COLECISTITIS

INTRODUCCION

La colecistitis aguda suele ser una complicacin de la litiasis vesicular que se

encuentra con mayor frecuencia en aquellos que han cursado con sintomatologa
asociada a estos litos. Ocurre en el 6 al 11% de los pacientes con enfermedad
litisica vesicular sintomtica. Su tratamiento quirrgico, se incluye dentro los
procedimientos realizados ms frecuentemente en Mxico. La colecistitis amerita
de tratamiento efectivo en la fase aguda y un manejo inadecuado puede derivar en
un gran nmero de complicaciones con impacto negativo en la salud. Es por ello
que se ha motivado a la definicin de criterios diagnsticos y de tratamiento con la
intencin de estandarizar la prctica mdica, favorecer la investigacin clnica y
brindar la mejor atencin a los enfermos. Es importante destacar que la mayor
parte de las personas que se encuentren con litiasis vesicular permanecern
asintomticas en el transcurso de su vida

1.1. GENERALIDADES

La colecistitis, en sus distintas variantes, es la entidad quirrgica ms prevalente

entre las poblaciones de los pases industrializados. La causa ms habitual de
colecistitis y de clico biliar es la colelitiasis. Los datos de autopsia revelan que del
11 al 35% de los adultos norteamericanos, es decir, cerca de 25 millones de
personas, presentan clculos biliares. Entre el 1 y el 2% de los que exhiben
colelitiasis sufren sntomas o complicaciones cada ao [1]. Estas complicaciones
consisten en clicos biliares, colecistitis aguda o crnica, coledocolitiasis,
colangitis, pancreatitis y carcinoma de la vescula biliar. Se ha calculado que cada
ao se practican en EE. UU. Cerca de 700.000 colecistectomas. En este artculo
se abordan la fisiopatologa y el tratamiento clnico de la colelitiasis sintomtica, de
la colecistitis aguda litisica y alitisica, de la colecistitis crnica y de las
complicaciones de la colecistitis.[ CITATION RDa08 \l 10250 ]
1.2. COLELITIASIS SINTOMTICA: CLCULOS BILIARES

La colelitiasis sintomtica se define como el dolor de la vescula en presencia de

clculos biliares. Estos surgen por la precipitacin del colesterol y de las sales de
calcio en una bilis supersaturada y se clasifican segn su contenido de colesterol
como clculos de colesterol o clculos pigmentados. Los clculos pigmentados
adquieren el color por la concentracin de bilirrubinato clcico. Los clculos negros
son pequeos, con un color parecido al alquitrn, y suelen asociarse a cirrosis y
trastornos hemolticos, como la anemia drepanoctica y la esferocitosis hereditaria.
Los clculos pardos son ms comunes en Asia y se asocian a trastornos de la
motilidad biliar y a infecciones bacterianas. Del 70 al 80% de los clculos biliares
que se producen en EE. UU. Son de colesterol.[ CITATION Elw08 \l 10250 ]

cuando se contrae la vescula frente a una obstruccin a su salida,

motivada en general por un clculo enclavado en el cuello de la vescula o
en la bolsa de Hartmann. Generalmente, se describe un dolor espasmdico
agudo, localizado en el hipocondrio derecho e irradiado, a menudo, a la
escpula o a la regin interescapular derechas. Los sntomas suelen
producirse despus de ingerir comidas opulentas o con mucha grasa, y
suelen aparecer por la noche, despertando al paciente. Entre los sntomas
asociados destacan las nuseas, los escalofros, el malestar, la flatulencia,
los eructos y, a veces, la diarrea. El clico biliar resultar muchas veces
ambiguo o leve y se limita a unas arcadas o sntomas de reflujo gstrico. El
clico biliar no complicado remite en general de forma espontnea en un
plazo de 30 min a 6 h, o tras la administracin de un analgsico. No
obstante, una vez que el sujeto empieza a experimentar sntomas, estos
tienden a recidivar.
Durante la exploracin fsica, el paciente puede sentir dolor localizado con
la palpacin del hipocondrio derecho. Sin embargo, la exploracin fsica
entre un episodio de clico y otro suele resultar normal y no causa dolor. El
estudio de la colelitiasis sintomtica, sobre todo en el servicio de urgencias,
obliga casi siempre a descartar otros elementos del diagnstico diferencial
como angina de pecho, nefrolitiasis, pancreatitis, gastritis y enfermedad
 ulcerosa pptica. El anlisis de laboratorio, incluido el recuento leucocitario,
suele ser normal. La ecografa transabdominal del hipocondrio derecho es
la prueba de referencia para el diagnstico por imagen. A pesar de su
sensibilidad para detectar los clculos o el barro biliares, la ecografa se ve
limitada por la obesidad, por el gas intestinal y por la pericia del operador. El
engrosamiento de la pared vesicular o la presencia del lquido alrededor de
la vescula denotan una colecistitis aguda o crnica. Dado que el 20% de
los clculos biliares son radioopacos, algunas veces los clculos se
reconocen en la tomografa computarizada (TC) o en la radiografa simple
de abdomen.
1.2.1. Tratamiento

El tratamiento de la colelitiasis sintomtica consiste en una colecistectoma

programada y selectiva mediante laparoscopia. Otra alternativa, descrita en
algunos centros, es la minicolecistectoma practicada a travs de una incisin de 5
cm en la lnea media. Antes de la operacin el paciente debe seguir una dieta
rigurosamente baja en contenido graso y evitar las comidas pesadas. Asimismo,
hay que indicar al paciente los signos y sntomas que hacen pensar en una
evolucin hacia la colecistitis y en la necesidad de un tratamiento ms urgente.
[ CITATION BUS13 \l 10250 ]

1.3. COLECISTITIS LITISICA AGUDA

1.3.1. Fisiopatologa

La causa principal de la colecistitis obstructiva son los clculos biliares. Del 1 al

3% de las personas con clculos biliares sufren una colecistitis. Otras causas de
colecistitis obstructiva comprenden los tumores primarios de la vescula o del
conducto biliar comn o coldoco, los plipos benignos de la vescula, los
parsitos, las metstasis en la vescula o en algunos ganglios linfticos
periportales 1242 ELWOOD e, incluso, cuerpos extraos, como proyectiles. La
obstruccin prolongada a la salida de la vescula origina una colecistitis aguda. La
obstruccin del cuello vesicular aumenta la presin intraluminal y origina
congestin venosa, disminucin del aporte sanguneo y alteracin del drenaje
linftico. La mucosa se torna isqumica y libera mediadores inflamatorios como las
prostaglandinas I2 y E2. El traumatismo localizado de la mucosa explica la
liberacin por los lisosomas de la fosfolipasa, que transforman la lecitina de la bilis
supersaturada en lisolecitina. Normalmente, la lecitina protege la mucosa de los
cidos biliares, pero la lisolecitina es un agente detergente y txico para la
mucosa. La pared se engruesa por el edema, la congestin vascular y la
hemorragia intramural. Aparecen lceras en la mucosa con zonas localizadas de
necrosis parietal. El examen histolgico revela un infiltrado denso de neutrfilos,
microabscesos y vasculitis secundaria. Al final puede ocurrir una infeccin
bacteriana secundaria con acumulacin del lquido purulento y formacin de un
empiema, as como perforacin, que acarrea una peritonitis generalizada y sepsis.
Otras complicaciones de la colecistitis aguda son el absceso heptico y el absceso
intraabdominal.[ CITATION Pro05 \l 10250 ]

Las infecciones bacterianas primarias no parecen desempear un papel inicial en

la colecistitis, pero pueden complicarse con una infeccin secundaria hasta en el
50% de los casos clnicos. Se ha comprobado que del 40 al 50% de las colecistitis
agudas conllevan un cultivo positivo de la bilis. Las bacterias que infectan la bilis
son bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.),
anaerobios (Bacteroides, Clostridium spp., Fusobacterium spp.) y cocos
grampositivos (enterococos). El sobrecrecimiento de bacterias productoras de gas
dentro de la vescula puede inducir una colecistitis enfisematosa.

1.4. COLECISTITIS ALITISICA AGUDA

1.4.1. Epidemiologa

La inflamacin aguda de la vescula, sin colelitiasis, da cuenta del 2 al 15% de las

colecistitis agudas y justifica del 1 al 2% de las colecistectomas laparoscpicas.
Los factores de riesgo comprenden la edad avanzada, las enfermedades crticas,
las quemaduras, los traumatismos, las operaciones de ciruga mayor, la nutricin
parenteral total prolongada, la diabetes, la inmunodepresin y el parto. La
colecistitis alitisica aguda afecta al 0,2% de los ingresos en UCI quirrgicas y
acarrea una tasa de mortalidad tan elevada como del 40% [20]. Entre los
pacientes con colecistitis alitisica aguda hay un predominio masculino. Los nios
tambin se afectan, sobre todo despus de infecciones empricas graves. Los
pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros
microorganismos oportunistas, como citomegalovirus, criptosporidios,
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare u hongos,
pueden sufrir colecistitis alitisica aguda. Complicaciones como la gangrena, el
empiema y la perforacin ocurren ms en la colecistitis alitisica que en la litisica.
El deterioro del estado clnico puede ser rpido.[ CITATION ASO14 \l 10250 ]

1.4.2. Fisiopatologa

La fisiopatologa precisa de la colecistitis alitisica aguda sigue sin entenderse. La

mayora de los factores de riesgo se asocian a estasis biliar dentro de la vescula,
1246 ELWOOD que determina una mayor viscosidad y la formacin del barro, los
cuales contribuyen probablemente al sobre crecimiento bacteriano. La isquemia de
la mucosa quiz intervenga en la inflamacin local y en la necrosis de la barrera
mucosa de los pacientes ancianos o tratados con medicacin vasoconstrictora
para mantener la presin arterial. En el examen histolgico no se aprecian
diferencias especficas entre la colecistitis litisica o alitisica de evolucin aguda.[
CITATION ASO14 \l 10250 ]

1.4.3. Tratamiento

El tratamiento de la colecistitis alitisica aguda se parece al de la colecistitis con

clculos: medidas de soporte, antibiticos y colecistectoma laparoscpica
urgente. Sin embargo, existe un gran porcentaje de pacientes con colecistitis
alitisica que se encuentran demasiados enfermos para la anestesia y la ciruga.
En estas circunstancias se aconseja una colecistostoma transheptica
percutnea. El 90% de estos pacientes experimentan una mejora clnica [21]. Una
vez que el paciente se ha recuperado, se puede retirar sin ninguna secuela el tubo
de colecistostoma, siempre y cuando se tenga la certeza de que la vescula no
aloja ningn clculo. No es necesaria la colecistectoma en el intervalo. Aunque ya
se ha mencionado como posible complicacin de la colecistitis litisica, la
colecistitis enfisematosa suele darse sin que existan clculos. Los hombres se
afectan tres veces ms que las mujeres y esta complicacin suele aparecer en la
diabetes mellitus a edades comprendidas entre los 50 y los 80 aos [7]. La
enfermedad oclusiva de los pequeos vasos, incluida la arteria cstica, parece
contribuir decisivamente. Casi la mitad de los cultivos de la bilis de estos pacientes
contienen Clostridia welchii. La vescula biliar alberga de forma caracterstica un
gas maloliente y una bilis purulenta. La TC, y a veces la radiografa simple de
abdomen, revela el gas dentro de la vescula y la neumatosis de la pared
vesicular. La colecistitis enfisematosa puede producir un deterioro clnico rpido y
una mortalidad hasta del 15% por gangrena o perforacin.[ CITATION ASO14 \l
10250 ]

1.5. Colecistitis crnica

1.5.1. Fisiopatologa

La inflamacin crnica de la vescula constituye la indicacin de casi el 3% de las

colecistectomas del adulto. La colecistitis crnica adopta mltiples formas y su
fisiopatologa apenas se conoce. Se supone que en la mayora de los casos
ocurre un proceso inflamatorio, con episodios repetidos de obstruccin leve de la
vescula que determinan un traumatismo recurrente de la mucosa. Existe muy
poca correlacin entre el nmero de clculos o su volumen total y el grado de
inflamacin de la pared vesicular. De hecho, el 1213% de los pacientes con
colecistitis crnica no presentan ningn clculo. No parece que la infeccin
bacteriana de la bilis contribuya; menos de un tercio de los cultivos biliares
contienen E. coli o enterococos. Como cada episodio de inflamacin aguda remite,
el infiltrado neutrfilo es reemplazado por otro de linfocitos, clulas plasmticas,
macrfagos y eosinfilos. Las ulceraciones focales y el tejido necrtico son
sustituidos por tejido de granulacin y depsitos de colgeno. La pared de la
vescula se puede engrosar o permanecer delgada. La mucosa se mantiene
intacta o presenta pliegues acentuados o se aplana.[ CITATION Fl14 \l 10250 ]

1.6. DOS COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS: SNDROME DE MIRIZZI

E LEO BILIAR
La inflamacin duradera de la vescula determina dos entidades clnicas que
merecen especial mencin en toda exposicin sobre colecistitis: el sndrome de
Mirizzi y el leo biliar.[ CITATION Fl14 \l 10250 ]

Sndrome de Mirizzi: El sndrome de Mirizzi es la obstruccin parcial del

conducto heptico comn secundario al impacto de un clculo y a la
inflamacin crnica de la bolsa adyacente de Hartmann. Este proceso
inflamatorio puede evolucionar hacia una fstula erosiva de la pared anterior
o lateral del conducto. La clasificacin de Csendes estratifica el grado de
lesin desde el tipo 1, o compresin extrnseca simple del conducto
heptico comn, hasta el tipo 4, o destruccin completa de toda la pared del
conducto La lesin del conducto heptico por inflamacin se da en el 0,3 al
3% de los pacientes sometidos a colecistectoma. En el perodo
preoperatorio slo se diagnostican del 8 al 62,5% de los casos. El sndrome
de Mirizzi comporta un mayor riesgo de lesin de la va biliar durante la
colecistectoma (hasta el 22,2%), as como un mayor riesgo de conversin
a la colecistectoma abierta. En ocasiones, la ecografa preoperatoria
muestra un gran clculo inmvil en el cuello de una vescula biliar contrada
y una dilatacin biliar proximal. En la TC pueda parecer una cavidad
irregular cerca del cuello de la vescula, con clculos fuera de la luz. La
CPRE, la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) o la
colangiografa transheptica percutnea suelen delimitar la causa y el nivel
de la fstula. La colecistectoma abierta es la intervencin habitual con la
que se repara el sndrome de Mirizzi. Si no hay ninguna fstula, basta con
una colecistectoma subtotal. Si la fstula es pequea (tipo 2), puede
realizarse una colecistectoma subtotal e insertar un tubo en T para cerrar el
resto de la vescula alrededor del tubo. El tratamiento consagrado para las
fstulas mayores (tipos 3 y 4) es la COLECISTITIS 1249
hepatoyeyunostoma. En el 6 al 27,8% de los pacientes catalogados de
sndrome de Mirizzi en el preoperatorio el carcinoma de la vescula result
ser el diagnstico final [23]. Ante todo sndrome de Mirizzi se tomarn
dentro del quirfano cortes por congelacin para su estudio histolgico y se
 efectuarn los preparativos necesarios antes de la operacin para una
posible colecistectoma radical.
leo biliar: La segunda entidad clnica, el leo biliar, sucede despus de que
la vescula haya fistulizado espontneamente en el intestino. Los clculos
biliares pueden pasar despus directamente al tubo digestivo y, si su
tamao es suficiente, ocasionan una obstruccin mecnica. En el 68% de
los casos, la fstula es colecistoduodenal, en el 5%, colecistoclica, y en el
5%, colecistoduodenoclica [24]. Habitualmente, la obstruccin se produce
en una unin ileocecal estrecha. El trmino sndrome de Bouveret se aplica
cuando el clculo penetra y obstruye el duodeno, lo que determina una
obstruccin de la salida gstrica. El leo biliar es la causa del 1% de todas
las obstrucciones del intestino delgado. Se observa tambin en el 25% de
los pacientes mayores de 65 aos cuya obstruccin no obedece a una
enfermedad por bridas o a hernias [25]. La mayora de los pacientes no
refieren antecedentes conocidos de colecistitis. El diagnstico se puede
efectuar antes de la operacin en el 73% de los casos. Los signos de la
radiografa simple de abdomen comprenden asas dilatadas del intestino
delgado compatibles con la obstruccin y, en el 40% de los casos, gas
intrabiliar. Este ltimo dato resulta patolgico en cualquier paciente que no
haya sido sometido a instrumentacin del coldoco o a una
coledocoenterostoma. El clculo no se observa en la radiografa simple ni
en la TC, salvo que contenga calcio en gran cantidad. Adems del gas
intrabiliar, la TC puede mostrar una pequea vescula contrada y un bezoar
corto en el punto de transicin de la obstruccin.
 BIBLIOGRAFIA

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3. BUSTO BEA MV. COLECISTITIS AGUDA LITISICA EN EL REA DE SALUD Valladolid; 2013.

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