BIRO ADMINISTRASI PEMBELAJARAN DAN KESEJAHTERAAN MAHASISWA INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER Gedung dr. Angka lantai II Telp. 5994251 ext. 1122 FORMULIR CALON WISUDAWAN | NOMOR POKOK MAHASISWA /_ |; | | NRP NAMA (jaan nama sesual ijazah ‘sebelumnya/terakhir) | NO TELEPON / HP 2 ALAMAT ALAMAT EMAIL : Formulir calon wisudawan ini harus diserahkan ke Bagian Akademik-BAPKM ITS melalui jurusan dengan dilampiri : Foto terbaru berpakaian resmi (PRIA/WANITA memakai jas-dasi), dicetak hitam Putih ukuran 3x4 | m dan 2x2 cm masing-masing sebanyak 2 lembar pada kertas foto dop (bukan mengkilap) Tulis NRP dan nama dibalik foto dengan ballpoint pilot bukan boxy/yang sejenisnya, 2. Satu lembar copy Tjazah terakhir (sebagai dasar penulisan nama, ijazah) = CALON WISUDAWAN HARUS MENG-UPLOAD FOTO MELALUI SIM AKADEMIK PADA MENU DATA, UPDATE DATA WISUDA UNTUK KELENGKAPAN BUKU WISUDA, FOTO HARUS BERFORMAT JPEG, 100 DPI, RASIO 2:3 ATAU BERUKURAN 200 psi x 300 psi | [es i tempat dan tanggal lahir pada PERNYATAAN : | Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan entry data melalui SIM Akadlemik TTS, sebagai bahan atuk Pembuatan Ijazah, Transkrip, dan Buku wisuda, Adapun rincian data yang telah kam entry adalah sebagai berikut : | | | 2 paz Galen wisudawan (Nama, NRP, Tempat Lahir, Tanggal Lahir dan alamat email) | b. Judul Tugas Akhir/Thes\s/Disertasi dalam Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia ‘| © Nama Dosen Pembimbing Tugas Akhir (NIP dan Gelar Lengkap) | | Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenamya, | Kesalahan/keterlambatan cetak jazah, transkrip dan buku wi apabila point (a, b, dan c) belum saya entry maka tuda adalah menjadi tanggungjawab saya, Surabaya,