BAB 10.

PEMANTAUAN JANIN INTRAPARTUM

POIN PENTING
Dibandingkan dengan auskultasi secara intermiten (IA), pemantauan denyut jantung
janin elektronik kontinyu (FHR) secara signifikan meningkatkan tingkat intervensi
operasi (vakum, forceps, dan sesar), namun juga mengurangi kemungkinan janin dari
kejang neonatal
Dengan beberapa pola kategori II atau III, terdapat bukti (satu percobaan terkontrol acak
[RCT]) menunjukkan bahwa resusitasi intrauterin dengan pemberian oksigen kepada ibu,
perubahan posisi ibu, penghentian stimulasi dan /atau tokolitik, atau amnioinfusion (jika
variable deselerasi) mengurangi kebutuhan tindakan emergensi namun tidak mengurangi
kemungkinan cedera akibat hipoksia intrapartum. Perempuan yang berisiko memiliki
kelahiran yang kurang baik sebaiknya dipantau dengan continous electronic FHR
tracing.
Bukti yang ada tidak cukup memadai untuk menilai pemantauan FHR secara
komputerisasi, namun bukti yang terbatas sejauh ini dapat menjanjikan.
Pada kehamilan pertama usia 36 minggu atau lebih, elektrokardiogram janin (EKG) ST-
segment analysis (STAN) digunakan sebagai monitor elektronik detak jantung fetal yang
konvensional dan tidak memperbaiki hasil perinatal.
Fetal Pulse Oxymetri (FPO) tidak berhubungan dengan keuntungan maternal atau
neonatal yang signifikan dibandingkan dengan monitoring FHR secara terus menerus.
Manfaat maternal atau neonatal dibandingkan dengan kontinyu
Pemantauan FHR saja, kecuali penurunan signifikan
Dalam CD untuk FHR yang tidak menentu (NRFHR).

LATAR BELAKANG
Pemantauan detak jantung janin/FHR elektronik selama persalinan merupakan prosedur yang
paling sering digunakan di Amerika Serikat. Diantara tahun 1997 dan 2003 di Amerika Serikat,
pemantauan digunakan pada 84% dari 27 juta kelahiran.

DEFINISI DENYUT JANTUNG JANIN/FETAL HEART RATE

Pemantauan janin intrapartum biasanya bergantung pada pemantauan denyut jantung
janin. Diluar Amerika Serikat, pemantauan ini sering disebut sebagai kardiotokografi (CTG),
selama masa intrapartum pemantauan denyut jantung janin lebih sering digunakan di Amerika
Serikat. Definisi telah dikembangkan untuk pemantauan intrapartum namun mungkin
diaplikasikan untuk pemantauan antepartum. Tidak ada perbedaan yang dibuat antara pendek dan
panjang variabilitas masa waktu. Akselerasi, deselerasi, bradikardi, dan takikardi dapat dihitung
dengan menggambarkan nadir/zenith dan durasi dalam menit dan detik dari perubahan denyut
jantung janin. Deselerasi berulang dapat terjadi pada >50% kontraksi intrauterine dalam periode
20 menit.
Terdapat 3 kategori pola denyut jantung janin. Berdasarkan klasifikasi ini, kategori I
menunjukan prediksi status normal dari janin. Kategori II menunjukan prediksi terhadap status
asam-basa yang abnormal namun perlu evaluasi dan pengawasan lanjutan serta evaluasi ulang.
Kategori III menunjukan prediktif abnormal status dasar asam janin, hal ini memerlukan evaluasi
segera dan harus disertakan upaya untuk segera menyelesaikan pola abnormal tersebut. Hal ini
penting bahwa deskripsi lengkap tentang pemantauan janin elektronik (EFM) memerlukan
deskripsi kualitatif dan kuantitatif dari : (1) kontraksi uterus, (2) baseline FHR, (3) variabilitas
denyut jantung janin/FHR awal, (4) adanya percepatan, (5) decelerasi periodik atau episodik.
Sehubungan dengan aktivitas uterus, tachysystole didefinisikan sebagai> 5 kontraksi
dalam 10 menit rata-rata selama 30 menit, perhatikan apakah kontraksi spontan atau distimulasi.
Istilah hyperstimulation dan hypercontractility harus ditinggalkan. Istilah seperti "asfiksia,"
"hipoksia," dan "gawat janin sSeharusnya tidak digunakan dalam interpretasi penelusuran FHR.

DEFINISI pH

Asidemia: peningkatan konsentrasi ion hidrogen dalam darah.

Asidosis: kondisi patologis ditandai dengan meningkatnya konsentrasi ion hidrogen
dalam jaringan.
Hipoksemia: menurunkan kadar oksigen dalam darah.
Hipoksia: kondisi patologis ditandai dengan penurunan tingkat
oksigen dalam jaringan
Asfiksia: asidemia, hipoksia, dan asidosis metabolik; harus memiliki semua hal berikut:
(1) pH arteri umbilikal <7,00; (2) Apgar 3 di> 5 menit; Dan (3) neurologis neonatal

FAKTOR RISIKO DAN PREDIKTOR ABNORMALITAS FHR

Risiko CD untuk NRFHR adalah> 20% pada pasien dengan moderat /asma berat, hipotiroidisme
berat, preeklamsia berat, postterm, atau pembatasan pertumbuhan janin (FGR) dengan abnormal
Doppler.

PEMANTAUAN ELECTRONIK DENYUT JANTUNG JANIN SECARA TERUS-MENERUS

DIBANDINGKAN AUSKULTASI INTERMITEN
Meskipun penggunaannya sudah digunakan di mana-mana, ada kekhawatiran tentang
eficacy dari EFM. Pemantauan diputuskan dengan membandingkan morbiditas neonatal dan
bayi, termasuk kejang dan cerebral palsy, atau kematian. Ditentukan dengan menghitung risiko
relatif (RR) dari intervensi, kejang neonatal, cerebral palsy, atau kematian.
Dibandingkan dengan IA, EFM kontinu (CTG) tidak menunjukkan tanda yang dapat
memperbaiki tingkat kematian perinatal secara keseluruhan , namun dikaitkan mengurangi
separuh kejang neonatal. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat cerebral palsy.

MENINJAU PEMANTAUAN DENYUT JANTUNG JANIN SECARA ELEKTRONIK

 Bila EFM digunakan selama persalinan, perawat atau dokter harus sering mengevaluasi.
Pemantauan denyut jantung janin setidaknya harus dilakukan setiap 30 menit pada tahap awal
persalinan dan setidaknya setiap 15 menit selama tahap kedua. Frekuensi disesuaikan dengan
wanita yang berisiko tinggi, masing-masing 15 dan 5 menit Denyut nadi ibu juga harus diambil .
Penyedia layanan kesehatan harus mendokumentasikan bahwa mereka telah meninjau
penelusurannya dengan catatan naratif atau penggunaan lembar komprehensif atau dengan
menempatkan inisial seseorang di monitor.
Nilai prediksi positif dari NHFHR untuk cerebral palsy sekitar 0,1%. Nilai prediksi
negative sangatlah tinggi yaitu memcapai 90% untuk pemantauan denyut jantung janin dan
kelahiran yang abnormal.

PEMANTAUAN DENYUT JANTUNG JANIN EKSTERNAL VERSUS INTERNAL

Pemantauan denyut jabtung janin secara eksternal dilakukan dengan alat Doppler
ultrasound. Kepala elektroda internal untuk denyut jantung janin dengan mengukur interval R-R
diantara denyut tersebut. Alat ini memberikan representasi yang akurat. Pemantauan secara
internal dapat digunakan apabila tidak dapat digunakan secara eksternal lagi. Kontraindikasi
untuk pemantauan internal termasuk infeksi maternal seperti imunodeficiensi (HIV), hepatitis B
atau C, dan trombositopenia pada janin. Pada beberapa kasus pemantauan internal janin adalah
aman.

COMPUTERIZED FHR MONITORING (EXPERT SYSTEMS)

Evaluasi menggunakan alat ini untuk denyut jantung janin intrapartum juga disebut expert
systems (ES), dan sudah terevaluasi untuk hasil sensitivitasnya untuk morbiditas perinatal untuk
menurunkan nilai positif palsu.
Tidak ada hasil penelitian yang menyatakan bahwa CTG dengan ES memiliki efek
terjadinya CD saat dibandingkan dengan CTG dengan sample darah kepala janin. Mortalitas
perinatal tidak ada yang dilaporkan. Tidak ada kejadian kematian fetus.
Meskipun tidak ada hasil yang memuaskan, namun penelitian menyatakan bahwa
evaluasi komputerisasi pemantauan denyut jantung janin meningkatkan hasil kelahiran perinatal.

Adanya akselerasi biasanya meyakinkan bahwa fetus dalam keadaan tidak asidosis
(pH<7.20). apabila akselerasi spontan tidak ada, dan atau aanya NRHFR, stimulasi vibroakustik
atau digital scalp harus dilakukan untuk memperoleh sebuah akselerasi. Punktur scalp telah
digunakan untu melihat akselerasi namun tidak terlalu aman. Stimulasi scalp digital (menyentuh
kulit kepala fetal secara lembt selama 15 detik) adalah tes dengan hasil akurasi terbaik.
Tidak ada RCT yang aman dari stimulasi vibroakustik digital yang digunakan untuk
menentukan keadaan janin dalam persalinan.

Sampling Darah Scalp Janin

Penting untuk memahami fisiologi fetus intrapartum dalam melakukan FSBS. Fetus
bereaksi menurunkan suplai oksigen dengan menggunakan glikolisis anaerobic, yang berujung
pada asidosis metabolik melalui konversi piruvat menjadi laktat. pH yang rendah adalah
kombinasi dari asidosis metabolic dan asidosis respiratorik.
Pada FSBS, nilai pH >7,25 dikatakan normal dan menunjukan janin yang teroksigenasi
dengan baik. Nilai antara 7,25 dan 7,20 dikatakan subnormal, ini mengindikasikan adanya
kebtuhan akan pengulangan sampling antara 20-30 menit. Nilai pH <7,20 membutuhkan
intervensi seperti resusitasi intrauterine atau persalinan operatif. Untuk konsentrasi laktat, nilai
normal sudah ditetapkan, nilai <4,2 mmol diperlukan intervensi. Apabila hasil pH scalp <7,20
atau laktat >4,8 mm/L, maka persalinan harus segera dilakukan, biasanya dengan persalinan
sectio.
Aspek teknikal dari FSBS memerlukan membrane yang ruptur dan dilatasi servikal lebih
atau sama dengan 3cm. sampling darah yang diambil dari fetal scalp biasanya 30-50 L.

ELEKTROKARDIOGRAM UNTUK PEMANTAUAN FETUS DALAM PERSALINAN

Penggunaan ECG fetus sudah dievaluasi dan sebagai acuan pemantauan denyut jantung
janin. Penggunaan pemantauan internal denfan scalp lead adalah wajib untuk memperoleh hasil
ECG. Dlalam sebagian besar persalinan, kepuasan kardiotokografi digunakan sebagai
pemantauan eksternal ultrasound, dimana lebih invasive daripada scalp elektroda internal. Satu
penelitian mengatakan bahwa interval PR saja tidak cukup untuk mendiagnosis.
Tidak ada perbedaan dalam hasil perinatal antara STAN dengan CTG dengan CTG saja,
modalitas ini tidak dapat direomendasikan sebagai dibandingkan dengan pemeriksaan rutin
klinis.

FETAL PULSE OXYMETRI

Normal saturasi oksigen fetus dalam persalinan adalah 35%-65%. Fetal Pulse Oxymetri
(FPO) menunjkan FSpO2 < 30% pada setidaknya >2 menit berhubungan dengan resiko tinggi
asidosis metabolik. Penggunaan FPO sudah dievaluasi sebagai keharusan untuk monitoring
denyut jantung janin secara terus-menerus selama persalinan.
Tidak ada penelitan yang menyebtkan adanya perbedaan keseluruhan sectio cesaria
adntara yang dimonitor dengan FPO dan yang tidak menggunakan FPO.
Penggunaan FPO secara berkala pada persalinan tidak dianjrkan, namn dapat dipikirkan
bila tidak menggunakan FSBS untuk mengurangi angka cesaria pada NRFHT.

PENANGANAN PADA DENYUT JANTUNG JANIN ABNORMAL

Waktu yang terbaik untuk mengevaluasi denyut jantung janin adalah setelah kontraksi
muncul. Frekuensi denyut jantung janun bergantung pada resiko kehamilan.

Amnioinfusi
Amnioinfusi berate menginfus cairan (biasanya saline) dalam kantong amnion. Hal ini
dilakukan untuk mencegah kompresi tali umbilicus selama persalinan atau rupture membrane,
atau kasus oligohidramnion dengan membrane intak. Teknik ini digunakan untuk memasuki
cavum uteri dengan saline atau ringer laktat melalui transervikal melalui kateter pada wanita
dengan rupturvmembran atau transabdominal melalui jarum sinal saat membrane intak.
Amnioinfusi dapat sebagai profilaksis (contoh: oligohidramnion), atau terapeutik (contoh:
deselerasi selama persalinan). Deselerasi ini biasanya disebabkan oleh kompresi tali pusat, yang
muncul lebih sering pada kasus oligohidramnion.
Amnioinfusi terapeutik transervical pada kompresi tali pusat (biasanya berhubungan
dengan variabel deselerasi) ditemukan secara signifikan menurunkan resiko : sectio cesaria,
deselerasi denyut jantung janin, APGAR Score kurang dari 7 pada 5 menit pertama.
Amnioinfusion transervikal dapat dilakukan dengan penyuntikan bolus atau dengan
teknik perlahan-lahan.

Tokolisis
Penggunaan tokolisis merupakan salah satu penatalaksanaan pada intrapartum untuk
menangani NRFHR. Alas an rasional dibalik penggunaan tokolitik adalah tokolitik dapat
meningkatkan relaksasi uterin pada aliran darah uteroplasental dan oksigenasi fetus. Tokolitik
yang paling sering digunakan untuk resusitasi fetus adalah obat betamimetik (terbutaline 0,25mg
intravena, hexoprenalne 10mg iv, atau ritodrine 10mg dalam 9 ml saline dalam periode 1 menit.
Ada beberapa masalah keamanan penting terkait penggunakan obat ini. Efek samping
yang paling serius dilaporkan terkait dengan pemberian beta agonistik adalah edema paru dan
iskemia miokard. Enam RCT telah dilakukan dengan tujuan untuk mengevaluasi penggunaan
betamimetik sebagai tocolytics untuk resusitasi janin intrapartum akut. Bila penggunaan
betamimetik dibandingkan dengan tanpa pengobatan, hasil neonatal lebih baik. Empat RCT
menilai efikasi dari betametason dengan membandingkannya dengan magnesium sulfat (4,0 g iv
magnesium sulfat), atau atosiban (6,75 mg dalam garam 4,9 mL diberikan iv selama 1 menit),
atau nitrogliserin (0,4 mg iv). Betamimetik memberikan hasil yang lebih efektif. Bolus atosiban
untuk toksisis dalam istilah persalinan, terutama untuk kontraksi spontan, memerlukan penelitian
lebih lanjut.
ACOG merekomendasikan pemberian obat tocolytic (Misalnya, terbutalin) saat terdapat
tachysystole yang abnormal. Waktu yang diperoleh dengan intervensi ini mungkin berguna untuk
persiapan operasi sesar dan menyiapkan analgesia regional.

Resusitasi Intrauterine
Dengan adanya NRFHR, resusitasi intrauterine dapat dicoba dengan perubahan posisi
ibu, hidrasi, oksigenasi, dan / atau menghentikan stimulan tenaga kerja (yaitu, oksitosin).
Intravenous (IVF) bolus 1000 mL, posisi lateral, dan pemberian oksigen pada 10 L / menit
menggunakan masker wajah merupakan tindakan resusitasi yang efektif untuk memperbaiki
saturasi oksigen janin selama persalinan.

Perubahan posisi ibu

Perubahan posisi ibu untuk memperbaiki status janin pada kasus NRFHT intrapartum
belum dipelajari secara terpisah pada sebuah RCT, tapi hanya dengan IVF dan oksigenasi.
Ada dua laporan yang membandingkan efek hak lateral, lateral kiri, dan posisi ibu terlentang
pada status oksigenasi janin, masing-masing menunjukkan bahwa posisi llateral lebih
menguntungkan daripada posisi telentang. Dari 25 uji coba disertakan, dengan 5.218
 perempuan, ditemukan bahwa wanita harus didorong dan didukung untuk menggunakan
posisi tegak. Mereka yang melakukan hal ini mendapatkan keuntungan, yaitu : durasi yang
lebih pendek dari tahap awal,, pengurangan risiko kelahiran sesar, berkurangnya penggunaan
epidural analgesi. Review ini tidak langsung menjawab pertanyaan apakah perubahan posisi
ibu bisa dianggap sebagai pengobatan.

Hidrasi
Ada bukti yang tidak memadai (tidak ada percobaan) untuk menilai efek hidrasi ibu bagi
janin. Diketahui adnya sedikit efek baik dalam penambahan volume intravena dalam
transfuse oksigen bagi janin.

Oksigenasi
Oksigen sering diberikan untuk memperbaiki status janin. Oksigen dapat digunakan baik
untuk profilaksis, yaitu, untuk mencegah NRFHT, atau secara terapeutik, yaitu memperbaiki
NRFHR yang sudah ada.
Hanya dua RCT yang telah dilakukan. Terapi oksigen untuk profilaksis [66]. Bukti
penelitian dalam penggunaan oksigen tidak mendukung untuk terapi selama persalinan.
Sebenarnya, nilai pH darah tali pusat tidak normal (kurang dari 7,2) tercatat lebih sering di
Indonesia. Terdapat hasil penelitianpada hewan yang menunjukkan pemberian oksigen pada
ibu meningkatkan penanda aktivitas radikal bebas yang menyebabkan edema dan perdarahan
organ vital untuk janin, seperti otak dan paru-paru

Stimulasi Persalinan
Ada bukti yang tidak memadai (tidak ada percobaan) untuk menilai efek penghentian
stimulan persalinan pada status janin. Meskipun demikian, stimulan persalinan seperti
oksitosin harus dihentikan dalam kasus NRFHT. Meskipun begitu, stimulasi persalunan
seperti oksitosin harus dihentikan pada kasus NRFHT, kontraksi dapat dikaitkan dengan
penurunan oksigenasi fetus, khususnya bila terlalu sering.