DATA PENDUDUK

DESA :
DUSUN :
TAHUN :

KELAMIN PEKERJAAN
NO NAMA KK/ANGGOTA HUBUNGAN UMUR
L P TANI/NELAYAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
 PEKERJAAN
PNS WIRA.SWASTA

Pembuat laporan
 DATA IBU HAMIL PENDUDUK
DESA :
DUSUN :
TAHUN :

NAMA USIA CALON JARAK TAF.PERS

NO NAMA KK ALAMAT
BUMIL SUAMI UMUR IBU KEHAMILAN JML ANAK GOLDAR PENDONOR KEHAM AL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
RESIKO JAMKES KUNJ KE RENCANA PERSAL
KEHAM ASKES NAKES 1-9 Tempat Penolong

Pembuat Laporan
 DATA DANA
DESA :
DUSUN :
TAHUN : 2015

JENIS SUMBANGAN BULAN SETORAN

NO NAMA K K ALAMAT
UANG BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
 TTD
TOTAL
11 12 PEMBERI PENERIMA

Pembuat Laporan
 DATA KAS
DESA :
DUSUN :
TAHUN : 2015

PEMASUKAN PENGELUARAN
NO TANGGAL URAIAN
BLN LALU BLN INI BLN LALU BLN INI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
 SISA
BLN LALU BLN INI KET

Bendahara
 DATA TRANSPORTASI

DESA :
DUSUN :
TAHUN : 2015

JENIS TRANSPORTASI YG DIMILIKI PENANGGUNG JAWAB SEBAGAI

NO NAMA PEMILIK KENDARAAN ALAMAT
RODA EMPAT RODA DUA KUDA LAINYA PENGANTAR IBU HAMIL A/N:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

Pembuat Laporan
KETERANGAN
 DATA TRANSPORTASI
DESA :
DUSUN :
TAHUN : 2015
TAFSIRAN BERSALIN SARANA TRANSPORT YG
NO NAMA BUMIL ALAMAT PENANGGUNG JAWAB
AKAN DIPAKAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

Pembuat Laporan
 DATA KELUARGA BERENCANA
DESA :
DUSUN :
TAHUN : 2015

NAMA JENIS KB
NO UMUR ALAMAT AKSEPTOR KB
SUAMI ISTRI SPIRAL PIL SUNTIK
JENIS KB
SUSUK MOP MOV KBA

Pembuat Laporan
 DATA GOLONGAN DARAH
DESA :
DUSUN :
TAHUN :

KELAMIN GOLONGAN DARAH

NO NAMA UMUR ALAMAT
L P A B AB O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
TGL DONOR NAMA CALON
TERAKHIR PENERIMA DONOR

Pembuat Laporan
 DATA ASI EKSKLUSIF ( 0-6 BLN )
DESA :
DUSUN :
TAHUN : 2015

KELAMIN STATUS GIZI IMUNISA

NO NAMA ANAK UMUR ALAMAT
L P BAIK KURANG BURUK DPT 1 DPT 2 DPT 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
 IMUNISASI
BCG POLIO CAMPAK TT 1 TT 2 TT 3

Pembuat Laporan
 DATA Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)
DESA :
DUSUN :
TAHUN :

JUMLAH DAPUR HIDUP POLA KONSUMSI MAKANAN SEHARI-HA

NO NAMA KK UMUR
ANGGOTA KEL ADA TIDAK NASI SAYUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
SUMSI MAKANAN SEHARI-HARI ( 1-3 KALI )
DAGING TELUR BUAH2 AN

Pembuat Laporan
 DATA Perilaku Hidup Bersih Sehat
DESA :
DUSUN :
TAHUN : 2013

Kebiasaan BAB/BAK di Tempat Sampah Tempat Cuci Tangan Kebiasaan Minum Air Kebiasaan Merokok
NO NAMA KK
Jenis WC Tidak ADA TIDAK ADA TIDAK Dimasak Tdk Ada
1 v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

Pembuat Laporan
Kebiasaan Merokok
Tdk

embuat Laporan
 DATA Perumahan Sehat
DESA :
DUSUN :
TAHUN : 2013

Jumlah Status Kepemilikan Penggunaan

Pengolahan Sampah
NO NAMA KK Anggota Rumah Ketersediaan Air Bersih Jamban Sehat WC
Keluarga Sendiri Tidak Baik Tidak Cukup Tidak Cukup Ya Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
 Perkembangbiakan
Jentik Nyamuk
Ada Tdk

Pembuat Laporan