enfermedad sistmica),
solidacin de os espacios areos bilateral y perihiliar, que recuerda a produciendo una enfermedad intersticia. En este caso, la radiogra
del edema pulmonar. Estos pacientes tienen mayor riesgo de padecer fa muestra un patrn reticu onodu ar o incluso mi iar. Generaimente,
infecciones por Nocardia, M. avtum y P jiroveccii. la afectacin intersticial no da sntomas. A veces se detecta un patrn
restrictivo, con o sin disnea. E depsito afecta a os septos, intersticio y
Eldiagnstico se basa en el anlisis del 1quido del LBA, que presenta un paredes de vasos pequeos.
aspecto lechoso y contiene macrfagos cargados de lpidos y grandes
cantidades de un material extracelular eosinf,lo PAS+. A veces se re- E diagnstico se realiza con biopsia transbronquial y tincin de rojo
quiere biopsia transbronquial o incluso abierta. Congo. El depsito de amiloide tambin se puede producir a nivel tra-
queobronquial, originando p acas difusas o localizadas.
El tratamiento consiste en lavado pulmonar completo, que slo se rea-
liza en casos de enfermedad progresiva y deterioro funclonal importan-
te. Se han descrito casos de proteinosis alveolar prlmaria con remisin
espont nea. 9.9. Afectacin pulmonar por frmacos
En la Tabla 20 se resumen as caractersticas ms importantes de algu
nas de estas enfermedades intersticiales. En la Figura 39 se exponen, a modo de resumen, los patrones radiolgi
cos de las enfermedades lntersticia es.
Se produce una rnvasin granulomatosa de las vias respiratorias lnferio- tratamiento consiste en suspender el frmaco y administrar corticoides,
res por linfocitos y clulas plasmticas que produce lceras y destruc- pero la respuesta es ma a y la mayora progresan hasta causar la muerte.
cin bronquiai. La afectacin de los vasos es rara, a diferencia de las
vasculitis y los procesos angiocntricos Afecta a pacientes asmticos. Bleomicina. Es el quimioterpico que produce con mayor frecuencia
En la radiografa de trax se aprecian infiltrados, ndulos o reas de ate toxlcdad pulmonar QaVo) y el mejor estudiado. Se produce una dismi
lectasia. No suele producir apenas clnica y no hay manifestaciones ex- nucin de la DLCO antes de que aparezcan los sntomas. Existe relacin
tra pulmona res. entre la toxicidad y la edad (ms frecuente en mayores de 70 aos), la
dosis total recibida (> 450 unidades), el empleo de radioterapia torcica
Posteriormente a las descripciones orlginales, se han referido casos de previa o concomitante, la exposicin a altas concentraciones de oxgeno
pacientes con esta enfermedad que, adems de asma, presentaban eo- inspirado en os meses siguienies y el empleo de ciclofosfamida. La toxi-
@ sinofrlia y evidencia serolgica de exposicin a Aspergillus u otros hon- cidad puede ser reversible si ha habido pocos cambios. En raras ocasio-
()
gos, y otros en cuyo tejido pulmonar se encontraban hifas degradadas nes cursa con neumona eosinfi|a. El tratamiento consiste en suprimir
.a
O del hongo en los granulomas necrosantes. Debido a ello, algunos auto- el frmaco y administrar corticoides.
=I res piensan que la granulomatosis broncocntrica y la aspergilosis bron-
o
.C copulmonar alrgica (ABPA) podran estar relacionadas, si bien es una Metotrexato. La clnica suele comenzar dias o semanas tras e inicio
q
() cuestin an no aclarada. dei tratamiento y consiste en disnea, tos no productiva y fiebre. En e
o
C
o EPID asociada a enfermedad del colgeno Histiocitosis X Linfangio!eiomiomatosis Proteinosis alveolar
E
5o_ ' LES: pleuritis y/o dename pleural. Rara EPID Ms frecuente en varones Mujeres premenopusicas. Patrn Rx como edema
a
c) ' AR: lo ms frecuente es la afectacin pleural. 20% jvenes Disnea, neumotrax espontneo, pulmonar
If EPID (ms en varones con altos ttulos de FH) Neumotrax recidivante que puede ser bilateral Riesgo de infecciones por
ooa) ' EA: enfermedad fibroapical bullosa bilateral LBA > 5% de clulas y recurrente Nocardia, M. avium y P
en fases avanzadas de Langerhans 0uilotrax carinii. Ito.: LBA completo
E
o ' Esclerodermia: la que ms presenta EPID. Aumento de volmenes Aumento de volmenes y patrn
C Frecuente HTP obstructivo o mixto
U . Sjogrn: infiltracinlinfocitaria intersticial Tto. : progesterona,/antiestrgenos
o. . DM: mximo riesgo si anti-Jo-1
O
Tabla 20. Enfermedades intersticia les
52
re
NEUMoLOon y crnuon ronnclcn
Sllicosis
Hstocitosis X (t)
Lbulos superiores
. Silicosis
(f,)
. Histiocitosis X
W1
. Espondilitis anquilopoytica
Silicosis
Patrn mliar ll consolidacin
Silicosis simple:
. Patrn nodular en
lbulos superiores
. Adenopatas en
cscara de huevo
53
Monuol CTO de Medicino y Cirugo ' l.o edicin ' CHILE
5070 de los casos hay eosinofi ia, y un tercio de los paclentes presen- bin es ms frecuente en la mujer La fiebre y la eosinofilia son raras. Radiol-
tan granulomas. La radiografa muestra un infiltrado ms homogneo gicamente presenta patrn intersticial. En e LBA hay linfocitos. El tratan'riento
que con otros agentes, con adenopatas hiliares o derrame en algunos consiste en suspender el frmaco e iniciar corticoides, si no se resuelve.
casos. La DLCO no disminuye hasta que aparece la clnica. La toxicidad
no se relaciona con la dosis. El proceso es casi siempre reversible, con Amiodarona. Este frmaco presenta muchos efectos colaterales, si-ondo
o sln corticoides. el ms serio la neumonitis lntersticial, que ocurre en el 670 de los pacien
tes y puede ser fatal. Su histologa es pecu ia con macrfagos a veolares
Nitrofurantona. Existe una forma de toxicidad aguda que se produce espumosos y neumocitos tipo ll, con inclusiones lameJares compuestas
por un mecanismo desconocido y que es el prototipo de neumonitis de fosfo pidos. La clnica es insidiosa, con disnea, tos no productiva y fe
eosinfila aguda inducida por frmacos, ms frecuente en a muie con brcuLa. En un2Aa/o,la presentacin es aguda, simulando una neumona
fiebre, escalofros, tos y dlsnea. Un tercio presentan eosinofilia sangui infecciosa.
nea, pero no en el LBA. En la histologa, hay infiltracin linfoplasmocitaria
y proliferacin fi broblstica. La mayora de pacientes han tomado e frmaco durante un mes, en
una dosis de al menos 4a0 mg/da, aunque se ha informado casos con
En la radiografa se observa un infiltrado alveolointersticial en bases con 2OO mg/da. La toxicidad pulmonar no se relaciona con los niveles sri-
ocasional derrame pleura , generalmente unilateral. La toxicidad es do- cos. La radiografa muestra a1 principio afectacin asimtrica limitada a
sis independiente. El tratamiento consiste en retirar elfrmaco, y a veces, lbulos superiores, pero si progresa, afecta al resto de los pulmones con
en administrar corticoides. un infiltrado intersticial o alveolar. No hay eosinofilia. Son caractersticas
la disminucin de la DLCO y la hipoxemia. En el IBA se pueden ver 1os
La toxrcidad crnica se produce por el efecto oxidante del frmaco. Es menos macrfagos espumosos, pero no son especficas de toxicidad pulmonar,
comn que la aguda. La histologa muestra c ulas inflamatorias y fibrosis, pues se pueden apreciar tambin en pacientes expuestos al frmaco sin
similar a la fibrosis pulmonar idioptica. La clnica (disnea y tos) aparece de datos de toxicidad. La mayora mejoran al suspender el frmaco y aadir
forma insidiosa desde meses a aos despus de iniciar el tratamiento.Tam- corticoides.
o
{)
I La histiocitosis X se caracteriza por una proliferacin de c-
lulas de Langerhans.
tr(-)
Fg
()
.e
@
a
o
C CASOS CLNICOS
o
C
L Paciente de 65 aos. fumador de 25 paquetes/ao, de profe- 1) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica'
:l
o- sin ingeniero. sin antecedentes de inters. Presenta disnea de 2) Bronquiolitis obliterativa con neumona organizada.
esfuerzo progresiva y tos seca desde hace un ao. La explora- 3) Neumona eosinfila crnica.
ooo cin revela acropaquias y estertores creptantes, bilaterales y 4) Alveolitis alrgica extrnseca.
If persistentes. La radiografa de trax muestra imgenes retlcu- 5) Fibrosis pulmonar idioptica.
o lonodulillares basales y simtrcas, con reduccin de los cam-
E pos pulmonares. La exploracin funcional pulmonar nicamen- RC: 5
o
C te indica: capacidad de difusin (DLCO), 43o/o referencia; SaOr,
u Un paciente de 59 aos, sin antecedentes de inters, no fuma-
94oh, en reposo, y 72%, al esfuerzo. ZCul es el diagnstico
o' ms probable? dor, consulta por tos seca y disnea de 6 meses de evolucln. En
O
54
G..
NEUMoLOon v crnucn ronnccn
RC: 1
55
'10..l. Neumonitisporhipersensibilidad
1O.2. Bisinosis
10.3. Silicosis
56
rre
NEUMOLOON Y CIRUGiA TORACICA
remeda la de la bronquitls crnica del fumador, por lo que hay que pen Pruebas cutneas especficas. Son ti es, aunque su especifidad es
sar en NH crnica en pacientes no fumadores y con estas caractersticas baja.
clnicas, y hacer una buena histora de exposiciones. Es poco probable Test de provocacin. La inha acin de un extracto del antgeno sos-
que revierta. A veces se desarrolla una forma crnica tras exposiciones pechado se hace raTas veces, y s o en laboratorios especializados,
agudas repetidas. porque puede producir dao permanente pulmonar en un sujeto
sensibilizado, y adems os antgenos no estn bien estandarizados.
10.2. Bisinosis
57
:i-
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
conocida. En a patogenia, parece fundamental la interaccin entre los Hay compromiso c inico con dlsnea de esfuerzo y tos (el poivo puede
macrfagos alveolares y las partcu as de si ice. producir bronquitis, o grandes ndulos linfticos pueden comprimlr 1a
trquea o bronquios principales). Se suele objetivar un patrn ventilato-
Clnica y diagnstico rio restrictlvo con disminucin de la DLCO, A veces lleva asociada obs
truccin debida a a bronquitis concornitante. Puede haber infecciones
Se diferencian cuatro formas de silicosls, segn la intensidad de a expo bacterianas recurrentes, y si hay cavitaciones de ios grandes ndulos,
sicin, e periodo de latencia y la historia naturaJ. se debe pensar en tuberculosis u otras micobacterias. Complicaciones
terminales de la enfermedad son la insuciencia respiratoria hipoxmica
Silicosis crnica, simple u clsica con cor pulmonale.
Suele aparecer tras una o ms dcadas de exposicin al polvo de slice Silicasis acelerada
(Tabla 21). Es comn una latencia de I 5 o ms aos desde el comienzo
de la exposicin. Se relaciona con una exposicin ms corta (5-10 aos) e intensa. Las al
teraciones patolgicas, fisio gicas, clnicas y radiolgicas son parecidas
NEUMoC0NToSTS I nSSrOSlS I SIUCOSS CRNICA a ia forma crnica, pero la progresin es ms rpida. Tambin es ms
' Carbn Amianto (frenos) ' Cuazo (cantera granito)
frecuente encontrar afecciones del iejido conjuntivo y enfermedades
. Patrn restrictivo Restrictivo ' 0bstructivo autoinmunitarias como la esclerodermia, siendo la progresin an ms
. Campos superiores Bases ' Vrtices rpida. Algunos autores consideran que esta forma tambin puede de-
' Kaplan Riesgo neoplasia ' Cscara de huevo saro ar la brosis mas va o'og'e)iva.
. Sin acropaquias Con acropaquias ' Con acropaquias
' No TBC No TBC . Si TBC
' No tratamento No tratamiento . No tratamiento
ilicosis agurla
E del carbn, etc.). La si icosis complicada ocurre cuando coalescen los Tratamiento
o pequeos ndulos silicticos, formando grandes conglomerados (> 10
C
LLI mm). La radiografa de trax rnuestra estos grandes ndulos mltipies Una vez que se establece el proceso fibrtico de la sillcosls crnlca, se
O bilaterales en lbulos superiores. Con e tiempo, estas rnasas tienden a cree que es irreversible, y el manejo se dirige a prevenir las complica-
contraer los bulos superiores, dejando zonas hipertransparentes en ciones. En los pacientes con Mantoux positivo, se realiza profilaxis con
1os mrgenes. Ocurre incluso cuando a exposicin al slice ha cesado. ison iacida.
5A
C*
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
Clnica
1
racin. Son caractersticos los crepitantes
; / basales y en as zonas axilares. Puede haber
I acropaquias. El curso de la enfermedad es
variable y puede permanecer estable du-
Silicosis aguda
r Silicosis simple
rante aos y luego progresar, o bien pro-
gresar rpidamente.
59
r
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
les puede haber disminucin del flujo areo en volmenes bajos, lo que '10.6. Beriliosis
sugiere alteracin de pequea va.
Los pacientes expuestos a asbesto pueden presentar derrame pleura La exposicin al berl io puede producir una enfermedad aguda que
benigno y atelectasia redonda. afecta al tracto respiratorio superior, o, si el nivel de exposicin es ms
alto, puede producir una neumonitis qumica.
Diagnstico
La enfermedad crnlca por beriiio es ms frecuente que la aguda y con-
Siempre debe estar basado en una historia adecuada de exposicln. siste en un trastorno granu omatoso pulmona aunque tambln puede
En su ausencia o si la clnica es confusa, el LBA y, sobre todo, la biopsia afectar a otros rganos (ndulos linfticos, piel, hgado). La enfermedad
buscando fibras de asbesto, que pueden estar cubiertas de un material aparece unos aos despus de la exposicin (fbricas de cermica y tu
proteinceo que les confiere aspecto de halterio (cuerpos de asbesto) o bos fluorescentes o industras de alta tecnologa).
no cubiertas (ms frecuentes), pueden ser tiles.
La clinica es similar a la de otras enfermedades intersticiaies pulmo-
Tratamiento nares. Radiolglcamente suele haber un patrn reticulonodu a a
CASOS CLNICOS
Un paciente de 30 aos, habitante de un pueblo de Cantabria, Hombre de 56 aos, evaluado porque, en una radiografa de t-
no fumador, que trabaja por las maanas en una cantera de rax realizada para un estudio preoperatorio de hernia inguinal,
granlto y por las tardes ayuda en su casa al cuidado del ganado aparece un patrn ntersticial reticular en bases pulmonares y
vacuno, acude al mdico por disnea de esfuerzo y un patrn in- placas pleurales calcificadas en diafragma. ZCul considera us-
tersticial. La TAC torcica confirma el patrn intersticial, y ade- ted que es el dato a conocer?
ms objetiva imgenes de vidrio esmerilado de tipo mosaico.
El diagnstico ms probable es de: 1) lndagar antecedentes de tuberculosis.
2) Interrogar sobre la existencia de animales domsticos.
o 1) Neumonitis por hipersensibilidad. 3) Buscar la existencia de alteraciones articulares en la explo-
2) Proteinosis alveolar. racin fsica.
o_ 3) Sarcoidosis. 4) Valorar cuidadosamente historia de tabaquismo.
()
]f 4) Silicosis. 5) lnterrogar sobre la historia laboral.
c 5) Silicatosis.
O RC: 5
O
o RC: 1
o
.C
.g
o
o-
o
o
If
o
]f
o
E
C)
C
LU
60
re
11.1. Aspergilosisbroncopulmonar
alrgica (ABPA)
pulmonores
61
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
Se rea iza con corticoides por va sistmlca. Se trata de una neumona eosinfi a aguda benigna, idioptica o por
hipersensibllida d a Ascaris lumbilcddes, frmacos u otros parsitos. Mu-
chos autores feservan este trmino para las eosinofi ias idiopticas.
11 .2. 0tras eosinofilias pulm0nares La sintomatologa es leve o nula (hallazgo en radiografias de trax de ru
tina) y autolimitada en 1-2 semanas. En 1a radiografa se aprecian infi tra-
de etiologa conocida dos intersticlales y/o a veolares transitorios (< 4 semanas) y migratorios
no segmentarios, generalmente perifricos. Si se confirma a etiologa de
Ascaris, el tratamiento es el mebendazo .
a Es una forma grave de neumona idioptica que afecta a personas de Figura 45. Radiologa tpica de la neumona eosinfila crnica
C
o cuaiquier edad y sexo previamente sanas.
E La funcin pulmonar revela un patrn restrictivo grave con dlsminu-
:l
o- Se presenta de forma aguda con fiebre, tos, disnea, crepitantes auscul- cin de la DLCO. Los pacientes con componente asmtico tambln
q
.a tatorios, mialgias e hipoxemia grave. La radiografa es simi ar a la encon- pueden tener un defecto obstructivo. Fs muy frecuente la eosinofi ia
trada en el distrs respiratorio del aduito (infiltrados alveolointersticiales perifrica, y hasta un tercio de los pacientes presentan elevacin de a
.C
o
q bilaterales), a veces con derrame pleural. En el LBA hay eosinofilia, pero lgE. Una eosinofilia en el avado bronquioalveolar del 30 5070 es tpica
U en sangre perifrica no es constante. El cuadro suele durar menos de de esta enfermedad. Se suele realizar biopsia transbronquial para des-
una semana, con un pronstico excelente y buena respuesta a corticoi- cartar otros procesos. El diagnstico se basa en la clnica, la radiologa
des. No hay recadas. y ei LBA.
62
I
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
El tratamiento son os corticoides sistmicos, siendo muy caracterstlca hasta afectacin muitiorgnica arnenazante para la vlda. La enfermedad
de esta enfermedad la rpida mejora de a clnica, radiologa y la reduc cardaca es 1a mayor causa de morbimortalidad. E aparato respiratorio se
cin de la eosinofilia sangunea. Aunque el pronstico es favorable, son afecta en ia mitad de los pacientes.
muy caractersticas as recadas al disminuir o retirar los corticoides, por
o que hasta una cuarta parte de los pacientes precisan una dosis de El diagnstico se establece por la existencia de eosinofi ia sangunea (>
mantenimiento de corticoides, a largo plazo, para mantenerse libres de 1 500/Ul) durante seis meses, disfuncin multiorgnlca y ausencia de
enfermedad. otras causas de eosinofilia perifrica. La lgE puede estar elevada. Sin tra
tarniento, la supervivencia es menor de un ao, pero con los corticoldes
Sndrorne hipereosinf ilo se prolonga hasta diez aos.
Afecta sobre todo a varones de edad meda, Hay eosinofilia perifrica Granulomatosis alrgica de Churg-Strauss
e infiltracin difusa de rganos por eosinfi1os, con gravedad muy va-
riable, desde enfermedad limltada a rganos no criticos como la piel, Esta enfermedad se estudia amp iamente en a Seccin de Reumatologa,
CASOS CLNICOS
Un hombre de 50 aos acude al mdico con asma, febrcula, 1) Granulomatosis de Wegener,
astenia de dos meses de evolucin e infiltrados en la radio- 2) Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
grafa de trax que son bilaterales, de tipo alveolar. y situados 3) Neumona eosinfila crnica.
perifricamente junto a las axilas. Las nicas alteraciones ana- 4) Sndrome de Leffler.
lticas son una cifra de 15o/o de eosinfilos y una VSG de 100 5) Panarteritisnodosa.
mm a la primera hora. El diagnstico ms probable, de entre
los siguientes, es: RC: 3
63
'-
Vosculitis pulmonores
De todas las vasculitis que afectan tpicamente al puimn, esta es a ms Es una vascu itis necrosante, granulomatosa, de pequeo vaso, que
frecuente. Ms del 9aa/o de los pacientes tienen afectacin del tracto afecta fundamentalmente al pulmn y que cursa tpicamente con
respratorio superior, de inferior o de ambos. La sinusitis es e sntoma infrltracin tisular por eosinfilos, eosinofilia sangunea y asma grave.
ms frecuente de presentacin. La afectacin pulmonar vara desde infrl- Tambin puede afectar a la piel, sistema nervioso perifrico, corazny
trados asintomticos a acompaados de tos, disnea, hemoptisis y dolor tracto gastrointestinal.
torclco que pueden amenazar la vida dei paciente.
Granulomatosis linfomatode
B4
E
NEUMOLOCN Y CIRUGA TORAC'CA
La clnica renal es poco habitual, a pesar de la frecuente existencla de de los infiltrados nodulares, aunque puede implicar adenopatas me-
glomerulonefritis histolgica. La afectacin del SNC es ms frecuen diastnicas. La mitad de los pacientes desarrollan un linfoma maligno.
te que en la granulomatosis de Wegener. La radiografa de trax es El tratamiento de esta enfermedad se realiza con corticoides y ciclo-
superponible a la de la granulomatosis de Wegener, con predominlo fosfamida.
65
13.1. Generalidades
13.2. Hemosiderosispulmonar
idioptica
Sndromes
de hemorrogio
olveolor difuso
',3.1. Generalidades
I
por tener hemoptisis cuya causa no es focal (como ocurre en a
bronquitis crnica, bronquiectasias o infarto pulmonar). El sangrado
proviene de os vasos pequeos (arteriolas, capilares y vnu as). Se
c aslfican segn la existencia o no de capilaritis. Cursan con capi-
laritis la enfermedad de Goodpasture, las vasculltls (Wegener, PAN
microscpica, eucocitoclsticas, etc.) y enfermedades del telido
con.juntivo, salvo el lupus; y sin capilarltls as dems (hemosiderosis
pu monar idioptica, estenosis mitra , linfangioleiomiomatosls, LES,
penlcllamlna, etc.).
/
Existe cierta controversia en cuanto a la termino oga. Para a gunos auto-
sndrome de Goodpasture se identifica con el sndrome pulmn
res, el
rena, que consiste en la asociacln de hemorragia pulmonar y nefritis,
que puede estar producido por numerosas causas que se exponen en
,,
I
a Seccin de Reumatalogio. La enfermedad de Goodpasture o enfer
medad antimembrana basal glomeru ar hace referencia a a asociacin
de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis (que se acompaa de Figura 47. Hemorragia alveolar difusa
antlcuerpos antimembrana basal en el suero) de causa desconocida. Al-
gunos textos empiean el trmino sndrome de Goodpasture haciendo Durante el episodio agudo, a radiografia revela infiltrados alveolares bi
referencia a esta ltirna. Esta enfermedad se expone en la Seccin de lateraies que desaparecen tras una o dos semanas. Los infiltrados reticu
Nefrologia. lonodulares se aprecian cuando los episodios son recurrentes o durante
la resolucin del proceso agudo (Figura 48).
--l .rF;
ru
q :it
13.2. Hemosideross pulm0nar idioptica
66
I
NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA
Si hay sangrado activo, se aprecia un aumento de ia DLCO. Cuando se dios agudos se tratan con corticoides en dosis altas, pero parece que no
superpone fibrosls pulmonar, la DLCO disminuye. El tratamiento farma- alteran el curso a largo plazo ni el pronstico.
colgico no est claro, en vista de lo raro de la enfermedad. Los episo
E7
E
14.1. Epidemiologa
14.2. lnmunopatogenia
14.3. Anatomapatolgica
14.4. Clnica
14.5. Diagnstico
Sorcoidosis 14.6. Tratamiento
',4.4. Glnica
1 4.3. Anatoma patolgica
[a sarcoidosis es una enfermedad sistmica que afecta a pulmn prc
ticamente se mpre. A veces constituye un hallazgo en la radiografia de
El dato caracterstlco de sarcoidosis activa es el granuloma no necroti trax de un paciente asintomtico (disociacin cllnicorradiolgica).
zante {Figura 49), aunque no es patognomnico.
En un tercio de los pacientes se presenta de forma aguda (semanas) con
sintomas constituciona es (fiebre, malestar, anorexia y prdida de peso)
asociados o no a sntomas respiratorios, como tos, disnea y mo estias re-
troesternales. Se describen dos sndromes en la forma aguda: e sndro
me de Lfgren (frebre, artralglas, uvetis, eritema nodoso y adenopatas
hiliares generalmente bilaterales y simtricas), de buen pronstico y el
de Heerfordt Waldenstrm, tambin denominado frebre uveoparotidea
(frebre, uvetis, parotiditis y parlisis facial).
6A
I
NEUMOLOCN Y CIRUGA TORACICA
Uvetis
anterior Diabetes inspida
,\l
\J
tr (
Afectacn va
Lupus pernio respiratoria superior
Parlisis facial
Hipertrofia parotdea
Adenopatas
ura 51. Adenopatas hiliares simtricas en la sarcoidosis
Eritema nodoso Hgado. Hay afectacin histolgica, especialmente del territorio pe-
riportal, en el 60-9070 de pacientes, pero su expresin clnica es rara.
Hay hepatomegaliay/o alteraciones enzimticas en un tercio de los
casos. El sntoma ms comn de la sarcoidosis heptica es la fiebre
prolongada, y a veces hay dolor en hipocondrio derecho.
Mdula sea. Hay alteracin anatomopatolgica en el 2a-400/o de
casos, pero clnicamente s o suele producir una leve anemia, neu-
tropenia y/o trombopenia y, a veces, eosinofilia.
Bazo. Mediante angiografia, se detecta alteracin en el 50-60%o de
ura 50. Manifestaciones clncas de la sarcoidosis los casos, pero slo hay esplenomegalia en el 5 1070. Puede asociar
'eJcoperid y
trombopenia, anem a.
Pulmn. Es la mayor causa de morbimortalidad. La sarcoidoss pro- Sistema nervioso (5olo). Lo ms frecuente es la parlisis de pares
duce una enfermedad intersticial que, en unos pocos pacientes, evo- cranea es, sobre todo del Vll, produciendo parlisis facial unilatera,
luciona a una fibrosis progresiva. Los sntomas tpicos son la disnea que suele ser brusca y transitoria, aunque puede afectar a cualquier
al esfuerzo y la tos seca. A veces hay sibi ancias. Puede produclrse estrucrJra del sisrema nervioso.
afectacin endobronquial. El 90o/o de los pacientes presentan ano- Corazn, Suele ser asintomtica, pero puede haber arritmias (fre-
malas en la radiografa de trax en algn momento de la evolucin. cuentes), fallo congestivo, bloqueos, angina e incluso muerte sbita.
Un 50lo de pacientes experimentan hipertensin pulmonar, bien por Sistema musculoesqueltico. Hay artralgias o artritis en el 25-50%o
afectacin vascular drecta o por hipoxemia y fibrosis, la incidencia de casos, generaimente de grandes artculaciones, usualmente mi-
aumenta en fases avanzadas. gratoria. Las lesiones seas aparecen en el 5% de los pacientes y
Vas respratorias superiores. La mucosa nasal se afecta en el 20%o suelen ser qustes, lesiones en sacabocados o de aspecto reticulado.
de los casos, con congestin nasal y plipos. Aparecen granulomas Sistema endocrinometablico. Lo ms afectado es el eje hipot-
larngeos en el 570, produciendo disfona, estridor y sibiiancias. La lamo-hipofisario, apareciendo diabetes inspida. Puede lesionar la
afectacin laringea se asocia a menudo con lupus pernio. Debido a adenohipfisis, siendo rara la enfermedad en otros rganos endocri
los granulomas y lesiones cicatrizales, puede encontrarse estenosis nos. Es tpica la hipercalciuria, asociada o no a hipercalcema, aunque
es lnfrecuente (l -270).
Ganglios linfticos. Hay adenopatas intratorcicas en el 80-9070 de Aparato reproductor. En el varn, lo ms frecuente es el agranda
los pacientes. Las ms frecuentes son las hiliares, tpicamente bilate mienio testicular asintomtico y la epididimitis. En la mujer puede
rales y simtricas.Tambin es comn Ia afectacin de paratraqueales afectar al tero, pero no suele afectar al curso del embarazo (de he-
cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales. Las cho, algunas pacientes mejoran en el embarazo y tras el parto re
adenopatas son indoloras y mviles (Figura 51). caen). La esterilidad es poco habitual.
6g
I
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
. Glndulas exocrinas. Es clsico e aumento bilatera de las par- La clasificacin rodiolgica es mpartonte porque
tidas, pero slo produce cnica en el T07o de los pacientes. Puede guia el trotomiento, pero debe acompaarse de
haber xerostomia. afectacin clnica o funcional significavas paro
. Rin. Se ha descrito alteracln g omeru ar, tubu aryvascula pero que est indicado iniciar un tratamento esteroideo.
Estudios de laboratorio
LI1
Se puede elevar a concentracin de la en-
zima convertidora de la anglotensina, aun-
que es poco sensible y especfica, y no es
ESTADIO I I' fiable para valorar actividad, ya que puede
Adenopatas hiliares bilaterales
ESTADIO II
h no aumentar en la enfermedad activa (por
aumento en su degradacin) y puede estar
aumentada en pacientes asintomticos.
F t Adenopatas hiliares
y patrn reticulonodular
.",^^
BECUEHDA
La elevacin de la ECA
es caracterstica de
sarcoidosis, pero no
I es patognomnica,
no tiene valordiag-
nstico ni tompoco
como morcodor de
octividad.
_a
q ESTADIO III
H tacin del istopo difuso, aunque esto no
es especfico de la sarcoidosis,
se emplea
por lo que no
en la actua idad. Recientemente
se ha descrito que la PET aporta una infor-
po Lesin del parnquima
i;' macin similar a la gammagrafa con galio,
O sin adenopatas
O
U
t por lo que es preciso recordar que ante una
o")
ESTADIO IV captacin positiva de fluorodesoxlglucosa
Fibrosis se debe tener en cuenta esta posibilidad
diagnstica y no s1o as enfermedades
Figura 5i. Clasificacin radiolgica de la sarcoidosis
neoplsicas.
70
I
NEUMOLOON Y CIRUGA TOCICA
El LBA muestra aumento de linfocitos (sobre todo, LTh, CD4, con o que radiolgica se ocalice en el mediastino, o videotoracoscopia, si la afecta
hay un aumento en la relacin CD /CDB) y del nmero absoluto de ma- cin fundamental es en el parnquima. Raras veces es necesaria la biop-
crfagos, aunque e1 porcentaje est disminuido, as como de diversas sia pulmonar a cielo abierto.
citocinas. Un cociente CD4/CDB > 3,5 sugiere el diagnstico, aunque es
menos sensible que el incremento de la cifra de linfocitos. A pesar del
entusiasmo inicial, e LBA no predice e1 pronstico de la enfermedad ni
la 'esp,esia a Tratam'enro. 14.6. Tratamiento
En la sarcoidosis hay deterioro de las reacciones de hipersensibl idad re-
tardada cutnea (anergia cutnea). A mayor estadio radiolgico, menor frecuencia de remisiones espon-
tneas. En general, los dos primeros aos tras el diagnstico condicio
No obstante, histricamente se ha empleado el test de Kveim Siltzbach, nan la evolucin de la enfermedad. Aproximadamente en un tercio
que consiste en la inyeccin intradrmica de un extracto de bazo con de los casos se produce remisin espontnea en uno o dos aos, otro
sarcoidosis para biopsiarlo transcurridas unas 4-6 semanas. terclo muestra progresin clinica y radiolgica, y el resto permanece
esta ble.
Es positivo en el 70-80%o de pacientes con sarcoidosis. Desde la introduc-
cin de la biopsia transbronquial {Figura 53) en el proceder diagnstico El 9070 de pacientes que se presentan como sindrome de Lfgren expe-
de a sarco dos.s, r'o se 'ealiza. rimenta remisin espontnea. Por e lo, y dado que el tratamiento con
corticoides no ha demostrado alterar a evolucin a largo plazo de la
enfermedad y no est exento de efectos colaterales, el problema funda-
mental es decidir cundo se debe iniciar ia terapia esteroidea. En gene-
ral, hay que realizar tratamiento con corticoides en caso de afectacin
significativa de rganos cnticos.
Se basa en la histologa, siendo el pulmn el rgano biopsiado con En caso de fracaso de los corticoides se pueden emplear otros agen-
mayor frecuencia. Hay que demostrar la existencia de granulomas no tes como metotrexato, hidroxicloroquina (til sobre todo en afectacin
caseificantes. Como no son patognomnicos, este hallazgo tiene que cutnea) o azatioprina. Recientemente se ha evaluado el papel de los
encontrarse en un contexto clnico, radiolgico y funcional compatible agentes anti TNF.
con la enfermedad.
El etanercept (antagonista de receptor del TNF) no se ha mostrado efi-
Es muy rentable la biopsia transbronquial, especialmente si existen le- caz, mientras que el infliximab (anticuerpo monoclonal anti TNF) mejora
siones parenquimatosas visibles radiolgicamente. Si fuera insuficiente, la funcin pulmonar en pacientes previamente tratados con esteroides
se tomara biopsia por mediastinoscopia, en caso de que la afectacin e inmunosupresores.
71
I
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
t El granuloma no te es el hallazgo histolgico ca- El LBA muestra linfocitosis con aumento de linfocitos CD4
racterstico. no patognomnico de la enfermedad. (cociente CD4lCD8 aumentado).
t El pulmn es el rgano afectado con mayorfrecuencia. La prueba diagnstica de eleccin es la biopsia trans-
bronquial.
t Es ms habitual en mujeres y en sujetos de raza afro-
americana. I El tratamiento de eleccin son los corticoides.
t Las adenopatas hiliares bilaterales y simtricas asociadas o ,t Se debe tratar la afectacin torcica en estadio ll o superior
no a patrn intersticial de predominio en vrtices sugiere el que se acompae de clnica o afectacin funcional significa-
diagnstico. tivas, as como la afectacin extratorclca relevante.
CASOS CLNICOS
Mujer de 21 aos, no fumadora, que consulta por tos seca, fe- 2) Tuberculosis pulmonar, por lo que hay que inlciar trata-
brcula, astenia, artralgias y lesiones cutneas sugerentes de miento tuberculosttico inmediato, a la espera del resulta-
eritema nodoso. La radiografa de trax muestra adenopatas do del cultivo de Lwenstein.
hiliares bilaterales y en regin paratraqueal derecha. La fibro- 3) Alveolitis alrgica extrnseca, lo que obliga a obtener una
broncoscopia evidencia inflamacin difusa de la mucosa bron- muestra de tejido pulmonar para descartarla.
quial, y el lavado broncoalveolar una linfocitosis del 32% con 4) Sarcoidosis en estadio l, no siendo necesario iniciar trata-
cociente linfocitos T4 (colaboradores)/T8 (supresores) superior miento de su enfermedad respiratoria.
a 3.5. iCul es, entre los siguientes, el diagnstico ms proba- 5) Sarcoidosis en estadio l, por lo que es imperativo irriciar
ble y la actitud a seguir? tratamiento inmediato con glucocorticoides para evitar la
progresin de la enfermedad.
1) Linfoma pulmonar y debe tratarse con MOPR
RC: 4
"9.
oo
O
o
<t)
<t
72
I
15.1. Generalidades
Hiperlensin
pulmonor
15.1. Generalidades arterial pulmonar. Ms de la mitad de los pacientes con EPOC padecen
cor pulmonale.
E cor pulmonale se define como un aumento de tamao del ventrculo crecimiento de VD es algo ms aparente en la proyeccin lateral, con dismi-
derecho secundario a enfermedades pulmonares, del trax o de la cir nucln del espacio areo situado entre el corazn y el esternn (Figura 54).
culacin pulmonar, que puede ir acompaado de insuficiencia ventri-
cu ar derecha. La gravedad del cor pulmonale viene dada por ei grado Los signos electrocardiogrficos de corazn pulmonar son caracte-
de aumento de poscarga ventricular derecha, es declr, de a presin rsticos, pueden estar ausentes incluso en casos avanzados. lnciu-
ldioptica
Hereditaria
Frmacos y toxinas
3.1 EPOC
73
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
yen R/S >1 enV5 yV6; S > R enVl; b oqueos de rama derecha; P > 2 en reposo, excluyendo otras causas de hipertensin pulmonar. La
mm en D2 (P pulmonar) y desviacin a la derecha del eje e1ctrico. hipertensin portal, infecc n por el VlH, inhalacin de cocana, los
frmacos anorexigenos y e aceite de colza desnaturalizado pueden
produclr una enfermedad similar a la hipertensin pulmonar pri-
maria.
Epidemiologa
Anatoma patolgca
1 5.2. H ipertensin pulmonar La presin de la arteria pulmonar aumenta con un gasto cardaco que
inicialmente se mantiene, pero con el tiempo disminuye. Conforme la
idioptica enfermedad progresa, las reslstenclas pulmonares se hacen frjas y las ar-
terias dejan de responder a los vasodllatadores.
74
I
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
al progresar, son evidentes los signos de hipertensin pulmonar y La muerte suele ser por progresivo fallo cardaco derecho y, a veces, por
disminucin del gasto cardaco con fracaso ventricular derecho (ede muerte sbita (Figura 55).
mas, elevacln de presin venosa central).
La presin de enclavamiento capilar pulmonar es normal incluso en proliferacin de clulas musculares lisas de la pared vascular, implicado en
laenfermedad venooclusiva, dada la naturaleza irregular del proceso la patogenia de la hipertensin pulmonar. El bosentn es un antagonista
(salvo que se mida en varios sitios), hasta estadios avanzados, en los de receptores de endotelina, indicado en pacientes con hipertensln pul
que aumenta por disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo. Si monar en clase funcional ll-lll con prueba negativa vasodilatadora o que se
est elevada inclalmente, hay que hacer cateterismo izquierdo para deterioran bajo tratamiento crnico con ca cioantagonistas.
descartar enfermedades de corazn izquierdo (grupo ll de la clasifi-
cacin actual que cursan con hipertensin poscapilar). Sildenafilo
No se requiere biopsia pulmonar para ei diagnstico. lnhibidor selectivo de ia fosfodiesterasa 5, enzima responsab e de 1a degra-
dacin del GMPc, a travs del cual el xido ntrico ejerce su accin vasodi-
Tratamiento latadora. Su uso ha sido aprobado para e tratamiento de la HAP idioptica
en pacientes con test de vasorreactividad negativo en clase funciona ll lll.
Es una enfermedad progresiva. La supervivencia media hasta hace unos
aos era de 2,5 aos, pero con los nuevos medlos de tratamiento parece Anticoagulantes
mayor (si responde a bloqueantes de los canaies de calcio, tienen una
supervivencia a los cinco aos del 95o/o, pero esto ocurre en una mlnora El tratamiento con estos frmacos aumenta la supervivencia, probable-
de los pacientes). mente por prevenir la trombosis in slru en estos pacientes, favorecida
75
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
por el enlentecimento circu atorio al pasar 1a sangre por vasos de calibre 'l 5.3. Hipertensin pulmonar
reducido. De acuerdo con esto, en la actualidad se recomienda el em-
pleo de anticoagulantes orales en todos 1os pacentes con hipertensin tromhoemblica crnica
pulmonar.
Trasplante pulmonar Se produce en aquellos pacientes en os que tras un TEP agudo la fibri
nlisis fracasa en restaurar por completo el flujo sanguneo. No siempre
Se indica en los pacientes que, an con tratamiento mdico intenslvo se reconoce el antecedente de TEI y muchos tienen alguna trombofilia
(vasodilatadores, prostacic ina...), siguen con insufrciencia cardaca de- (anticoagulante lpico o factor V de Leiden).
recha. No se ha descrito la recidiva.
La clnica recuerda a la HAP idiootica.
Otras medidas
El diagnstico se sospecha al encontrar en una gammagrafa pulmonar
Los pacientes no deben realizar actividades que requieran gran esfuerzo de perfusin defectos de perfusin segmentarios sugestivos de TEP o
fsico, por aumentar este la presin arterial pulmonar. E embarazo se defectos de replecin en angiografa-TC, pero el diagnstico de certeza
tolera mal y Ios anticonceptivos orales pueden exacerbar la enfermedad. requiere la realizacin de una arteriografa pulmonar, que adems deter
Los diurticos son ti es si hay ascitis y edemas. La dlgoxina no ha de- mina la localizacin exacta de los trombos. El tratamiento de eleccin
mostrado ningn efecto benefrcioso. E1 oxgeno puede mejorar la clnica es la tromboendarterectoma en pacientes con trombos accesibles a la
en los oacientes ron hipoxerria. ciruga (vasos centrales). Es una tcnica con una mortalidad de alrededor
del lncluso en centros experimentados. Los pacientes no candida
120/o
No existe una terapia especfica para pacientes con enfermedad venoo- tos a ciruga deben ser anticoagulados de por vida. La brinlisis no sue-
clusiva o con hemangiomatosis capilar pulmonar. le ser eficaz, lo que unido a las complicaciones que pueden ocurrir con
estos frmacos hacen que no est indcada.
benefician de anticoagulacin. Para los pacientes en clase funcional lll/lV el tratamiento de-
finitivo es el trasplante pulmonar.
t Los que tienen un test de vasorreactividad positivo (un 25%l
cuentan con mejor pronstico, y se benefician de tratamien-
to con vasodilatadores (calcioantagonistas) a Iargo plazo.
b
C
o
E
f
C
]Q
a
C
()
f
C)
a-
-
tr)
76
Concepto
16.3. Fisiopatologa
't6.4. Diagnstico
pulmonor
77
r-
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
permiten descartar Ia enfermedad si el dmero D es negativo sin reali- Eadinloga simple de trax
zar pruebas de imagen. En la Tabla 25 se muestra la esca a ms utillza-
da para evaluar la probabilidad clnica. Dada la gravedad del proceso, Una placa norma o con escasas alteraciones aumenta la sospecha deTEQ
un alto grado de sospecha clinica basta para indicar tratamiento anti- aunque lo habitua es que existan anomalas. De estas, las ms frecuentes
coag u la nte. son la elevacin del hemidiafragma, atelectasias, anomalas parenquima
tosas pulmonares y derrame pleural escaso y serohemtico. Otros signos
' Sntomas o signos de trombosis profunda J menos frecuentes son atelectasias laminares, e1 signo de Westermark
' Diagnstico alternativo menos probable (oligohemia focal que produce una hipertransparencia pulmonar) y la
' Frecuencia cardaca > 100 latidos por minuto 1,5 joroba de Hampton (condensacin parenquimatosa triangular de base
' Ciruga o inmovilizacin en las 4 semanas previas 1,5
p eural). Este signo suele asociarse aITEP con infarto y presenta con fre-
' Episodio de tromboembolismo pulmonar o trombosis profunda
previa 1,5 cuencia derrame pleural de pequea cuantia {Figura 56).
. Hemoptisis 1
' Cncer 1
Signo Amputacin
de Westermark vascular
0-1 puntos: probabilidad baja;2-6 puntos: probabilidad intermedia; > 7 puntos:
probabilidad alta
Clnica
El embolismo pulmonar debe ser considerado ante la aparcin de una f ioura 56" Posibles alteraciones radiolgicas del TEP
disnea generalmente sbita, un sncope, o una hipotensin brusca de
causas no aclaradas. La disnea, en primer lugar, seguida del dolor pleu-
rtico, son los sintomas ms frecuentes. Los sntomas menos hab,ituales E lectroca rdiograma
son la hemoptisis, la opresln torcica o ei broncospasmo. taquicardia La
y la taquipnea son los signos ms constantes. Generalmente, la presen- Las alteraciones ms comunes son la taquicardia sinusaly las anomalas
cla de disnea grave, sncope, hipotensin mantenida o cianosis indican inespecificas del ST-T de Vl a V4. A veces existen signos de sobrecarga
un TEP masivo, en tanto que ei dolor pleurtico, la tos, o la hemoptisis derecha, como el patrn "Sl,Q l,Tlll" (S en ia derivacin l, Q yT invertida
sugieren un pequeo embolismo perifrico que se acompaa de infarto en la ll), cor pulmonale, desviacin del eje a la derecha, o bloqueo de
pulmonar. rama derecha.
a La estimacln de la probabilidad clnlca es el primer eslbn en la aproxi- relacin con el desequilibrio V/Q. No obstante, la
normalidad del grodiente no descorto el diagns-
macin dlagnstica del TEP (vase la Tabla 25). El rbol de decisin
tico de TEP.
diagnstico y la interpretacin de diferentes test dependen de ella.
78
NEUMOLOCN Y CIRUGA TORACICA
0
*imere"[i
Uno gammagrat'a de perfusin normal descarta
TEP; una gammagrafia de ventilocin/perfusin
Su elevacin revela la presencia de fibrinlisis endgena, pero no es es de alto probobilidad lo confirma.
pecfico deTEB pues puede verse aumentado en el infarto de miocardio,
neumona, fallo derecho, carcinomas, ciruga, inmovilizaciones, etc. La
determinacin mediante ELISA del dmero-D tiene un alto valor predicti Angiorresonancia magntica
vo negativo, especialmente al combinar esta prueba con a probabilidad
clnica, ya que ante pacientes con bajalintermedia probabilidad, se pue Utiliza gadolinino como contraste, que no es nefrotxico. An no muy
de descartar TEP cuando est por debajo de 500 nglm1. No suelen ser extendida, aporta unos resultados parecidos a la TC helicolidal para de-
muy tiles en pacientes con cncer o ciruga reciente, ya que la mayora tectarTEP, y adems permlte evaluar la funcin ventricular.
tienen cifras por encima de 500 nglml.
Angiagrafa pulmcnar
Ecccardicgrafa
Tiene una baja sensibilidad para detectarTEB pero puede ser muy til en
casos de pacientes con sospecha deTEP y clnicamente graves, pues va-
iora la funcin ventricular derecha e incluso permite visualizar trombos
im portantes (especia mente, media nte ecoca rd iog rafa transesofg ica);
I
Ecegrafa vencsa
Ga*rrnagraf a de perf usin pumonar
Es a tcnica no invaslva ms utilizada en la actualidad para valorarTVP
Es una prueba de segunda lnea, indicada en casos en os que no es y ha llevado al desuso a la pletismografia y la flebografa isotpica. Re
posible realizar TC. Una gammagrafa de perfusin normal excluye el suita muy fiable en pacientes sintomticos ambulatorios con sospecha
diagnstico de TEP Si fuera anormal, habra que combinar el resultado deTVP; en asintomticos y hospitalizados, sin embargo, la tasa de detec
con e de la gammagrafa de ventilacin, y asideterminar la probabilidad cin de TVP es mucho ms baja. Por ello, una ecocardiografa Doppler
gammagrfica de TEP Una gammagrafa de alta probabilidad diagns- normal no debe concluir el estudio de TEP, especialmente si el paciente
tica es la que presenta dos o ms defectos de perfusin segmentarios tiene una alta sospecha clnica. El signo ms fiable deTVP es la ausencia
con gammagrafa de ventilacin y radiografa de trax normaies. Ei 90%o de compresibilidad de la vena afectada.
de estas gammagrafas de alta probabilidad presentan TEP lo que ofrece
suficientes garantas para establecer el diagnstico, especialmente si se Pletismograf a de irnpedancia
combina con una probabilidad clnica alta. Por desgracia, la mayora de
los mbolos producen defectos que son interpretados como de proba- Detecta el 9570 de asTVP de la vena popltea o superiores; sin embargo,
bilidad intermedia o baja, por lo que no son gammagrafas diagnsticas. es muy poco til para la deteccin en las venas de la pantorrilla.
79
:lr
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
Flebografa isotpica con fihringen0 marcad0 E tratamiento anticoagu ante constituye e elemento ms mportante
de a teraputica de a enfermedad tromboemb ica venosa (es simiiar
Detecta trombos recientes en venas de las pantorrllias y poplteas, no en e caso de la TVP proximal y e TEP; sin embargo, el de la TVP de las
sendo t l para terr'torios super'ores. pantorrillas es controvertido).
Flebografa con cofitraste Estratificacin del riesgo. El tratamiento primario se reserva para pa-
cientes de alto riesgo segn la clasificacin previa (vase el apartado
Es la tcnica ms eficaz para detectarTVfl pero al ser invasiva, es incmo Clnica). Aquellos paclentes hemodinmicamente estables, con disfun
da para el paciente, y no est exenta de complicaciones. Su indicacin cin ventricular derecha o con elevacln de las troponinas tienen riesgo
es obligada cuando debe efectuarse una interrupcin de a vena cava. intermedio y su manejo debe ser individua izado. En pacientes hemodi-
nmicamente estables sin disfuncin cardaca (riesgo bajo), la anticoa
El manejo general de estas pruebas se resume en el alqoritmo de la gulacin aislada aporta buenos resultados.
Figura 58.
Heparinas
ESTIMACIN DE LA
PROBABILIDADCLINICA La heparina no fraccionada (HNF) acelera la accin de
la antitrombina
____)\. ll e inactiva el factorXa, por o que previene
formacin de un trombo
la
-r---
adicional y permite que la fibrinlisis endgena disuelva algo del m-
Probabilidad Probabilidad alta
media y baja o pacientes ingresados bolo. Requlere rnonitorizar el TTPa, que debe duplicarse. Por lo general,
en la enfermedad tromboemblica se administra por infusin continua
+ I
+
Observacin
*"-' La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se administra por va
No lR o alergia lR o alergia subcutnea. Tiene una vida media plasmtica ms larga, pues interac-
al contraste al contraste ta menos con las plaquetas y protenas. Apenas se unen a antitrom-
+ + bina I ly ejerce su efecto fundamenta mente inactivando el factor Xa.
Tratar <- TVP Angio-TC Gammagrafa
Por esto, y porque tiene una respuesta ms previslble a la dosis, la mo-
\ ---.--.* nitorizacin del TTPa y el ajuste de dosis no suele ser necesaria, salvo
en ia obesidad, en el embarazo o en la insuficiencia renal grave. De
Normal
o no dagnstico
\ U ltrasondos
de extremidades
<- No diagnstica
hecho, en pacientes con insuficiencia renal grave debe evitarse su uso
I
repetido. En situaciones hemodinmicamente estables es tan eficazy
Y
segura como a HNF.
Angiografa
pulmonar
El fondaparinux es un inhibidor selectivo del factor Xa que se admi-
Figura 58. Algoritmo diagnstico de TEP
nistra por va subcutnea una sola vez al da y no necesita controles de
coagulacin. 5e debe reducir la dosls en la insuficiencia renal.
No existe un consenso estricto sobre el procedimiento ptlmo. En gene-
ral, se sueie combinar la probabilidad clnica con pruebas no invasivas, Anticoagulantes orales {ACO)
sobre todo, dmero-D, eco Doppler o TC espiral y, segn su resultado,
estar o no justificado concluir con una angiografa pulmonar. En los lnhiben la activacin de ios factores de coagulacin dependientes de
pacientes hemodinmicamente inestables, laTC espira o la angiografa la vitamina K. Los ms utilizados son la warfarina, y en nuestro medio,
pulmonar deben realizarse de entrada. e acenocumarol. Generalmente, se admlnistran desde el da siguiente
del inicio de la heparina y se mantiene la administracin simultnea
En pocientes con sospecha de TEP sin diognsti- durante al menos cinco das, hasta conseguir rango teraputico al me-
co de certeza tros gommagrafa y TC, antes de nos dos das consecutivos. De esta forma, tambln se evita el efecto
=
C lo arteriogrofia, MIRAR LAS EXTREMIDADES lN- procoagulante de los ACO en los primeros dos das por la cada precoz
o
FERIORES (origen del 90% de los trombos): hocer
E de los nivees de protena C y S. El mantenimiento requiere un INR
:l eco-Doppler.
o- entre 2 3.
o
E
.o
U
-o
E
()
o
1 6.5. Tratamiento
.o
E
a
F El tratamiento primario consiste en la disolucin del cogu o, ya sea me-
un nuevo episodio.
EO
I
NEUMOLOON Y CIRUGIA TORACICA
Anticoagulacin y embarazo. Dada la teratogenia de los dicumarini- Los fiitros evitan TEP en la fase aguda pero a largo plazo aumentan el
cos, las heparinas son de eleccin en pacientes embarazadas. lndepen riesgo deTVP Siempre que sea posible, los pacientes con un filtro de
dientemente de la heparina utilizada, las ltlmas dos semanas se debe ben permanecer anticoagu ados. Existen actualmente filtros transito-
utilizar la heparlna no fraccionada y el acenocumarol debe iniciarse tras rios que pueden ser retirados si a contraindicacin de anticoaguiacin
el parto. El tratamiento delTEP en embarazadas debe mantenerse ai me- desapa rece.
nos de 3 6 meses, incluyendo Las 4-6 semanas posteriores al parto.
En la Tabla 27 se recoge el tratamiento de eleccin segn a gravedad
de presentacin.
Los anticoagulontes oroles estn contraindicodos
en el embarazo. RIESGO RIESGO BIESGO
AtTO INTEBMEDIO BAJO
Se consideran de eleccln en eITEP masivo (nica indicacin aprobada Mortalidad precoz > 15o/o 3-15o/" < 10k
por a FDA) y en la TVP i iofemoral masiva o de cava inferior, siempre que
Tratamiento Fibrinlisis lndividualizar Anticoagulacin""
haya bajo riesgo de sangrado. La tromblisis debe realizarse de forma segn riesgo
precoz, aunque puede haber respuesta hasta dos semanas tras el TEP de sangrado"
Su objetivo es 1a rpida isis del trombo, acortando a fase de alto ries- * En pacientes con bajo riesgo de sangrado: fibrinlisis; en pacientes
go y reduciendo la mortalidad, aunque no existe evidencia firme que con alto riesgo {por ei., > 70 aos) anticoagulacin con segumento
demuestre esto ltimo. Los ms empleados son la urocinasa, estrepto- estrecho, fibrinlisis si empeora o aparece inestabilidad hemodinmica
cinasa y el actlvador tisular de plasmingeno (r-TPA). Se uiilizan en las "" Se puede emplear HBPM, fondaparinux o HNF (cualquiera de ellos) asociado
a anticoagulante oral
fases precoces del IAM y ACVA trombtico. Es conveniente remitirse a
Tabla 27. Tratamlento del TEP segn la gravedad de presentacin
a Seccin de Ca rd iolog a y ci ru g ia ca rd i ovascu I a r para profund iza r en sus
ca racte rsticas.
a'1
.il
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
? La TVP cursa de forma asintomtica en la mitad de los En caso de contraindicacin absoluta de anticoagulacin, el
casos. tratamiento de eleccin es el filtro de cava.
t La disnea, habitualmente sbita, es el sntoma de presenta- En caso de TEP masivo con inestabilidad hemodinmica, el
cin ms frecuente. tratamento de eleccin es la tromblisis.
CASOS CLNICOS
Mujer de 70 aos, hipertensa con insuficiencia renal crnica mo-
derada, que acude por disnea sbita con signos de trombosis
venosa en miembro inferior derecho. En las pruebas comple-
mentarias destaca una hipoxemia de 55 mmHg, hipocapnia de 24
mmHg ytaquicardia sinusal a 115lpm en el ECG. Las plaquetas
y la coagulacin estn dentro de los lmites de referencia. El d-
mero-D es de 981 ng/ml y la creatinina de 3,5 mg/dl. ZCul de las
siguientes actitudes le parece ms adecuada en este momento?
.O
a2
re,
17.1 . Derrame pleural
'17.2. Neoplasiaspleuralesprimarias
17.3. Neumotrax
Enfermedodes
de lo pleuro
L] t-
Anlisis bioqumico. Lo primero es a distincin de los derrames en
exudados y trasudados. Los trasudados surgen si no funcionan adecua
damente los factores slstmicos que influyen en la sntesis y reabsorcin
del 1quido, en tanto que los exudados obedecen a alteracin de factores
locales. La causa ms comn de derrame en los pases desarrollados es
la insuficiencia cardaca (trasudado). Otras causas de trasudado son la
cirrosis heptica y el sndrome nefrtico. Si se consideran nicamente os
exudados, la causa ms comn son los derrames paraneumnicos, os
derrames malignos, las infecciones vricas y e TEP En algunos paises, an
siendo desarrollados, el exudado tuberculoso es muy frecuente, sobre
todo, en jvenes. El derrame se califica de exudado cuando cumple al
menos uno de los criterios de Light. Si no se cumple ninguno, se califica
Figure 59. Derrame pleural izquierdo. Curva de Damoisseau
de trasudado (Tabla 28).
a3
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
Pleura visceral Anlisis celular. Cuando hay ms de 10.000 leucocitos/mmr suele ser
un derrame paraneumnico o empiema. Es ms til el porcentaje celu
ar que el nmero total. Los leucocitos son fundamentalmente neutr-
fi os cuando el proceso es agudo (neumona, embolismo, pancreatit s,
tuberculosis inicial) y mononucleares cuando es crnico. Si el nmero
Vena
Zona de seguridad de linfocitos es mayor del 50%, orienta a origen tuberculoso o tumoral.
Arteria
-Nervo
F El porcentaje de eosinfilos es til en el diagnstico diferencial, pues a
mayora de pacientes con eosinfi os > l07o tienen o aire o sangre en el es
pacio p eural, o bien la causa es el asb,esto, frmacos (nitrofurantona), pa-
rsitos (paragonomiasis) o sndrome de Churg Strauss. En el tuberculoso
y e tumoral (salvo a enfermedad de Hodqkin), es muy raro encontrarlos.
EJ primer estudio citoigico es positvo para malignldad en ms del 6070
de casos de los derrames malignos, sobre todo, en los adenocarcinomas.
p
l Fl principal rnecanismo fisiopatolgico en 1a aparicin de derrame pleu-
()
o ral es el paso de lquido asctico peritoneal al espacio pleura a travs del
o diafragma. La disminucin de la presin onctica juega un papel secun
() dario, El tratamiento en princpio se dirige al de la cirrosis y la ascitis, ya
o
que es una extensin del fluido peritoneal.
C)
]f
o
1] Cuando el aspecto del lquido obtenido en la toracocentesls es sangur- )errame pleural paraneumnico
()
E nolento, se mide el hematocrito. Si es menor del 170, no tiene ningn
C) significado orientativo, y si es mayor del 1%o (derrame pleural hemtico), Se denomina as al que se asocia con infeccin bacteriana pulmonar no
uc onenta a derrame maligno, traumtico o porTEP Una entidad especfi- tuberculosa (neumona bacterlana, bronquiectasias o absceso de pul-
F\ ca es el hemotrax, que se defrne como un derrame con hematocrito mn). El 40o/ode los pacientes con neumona bacteriana tienen derrame,
mayor o igual al 50%o del va or en sangre (la causa ms frecuente es el siendo ms frecuente en las neumoccicas (su presencia se asocia con
traumatismo), es indicacin siempre de tubo de drenaje torcico y de una mayor mortalidad). Es la causa ms frecuente de exudado. Siernpre
84
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
que se evale a un paciente con neumona, debe descartarse su pre- errame pleur*l tuherculoso
sencia. Se considera no significativo si, en el decbito latera, la cantidad
de lquido acumulada es menor de l0 mm, en cuyo caso no se realiza Es la causa ms comn de exudado en algunos pases en vas de desarro lo,
toracocentesis. Si excede de 10 mm, sse realiza. especialmente en pacientes jvenes. Sue e ser un exudado unilateral. El es-
5e define como empiema e1 lquido pleura infectado, para lo cual debe muy incipientes, puede haber neutrfilos) y menos de 570 de clulas meso-
cu'npl r al n'enos unos de los siguienles c'ile'ios. teliales. La glucosa puede ser menor de 60 mg/dl. Para ei diagnstico de
. Aspecto purulento (el lquido del empiema tiene muchos neutrfilos). pleuritis tuberculosa puede ser ti la determinacin de ADA (valor lmite:43
. Tincin de Gram que demuestre grmenes. U/1, pero tiene falsos positlvos como el empiema, la artritis reurnatoide y e
. Cultivo positivo. derrame tumoral), y el interfern y (ms especfico). La reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) en busca de ADN de M.tuberculosts est disponible
La mayora de os empiemas provienen de un derrame paraneumnico en muchos centros y confiere una alta rentabilidad diagnstlca. El diagns-
o de procedimientos quirrgicos torcicos. El empiema necessiols es el tico de pleuritis tuberculosa se establece generalmente con la biopsia pleu-
que se abre paso a travs de la pared torcica. ral cerrada (ya que slo crece en el cultivo en el 15 250/a de casos). Puede
aceptarse el diagnstico de tuberculosis pleural sin realizar biopsia siempre
[*rrame pleural paran*ilmnis0 cGmpiicad0 que se objetive un derrame pleural exudado con predominio de linfocitos
y ADA elevado en un paciente menor de 30 aos con Mantoux positivo.
Son criterios de derrame paraneumnico complicado un pH menor a
7,0, LDH mayor a 1.000 y glucosa menor a 40 mg/dl.Tiene un alto riesgo Debe hacerse tratamiento Anti TBC con esquema propuesto en 1a sepa-
de evolucionar a empiema. La causa ms frecuente de derrame pleu rata de Enfermedades lnfecciosas, ya que a pesar que ei derrame tiende a
ral complicado y empiema es, en pacientes con neumonia adquirida resolverse espontneamente, e 5O%o de los casos tiene altas posibilidades
en a comundad, Streptococcus milleri (en pacientes con enfermedad de desarrollarTBC pulmonar o extra pulmonar en los cinco aos siguientes.
renal es Klebsiella pneumontae), seguida de anaerobios, neumococos y
estafilococos. En los pacientes con neumona nosocomial, ia causa ms Derrame neoplsico
frecuente son los estafilococos (la mayor parte resistentes a meticilina),
seguida de los grmenes gramnegativos. Los ms frecuentes son secundarios a metstasis de carcinoma de pu -
mn, mama y linfoma (suponen el 7570 entre los tres). Es el segundo tipo
Elempiema y el derame p eural complicado necesitan colocacin de un de exudado ms frecuente. En el 1O%o de los pacientes no se identifica
tubo de drenaje torcico. el tumor primario. El 1quido tiene caractersticas de exudado genera -
mente, sobre todo segn criterios de LDH. Es la causa ms frecuente de
En as primeras fases, e empiema est ibre en la cavidad pleural. Posterior- derrame hemtico. El diagnstico se realiza, en ms de la mitad de los
mente, se emplezan a formar brldas que lo'tabican'i Io que impide que el casos, por La cito oga de lquido pleural (segn la destreza del citlogo y
lquido drene al exterior. Si se sospecha la existencia de bridas, se rea iza una e tipo de tumor, siendo ms rentable en el adenocarcinoma).
ecografa torcica para confirmarlo. Si el empiema est tabicado o oculado,
puede intentarse la lisis de los tabiques mediante la insti acin enia cavidad El derrame pleura ma igno indica enfermedad sistmica, y se debe valo
pleural de fibrino ticos (estreptocinasa), siempre que no existan contraindi rar la quimioterapia si el tumor primario es sensible. Cuando esta no da
caciones para su empleo. En caso de fracaso teraputico se proceder a la resu tado o no se puede realizar o si es recidvante, y el derrame es sinto-
toracotomia y desbridamiento de toda la cavidad pleura . Algunos casos en mtico, hay que valorar tratamiento sintomtico. El mtodo ms efectivo
los que e empiema est tan evo ucionado que existe una coraza pleural, es la pleurodesis qumlca, previa evacuacin del derrame (Figura 62).
hacen necesaria una decorticacin durante la intervencin para conseguir la
E5
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
Es necesaria la comprobacin radiolgica de que ambas p euras estn Fseudoqu i lot rax
en contacto entre s. Puede realizarse con diversas sustancias:
. Tetraciclina. Es un mtodo doloroso y no se encuentra disponible en Tiene un aspecto macroscpico simi ar al del quilotrax, aunque es
casl ningn centro. Prcticamente ya no se emplea. menos trecuente. Suelen ser derrames de larga evolucin, por lo que la
. Talco. Es e1 agente de eleccin. Se reallza en forma de suspensrn a tra- mayora de los pacienies presentan superfrcies pleurales engrosadas y, a
vs del tubo de drenaje torcico, o en forma de nebulizacin median veces, calcifrcadas. Las causas ms frecuentes son la artritis reumatoide
te toracoscopia o toracotoma. El inconveniente que presenta es el y 1a tuberculosis. Ei lquido presenta colesterol elevado (> 250 mg/dl)
de poder dar lugar a una reaccin granulomatosa de cuerpo extrao. y, a veces, cristales de colesterol. El tratamiento es el de la enfermedad
. Bleomicina. Es 1a que presenta mayor ndice de recldivas. subyacente. Pocas veces requiere drenaje o decorticacin (si el paciente
. Como alternativa a la pleurodesis qumica se puede considerar la tiene sntomas y el pulmn subyacente es funcional).
utilizacin de un catter tunelizado.
SIDA
Exudodo linfocitaro con glucosa muy boja (< j0
mq/dl) y pH bajo: ortritis reumatoide. En el em- El derrame pleural no es muy habitual. Las causa ms comn es el sarcoma
piema, sin embargo, predominan los neutrfilos
de Kaposi, aunque dada su extraeza con los tratamientos antirretrovlra-
y en la TBC, pese a tener un exudado linfocito, la
les, tal vez en la actua idad sea el derrame paraneumnico. Otras causas a
glucosa ene volores ms altos (< 6A mg/dl).
tener en cuenta son la tubercu osis, la criptococosis y los llnfomas.
a6
NEUMOLOCN Y CIRUGA TOCICA
Mesotelioma benigno fsica suele haber timpanismo y disminucin, o incluso abolicin, del
murmullo vesicular.
Es un raro tumor que no parece relacionarse con la exposicin a asbesto.
Su origen son as clulas sub,serosas multipotencia es. Suele ser asintom Diagnstico
tico. Se asocia a dos sndromes paraneoplsicos, que son 1a hipoglucemia
(por secrecin de una sustancia insulina-/lke) y la osteoartropata hipertr- El diagnstico se confirma con la radiografa de trax en inspiracin y
fica. Presentan derrame el 10% de los casos. El diagnstico se suele hacer espiracin mxima, especialmente til en neumotrax de pequeo
con toracotoma y e tratamiento quirrgico es eficaz (vase la Figura 63). tamao (esta tcnica tambin se puede emplear en el diagnstico de
cuerpos extraos bronquiales). Se recomienda la realizacin de TC tor-
cica para el diagnstico cuando los hallazgos de la radiografa de trax
no son claros: enfermedad pulmonar bullosa, radiografa artefactada por
17 .3. Neumotrax enf sema subcutneo, etc,
PEOUEO GRANDE
Espantneo
<3cm >3cm
Ocurre sin traumatismo previo. Se subdivide en:
/T\
f,,---t-\
Primario: se produce sin enfermedad pulmonar previa conocida. I;":.:.'l
I . ,.!,..: I
Aparece entre los 20 40 aos, con predominio por el sexo masculi ):'/-
no. Los pacientes suelen ser altos, delgados y con frecuencia fuma- /or*
dores, aunque el tabaco no interviene en su patogenia. Se produce
/'-'^ <2cm >2 cm
por ruptura de bullas apicales subpleurales (enfisema paraseptal).
Recidiva en la mitad de los casos. L/i:'J
Secundario: ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar previa i [:,'l
conocida, siendo la causa ms frecuente la EPOC, y predomina en ],P
'gfs
ancianos.
Es una complicacin muy grave que ocurre de forma aguda, donde se Tratamiento
produce un mecanismo vaJvular que permite la entrada de aire en la
cavidad pleural pero impide su salida, producindose, por tanto, un co Neumotrax espontneo primario
lapso pulmonar total con desplazamiento contralateral del mediastino.
Neumotrax pequeo con sntomas mnimos: observacin durante
Catamenial 3 6 horas para descartar progresin del neumotrax. No requleren
hospitalizacin si no se demuestra progresin. Durante el perio-
En relacin con la menstruacin. Aparece en mujeres mayores de 25 do de observacin se recomienda la oxigenoterapia con alto flujo
aos. Es frecuente la recidiva. (1 0 l/min), ya que una elevada concentracin de oxigeno reduce la
a7
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
La causa ms frec de derrame pleural es la insuficien- El neumotrax espontneo primario se produce por rotura
cia cardaca. de bullas apicales subpleurales, y afecta fundamentalmente
a varones jvenes fumadores.
La causa ms frecuente de exudado es el derrame pleural
metaneumnico. Cualquier neumotrax grande (vase texto) o que provoque
sntomas significativos debe ser drenado.
Si el derrame pleural metaneumnico tiene un pH < 7.20 o
una glucosa < de 60, o es un empiema, se debe colocar un El neumotrax a tensin es indicacin de drenaje urgente.
tubo de drenaje.
p
:f
()
o-
o
C)
1l
q
C)
If
o
oC)
E
o
C
U
f'-
EA
NEUMoLoon y crnucn ronacrcn
CASOS CLNICOS
Mujer de 64 aos, ingresada por neumona en lbulo inferior disminucin del murmullo
derecho, en tratamiento con antibitico emprico. Presenta una vesicular en el tercio infe- -iq
evolucin trpida los das posterlores al ingreso, con persisten- rior del hemitrax izquier-
cia de la fiebre, disnea y dolor de caractersticas pleurticas en do. La radiografa de trax
hemitrax derecho. La radiografa de trax presenta veladura se muestra en la lmagen.
de la mitad inferior del hemitrax derecho, compatible con de- En la toracocentesis diag-
rrame pleural. Se realiza toracocentesis diagnstica, obtenin- nstica se obtiene un lqui-
dose un lquido claro de aspecto seroso, con un pH 6,95, LDH do pleural amarillento con
200, glucosa 30, y el Gram del lquido es negativo. iCul de las las siguientes determina-
siguientes sera la actitud correcta a seguir en este momento? ciones: pH 7,28; cociente
protenas LP/suero 0,7;
1) Mantener el mismo tratamiento antibitico y nueva toraco- cociente LDH LP/suero 0,9;
centesis diagnstica en 24 horas. celularidad con 85% de lin-
2) Cambiar el tratamiento ar-rtibitico empricamente, a la es- focitos; ADA 76 U/1. Seale
pera de los cultivos del lquido pleural. la respuesta correcta:
3) Colocacin de un tubo de drenaje pleural.
4) Solicitar una broncoscopia urgente para toma de muestras 1) Se trata de un trasudado. Hay que comenzar tratamiento
y cultivo microbiolgico de las mismas. diurtico.
5) Las caractersticas del lquido son compatibles con un tra- 2l Hay que realizar biopsia pleural cerrada.
sudado, por lo que debera iniciarse tratamiento con diur- 3) Se trata de una tuberculosis pleural. Hay que comenzar. tra-
ticos ante la sospecha de una insuficiencia cardaca. tamiento especifico.
4| Se trata de un derrame pleural paraneurrrnico. Hay que
RC: 3 colocar un tubo de drenaje torcico.
5) Hay que repetir la toracocentesis diagnstica para vigilar Ia
Varn de 40 aos de edad que acude a Urgencias por cuadro evolucin del pH del lquido pleural, colocando un tubo de
clnico de dos semanas de evolucin de febrcula, sudoracin drenaje torcco si dismirruye por debajo de 7,2A
nocturna y dolor torcico de caractersticas pleurticas en he-
mitrax izquierdo. En la exploracin fsica usted objetiva una RC: 2
a9
t-
Enfermedodes
del mediostino
Mediastno
anterior
----1
-4
Figura 65. Radiografa posteroanterior y lateral de un paciente
con un tumor neurognico del mediasno posterior
Los
8.1. Masa mediastnica
go
NEUMoLOon v crnuon ronncrcn
f t I
Masa en mediostino anteror con
teror: teratoma.
t.
I
una ciruga con intencin curativa, sin necesidad de diagnstico histol-
gico prevlo a la intervencin.
l} I
t{
;
I
;
Ante a sospecha de malignidad, se realiza ciruga con intencin diag-
nstica con toma de biopsias. El abordale diagnstico de las masas de
mediastno anterior se realizar por mediastinotoma; e de as masas de
mediastino medio requerir mediastinoscopia, y las masas situadas en el
mediastino posterior se eva uarn por videotoracoscopia. Si la sospecha
es que se trata de un tumor metastsico, puede intentarse a PAAF para
confirmarlo. Un dato radio gico de inters es la tendencia del teratoma
a calcifcarse.
t
a
t,
,I
1*
Las cuatro T de las masas mediaslnicas ante-
& riores: Tiroides, Timoma, Terotomo y Terrble
linfoma.
TC de masa (corte sagital)
Tiroides
Linfoma
Posterior . De nervios perifricos: neurofibroma ' Todos ellos son tumores neurgenos
' De los ganglios simpticos: . Los ms frecuentes del compartimento
- Ganglioneuroma
- Neuroblastoma
' De los paraganglios:
- Paraganglioma
- Feocromocitoma
Linfoma
. Esfago
' 0uistes entricos
. Otros:
- Pseudoquistepancretico
- Hernia de Bochdaleck
- Meningocele
- Hematopoyesisextramedular
s1
I
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
Fn los timomas es de especial lnters la cirugia, ya que el criterio funda Puede ser una mediastinitis granulomatosa que progresa hacia medias-
menta de malignidad de estos tumores viene dado por su capacidad de tinitis fibrosante o un proceso de fibrosis inicial asociada a distintas etio
invasin oca, que se eva a durante el propio acto quirrgico. logas (Tabla 3I ).
La clnica tiene un inicio brusco con frebre, taquicardia, taquipnea, enfi Se reabsorbe antes si se sornete al paciente a respiracin con una FiO,
sema subcutneo y signo de Hamman en la auscultacin (crujido sincr elevada. Si produce compresin, se evaca con aspiracin o varias agu
nico con el latido cardaco en decbito lateral izquierdo). jas hipodrmicas supraesternales.
s2
re.
19.1. Parlisis del diafragma
19.2. Herniasdafragmtcas
Enfermedodes
del diofrogmo
Se loca iza en la zona anterlor del trax, generalmente como una masa
Parlisis unilateral que ocupa e ngu1o cardiofrnico derecho. Ocurre con mayor frecuen-
cia en adultos obesos. Puede contener grasa epiploica, intestino, est
Se sospecha al encontrar un hemidiafragma elevado en a radiografa de mago o hgado.
trax posteroanterior. El diagnstico se confirma mediante radioscopia
dinmica con 1a "prueba del olfateo'i que objetiva cmo e diafragma, El diagnstico de ias hernias de1 diafragma se realiza con laTC del t
durante la inspiracin, o no se mueve o asciende (movimiento parad.ji rax o con radio oga con contraste. Cuando son slntomticas se deben
co). Generalmente no produce sntomas. intervenir.
La causa ms frecuente es la infiltracin de nervio frnico por una neo- Laeventracin del diafragma consiste en una elevacin del hemidiafrag
pasia maligna (a ms habitual es el cncer de pulmn), pero tambin ma por un desarrollo incompleto del msculo o por atrofia localizada
puede ser idioptica o a veces por lesin del nervo frnico durante un que predomlna en adu tos obesos y es asintontica.
acto quirrgico.
Agujero de Morgagni
Parlisis bilateral
Vena cava inferior
Las causas ms frecuentes son las esiones meduiares altas v ios trauma
tismos torcicos.
Hernia de Bochdalek
93
'il
20.1. Tumores malignos
Neoplosios
pulmonores
20.1. Tumores malignos Presenta su mxima incidencia entre los 55 y 65 aos, es ms frecuente
en hombres, aunque la incidencia en mujeres ha aumentado de manera
considera ble.
Generalidades
El adenocarcinoma es el ms habitual en pacientes jvenes (< 45 aos),
Aunque las metstasis pulmonares de tumores de otras loca izaciones en mujeres o en aquellos que nunca han fumado. Este tumor puede
son muy frecuentes, el pulmn es uno de los pocos rganos en que son asentar sobre zonas cicatrizales, por ejemplo, tuberculosas, y tiene ms
ms habituales los tumores primarios que los metastsicos. Ms del 90%o tendencia que el resto de os CNCP a diseminarse por va sangunea (si
de las neoplasias pulmonares primarias son tumores malignos. bien el que ms lo hace es el oat cel[).
El corcinoma microctico es el ms ogresvo, Tanto la clnica como la radlografa de trax dependen de a localizacin
ms quimiosensible y el de peor pronstico.
del tumor, por lo que se dividen en carcinomas centraies (Figura 69) o
proximales (visibles mediante broncoscopia) y perifricos. El epidermoi-
de y anaplsico de clulas pequeas suelen aparecer coffio una Tnasa
Etiologa en grandes bronquios (centrales). El adenocarcinoma y ei anaplslco de
clulas grandes suelen hacero como masa perifrica, a veces con afec-
Elcncer de pulmn es el segundo tumor maligno ms frecuente (su- tacin pleural (perifricos),
perado en el hombre por el cncer de prstata y en la mujer por el de
mamas), as mismo, representa la segunda causa de rnuerte en Chile por
tumores malignos, tanto en el hombre como en la mujer, seguido por
el cncer gstrico. A pesar de los grandes avances en el dagnstico y
tratamiento, la supervivencia a los cinco aos slo alcanza el 12-15o/0.
Existe una clara relacin entre el consumo de tabaco, sobre todo de ci-
eJ cncer de pulmn. Esta asociacin se observa en el 90%o de
garrillos, y
los pacientes. Algunos contaminantes ambientales, como el asbesto o
el radn, son tambin factores de riesgo para desarrollar una neoplasia
pulmona y adems potencian el efecto carcinoqnico del tabaco. El
riesgo relativo aumenta ms de diez veces en los fumadores activos y
1,5 veces en los que durante aos son "fumadores pasivos'l Hay clara re-
^l
lacin entre el riesgo de aparicin y la tasa de mortalidad por carcinoma
pu rnonar con la cantidad totai de cigarrillos fumados. Al dejar de fumar,
disminuye eJ riesgo, y a ios quince aos, se aproxima al de los no fuma
dores, aunque nunca llega a ser igualal de un no fumador. Figura 69. lmagen endoscpica de una neoplasia pulmonar central
OA
NEUMOLOON Y CIRUGA TOCICA
E sntoma ms frecuente es la tos. Los tumores centra es pro-ducen au- Su causa ms frecuente es e cncer de pulmn, especialmente el epi
mento de la tos, expectoracin hemoptoica (en fumadores mayores de dermoide. Cursa con dolor en el hombro, irradiado por todo e borde
40 aos es indicacin de broncoscopia, aunque 1a radiografa sea nor- cubital dei brazo. A menudo, coexiste con af-^ctacin del simptico
mal). Si es de mayor tamao, puede originar atelectasia por la obstruc- cervical (ganglio estrel ado), produciendo el sindrome de Claude-Ber-
cin comp eta de la luz bronquial (el carcinoma pulmonar es la causa nard-Horner {Figura 71), consisiente en miosis, ptosis, enofta mos y, en
ms frecuente de atelectasia) y puede infectarse el parnquima dista, ocasiones, anhidrosis ipsilateral de a cara.
producindose una neumonitis obstructiva con fiebre y tos productlva,
que no se resuelve totalmente con el tratamiento antibitico o es recidi-
vante en la misma loca izacin. A veces, hay disnea, sibilancias y estridor.
destruye las races nerviosas octava cervical y primera y segunda tor- pu mn contralateral.
cicas (Figura 70).
Los sindromes paraneoplsicos son frecuentes. Los tumores que ms los
Sndrome de Horner por afectacin producen son los microcticos (las clulas tienen grnulos neurosecreto
delsimptico <ervical res, pues derivan de las clulas de Kulchitsky del sistema APUD bronquial).
(ganglio estrellado)
.e, ,a
Miosis
Ptosis
Un tercio de os pacientes presentan sndrome constitucional, con
Enoftalmos
Anhidrosis facial
//{ r\\ astenia, anorexia, prdida de peso e incluso inmunodepresin. Pue-
de haber hipercalcemia e hipofosfatemia por secrecin de un pptido
ipsilateral l--l
PTI like (carcinoma epidermoide), hiponatremia por secrecin inade-
Erosin de las cuada de ADH o del pptido natriurtico atrial (sobre todo, el oat cell)
primeras costillas
o hipopotasemia por secrecin ectpica de ACTH (sobre todo, el mi
croctico).
95
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
frecuente en el oat cell),la trom boflebitis m ig ratoria (snd rome de Trous La afectacin del nervio recurrente, sndrome de cava superior, com
seau), endocarditls asptica trombtica (endocarditis marntica), C D, presin de la trquea o esfago se considera T4, salvo que el tumor
anemra normoctica normocrmica, eritema gyratum repens, acantosis sea perifrico y sin relacin con estos sintomas.
nigricans y glomerulonefritis membranosa. Si existen ndulos tumorales en el mismo lbu o que el tumor
primario, se considera T3, si estn en el mismo pulmn pero en
Diagnstico distinto lbulo se cons dera 14, y si estn en el otro pulmn se
considera MTa.
Requiere confr rmacin histolgica. Generalmente, la muestra se obtie
ne mediante broncoscopia y realizacin de
biopsia bronquial, si es central, o transbron- ' Tx. Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de
quial en los perlfricos. clulas malignas en esputo o aspirado bronquial, sin que el tumor sea visible por
imagen ni por broncoscopia
Estadificacin ' T2. Tumor > 3 cm pero < 7 cm de dimetro mayor, o tumor con cualquiera
de los siguientes datos:
- Afectacin del bronquio principal a ms de 2 cm de la carina traqueal
La estadifrcacin del cncer de pulmn es - lnvasin de la pleura visceral
una forma de clasificacin que permite cono- - Atelectasia o neumona obstructiva que se extienda hasta la regin hiliar, pero no
cer e grado de extensin tumoral y as opcio T: de todo el pulmn. Se subdivide en:
nes teraputicas disponibles en cada estadio. Tumor ) T2a: tumor > 3 cm pero < 5 cm de dimetro mayor
primario r T2b: tumor > 5 cm pero < 7 cm de dimetro mayor
cin TNM).
- Neumona obstructiva o atelectasia de todo el pulmn
de la cava superior.
' N1. Metstasis en ganglios peribronquiales o hiliares homolaterales
(se incluye la afectacin por extensin directa)
. Enfermedad avanzada. No abarcable ' N2. Metstasis en ganglios mediastnicos homolaterales y/o subcarinales
por la radioterapia (supera los lmites ' N3. Metstasis en ganglios contralaterales (hiliares o mediastnicos), o bien en ganglios
anteriores), es la forma ms frecuente de escalenos o supraclaviculares (homolaterales o contralaterales)
presentacin. ' Mx. No puede evaluarse la presencia de metstasis a distancia
' M0. Ausencia de metstasis a distancia
Sarcinoma no de clulas pequeas {CNCP) ' M1. Presencia de metstasis a distancia. Se subdivide en:
- Mla: cualquiera de las siguientes:
96
NEL.'MOLOON Y CIRUGA TOCICA
Segn 1o anterior, se habla de diversos estadios tumorales (Tabla 33). especial cuidado (a igua que en las pericardiocentesis) de
no lesionar la arteria mamaria interna. El resto de complica
Garcinoma oculto Tx NO MO ciones son similares a as de la mediastinoscopia. 5e indica
Estadio 0 Tis NO MO en carcinomas del lbu o superior izquierdo (ya que tiene
Estadio Ia T1a-b NO MO
un drenaje inftico complementario al hiliar y mediastnico,
por o que a veces da metstasis en la ventana aortopulmo-
Estadio lb I2a NO MO
nar) y en los del bronquio principal izquierdo.
11a-b,IZa N1 MO , Punctn-asprracin transbronqural. Se realiza durante la bron-
Estadio lla
fzb NO MO coscopia, permite obtener muestra de los ganglios hiliares,
Izb N1 MO paratraqueales derechos, ventana aortopulmonar y subca-
Estadio llb
T3 NO MO rinales. La sensibilidad es cercana a cuando se realiza
90%0
guiada por ultrasonografa endobronquial, en especial cuan-
11-2 N2 MO
do se complementa con la ultrasonografa por va digestiva.
Estadio llla T3 N1-2 M0
Su utilizacin ha provocado una disminucin en ei nmero
T4 N0-1 M0 de indicaciones de mediastinoscopia.
T4 N2 MO > Toracoscopla. Mediante incisin intercostal e introduccin
Estadio lllb
Cualquier T N3 M{] del videotoracoscopio, se induce una cmara de neumot-
rax (a no ser que el paciente tenga un derrame pleural, que
Estadio !V Cualquier T Cualquier N M1a-b
crea la cmara necesaria para la visualizacin). Se visualizan
Tabla 33. Estadios tumorales del CNCP
las reas ganglionares paratraqueales derechas, aortopu -
monar, paraesofgica y del ligamento pulmonar, y s-. ob-
Mtodos de estadificacin serva la re acin de la neoplasia con las distlntas estructuras
de a cavidad torcica. Las principa es complicaciones son la
Evaluaeidn de la extensifi tuncs"G en e carcisrsma no microcticu fuga area prolongada a travs de los drenajes y la hemorra-
gia. Su uso an no est muy extendido, aunque podra ser
. Evaluacin de la extensin tumoral intratorcica. til para valorar la extensin pleura de la neoplasia.
TC de trax y abdomen superior: pernnite evaluar la extensin
mediastnica, pleural, a la pared torcica y la existencia de ade . Evaluacin de la extensin tumoral extratorcica.
nopatas mediastinlcas pato gicas (dirnetro > 1 cm), as como En el momento del dlagnstico, la mitad de los pacientes con cncer
la afectacin abdominal. de pulmn presentan metstasis. Su bsqueda va a depender de los
Resonancia magntica nuclear: es superior a la TC en la va o datos encontrados en la anamnesis, exploracin fsica y exploraciones
racin de la afectacin vascular mediastinica (vena cava superior, complementarias. Se deben buscar metstasis cerebrales (mediante
arterias pulmonares y corazn), y en ia evaluacin de los tumo- RM oTC) siempre que el paciente tenga sintomas o slgnos neurolgi-
res apicales (Pancoast) al permitir una mejor delimitacin de la cos o bien se trate de un carcinoma microcitico (1 0-1570 de metstasis
afectacin de la arteria subclavia, plexo braquial y canal medular cerebrales asintomticas). Los cortes abdominales de la TC permiten
- Tomografa por emisin de positrones (PET): se fundamen evaluar la presencia de metstasis suprarrenales (que suelen ser asinto-
ta en que la actividad metabLica de las clulas tumorales es mticas). Hay que descartar metstasis hepticas (TC, ecografa abdo
superior a la de las clulas norma es, lo que se evidencia con la minal) siempre que exista hepatomegalia o alteracin de las enzimas
uti zacin de un metabolito marcado con un istopo radiactivo hepticas. La existencia de dolor seo, hipercalcemia o elevacin de
(1Bl= fluorodesoxiglucosa). Es ms sensible y ms especfica que la fosfatasa aLcalina obliga a estudiar la existencia de metstasls seas
la TC convencional para la deteccin de adenopatas tumorales (gammagrafa sea). Es posibie que la PET reemplace a todas las tc
intratorcicas, sin embargo, los hallazgos requieren confirmacin nicas que evalan la existencia de metstasis (excepto para el estudio
citohistolgica siempre que sean relevantes para la estadificacin. de cerebro), y hay que realizarla tambin en todo paciente que va a
- Tcnicas de biopsia: la confirmacin histolgica de la afectacin sersometido a un tratamiento potencia mente curativo. En general, se
ganglionar requiere el uso de alguna de las siguientes tcnicas: requiere confirmacin citohistolgica de las metstasis siempre que
> l,"4edtasttnoscopia.Clsicamente se ha considerado la tcnica condicionen la estadificacin y el tratamiento.
de eleccln en la evaluacin de las adenopatas mediastni-
cas. Permite un fcil acceso a las adenopatias paratraqueales Evaluacin de la extensin tumeral en el carcincma microctico
derechas y traqueobronquiaies proximales. Se introduce el
mediastinoscopio a travs de una incisin en yugulum es- Dada la gran capacidad de disemlnacin de este tipo histolgico, el
ternal hasta regin pretraqueal, explorndose las cadenas estudio de extensin debe incluir TC torcica y abdominal, RM (o TC)
ganglionares paratraquea es y subcarnlca. Las complica cerebra y PET.
ciones ms graves son la hemorragia (que puede requerir
esternotoma o toracotoma inmediatas) y 1a mediastinltis, [ieteccin precoz
pero las ms frecuentes son la parlisis del nervio recurrente
izquierdo y la infeccin de la herida quirrgica. Los estudios realizados en los aos setenta empieando radiografas y ci-
> Mediastinotomia. A travs de una incisin paraesternal con tologas de esputo seriadas no consiguieron reducir la mortalidad por
reseccin del segundo y/o tercer cartago costal izquierdo, cncer, de ahique no se consideren indicados como mtodo de cribado
se accede a las cadenas prearticas y de a ventana aorto- poblacional.Trabajos ms recientes conTC han demostrado detectartu-
pu rnonar (inaccesib es al mediastinoscopio). Se debe tener mores en estadios precoces, y uno de ellos consigui una tasa de cura
97
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
cin del 90%o en los tumores as diagnosticados; la ausencia de un grupo Esrad0 lll-A
control impide, por el momento, considerar la TC como un mtodo de
cribado generalizado. . T3N1:el tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica seguida
de quimioterapia adyuvante.
Tratamiento . T1 -3N2: cuando existe afectacin tumoral N2, e tratamiento es con-
trovertido, y debe ser abordado por un equipo multidiscipiinar. En
Ante todo, hay que resaltar la importancia de la prevencln. De]ar de fu la actua idad, la tendencia mayoritarla es la quimioterapia neoadyu
mar y, sobre todo, evitar e lnicio del hbito tabquico debe ser la actitud vante, seguida de ciruga si ha existido respuesta de las adenopatias
prioritaria en la lucha contra esta enfermedad. Una vez instaurado, el tra, mediastnicas, o de quimiorradioterapia si no ha existido. En aquellos
tamiento depende del tipo histolgico y el estadio en que se encuentre. pacientes en los que el N2 se demuestra slo tras la ciruga (N2 mni-
mo) se recomienda la quimloterapia adyuvante.
Carcinoma no microctico - T4N0 l:en esta situacin se debe realizar una vaioracin indivi-
dualizada de 1a posibilidad de reseccin quirrgica, generalmen
El mejor tratamento es la ciruga, pues presenta menor incidencia de te tras quimiorradioterapia.
complicaciones que la radioterapia, aunque esta tambin es eficaz. La
quimioterapia es slo moderadamente til. La ciruqa ser posible siem Esradio lll-B
pre que el tumor sea resecable y el paciente sea operable, por tanto, es
fundamental realizar un estudio de resecabilidad y otro de operabilidad. Es un estadlo irresecable. El tratamiento de eleccin es la asociacin de
quimioierapia y radioterapia.
La resecabilidad hace referencia a la posibilidad de que el tumor sea on-
colgicamente resecado, es decir, que el cirujano sea capaz de extirpar Esradio lV
todo el tejido tumoral. La resecabilidad depende de la estadifrcacin
TNM. E tratarniento de eleccln es la quimioterapia. Se reallza radioterapia palia-
tiva en caso de hemoptisis, sndrome de cava superior, disnea, atelectasia,
La operabilidad se refrere a la situacin funcional y fisiolgica del pacien parlisis de cuerda vocal, taponamiento cardaco, metstasis cerebrales, me
te que le har tolerar la ciruga, dejando suficiente parnquima sano para tstasis seas dolorosas, afectacin de p exo braquialo compresin medular
mantener un adecuado intercambio gaseoso. En los derrames pleurales malignos se realiza drenaje para paliar la disnea, y
en caso de recidiva, pleurodesis o colocacin de un catter tunelizado.
Segn e1 estadio en el que se encuentre el paciente, el tratamiento varia-
r segn se expone a continuacin. El tratamiento quimioterpico de primera nea se basa en la poliquimio-
terapia, siempre incluyendo un derivado del platino. Recientemente, se
tarcioma in sita ha incluido en el tratamiento:
. lnhibidores de la tirosinacinasa (erlotinib y gefitinib): inhiben el EGFR
Se puede realizar una reseccin conservadora. Otra posibilidad es admi- (receptor del factor de crecimiento epidrmico). Estn indicados
nistrar al paciente hematoporfirina ntravenosa, que se fija a la lesin, y como tratamiento de segunda lnea en el carcinoma no microctico
luego realizar, mediante broncoscopia, fototerapia en la zona afectada. (especia mente tiles en adenocarcinomas de mujeres no fumado
ras) y en primera lnea siempre que exista mutacin dei EGFR.
Estadics I y ll . Bevacizumab: se trata de un anticuerpo monoclonal inhibidor de la
angiognesis, que bloquea el factor de crecimiento de endote io
El tratamento de eleccin es la reseccin quirrgica con intencin cura, vascular (VEGF). Est indicado en primera lnea (asociado a un plati-
tiva. La tcnica quirrgica de eleccin es la lobectoma (si no es posible no) en el carcinoma no microctico y no epidermoide.
se debe plantear la neumonectoma) asociada a linfadenectoma me- En algunas ocasiones, paclentes en estadio lV pueden ser candi
diastinica. En casos de tumores en lbulo medio o lbulo inferior dere, datos a cirugia. Los pacientes con metstasis cerebral, pu monar o
chos, se puede realizar reseccin conjunta de ambos. Excepcionalmente suprarrenal nica pueden ser valorados para ciruga siempre que el
puede realizarse ciruga muy conservadora (segmentectoma o resec- tumor primario sea resecable.
cin atpica) en pacientes con limitacln funcional que no toleren una
cirugia estndar. Se necesita realizar una linfadenectoma mediastinica Careinoma mcroetieo
que incluya seis ganglios o ms y que no estn afectados para conside-
rar que el estadio es N0. En el estadio ll se debe asociar la quimioterapia quimioterapia.
Io adyuvante (posquirrgica) basada en un derivado del platino, ya que ha
La base del tratamiento es 1a
C
o demostrado un aumento signifrcativo de supervivencia (4-15a/o), pero no La enfermedad limitada se trata con quimioterapia y radioterapia tor
E
:
o
existen datos concluyentes que permitan recomendarla en el estadio lb. lo I sin adenopatas mediastnicas
cica. En los raros casos de estadio
En aquellos pacientes que no toleren ia cirugia (inoperables), la radiote- tumorales puede plantearse tambin ei tratamiento quirrgico.
o
'6 rapia en dosis curatvas es una buena opcin teraputica.
o La enfermedad extendida se trata con quimioterapia. En caso de metsta-
o-
o Tumor de Pancoast sis enceflicas se realiza tambin radioterapia holocraneal.
o
Z
O En la actualdad el tratamiento de eleccin para el tumor de Pancoast es Tanto en la enfermedad limitada como en la extendida est indcada
C{ quimiorradioterapia seguida de ciruga (siempre que sea resecable) de
la la radioterapia holocraneal profilctica si tras e tratamiento se objetiva
tres a seis semanas despus. respuesta completa.
9A
re,
NEUMOLOON Y CIRUGA TOCICA
Generalmente es secundarla a a citada hemorragia, a infarto agudo de ' DLCo < 40%
. VC < 40% irreversible
miocardio, al empleo de sedantes o a taponamiento cardaco en pacien-
' PaCO, > 45 mmHg ineversible
tes en os que se abri el pericardo durante la intervencin. ' Hipertensin pulmonar grave
. IAM 3 meses previos
Trasternos del ritmo cardaco . Arritmiaventricularincontrolable
En relacin con la ansiedad, el dolor, los sedantes, hipoxemia o la mani Tabla 34. Criterios clsicos de inoperabilidad
pulacin quirrgica.
Los criterios expuestos en la Tabla 34 son los criterios clsicos, cuyo uso
Edema pulrnonar se ha ido abandonando al estar basados en valores absolutos de funcin
pulmonar. En la actualidad, para vaiorar la operabi idad de un paciente,
Genera mente por excesivo aporte de lquidos en el posoperatorio. se utiliza el algoritmo que se muestra en la Figura 72.
AtEectasias
suplementa rios.
+
FEVI PP
En ocasiones, el enfisema se acompaa de un empeoramiento sbito, DTCOPP \
que se caracte|za por disnea y expectoracin de iiquido serohemti t\
Y\
co, que traduce la aparicln de una fstula en el mun bronquial. Esta alguno < 30olo alguno < 30olo
,il sg
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
siendo FPP= funcin pu monar posoperatoria predicha, FPPR= funcin Ndulos satlite: los ndu os pequeos asociados a uno domlnante
pulmonar preoperatoria real, o,= nmero de segmentos funcionantes sugieren benignidad con alta probabilidad.
en el tejido a resecar. La funclonalidad de os segmentos se valora con
b,roncoscopia y/o tcnicas de imagen.
TC torcica
20.2. Tumores pu Im0na res metastsicos
En todo paciente con NPS de reciente diagnstico, se debe realizarTC
torcica con contraste. La PET no es sensible para lesiones de menos de
El pulmn es diana frecuente de las metstasis de tumores de casi cual- 1 cm.Tlene un alto valor predictivo negativo en pacientes con ndulos
quier localizacin. Puede dar imagen de "suelta de globos" o de linfangi sospechosos de benignidad. En algunos centros la utilizan, previa a la
tis carcinomatosa con patrn intersticial. ciruga de un ndulo sospechoso de malignidad, para detectar lesiones
rn etast sicas.
tumor primario est controla-
Se realiza extirpacin quirrgica s o si el
do, no hay extensin a otros rganos el paciente tolerar a reseccin
y Broncascopia
pulmonar. Se ha ensayado con casi cualquier tumor, pero los meores
resultados los ofrece el osteosarcoma. Tiene un rendimiento bajo para diagnstico de NPS, excepto si se rea-
izan biopsias transbronquiales con gua fluoroscpica. El rendimiento
aumenta si la lesin tiene un tamao mayor de 2 cm, o tiene un "signo
del bronquio'positivo. No est indicada de rutina en el estudio del NPS,
2O.3. Ndulo pulmonar solitario pero se consldera la tcnica de eleccin si se requlere el diagnstico
histolgico.
Edad: la edad inferior a 35 aos sugiere benignidad. La actitud diagnstica ante un ndulo pulmonar solitario (NPS) depende
Fumador: el tabaquismo aumenta el riesgo de malignidad. del riesgo de ma ignidad del mismo (Figura 73).
Neoplasia previa: aumenta el riesgo de malignldad.
Tiempo de crecimiento: un NPS sin camblos de tamao durante ms
a
O de dos aos es benigno. En general, los ndulos benignos tienen un
c PROBABILDAD BAJA PROBABILIDAD MEDIA / ALTA
o tlempo de duplicacin menor de 30 das o mayor de 400 das. DE MALIGNIDAD DE MALIGNIDAD
cL
Calcificacin: son patrones de calcificacin benigna las centrales, di-
=q fusas, concntricas, laminares o en "palomitas de maz'1
.a Mrgenes: los bordes regulares y redondeados sugieren lesiones
benignas. El signo de la'torona radiada" es altamente sugestivo de
E"
o Seguimiento radiolgico: FB (o pTI)
() malignidad. . Cada 3 meses el primer ao
Z Tamao: casi todos los ndu os de ms de 2 cm de dimetro son . Cada 6 meses el segundo
100
I
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
24.4. Tumores benignos El carcinoide, al igual que el carcinoma microctico, deriva de la clula
de Kulchitsky. Estas clulas pertenecen al slstema neuroendocrino (sis
tema APUD) y tienen grnulos neurosecretores que contienen mltiples
Suponen menos del de los tumores primarios del pulmn. lnc uyen
5%o hormonas. Fn ocasiones, estos tumores presentan sndromes paraneo-
fundamentalmente los adenomas y los hamartomas (la suma de ambos plsicos, siendo el ms tpico el sndrome carcinoide (rubefaccin, bron-
supone ms del 90%o de los tumores benignos). coconstriccin, diarrea y lesiones valvulares cardacas). A diferencia de
os carcinoides originados en el tracto gastrointestinal, en esta locallza
Adenomas bronquiales cin no se requiere la existencia de metstasis hepticas para la apa-
ricin de sindrome carcinoide, aunque es ms frecuente si estas estn
Son los tumores'benignos" ms frecuentes (representan la mitad de los ca presentes.Tambln puede segregar ACTH, ADI-I o producir un sndrome
sos). De ellos, e B07o son carcinoides {Figura 74i, el 10-15%o cilindromas peiagroide.
(lurro adenoide qurstico) y u1 pequer-o porLenldje crcinomas mucoepi
dermoldes. La mayora son lesiones intrabronquiales de crecimiento lento y En ocasiones hay metstasis (carcinoide atpico o maligno), siendo las
de localizacin central. Suelen presentarse en pacientes jvenes (40 aos). ms frecuentes en gang ios linfticos y en hqado. Suelen ser de loca-
izacin centra , en pacientes menores de 40 aos, sin re acin con el
tabaquismo y con clnica de tos crnica, hemoptisis (es un tumor muy
vascularizado) o ate ectasia.
Hamartoma
Para muchos autores ha variado la clasificacin de estos tumores. El tr La calclficacin en "palomitas d-^ maz"se considera patognomnica del
mino"adenoma"ha cado en desusoyel carcinoide, cillndroma ycarcino hamartoma, as como la existencia de densidad grasa en su interior (sig
ma mucoepidermoide han pasado a ser considerados como neop asias no radiolgico que se puede observar en la TC torcica). Salvo que apa
de baja malignidad, ya que algunos de el os pueden comportarse como rezcan algunos de estos dos signos, es frecuente que se haga reseccin
neoplasias malignas, incluso originando metstasis. para asegurarse de que no es una neoplasia maligna.
CASOS CLiNICOS
Hombre de 62 aos de edad, de profesin taxista, con diag- coscopia objetiva mucosa de aspecto tumoral en bronquio lo-
nstico previo de bronquitis crnica sin tratamiento alguno, bar superior derecho que se biopsia y resulta ser un carcinoma
que consulta por esputo hemoptoico. La exploracin fsica es epidermoide. El clculo de FEV, posoperatorio predecible es
normal. La radiografa simple de trax muestra una masa en de 900 cc para una lobectoma superior derecha con test de
lbulo superior derecho que no exista un ao antes. La bron- broncodilatacin positivo. La resonancia magntica del cere-
1tf1
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
bro es normal. La tomografa computarizada (TC) muestra una Varn de 68 aos de edad, fumador activo con IPA acumulado
masa de 5 cm en lbulo superior derecho, con adenopatas de 50, que consulta por cuadro clnico de aumento de su tos
paratraqueales derechas de 15 mm de dimetro. ZCul es el habitual de tres meses de evolucin y hemoptisis en la ltima
siguiente procedimiento a realizar? semana. En [a lmagen se muestra la TC torcica. Tras la reali-
zacin de broncoscopia se diagnostica un carcinoma bronco-
'1
) Lobecton.ra superior derecha y lirrfadenectoma mediast- gnico tipo adenocarcinoma en el lbulo superior izquierdo.
nica radical. La PET demuestra captacin patolgica de fluorodesoxigluco-
2) Tratarriento quimioterpico combi::ado definitivo. sa nicamente a nvel de la masa pulmonar. La espirometra
3) Mediastinocopia de estadificacin. muestra una funcin pulmonar con un FEV, del 85% del valor
4) Realizacin de tomografa por emisin de positrones (PET). terico, Seale la respuesta correcta:
5) Marcadores tumorales (enolasa neuroespecfica).
RC: 3
RC: 3 RC: 4
a
o
C
o
E
:l
o-
"a
q
o
o-
o
()
Z
O
C\|
1C2
E
21.1. Regulacin de la ventilacin
21.2. 5ndromesdehipoventilacin
21.3. Sndromesde hiperventilacin
Irostornos
de lo ventilocin
21.1. Regulacin de la ventilacin disminucin del impu so ventilatorio central (que puede ser inherente o
secundario a a a calosis metablica, por el uso de diurticos o esteroides).
Los conceptos bsicos de la regulacin de la ventilacin se exponen en Caractersticas clnicas y fisiolgicas (Figirra 75)
el Captulo de Fisiopatologia, y se resumen en la Tabla 35.
Fn la hipoventilacin se produce un aumento de la PACO, (presin par
cial de CO, en el aire alveo ar), o que conduce a la e evacin de la PaCO,.
Se genera, por tanto, acidosis respiratoria, lo
que prod uce un incremento
21 .2. Sndromes de hipoventilacin en la concentracin de HCO. en el plasma. Adems del incremento de
la PACO, durante ia hipoventilacin se produce tambin una dismlnu
cin de la PAO, y, por tanto, hipoxemia, que si es grave puede inducir Ia
Definicin y etiologa erltropoyesis y producir poliglobulia. La hipoxemia puede produclr vaso-
constriccin pulmonar e hipertensin pulmonar.
La hipoventilacin se define por un aumento de ia PaCO, (presin parcial
del CO. en sangre arterial) por encima de su lmite superior de a norma- Las alteraciones de los gases arteriales se manifiestan tpicamente du-
lidad (45 mmHg). rante el sueo debido a una reduccin adicional de impulso respiratorio
central. La hipercapnia nocturna puede producir vasodilatacin cerebral
La hipoventilacin crnca puede producirse
bsicamente por tres mecanismos: altera- MECANISMO I MCIUZNCIN DEt DEFECTO TRASTOBNO
cln del impulso respiratoro, defectos en el Alteracin 0uimioneceptores centrales ' Disfuncin del cuerpo carotdeo, traumatismo
sistema neuromuscular o alteracin del apa- del impulso y perifricos ' Hipoxia prolongada
rato respiratorio (Tabla 36). respiratorio ' Alcalosis metablica
Neuronasrespiratoriasdeltronco Poliomielitisbulbar,encefalitis
Los procesos que presentan alteracin del enceflico lnfarto, hemonagia y traumatismos del tronco
impulso respiratorio, defectos en el sistema enceflico
cia entre ventilacin y perfusin. Sin em- Vas respiratorias y pulmonares ' Estenosis larngea y traqueal
bargo, con frecuencia, en la hipoventilacin ' Apnea obstructiva del sueo
Automtico (metablico) ' Neuronas medulares ' Alteracin cido - base (estimula quimiorreceptores)
. Neuronas del tronco del encfalo ' Alteracin grado de estiramiento y velocidad del flujo areo (estimula mecanorreceptores)
103
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHll-E
y cefalea matutina; puede alterarse tambin la caiidad del sueo, produ- EMG diafragmtico
ciendo astenia diurna, somnolencia diurna, confusin mentaly deterioro
intelectual. Puede ser anormal en las alteraciones del impulso respiratorio y en tras-
tornos neuromusculares.
Alteraciones
Uno ventilacin voluntario mxima normal sugie-
ventilatorias
re alteracin del centro respirotorio con integridad
de los sistemos neuromusculor y respirotorio.
Espirometria
frnico
N. Enfermedades
y diafragma restrictvas Medida de volmenes pulmonares, resistencia y distensibllidad. Se
alteran en los defectos del aparato ventilatorio, en os trastornos neu
Figura75. Fisiopatologa de los trastornos de hipovenlacin
romusculares (patrn restrictivo extraparenquimatoso inspratorio y es-
piratorio), pero no se a teran en los trastornos del impuLso respiratorio.
Diagnstico
D(A"a),
Existen dlstintas pruebas para diferenciar el mecanismo causante de la
hipoventilacin que se exponen a continuacin (Tabla 37). Es normal en las alteraciones del impulso respiratorio y en os trastornos
neuromusculares, pero est elevado en las enfermedades pulmonares.
[}eterminacin de respuesta a estmul0s qurnicas
Tratamento
Consiste en hacer que el paciente respire de una bolsa de aire que con-
tiene una concentracin elevada de CO, Lgicamente, en sujetos sa Debe incluir medidas dirigidas a tratar la enfermedad subyacente,
nos, esto desencadena una respuesta de hiperventilacin, pero en las haciendo especial hincapi en evitar los frmacos que deprimen el
a teraciones del impulso ventilatorio y en algunos de los defectos de centro respiratorio (barbitricos, benzodiacepinas, etc.). La mayora
sistema neuromuscular (trastornos cervicales altos, fundamentalmente), de pacientes con alteracin del impulso respiratorio o enfermedad
esta respuesta no aparece. neuromuscular requiere ventilacin mecnica no invasiva con presin
positiva intermitente.
Estmulo inspiratorio del primer 0,1 segundo tras la oclusin (P0,1)
En muchos casos es suficiente durante el sueo, produciendo una me-
Elpaciente respira voluntariamente a travs de una boquilla que inespe jora clnica espectacular con una disminucin de la PaCO, diurna; sin
radamente se ocluye. Con la oclusin, la respuesta normal del individuo embargo, cuando la hipoventilacin es grave, puede ser precisa durante
C es realizar una insplracin ms brusca. Se mide el aumento del esfuerzo las 24 horas, y entonces hay que pasar a la ventilacn mecnica invasiva
:Q
O inspiratorio en la primera dcima de segundo, lo que traduce el impulso a travs de traqueostoma.
*C ventilatorio, En sujetos con alteracin de1 impu so respiratoro y trastor-
0) nos neuromusculares altos est disminuido, en el primer caso por altera- En los pacientes con disminucin del impulso respiratorio, pero sin alte
o cin en su generacin, y en el segundo por alteracin en su transmisin. raciones en las neuronas motoras inferiores, nervios frnicos y msculos
o
o
o ISTMUtO PIM/ FTUJOS - GRADIENTE
o P 0,1 EMGd VVM
C OUMrcO PEM VOLMENES lA-al0-
+o
a J
Alteracin del impulso respiratorio Normal Normal Normal Normal
p
F
Alteracin del sistema neuromuscular J JJ J J Alterado Normal
1C,4
I
NEUMOLOCN Y CIRUGA TORACICA
Conceptc
A gunos responden a los estimulantes de la respiracin (almitrina, me Es una degeneracin idioptica de las neuronas motoras dei asta ante-
droxiprogesterona) y a suplemento de oxgeno; pero la mayora requie- rior, que puede manlfestarse como fallo respiratorio crnco, sobre todo
re ventilacin mecnica no invasiva nocturna. Tambin se han descrito cuando as neuronas motoras frnicas se involucran. La afectacin de
beneficios ocasionales con e1 marcapasos diafragmtico. los mscuios respiratorios en esta enfermedad suele ser una manifes
tacin tarda de una enfermedad ms generalizada (como ocurre en la
Sndrome de obesidad-hipoventilaein miastenia grave o distrofia muscular). La enfermedad afecta tpicamente
(sndrome de Pickwick) a varones entre 50-70 aos, y se diferencia de la HAP por la presencia
de debilidad muscular y atrofia, a menudo con fasciculaciones y espas
La obesidad masiva representa una sobrecarga mecnica para el ticidad, siendo los test tipicos de afectacin neuromuscular. El curso es
aparato respiratorio, ya que el peso sobreaadido a la caja torcica progresivo, y el paciente suele fa lecer a los 2-5 aos del comienzo de la
y abdomen reduce la distensibilidad de a pared torcica, y disminu- enfermedad por complicaciones respiratorlas.
ye la capacidad residual funcional (CRF), sobre todo, en decbito. La
respiracin con volmenes pulmonares bajos hace que algunas vas Parlisis unlateral del diaf ragma
respiratorias de las bases pu monares estn cerradas durante la respi
racin corriente, produciendo hipoventilacin en bases y aunnento de Puede producirse por trauma del nervio frnico, inflamacin, infiltracin
1a D(A-a)Or. En la mayora de los obesos, el mpu so central es suficiente neoplsica, pero en muchos casos, es idioptica. Los pacientes estn a
para mantener una PaCO, normal, pero algunos presentan hipercap- menudo asintomticos y no hipoventilan generalmente.
nia e hipoxemia crnica. En muchos de estos pacientes se asocia un
sndrome de apnea de sueo. La mayora de estos individuos tienen La debilidad o parlisis bilateraldel diafragma puede ser por neuropatia
una reduccin del impulso respiratorio central (inherente o adquirida). frnica o por enfermedad intrnseca del diafragma, incluyendo distrofia
En cuanto al tratamiento, es ti a prdida de peso y la estimulacin muscular, polimiositis y deficiencia de maltasa cida. Son caractersticas
del impulso respiratorio con frmacos como la progesterona.5i el pa la ortopnea, el movimiento paradjico del abdomen en supino, el dete
ciente presenta hipercapnia, est indicada a ventilacin mecnica no rioro de os voLmenes pulmonares y de os gases arteriales en supino, el
invasiva {Fisura 76}. deterioro de la ventilacin durante las maniobras de venti acin volun
105
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
taria mxirna y a reduccin de la presin inspiratoria mxima. La presin La alcalosls respiratoria primaria hace que el paclente pueda presentar
transdafragmtica est disminuida o ausente, as como tambin est resplracin peridica y apnea centrai del sueo.
disminuida a respuesta electromiogrfica del diafragma.
Diagnstico
E tratamiento de los procesos neuromusculares requiere la ventiiacin
mecnica no invasiva. En las leslones de mdula cervical alta donde es- Con a hlstoria clnica, la exploracin fisica y el conocimiento de las en-
tn intactas las neuronas rnotoras inferiores frnicas y os nervios, puede fermedades subyacentes o las otras siiuaciones que son capaces de pro-
indicarse el marcapasos diafraqmtico. ducir la hiperventllacin, en la mayora de los casos se puede hacer el
d iag nstico.
Debido a la disminucin de calcio libre en suero, puede haber pares Es el de la enfermedad o causa subyacente. En algunos casos, cuando
tesias, tetanla y espasmo carpopedal. Por la hipofosfatemia, se puede aparecen sntomas como mareos, parestesias y otros, el paciente se pue-
encontrar debilidad muscular. Cuando la alcalosis es grave, se pueden de benefrciar de la inhalacin de una concentracin alta de CO, (respirar
producir arritmias e isquemia cardacas. en una bolsa cerrada).
e{
106
re
22.1. Apnea obstructiva del sueo
Sndrome de opneo
del sueo
Una apnea consiste en la ausencia completa de flujo areo durante al me di atadores y abductores de la va area superior. A esta presin critica de
nos 10 segundos. En la apnea obstructiva, la ms frecuente, el flujo cesa colapso de la va superior contribuyen tanto factores anatmicos (ma
por una oclusin de la va area superior a nivel de orofaringe, por lo que croglosia, hipertrofia amigdalar, obesidad), como funcionales (disminu-
existen movimlentos toracoabdominales (esfuerzo m uscular respratorio) cin del tono muscular durante el sueo profundo).
durante la apnea. En la apnea central el flujo areo cesa debido a una
ausencia transitoria de impulso ventilatorio central y no hay, por tanto, El suceso definitivo es el movimiento posterior de la lengua y el pala-
movimientos toracoabdominales durante la apnea. La apnea mixta con dar en aposicin con la pared posterior de la faringe, con oclusin de la
siste en episodios centrales seguidos de un componente obstructivo, y se nasofarinqe y orofaringe. Durante la apnea se produce un aumento de
considera una variante de las apneas obstructivas (Figura 77). los movimientos toracoabdominales, lo que conduce a un mlcrodesper-
tar (arousal)que finaliza la apnea al aumentar de nuevo el tono muscular.
Esto conduce a fragmentacin de sueo, con disminucin de las fases lll y
lV (sueo profundo o sueo de onda lenta) y del sueo REM {Figura 78}.
Sueo profundo
I
Cesa la apnea
l l Generalizada
I
de tono muscular
Recuperacin tono muscular
t
MICRODESPERTAR
(orousal)
t J Tono muscularVAS
1 Mov. toracoabdominales
t
t Esfuerzo respratorio
t
Figura 78. Crculo de la apnea
Patogenia El sntoma ms comn es la somno encia diurna, que puede I egar a ser
muy peligrosa e interferir con la vida (accidentes de automvil). Tam-
El colapso se produce cuando 1a presin farngea subatmosfrica gene bin pueden presentar deterioro intelectua y prdida de memoria. El
rada durante la inspiracin excede a lafuerza generada por los msculos ronquido est presente durante aos, antes de que se desarrollen los
..
107
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
otros sntomas, es de carcter temporal, interrumpido peridicamente de peso (aumenta el calibre de ia va area), evitar el alcohol y el uso de
por los episodios de apnea. La termlnacin de cada eplsodio apneico se medicamentos hipnticos o sedantes (disminuyen el tono muscular). Se
anuncia por un fuerte ronquido con movimientos del cuerpo. lncluso, deben tomar en todos os Dacientes con SAOS.
a veces, el paciente se despierta completamente y se queja de disnea.
Es muy frecuente la cefalea matutina, debida a la hipercapnia nocturna. CPAP {presin positiva continua en la va areal
Las arritmias cardacas son comunes. En la mayora, hay bradicardia mo- Ap icada a travs de mascarilla nasal, genera una presin positiva conti-
derada de 30 50 lpm y elevacin temporal de la tensin arterial duran- nua en la va area superior impidiendo su colapso. No modifica los par-
te la apnea, seguido de taquicardia al reanudarse la respiracin. Existen metros esplromtricos. Mejora 1a respiracin durante el sueo, la calidad
datos que relac onan el SAOS con las enfermedades cardiovasculares del sueo, la somnolencia diurna, el estado de a erta, las alteraciones
(sobre todo, Ia hipertensin arterial) y cerebrovasculares. Adems, en el neuropsicolgicas y la calidad de vida. Es el tratamiento de eleccin y
5AOS, hay un empeoramiento de la funcin ventricular en los pacientes est indicado siempre que el paciente presente un IAR > 15 junto con
con cardiopatas subyacentes. sntomas diurnos (fundamentaimente hipersomnolencia) o factores de
riesgo cardiovascular. En el resto de situaciones la indicacin o no de
Durante los episodios de apnea se produce vasoconstriccin pulmonar CPAP debe ser individua izada.
aguda, pero la presin arterial pulmonar durante el da es tpicamente
normal (el desarrollo de hipertensin pulmonar mantenida requiere la Dispositivos de avance mandibular (DAM)
presencia de hipoxemia e hipercapnia durante el dia, unido a desatura
ciones nocturnas graves). No parece que la hipoxemia nocturna aislada Son dispositivos orales de reposicionamiento mandibular que actan
se asocie con fallo derecho. Un 10-15% de pacientes presentan hipercap- desplazando hacia adelante la mandibula inferior y la lengua, ensan-
nia crnica. La debilidad en el impulso respiratorio se atrbuye a factores chando la va area farngea. Mejoran la respiracin durante el sueo y la
genticos, a la hipoxemia crnica o a la fragmentacin crnica del sueo. somnolencia diurna. 5e consideran el tratamiento aiternativo a la CPAP
en aquellos pacientes que no la toleran o no es eficaz.
Diagnstico
Frmacos
'loa
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
via area superior. Debido a la estrecha luz de la va area superior, El manejo de los pacientes con apnea central por inestabilidad del im-
la prdida transitoria del tono de la musculatura que la mantiene pulso (no hipercpnica) no est claramente establecido. Se emplean
permeable en la fase menguante de la respiracin, puede dar como suplementos de oxgeno, acetazolamida, y ltimamente, la CPAP, pues
resultado el colapso y desarrollo de apnea obstructiva. Por tanto, la parece que aumenta 1a PaCO, por encima del umbral apneico debido
respiracin peridica puede asociarse con apnea central del sueo al sobreesfuerzo mecnico que hay que realizar durante la espiracin.
I El sndrome de obstructiva del sueo afecta al 2-4oA El tratamiento de eleccin es la presin positiva continua en
de la poblacin adulta. la va area (CPAP).
,r 10s
Etiologa
23.2. Fisiopatologa
23.3. Clnica
23.4. Tratamiento
Sndrome de distrs
respirotorio ogudo
El sindrome de distrs respiratorio agudo, o sndrome de dificu tad res- . Lesin pulmonar indirecta: sepsis, traumatismo extratorcico grave,
piratoria del adulto (5DRA), es un sndrome clnico que se caracteriza por quemaduras, transfusiones mltiples, intoxicaciones por frmacos o
el desarrollo de disnea con una insufrciencia respiratoria aguda grave pancreatltis.
de rpida evo ucin, junto con un infrltrado pulmonar difuso alveolo-
interstical. La mayora de los casos se deben a sepsis (la causa ms frecuente), neu-
mona, aspiracin de contenido gstrlco, traumatismos, politransfusio
Los criterios diagnsticos del SDRA son: nes o intoxicaciones medicamentosas.
. Hallazgo de patologa desencadenante.
. Signos de insuficiencia respiratoria: taquipnea, cianosis central, uso
de msculos accesorios, etc.
. lnfi trados alveolares difusos biiaterales (Figura 79). 23.2. Fisiopatologa
. Descarte de edema pulmonar cardiognico (presin capilar pulmo Se describen tres fases en la historia natural dei SDRA:
nar o presin de enclavamiento normal < 1B mmHg). . Fase exudativa. Aparece en la primera semana y se caracteriza
. Cociente ?aar/Fia- menor o igual a 200 mmHg. por edema, esin de neumocitos tpo l, aumento de concentra-
. Existe otra condicin llamada dao pulmonar agudo, menos grave cln de mediadores Inflamatorios y formacin de membranas
pero que puede evolucionar hacia un SDRA, que se caractenza por h ia linas.
los mismos crterios salvo el cociente PaO,/FiO. < 300 mmHg. . Fase proliferativa. Abarca desde el dia 7 hasta el 21. En esta fase
la mayora de os pacientes se estn recuperando. Histolgicamen-
te aparecen fenmenos de reparacin tisular, con organizacin del
exudado alveolar, proliferacin de neumocitos tipo ll y sustitucn
23.1. Etiologa de neutrfilos por linfocitos. Los neumoctos tipo ll restablecen la
integridad del epitelio alveolar, reinician la sntesis del surfactante y
finalmente se diferencian hacia neumocitos tipo l.
Se pueden distinguir dos grandes categoras causantes de SDRA: . Fase fibrtica. La mayora de ios pacientes se recuperan de la fase
. Lesin pulmonar directa: neumona, aspiracin de contenido gstri, proliferativa, pero algunos entran en una fase fibrtica, que supo-
co, contusln pulmonar o inhalacin de txicos. ne mantenimento de la ventilacln mecnica y peor pronstico. Se
110
NEUMoLocn y crnuon ronecrcn
desarrolla una intensa fibrosis que altera la arquitectura pulmonar 23.4. TfatamigntO
normal y se acompaa de proLiferacin de a ntima vascular con
oclusin secundaria y, fi nalmente, hipertensin pulmonar.
Se basa en tratar el problema subyacente (sepsis, hipotensin, etc.) y a
insuficiencia respiratoria. Para ello se dispone, por orden de gravedad, de:
. Oxigenoterapia, en concentraclones elevadas, y a ser posible, con
23.3. Clnica mascari la de alto flujo de efecto Venturi.
. Si fuera refractaria a tratamiento, se aadiria el PEEP (poslive end ex
piratory pressure, presin positiva al final de la espiracin), mediante
E1primer signo en aparecer es la taquipnea, seguida por disnea, que van ventilacin mecnlca no invasiva, que aumenta el vo umen pulmo
progresando con la enfermedad. nar y abre los alvolos colapsados, disminuyendo el cortocircuito.
. Ventilacin mecnica invasiva. La mayora de los pacientes la requie
La radiografa de trax muestra extensos infiltrados alveolointersticiales r-.n. Se han empleado diferentes estrategias y distintos tratamientos.
difusos. Al principio, la hipoxemia mejora con oxgeno, pero al avanzar La nica medida que en ensayos c nicos ha demostrado reducir la
y desarroilar el cortocircuito pulmonar, deja de hacer o y hay que iniciar mortalidad es la ventilacin controlada por volumen y limitada por
ventilacin mecnica. presin a volumen corriente bajo (6 ml/kg). Parece que la reduccln
de mortalidad con esta modalidad ventllatoria se relaciona con a
En cuanto al estudio hemodinmico, se observa un aumento de la minimizacln del dao pulmonar inducido por venti ador al evitar la
presin en la arteria pulmonar, pero la presin de enclavamiento es sob,redistensin a veolar.
normal, a diferencia de lo que ocurre en el edema pulmonar cardio- No se dispone de evidencia firme actualmente para recomendar el
gnico, principal entdad con la que se establece el diagnstico di- uso rutinario de PEEP elevadas, posicin en decbito prono (evita la
fe re n cia l. mayor perfusin a zonas declives donde aumenta el shunt), o la tera
pia con oxigenacin con membrana extracorprea. Se recomienda
La presencia de cardiomegalia sugiere origen cardiognico y, por tanto, la restriccin de fluidos para reducir en lo posible el edema alveolar.
va en contra del diagnstico de SDRA. . los corticoides no han demostrado beneficio, el surfactante no es
eficaz en e adulto (s en el nio), y las prostaglandinas y el xido
ntrico, como frmacos vasodilatadores, no parece que disminuyan
Para el diagnstico de SDRA se debe descortar el ra mo'rlidad del SDRA
edema de pulmn de origen cordiognico.
Se produce por un amento de la permeabilidad de la mem- Existe hipoxemia grave (cociente PaOrlFiO.. < 200 mmHg)
con escasa respuesta a la oxigenoterapia (efecto shuntl.
CASOS CLiNICOS
Un paciente ingresado por pancreatitis aguda comienza con 1) Neumona nosocomial.
taquipnea, taquicardia, sudoracin y cianosis progresivas. La 2) lnsuficiencia cardaca.
PaO, es de 55 mmHg, la Rx de trax muestra inflltrados alveo- 3) Distrs respiratorio del adulto.
lares bilaterales y la presin de enclavamiento capilar pulmo- 4) Tromboembolismo pulmonar.
nar es normal. El aporte de oxgeno suplementario no mejora 5) Embolia grasa.
la situacin. cQu diagnstico, entre los siguientes, es el ms
probable? RC: 3
111
il
24.1 . Ventilacin mecnica no invasiva
24.2. Ventilaclnmecnicainvasiva
Ventilocin
,t
meconrco
Para que haya intercambio entre los gases de la atmsfera y el alvolo, es 24.1. Ventilacin mecnica no invasiva
necesario que se generen unos gradientes de presin cclicos. En condi
ciones normales, stos se producen por la contraccin de los msculos
respiratorios. Al contraerse los msculos inspiratorlos, disminuye a pre- La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI), en la actualidad, se circuns-
sin intraalveolar por debajo de a atmosfrica, generndose un flujo de cribe casi exclusivamente a la ventilacin con presin postiva aplicada
aire desde la atmsfera a a volo. a travs de mascarilla nasa o facial (Figura B1). Existen varios iipos de
ventiladores:
Durante a espiracin, por retraccin elstica paslva del parnquima pul-
monar y la caja torclca, la presin intraalveolar aumenta por encima de
n
la atmosfrica, lo que genera un flujo areo del alvolo a la atmsfera.
ilr-
Cuando se a tera este flujo de gases entre atmsfera y alvo o, o cuando
lo est el intercambio gaseoso alveolocapilar (a teracin de la dlfusin,
de
E=[=
a ventilacin/perfusin), se recurre a los respiradores, que insuflan
una mezcla gaseosa, enriquecida o no en oxgeno, en la va area del pa-
ciente, a travs de un tubo endotraquea o una cnuia de traqueostoma
(Figura 80) (ventilacin mecnica invasiva) o mediante disposltivos que
no requieran ia creacin de una via area artificia (ventilacin mecnica
no invasiva). Los gases son espirados de forma pasiva.
E
-il --i
B,
Ventilacin mecnica no nvasva hospitalaria
112
I
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACCA
a rededor de la mscara, falta de acceso directo a la va area (dlfcil, 24.2. Uentilacin mecnica invasiva
por tanto, en pacentes con secreciones abundantes), aerofagia, le
siones cutneas por la mascarilla.
. lndicaciones: Modalidades de ventilacin
- EPOC agudizada: es la indicacin mejor establecida. 5e utiliza
cuando existe acidosis respiratoria moderada (pP' > 7,20/7,25). Dependiendo de si puede o no participar el paciente de forma activa,
Mejora el patrn ventilatorio y la disnea. Disminuye la necesidad existen distintas modalidades:
de intubacin orotraquealy la mortalidad. . Ventilacin mandatoria continua (CMV). La insuflacin se produce
- Edema agudo de pulmn cardiognico grave: aurnenta la pre con una periodicidad impuesta por el respirador.
sin intratorcica, disminuyendo la precarga y la poscarga, y . Ventilacin mandatoria asistida (AMV). La insuflacin se produce en
aumenta la capacidad residual funcional, mejorando a oxige- respuesta a iniciativas inspiratorias del paciente, detectadas por sen-
nacin y disminuyendo el trabajo respiratorio. Tanto la CPAP sores regulables de1 respirador.
como la VMNI acortan el tiempo de recuperacin y disminuyen Ambas requieren una buena adaptacin a la mquina, y se sue en
la necesidad de intubacin orotraqueal y, por tanto, me.joran la emplear frmacos para sedacin y/o relajacin. Las complicaciones
supervivencia. En generai la eficacia de la CPAP y de laVMNl es tpicas de estas modaiidades son el barotrauma y la incapacidad
similar, aunque se elegir esta ltima si existe hipercapnia. para desconectar al pacente dei ventilador, pues aportan una asis-
lnsuficiencia respratoria hipoxmica grave: es una indicacin ms tencia completa en cada inspiracin.
discutida. Algunos estudios han mostrado eficacia de la VMNI . Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). Permite Ia
junto con elevada FiO, en a insuficiencia respiratoria hipoxmica ventilacin espontnea del paciente y la complementa con ciclos
grave secundaria a: 1) inmunodeprimidos con fiebre e nfiltrado prefijados de ventilacin con presin postiva intermitentes (IPPV)
pulmonar,2) neumona,3) ciruga torcica o abdominal alta. que no coinciden con los espontneos. Las presiones obtenidas en
- Ayuda a la retirada de la ventilacin mecnica invasiva: la VMNI la va area son menores que con la IPPV simple (CMV y AMV). Per-
puede ayudar a la extubacin precoz, sobre todo, en pacientes mite realizar la desconexin del ventilador, pero un problema impor-
con EPOC agudizada. tante es la posibilidad de asincrona entre el paciente y la mquina.
. Presin positiva espiratoria final (PEEP). 5e emplea en ciertas en-
Ventilacin mecnca no nvasva domiciliaria fermedades como el sndrome de distrs respiratorio agudo, que
tienen tendencia al colapso alveolar, pues aporta una pequea
La VMNI nocturna mejora el intercambio de gases diurno en pacientes presin al final de la espiracin para evitar el clerre de la va area.
con enfermedades neuromusculares, alteraciones de caja torcica y, en Con eso se consigue aumentar la CRF y disminuir e cortocircuito
general, hipoventilacin de origen extrapulmonar. No solo mejora la intrapulmonar.
PaO, y la PaCO, diurna, sino tambin los sntomas asociados como cefa- . Presin positiva continua en la va area (CPAP).
Es el equivalente al
lea matutina e hipersomnolencia diurna, reduciendo, adems, el nme PEE? cuando el paciente respira espontneamente de forma parcial
ro de ir'gresos hospitalarios. o completa. 5e emplea para evitar el colapso de la via area, por
ejemplo, en el SAOS.
Est indicada, por tanto, en pacienies con alteracin ventilatoria restricti
va que curse con hipercapnia y aparezcan sntomas atribuibles a la hipo- Tipos de respradores
vntilacin nocturna. Las enfermedades en las que con ms frecuencia
se utiliza son: enfermedades neuromusculares crnicas lentamente pro- Se dice que un respirador cicla cuando deja de insuflar aire para permitir
gresivas (distrofi as musculares, secuelas pospolio, esclerosis mltiple), la espiracin pasiva del paciente. Segn ello, se pueden distinguir tres
alteraciones de caja torcica y sndrome de obesidad-hipoventilacin. tipos de respiradores:
Otra indicacin sera el sndrome de apnea del sueo con hipoventila- . Ciclados por presin (manomtricos). lnsuflan aire hasta alcanzar
cin persistente a pesar del tratamiento con CPAP una presn prefijada en la va area.
. Ciclados porvolumen (voiumtricos). lnsuflan un volumen prefijado
Los objetivos de la VMNI domiciliaria son: mejorar la calidad de vida, dis- de aire.
minuir el nmero de ingresos hospitalarios y enlentecer la progresin de . Ciclados por tiempo. Se comportan como volumtricos, es decir,
la enfermedad crnlca. Sin embargo, no est todava demostrado que que insuflan hasta un determinado volumen, pero prefijndose el
aumente la supervivencia. volumen minuto y la frecuencia de insuflacin.
113
,-
25.1. lndicacionesycontraindcaciones
25.2. Manejopostrasplante
Trosplonte de pulmn
El trasplante de pulmn (TP) (Figura &2) es una opcin teraputica EP0G y enfisema FEV, posbroncodilatador < 25%
pa iativa ap icable a pacientes seleccionadosque padezcan cualquier por dficit de PaC0, > 55 mmHg
cr--antitrinsina Hipertensin arterial pulmonar
enfermedad respiratoria crnica no neop slca, grave e irreversible. El
objetivo fundamental delTP es alargar la vida, mejorar la funcin pu mo- FEVj < 30%
Pa0,< 50 mmHg
nar y mejorar la ca idad de vida.
PaCO, > 50 mmHg
Fibrosis
Hipertensin arterial pulmonar
qustica/
Mala situacin clnica a pesar de tratamiento ptimo:
bronquiectasias
- lngresoshospitalariosfrecuentes
- Hemoptisis masiva recurrente
- Rpida cada del FEV,
FVCoCPT<607"
Fibrosis DLC0 < 50%
t pulmonar Hipertensin arterial pulmonar
idiopca Pa0, < 60 mmHg en reposo o durante el ejercicio
t Progresin de la enfermedad a pesar del tratamiento
114
I
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
t La indicacin ms
G
EPOC. y de trasplante
te de trasplante unipulmonar es la
bipulmonar la fibrosis qustica.
La infeccin bacteriana es la ms frecuente en el posopera-
torio inmediato.
115
.-
26.1 . Neumonas adquiridas
en Ia comunidad (tipo'1,2,3
de la Sociedad Chilena
de Enfermedades Respiratorias)
Closificocin 26.2. Neumonasadquiridas
Respirotorios,
Absceso Pulmoncr
En caso de bacterias atipicas y de alergia a la penicilina se recomienda Eltratamlento de primera lnea recomendado es una cefalosporina de
el uso de macrolidos. 3.uGeneracin de forma endovenosa. (Ceftriaxona 1 g o 2 g por da, o
cefotaxima 1 g cada B horas).
La Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias clasifica como NAC
tipo 3 a los pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que Como alternativa se puede administrar amoxicilina/cido clavula
tienen criterio de gravedad moderada: nico (1.000 mg/200 mg cada B horas e.v.) o amoxicilina/sulbactam
11E,
I
NEUMOLOO Y CIRUGA TORACICA
Prevencin: teneTnos como medlda recomendada la vacunacin: vacu Tratamiento: basado en antibiticos. En estos pacientes debe ser
na antineumococcica y vacuna antiinfluenza (Ver capitulo Conocimien- siempre combinado, y se compone de cefalosporina de tercera gene-
tos Generales). As mismo se debe identificar y corregir el tabaquismo y racin:
alcoho ismo. . Ceftriaxona (2 g/dia e.v.) o cefotaxima (1 g cada B h e.v.).
Asociado a:
Seguimiento: se debe evaluar a evolucin clinica del paciente al . Fritromicina (500 mg cada 6 h e.v.) o levofloxacina (0,5 1 g/dia e.v.) o
transcurrir de 48 a T2horas de iniciado eltratamiento antlbltlco. moxifloxacina (400 mg/dia e.v.).
El seguimiento de curso evo utivo debe ser materia del especia ista, por
Lo que luego de detectado el caso y teniendo ciaro el lugar de lngreso,
26.2. Neumonas adquiridas este tipo de paciente debe ser derivado.
Diagnstico y clasificacin Se define coTno una cavitacin localizada en ei pulmn, mayor que dos
centmetros que de modo caracterstico presenta en la radiografa de
Como cualquier NAC el diagnostico el clnico radiolgico. trax un nivel hidroareo con contenido necrtico y fluido, causado por
una infeccin microbiana. Se pueden clasificar en:
La Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias clasifica como NAC . Primario: ocurre despus de una infeccin en pacientes previamen-
tipo 4 a todo pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la te sanos en los cuales la patogenia principal (80%o casos totales) es
unidad de cuidados Intensivos (UCl). por aspiracin desde la cavidad orofaringea.
Estn causados principalmente por microorganismos anaerobios
propuesta por AmeilcanThorax Socie-
Esta clasificacin es alternativa a la destacndose entre los ms frecuentes: Peptoestreotococcus sp: Pre
ry (ATS) y de uso en Chile basada en su epidemiologa. votella: Bacteroides sp: Fusobacterium sp: Sptreptococcus facultativos.
Sin embargo son frecuentes infecciones mixtas en las que participan
No hay un consenso especfico para definir cuando los pacientes deben microorganismos de la flora orofarngea.
ser trasladados a cuidados intensivos, pero los criterios ms utilizados . Secundario: pacientes que sufren estados comrbidos o condicio-
para clasificar una NAC grave son: nes asociadas que faci itan su desarro lo, como por ejemplo las neo
. La recomendacin elaborada por la Sociedad Britnica del Trax, plasias obstructivas y bronquiectasias.
quienes elaboraron el acrnimo denominado CURB 65
C: conrp'or;so de consciencia. En general los abscesos pulmonares tienen una incidencia de 4-5,5 ca-
- U: nitrgeno ureico > 2a mg/dl. sos por'l 00.000 ingresos hospitalarios al ao.Su frecuencia es mayor en
- R: frecuencia respiratoria > 30/min. hombres frecuencia en eL sexo masculino y crece a mayores edades de-
- B: presin arterial sistlica < 90 mm Hg o diast ica < de bido a los factores de riesgo asociados como por ejemplo: enfermedad
60 mmHg. periodontai (patgenos en cavidad orofaringea, trastornos de deglucin
65: edad > 65 aos. y aspiracin o mecanismos que favorezcan estas condiciones, mal dre-
naje de secreciones, cavidades preexistentes en el pulmn infecciones o
Se considera grave a toda NAC con 3 puntos o ms segn e CURB-6. condiciones que depriman ei sistema lnmune.
. Los criterios e aborados por la Sociedad Americana del Trax, quie-
nes categorizaron criterios mayores y criterios menores. La mejora de abscesos primarios es de 0 9570. Presentan una mortalidad
Criterios menores ' i de 4 20a/o.
> Frecuencia respiratoria > 30/min.
> PaO:/FiO: < 250. Cuadro clnico
> lnfiltrados multilobulares en la radiografia de trax.
' Compromiso de corsciercia. Se asemeja al cuadro caracterstico de la tuberculosis. Los pacientes se
) Nitrgeno ureico > 20 mg/dl. aprecian spticos, sudorosos, febriles, con tos y expectoracin abundan-
> Leucopenia < 4.000/mm3. te ftida, en ocasiones hemoptoica, indolente como ocurre la mayora
> Trombocitopenia < T00.000/mm3. de las veces o con dolor torcico de tipo pleural en los cuadros ms
, Hipotermia < 36 oC. agudos, baja de peso y compromiso de estado general. Con frecuencia
, H ipotensin. existen antecedentes de prdida de consciencia como consecuencia de
117
:-
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
Realizar la tincin de Gram de esputo y cultivo de esputo expectorado es Es efectiva a asociacin a amoxicllina con cido clavulnico. Otras al-
necesario en los pacientes sin la presentacin clsica y en aqullos con ternativas son las cefalosporinas de tercera generacin as como la cef-
absceso pulmonar secundario, para buscar bacterias aerobias, micobacte- triaxona e.v. divido en dos o tres dosis al da.
rias, hongos y, en algunos casos, parsitos. No til para anaerobios, ya que
co la muestra normal de esputo est contaminada por la microflora orai que La combinacin de penicilina y metronidazol endovenoso es muy til
o contlene un gran nmero de anaerobios. Las tcnicas como la aspiracin para la infeccin pulmonar por anaerobios.
E
:) transtraqueal, Ia aspiracin transtorcica, la fibrobroncoscopia con cepillo
o_
o protegido, el lavado bronco alveolar con cultivos cuantitatvos se deben Ampici ina sulbatan es efectivo y comparab e a la combinacin de clin-
a
C) realizar , debido a que se requieren para obtener muestras de las vas res- damicina y una cefalosporina.
O
a
-o piratorias inferiores que permitan confirmar el papel de los anaerobios, y
a obtencin del lquido del empiema mediante toracocentesis. 5e camblarn o mantendrn estos antib,iticos de acuerdo con los resul
o
.E tados bacteriolgicos de esputo o secrecin purulenta del absceso y se
+o Estudios imagenolgicos continuarn por va orai durante dos o tres semanas despus de realizar
g
'- el tratamiento por va intravenosa.
o
o
c. Radiografa de trax simple: en posiciones AP y lateral; por lo general . Lobulectomia o pneumonectomia:
es suficiente para confrmar el diagnstico la localizacin tpica de los La ciruga se reserva para el 10-15%o de los pacientes que no rneJor
o
]f infiltrados son el segmento superior del lbulo inferior y posterior del con el tratamlento mdico apropiado. Siempre se har bajo aneste
o
C lbulo superior, de modo caracterstico en la cavitacin se observan pa sia endotraqueal con intubacin bronquial selectiva, o en posicin
0)
E redes gruesas e irreguiares y en su interior un nivel hidroaereo. de Overholt.
o E drenaje constituye el paso ms importante en el tratamiento de
C
U Tomografa axial computarizada: permite observar accesos pe- los abscesos, con independencia de la situacn.
o
rf, queos. Es ms senslble que la radiografa de trax y resu ta til para Las indicaciones de ciruga son generalmente los grandes abscesos,
o descubrir las cavidades pequeas, aporta pruebas de lesiones endo- mayores de 6 cm, de paredes gruesas que no responden a trata
C
I
.C
bronq u ia les obstructivas. miento despus de 6 a B semanas de antibioticoterapia o en casos
O
.if de hemoptisis masivas.
FBC: para descartar ia obstruccin bronquial por neoplasia o cuerpo ex- . Signos de malignidad:
oo trao. Obtencin de muestras para estudios bacteriolgico, citolgico y - Aumento de tamao de la cavidad.
.()
O micolglco. - Configuracin irregu ar de la cavidad.
ao
o
Tratamiento Signos de cronicidad:
Abscesos satlites.
O En los pacientes con propensin a la aspiracin y gingivopata que pre- - Neumonitis crnica con atelectasia y fibrosis.
Z sentan una enfermedad subaguda y esputo maloliente se puede hacer - Bronquiectasia.
q
o un diagnstico de presuncin y asumir la presencia de una infeccin - Empiema encapsulado.
c
C)
polimicrobiana por anaerobios e instaurar un tratamiento sin estudios Cavidad de paredes gruesas.
c microbiolgicos. - Hemorragia pulmonar repetida o incontrolable (tratamiento de
:Q
O urgencia).
o
O
'6
Oxigenoterapia y medidas generales como reposo en cama, dieta hiper- - Absceso ptrido o gangrenoso (operacin precoz).
o proteica, vitaminoterapia, tratamiento de la anemia y de las enfermeda-
O des concomitantes. Seguimiento
.o
e{ Tratamiento endoscpico: broncoscopa para remocin de cuerpos ex- El promedio de tiempo para que se cierre la cavidad es de cuatro sema-
traos y drenaje del absceso por aspiracin a travs el bronquio afecto. nas y los infiltrados que la rodean pueden tardar el doble en resolverse.
114
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
Con tratamiento indlcado la mejora de a radiografia puede ir retardada Los pocientes hospitalizodos y con enfermedades
comparada con la curacin c nica y de laboratorio. La radiografa tarda subyacentes tienen mayor riesgo de presentar
hasta 3 meses en normalizarse, suele mostrar empeoramiento en aproxi neumonas por grmenes gramnegotivos debido
madamente un tercio de los pacientes durante 1a primera semana de a un combio en la composicin de su flora oro-
trata m iento. forngea.
Numerosas autoridades recomiendan hacer radiografas de trax de se- Es la va ms frecuente de adquisicin. Los individuos sanos son porta-
guimiento cada 1-2 semanas en 1os pacientes que muestran mejora cl dores en Ia orofaringe de S. pneumoniae, S. pyogene5 especies de 5ro-
nica, e interrumpir el tratamiento cuando la radiografa est bien o haya phylococcus, Neisseria, Corynebacterium, H. influenzae, M. catarrhalis o lt/t.
una esin residual pequea, estable. pneumoniae; los anaerobios estn presentes en os surcos gingivales y
en la placa dental. La coionizacin de a orofaringe por bacilos gram
Un porcentaje pequeo de pacientes liega al dao pulmonar progresivo negativos es rara en condiciones normales, pero aumenta en pacientes
con aumento del tamao del absceso y puede existir diseminacin de la hospita izados, de edad avanzada, o con diabetes, alcoholismo u otras
infeccin a otras zonas: focos neumnicos y abscesos secundarios. Pue- e^rermedades subyacentes.
den quedar secuelas: bronquiectasias, cavidades residuales.
En aproxlmadamente ia mitad de los adutos sanos se pueden produ-
cir microaspiraciones de secreciones orofarngeas durante el sueo. El
desarrol o de neumona es ms probable si la aspiracin es de gran vo-
2_6.4. Neumonas y absceso pulmonar lumen o contiene flora ms virulenta o cuerpos extraaos, como ocu-
rre en la aspiracin de material digestivo. La aspiracin masiva es ms
frecuente y grave en personas con alteracin de nivel de consciencia
Concepto (alcohlicos, usuarios de drogas, convulsiones, ictus, anestesia general),
disfuncin neurolgica y trastornos de la degiucin.
Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima pulmonar. Se
puede clasificar, segn su mblto de adquisicin, en: Los pacientes que presentan mayor riesgo de colonizacin de a orofa-
. Neumona extrahospitalaria. Son aqullas que se desarrollan en rlnge por grmenes gramnegativos son los ingresados en unidades de
e seno de la poblacin genera. Este concepto no es ap icable a os cuidados intensivos. En condiciones normales, el estmago permanece
paclentes con inmunodepresin grave que adquieren una neumo- estril gracias a la accin del cido c orhdrico; sin embargo, la elevacin
na srn estar ingresados (neumona del inmunodeprimido) ni a la del pH gstrico por encima de 4 (como ocurre en pacientes de edad
tu bercu losis. avanzada, aclorhidria, enfermedad del tracto gastrointestinal superio
. Neumona intrahospitalaria (o nosocomial). lncluyen todas aque leo, nutricin enteral o tratamiento con inhibidores de 1a bomba de pro
llas neumonas que aparecen a partir de as primeras 72 horas de in- tones) permite el paso de microorganismos entricos al tracto digestivo
greso en un hospital de agudos, o hasta 10 das despus del alta. superior y, eventualmente, su llegada a la cavidad ora .
.,il 119
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . 1 o edicin . CHILE
de S. aureus. Tambin puede diseminarse al pulmn la infeccin de los frecuencia reiativa de otros grmenes, como los bacilos grarnnegatlvos.
tejidos retrofarngeos por E necrophorum en el contexto de un sndrome
de lemierre.
Las neumonas de presentocin atpica por M.
pneumoniae son ms frecuentes en pacentes
o Diseminacin por eontigidad jvenes.
C
o
.E
Rara vez la neumona se produce a partir de una lnfeccin adyacente.
=
o_
o
@
L. pneumophila
Hay tambin cierta variacin estacional; as, por ejemplo,
o lnoeulacin directa predomina en verano y otoo, y l\/1. pneumoniae en invierno. Tambn
O
.o existen variacrones segn el pronstico; as, la mayora de las neumo-
Puede producirse durante la realizacin de una lOT. nias que van a recibir tratamento ambulatorio estn ocasionadas por 5.
@
g pneumonae y lt4. pneumoniae.
+o Epidemiologa y etiologa
g
. Neumcnas intrahospitalarias o nosoccmiales
o La etiologa de la neumona depende de sl es extrahospitalaria o in-
e
trahospitalaria. A su vez, dentro del primer grupo es necesario considerar Los agentes etiolgicos ms frecuentes como grupo son los baci os
o
factores tales como la edad del paciente, la existencia de enfermedades gramnegativos, sobre todo las enterobacterias y P aeruginosc, que do-
o
?-J
o subyacentes, contactos ocupacionales o ciertas caracteristicas clnicas
E acompaantes (Tabla 40). cumentan casi la mitad de todos os casos. Otros grmenes que siempre
C)
habr que considerar a la hora de seleccionar el tratamiento emprico
c
L! Factores de son S. aureus sensible a metici ina, neumococo y H. influenzae.
)
Streptococcus pneumoniae Agente ms frecuente a nivel global
C) Hipogammaglobulinemia
C En determinadas circunstancias se deber sospechar otros agentes, ta-
IC Staphylococcus aureus Sobreinfeccin de una neumona gripal les como anaerobios (broncoaspiracin o ciruga abdominal reciente), L.
O previa, diabetes mellitus, hemodilisis pneumophila (corticoterapia en dosis elevadas o aislamiento en el centro
"(f
b hospita ario), y 5. dureui resistente a meticilina (insuficiencia renal crni-
co Haemophilus influenzae tipo Hipogammaglobulinemia
ca, estancia prolongada en UCI).
.a
O
pneumoniae
Kebsiella Alcoholismo
o
U) Anaerobios Alteraciones del nivel de consciencia,
o trastornos de la deglucin Los agentes ms frecuentemente mplicados en
o lo neumona nosocomial son P. aeruginosa y S.
o burnetii
Coxiella Contacto con ganado (fiebre 0)
aureus.
O Chlamydophila psittaci Contacto con aves (psitacosisl
Z Bhodococcus equi Contacto con caballos
o (pacientes inmunodeprimidos) Neumonas asociadas al cuidado sanitaric
o
]f Pseudomonas aeruginosa Estancia prolongada en UCl, intubacin,
c Acinetobacter baumannii tratamiento antibitico previo Si bien el neumococo constltuye el agente ms habitual en la mayor
:Q
O parte de las series, aumenta la incidencia relativa de otros agentes como
o Francisella philoniragia Ahogamiento en agua salada
O S. aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.
E@ Aeromonas hydrophila Ahogamiento en agua dulce
o
U Leg i onel I a p n e u mop hi la Ambientes cerrados, contaminacin
Anatoma patogca
de circuitos de ventilacin, tratamento
.o
(\ crnico con esteroides
En funcin de su correlato anatomorradiolgico, las neumonas se divi-
Tabla 40. Principales agentes eolgicos en la neumona
den en tres tipos (Tabla 41 y Figura 83):
120
I
NEUMoLocn v crnucn ronncrcn
Neumona necrotizante/absceso
Neumona alveolar {lobar} Bronconeumona Neumona interscial
pulmonar
. Afectacin de mltiples alvolos Afectacin tanto de alvolos . Afectacin del intersticio . Necrosis en el parnquima
sin afectacin de los bronquiolos como de bronquiolos . Ausencia de broncograma areo pulmonar, que radiolgicamente
. Signo del broncograma areo Ausencia de broncograma areo aparece como zonas hiperlucentes
' Puede afectar a todo un lbulo Afectacin segmentaria y mltiple en el seno de rea condenada
No suele afectar a un lbulo . Neumonanecrotizante:mltiples
completo cavidades pequeas
' Absceso pulmonar: nica cavidad
>2cm
. Localizacin tpica en zonas
declives
Sndrome tpico (fiebre elevada, esputo purulento, inicio brusco, dolor Sndrome atpico (febrcula, curso Curso prolongado (febrcula, prdida
pleurtico) progresivo, tos no productiva) ponderal, boca sptica, fetor ptrido)
en pacientes con riesgo de aspiracin
de contenido gstrico
r
[_'
E Reactivacin
I
\
Abomba ci su ra
: Primoiifeccin I I
Kl ebsiel I a (lbulos superiores) Tuberculosis (miliar) My co p I o s m a (per ihiliar)
,l /
L Abscesos
X Pioneumotrax
'-
Neumococo (lbulos inferiores) S. aureus Varicela (miliar confl uente)
. Neumona alveolar o lobar. Afecta a mltiples a vo os (que serva e fenmeno radio gico conocido como "broncograma
aparecen llenos de exudado purulento), pudiendo incluso areo'l sta es la presentacin tpica de la neumona neumoc-
comprometer la totalidad del bulo, no obstante, los bron- cica.Tambien se observa en las neumonas por Klebsiella pneu
quiolos estn bastante respetados, motivo por el que se ob moniae en las que adems es muy tpico el compromiso de los
121
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
o
C
o
E
5
o-
o
()
O
@
-o
Figura 84. Neumona alveolar por S. pneumoniae
q
g
+o El infiltrado alveolar en lbulos superiores con el
p
signo del "abombamiento de la cisura" es muy t-
o
q pico de la neumona por K. pneumoniae, ms fre-
eC) cuente en alcohlicos.
co
C)
122
I
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
veolar) o de bronconeumona. Suelen asociar leucocitosis. Esta es la Criterios de gravedad en la neumona adquirida
forma de presentacin habitual de la neumonia neumoccica, ente en la comundad
otras. La complicacin supurativa ms frecuente es el empiema. La
reactivacin de un herpes labial es muy tpica en el seno de una Hay varias escalas que definen los criterios de gravedad en la NAC, tales
neumona neumoccica. En la actualidad, la neumona por L. pneu- como e ndice de Fine o la escala CURB65. Entre las variables que for-
mophila se incluye mejor en esta categora. man parte de dichas esca as destacan as sigulentes: alteracin de nivel
Sndrome atpico. Se caracteriza por una clnica de presentacin de conscencia (desorientacin o estupor), inestabi idad hemodinmica
ms subaguda con fiebre sin escalofros, cefalea, mialgias, artralgias y (presin sistlica < 90 mrnHg o dlastlica < 60 mmHg), taquicardia (>
tos seca. Semiolgicamente, la auscultacin pulmonar suele ser nor- 140 lpm), taquipnea (> 30 rpm), insufrciencia respratoria (coclente pO,/
ma, aunque a veces pueden auscultarse algunos crepitantes y sibi- FiO, < 250-300 o pOz < 60 mmHg), hipercapnia, insufrciencia renal, leu-
lancias. Radlolgicamente se aprecia un patrn intersticial. No suele copenia o eucocitosis graves, afectacin radiolgica bi ateral o de ms
acompaarse de leucocltosis marcada. Es la forma de presentacin de un lbulo, derrame p eural, cavitacin, rpido incremento del infiltra
ms habitual de M. pneumontae, C. pneumonrae, C. psittaci, C. burnetii do, bacteriemia o afectacin de otros rganos (Tabla 43).
y diversos virus. Tpicamente puede acompaarse de diversas mani-
festaciones extrapulmonares (Tabla 42). Griterios de gravedad de la NAC
lnsuficiencia respiratoria grave con requerimiento de ventilacin mecnica
Manif estacin caracterstica
Shock sptico (necesidad de frmacos vasoactivos)
C. burnetii Hepatitis (granulomas hepticos "en rosquilla")
lnsuficiencia renal aguda con requerimiento de dilisis
C. pneumoniae Esplenomegalia
Coagulacin intravascular diseminada
M. pneunoniae Miringitis bullosa, anemia hemoltica por
Meningitis aguda asociada
crioaglutininas, manifestaciones neurolgicas (ataxia,
mielitis transversa), eritema nodoso Coma
L. pneumophila Dianea, obnubilacin, mialgias y elevacin de la CPK, Tabla 43. Criterios de presentacin inicial muy grave en la NAC
hiponatremia, hipofosforemia
Tabla 42. Manifestaciones extrapulmonares fpicas de algunas Se conoce como "trado de Austrion" lo presencio
formas de neumona simultnea en un mismo paciente de neumona,
meningitis y endocarditis, todos ellos de etiologo
neumoccica. Es ms frecuente en olcohlicos.
Adems de neumono ("enfermedod de los legio-
norios"), L. pneumophila puede producir un cua-
dro autolimitqdo consistente en fiebre, mialgias y Diagnstico
cefalea sin compromiso respiratorio denominado
"fiebre de Pontiac".
El diagnstico sindrmlco se basa en una historia clnica compatible
junto con alteraciones radiolgicas. El diagnstico etiolgico puede su-
Neumana Iososomial ponerse por los datos clnicos, los patrones radiolgicos y la existencia
o no de ciertos datos en la epidemiologa del paciente. Sin embargo, el
E diagnstico de este proceso no es fcil; los criterlos clnicos co- diagnstico etiolgico de seguridad slo puede conocerse con procedi-
mnmente aceptados son los sguientes: presencia de un infi trado mientos de laboratorio que no siempre estarn justificados y, a veces, a
de nueva aparicin en la radiografa de trax asociado a fiebre y se- pesar de su realizacin, no se conocer la etiologa del proceso, pues hay
creciones traqueobronqulales purulentas, deterioro del gradiente un alto porcentaje de NAC que quedan sin diagnstico etiolgico (en
alveoloarterial o leucocltosis. Sin embargo, a menudo estos criterios algunas series alcanza casi el 50%).
son poco frab es en pacientes con enfermedades pulmonares pre
vias, oTque irrita la mucosa u otros procesos que tambin pueden Los mtodos diagnsticos no lnvasivos ms habituales son:
p'od-c r freb'e y le-cociLosis. . Examen de esputo. La tincin de Gram y el cultivo de la muestra de
esputo es til siempre que presente ms de 25 polimorfonucleares y
Ahsceso pulrna*ar menos de 10 clulas epiteliales por campo de poco aumento (crite-
rios de Murray). Cuando en Ia tincin de Gram slo se aprecia un tipo
Presenta peculiaridades respecto al resto de las neumonas. La mayora morfolgico de bacteria, es probable que este microorganismo sea
de las veces la clnica es indolente y semeja la de la tuberculosis: sudo el causante de la neumonia. La tlncin del Gram tiene una sensibili-
racin nocturna, prdida ponderal, tos, fiebre no muy elevada, y expec- dad y especificidad aproxmada del 60-85%0, respectlvamente, para
toracin ftida y ocasionalmente hemoptoica. En la exp oracin fsica la identificacin de patgenos como S. pneumoniae.
Si se obtiene en la tincin de Gram flora mixta (en muestras de bue-
se podr encontrar roncus, crepitantes, soplo anftero y aliento ftido. na calidad), sugiere infeccin por anaerobios. En el esputo tambin
Radiolgicamente la localizacin tipica del infiltrado son los segmen- se puede realizar la bsqueda de Legionella mediante una tincin di-
tos pulmonares ms declives (segmento superior del lbu o inferior y recta con anticuerpos fl uorescentes (inmunofl uorescencia directa),
posterior de lbulo superior) y, de modo caracterstico, existe cavitacin pero su sensibilidad es limitada, por lo que no constituye la tcnica
con nivel hidroareo. Otras veces la cLnica del absceso es ms aguda. La de eleccin.
patogenia es por aspiracin de flora mixta aerobia (estreptococos de1 . Tcnicas serolgicas. Son tiles en la infeccin por microorganis-
grpo Viridans, Eikenella corrodens) y anaerobia (Fusobacteium, Peptos- mos atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psttac, C. burnetii y
t reptacoccu s, Po rphyro mo n as y P revotel I a). vlrus). 5e realizan generalmente por inmunofluorescencia indirecta
123
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
o fijacin de comp emento y suelen ser diagnsticos tardos, ya que sensibles a a penicilina. En el momento actual, la prevalencla de cepas
requieren un aumento de al menos cuatro veces del ttulo de anti, con sensibi idad intermedia (concentracin mnima inhibitoria ICMl] de
cuerpos en la fase de convalecencia. a pg/ml) y de cepas resistentes (CMl > B prglml) en nuestro medio es del
. Hemocultivos. Se realizan a los pacientes ingresados y son muy es 40a/oy del2070, respectivamente. Por otra parte, la resistenc a a macr idos
pecficos, aunque de baja senslbi idad. es igua mente frecuente (hasta el 40% de los aislamientos). Los mecanls-
. Deteccin de antgenos bacterianos en orina (ELISA o inmuno- mos de resistencia pueden consistir en a presencia de bombas de expul
cromatografa). Empleada en caso de sospecha de L. pneumophi- sin activa (fenotipo M, slo afecta a macriidos de 14 y 15 tomos de
/4 es muy sensibie y especfica para e serogrupo 1 (que produce carbono), o bien en modificaciones en la diana ribosmica mediadas por
aproximadamente el 70% de las infecciones por dicho germen), el gen ermA (fenotipo MLSb, genera resistencias cruzadas e inducibles
por lo que actua mente constituye el mtodo diagnstico de refe entre todos los macrlidos, clindamicina y estreptograminas).
ry
rencia; acepta como significativo un recuento > 1 000 UFC/m de
dilucln de la muestra. Fn el caso de avado broncoa veolar, si se
encuentra en concentraciones > l0.000 UFC/ml. Para el aspirado en-
,1.000.000
dotraqueal se exigen concentraciones > UFC/ml.Tambin
se considera especfrca la existencla de ms de 2-5o/o de grmenes
intracelu ares en los macrfagos en el lquido recuperado del lavado
@
No Sl
broncoalveo ar.
YYY
Criterios de ingreso hospitalario en la neumona
adquirida en la comunidad
+ +
No
vv s
Amoxicilina- Macrlido
o
clavulnico
Cefditorn
Tetraciclina t
La NAC requiere ingreso hospitalario en las siguientes circunstancias: Quinolona
MI
I
C Y Cefalosporina 3.u
o . tdad sJper ior a 65 aos. Quinolona respiratoria
ms quinolona
E . respiratoria
respiratoria
:l Evidencia de compromiso orgnico: insuficiencia respiratoria (pO-
o_
o
q
< 60 mmFlg), hlpotensin arterlal, deterioro aqudo de a funcin i
() renaL No S
O
@
-o
. lnfr trado alveolar bilateral (slo en caso de las neumonas a veola
@
res). Amoxicilina-clavulanico . Amoxicilina-clavulnico
g . Rpida progresin del infiltrado o cavitacin del mismo en el sequi- o cefalosporina 3.u + macrlido . Clindamicina ms
o miento radiolgico.
Quinolona respiratoria cefalosporina 3.a
g . Ertapenem
'n . Comorbilidad importante (cirrosis heptica, alcoho lsmo, diabetes, . Moxifloxacino
q
o neoplasia).
e
a . Evolucin desfavorable a pesar del tratamiento antibitico emprico Figura 87. Tratamiento antibico emprico de la NAC
lf0) adecuado.
o
"If . Situacin social que impida un adecuado cumplimiento teraputlco Debido a la elevada tasa de resstencios, los ma-
C)
ambu atorio. crlidos no deben ser empleados en monoteropio
E
o para el tratamiento de las infecciones neumoc-
uc Ante una neumono que no responde clinicomen-
cicos.
{)
C te o un tratamiento ontibitico emprico aparen-
o temente correcto, la primera medida debe ser NAC sin criterios de ingreso hospitalario. Si e paciente presenta
C
C) descortar lo presencia de un derrame paraneu-
un sndrome tpico es preciso asegurar la cobertura frente al neumo-
-C mnico complicado
O coco, para lo que puede uti izarse amoxicilina-cido c avulnico, ce-
rf,
o fditorn plvoxilo (cefalosporina de tercera generacin activa por via
"lf
.a Tratamiento oral) o una quino ona respiratorla (levofloxacino o moxifloxacino). Sl
O
o el paciente presenta un sndrome atipico, se puede recurrlr a un ma
a Neumona adquirida en la comunidad (Figura 87)
o crlido (claritromicina o azitromicina) o doxcilina (frmaco de elec-
o cin en el caso de sospecha de C. psttac o C. burnetil). Si el cuadro
o- En la mayoria de los casos no se conoce el agente causal de la NAC, por es indeterminado (ni tpico ni atpico claro), es preferible una fluo-
q
<L lo que va a ser preciso establecer una antibioterapia emprica en funcin roquinolona. La duracin media del tratamiento con B lactmicos
Z de la gravedad, a etiologa ms probable y ios patrones de resistencia o fluoroquinolonas es de 5 7 das, y con un macrlido, de T 4 das.
C de cada regin. NAC con criterio de ingreso hospitalario. En estos pacientes e
()
C neumococo es el patgeno ms frecuente, pero existe un mayor
C Todo paciente con NAC de presentocin tpica
:Q riesgo de que presente resistencias o exlsta participacin de baci
O debe recibir tratamiento onneumoccico con los gramnegativos entrlcos. El tratamiento emprico puede hacerse
o un B-loctmico o una quinolono respiratoria (le-
.O con cualquiera de los siguientes antibiticos: cefaiosporina de ter
E vofloxoci no o moxifl oxo
a ci no ).
o cera generacin o amoxlci ina-cido c avulnico, preferiblemente
U asociados a un macrlido en ambos casos. Aunque la eritromicina
.o Un problema actual en diferentes pases es la resistencia de S. pneumoniae se ha considerado de eleccin, actualmente se prefiere c aritromi
C{
a la penlcilina, que est mediada por la modificacin de diversas PBP An cina o azitromicina. Otro tratamiento alternativo ser la monotera
tes de 1970, la mayora de las cepas de neumococo eran uniformemente pia con una quinolona respiratoria (ievofloxacino o moxifloxacino).
124
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
tratamiento en este caso puede llegar a 30-90 das. Este tratamiento esta norma son las neumonas nosocomlales de presentacin precoz
es tambin el adecuado en el caso de un absceso pulmonar. (menos de 5 das de ingreso) sin crterios de gravedad, en las que no
Si el tratamiento mdico del absceso fracasa, se aconseja drenaje es necesario el tratamiento frente a Pseudomonas (puede emplearse
intracavitario con control radioigico y, slo ocasionalmente, resec- una cefalosporina de tercera generacln o amoxicilina cido clavu-
cin quirrgica. n ico).
NAC con presentacin inicial muy grave y criterio de ingreso en
UCI. Estos pacientes presentan un cuadro inicial muy grave y deben A este tratamiento bsico ser necesario asociar cobertura frente a otros
recibir una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefo- microorganismos en determinadas clrcunstancias:
taxlma) asociada a una fluoroquinolona (levofloxacino o moxifloxa . S. oureus resistente a meticilina (pacientes en hemodilisis,
cino, preferiblemente cada 12 horas). diabtlcos o con colonizacin prevla): asociar vancomicina o li-
nezolid.
Cuando se emplea un p-lactmco en el tratamien- . L. pneumophilo (brote nosocomial, presencia de hiponatremia o
to de una NAC que requiere ingreso hospitalario, diarrea): asociar una quinolona respiratoria (levofloxacino o moxi-
la asociocin con un macrlido puede mejoror el floxacino) y, en los casos ms graves, tambin rifampicina.
pronstico (particularmente en pacientes con co- . A. baumannii (ingreso prolongado en UCI con mltiples ciclos an
morbilidad) gracias al presunto efecto inmunomo-
tibiticos previos): asociar colistina o tigeciclina en funcin de la
dulodor de ste lmo.
sensibilidad del aislamiento.
125
27.1 . Contamlnacin ambiental nacional
y principales efectos nocivos para
la salud
Admisiones
hospitalarias
Ataques al corazn
Disritmia
65+
65+
2.500
1.200
o MP,o
Polvo, polen, moho, etc.
< 10 rm de dimetro
Neumona 65+ 6.800 La fraccin fina, MP2.5, es e contaminante ms agresivo para la salud de
Restriccin Das de prdida de trabajo Todos 1.570.000 as personas. Est compuesta por partculas suficientemente pequeaas
actividad
de que penetran en las vias respiratorias hasta llegar a os pulmones y los
Das de actividad Todos 7.670.000
restringida alvo os, lo que incrementa e riesgo de mortalidad prematura por efec-
tos cardiopulmonares, en exposiciones de corto y largo plazo. En Chile
Das de actividad Todos 28.900.000
restringida menor
al menos 1O mi ones de personas estn expuestas a una concentracin
promedio anual de MP2,5 superior a 20 microgramos por metro cbico.
10.000.000 personas a 25 ug/m3 anual de MP
Tabla 44. Fuente: Ministerio de Medio Ambiente. Chile Las concentraciones de MP2,5 y MP10, SO, y NO- se producen principa -
mente por emisiones directas de estos contaminantes a la atmsfera, ya
Las partcu as y compuestos emitidos en el aire en ciertas concentracio- sea de origen antropognico o natural.
nes pueden provocarefectos nocivos para la salud de las personas. Entre
estos efectos se ha visto con mayor frecuencia la reduccin de la funcin El lvlP2,5 es conocido como material praticulado secundario cuando se
pulmonar, el aumento de la susceptlbilidad a las infecciones respirato- forma por reacciones qumicas entre contaminantes gaseosos precurso
rias, las muertes prematuras y e1 cncer puLmonar entre otros. res de material particu ado, taies como SOx y NOx y otros compuestos
atmosfricos.
El material particulado (MP) es el contaminante que mayormente ha
sido asociado a eventos de mortalidad y morbi ldad en la poblacin. Este En tanto, el O. se forma por accin de la radiacin soLar, mediante reac-
contaminante se clasifica segn su dimetro, caracterstica de la cual de ciones qumicas entre compuestos orgnicos volti es (COV), NOx y
pende la intensidad de sus impactos. Existen dos mtricas comnmente otros compuestos qumicos presentes en la atmsfera.
utilizadas para clasifrcar el material particulado:
. Partculas menores a IO micrones conocidas como MPT 0. El material participado secundario se forma tanto por la condensacin
. Partculas menores a 2,5 micrones, conocidas como MP2,5. de gases enfriados despus de su emisin, que se aaden a partculas
12E,
re
NEUMoLoon y crnuon ronaocn
Tipo Contaminantes Subtipo Eiemolo de actividades fio tanto para la Regin Metropolitana como
Fuentes MPro, MP2,5, S0, y N0 Areales Calefaccin residencial, quemas agrcolas e para otras ciudades a lo largo del pas.
f ijas incendios forestales
Puntuales Generacin elctrica, procesos industriales como Coni'o eslrategia, esle programa prior ira ac
(industria) combustin en calderas generadoras de vapor y ciones para abordar los sectores identifica-
hornos industriales, y otros procesos industriales dos como los principales responsables de
como la fundicin de cobre
la contaminacin como son el sector indus-
Fuentes MPro, MP2,5 Polvo ' Contruccin de edificios trial, transportes y residencial.
fugitivas resuspendido ' Calles sin pavimentar
. Erosin elica
Asimismo, el programa reconoce que los
Fuentes MP1o, MP2,5, N0*, Cov, En ruta Buses, camiones, vehculos particulares, vehculos
p anes de descontaminacin no han sido
mviles S0_ comerciales, taxis y motocicletas
suficientes para resolver los problemas de
Fuera de ruta Maquinaria de construccin o agrcola, operacin
calidad del aire en el pas, as como tambin
de puertos o aeropuertos
que la carencia de normas de emisin a nivel
Tabla 45 . Clasificacin de fuentes emisoras. Fuente: Ministerio de Medio Ambiente. Chile
nacional, tanto para las actividades industria-
les identificadas como ms contaminantes,
ya existentes y se van combinando entre si para formar conglomerados como para fuentes mviles y calefactores a lea; no ha permitido respon-
de mayor tamao, como tambin mediante la formacin de gotas de der de manera eficiente al aumento de estas fuentes emisoras en otras
nubes o neblina, a las cuales los gases condensados sirven de ncleos. ciudades, fuera de la Regin Metropo itana. A continuacin, se detallan
las medldas contempladas para cada uno de los sectores priorizados.
Medidas adoptadas
27 .2. Prevencin del dao pulmonar
Existen neas de accin asociadas a regulaciones de comando y control
por inhalantes domsticos y lahorales. para actlvidades especificas, con 1as que se espera lograr una reduccin
significativa de emisiones en estos sectores a travs de La accin conjun-
Medidas de control adoptadas ta de normas de emisin, sistemas de monitoreo continuo de emisiones
y una mayor fiscalizacin iderada por la Superintendencia del Medio
Ambiente.
Chile cuenta con normas primarias de calidad ambiental de alcance na- . Calderas de vapor: a norma de emisin para calderas generadoras
cional, que regulan la concentracin en el aire de seis tipos de contami de vapor forma parte del programa estratgico de normas 2007-
nantes, identificados como los principales y ms nocivos para la salud. 2009, por lo que constituye un mbito relevante para la gestin en
Dichas normas, regulan concentraciones mximas respecto a material maLeria de c dd del a,re.
particulado tanto MP10, como MP2,5, as como respecto a dixido de . Termoelctricas: en Chile, el sector termoelctrico ha dado signos
azufre (5Or), dixido de nitrgeno (NOr), ozono troposfrico (O,), mo- de un crecimiento importante en los ltimos 20 aos, impu sado b
nxido de carbono (CO) y Plomo (Pb). sicamente por proyectos sustentados en el uso del carbn, lo que
ha significado que este combustible constituya e principa insumo
Para evaluar el estado de la calidad del aire, en relacin con los estnda- del secto representando en 2009 cerca del 440/o de la generacin
res establecidos en las normas prmarias de calidad ambiental, se anali- termoelctrica total del pas.
zan los regisiros de las estaciones de monitoreo con representatvidad Los principales contaminantes emitidos en el proceso de combus
poblacional (EMRP). En el pas, adems, existen estaciones de monitoreo tin de termoelctricas corresponden a material particulado (MP),
privadas, la mayor parte de las cuales han sido instaladas en el marco dixido de nitrgeno (NOr), dixido de azufre (SOr) y metales pesa-
de las exigencias establecidas en resoluciones de calificacin ambiental, dos como el mercurio (Hg). Es ascomo en junio del 201 1 se publica
como mecanismo de segulmiento de los impactos de los proyectos o la norma de emisin para centrales termoelctricas.
de planes de descontaminacin, como es el caso de las redes de segui- . Fundicin de Cobre: Chi e es reconocido mundialmente como un
miento de las fundiciones de cobre. pais de gran riqueza minera, siendo ei mayor productor de cobre en
el mundo. A nivel nacional, esta actividad tiene un gran impacto en
En el ao 2010, el Minlsterio del Medio Ambiente inici la elaboracin e el crecimiento econmico. As, en 2010, las exportaciones de este
implementacin del Programa Aire Limpio, este programa est orienta metai represenfaron 6,4o/o del producto lnterno bruto (PlB) nacional
do al control del MP2,5, as como sus contaminantes precursores, prin- (Banco Central, 201 1).
cipalmente el 5O, y NOx, con el fin de contribuir al cumplimiento de Una de las etapas con mayor impacto ambiental corresponde a la
las normas de calldad del pas. tiene como objetivo principal mejorar la fundicin de cobre. Este proceso se realiza en hornos a altas tempe
calidad del aire a nivel nacional, mediante un enfoque preventivo, con raturas, separando asel cobre de los otros minerales. Los principales
nfasis en la proteccin de la salud de las personas. contaminantes liberados en este proceso corresponden a M?2,5,
SOx, NOx y arsnico (As). En este contexto, a partir de los aos no
En este contexto, se prioriz la publicacin de la norma de calidad del venta, se establecieron planes de descontaminacin en torno a las
aire para MP2,5, la cual entr en vlgencia en enero del ao 2012.Esla fundiciones, para reducir sus emisiones de MP, As y SOx. Los registros
norma, que constituye un soporte fundamental para llevar adelante una obtenidos en aquelia poca permiten constatar la mejora en a cali-
gestin de la calidad del aire ms focalizada y eficiente, exige estndares dad ambiental obtenida desde el ao 2013 con la implementacin
equivalentes a la normativa europea, imponiendo un importante desa- de la norma de emisin para fundiciones de cobre.
127
..
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
Mercado automotrz: las normas de emisln para vehcuJos, prin- 27 .3. Tabaquismo: prevencin.
cipalmente en el marco del Plan de Descontaminacin de la Regin
Metropolitana, han permitido reducir las emisiones unitarias del par Gesacin y efectos nocvos para a salud
que de auLon'viles en el Liempo.
Sin embargo, dado el incremento proyectado del parque vehicular (se
han incrementado las emisiones de NOx, precursor de MP2.5) sumado a E consumo de tabaco representa la principal causa nica prevenible de
el deterioro de los sistemas de control de emisiones, como e convertldor enfermedad, discapacidad y muerte en el mundo actual. E consumo
catalitico, se han definido estndares an ms estrictos y acciones ms de tabaco y la exposicin al humo que se genera al fumar (humo de
exigentes que permitan desacoplar el aumento de emisiones del sector. segunda mano) esta causalmente asociado entre otras; a desarrollo de
Sector residencial: en Chile, la lea representaba el 2070 del total del numerosos cnceres, enfermedades cardiovasculares, respiratorias y ma
consumo de energa primaria en el ao 2009, ocupando el segundo terno infantiles.
lugar despus del petrleo crudo. Asimismo, es el principal combusti
ble utilizado en los hogares del pas, con un 58olo del gasto energtico El tabaquismo es una enfermedad crnica que se caracterlza por
del sector residencial. ser una drogodependencia: la nicotina, princlpio activo del tabaco,
La mala calidad del combustible, debido al alto contenido de es una droqa adictiva y como tal tiene las caractersticas de otras
humedad de la lea, representa el mayor aporte a las emisiones drogas: tolerancia, dependencla fsica y psicolgica. La adlccin a la
de MP, seguido por la baja eficiencia de os calefactores existentes, nicotina obliga a los fumadores a mantener el consumo de tabaco y,
asociado tambin a su mala operacin. El uso de cocinas a lea tam- de esta forma, suprimir o evrtar los sntonnas derivados del descenso
bin representa una importante fuente de emisiones contamnantes. de los niveles de nicotina en el organismo (sntomas de privacin).
El panorama es ms desfavorable an si se considera que la mayor Esto genera que 1as personas pierdan la libertad de decidir y se vean
parte de las particulas provenientes de la combustin de biomasa ob igadas a mantener y aumentar progresivamente su consumo (Fi-
corresponden a una fraccin nferior a 2,5 micrmetros (MP2,5). gura 89)^
C\
Figura 89. Mecanismos adictivos del tabajo
124
I
NEUMoLoon y crnucn ronnclcn
'";:,:',,,*;;g 1 . lnsecticids
clones basadas en la evidencia interna
cional acumulada, recogida y emanada
por la OMS. Durante ia primera mltad
del decenio se focaliz ei quehacer en el
Arsnico
Venenos desarrollo e implementacin de polticas
l de ambientes iibres de humo de tabaco
ai
y promocin de los estilos de vida sln ta-
Tolueno I Amoniaco
Disolvente industrial Detegentes
baco a nivel escolar; y en el desarro lo de
un marco jurdico que facilitara el abor-
Monxido de carbono daje amplio e integral del control de ta
. 4.000 sustancias qumicas .:.:t_...:..-
.250 nocivas para la salud baco incluyendo cambios estructurales
.50 cancergenas en el pas.
. El 21 de mayo de 2003, en la 56.a AMS, fue
Fig*ra 90. Componentes del tabaco
aprobada por unanimidad el primer tra-
tado de salud pb ica negociado bajo os
auspicios de la OMS: denominado "Con-
10,0o/o-14,9o/o
venio Marco para el Control del Tabaco"
1 5,0o/o-1 9,9o/o (CN4CT).
20,0o/o-24,9o/o . 11 de septiembre de 2005. Chile ratific
- 5,Oo/o-29,9o/o
este tratado el cual entr en vioencia el 1l
30,0o/o-34,9o/o
35,0o/o-39,9o/o de septiembre de 2005.
\ Datos . El Ministerio implement desde el ao
no disponibles 2O0B a 2013 a Campaa Escolar de Pre
- vencin del Consumo de Tabaco deno-
minada 'Elige No Fumar'l cuyo objetivo
-=
l
es modificar el comportamiento en los
{^
estudiantes de 7." Bsicos a ll.'Medio del
pas, para evitar el inicio del consumo de
129
. .l." .
Monuol CTO de Medicino y Cirugo edicin CHILE
Como medida preventiva se obliga a los fabricantes de estos produc vados en convenlo con las Secretarias Ministeriales de Sa ud de cada
tos a seguir a normattva bsica grafica para el uso de las advertencias regin.
en envases de cigarrilios y de otros productos hechos con tabaco
(Figura 92). La vacuna contra la influenza si bien no est inc uida dentro del
ca endario de vacunacin, forma parte de las vacunas para enferm.^
dades inmunoprevenibles, de uso segn campaa, urgencia o epi
demiologia.
HII
raE!
i
MARCA MARCA Cada ao el Ministerio de Sa ud, inicia durante el mes de marzo la Cam
paa de Vacunacin contra a nfluenza, que se prolonga por aproxima-
;E damente dos meses.
tf;l
!gh
bs Esta campaa de vacunacln es de carcter gratuito y tene por obje-
EE tivo vacunar a grupos ms susceptlbles a presentar complicaciones en
EE el caso de presentar la enfermedad, ya que el virus influenza (con sus
EHI diversas cepas) es responsable de severas infecciones, especia mente
-,aA
resplratorias, que pueden causar complicaciones de gravedad e incluso
la muerte.Tambien tiene como objetivo es asegurar el norma funciona
miento de los establecimientos de salud, vacunando a su personaly con
ello evitando e ausentismo y dismlnuyendo el riesgo de contagio entre
TEE personal y pacientes.
i
i,.,a
i.8
Eg:]E MARCA MARCA Campaa anual contra la influenza. Grupos objetivos prlncipales:
EEIE . Nios de 6 a 23 meses.
:E
?,;:,8 . Adul o, nayores de 65 nos.
!+:i .
::! Enfermos crnicos de 2 a 64 aos.
;:lt . Embarazadas a partir de la I 3.4 semana de gestacin.
E!t
qRll
i;:g importante sealar que el objetivo de la vacuna no es impedlr 10070
Es
'130
I
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
inmunocompetentes, contra enfermedades invasoras y neumonas. La En portadores de afecciones crnrcas como los pacientes EPOC, princi
vacuna se encuentra dlsponible en Chile para todos adultos; los adultos palmente si han requerido hospitalizaciones por neumona, se ha de-
de 65 aos, por una sola vez. mostrado su utiiidad.
Hepatitis A* Hepatitis A
131
28J . Asfixias por inmersin
Situociones
de urgencio clnico
2-8..1. Asfixias por inmersin mayor en los menores de un ao y en los adu tos mayores. Los cuerpos
extraos ms frecuentes suelen ser los de origen orgnico, en especial
el man.
Las asfixias por inmersin o ahogamiento, representan en Chi e Ja tercera
causa de muerte dentro de la edad peditrica. En la poblacin adulta la ma- El espectro de sntomas presentados en estos cuadros es amplio, varian
yora de los ahogamientos ocurre en personas de entre 15 y 24 aos de do segn localizacin del cuerpo exirao.
edad. Se sabe que la causa ms frecuente de ahogamiento en adultos es la
exposicin a conductas de riesgo asociado al consumo de alcohol y drogas. Un cuerpo extrao que ha sido aspirado y que se encuentra en la va
nasal, debe manejarse de forma bien rpida, ya que existe riesgo de as-
El fenmeno fisiopatolgico es principalmente la falta de oxgeno, pro- piracin y migracion a segmentos ms inferiores. Esta ubicacin es muy
ducindose principalmente dao neurolgico como consecuencia de f'ecuenle, pero de importalcia meno..
muerte neuronal. En el sistema cardiovascular tambin hay repercusiones
graves. Al faltar oxgeno al corazn y disminuir la temperatura, podemos Un cuerpo extrao que ha sido aspirado, y que presenta una localizacin
presenciar un paro cardaco. Lo mismo sucede con el sistema respiratorio farngea, causara un sndrome de penetracln, caracterizado primeramen-
propiamente, en el que la falta de oxgeno produce dao pu monar, ede, te por el reflqo de bloqueo larngeo, ocurriendo espasmo larngeo, (difr-
ma pulmonar y eso lleva a un sndrome de dificultad respiratorio agudo. cultad respiratoria, ahogo, tiraje, cornaje y en algunas ocasiones cianosis) y
Es importante tener en cuenta que si hay aspiracin de agua, el dao que puede llegar a la cianosis si la insufrciencia respiratoria es mayor.
pulmonar ser consecuencia de la falta de oxgeno como ha sido men
cionado ms el dao producido por esta causa directamente. Luego se espera un segundo reflejo de tos expulsiva, con la que se in-
tentar eliminar el cuerpo extrao. La tos violenta puede hacer que el
De modo general lo ms importante es la reanimacin inmediata por la objeto sea expu sado al exterior solucionando el problema.
persona que lo rescata, es decir, restablecer las funciones vitales bsicas.
Una vez fuera del agua y en el suelo firme las acciones deben ir enfoca- Si elobjeto no es expulsado, mediante el mecanismo de la tos (o me
das en fijarse que la persona tenga su via area despejada, y si no estu- diante maniobras de primeros auxilios), el cuerpo extrao pasar a la
viera respirando, debe ser apoyado en ese momento con respiracin. subglotis y puede que se detenga en algun punto del trayecto provo
5e debe chequear el pulso y de no percbirlo iniciar masaje cardiaco, cando una obstruccion parcial o total (lo que dependera de su tamao
adems de la ventilacin boca a boca. Como prximo paso puede correr y localizacion en la via aerea) que puede llevar a un fallo respiratorio
a pedir ayuda. Mientras ms precoz el inicio de la reanimacin mejor (cianosis severa).
sern los resultados.
Otra opcion es que el objeto logre pasar esta parte del trayecto para
En el traslado y periodo prehospitalario no se recomienda realizar ma- situarse a nivel mas dista y logre quedar ah por mucho tiempo mejo-
niobras para eliminar agua del estmago, por riesgo de aspiracin. rando, transitoriamente la insuf,ciencia respiratoria, haciendo incluso ser
asintomtica su presencia. Esto puede provocar complicaciones a largo
El manejo en la UCI va a depender de qu es lo que pas con el paciente, plazo, como neumonias, bronquiectasias, hemoptisis, abscesos, entre
cmo se reanim y cuies son las condiciones. En general, desde el punto otras. Ejemplos de lo anterior son a localizacion traqueal (donde el cuer-
de vista pulmonar est e1 manejo del distress respiratorio, a veces el uso po extrano puede quedar fijo o movil) y la loca izaclon bronquial.
precoz de la ventilacin mecnica y tratar de mantener al paciente con una
buena oxigenacin sanguinea. El manejo cardiolgico es tratar de man- En la localizacion bronquial la slntomatologa puede ser menos eviden-
tener que el corazn funcione lo mejor posible ya que si tienes estos dos te, si la obstruccin del bronquio es parcia, puede provocarse una hipe-
rganos -pulmn y corazn- funcionando ben, vas a asegurarle la oxige- rinsuflacin del pulmn por un mecanismo de vivula, manifestndose
nacln al cerebro que es el rgano que a la larga va a definir el pronstico. como tos, dificultad respiratoria variable y sibilancias; en el caso de que
ia obstruccin sea tota podemos encontrar atelectasias o un sndrome
de condensacin.
28..2. Aspiracin de un cuerpo extrao Esta ubicacion bronquial es a mas frecuente de un cuerpo extrao as
pirado, sobre todo en el bronquio derecho por su posicion mas vertical
comparado con el izquierdo
Sibien la asfixia por un cuerpo extrao le puede ocurrir a cualquier per-
sona, en Chile las cifras demuestran que los nios menoTes de cuatro Cuando no resulta evidente o desconocemos que ei cuadro desenca
aos son los ms propensos a ello. La mortalldad por esta causa se hace denado sea producto de la aspiracion, el diagnstico se basa en la alta
13,2
NEUMOLOON Y CIRUGA TORACICA
'133
Monuol CTO de Medicino y Cirugo . l.o edicin . CHILE
encontramos con secrecin purulenta en la va area y sta nos va a digestivo o urinario, de las cuales una de ellas puede comprometer la
conducir hasta la localizacin del objeto. vida. Los pacientes traumatizados graves aque os con lesin de un
solo sistema, pero con riesgo vital o de secue as graves.
Una vez extrado es importante realizar un buen lavado bronqulal y una
hiperinsuflacin del pulmn si ste se encuentra atelectsico. En nuestro pas el programa Ges inc uye a los politraumatizados graves
y a los traumatizados graves indistntamente. Este trmlno engloba va-
riadas situaciones y emergencias consideradas como consecuencia del
trauma, como es el caso de aquelias que derivan del trauma torcico.
28.3. Traumatismo torcico grave
Respecto a este ltimo especficamente el Ges incluye varlas lesiones
que agrupa dentro de categoras, como son el traumatismo torcico
En la actualidad los traumatismos representan una importante causa contuso compllcado y el traumatismo torcico penetrante complicado,
de muerte, donde al menos en Chile aproximadamente un 50% de os y sobre las que existen recomendaciones generales y posibles conduc-
casos fallece debido a las consecuencias derivadas dei trauma por acci- tas a seguir en el manejo de as mismas {Figuras 95, 96 y 97).
dente de trnsito, representando por tanto el mecanismo ms frecuente
de mortalidad por causa traumtica. En menor medida se destacan otros Al programa Ges (Garantas explicitas en Salud) en a actuaLidad (2014)
mecanismos como las cadas de las a turas, heridas de bala, heridas por acceden todas las personas que cumplan con el criterio de po itraumati-
arma blanca y aplastamientos. zado grave (concepto expuesto anteriormente) y que presenten a con
firmacin diagnstica. El programa en este caso incluye el tratamiento,
Un politraumatizado grave es todo aque paciente que presente lesio que consiste en el acceso prestador con capacidad resolutiva, de acuer-
nes de origen traumtico que puedan afectar dos o ms de los siguien do a patologa predominante antes de las 24 horas desde el rescate y por
tes sistemas: nervioso, respiratorio, circulatorio, musculoesqueltico, e periodo que dure e tratamiento.
ECG
1.a Trax Fracturas Enzimas
+ + 2.a Volante bajas ECO
Observar flujo
Traslado I
I
(16 ml/Kg) I
\
I
+ f
+ I Busque lesin Ventilacin Busque lesin Monitoreo
Ciruga Eventual ciruga vascular y/o cervical mecnica UTI abdominal 6 h (arritmas)
o
.O Hemotrax
.g
O +
p
O + Pleurotoma
c
o
,
Angiotac + Yugulares ECO Pleurotoma
=
C) ,/.-\ Observacin *---\
1]
Normal
Normal Taponamiento
Lesin grandes
o +
C vasos
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Flujo YY I
O
o *
I
Y
I resistente Observacin Ciruga
f
=
(,") Observacin Traslado a centro +
con resolucin Ciruga
O
c{
Figura 96. Flujograma de manejo del trauma torcico penetrante paciente estable
134
G
NEUMOLOON V CIRUGA TORACICA
Figura 97. Flujograma de manejo del trauma torcico penetrante Al enfrentar a un paciente se hace inmediatamente imprescindible la co-
inesta ble rrecta deteccin, diagnstico y clasificacln de la gravedad de la lesin;
(mediante las pautas ABCDE).
Enfrentamiento por el mdico general
Es til separar a estos casos en dos grupos, basados directamente en la
Ante todo adulto con sospecha de traumatismo, es sumamente impor gravedad, ya que ambos grupos deben seguir conductas con diferentes
tante la identificacin como paciente con traumatismo grave, e traslado grados de prioridad:
de forma inmediata al hospital ms cercano y la reanimacin inicial (AB- . Lesiones de emergencia por su compromiso vital agudo.
CDE). En resumen todo lo que se define como el manejo prehospitalario. . Lesiones con potencial compromiso vital que requleren ms exme
nes para su diagnstico.
Una vez que se logra el traslado del paciente a un centro especializado y
se reaJlza el encuentro con el mdico general, el objetivo de la atencin El segundo grupo sealado son lesiones que no presentan tanta urgen
medica debe ir centrado en la correcta evaluacin diagnstica inicial y el cia para su diagnstico como el primer grupo previamente mencionado,
tratamiento adecuado para ese diagnstico. y generalmente se investigan en un segundo examen, una vez controla
da la situac,r de mayor emergencia.
La primera conducta a seguir una vez en el centro especializado debe
ser la valoracin (ver ms adelante, Consecuencias de un trauma toracico Lesiones de emergencia por su compromiso vital agudo:
gravey clasificacin segn su nivel de gravedad) y reanimacin inicial, con . Lesiones con obstruccin de la va area:
las pautas propuestas por el American Collage of Surgeons, para el ma Para poder asegurarse de que no existen cuerpos extraos, es ne
nejo y controi de cada uno de los aspectos: ABCDE (intrahospitalario). cesario en el paciente con compromlso de consciencia, explorar di
A: permeabilizar la va area. gitalmente y extraer los cuerpos extraos de la boca o via area del
B: ventilacin. mismo. Si se percata que la lengua del proplo paciente inconsciente
C: circulacin le causa a ste una obstruccin, para una adecuada ventilacin se
D: dficit neurolgico. recomienda el uso de cnulas orofaringeas.
E: exoosicin y examen. La intubacln traqueal se indlca de persistir una mala funcin ventilatoria,
casos en los que se debe asistir adems mediante ventilacin mecnica.
Este tipo de pacientes debe ser tratado en unidad de paciente crtico La cricotiroidostomia o traqueotoma, (no recomendada en el ma-
para prevenir principalmente las mltiples complicaciones potenciales nejo prehospitalario), se deber efectuar si existe una obstruccln a
del trauma, y en el manejo mdico se deben seguir una serie de medi- nivel gltico, en casos de lesones faciales extensas que impidan la
das generales propuestas como por ejemplo: intubacin por va nasal u oral, con fracturas larngeas que impidan
. lndicar precozmente nutricin, de preferencia va enteral v/s va va area superor, etc.
pa rentera l. De no obtenerse una va area permeable en pocos minutos el pa-
. Usar analgesia epidural en trauma torcico severo v/s analgesia a ciente presentara hipoxemia insufi ciencia respiratoria fatal.
base de narcticos. . Lesiones que afectan el adecuado intercambio gaseoso del paciente
. Realizar medicin de presin intraabdominal en pacientes con trau o ventilacin (se deben buscar y descartar en el punto B de la eva-
ma abdominal severo. luacin ABCDE inicial prehospitalario, pero sobre todo hospitalario
. Administrar de manera rutinaria preventiva el uso de heparina de bajo IEnfrentamiento por el mdico general]):
peso molecular en pacientes con al menos un factor de riesgo de TVP/ - Neumotrax abierto.
TEI siempre que no exista sangramiento activo o riesgo de hemorragia. - Neumotrax a tensin.
. Administrar profilaxis antitetnica segn indicaciones de normas Mi-
nisteriales sobre la mater'a. . Lesiones que afectan el adecuado estado circulatorio y hemodin-
. Estimar necesidades de trasfusin y coordinarla. mlco del paciente (se deben buscar y descartar en el punto C fEn-
. Profilaxis antibitica con esquema adecuado al tipo de lesin. frentamento por el mdico generall):
- Hemotrax maslvo.
5i se ha descartado el shock no hemorrgico y el paciente no se estabiliza: - Tamponamientocardaco.
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. .l." .
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El shock se presenta con frecuencia como causa de las lesiones antes Estos casos pueden presentarse como:
mencionadas, por lo que tambin debe descartarse. . Neumotrax.
. Hemotrax.
Las Figuras 95, 96 y 97 muestran los flujogramas de accin propuestos . Fracturas costales.
por el Ministerio de Salud, sob,re el manejo de estas situaciones seala-
das y que implican un trauma torcico grave. Los pacientes que han presentado un traumatismo torcico reciente,
en los que no hay heridas ni sangramiento aparente o vislble, o sea un
Lesiones con potencial compromiso vital que requieren ms ex- trax cerrado, presentan varias consecuencias, slendo la ms comn el
menes para su diagnstico: neumotrax. Este se puede deber a un aumento brusco de la presin
. Contusin pulmonar. del parnquima pulmonar o a la ruptura del parnquima como compli-
. Ruptura de aorta y grandes vasos. cacin de fracturas costales, siendo esta ltima causa de ocurrencia ms
. Rupturatraqueobronquial. frecuente. (Para las fracturas costales sin complicacin se debe enfatizar
. Ruptura esofgica. en el control del do or).
. Herniadiafragmtica.
. Contusinmiocrdica. La diferencia con los traumatismos abiertos, ya sea por arma blanca o de
. Obstruccin va area baja. fuego, es que en estos casos el neumotrax se debe a una accin directa
sobre el parnquima pulmonar.
Si el impacto no es tan intenso, y la caja torcica no absorbi tanta ener En los hemotrax estabilizados de mediana a leve cuanta, eltratamiento
ga, puede que el trauma sea de carcter simp e y con resultados menos se rea izara mediante pleurostomia, la cual de forma oportuna disminu
dramticos, pero no menos importantes. ye las complicaciones ms frecuentes.
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